あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（1）：133.139，2016c線維柱帯切開術を施行したDown症候群を伴う発達緑内障の1例小澤由明＊1,2東出朋巳＊1杉山能子＊1杉山和久＊1＊1金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学＊2南砺市民病院眼科TrabeculotomyinaCaseofDevelopmentalGlaucomawithDownSyndromeYoshiakiOzawa1,2），TomomiHigashide1），YoshikoSugiyama1）andKazuhisaSugiyama1）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,2）DepartmentofOphthalmology,NantoMunicipalHospital目的：まれなDown症候群を伴う発達緑内障に対し線維柱帯切開術を施行した1例を経験したので報告する．症例：生後6カ月，女児．抗緑内障薬物治療に抵抗性を示し角膜浮腫を伴っていた．全身麻酔下検査で眼圧は右眼34mmHg，左眼33mmHg，陥凹乳頭径比は両眼0.7，角膜径は両眼13mm，隅角検査で虹彩高位付着を認めた．両眼に線維柱帯切開術を施行後，両眼とも角膜浮腫は消失し陥凹乳頭径比は0.3に改善した．術後111カ月間の測定眼圧は，薬物治療の追加なしで両眼12mmHg程度に安定した．中心角膜厚は両眼400μm以下，眼軸長は両眼25mm以上であった．考察と結論：Down症候群を伴う両眼の発達緑内障に対し線維柱帯切開術が長期に奏効している．角膜が菲薄化し強度近視になったのは，乳児期の高眼圧だけでなくDown症候群に伴う膠原線維異常が関与した可能性がある．Purpose：WereportararecaseofdevelopmentalglaucomawithDownsyndromethatreceivedtrabeculotomy.Case：A6-month-oldfemalewithDownsyndromeandbilateralcornealedemawasresistanttoanti-glaucomatousmedicaltherapy.OcularexaminationundergeneralanesthesiashowedIOP（intraocularpressure）R.E.：34mmHg,L.E.：33mmHg；cup-to-discratio0.7andcornealdiameter13mm；gonioscopyrevealedanterioririsinsertionsineacheye.Aftertrabeculotomyonbotheyes,cornealedemadisappeared,andcup-to-discratioreducedto0.3.For111monthssincesurgery,measuredIOPshavebeenmaintainedaround12mmHgineacheyewithoutmedication.Centralcornealthicknesshasremainedlessthan400μmandaxiallengthhasexceeded25mmineacheye.Discussion：TrabeculotomyhasbeensuccessfulfordevelopmentalglaucomawithDownsyndromeforalongterm.Thinnercorneaandhighmyopiaarepossiblytheresultnotonlyofocularhypertensionduringinfancy,butalsoofcollagenfiberabnormalityinassociationwithDownsyndrome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：133.139,2016〕Keywords：ダウン症候群，発達緑内障，線維柱帯切開術，眼圧，中心角膜厚．Downsyndrome,developmentalglaucoma,trabeculotomy,intraocularpressure,centralcornealthickness.はじめに発達緑内障は，胎生期における前房隅角の形成異常が原因で眼圧上昇をきたす緑内障で，早発型，遅発型と他の先天異常を伴う発達緑内障の3型に分類される1）．早発型は，生後早期からの高度な眼圧上昇に伴って，角膜浮腫・混濁，Haab’sstriae（Descemet膜破裂）を認めるだけでなく，組織柔軟性に起因した眼軸長の伸長，角膜径の増大，角膜厚の菲薄化などの特徴的な所見を示す2）．遅発型は前房隅角の形成異常が軽度なために3.4歳以降に初めて眼圧上昇を認めるため，早発型のような特徴的な徴候を欠き，視野進行を認めるまで気づかれないことが多く，成人になってから発症することさえある3）．他の先天異常を伴う発達緑内障には，無虹彩症，Axenfeld-Rieger症候群，Peters奇形，SturgeWeber症候群，神経線維腫症，PierreRobin症候群，Rubinstein-Taybi症候群，Lowe症候群，Stickler症候群，先天小角膜，先天風疹症候群などがあり，発達緑内障のほか〔別刷請求先〕小澤由明：〒920-8641金沢市宝町13番1号金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学Reprintrequests：YoshiakiOzawa,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takara-machi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（133）133に特徴的な眼合併症を伴う3,4）．発達緑内障は約80％が生後1年以内に診断され3,5,6），発症頻度は国や人種によって差があるが，わが国では早発型と遅発型を合わせたものが約11万人に1人，Peters奇形が約40万人に1人，AxenfeldRieger症候群とSturge-Weber症候群がそれぞれ約60万人に1人，無虹彩症と角膜ぶどう腫が各々約121万人に1人との報告5）がある．Down症候群に緑内障が合併する頻度ついては，わが国で0％との報告7）があり，海外でも多くの報告が1％以下であるとしている8.12）．しかし一部に6.7％（4人）13），5.3％（10人）14），1.9％（3人）15）という報告もあるので緑内障の合併には注意が必要であるが，Down症候群児の出生が600.800人に1人であることから，発症率は0.01％以下と推定される．一方，Down症候群に伴う眼合併症には，瞼裂異常，屈折異常，眼球運動障害，涙道疾患，白内障のほか，円錐角膜16,17）やBrushfield斑17,18）といった膠原線維異常に起因した所見の報告が多い7.17）が，緑内障の合併はまれなこともあり，前述の疫学調査に含まれた症例のほかに症例報告がわずかにあるのみである．一般的に，発達緑内障は薬物療法に抵抗性を示し，眼球成長期の持続的な高眼圧が視機能障害の原因となるため，診断後早急に手術加療する必要がある3,4）．視機能障害として，強度軸性近視のほか，菲薄化した角膜も術後の眼圧管理において注意すべき問題である．今回筆者らは，Down症に伴う両眼性の発達緑内障というまれな症例に対し，生後早期の線維柱帯切開術が奏効し，長期に良好な経過が得られている1例を経験したので報告する．I症例患児：6カ月，女児．家族歴：特記事項なし．現病歴：2005年6月20日，在胎38週，体重3,242gで出生した．生後1カ月検診でDown症候群を指摘され，眼科的精査のため同年10月19日に前医へ紹介された．軽度の筋緊張低下と巨舌を認めたが，心疾患や白血病などの重大な全身合併症は認めなかった．両眼に角膜浮腫および角膜混濁を認め眼圧が32.57mmHgであったため，0.5％チモロ上方左眼下方右眼図1全身麻酔下検査時（2006年2月21日，生後8カ月）の前眼部写真手術顕微鏡での前眼部観察のため上方が足側で下方が頭側，左側が右眼で右側が左眼である．下段はスリット照明による観察．両眼に軽度の角膜浮腫を認める．134あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016（134）図2全身麻酔下検査時（2006年2月21日，生後8カ月）の隅角写真右眼下方の隅角．虹彩高位付着と一部に虹彩突起を認める．図4全身麻酔下検査時（2007年9月11日，2歳2カ月，術後19カ月）の左眼散瞳下検査上耳側の水晶体に混濁を認めた．手術顕微鏡での観察のため倒像．ール両眼2回を処方されたが，その後の眼圧も右眼39mmHg，左眼28mmHgと高値のため，2006年1月11日に金沢大学附属病院眼科へ紹介された．初診時所見：トリクロホスナトリウムによる催眠鎮静下で，眼圧は右眼32mmHg，左眼24mmHg（トノペンR）であった．手持ち細隙灯顕微鏡検査では，右眼に角膜浮腫・混濁を認め，左眼は角膜清明で，両眼とも前房は深く前房内に炎症所見は認めなかった．眼底検査では，両眼とも視神経乳頭に同心円状陥凹（陥凹乳頭径比0.7）を認めた．経過：乳幼児への安全性を考慮し，当科初診時に0.5％チモロール両眼2回をイソプロピルウノプロストン両眼2回とプリンゾラミド両眼2回に変更したうえで，2006年2月21日（生後8カ月）に全身麻酔下での眼科的精査を施行した．（135）図3全身麻酔下検査時（2006年2月21日，生後8カ月）の超音波生体顕微鏡検査上段が右眼耳側，下段が左眼下側の隅角．両眼とも虹彩の平坦化および菲薄化を認め，前房深度は深く，隅角は開大している．毛様体の扁平化と角膜の菲薄化も認める．眼圧は，右眼34mmHg，左眼33mmHg（トノペンR）で，両眼とも軽度の角膜浮腫を認めた（図1）．両眼の角膜径は13×13mm（横径×縦径），中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）は，右眼468μm，左眼504μm，隅角所見では虹彩高位付着を認めた（図2）．超音波生体顕微鏡では，前房深度が深く虹彩が平坦化（図3）していた．眼底所見は，両眼とも視神経乳頭に同心円状陥凹を認め，陥凹乳頭径比は両眼とも0.7であった．非散瞳下では中間透光体に明らかな異常は認めなかった．以上の所見から手術加療が必要と判断し，全身麻酔下検査に引き続き両眼の線維柱帯切開術を施行した．手術は右眼，左眼の順に施行した．手術手技：両眼とも同様に，①円蓋部基底で結膜切開し，②12時の強膜を止血して4×4mmの2重強膜弁を作製した後，③Schlemm管を開放し，④両側に径15mmのトラベクロトームを挿入後，⑤ゴニオプリズムでトラベクロトームの位置を確認して回転・抜去し，⑥深層弁を切除して浅層弁を10-0ナイロンRで2糸縫合後，結膜縫合した．術後経過：術後10日目のトリクロホスナトリウムによる催眠鎮静下での眼圧は，眼圧下降薬を使用することなく両眼15mmHg（トノペンR）であり，角膜浮腫も消失していた．あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016135図5全身麻酔下検査時（2007年9月11日，2歳2カ月，術後19カ月）の右眼視神経乳頭手術顕微鏡下でスリット照明と硝子体レンズを使用して観察（倒像）．手術時と比較し陥凹乳頭径比が0.3に減少していた．051015202530354045－1012345678910眼圧（mmHg）右眼（mmHg）左眼（mmHg）術後年数（year）図7眼圧経過生後246日，全身麻酔下で精査後，両眼TLO施行．術前までは，イソプロピルウノプロストンとプリンゾラミドを点眼していたが，術後より111カ月間，眼圧下降薬の点眼なしで，右11.6±3.0mmHg，左11.8±3.2mmHgを維持している．矢印：両眼トラベクロトミー施行，術後は両眼に眼圧下降薬の追加はしていない．その後も催眠鎮静下での測定眼圧は良好のまま経過し，外来通院にて経過観察を継続した．2007年9月11日（2歳2カ月，術後19カ月）に再び全身麻酔下で精査を行ったところ，角膜径は，右眼12.5mm（横径），左眼12.5mm（横径）と角膜径の増大は認めなかった．CCTは，右眼363μm，左眼369μmであり，術前に認めた角膜浮腫の影響がなくなったことで著明な菲薄化が確認された．眼軸長は右眼24.76mm，左眼24.80mm，屈折値は右136あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016図6眼底写真（2012年10月4日，7歳3カ月，術後79カ月）上段が右眼，下段が左眼の視神経乳頭写真．右眼陥凹乳頭径比はさらに減少した．眼：.11.50D（cyl.0.75DAx75°，左眼：.10.00D（cyl.3.00DAx90°（トロピカミド＋フェニレフリン塩酸塩による調節麻痺下）と強度の軸性近視が認められた．この時期のTAC（TellerAcuityCards）による両眼視力は（0.02）であったため，屈折矯正眼鏡による弱視治療を開始した．また，左眼の瞳孔領から離れた白内障（図4）以外には，両眼とも中間透光体に明らかな異常は認めなかった．全身麻酔下の眼圧は，右眼10mmHg，左眼11mmHg（トノペンR）であり，陥凹乳頭径比は両眼0.3（右眼：図5）に減少していた．2010年11月4日（5歳4カ月，術後56カ月）に再び施行した全身麻酔下での精査では，角膜径は右眼12.5mm（横径），左眼12.5mm（横径）と変化は認めず，CCTは右眼395μm，左眼373μm，眼軸長は右眼25.62mm，左眼26.26mmであった．2012年10月4日（7歳3カ月，術後79カ月）に，トリク（136）ロホスナトリウムによる催眠鎮静下で検査を施行し，眼圧は右眼11mmHg，左眼12mmHg，陥凹乳頭径比は0.3であった（図6）．この時期の屈折値は右眼：.12.00D（cyl.2.00DAx90°，左眼：.9.00D（cyl.1.00DAx90°（シクロペントレート調節麻痺下）であった．発達遅延のためLandolt環による視力検査はできなかったが，絵視標によるこの時期の視力は，VD＝（0.1），VS＝（0.1）であった．最終観察時である2015年6月4日（9歳11カ月，術後111カ月）にトリクロホスナトリウムによる催眠鎮静下で施行した検査では，眼圧が右眼12mmHg，左眼12mmHg，陥凹乳頭径比は0.3のままであった．この時期の屈折値は右眼：.12.50D（cyl.3.00DAx90°，左眼：.11.00D（シクロペントレート調節麻痺下）であった．絵視標によるこの時期の視力は，VD＝（0.15），VS＝（0.15）であった．術後111カ月間の眼圧は，眼圧下降薬の使用なしで，右眼11.6±3.0mmHg，左眼11.8±3.2mmHg（トノペンRおよびicareR）に安定していた（図7）．II考按Down症候群は，21番染色体のトリソミーを呈する常染色体異常症で，わが国でも出生600.700人に対し1人と発症頻度が高く，多彩な全身合併症17）が知られており，眼合併症状も多岐にわたる7.17）．緑内障の合併に関して，LizaSharminiらが6.7％（4例）と報告13）しているが，彼らの報告のなかの4例のうち，2例は発達緑内障，1例は緑内障疑い，1例は慢性ぶどう膜炎に伴う続発性緑内障であったと考察で述べている．Caputoらは5.3％（10例）と報告14）しているが詳細は不明であり，他の疫学調査報告8.10,12,15）も発達緑内障と記載されているものもあるが詳細不明である．一方で所見や治療経過などについて書かれた症例報告は，筆者らが調べた限りでは，Down症候群以外の先天異常を合併しないものでは，Traboulsiらの5症例の報告19），白柏らの1症例の報告20），McClellanらの1症例の報告21），およびJacobyらの1症例の報告22）のみである．しかし，McClellanらの症例は47歳で発症した毛様体ブロック緑内障，Jacobyらの症例は42歳で発症した悪性緑内障であり，どちらも発達緑内障ではない．また，Down症候群以外の先天異常も伴うものでは，Rieger奇形を伴っていたDarkらの報告23）と，ICE症候群を伴っていたGuptaらの報告24）があるが，どちらの報告もDown症候群ではないほうの先天異常に特徴的な所見が原因で緑内障を発症している．筆者らの症例のように，Down症候群以外の先天異常を伴わない発達緑内障であるTraboulsiらの5症例と白柏らの1症例について以下で比較検討してみる．なお，本症例を含め全症例でステロイド治療歴はない．隅角所見については，Traboulsiらの報告では1症例での（137）みで記載されており，両眼に虹彩根部からSchwalbe線に至る半透明膜を認め，右眼に線維柱帯から虹彩根部に伸びる白い虹彩歯状突起を認めたと記されている．また，白柏らの症例では右眼の虹彩高位付着と色素沈着と記されている．筆者らの症例も両眼の虹彩高位付着であった．治療に関して，Traboulsiらの症例は，4例が両眼でgoniotomyを施術され，1例が両眼でトラベクロトミーを施術されてすべて有効であったと記されている．白柏らの症例は，右眼のみの発症でND：YAGレーザー隅角穿刺術とbブロッカー点眼でいったん眼圧は正常化したが，再び上昇してトラベクロトミーを施術され，その後は緑内障点眼なしで経過良好であったと記されている．筆者らの症例もトラベクロトミーが奏効した．したがって，Down症候群の隅角異常は染色体異常との因果関係は不明だが，隅角所見と手術成績から他の発達緑内障と共通するものと考えられる．Catalanoはその希少性から染色体異常とは無関係に発症するものと考えている17）．角膜厚について，Down症候群児では正常小児のCCT（500.600μm程度）より50μm程度薄いことが知られているが25,26），本症例での術後19カ月でのCCT（右眼363μm，左眼369μm）は，Down症候群児のCCTの平均値（約490μm）と比べて約25％も菲薄化していた．Traboulsiらの報告も白柏らの報告も角膜厚についての記載はなかった．薄い角膜厚によって眼圧測定値が過小評価されることが報告されており，角膜厚による眼圧補正に関して，Kohlhaasら27）が前房カニューラとGoldmann眼圧計を用いて導いた健常成人に対する眼圧補正回帰式ΔIOP＝（.0.0423×CCT＋23.28）mmHgを報告している．これによると，CCTが550μmよりも100μm薄いと約4mmHg眼圧が低く測定されることになる．しかし，これはCCTが462.705μmの範囲で決められたものであるうえ，Down症候群児では角膜性状が健常児と同等とは限らず，本症例に適用することはできない（本症例ではさらに眼圧測定にトノペンRおよびi-careRを使用した）．したがって，先天異常を伴う発達緑内障では，角膜性状が先天異常の種類によってもまたDown症候群児間でも同等とは限らず，角膜厚もさまざまであるので，眼圧測定値を過去の文献データなどとは単純には比較できず，病状管理には眼圧以外の指標も重要である．本症例では，術後の乳頭陥凹の回復28）が維持されていたことから，術後の眼圧コントロールは良好であったと考えられる．白柏らの症例は20歳で発見された片眼の症例であるが，術後に乳頭陥凹が回復したことを乳頭形状立体解析装置（TopconIMAGEnet）によって証明している．乳頭陥凹の回復に関しては健常成人での報告もあり29,30），組織柔軟性が高い小児では陥凹乳頭径比が眼圧コントロールのよい指標である．しかし，早発型発達緑内障の術後で乳頭陥凹を認めない場合でも著明な眼軸伸長を認めた症例を松岡らが報告31）しており，眼軸長にも注あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016137意が必要である．本症例では，2歳2カ月（術後19カ月）での眼軸長が25mm弱と，健常児の21.22mm32）に比べると3mm程度も長く，等価球面度数で.11.00D以上の強度軸性近視となっていた．Down症候群児に屈折異常が多いことは数多く報告されているが7.15,33），わが国において，富田らの報告では，健常児と同様に遠視が多いことが示されている一方で近視側には幅広い分布を示すことが示されており，.6D以上の強度近視が4.0％，そのうち.10D以上の強度近視も413眼中12眼（2.9％）に認めたと記されている7）．また，伊藤らの報告も同様の傾向を示しており，.6.0D以上の強度近視が278眼中6眼（2.2％）に認めたと記されている33）．彼らの報告にはどちらも緑内障の合併例はない．一方，発達緑内障を合併したDown症候群では，Traboulsiらの症例5例10眼中4例7眼が.8.00D以上の強度近視であった．したがって，Down症候群児では何らかの近視化要因があるために，早発型の発達緑内障を合併すると高眼圧による眼球伸展によってより高度の近視となる可能性がある．その機序として，薄い角膜，円錐角膜やBrushfield斑に関連する膠原線維異常が強膜にも存在し，眼圧負荷による眼球伸展が起こりやすいことが示唆される．本症例では，眼圧下降後の2歳2カ月（術後19カ月）.5歳4カ月（術後57カ月）の38カ月間での眼軸伸長は，右眼で＋0.86mm，左眼で＋1.46mmであった．健常児の成長曲線31）によるとこの年齢では約＋0.7±0.9mm（平均±標準偏差）の眼軸伸長があることから，本症例での眼軸伸長は健常児の2標準偏差以内にあり，眼軸伸長から推測すると眼圧経過は良好であったと考えられる．一方，弱視治療開始前の最高両眼視力（0.02）（TACで両眼視力しか測定できず）に対し，弱視治療開始から最終観察時までの絵視標による視力は，VD＝（0.15），VS＝（0.15）と向上していたが，こうした高度の軸性近視は弱視だけでなく網膜.離のリスクも高くなるので，強度近視に伴う眼底疾患にも注意が必要である．前述のTraboulsiらの5症例の報告では，強度近視の4例中，長期に経過観察できた2例が最終的には網膜.離により高度の視力障害を残したと記されている19）．おわりに今回筆者らは，Down症候群を伴う両眼性の発達緑内障というまれな症例に対し，生後早期の線維柱帯切開術が奏効し10年という長期にわたり良好な経過が得られている1例を報告し，現在も経過観察中である．Down症候群では膠原線維異常も認められるが，1歳未満の急激な眼球成長期における高眼圧曝露が角膜の菲薄化と強度軸性近視を残したと考えられるため，できる限り早期に眼圧を正常化し，こうした視機能障害を軽減させることが重要である．138あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016文献1）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン．日眼会誌116：1-46,20122）HenriquesMJ,VessaniRM,ReisFAetal：Cornealthicknessincongenitalglaucoma.JGlaucoma13：185-188,20043）前田秀高，根木昭：小児緑内障．眼科43：895-902,20014）勝島晴美：先天緑内障の治療．臨眼56：241-244,20025）滝沢麻里，白土城照，東郁郎：先天緑内障全国疫学調査結果（1992年度）．あたらしい眼科12：811-813,19956）Barde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《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：103.106，2013c中心角膜厚と相関する要因の検討西野和明吉田富士子新田朱里齋藤三恵子齋藤一宇回明堂眼科・歯科RelatingFactorsAssociatedwithCentralCornealThicknessKazuakiNishino,FujikoYoshida,AkariNitta,MiekoSaitoandKazuuchiSaitoKaimeidoOphthalmic&DentalClinic目的：中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）と相関する要因につき．その再現性を確認すること．対象および方法：2007年1月.4月までの間，当院にて白内障手術前にCCT（TOPCON，SP-3000P），眼圧，平均角膜屈折力（K値），眼軸長（IOLマスター）を測定した100例100眼．男性38眼，女性62眼．平均年齢（±標準偏差）72.5±8.8歳．患者の選択は連続とし，患者の重複を避けるため右眼のみの手術眼を選択．除外基準は過去のレーザー治療を含む眼科手術歴，外傷や角膜疾患の既往，網膜浮腫などのある眼球とした．緑内障点眼薬の未使用眼の眼圧（n＝77），K値，眼軸長，年齢を説明変数，CCTを目的変数として単回帰分析を行った．緑内障（23眼），糖尿病（24例）をそれぞれ有する群とない群の2群に分けStudentttestで比較分析を行った．結果：各測定値の平均値（±標準偏差）はCCT510.7±30.6μm，眼圧13.6±2.6mmHg，K値44.6±1.4diopters，眼軸長23.8±1.6mm．CCTと眼圧のみに有意な正の相関（r2＝0.0896，p＝0.0082）がみられ，K値，眼軸長，年齢との相関（各p＝0.49，p＝0.77，p＝0.25）を認めなかった．緑内障，糖尿病の有無による2群間のCCTでも有意差（各p＝0.397，p＝0.601）を認めなかった．結論：CCTとの相関は眼圧のみで再確認された．年齢に相関がみられなかったのは，研究サンプルの平均年齢が70歳以上と偏っていたためと考えられる．Purpose：Toexaminetheassociationbetweencentralcornealthickness（CCT）andvariousrelatingfactorsinourclinic.Methods：Thestudygroupcomprised100eyesof100recipientsofpreoperativecataractsurgery,including24withdiabetesmellitusand23withglaucoma.Themean（±standarddeviation）ageofthestudysamplewas72.5±8.8years；38eyeswereofmales,62eyeswereoffemales.Noindividualshadundergonepreviousintraocularsurgeryorhadothersignificantocularpathology.TheCCT,intraocularpressure（IOP）,averagecornealcurvature（K）andaxiallength（AL）weremeasuredinallsubjects,respectivelyusingspecularmicroscope（TOPCON,SP-3000P）,Goldmannapplanationtonometer,keratometerandA-scanultrasoundbiometer.CorrelationbetweenCCTandotherfactorswereestimatedstatistically.Results：MeanCCTwas510.7±30.6μm,IOP13.6±2.6mmHg,Kwas44.6±1.4dioptersandALwas23.8±1.6mm.SignificantpositivecorrelationwasnotedbetweenCCTandIOP（p＝0.0082）.NosignificantcorrelationswereidentifiedbetweenCCTandK（p＝0.49）,AL（p＝0.77）orage（p＝0.25）.CCTwasnotassociatedwithglaucoma（p＝0.397）ordiabetesmellitus（p＝0.601）.Conclusions：OnlyIOPwasfoundtobeassociatedwithincreasedCCT.AgefactorwasnotcorrelatedwithCCT,presumablyduetothehigheragesample.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：103.106,2013〕Keywords：中心角膜厚，眼圧，平均角膜曲率半径（平均角膜屈折力），眼軸長，年齢．centralcornealthickness（CCT）,intraocularpressure（IOP）,averagecornealcurvature,axiallengh,age.はじめにCCT）の影響を受けることはよく知られている1）．つまり眼圧の実測値はGoldmann圧平眼圧計であれ，非接触型CCTが大きくなるほど眼圧の実測値は大きくなる傾向があ眼圧計であれ，中心角膜厚（centralcornealthickness：る．したがって緑内障診療において，CCTの大小が眼圧に〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidoOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（103）103どの程度影響するかを理解することはもちろん重要であるが，近年CCTの増減に影響する要因にはどのようなものがあるかが検討されるようになってきており，それらの理解も必要である．現在までにCCTの増加と関係する全身要因として糖尿病，肥満などが知られ2,3），一方，加齢はCCT減少の要因として報告されている2,4,5）．また，眼科的要因としては眼圧上昇，緑内障，角膜曲率半径の増加がCCT増加の要因になるという2,6.8）．今回筆者らは回明堂眼科・歯科（当院）においてそれらの要因とCCTの相関について，再現性が認められるかどうかを検討した．さらに，過去にはほとんど報告がみられなかった眼軸長についても2），合わせて検討した．I対象および方法2007年1月.4月までの間，当院にて白内障手術前にCCT（TOPCON，SP-3000P），眼圧（Goldmann圧平眼圧計），平均角膜曲率半径（オートレフラクトメータによる平均角膜屈折力＝K値），眼軸長（IOLマスター）を測定した100例100眼．男性38眼，女性62眼．平均年齢（標準偏差）72.5±8.8歳．緑内障23眼，糖尿病24例を含む．緑内障23眼の内訳は原発として，狭義の原発開放隅角緑内障（POAG）と正常眼圧緑内障（NTG）を合わせた広義の原発開放隅角緑内障11眼，原発閉塞隅角緑内障3眼，続発としては落屑緑内障7眼，現在発作の起きていないPosner-Schlossmann症候群の既往眼1眼，現在炎症が鎮静化している虹彩毛様体炎1眼である．また，本研究の糖尿病の定義は，現在内科へ通院中で何らかの治療を指示されているものとした．患者の選択は連続とし，患者の重複を避けるため，右眼のデータのみを選択した．除外基準は各測定値に影響を与える因子，つまり過去のレーザー治療を含む眼科手術歴，外傷や角膜疾患の既往，網膜浮腫などのある眼球とした．登録した100眼すべてを対象とし眼圧，K値，眼軸長，年齢を説明変数，CCTを目的変数としてそれぞれの項目について単回帰分析を行った．ただし，緑内障患者ではすでに緑内障点眼薬の使用により眼圧が低下しているため，それ以外の未使用眼から得られた77眼の眼圧のみを選択し追加で検討した．また，緑内障，糖尿病の検討では，それらの有無で2群に分けStudentttestで比較検討を行った．II結果CCTの平均値（標準偏差）は510.7±30.6μm，男性513.4±27.7μm，女性509.1±31.8μmであった．男性の値がやや高い結果が得られたが，統計的な有意差は認められなかった（p＝0.485：Welchのt検定）．その他の平均値はそれぞれ眼圧14.1±3.1mmHg，K値44.6±1.4diopters，眼軸長23.8±1.6mm，年齢72.5±8.8歳であった．緑内障以外の77眼での平均眼圧は13.6±2.6mmHgであった．CCTと有意な相関が認められたのは眼圧（r2＝0.09，p＝CCT（μm）CCT（μm）650600550500450400450500550600650384042444648CCT（μm）4000510152025眼圧（mmHg）K値（diopters）図1CCTと眼圧図2CCTとK値y＝3.35x＋463.76，r2＝0.0896，p＝0.0082．y＝.1.51x＋578.39，r2＝0.0049，p＝0.49．650600550500450CCT（μm）4004505005506006504050607080904001520253035眼軸長（mm）年齢（歳）図3CCTと眼軸長図4CCTと年齢y＝0.56x＋498.33，r2＝0.00087，p＝0.77．y＝0.41x＋498.33，r2＝0.013，p＝0.25．104あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（104）p＝0.397p＝0.601p＝0.601CCTの程度CCTの程度緑内障あり緑内障なし23眼77眼図5緑内障の有無によるCCTの比較0.0024）のみで，追加検討した緑内障以外の77眼の相関（r2＝0.0896，p＝0.0082）について図1に示した．K値（p＝0.49），眼軸長（p＝0.77），年齢（p＝0.25）との相関は認められなかった（図2.4）．緑内障（p＝0.397），糖尿病（p＝0.601）の有無による2群間のCCTでも有意差を認めなかった（図5，6）．III考按CCTは眼圧をはじめとするさまざまな要因と相関することが知られている1.8）．それらのなかで眼圧以外の要因として，全身的なものでは糖尿病，肥満，喫煙がCCTの増加と相関することや，眼科的にはK値の減少がCCTの増加と相関することなどが報告されている．そこで当院においても，それらの因果結果の再現性を確認する目的で臨床研究することを計画したが，一民間病院においては，患者の同意を得ることなど容易ではなかった．そこで白内障手術前の患者であれば，必ず術前にスペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞密度を測定しなければならず，その際に測定機種のTOPCON，SP-3000Pで同時にCCTを測定することが可能である．したがって，臨床研究に必要なCCTのデータが無理なく容易に取得することができる．しかも連続症例で検討することができるという利点もある．これらの理由により本研究の対象として白内障手術前の患者のデータを選択した．本研究においてCCTが眼圧と相関したというのは，過去の研究の追試にすぎないが，異なる点はCCTの平均値が他の研究に比べ，低い値であったこと，CCTと年齢との相関がみられなかったことである．これにはいくつかの理由が考えられる．まず一つには今回使用したCCTの測定機種がスペキュラーマイクロスコープであり，一般的に超音波法による540μm前後の値よりも低い値になることが知られていることである4,5,7,8.10）．ちなみに多治見市内で一般住民を対象として行われた正常な日本人のスクリーニング検査（多治見スクリーニング）でもスペキュラーマイクロスコープ（TOP（105）糖尿病あり糖尿病なし24例76例図6糖尿病の有無によるCCTの比較CON，SP-2000P）が使用され，そのCCTの平均値は517.5±29.8μm，男性521.5±30.3μm，女性514.4±29μmと7），本研究はそれと類似する結果であった．しかしながら，それでもなお本研究のCCTの平均値510.7±30.6μmは，多治見スクリーニングの平均値よりもさらに低い．これは本研究が白内障手術前の患者をサンプルとして採用しており，平均年齢が70歳以上と高齢であったことが，原因と考えられる．過去の報告でも10歳進むごとにCCTは5μm減少することが知られている4,5）．このように本研究ではスペキュラーマイクロスコープを測定機種として採用したことや，対象としたサンプルに年齢的な偏りがあったことが，過去の研究よりも低いCCTの実測値が得られた原因であろうと考えた．また，CCTが年齢と相関しなかった理由も同様にサンプルの選び方が原因と考えたが，それを実証するためには，今後は若い年齢層との比較検討が必要である．今後このような研究でさらに精度を上げるためにはいくつかの工夫が必要である．まずは，今回の研究では定義としてプロスタグランジン関連薬の使用の有無を差別化しなかった点である．その理由は，プロスタグランジン関連薬を使用している眼球では，CCTが減少するという報告がみられるものの11,12），それらの多くは10μm前後と大きくなく，しかも施設，研究デザイン，経過観察期間の違いで結果が異なることからである．しかしながら，今後さらに厳密なデザインによるデータを得るためには，プロスタグランジン関連薬の影響を考慮しつつ，患者の組み入れを工夫する必要性があるかもしれない．それ以外にも緑内障の扱いに関して，緑内障の種類別でCCTが異なる場合もあり6），それらを区別しながら比較検討する必要がある．さらに緑内障関連以外で今回検討できなかった因子は肥満である．それは今回の研究が後ろ向きであったため，手術前に体重は測定していたものの，身長は全員に確認していなかったことからbodymassindex（BMI）を計算できなかったためである．現在は全員の身長を確認しており，今後の研究では相関関係を検討していく予あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013105定である．糖尿病に関してもその程度とCCTの相関なども合わせて検討していきたい．今回の研究では，CCTと相関する可能性の要因を過去の報告からリストアップし，当院においても再現性がみられるかどうか検討した．前述のごとく研究デザインにいくつかの不十分な点はあったものの，CCTと年齢の相関を考えるうえで今後の参考になるデータは得られた．今後は他の研究報告をさらに検討し，研究の精度を高めていくとともに，施設や機種などによる結果のばらつきを補正する目的で，さらに複数多施設での症例の集積と比較検討が必要と考えた．また，近年CCTに影響を及ぼす因子として遺伝的な研究報告もみられるようになり，今後の発展が注目される13.15）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DoughtyMJ,ZamanML：Humancornealthicknessanditsimpactonintraocularpressuremeasures：areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44：367408,20002）WangD,HuangW,LiYetal：Intraocularpressure,centralcorneathicknessandglaucomainchineseadults：theliwaneyestudy.AmJOphthalmol152：454-462,20113）NishitsukaK,KawasakiR,KannoMetal：DeterminantsandriskfactorsforcentralcorneathicknessinJapanesepersons：theFunagatastudy.OphthalmicEpidemiol18：244-249,20114）WolfsRC,KlaverCC,VingerlingJRetal：Distributionofcentralcornealthicknessanditsassociationwithintraocularpressure：TheRotterdamStudy.AmJOphthalmol123：767-772,19975）HahnS,AzenS,Ying-LaiMetal：CentralcornealthicknessinLatinos.InvestOphthalmolVisSci44：1508-1512,20036）PangCE,LeeKY,SuDHetal：CentralcornealthicknessinChinesesubjectswithprimaryangleclosureglaucoma.JGlaucoma20：401-404,20117）SuzukiS,SuzukiY,IwaseAetal：CornealthicknessinanophthalmologicallynormalJapanesepopulation.Ophthalomol112：1327-1336,20058）TomidokoroA,AraieM,IwaseAetal：Cornealthicknessandrelatingfactorsinapopulation-basedstudyinJapan：theTajimistudy.AmJOphthalmol144：152154,20079）ModisLJr,LangenbucherA,SeitzB：Scanning-slitandspecularmicroscopicpachymetryincomparisonwithultrasonicdeterminationofcornealthickness.Cornea20：711-714,200110）SuzukiS,OshikaT,OkiKetal：Corneathicknessmeasurements：scanning-slitcornealtopographyandnoncontactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.JCataractRefractSurg29：1313-1318,200311）BirtCM,BuysYM,KissAetal：Theinfluenceofcentralcornealthicknessonresponsetotopicalprostaglandinanaloguetherapy.CanJOphthalmol47：51-54,201212）ZhongY,ShenX,YuJetal：Thecomparisonoftheeffectsoflatanoprost,travoprost,andbimatoprostoncentralcornealthickness.Cornea30：861-864,201113）VitartV,BencicG,HaywardCetal：NewlociassociatedwithcentralcornealthicknessincludeCOL5A1,AKAP13andAVGR8.HumMolGenet19：4304-4311,201014）VithanaEN,AungT,KhorCCetal：Collagen-relatedgenesinfluencetheglaucomariskfactor,centralcornealthickness.HumMolGenet20：649-658,201115）CornesBK,KhorCC,NongpiurMEetal：Identificationoffournovelvariantsthatinfluencecentralcornealthicknessinmulti-ethnicAsianpopulations.HumMolGenet21：437-445,2012＊＊＊106あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（106）

《原著》あたらしい眼科29（4）：541.544，2012c中心角膜厚測定値の測定方法による違い古橋未帆福地健郎市村美香栂野哲哉樺沢優長谷川真理小林美穂本間友里恵阿部春樹新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野（眼科学）CentralCornealThicknessMeasuredby3DifferentInstrumentsMihoFuruhashi,TakeoFukuchi,MikaIchimura,TetsuyaTogano,YuuKabasawa,MariHasegawa,MihoKobayashi,YurieHonmaandHarukiAbeDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity目的：3種類の異なった測定方法による中心角膜厚測定値の差について検討した．対象および方法：対象は明らかな眼疾患をもたない正常眼62例124眼である．平均年齢は33.6±10.5歳で，男性60眼，女性64眼である．各眼の中心角膜厚を超音波法，スペキュラーマイクロスコープ（スペキュラー）法，前眼部光干渉断層（OCT）法の3種類の方法で測定した．すべての症例について同一機会に3種類の方法による測定を連続して行った．いずれの測定値も3回の平均値とした．結果：各方法による中心角膜厚測定値は，超音波法558.1±34.8μm，スペキュラー法553.8±33.7μm，OCT法538.2±32.0μmであった．OCT法では超音波法，スペキュラー法よりも薄く計測され有意な差がみられた（p＝0.001および＜0.001，Tukey法による多重比較検定）．各測定方法間の相関に関する決定係数は0.5195，0.4532，0.7054と高度から中等度の相関を示した．角膜が厚いほど各測定方法間の差が大きくなる傾向がみられた．各方法の測定再現性は，変動係数でみると超音波法1.8％，スペキュラー法4.2％，OCT法2.4％と良好であった．結論：中心角膜厚測定値には3種類の測定方法で差がみられた．各測定方法の特徴を理解し，その測定値を評価する際には，それがいずれの方法を用いたものなのかという点にも留意する必要がある．Purpose：Tomeasureandcomparecentralcornealthickness（CCT）using3differentinstruments.Patientsandmethods：Subjectsofthisstudycomprised124eyesof62normalvolunteers（60males,64females）withnooculardiseases.Meanagewas33.6±10.5years.CCTwasmeasuredviaultrasoundpachymeter（UP）,specularmicroscope（SP）andanteriorsegmentopticalcoherencetomograph（OCT）inrandomturnsatthesameexamination.Eachmeasurementwasrepeated3timesandaveraged.Results：CCTmeasurementwas558.1±34.8μmwithUP,553.8±33.7μmwithSPand538.2±32.0μmwithOCT.MeasurementswithOCTweresmallerstatisticallysignificantlythanthosewithSP（p＝0.001,Tukey’smethod）andUP（p＜0.001）.Coefficientsofdeterminationforthemethodswere0.5195,0.4532and0.7054,respectively,showinghighormiddlecorrelationamongthe3methods.Differencestendedtobecomegreaterasthecorneabecamethicker.Reproducibilitywas1.8％withUP,4.2％withSPand2.4％withOCT.Conclusions：CCTmeasurementsdifferedamongthe3instruments.WemustunderstandthecharacteristicsofeachmethodandtakecareastowhichinstrumentisusedformeasurementinCCTevaluation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（4）：541.544,2012〕Keywords：中心角膜厚，超音波法，スぺキュラーマイクロスコープ法，前眼部光干渉断層法．centralcornealthickness,ultrasoundpachymeter,specularmicroscope,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.はじめに価，角膜内皮細胞機能の評価などの点で臨床的に重要であ中心角膜厚は角膜屈折矯正手術時の手術適応の決定，る1）．緑内障に関しては，眼圧測定値のずれにかかわるだけGoldmann型圧平式眼圧計を用いた眼圧測定値のずれの評でなく，薄い中心角膜厚が開放隅角緑内障の発症や進行のリ〔別刷請求先〕福地健郎：〒951-8510新潟市中央区旭町通1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野（眼科学）Reprintrequests：TakeoFukuchi,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachi-dori,Chuo-ku,Niigata951-8510,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（107）541スクファクターの一つである，との報告2,3）が散見され，その測定は緑内障診療の標準検査の一つとなっている．当初は中心角膜厚の測定に関して，超音波パキメータを標準として測定された．その後Scheimpflug法によるペンタカムR（OCULUSOptikgerateGmbH.，Wetzlar，Deutschland）やスリットスキャン方式を用いたオーブスキャンR（Bausch&LombTechnolasGmbH，Feldkirchen，Deutschland）などの新規の測定方法・機器が紹介され，これらによる測定値は超音波パキメータの測定値とほぼ一致し，中心角膜厚の測定方法として適している，という多数の報告がみられた4.8）．しかし，最近では同一被検者の中心角膜厚を測定すると，測定方法によって測定値が異なる，という報告がされている9）．そこで，今回，筆者らは，同一被検者の中心角膜厚を，3種類の異なった測定方法で測定し，測定値の差，およびその傾向について検討した．I対象および方法対象は正常被検者62例で，男性30例，女性32例である．平均年齢33.6±10.5（21.64歳），他覚的屈折値（等価球面値）.3.8±3.2（＋1.25..12.0）ジオプトリーである．いずれの被検者も視力は矯正1.2以上で，眼圧測定に影響を及ぼす角膜疾患，およびその既往はない．また，白内障などの中間透光体の混濁や，視神経乳頭，黄斑部を含む眼底の異常は認められなかった．同一被検者に対し，1）超音波法，2）スペキュラーマイクロスコープ法（以下，スペキュラー法），3）前眼部光干渉断層法（以下，OCT法）の3種類の測定方法により，中心角膜厚の測定を行った．同一検者が同一機会にそれぞれ3回以上測定し，全測定値のなかから無作為に選択した3種類の測定値の平均値を測定値とした．3種類の方法による測定の順番は，まず，非接触検査であるスペキュラー法もしくはOCT法による測定を行い，最後に接触検査である超音波法で計測を行った．スペキュラー法とOCT法の順番は症例によって異なり，ランダムに行われた．超音波法にはTOMEYPACHYMETER-2000R（トーメー社，日本）を，スペキュラー法にはTOMEYEM-3000R（トーメー社，日本）を，OCT法にはSL-OCT（HeidelbergEngineering，Heidelberg，Deutschland）を用いた．超音波法は点眼麻酔を行ったうえでプローブを角膜表面に対し垂直に当て測定し，スペキュラー法は撮影光の涙液層の反射と角膜内皮層の反射との距離で測定し，OCT法は計測光と参照光の干渉現象によって測定している．まず，3種類の測定方法による測定値の再現性を検討した．つぎに各測定方法間の相関と比較を行った．3群の平均の比較はTukey法による多重比較検定によって行った．危険率5％未満を統計学的有意差とした．II結果中心角膜厚測定値は，超音波法で558.1±34.8μm，スペキュラー法で553.8±33.7μm，OCT法で538.2±32.0μmであった（表1）．Tukey法による多重比較検定の結果で，スペキュラー法と超音波法の間でp＝0.501，超音波法とOCT法の間でp＜0.001，OCT法とスペキュラー法との間でp＝0.001で，超音波法とOCT法の間，OCT法とスペキュラー法の間で統計学的に有意な差がみられた．各測定方法間の相関に関する決定係数はスペキュラー法と超音波法の間でR2＝0.4532，超音波法とOCT法の間でR2＝0.7054，OCT法とスペキュラー法の間でR2＝0.5195と，超音波法とOCT法の間では高い相関を示したが，スペキュラー法と超音波法，OCT法とスペキュラー法の間の相関は中等度であった（表2）．回帰直線は，スペキュラー法と超音波法の間でy＝0.6963x＋172.52，超音波法とOCT法の間でy＝0.915x＋65.727，OCT法とスペキュラー法の間でy＝0.7592x＋145.24であった（図1）．いずれの測定方法の間でも中心角膜厚のいわゆる正常範囲内では，角膜厚が厚くなるほど，違いが大きくなる傾向がみられ，その傾向はスペキュラー法と超音波法の間で最も顕著であった．3種類の方法の再現性は，超音波法1.8％，スペキュラー法4.2％，OCT法2.4％と，スペキュラー法が若干低いものの，比較的良好であった（表1）．表1各測定方法の結果測定法超音波法スペキュラー法OCT法測定機器PACHYMETER-2000EM-3000SL-OCT測定値（μm）558.1±34.8553.8±33.7538.2±32.0再現性1.8％4.2％2.4％表2各測定方法間の相関・比較測定方法スペキュラー法と超音波法超音波法とOCT法OCT法とスペキュラー法回帰直線y＝0.6963x＋172.52y＝0.915x＋65.727y＝0.7592x＋145.24決定係数0.45320.70540.5195多重比較検定（Tukey法）p＝0.501p＜0.001p＝0.001542あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（108）a：スペキュラー法と超音波法法の間の相関は中等度であった．また，それぞれの間の回帰y＝0.6963x＋172.52R2＝0.4532直線の傾きは0.7592，0.6963，0.915であり，各方法によっ650.0て測定値に差がみられるだけでなく，各測定装置の特性と測超音波法（μm）定原理の違いを考慮する必要を示唆していると考えられた．今回，検討した3種類の測定方法の原理には以下のような600.0550.0違いがある．まず超音波法は，測定プローブの先端から超音波を発信し，角膜後面で反射した超音波エコーを測定してい500.0る．スペキュラー法は，涙液層の反射と角膜内皮層の反射と450.0450.0500.0550.0の距離で測定している．OCT法は，計測光と参照光の干渉現象によって測定される．いずれも角膜厚の測定原理がまったく異なる．超音波法には，プローブを当てる位置によっ600.0650.0スペキュラー法（μm）b：超音波法とOCT法て，周辺部を含めたさまざまな部位での測定ができる，測定y＝0.915x＋65.727R2＝0.7054650.0に可視光を用いないため角膜混濁があっても測定可能であOCT法（μm）600.0550.0500.0450.0450.0500.0550.0c：OCT法とスペキュラー法600.0650.0超音波法（μm）スペキュラー法（μm）る，機器が比較的安価である，などの利点がある．スペキュラー法では，現在では非接触のオート撮影の機種が一般的であり，測定は簡便であるという利点がある．さらに，OCT法は，測定に赤外光を用いているため，羞明を最小限に抑えて測定することができ，混濁の影響を受けにくいことが利点としてあげられる．また，角膜厚だけでなく，前房深度や隅角の角度などの計測が可能な点も利点としてあげられる．一方，欠点としては，超音波法は接触検査であり，点眼薬による麻酔を要し，感染や角膜上皮障害の危険性を考慮する必要がある．正確な測定には角膜に対してプローブを垂直に接触させることが必須で，プローブの接触位置や角度によって測定値が変動する可能性がある．つまり，正確で安定した測定値を得るためには，ある程度の熟練が必要である．スペキュラー法は，角膜全層を透過する必要があり，したがって角膜混濁，浮腫のある症例では測定が不可能，もしくは不正確となることが欠点としてあげられる．また，OCT法は測定角度や位置のずれによって誤差が生ずる可能性がある．特に今回用いたSL-OCTは一般の細隙灯に付属し操作が容易である反面，患者が正面視していること，角膜中央を，かつ垂直に測定していることをモニターする装置は付属しておらず，650.0y＝0.7592x＋145.24R2＝0.5195600.0550.0500.0450.0450.0500.0550.0600.0650.0OCT法（μm）図1各測定方法間の相関と比較相関は各機種間の相関係数を算出し，プロット．回帰直線，決定係数を示す．測定精度保証の点で若干の問題がある．これまでにも超音波パキメータを始めとするさまざまな測定方法，測定装置による中心角膜厚に関する報告がみられる．これらの報告のほとんどで，超音波法によって測定した正常眼の中心角膜厚は478.8.545.6μm8.11）で，スペキュラIII考按今回の研究では，正常眼の中心角膜厚を超音波法，スペキュラー法，OCT法の3種類の異なる方法で測定し，その測定値の差について検討した．結果として中心角膜厚測定値は3種類の測定方法によって差がみられ，特に超音波法に対してスペキュラー法では統計学的に明らかに有意に薄く計測された．いずれの方法の測定値の間に，当然，相関がみられるものの，超音波法とOCT法では0.7054と高い相関がみられ，スペキュラー法と超音波法，OCT法とスペキュラー（109）ー法では薄めに測定されるとの報告がある12,13）．また，筆者らと類似の研究として，細田らは同様に3種類の測定方法で正常眼の中心角膜厚を測定，比較した．結果，超音波法では526.5±33.9μmに対して，スペキュラー法512.7±38.7μm，Scheimpflug法534.3±35.6μmで，やはりスペキュラー法で薄く測定されていた1）．結果として，中心角膜厚測定値は測定方法によって異なると認識する必要がある．その理由としてはどのようなことがあたらしい眼科Vol.29，No.4，2012543考えられるだろうか？厳密に考えると，これらの測定装置のいずれを用いたとしても，実際に測定されたポイントや角度のずれの再現性を保証する方法は付属していない．また，測定方法や装置に対する検者の慣れや熟練度が影響する可能性がある．たとえば，説田らは，超音波法はOCT法に比較して再現性が低いと報告している10）．しかし，今回の筆者らの結果ではむしろ超音波法で最も再現性が高かった．同じ測定原理，方法でも装置（機種）の違いや検者の熟練度の差によって結果が異なる可能性がある．それぞれの方法の測定原理の特徴についても考慮する必要がある．たとえば，超音波法は測定プローブで涙液層を圧排し，角膜上皮層から角膜内皮層までを測定していると考えられている．それに対してスペキュラー法とOCT法は，涙液層から角膜内皮層までを測定すると考えられている．しかし，スペキュラー法に対して超音波法のほうが厚めに測定されるとの報告が多く，この理由の正否には疑問が残る．おそらく，測定方法や装置ごとの測定原理の差とともに，キャリブレーションの方法の違いなども考慮する必要があるかもしれない．さらに厚い角膜ほど測定値の誤差が大きい傾向がみられた．最後に，臨床の現場においては，中心角膜厚測定値は測定方法によって差があること，各方法の特性に違いがあることについて理解し，意識しながら中心角膜厚の評価を行うことが勧められる．可能ならば自ら用いている測定装置による平均値と正常値を自ら測定し，算出したうえで使用していくことが望ましい．文献1）細田進悟，結城賢弥，佐伯めぐみほか：非接触型前眼部測定装置ペンタカムRと超音波法，スペキュラ法による開放隅角緑内障患者の中心角膜厚測定値の比較．臨眼63：1777-1781,20092）BrandtJD：Centralcornealthicknessasariskfactorforglaucoma.FrontiersinGlaucoma10：198,20103）LinW,AoyamaY,KawaseKetal：Relationshipbetweencentralcornealthicknessandvisualfielddefectinopen-angleglaucoma.JpnJOphthalmol53：477-481,20094）坂西良彦，坂西涼子，坂西三枝子：Scheimpflug式前眼部3D解析装置と超音波測定法による角膜厚の比較．眼臨100：719,20065）田口浩司：各種中心角膜厚測定の比較．あたらしい眼科23：477-478,20066）鈴木茂伸：角膜厚の評価．眼科診療プラクティス89：98-99,20027）本田紀彦，天野史郎：角膜厚測定．眼科49：1307-1311,20078）川名啓介，加治優一，大鹿哲郎ほか：3種類の角膜厚測定方式の比較．眼臨97：1044,20039）相良健，高橋典久，小林泰子ほか：レーザー光線による非接触型角膜厚測定器の精度について．日眼会誌108（臨増）：288,200410）説田雅典，吉田有岐，青木喬司ほか：4種類の角膜厚測定機器の比較．眼科52：1721-1725,201011）徳江裕佳，北善幸，北律子ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計と超音波角膜厚測定装置による中心角膜厚の比較．あたらしい眼科27：91-94,201012）藤岡美幸，辰巳泰子，楠原あづさほか：前房深度に対する機種間中心角膜厚の一致性．日眼会誌110（臨増）：170,200613）天野由紀，本田紀彦，天野史郎ほか：各種角膜厚測定法の比較．日眼会誌109（臨増）：172,2005＊＊＊544あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（110）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（139）999《原著》あたらしい眼科27（7）：999.1003，2010cはじめに眼圧測定値は，その測定原理から角膜形状（角膜曲率半径，角膜厚）の影響を受け測定誤差を生じることが明らかになっている．角膜曲率半径が小さいほど，また角膜厚が厚いほど測定された眼圧値は過大評価され，この逆は過小評価されると報告1.5）されている．さらに，ハードコンタクトレンズ（HCL）の装用は角膜の形状や形態，生理的機能にさまざまな影響を及ぼす6）ことはよく知られている．このうち角膜形状についてはHCL装用に伴う角膜曲率の変化7,8）や，浮腫による角膜厚の増大，慢性的低酸素状態に基づく角膜実質の菲薄化6,9）などが報告され，これらは短期的，可逆的な角膜の変形と考えられている10）．これらのことからHCL脱後に測定される眼圧値は，HCL装用による角膜形状変化により誤差が生じている可能性が考えられるが，その詳細は検討されていない．そこで今回HCL装用者を対象とし，HCL脱直後から経時的に眼圧値，角膜曲率半径，中心角膜厚の測定を行い，HCL装用による角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討したので報告する．I対象および方法対象は，HCL常時装用者（HCL装用群）17名34眼（男性〔別刷請求先〕藤村芙佐子：〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学専攻Reprintrequests：FusakoFujimura,DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Sagamihara,Kanagawa228-8555,JAPAN眼圧値に対するハードコンタクトレンズ装用の影響藤村芙佐子加藤紗矢香山田やよい庄司信行北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学InfluenceofHardContactLensonIntraocularPressureFusakoFujimura,SayakaKatou,YayoiYamadaandNobuyukiShojiDepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversityハードコンタクトレンズ（HCL）による角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討した．対象は眼科的疾患を有さない健常青年22名44眼とした．HCL脱後の角膜曲率半径，中心角膜厚，眼圧を経時的（脱直後，脱後5分，10分，20分，30分，1時間，24時間）に測定し，統計学的検討を行った．結果，眼圧値は脱直後と比較し，脱後10分，20分に有意な低下を認めた（p＝0.0016，p＝0.0267）．角膜曲率半径は各測定時間と比較し，脱後24時間のみ有意な低下を認めた（脱後30分.24時間：p＜0.0133，1時間.24時間：p＜0.01，他時間.24時間：p＜0.001）．中心角膜厚は変化を認めなかった．HCL脱後に角膜形状変化を認めたが，眼圧値への影響は無視できる程度であり，脱後の眼圧下降はHCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果によるものと考えられ，眼圧測定はHCL脱後30分以降に行うべきと考えた．Weinvestigatedtheinfluenceofcornea-shapinghardcontactlens（HCL）onintraocularpressure（IOP）.Participatinginthestudywere22younghealthyvolunteers.Cornealcurvature,centralcornealthicknessandIOPweremeasuredjustafterHCLremovalandat5,10,20,30minutes,1hourand24hoursafter.IOPshowedasignificantdecreaseat10and20minutes,comparedwithjustafterremoval（p＝0.0016,p＝0.0267,respectively）.Cornealcurvatureshowedasignificantdecreaseonlyat24hours（30minutes.24hours：p＜0.0133,1hour.24hours：p＜0.01,alltheothertime.24hours：p＜0.001）.Centralcornealthicknessshowednochange.IOPmeasurementisnotaffectedbycornealshapechange.TheresultssuggestthattheIOPdecreasewascausedbythemassagingoftheeyeballwhentheHCLwasremoved.IOPshouldbemeasuredatleast30minutesafterHCLremoval.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：999.1003,2010〕Keywords：ハードコンタクトレンズ，眼圧，角膜形状，角膜曲率半径，中心角膜厚，マッサージ効果．hardcontactlens,intraocularpressure,cornealshape,cornealcurvature,centralcornealthickness.1000あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（140）1名，女性16名）であった．平均年齢は20.7±1.3歳（19.24歳），平均自覚的屈折値（等価球面値）は.3.81±2.93D（＋2.25..9.50D）であった．対照としてCL非装用者（CL非装用群）5名10眼（女性5名）を対象とした．平均年齢は21.6±0.55歳（21.22歳），平均自覚的屈折値（等価球面値）は.0.40±0.96D（＋0.50..2.25D）であった．全例，屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年22名である．なお，HCL装用群においては測定前1週間以上のHCL終日装用，および測定当日の3時間以上の装用を条件とした．対象者には研究の主旨とその意義に関する説明を十分に行い，文書による同意を得た後，測定を開始した．測定方法は以下のとおりである．HCL脱直後，脱後5分，10分，20分，30分，1時間，24時間に眼圧，角膜曲率半径，中心角膜厚の測定を行った．測定による角膜形状への影響を最小限にするために，すべて非接触で測定可能な機器を用い，角膜曲率半径，中心角膜厚，眼圧の順で測定した．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトメーターARK-730A（NIDEK社），中心角膜厚測定には前眼部解析装置PentacamTM（OCULUS社），眼圧測定には非接触眼圧計NT-3000（NIDEK社）を使用し，各測定は少なくとも3回以上行い，安定した3つの値の平均値を代表値とした．また，角膜曲率半径は弱主経線と強主経線から求められる平均値をその角膜曲率半径とした．さらに日内変動の影響を最小限に抑えるため，測定開始時刻は午前10時に統一した．CL非装用群においてもHCL装用群と同時刻に同様の方法にて眼圧測定を行った．得られた結果を用い，以下の3つの項目について検討を行った．検討①：HCL装用群における測定項目の経時的変化．検討②：HCL装用群における眼圧と角膜曲率半径，眼圧と中心角膜厚の相関．検討③：CL非装用群における眼圧の経時的変化．統計学的解析検討は，検討①③にはScheffetest，検討②には単回帰分析を用い，有意水準を5％未満とした．なお，本研究は北里大学医療衛生学部倫理委員会の承認を得てから開始した（承認番号2009-009）．II結果検討①：HCL装用群における測定項目の経時的変化眼圧はHCL脱直後に比べ脱後10分（p＝0.0016），脱後20分（p＝0.0267）に有意な低下が認められた（図1a）．角膜曲率半径は，脱後24時間に減少しており，HCL脱直後と脱後24時間（p＜0.001），脱後5分と脱後24時間（p＜0.001），脱後10分と脱後24時間（p＜0.001），脱後20分と脱後24時間（p＜0.001），脱後30分と脱後24時間（p＝0.0133），脱後1時間と脱後24時間（p＜0.01）に有意な差を認めた（図1b）．中心角膜厚には経時的変化は認めなかった（図1c）．8.38.28.18.07.97.87.77.67.5角膜曲率半径（mm）直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊n＝34Scheffetest：＊p＝0.0133，＊＊p＜0.01，＊＊＊p＜0.001図1bHCL脱後の角膜曲率半径の経時的変化（平均値±標準偏差）HCL脱直後，脱後5分，10分，20分と比較し，脱後24時間の角膜曲率半径は有意に低下していた（p＜0.001）．同様に，脱後30分より脱後24時間（p＝0.0133），脱後1時間より24時間（p＜0.01）に有意な低下を認めた（Scheffetest）．600580560540520500中心角膜厚（μm）直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間n＝34図1cHCL脱後の中心角膜厚の経時的変化（平均値±標準偏差）中心角膜厚には経時的変化は認めなかった（Scheffetest）．15141312111098眼圧（mmHg）直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間＊＊＊n＝34Scheffetest：＊p＝0.0267，＊＊p＝0.0016図1aHCL脱後の眼圧の経時的変化（平均値±標準偏差）HCL脱直後と比較し，脱後10分，脱後20分の眼圧は有意に低下していた（それぞれp＝0.0016，p＝0.0267）．30分以降の眼圧は，脱直後の眼圧と有意差は認めなかった（Scheffetest）．（141）あたらしい眼科Vol.27，No.7，20101001検討②：HCL装用群における眼圧と角膜曲率半径，眼圧と中心角膜厚の相関検討①において，眼圧はHCL脱直後に比べ，脱後10分および脱後20分に有意な低下を認めたことから，HCL脱直後と脱後10分および脱直後と脱後20分の間の眼圧，角膜曲率半径，中心角膜厚それぞれの変化量を算出し，眼圧変化量と角膜曲率半径変化量，眼圧変化量と中心角膜厚変化量の相関について検討を行った．結果，HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量に相関は認めなかった（図2a）が，脱直後と脱後20分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量はわずかに有意な相関が認められた（単回帰分析y＝36.044x＋0.8496,r＝0.356,p＝0.0387）（図2b）．また，眼圧変化量と中心角膜厚変化量は両時間とも相関は認めなかった（図3a,b）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0.000.010.02角膜曲率半径変化量（mm）n＝340.030.04図2aHCL脱直後と脱後10分：眼圧変化量.角膜曲率半径変化量との相関HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量に，有意な相関は認めなかった（単回帰分析）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0510中心角膜厚変化量（μm）n＝341520図3aHCL脱直後と脱後10分：眼圧変化量.中心角膜厚変化量との相関HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と中心角膜厚変化量には，有意な相関は認めなかった（単回帰分析）．1615141312111010：0010：0510：1010：2010：3011：00時間n＝10眼圧変化量（mmHg）図4くり返し眼圧測定を行ったCL非装用群の眼圧の経時的変化（平均値±標準偏差）CL非装用者に対し，検討①と同様の時間帯で非接触眼圧計による複数回の眼圧測定をくり返したが，眼圧は有意な経時的変化を示さなかった（Scheffetest）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0.000.010.02角膜曲率半径変化量（mm）n＝340.030.04図2bHCL脱後と脱後20分：眼圧変化量.角膜曲率半径変化量との相関HCL脱直後と脱後20分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量には，わずかに有意な相関が認められた（y＝36.044x＋0.8496,r＝0.356,p＝0.0387）（単回帰分析）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0510中心角膜厚変化量（μm）n＝341520図3bHCL脱直後と脱後20分：眼圧変化量.中心角膜厚変化量との相関HCL脱直後と脱後20分での眼圧変化量と中心角膜厚変化量には，有意な相関は認めなかった（単回帰分析）．1002あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（142）検討③：CL非装用群における眼圧の経時的変化HCL装用者と同様の方法にて，くり返し眼圧測定を行ったCL非装用者の眼圧値には有意な経時的変化は認められなかった（図4）．III考按検討①の結果において，眼圧の経時的変化は，脱直後と比べ脱後10分および20分に有意な低下がみられた．これに対し，検討②：眼圧と角膜曲率半径，眼圧と角膜厚の関連性について，相関が認められたのは，脱直後と脱後20分における眼圧変化量と角膜曲率半径変化量のみであった．このことから，HCL脱後の眼圧下降に対する角膜曲率半径および中心角膜厚の影響は無視できる程度であると考えられた．野々村ら11）は，成熟白色家兎20匹を用いた動物実験において，眼瞼の上から15分間の指の圧迫によるマッサージを施行し，全例に眼圧値の顕著な低下を認めている．これより，今回のHCL脱後の眼圧低下にもマッサージ効果が関与している可能性が推測される．このマッサージ効果を生じる要因の一つとしてくり返しの眼圧測定が考えられる．今回の眼圧測定に用いた非接触眼圧計NT-3000（NIDEK社）は，空気圧平型の眼圧計である．これは空気の噴射によって角膜の一定面積が圧平されるまでの時間から眼圧を求める機械である．噴射される空気圧は微弱であり，本来は眼圧に影響を及ぼすには至らないことが前提となっている．しかしながら，HCL脱直後の測定開始から脱後10分の測定終了までは，短時間の間に何度も測定を行わなければならなかった．1回の空気圧は微弱ではあるが，これがくり返されたことで，前述のようなマッサージ効果が生じた可能性が考えられる．マッサージ効果を生じる他の要因としては，HCL装脱時における，指による眼瞼および眼球への圧迫によるものが考えられる．HCLをはずす場合は指で目尻を押さえ，その指を耳側やや上方へ引っ張り，軽く瞬目してはずす方法や，上下眼瞼を両手人差し指で押さえ，レンズを固定しながら両眼瞼ではじき出す方法が一般的である12）．マッサージ効果を生じ得る，これら2つの要因の両者，もしくは一方により眼圧が低下した可能性が考えられるが，検討③の結果から，HCL装用者，CL非装用者の測定方法が同様であるにもかかわらず，CL非装用者の眼圧値に有意な変化を認めなかったことから，HCL脱後の眼圧低下は，眼圧測定時の空気圧によるものではなく，HCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果の影響によるものと判断した．さらに，HCL脱後30分以降には眼圧に有意な低下がみられなかったことから，脱後30分以降にはマッサージ効果が減弱するとともに，眼圧値が緩やかに上昇し，安定したと考える．HCL脱後の角膜曲率半径の変化は，眼圧値に影響を及ぼすには至らない程度であったと述べた．しかしながら，結果から角膜曲率半径は，各測定時間と比較し，HCL脱後24時間のみに有意な低下を認めた．CL装用による角膜曲率の長期的変化については急峻化，不変，扁平化の3通りの報告8,9,13,14）がある．石川ら15）によるとHCL長期装用例において角膜の扁平化を認め，従来いわれているmoldingeffect13,14）によるものであると説明している．またWilsonら10）は，HCLにより角膜が変形した眼では，レンズの装用中止後にTopographicModelingSystem（TMS）所見上で角膜形状が正常に回復するまでには，酸素透過性（RGP）HCLでは平均10週間，PMMA（ポリメチルメタクリレート）HCLでは15週間を要すると報告している．これらのことを踏まえると，今回も同様にHCL装用により角膜が扁平化し，さらにHCLを排除することで，HCLによる圧迫が除外され，本来の角膜形状に回復する過程でHCL脱後24時間に有意な急峻化を認めたと考えられる．また，検討②：眼圧と角膜曲率半径の変化量との関連性を検討した結果では，脱直後と脱後20分のみではあるが，両者の変化量は，わずかに有意な相関が認められた．藤田ら16）は，円錐角膜を有する8名10眼を対象とし，HCL脱後の角膜形状の経時的変化を検討し，HCL脱直後から20分後まで有意な変化がみられたと報告しており，円錐角膜に対するorthokeratology効果の評価は少なくともHCL脱後20分以降に行うべきであるとしている．このことから，HCL脱後の曲率半径が大きな変化を生じる対象には眼圧測定時間を考慮すべきであり，眼圧測定はHCL脱後20分以降に行う必要があると推察される．HCL装用に伴う角膜厚の変化について，短期的にはCL装用が原因して起こる浮腫による角膜厚増大，長期的には慢性的低酸素状態に基づく実質の菲薄化6,9,17）が報告されている．特に長期装用例ではCL脱直後に角膜厚を測定すると，これらの変化が相殺され見かけ上の変化を示さない可能性がある17）．今回の角膜厚測定に際し，このような角膜厚の変化が相殺された状態を測定した可能性は否定できず，結果に有意な変化を認めなかった要因となりうると考えられる．前述の濱野ら7）は，同研究においてPMMAレンズ装用眼の角膜厚肥厚率は6.9％であったのに対し，RGPレンズ装用眼では変化を認めなかったとし，HCLの材質による角膜厚への影響の差についても報告している．本検討を行うにあたり，使用するHCLは指定せず対象が常用しているHCLを用い，材質は考慮していない．このことが結果に影響を及ぼした可能性もあり，今後，材質による角膜厚への影響についてもさらなる検討が必要と考える．今回HCLによる角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討を行った．HCL脱後の眼圧は有意な低下を認めたが，角膜曲率半径および中心角膜厚の変化が眼圧値へ及ぼす影響は小さく，HCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果が原因であると考えられた．またその効果はHCL脱後20（143）あたらしい眼科Vol.27，No.7，20101003分まで持続し，眼圧測定値が変動しやすく本来の眼圧値より誤差を生じる可能性が示唆された．HCL装用者の眼圧測定において，より安定した値を得るためには脱後30分以降に測定することが望ましいと考えられた．文献1）MarkHH：Cornealcurvatureinapplanationtonomertry.AmJOphthalmol76：223-224,19732）松本拓也，牧野弘之，新井麻美子ほか：開放隅角緑内障と高眼圧症眼の角膜形状が眼圧測定に及ぼす影響．臨眼52：177-182,19983）EhlersN,BramsenT,SperlingS：Aplanationtonometryandcentralcornealthickness.ActaOphthalmol53：34-43,19754）SuzukiS,SuzukiY,IwaseAetal：CornealthicknessinanophthalmologicallynormalJapanesepopulation.Ophthalmology112：1327-1336,20055）MichaelJD,MohammedLZ：Humancornealthicknessanditsimpactofintraocularpressuremeasures：Areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44：367-408,20006）LiesegangTJ：Physiologicchangesofthecorneawithcontactlenswear.CLAOJ28：12-27,20027）濱野光，前田直之，濱野保ほか：TMSデータを利用した角膜形状変化の解析─ハード系コンタクトレンズ装用による影響─．日コレ誌34：204-210,19928）LevensonDS：ChangeincornealcurvaturewithlongtermPMMAcontactlenswear.CLAOJ9：121-125,19839）LiuZ,PflugfelderSC：Theeffectoflong-termcontactlenswearoncornealthickness,curvature,andsurfaceregularity.Ophthalmology107：105-111,200010）WilsonSE,LinDT,KlyceSDetal：Topographicchangesincontactlens-inducedcornealwarpage.Ophthalmology97：734-744,199011）野々村正博：眼球マッサージの毛様体におよばす影響．日眼会誌89：214-224,198512）植田喜一：コンタクトレンズの装脱．眼科診療プラクティス94：88-91,200313）Ruiz-MontenegroJ,MafraCH,WilsonSEetal：Cornealtopographicalterationsinnormalcontactlenswearers.Ophthalmology100：128-134,199314）SanatyM,TemelA：Cornealcurvaturechangesinsoftandrigidgaspermeablecontactlenswearersaftertwoyearsoflenswear.CLAOJ22：186-188,199615）石川明，片倉桂，高橋里美ほか：コンタクトレンズ装用者におけるORBSCANIIによる角膜経常の検討．日コレ誌47：124-133,200516）藤田博紀，佐野研二，北澤世志博ほか：HCL除去後1時間までの円錐角膜の形状変化．あたらしい眼科15：1299-1302,199817）HoldenBA,SweeneyDF,VannasAetal：Effectsoflong-termextendedcontactlenswearonthehumancornea.InvestOphthalmolVisSci26：1489-1501,1985＊＊＊