《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：544.551，2023c眼科受診を契機に診断された化膿性脊椎炎を伴う猫ひっかき病の1例篠原大輔＊1林孝彰＊1大庭好弘＊2筒井健介＊2根本昌実＊2中野匡＊3＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター総合診療部＊3東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseofCatScratchDiseasewithPyogenicSpondylitisDiagnosedafteranOphthalmologicalAssessmentDaisukeShinohara1）,TakaakiHayashi1）,YoshihiroOhba2）,KensukeTsutsui2）,MasamiNemoto2）andTadashiNakano3）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DivisionofGeneralMedicine,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,3）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：不明熱の精査中，眼症状と脊椎炎症状を呈し，眼科受診を契機に猫ひっかき病と診断されたC1例を報告する．症例：患者はC54歳，女性．約C1カ月前より持続する弛張熱に対して内科的精査が行われたが，原因を特定することができなかった．腰部の圧痛所見もみられた．右眼霧視と飛蚊症の自覚があり，眼科受診となった．視力は右眼（0.8），左眼（1.2）で，右眼眼底に網膜出血を伴う滲出斑と局所的な星芒状白斑を認めた．また，両眼の視神経乳頭周囲に複数の白色病巣がみられた．OCT検査では右眼黄斑部に漿液性網膜.離と視神経乳頭周囲網膜神経線維層の肥厚を認めた．視神経網膜炎を疑う眼底所見から，猫ひっかき病を鑑別にあげ血清学的検査を施行し，BartonellaChenselaeに対する抗体価の陽性を認め診断が確定した．脊椎CMRIでは椎体に多数の異常信号を認め，化膿性脊椎炎と診断された．抗菌薬投与後，右眼視力（1.2）となり，眼底所見，全身性の炎症所見ならびに脊椎CMRI所見も改善した．結論：眼底所見が軽微であっても視神経網膜炎を疑うCOCT所見がみられれば，猫ひっかき病を鑑別にあげることが重要と考えられた．CPurpose：Toreportacaseofcatscratchdisease（CSD）diagnosedafteranophthalmologicalassessmentinapatientwhopresentedwithocularandspondylitissymptomswhileundergoingadetailedmedicalexaminationforafeverofunknownorigin.Casereport：A54-year-oldfemaleunderwentamedicalexaminationforaremittentfeverthathadpersistedforapproximately1month,yetthecausewasindeterminate.Therewasalsoa.ndingoftendernessinherlowerback,andshecomplainedofblurredvisionanda.oaterinherrighteyeandvisitedourophthalmologyCdepartment.CUponCexamination,CherCbest-correctedCvisualacuity（BCVA）wasC0.8CODCandC1.2COS.CFunduscopyCrevealedCanCexudativeClesionCwithCretinalChemorrhageCandChardCstellateCexudatesCfocallyCinCtheCrightCeye,CandCmultipleCwhiteCspotsCwereCfoundCaroundCtheCopticCdiscsCinCbothCeyes.COpticalCcoherenceCtomography（OCT）revealedaserousmacularretinaldetachmentandthickeningofthecircumpapillaryretinalnerve.berlay-erintherighteye.Basedonthose.ndingsofsuspectedopticneuroretinitis,CSDwaslistedasadi.erentialdiag-nosisthatwaslatercon.rmedbyserologicaltestingthatshowedpositiveantibodytitersagainstBartonellaChense-lae.CSpinalCMRIC.ndingsCrevealedCmultipleCabnormalCsignalsCinCtheCvertebralCbodies,CdiagnosedCasCpyogenicCspondylitis.CAfterCtheCadministrationCofCantibacterialCdrugs,CherCBCVACrecoveredCtoC1.2,CandCtheCfundusC.ndings,CsystemicCin.ammatoryC.ndings,CandCspinalCMRIC.ndingsCalsoCimproved.CConclusion：WhenCOCTC.ndingsCofCsus-pectedCopticCneuroretinitisCareCfound,CitCisCimportantCtoCconsiderCCSDCasCaCdi.erentialCdiagnosis,CevenCthoughCtheCfundus.ndingsareminimal.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（4）：544.551,C2023〕Keywords：不明熱，化膿性脊椎炎，視神経網膜炎，猫ひっかき病，光干渉断層計．feverofunknownorigin,pyo-genicspondylitis,opticneuroretinitis,catscratchdisease,opticalcoherencetomography.C〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANC544（112）はじめに猫ひっかき病はネコのひっかき傷や咬傷が原因となり，受傷部位の所属リンパ節腫大や発熱を主徴とする人獣共通感染症であり，1992年にグラム陰性桿菌であるBartonellahenselae（B.henselae）が病原体であることが明らかになった1）．わが国では，猫ひっかき病患者数の全国的な統計調査が行われていないため，年間発生患者数は不明である．典型例では抗菌薬投与を行わなくてもC4.8週間で自然治癒するとされているが2），近年血清学的診断法が確立したことで，眼症状や中枢神経症状のみを呈する症例や，抗菌薬不応例，膠原病類似症例などの非定型例の報告も散見される3,4）．一方，猫ひっかき病患者は必ずしも眼症状を訴えるわけではないため，眼科医が日常診療で経験する機会は決して多くない．今回筆者らは，弛張熱で発症し眼科受診を契機に診断された，化膿性脊椎炎を伴う猫ひっかき病のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：54歳，女性．主訴：右眼の霧視および飛蚊症．現病歴：約C1カ月前よりC38℃前後の発熱が持続し，10日前に近医内科を受診した．咳嗽を認めたが，胸部CX線検査では異常はなかった．血液検査で白血球の上昇はなく，CRPの著明な上昇を認め，ウイルス感染が疑われた．肝酵素も軽度上昇していたが，Epstein-Barrウイルス（EBウイルス）に対する抗CEBNA抗体は陽性も抗CVCAIgM抗体は陰性であり，腹部エコーでも胆石以外の明らかな異常所見はなかった．細菌感染も鑑別にあげ，セフェム系抗菌薬内服が開始されたが，その後も弛張熱が持続し，3日前に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター（以下，当院）総合診療部に紹介受診となった．身体診察では腰椎中央部に圧痛を認めた．また，右眼の霧視および飛蚊症の自覚があり，当院眼科初診となった．既往歴：片頭痛，脂質異常症，不正性器出血．初診時所見：矯正視力は右眼C0.2（0.8C×sph＋1.00D（cylC.0.50DAx75°），左眼C0.9（1.2×＋1.25D（cyl.0.50DAx125°），眼圧は正常範囲内であった．前房内の細胞浮遊は明らかでなかったが，両眼に微細な角膜後面沈着物，前部硝子体中に色素散布がみられた．右眼底所見として，網膜出血を伴う滲出斑そして視神経乳頭鼻側に複数の白色病巣を認め，中心窩から上方にかけて星芒状白斑が局所的にみられた（図1a,b）．左眼にも視神経乳頭周囲に複数の白色病巣を認めた（図1c）．硝子体混濁はみられなかった．光干渉断層計（opti-calCcoherencetomography：OCT，CirrusCHD-OCT5000）検査では右眼黄斑部に漿液性網膜.離の所見を認め，中心窩鼻側に小さな高輝度病変が外網状層に観察された（図2a）．右眼の網膜厚は全体的に肥厚し，下方網膜静脈の肥厚が両眼でみられた（図2a,b）．黄斑部の漿液性網膜.離が右眼視力低下の原因と考えられた．不明熱に対して，総合診療部で詳細な全身検査が行われた．血液検査所見：白血球C7,600/μl（白血球分画：好中球C58.5％，リンパ球C31.8％，単球C8.9％，好酸球C0.3％，好塩基球0.5％），CRP14.78Cmg/dl，プロカルシトニンC0.08Cng/ml，血沈（1時間値）77Cmm，赤血球数，血小板数，腎機能，電解質に異常なし，AST40CU/l，ALT37CU/l，LDH282CU/l，CT-Bil0.8Cmg/dl，ALP443CU/l，Cc-GTP62CU/l，PT-INR0.97，APTT31.2秒，Fbg666Cmg/dl，FDP11.1Cμg/ml，リウマトイド因子陰性，抗核抗体陰性，IgG2,646Cmg/dl，CIgA362mg/dl，IgM177mg/dl，C3162mg/dl，CH5057.5CU/ml，PR3-ANCA1.0CU/ml未満，MPO-ANCA1.0CU/ml未満，アンギオテンシンCI変換酵素（ACE）12.6CU/l，可図1初診時眼底写真a：右眼に網膜出血を伴う滲出斑，そして視神経乳頭鼻側に複数の白色病巣を認める．Cb：右黄斑部の拡大写真で，中心窩から上方にかけて星芒状白斑が局所的にみられる．c：左眼の視神経乳頭周囲に複数の白色病巣を認める．ab図2初診時OCT画像（a：右眼，b：左眼）a：右眼黄斑部に漿液性網膜.離の所見を認め，中心窩鼻側に小さな高輝度病変（→）が外網状層に観察される．網膜厚は全体的に肥厚している．下方網膜静脈の肥厚がみられる．Cb：左眼でも，下方網膜静脈の肥厚がみられる．図3初診から4日後の右眼滲出斑のOCT画像硝子体側に隆起した高反射病変が外顆粒層に及び，深部の信号はブロックされている．溶性IL-2レセプター（sIL-2R）1,210U/ml，抗ds-DNAIgG抗体C10CIU/ml未満，抗CSm抗体陰性，抗CRNP抗体陰性，抗CSS-A抗体陰性，マトリックスメタロプロテイナーゼ-3（MMP-3）48.1Cng/ml，フェリチンC988Cng/ml，甲状腺刺激ホルモン（TSH）3.46CμIU/ml，FT41.33Cng/dl，抗ストレプトリジンCO抗体C78CIU/ml，HBs抗原陰性，HCV抗体陰性，梅毒CRPR陰性，梅毒CTP抗体陰性，T-SPOT.TB陰性，サイトメガロウイルスCIgG抗体陽性，サイトメガロウイルスCIgM抗体陰性，サイトメガロウイルスCpp65抗原CC7-HRP陰性，EBウイルス核酸定量陰性，HTLV-1抗体陰性，トキソプラズマCIgG抗体陰性，トキソプラズマCIgM抗体陰性，b-D-グルカンC6.0Cpg/ml未満，カンジダ抗原陰性，クリプトコッカス抗原陰性，寄生虫抗体スクリーニング陰性という結果であった．高度の炎症反応，肝胆道系酵素軽度上昇，sIL-2R上昇，フェリチン上昇を認めた．尿検査：pH6.5，尿比重C1.010，蛋白陰性，潜血陰性，赤血球C0-1/HPF（highpower.eld），白血球C1-4/HPF．培養検査：血液培養，尿培養，咽頭抗酸菌培養検査はいずれも陰性であった．経胸壁心エコー：疣贅など感染性心内膜炎を疑う所見を認めなかった．側頭動脈エコー：壁肥厚など巨細胞性動脈炎を疑う所見を認めなかった．頭部・頸部コンピュータ断層撮影（computedCtomogra-phy：CT）：頭蓋内・頭頸部に明らかな異常所見を認めなかった．胸部CCT：右肺中葉の陳旧性炎症以外に明らかな所見を認めなかった．腹部CCT：脂肪肝，胆.結石，軽度脾腫大のほかに明らかな所見を認めなかった．経過：眼科初診からC4日後の右眼滲出斑のCOCT所見として，硝子体側に隆起した高反射病変が外顆粒層におよび，深部の信号はブロックされていた（図3）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）検査では，右眼滲出斑の組織染による過蛍光と出血部の蛍光ブロックを認めたが，両眼ともに明らかな網膜血管炎を示唆する所見はみられなかった（図4）．FAの造影後期相で両眼視神経に軽度の過蛍光所見を認めた（図4）．OCTによる視神経乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRN-FL）厚は，左眼に比べ右眼で肥厚していた．臨床経過ならびに右眼の視神経網膜炎を疑う眼底所見から，精査されていなかった猫ひっかき病の可能性も考慮し，内科で詳細な問診を行ったところ，動物との接触歴があることが判明し，ネコによる咬傷の既往を聴取した．バルトネラ感染症を鑑別にあげ，血清学的検査を施行した．眼科初診からC11日後，総合診療部に入院し猫ひっかき病を疑い，ミノサイクリン点滴（初回C300Cmg/日，その後C200mg/日）とリファンピシンC300Cmg/日の内服を開始した．同日施行した脳脊髄液検査所見は初圧C12CcmHC2O，細胞数C2/μl，52Cmg/dl，蛋白C18.6Cmg/dl，乳酸C13.9Cmg/dl，抗酸菌図4初診から4日後のフルオレセイン蛍光造影写真上段が右眼，下段が左眼で，各写真の右上に造影開始からの時間経過を示す．造影開始C19秒からC10分C10秒にかけて，右眼滲出斑に一致して，組織染による過蛍光と出血部の蛍光ブロックを認める．両眼ともに明らかな網膜血管炎を示唆する所見はみられない．後期相（右眼：10分C10秒，左眼：10分）で両眼視神経に軽度の過蛍光所見を認める．培養陰性であり，細胞診で腫瘍性病変を認めなかった．その後，腰部圧痛の精査目的に施行した脊椎磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）で，胸椎・腰椎の椎体に多数の異常信号を認め，T1強調像（図5a）で低信号を，T2強調像（図5b）では高信号を示し脊椎炎が疑われた．抗菌薬開始後もCCRP値C10.14Cmg/dlで経過したが，全身状態はやや改善し，体温もC37℃を下回るようになり，9日間の入院後退院となり，ミノサイクリン点滴をドキシサイクリンC100Cmg/日の内服に変更した．眼科初診からC20日後，抗CB.henselaeIgM抗体C20倍，IgG抗体C1,024倍以上とともに陽性であることが判明し，猫ひっかき病と診断した．その後，軽度肝機能障害が出現したため，抗菌薬をスルファメトキサゾールC400mg/トリメトプリムC80Cmg（ST）合剤に変更，その後CCRP3.30Cmg/dlと著明に低下した．椎体CMRIの異常信号は，猫ひっかき病による化膿性脊椎炎と診断された．眼科初診から約C1カ月後，右眼視力は（1.2）に改善，右眼眼底の滲出斑は縮小し，局所的にみられた星芒状白斑が初診時に比べ明瞭化していた（図6a）．一方，左眼でみられた視神経乳頭周囲の白色病巣は消失した．また，右眼COCTでみられた漿液性網膜.離は消退し（図6b），肥厚していたcpRNFL厚も改善した．その後，ST合剤による薬疹が疑われ，シプロフロキサシンC600Cmg/日内服に変更し，約C1カ月間服用した．眼科初診からC2.5カ月後，ドキシサイクリン200mg/日の内服に変更，約C2カ月間の服用後終了となった．眼科初診から約C7カ月後の血清学的検査で，抗CB.ChenselaeIgM抗体は陰性化し，IgG抗体はC256倍に低下した．また，脊椎CMRIでは胸椎・腰椎ともに異常信号はほぼ消失した（図5c）．眼科最終受診時（初診からC11カ月後），右眼視力（1.5）で，眼底所見の悪化はなかった．経過中，左眼視力は（1.2）を維持していた．ac図5脊椎MRI画像入院後の胸椎・腰椎の椎体に多数の異常信号を認め，T1強調像（Ca）で低信号を，T2強調像（Cb）では高信号を示す．眼科初診から約C7カ月後のCT2強調像（Cc）で異常信号はほぼ消失している．CII考按本症例はC3週間以上持続する弛張熱で発症し，不明熱として精査された．感染症をはじめ，膠原病やその他の非感染性炎症性疾患，悪性腫瘍などを鑑別疾患としてあげていたが，原因を特定することができなかった．総合診療部の問診で聴取された右眼の霧視と飛蚊症が眼科受診のきっかけとなり，猫ひっかき病の診断につながった．猫ひっかき病に伴う眼所見としては，Parinaud眼腺症候群，前部ぶどう膜炎，視神経乳頭腫脹，黄斑部星芒状白斑，漿液性網膜.離，網脈絡膜滲出斑，網膜出血，まれに網膜中心動脈分枝閉塞症などの報告がある5.8）．FukudaらのC15例19眼の検討において8），眼底病変は，網膜白色斑/滲出斑（84％），網膜出血（63％），視神経病変（63％），漿液性網膜.離（53％），黄斑部星芒状白斑（47％）の順に多かったと報告されている．本症例では微細な角膜後面沈着物を両眼に認め，眼底所見で，右眼に網膜出血を伴う眼底滲出斑，漿液性網膜.離，また視神経網膜炎を疑う局所的な星芒状白斑（図1a,b,2a）とCOCTでの視神経乳頭周囲網膜神経線維層の肥厚を認め，視神経乳頭周囲の白色病巣（図1a,c）ならびに下方網膜静脈肥厚は両眼にみられた（図2）．左眼の眼底所見は軽微であったが，いずれも猫ひっかき病でみられる所見であり，不明熱の原因疾患にあげるきっかけとなった．過去に報告された猫ひっかき病C24例の検討では9），13例（54％）が片眼性でC11例（46％）が両眼性であった．両眼性と診断されたC6例に星芒状白斑がみられ，いずれも片眼性であった9）．このように両眼性であっても，左右眼で異なる眼底所見を示すことが，猫ひっかき病の特徴であるかもしれない．猫ひっ図6初診から1カ月後の右眼底写真とOCT画像a：右眼の眼底写真で，滲出斑は縮小し，局所的にみられた星芒状白斑が初診時に比べ明瞭化している．Cb：右眼COCTで，初診時にみられた漿液性網膜.離は消退している．かき病患者で視神経網膜炎を呈する頻度はC1.2％程度と考えられているが，逆に視神経網膜炎を発症した患者においては，約C6割の症例で血清学的にCB.henselaeの既感染が示されたとの報告がある10）．視神経網膜炎は，視神経乳頭の腫脹と黄斑部の星芒状白斑が特徴的な所見であり，トキソプラズマ症やトキソカラ症などの感染症や，サルコイドーシス・Behcet病などでもみられるほかに，高血圧症・糖尿病・網膜静脈分枝閉塞症・頭蓋内圧亢進症・前部虚血性視神経症でも類似の所見を呈することがある11）．そのため，他疾患を鑑別する必要があるものの，猫ひっかき病を疑ううえでは有用な所見と考えられる．局所または多発する網脈絡膜炎を合併する場合には，さらに猫ひっかき病の可能性が高くなるといわれている10）．眼病変の発症機序は不明であるが，全身の炎症症状とは同時期に発生しないことが多く，B.henselaeの直接的な眼内感染以外にも，菌体由来の弱毒性のエンドトキシンの関与や，抗菌薬により破壊された菌体成分に関連する抗原による遅延型アレルギーの関与も考えられている12）．視神経網膜炎やその他の眼所見に対し，ステロイドの局所または全身投与を行った報告も多数あるが3,6,13），本症例ではCB.henselaeに対する初期治療としてテトラサイクリン系抗菌薬に加えリファンピシンを投与し，その後，ST合剤へ変更し，眼所見ならびに全身の炎症所見はとともに改善した．B.henselaeは，細胞内寄生菌であるため，テトラサイクリン系やマクロライド系抗菌薬に感受性がある．本症例のように視機能障害が軽度で眼底所見が軽微であった場合には，眼科的に必ずしもステロイドの全身投与は必要ないかもしれない．本症例では全身性の高度炎症所見を認めたものの，プロカルシトニン値は基準範囲内であった．過去に猫ひっかき病と診断されたケースで，本症例と同様にCCRP高値にもかかわらずプロカルシトニン値が基準範囲内であった報告がある14,15）一方，プロカルシトニン値が上昇した報告例もあった16）．一般的に，プロカルシトニンは敗血症などの重症細菌感染症で上昇することが知られている．過去の報告と照らし合わせると，本症例でプロカルシトニン値が基準範囲内であった理由として，重症細菌感染症の病態に至っていなかった可能性が考えられた．また，本症例では全身性の炎症所見や眼所見の他に，腰部の圧痛とCMRIでの脊椎の異常信号を認めた．画像所見からは，感染症のほか，非感染性炎症性疾患に関連した脊椎関節炎・骨髄炎，血液腫瘍，転移性腫瘍なども考慮されたが，抗菌薬投与により発熱や眼所見とともに画像所見も消退したことから，猫ひっかき病に伴う化膿性脊椎炎と考えられた．B.henselaeは血行性・リンパ行性もしくは隣接部に炎症が波及し，多臓器に影響を及ぼすことがあり，心内膜炎や肝臓・脾臓の多発性肉芽腫性病変，脳炎・髄膜炎・脊髄炎による神経症状の報告がある17）．まれではあるが骨髄炎も引き起こし，猫ひっかき病患者のC0.1.0.3％に発症すると報告されている17,18）．骨病変の部位としては脊椎・四肢骨・骨盤・.骨・頭蓋骨の報告があり，周囲の軟部組織へ炎症が波及したり，膿瘍を形成したりする症例もある17,18）．発熱と骨髄炎発症部位の圧痛以外の明らかな所見を認めずに，診断に苦慮する症例に対して，骨病変を生検しCpolymeraseCchainreaction検査でCB.ChenselaeDNAが証明された報告例もあり17），骨髄炎は免疫機序というよりは骨への直接的な感染によるものと考えられる．また，感染が全身に波及し，肝脾腫や画像上で肝臓・脾臓の異常影を合併することも多い18,19）．脊椎の骨髄炎に関して，抗菌薬投与が行われる症例がほとんどで，手術を要した症例も報告されているが，生命予後は良好とされている17）．脊椎炎のCMRI所見として，T1強調像で低信号を，T2強調像では高信号を示すことが多く19），本症例も同様であった（図5a,b）．また，本症例でも腹部CCTで軽度の脾腫が指摘されており，これまでの報告と同様に，全身へ感染が波及していた所見の一つと考えられた．本症例を経験し，眼底所見が軽微であっても視神経網膜炎を疑う所見がみられれば猫ひっかき病を鑑別にあげることが重要で，本疾患の診断において，眼科医の果たす役割は大きいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）RegneryCRL,COlsonCJG,CPerkinsCBACetal：SerologicalCresponseCto“RochalimaeaChenselae”antigenCinCsuspectedCcat-scratchdisease.LancetC339：1443-1445,C19922）土田里香：猫ひっかき病．小児科診療C65：118-119,C20023）藤井寛，清水浩志，阿部祥子ほか：弛張熱と眼底隆起性病変を伴う網脈絡膜炎を認めた猫ひっかき病の女児例．小児科臨床C57：1012-1016,C20044）池田衣里，南博明，福田和由ほか：間欠熱で発症した非定型的猫ひっかき病のC1例．小児科臨床C73：437-441,C20205）ZaccheiCAC,CNewmanCNJ,CSternbergP：SerousCretinalCdetachmentofthemaculaassociatedwithcatscratchdis-ease.AmJOphthalmolC120：796-797,C19956）小林かおり，古賀隆史，沖輝彦ほか：猫ひっかき病の眼底病変．日眼会誌C107：99-104,C20037）溝渕朋佳，天野絵梨，谷口義典ほか：ぶどう膜炎，視神経網膜炎，無菌性髄膜炎を呈した猫ひっかき病のC2例．日内会誌C106：2611-2617,C20178）FukudaCK,CMizobuchiCT,CKishimotoCTCetal：ClinicalCpro.leCandCvisualCoutcomeCofCintraocularCin.ammationCassociatedCwithCcat-scratchCdiseaseCinCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmolC65：506-514,C20219）SolleyCWA,CMartinCDF,CNewmanCNJCetal：CatCscratchdisease：posteriorsegmentmanifestations.OphthalmologyC106：1546-1553,C199910）CunninghamCET,CKoehlerJE：OcularCbartonellosis.CAmJOphthalmolC130：340-349,C200011）KsiaaI,AbrougN,MahmoudAetal：UpdateonBarton-ellaneuroretinitis.JCurrOphthalmolC31：254-261,C201912）棚成都子，堤清史，望月學ほか：ネコひっかき病にみられた限局性網脈絡膜炎のC1例．眼紀50：239-243,C199913）徳永孝史，渡久地鈴香，島袋美起子ほか：眼底所見が診断の契機となった非典型猫ひっかき病のC2例．那覇市立病院医学雑誌C7：47-51,C201514）DureyCA,CKwonCHY,CImCJHCetal：BartonellaChenselaeCinfectionCpresentingCwithCaCpictureCofCadult-onsetCStill’sCdisease.IntJInfectDisC46：61-63,C201615）TirottaCD,CMazzeoCV,CNizzoliM：HepatosplenicCcatscratchdisease：Descriptionoftwocasesundergoingcon-trast-enhancedCultrasoundCforCdiagnosisCandCfollow-upCandsystematicliteraturereview.SNComprClinMedC3：2154-2166,C202116）SodiniC,ZaniEM,PecoraFetal：Acaseofatypicalbar-tonellosisCinCaC4-year-oldCimmunocompetentCchild.CMicro-organismsC9：950,C202117）VermeulenCMJ,CRuttenCGJ,CVerhagenCICetal：TransientCparesisCassociatedCwithCcat-scratchdisease：caseCreportCandliteraturereviewofvertebralosteomyelitiscausedbyBartonellaChenselae.PediatrCInfectCDisCJC25：1177-1181,C200618）VerdonR,Ge.rayL,ColletTetal：Vertebralosteomyeli-tisCdueCtoCBartonellaChenselaeCinadults：aCreportCofC2Ccases.ClinInfectDisC35：e141-e144,C200219）NotoT,FukuharaJ,FujimotoHetal：Bonemarrowsig-nalsCwithoutCosteolyticClesionsConCmagneticCresonanceCimagingCinCaC4-year-oldCpatientCwithCcat-scratchCdisease.CPediatrIntC62：242-244,C2020＊＊＊
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2023年4月30日 日曜日感染性心内膜炎に強膜炎とぶどう膜炎を併発した1 例
2021年11月30日 火曜日《原著》あたらしい眼科38（11）：1348.1352，2021c感染性心内膜炎に強膜炎とぶどう膜炎を併発した1例小林崇俊＊1岡本貴子＊1高井七重＊1庄田裕美＊1丸山耕一＊1,2多田玲＊1,3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2川添丸山眼科＊3多田眼科CACaseofScleritisandUveitisAccompaniedbyInfectiveEndocarditisTakatoshiKobayashi1）,TakakoOkamoto1）,NanaeTakai1）,YumiShoda1）,KouichiMaruyama1,2）,ReiTada1,3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）KawazoeMaruyamaEyeClinic,3）TadaEyeClinicC目的：感染性心内膜炎（IE）にぶどう膜炎と強膜炎を併発したC1例を経験したので報告する．症例：40歳，男性．2カ月前からときどきC37.39℃台の発熱，頭痛，膝関節痛，太腿部痛などがあり，近医内科に通院中であった．1週間前から左眼歪視，充血，眼痛，視力低下を自覚して大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科を受診した．初診時視力は，右眼矯正C1.2，左眼矯正C0.3．左眼は上方の充血と角膜後面沈着物，1＋の前房内炎症細胞，黄斑にはCRoth斑と，OCTで中心窩下に隆起性病変を認めた．当院内科に入院して精査を行い，血液培養からCStreptococcusCmitis/oralisが検出され，心エコーからCIEと診断された．その後，抗菌薬の点滴治療により全身状態は改善し，強膜炎，ぶどう膜炎も軽快した．左眼矯正視力はC1.0に回復した．結論：不明熱を伴った強膜炎やぶどう膜炎を診察した場合，IEも鑑別診断の一つとして重要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCinfectiveendocarditis（IE）accompaniedCbyCscleritisCandCuveitis.CCase：A40-year-oldmalepresentedwithafeverrangingfrom37℃to40℃,headache,kneejointpain,andthighpainfrom2monthspriortoadmission,andvisitedourdepartmentafterbecomingawareofdistortedvision,hyperemia,eyepain,CandCdecreasedCvisualacuity（VA）inChisCleftCeyeCfromC1CweekCearlier.CUponCexamination,ChisCbest-correctedVA（BCVA）was1.2CODand0.3COS.Hislefteyeexhibitedhyperemia,especiallyintheupperside,keraticprecipi-tates,CcellsCofCgradeC1＋inCtheCanteriorCchamber,CRothCspotsConCtheCmacula,CandCopticalCcoherenceCtomographyCexaminationrevealedanelevatedlesionunderthefovea.Streptococcusmitis/oralisCwasdetectedfromexaminationofChisCbloodCculture,CandCheCwasCdiagnosedCasCIECbyCechocardiography.CIntravenousCantibioticsCadministrationCimprovedChisCgeneralCcondition,CandCcuredCtheCscleritisCandCuveitis.CPostCtreatment,ChisCVACrecoveredCtoC1.0COS.CConclusion：Whenpatientsareseenwhoexhibituveitisorscleritiswithafeverofunknownorigin,IEshouldbeconsideredasadi.erentialdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（11）：1348.1352,C2021〕Keywords：感染性心内膜炎，ぶどう膜炎，強膜炎，不明熱，Roth斑．infectiveendocarditis,uveitis,scleritis,fe-verofunkownorigin,Rothspots.Cはじめに感染性心内膜炎（infectiveendocarditis：IE）は，弁膜や心内膜，大血管内膜に細菌集簇を含む疣腫を形成し，菌血症，血管塞栓，心障害などの多彩な臨床症状を呈する全身性の敗血症性疾患である1）．その診断は必ずしも容易ではなく2），長期間不明熱として診断がつかないケースもあり，的確な診断をして適切に治療されなければ，心臓だけではなく，さまざまな臓器の合併症を起こし，死に至ることもある3）．また，眼病変を併発することも知られており，過去にはCRoth斑4），転移性内因性眼内炎5）などの報告が多いが，なかには眼科受診が契機となり，感染性心内膜炎の診断に至ったとする報告も散見される6）．しかし，強膜炎7）やぶどう膜〔別刷請求先〕小林崇俊：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakatoshiKobayashi,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machiTakatsuki,Osaka569-8686,JAPANC炎7,8）を併発したとする報告は比較的少ない．今回，2カ月間，不明熱として経過したのちに，眼痛を自覚して眼科を受診．強膜炎，ぶどう膜炎，網膜出血を指摘されたことが契機となり，IEの診断に至ったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：40歳，男性．主訴：左眼歪視，充血，眼痛，視力低下．現病歴：2018年（X-2）月ごろからときどきC37.39℃台の発熱があり，近医内科へ通院していた．同じころ，頭痛，膝関節痛，太腿部痛，足底部痛を自覚．右手の環指，小指には圧痛があり，大腿部には，有痛性の腫瘤があった．同年CX月上旬，左眼歪視を自覚．そのC2日後から左眼充血と，眼痛，視力低下を生じたため，近医眼科を受診し，左眼黄斑部出血を指摘された．それから約C1週間後に精査加療目的にて大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科（以下，当科）を紹介受診した．既往歴：心雑音（若年時から指摘），気管支喘息，化膿性脊椎炎．家族歴：特記すべきことなし．当科初診時所見：視力は，右眼C0.25（1.2C×sph.1.25D（cylC.0.50DAx90°），左眼C0.09（0.3C×sph.2.50D（cyl.0.75DAx165°）．眼圧は右眼C12mmHg，左眼C12mmHg．左眼はおもに上方に強膜充血を認め，眼痛の訴えが強かった．左眼前房内は，1＋程度の炎症細胞があり，微細な角膜後面沈着物を認めた．隅角検査では，耳側にC1カ所出血を認めた（図1）．眼底は，左眼黄斑部に線状の白色病変を認め，その周囲に数カ所CRoth斑様の網膜出血を認めた．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では中心窩下に隆起性病変を認め，網膜外層の構造が崩れていた（図2）．なお，右眼は前眼部，眼底とも病変はなかった．初診日にC39℃台の発熱があり，眼科だけではなく当院内科も受診した．長期間発熱が持続していたことや，CRP（C-reactiveCpro-tein）が高値であったことなどから同日に不明熱の精査加療目的にて当院内科に入院となった．同日の採血では，赤血球C4.58×106/μl（4.35-5.55C×106/μl），白血球C11.03C×103/μl（基準値：3.30-8.60C×103/μl），血小板C205C×103/μl（基準値：C158-348×103/μl），CRPはC6.43mg/dl（基準値：0.14mg/dl以下）であった．また，ぶどう膜炎セットの採血も行い，梅毒トレポネーマ抗体陰性，RPR（rapidplasmareagin）検査陰性，トキソプラズマCIgM抗体C0.1CIU/ml（基準値＜0.8），トキソプラズマCIgG抗体≦3CIU/ml（基準値＜6），結核菌特異的インターフェロンCg遊離試験は陰性であった．眼科としては，持続する発熱があり，CRPが高値であったことから，全身疾患に強膜炎とぶどう膜炎が併発している可能性が高いと考え，レボフロキサシン点眼左C4，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムCPF点眼左C4，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼左C2で経過をみることとした．経過：入院後の内科での精査の結果，血液培養からCStrep-tococcusmitis/oralisが検出され，心エコーと，それに続いて経食道心エコーが行われた．その結果，僧房弁逸脱症が判明し，僧房弁に付着している疣贅が観察された．また，頭部MRI検査が行われ，無症候性の脳梗塞が判明した．その結果，修正CDuke診断基準3）で大基準C1項目，小基準C5項目を満たすことから，IEと確定診断された．Cb-ラクタマーゼ系の抗生物質（スルバシリン）の点滴投与が開始され，投与開始翌日には眼痛は消失し，発熱も数日以内に治まった．その後，右眼の周辺部にも網膜出血が散在性に出現した．治療開始約C4週間後には左眼の充血と網膜出血は消退し，矯正視力はC1.0に改善した．点滴治療は約C4週間続けられ，再度行った頭部CMRI検査にて新たな部位に脳梗塞病変が発見されたが，麻痺症状はなく，膿瘍もないことからそのまま経過観察となった（図3）．また，入院中に歯科と整形外科に図1初診時左眼前眼部写真a：左眼上方に強い充血を認める．Cb：左眼耳側の隅角にC1カ所出血（C.）を認めた．図2初診時左眼眼底画像a：眼底写真．黄斑部に複数のCRoth斑と，中心窩に白色病変を認めた．Cb：OCT画像．中心窩下に隆起性病変（.）を認めた．b図3頭部MRI画像後頭葉に脳梗塞病変（C.）を認めた．て精査した結果，歯科では中等度の歯周病があり，抜歯処置が必要な状態であった．整形外科では大腿部のしこりは炎症性結節との診断であり，入院中にしこりは徐々に縮小したため，とくに処置は行われなかった．入院から約C5週間後に，眼科，内科とも経過良好にて当院を退院となった．点眼薬はC3カ月間続け，その後中止とした．現在，発症から約C2年が経過しており，左眼矯正視力は1.0であるが，OCTではCellipsoidzoneに不整な箇所が残存している（図4）．CII考按IEは，心臓だけではなく，全身の諸臓器が関係する急性，亜急性の感染症である．わが国におけるC114施設からのC2年間の大規模調査の報告によると，513症例中，男性C320例，女性C193例となっており，発症年齢の中央値はC61歳（最年少1歳.最年長97歳），約80％以上に基礎疾患として循環器疾患を認めた．また，誘因として，う蝕，歯周病が全体の25％と最多を占める結果となっている9）．本症例も，起因菌は口腔内に多く存在する緑色レンサ球菌の一種のCStreptococ-cusmitis/oralisであり，入院中の精査によって歯周病が発見され，歯科にて治療を受けた．cIEは内科的に診断が困難な場合2）もあり，また，眼科受診を契機に診断に至るケースも報告されており6），疾患の概要については眼科医としても熟知しておくべきである．仲松らの総論によると，IEの症状は，非特異的症状（倦怠感，食思不振，体重減少など），心臓に由来する症状，塞栓による症状の組み合わせからなり，多彩な症状を呈し，約C90％の患者に発熱を認める10）．本症例でもC37.39℃台の発熱と，僧房弁逸脱症によると考えられる心雑音を呈しており，また，脳梗塞などの塞栓症があった．さらに，眼科受診以前から膝関節痛，太腿部痛，足底部痛や，右手の環指，小指に圧痛があり，大腿部には結節も認めたことから，疣贅が血流によって全身に移動し，各部位に塞栓症を起こしていたものと考えられた．今回，発熱が先行し，おそらく前医眼科受診の直前になって強膜炎とぶどう膜炎が発症し，歪視や眼痛などの自覚症状が出現したものと考えられた．発熱を伴う強膜炎やぶどう膜炎の患者を診察した場合，膠原病関連疾患や悪性腫瘍も鑑別疾患として重要であるが，まずは感染症を鑑別することがも図4発病から2年経過時点の各種所見a：前眼部写真．左眼上方強膜の充血は消退している．Cb：左眼眼底写真．Roth斑と白色病変は消退している．c：左眼COCT画像．中心窩下の隆起性病変は消退したが，ellipsoidzoneの不整はわずかに残存している（.）．っとも大切であると考えられる．そのまま内科へ速やかに受診できればよいが，それが無理であれば，眼科で少なくとも採血検査だけは行うべきと考える．もしそれで異常値が見つかれば，より積極的な全身検査を行う必要があることは言うまでもないが，それが緊急性を要するかどうかの判断は眼科単独では難しいことが多く，今後の課題である．本症例では当科初診日に内科も受診することができ，迅速な対応が可能であったが，普段から眼科以外の他科との連携をスムーズに行えるように配慮しておくべきである．IEに伴う眼疾患としては，内因性転移性眼内炎や，網膜中心動脈閉塞症11），ぶどう膜炎などの報告があるが，もっとも多いのは網膜出血の報告である．中心部分に白色部分を含む特徴的な網膜出血はCRoth斑とよばれ，今回も当初からRoth斑と考えられる網膜出血が，左眼は黄斑部付近に，右眼も経過中に周辺部に数カ所認められた．筆者の一人（担当医）は，初診時にCRoth斑は視認したものの，すでに他院内科に通院していたことから，感染症の可能性は低いと安易に考え，採血で血球系にも異常値を認めたため，血液疾患を強く疑った．しかし，CRP高値で不明熱が長期間に及んでいたことから，その後の精査によってCIEと診断されるに至った．本症例のように，IEに強膜炎を併発したとする報告は少なく7），ぶどう膜炎を生じたとする報告もまれである7,8）．強膜炎は，強膜血管に免疫複合体が沈着し，血管内に沈着した免疫複合体に補体が結合し，補体系活性化により炎症細胞浸潤が誘導され，強膜血管炎が発生する，とされている12）．今回も，おそらく疣腫を含めた免疫複合体が原因となり，上方の強膜血管に沈着して炎症が惹起され，強膜炎が生じたものと考えられる．また，中心窩下の白色の隆起性病変の詳細は不明であるが，眼症状としてまず歪視を自覚していることから，同様な疣腫を含めた免疫複合体が先に脈絡膜にたどり着いたものではないかと考えている．前述のように，IEの起因菌はさまざまであるが，緑色レンサ菌など，口腔内由来のものが多くを占めている．最近，口腔内細菌とCIEの関連を調べた研究が数多く行われ，多くの知見が得られている．たとえば，緑色レンサ球菌でう蝕を生じる主要な細菌であるCStreptococcusmutansの研究がある13）．その菌体表層に存在するコラーゲン結合蛋白質であるCnmとCCbmは，それぞれC10.20％と，2％にしか存在していない．しかし，Cbmを有するものは，心臓の弁膜に漏出したコラーゲンに付着するだけではなく，血漿中に含まれるフィブリノーゲンにも付着し，それを架橋とした血小板凝集能を惹起することが明らかとなっており13），疣贅形成に直結する．つまり，細菌の種類のみではなく，それに発現している蛋白質の違いによって，IEのなりやすさに差があることがわかってきている．一方，緑色レンサ球菌のヒト培養網膜色素上皮細胞（ARPE-19）に対する細胞毒性をみた研究では，Streptococ-cusmitis/oralisでは強い毒性はなかったものの，Streptococ-cuspseudoporcinusではCARPE-19に強い毒性を示した14）．このように，同じ系統の細菌でも，菌種によって生体組織へ与えるダメージや，付着のしやすさに差があることが徐々に明らかになってきている．本症例では発熱の期間が長く，菌血症であった時間が比較的長期であったにもかかわらず，眼病変が軽症で回復した背景には，起因菌がCStreptococcusmitis/oralisであったために，組織へ与えるダメージが少なかった可能性が考えられる．今回は過去の報告と異なり，中心窩下にも病変を認めていた．経過中，病変は徐々に縮小したものの，OCTではC2年が経過したあともCellipsoidzoneの不整がわずかではあるが残存している．しかし，初診時の病変が比較的大きかったにもかかわらず，歪視や視力低下は残存していない．それはCStreptococcusmitis/oralisが起因菌であったために，上記の研究結果のように網膜色素上皮や網膜へのダメージが最小限に抑えられた可能性が考えられる．発現している蛋白質や，眼組織への付着のしやすさまではわらないが，本症例ではむしろ付着しにくかったのかもしれない．したがって，同様の隆起性病変が生じた場合，起因菌の種類や性質によっては組織が大きく障害され，視力低下を生じるケースも起こりうると考えられる．症例の蓄積と研究の進展によって，今後さらに詳細が明らかになってくるものと考えられる．最後に，不明熱を伴った強膜炎やぶどう膜炎の患者を診察した場合，IEも鑑別診断の一つとして重要であると考えられた．今回の論文の要旨は，第C53回日本眼炎症学会にて発表した．文献1）中谷敏：感染性心内膜炎の病態生理．化学療法の領域C34：220-223,C20182）SumitaniS,KagiyamaN,SaitoCetal：Infectiveendocar-ditiswithnegativebloodcultureandnegativeechocardio-graphic.ndings.JEchocardiogrC13：66-68,C20153）CahillTJ,PrendergastBD：Infectiveendocarditis.LancetC387：882-893,C20164）RuddySM,BergstromR,TivakaranVS：Rothspots.Stat-Pearls［Internet］C,CStatPearlsCPublishing,CTreasureCIsland（FL）,20205）AoyamaCY,CObaCY,CHoshideCSCetal：TheCearlyCdiagnosisCofendophthalmitisduetoGroupBStreptococcusCinfectiveendocarditisanditsclinicalcourse：acasereportandlit-eraturereview.InternMedC58：1295-1299,C20196）FujiokaS,KarashimaK,InoueAetal：CaseofinfectiousendocarditisCpredictedCbyCorbitalCcolorCDopplerCimaging.CJpnJOphthalmolC49：46-48,C20057）MitakaCH,CGomezCT,CPerlmanDC：ScleritisCandCendo-phthalmitisCdueCtoCStreptococcusCpyogenesCinfectiveCendo-carditis.AmJMedC133：e15-e16,C20208）HaCSW,CShinCJP,CKimCSYCetal：BilateralCnongranuloma-tousuveitiswithinfectiveendocarditis.KoreanJOphthal-molC27：58-60,C20139）NakataniCS,CMitsutakeCK,COharaCTCetal：RecentCpictureCofCinfectiveCendocarditisCinCJapanC─ClessonsCfromCcardiacCdiseaseregistration（CADRE-IE）C.CCircCJC77：1558-1564,C201310）仲松正司，藤田次郎：発熱と感染症全身感染・細菌性心内膜炎．臨牀と研究90：1026-1031,C201311）ZiakasCNG,CKotsidisCS,CZiakasCACetal：CentralCretinalCarteryocclusionduetoinfectiveendocarditis.IntOphthal-molC34：315-319,C201412）堀純子：強膜炎発症機構．眼科52：1149-1154,C201013）野村良太，仲野和彦：口腔バリアと疾患その破綻とう蝕病原性細菌が引き起こす全身疾患．実験医学C35：1182-1188,C201714）MarquartME,BentonAH,GallowayRCetal：Antibioticsusceptibility,Ccytotoxicity,CandCproteaseCactivityCofCviri-dansCgroupCstreptococciCcausingCendophthalmitis.CPLoSCOneC13：e0209849,C2018