《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（8）：1160.1164，2013cGoldmann動的視野検査がHumphrey静的視野検査（30-2）よりも早期発見に有効であった緑内障の3例石垣さやか＊1新明康弘＊1山口淑子＊2溝口亜矢子＊1阿部朋子＊1大口剛司＊1宇野友絵＊1辻野奈緒子＊1陳進輝＊1石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究科眼科学分野＊2ひらぎし眼科クリニックThreeCasesofGlaucomaDetectioninWhichGoldmannPerimeterWasMoreEffectivethanHumphreyFieldAnalyzer（30-2SITA-Standard）SayakaIshigaki1）,YasuhiroShinmei1）,ToshikoYamaguchi2）,AyakoMizoguchi1）,TomokoAbe1）,TakeshiOhguchi1）,TomoeUno1）,NaokoTsujino1）,ShinkiChin1）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）HiragishiEyeClinic目的：緑内障の早期発見におけるGoldmann動的視野検査（GP）の有用性を検討する．対象および方法：Hum-phrey静的視野検査（HFA）中心30-2プログラムでは，緑内障の診断に至らなかったが，GPによって緑内障性視野変化が確認でき，緑内障の診断となった3症例について，GPとHFA中心30-2SITA-Standardおよび中心10-2SITA-Standardの結果を比較する．結論：緑内障の早期発見には，GPがHFA中心30-2プログラムよりも，緑内障性視野変化の早期発見に有効な場合がある．HFA中心30-2で緑内障の診断に迷ったときには，GPを行い，さらに中心10-2を追加するとよいと思われる．Purpose：ToevaluatetheeffectivenessoftheGoldmannperimeter（GP）intheearlydetectionofglaucoma.SubjectsandMethods：ThreepatientswerediagnosedashavingglaucomawithGP,butnotwiththeHumphreyFieldAnalyzer（HFA）（30-2SITA-Standard）.WecomparedthevisualfieldswithGP,HFA30-2andHFA10-2.Conclusions：TherearecasesinwhichGPismoreeffectivethanHFA30-2intheearlydetectionofglaucoma.WhenHFA30-2doesnotappeartoreachadefinitediagnosisofglaucoma,GPshouldbeusedincombinationwithHFA10-2,tosecurelydetectearlyvisualfielddefectinglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（8）：1160.1164,2013〕Keywords：緑内障，Humphrey静的視野計，中心30-2プログラム，中心10-2プログラム，Goldmann動的視野計．glaucoma,HumphreyFieldAnalyzer,30-2SITA-Standard,10-2SITA-Standard,Goldmannperimeter.はじめに眼底所見などから緑内障が疑われた場合，視野検査によって，緑内障性視神経症の存在を証明する必要がある1）．Humphrey静的視野計（HFA）は，わが国において最も普及している自動視野計であり，さまざまな測定プログラムのうち，中心30-2プログラムは，緑内障を含む視神経疾患の診断に広く用いられている．さらにSITA-Standard，SITAFastなどでは，アルゴリズムに工夫を加えることで，測定時間を短縮し，患者の肉体的な負担の軽減を図っている2）．しかし，これらの進化にもかかわらず，HFAがすべての点でGPに対して優れているとまでいえるとは限らない．今回筆者らは，Goldmann動的視野検査（GP）がHFA中心30-2SITA-Standardプログラムよりも，緑内障性視野変化の早期発見に有効であった症例を経験したので報告する．I対象および方法北海道大学病院眼科外来通院中の患者で，HFA中心30-2SITA-Standardプログラムでは，緑内障の診断に至らなかったが，GPによって緑内障性視野変化が確認でき，緑内障〔別刷請求先〕石垣さやか：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野Reprintrequests：SayakaIshigaki,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,N-15,W-7,Kita-ku,Sapporo060-8638,JAPAN116011601160あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（116）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY の診断となった3症例について検討を行った．HFAの機種はHFA750を使用し，固視状態はHeijlKrakau法だけではなく，アイモニタにて検者が常時監視を行った．GPは北海道大学病院（以下，当院）の2名の視能訓練士が測定し，症例1は経験年数25年，症例2と3は経験年数10年目の者が行い，固視状態は良好であった．HFAとGPともに，患者の理解度は十分であった．II結果〔症例1〕73歳，女性．右網膜裂孔で網膜光凝固治療を行ったのちの経過観察中に，視神経乳頭所見から右眼の緑内障が疑われた．左眼眼底には緑内障性変化はみられなかった．視力は右眼（0.9×＋0.50D（cyl.1.00DAx90°），左眼（0.9×＋0.25D（cyl.1.00DAx100°），眼圧は右眼13mmHg，左眼13mmHgであった．眼底所見は右眼乳頭耳側下方の切痕（notching）と一致する部位に網膜神経線維層欠損（nervefiberbundlelayerdefect：NFLD）が認められ，C/D（陥凹乳頭）比は右眼0.7，左眼0.5．両眼に皮質白内障がみられた．HFA中心30-2では，右眼の上方に感度の低下が検出されたが，自動判定プログラムではボーダーラインと判定された（図1A）．上眼瞼と白内障の影響を考えGPを行ったところ，鼻側の感度低下とMariotte盲点から繋がる中心10°.15°内の上方に弓状暗点が検出された（図1B）．HFA中心10-2を行うと，GPに一致する弓状暗点が検出された（図1C）．HFA中心30-2でははっきりせず，GPで明確にとらえられた暗点は，HFA中心10-2で再び深い暗点として検出された．〔症例2〕71歳，女性．右眼原発開放隅角緑内障で5年間にわたり，経過観察中．当初は，左眼には緑内障性変化は認められなかった．視力は右眼（1.0×.5.25D（cyl.1.00DAx100°），左眼（1.2×.3.25D（cyl.0.75DAx100°），眼圧は右眼13mmHg，左眼18mmHgであった．眼底所見は右眼下方の視神経乳頭辺縁部（neuroretinalrim）がなく，耳側下方にNFLDが認められ，左眼は乳頭耳側下方に線状出血がみられた．C/D比は右眼0.4，左眼0.7であった．HFA中心30-2で左眼に中心上方の感度の低下が検出された（図2A）．GPでは鼻側の感度低下とI/1，I/2にて中心10°内に暗点がみられ（図2B），HFA中心10-2では，中心上方にGPと一致する暗点が検出された（図2C）．HFA中心30-2でわずかにとらえられた暗点は，GPではっきり検出され，HFA中心10-2でも再現性をもって確認された．〔症例3〕51歳，女性．複視を主訴に受診．初診時の視神経乳頭所見から右眼緑内障が疑われた．左眼眼底には緑内障性変化は認められなかった．視力は両眼1.5（矯正不能），眼圧は右眼17mmHg，左図1症例1右眼A：HFA30-2，B：GP，C：HFA10-2．眼18mmHgであった．眼底所見は右眼乳頭耳側上方にNFLDが認められ，C/D比は右眼0.7，左眼0.5であった．右眼はHFA中心30-2では自動判定プログラムにて両正常（117）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131161 図2症例2左眼図3症例3右眼A：HFA30-2，B：GP，C：HFA10-2．A：HFA30-2，B：GP，C：HFA10-2．1162あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（118） 範囲内と判定されたが，下方に感度の低下が検出されている（図3A）．GPでは中心下方にMariotte盲点の拡大から繋がる弓状暗点が検出され（図3B），HFA中心10-2ではGPに一致する中心下方の暗点をより明確に検出できた（図3C）．III考按今日，多くの眼科施設で用いられているのは，コンピュータによる静的視野検査であり，検者がマニュアルで操作するGPよりも，一般的に緑内障早期発見に優れているとされている3.5）．当院ではHumphreyFieldAnalyzer（HFAII750）を使用しているが，同機種には早期緑内障検出に有効であるといわれているBlue-on-yellowperimetry（B/Yperimetry）のプログラムも搭載されている6）．しかし筆者らは検査時間の長さや，過去のデータとの比較の点で利点が少ないと判断しており，その使用頻度はきわめて低い状態である．現在のところ，検査時間と緑内障性視野変化の検出力などのバランスを考慮し，緑内障スクリーニングテストとして中心30-2SITA-Standardを選択的に行っている．その測定時間は，個人差はあるが，片眼で約7分であり，GPの約20分と比較して半分以下である．過去の報告によるGPとHFAの比較では，GPとHFAでは，78％が同様な視野異常を示し，HFAで視野異常が検出される緑内障あるいは高眼圧の患者のうち，21％はGPで異常が出ない3）との報告や，GPと比較してHFA中心30-2の感度は90％，特異度は91％4）との報告がある．また水流らは，HFAでAulhorn分類ステージ1と判定された48.6％，同ステージ2と判定された36.0％の症例でGoldmann視野計測では異常が検出されなかったと報告している5）．一方で，GPでは周辺視野を把握できるとともに，視標をマニュアルで提示することから，中心視野を静的と動的の両方で測定できる利点もある．HFAですべてGPを代用できるかというと，決してそうではない．特に，固視不良例，周【HFA中心30-2プログラム】【HFA中心10-2プログラム】10103030°の範囲を5分割しているので，測定点の間隔は6°で76点（10°内に測定点は12点）．10°の範囲を5分割しているので，測定点の間隔は2°で68点．図4HFA中心30-2と10-2のプログラムによる提示視標の違い（119）辺視野に変化がある場合，中心付近の小さな暗点がある場合にはGPとHFA中心30-2の結果が乖離することがある7）．HFA中心30-2と中心10-2プログラムの違いであるが，HFA中心30-2は30°の範囲を5分割しているので，測定点の間隔は6°で合計76点あり，10°内に測定点は12点である（図4左）．HFA中心10-2では10°の範囲を5分割しているので，測定点の間隔は2°で合計68点ある（図4右）．HFA中心30-2を行った際，測定点の間隔（6°）よりも小さな暗点がある場合には検出されない可能性があるが，HFA中心10-2では暗点の検出ができる．HFA中心30-2に比較して，GPでは常に患者の固視状態を監視しながら視標を出し，HFA中心30-2の測定点以外の箇所も測定することができるために，孤立暗点や沈下をみつけやすい8）．しかし，HFAは反応の悪い高齢者などでは異常の検出が困難なことがある．今回提示した症例1は，HFA中心30-2では上眼瞼や白内障の影響を除外できず，明らかな緑内障性視野変化と判定するのはむずかしかった．緑内障性の暗点なのか，アーチファクトととらえるかの判断はしばしば困難なこともある．症例2と3においては，HFA中心30-2により暗点自体は検出できているが，感度低下を示すドットの数が少なく，HFA中心30-2単独では明らかな緑内障性視野変化として判定するのはむずかしかった．これは早期の緑内障性視野変化で，中心付近の暗点が比較的小さいことによると考えられた．一方，HFA中心10-2では，視神経線維の走行に従って，多数の感度低下を示す連続的なドットが検出されている．症例3では症例2よりも，より早期の緑内障性視野変化が検出されたと考えられた．緑内障の早期発見には，GPがHFA中心30-2よりも有効な場合があり，中心30-2で緑内障の診断に迷ったときにはGPを行い，さらに中心10-2を追加するとよいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20122）BengtssonB,HeijlA：SITAFast,anewrapidperimetricthresholdtest.Descriptionofmethodsandevaluationinpatientswithmanifestandsuspectglaucoma.ActaOphthalmolScand76：431-437,19983）BeckRW,BergstromTJ,LichterPRetal：Aclinicalcomparisonofvisualfieldtestingwithanewautomatedperimeter,theHumphreyFieldAnalyzer,andtheGoldmannperimeter.Ophthalmology92：77-82,1985あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131163 4）TropeGE,BrittonR：AcomparisonofGoldmannandofprimaryopen-angleglaucoma.InvestOphthalmolVisHumphreyautomatedperimetryinpatientswithglauco-Sci31：1869-1875,1990ma.BrJOphthalmol71：489-493,19877）梶原喜久子，山口直子，御宿真理子ほか：自動視野計閾値5）水流忠彦，大久保彰，宮倉幹夫ほか：緑内障眼の網膜感検査で見逃された興味ある緑内障症例．日本視能訓練士協度HumphreyFieldAnalyzerによる網膜閾値測定（1）会誌20：138-142,1992Goldmann視野計測との比較．眼紀39：1343-1352,19888）勝島晴美：Goldmann視野計による診断．眼科診療プラク6）SamplePA,WeinrebRN：Colorperimetryforassessmentティス28，視野のすべて，p16-21，文光堂，1997＊＊＊1164あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（120）