《原著》あたらしい眼科39（3）：367.370，2022c原発開放隅角緑内障（広義）における相対的瞳孔求心路障害の検討八鍬のぞみ加藤祐司蒲池由美子札幌かとう眼科CEstimationofRAPDinPrimaryOpenAngleGlaucomaandNormalTensionGlaucomaNozomiYakuwa,YujiKatoandYumikoKamachiCSapporoKatoEyeClinicC目的：相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentpupillarydefect：RAPD）は視神経疾患の診断に有用な検査である．日常診療において左右差のある緑内障でもCRAPDを認めることがある．今回筆者らは緑内障でCRAPD陽性となる症例の特徴を検討したので報告する．対象：札幌かとう眼科通院中の原発開放隅角緑内障患者C75例で，内訳はCRAPD陽性C25例，RAPD陰性C50例である．方法：RAPDは，swingingC.ashlighttestをC2名の検者が独立して行い，一致した症例を陽性とした．同日に施行した視野検査と光干渉断層計検査の信頼できるCMD値（HumphreyFieldAnalyz-er,CSITA-Standard30-2）とCcpRNFL厚（Triton，トプコン）の左右差を計測し，RAPDの有無における群間差について検討した．結果：RAPD陽性群はCMD値とCcpRNFL厚の左右差が有意に大きかった．そのカットオフ値はCMD値で左右差C6.04CdB（AUC0.82），cpRNFL厚で左右差C15.0Cμm（AUC0.74）であった．結論：緑内障眼においても，MD値やCcpRNFL厚に左右差が認められる場合にはCRAPD陽性となることがある．RAPD陽性の際には左右差の大きい緑内障も鑑別疾患として考えて診療に当たるべきと考える．CPurpose：ToCinvestigateCtheCcharacteristicsCofCrelativeCa.erentCpupillarydefect（RAPD）inCcasesCofCprimaryCopenCangleCglaucoma（POAG）andCnormalCtensionCglaucoma（NTG）C,CasCitCisCaCusefulCtestCforCdiagnosingCopticCnerveCdiseaseCandCmayCbeCobservedCevenCinCglaucomaCcasesCwithClaterality.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC75CPOAGCpatients（25CRAPDCpositives,C50CRAPDnegatives）seenCatCtheCSapporoCKatoCEyeCClinic,CSapporo,CJapan.CRAPDCwasCperformedCindependentlyCbyCtwoCexaminersCwithCtheCswingingC.ashlightCtest,withCtheCmatchingCcasesCdeemedCpositive.CIntereyedi.erencesCinCthereliablevisualC.ledCmeanCdeviation（MD）value（HumphreyCFieldCAna-lyzer,CSITACStandard30-2）andCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berClayer（cpRNFL）thickness（TritonCSweptCSourceOCT,CTOPCON）performedConCtheCsameCday.CTheCdi.erencesCbetweenCtheCRAPDCpositiveCgroupCandCRAPDCnegativeCgroup,CasCwellCasCtheCROCcurves［i.e.,CareaCunderCtheCcurve（AUC）］C,CwereCexamined.CResults：IntereyeCdi.erencesCbetweenCMDCvalueCandCcpRNFLCthicknessCwereCsigni.cantlyClargerCinCtheCRAPDCpositiveCgroupCthanCinCtheCRAPDCnegativeCgroup.CTheCcutCo.CvalueCwasCanCMDCvalueCof6.04CdB（AUC0.82）andCaCcpRNFLCthicknessCof15Cμm（AUCCmayCbeCpositive.CWhenCRAPDCisCpositive,CdiagnosisCshouldCbeCcarriedCoutCwithCtheCpossibilityCofCglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（3）：367.370,C2022〕Keywords：相対的瞳孔求心路障害，原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，平均偏差，乳頭周囲網膜神経線維層厚．relativea.erentpupillarydefect（RAPD）C,primaryopenangleglaucoma（POAG）C,normaltensionglaucoma（NTG）,meandeviation（MD）C,cpRNFLthickness.C0.RAPDthickness,cpRNFLorvalueMDindi.erencesintereyearethereifglaucoma,in：EvenCConclusion）.47Cはじめに際にみられる感度の左右差を示す所見である．相対的瞳孔求心路障害（relativeCa.erentCpupillaryRAPDは近年Cpupillographyを用いた定量的評価が可能とdefect：RAPD）は視神経障害など対光反射の求心路異常のなったが，ペンライトC1本でできる簡便な手技（swinging〔別刷請求先〕八鍬のぞみ：〒065-0031北海道札幌市東区北C31条東C16丁目C1-22札幌かとう眼科Reprintrequests：NozomiYakuwa,M.D.,SapporoKatoEyeClinic,N31E16-1-22,Higashi-ku,Sapporo,Hokkaido065-0031,CJAPANC.ashlighttest）を用いることにより検出可能で，感度の高い所見である1）．眼底所見の乏しい視神経疾患でCRAPDを検出することは診断的価値が非常に高く，swingingC.ashlighttestは現在でも臨床で広く使われている．視神経疾患はCRAPD，視力低下，限界フリッカ値の低下，視野障害などの所見を呈することが多いが，明らかなRAPDを呈する所見は視神経疾患においてとりわけ特徴的な所見である．瀧澤らはCRAPDx（コーナン・メディカル）によるCRAPDの測定は視神経疾患において高い感度と特異性があることを示し2），Satouらも，RAPDxによる視神経疾患患者の検出率はC75％であり，RAPDが視力，限界フリッカ値の改善に伴って改善することを報告している3,4）．日常診療において，左右差のある緑内障患者でもCRAPDを認めることがある．緑内障とCRAPDの関連についてのわが国での報告は少なく，筆者らが調べた限りCTatsumiら5）とCOzekiら6）の報告のみであった．今回筆者らは緑内障眼でCRAPD陽性となる患者の特徴について後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2016年C1.6月に札幌かとう眼科に通院していた原発開放隅角緑内障（広義）患者を診療録に基づき後ろ向きに検討した．なお，本研究は札幌市医師会倫理委員会の承認を受けている．CHFA30-2（HumphryCFieldAnalyzer：HFA，SITACStandard30-2）の施行日にCswingingC.ashlighttest，光干渉断層計（OCT）（Triton，トプコン，3DCDiscCReportCw/topography）を施行した白内障手術を含む手術既往のない患者C75例を対象とした．HFA30-2において固視不良C3回以上の信頼係数の低い患者，OCTにおいてCImageQualityがC50％以下の患者，網脈絡萎縮などの眼底疾患のある症例は除外した．CSwinging.ashlighttestは半暗室でペンライトを用いて行い，独立したC2名の検者の結果が一致した患者を陽性とした．CSwingingC.ashlighttestの結果に基づき，対象をCRAPD陽性群と陰性群に分類した．また，HFA30-2のCMD値を同一患者の左右で比較し，高値をCbettereye，低値をCworseCeyeとした．検討項目は矯正視力，平均偏差（meandeviation：MD）値，パターン標準偏差（patternCstandarddeviation：PSD）値，乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）厚，等価球面度数として，bet-tereye，worseeyeそれぞれについて算出した．それぞれの項目について各群のCbettereyeとCworseeye，さらに両群間で比較を行った．また，MD値の左右差，cpRNFL厚の左右差を算出して両群間で比較した．統計学的検討は有意水準をC5％とし，各群のCbettereyeとCworseeyeの比較には対応のあるCt検定を，両群間の比較にはCt検定を用い，さらにCROC解析を行ってCRAPDの有無の判別に対するカットオフ値を求めた．CII結果対象C75例のうち，RAPD陽性C25例（男性C9例，女性C16例）RAPD陰性C50例（男性C21例，女性C29例），年齢はRAPD陽性群C56.6C±10.8歳，RAPD陰性群C56.2C±12.5歳，病型はCRAPD陽性群では原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）7例，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）18例，RAPD陰性群ではCPOAG8例，NTG42例であった．各群におけるCbettereyeとCworseeye間の比較では，両群ともCMD値，PSD値，cpRNFL厚において有意差を認めたが，矯正視力，等価球面度数において有意差はなかった．また，両群間においては，worseeyeの矯正視力，MD値，cpRNFL厚，bettereyeとCworseeyeのCPSD値に有意差を認め，年齢，性別，病型，等価球面度数において有意差はなかった（表1）．MD値の左右差はCRAPD陽性群C7.52C±4.64CdB，RAPD陰性群C2.68C±1.99CdBであり，RAPD陽性群において有意に高値を示した（図1）．cpRNFL厚の左右差においてもCRAPD陽性群C17.8C±14.0Cμm，RAPD陰性群C8.7C±6.0Cμmであり，RAPD陽性群において有意に高値を示した（図2）．また，ROC解析により検討した結果，RAPDの有無を判別するカットオフ値は，MD値左右差C6.04CdB（AUC＝0.82），cpRNFL厚左右差C15.0Cμm（AUC＝0.74）であった（p＜0.0001）．NTGのみに関してCROC解析により検討した結果，n＝18ではあるが，RAPD有無を判別するカットオフ値はCMD値左右差C6.04dB（AUC＝0.84），cpRNFL厚左右差C15.0μm（AUC＝0.74）となり，全体での検討結果と同様の結果であった（p＜0.0001）．CIII考按当院の両眼のCPOAG（広義）患者において，RAPD陽性となる症例の特徴を検討した結果，MD値の左右差はCRAPD陽性群において有意に高値を示し（p＜0.0001），cpRNFL厚の左右差もCRAPD陽性群において有意に高値を示した（p＜0.0001）．RAPDの有無を判別するカットオフ値は，MD値左右差がC6.04CdB（AUC＝0.82），cpRNFL厚左右差が15.0Cμm（AUC＝0.74）であった．本研究からCNTGを主体とするわが国の緑内障でも，左右差がある場合にCRAPDが陽性になることが示唆された．Chewら7）はCPOAG患者をCRAPD群とCRAPD陰性の対照表1患者背景RAPD陽性群25例RAPD陰性群50例年齢（歳）C56.6±10.8C56.2±12.5性別（男性：女性）9：1C621：2C9病型（POAG：NTG）7：1C88：4C2矯正視力（logMAR値）bettereyeCworseeyeC.0.02±0.06C＊0.06±0.14.0.03±0.08C＊.0.01±0.11MD値（dB）CbettereyeCworseeyeC.1.94±2.35†C.9.16±5.32＊†C.0.56±2.20†C.3.01±3.10＊†PSD値（dB）CbettereyeCworseeyeC5.10±4.40＊†C10.11±5.16＊†C2.72±1.79＊†C6.63±3.98＊†cpRNFL厚（Cμm）CbettereyeCworseeyeC81.1±12.4†C64.2±13.5＊†C87.2±13.0†C80.7±11.2＊†cpRNFL厚Cworseeye対Cbettereye（％）C＊77±14＊91±9等価球面度数（D）CbettereyeCworseeyeC.4.20±2.66C.4.52±3.08C.3.30±3.62C.3.36±3.70＊両群間に有意差あり（p＜0.05）．†bettereyeとCworseeye間に有意差あり（p＜0.05）．C35MD値左右差（dB）1210RAPD陽性群7.52±4.64dBRAPD陰性群2.68±1.99dB（p＜0.001）図1MD値の左右差群（各Cn＝25）に分け，網膜神経線維層（retinalnervefiberlayer：RNFL）厚，黄斑厚，MD値などにつきCswingingC.ashlighttestを用いたCRAPDとの関連を検討している．彼らの報告ではCRNFL厚の左右差はCRAPD群C17.8Cμm，対照群C5.1μmとCRAPD群で有意に厚く，MD値の左右差はRAPD群C8.62CdB，対照群C1.33CdBとCRAPD群で有意に高値であった．また，MD値の左右差がC9.5dB以上（AUC＝0.92），RNFL厚の左右差がC14.6Cμm以上（AUC＝0.94）になるとCRAPDを生じると報告している．さらに，RAPDはより障害された眼のCRNFL厚が他眼のCRNFL厚のC83％に減少すると生じ，その感度はC72％（95％信頼区間：0.51-0.88）特異度はC100％（95％信頼区間：0.86-1.00）と報告している．その他，Tathamら8）やCSarezkyら9）もCpupillometerを用いRAPD陽性群RAPD陰性群cpRNFL厚左右差（μm）302520151050RAPD陽性群17.8±14.0μmRAPD陰性群8.7±6.0μm（p＜0.001）図2cpRNFL厚の左右差てCRAPDとCMD値の相関について報告している．わが国ではCTatsumiら5）が，緑内障患者におけるCswing-ing.ashlighttestによるCRAPD値（logunit）とCcpRNFL厚には有意な負の相関があり，RAPD陽性群C29例（このうち23例がCPOAG症例）の病期が進行している眼のCcpRNFL厚が軽症眼の約C73％になっていたと報告している．本研究でも進行眼のCcpRNFL厚は軽症眼の約C77％となっており，ほぼ同等の結果であった．また，NTG症例が主体の本研究とCPOAG症例が主体のChewら7），Tatsumiら5）の報告を比較すると，RNFL厚についてはほぼ同程度の左右差でCRAPD陽性となるが，MD値については本研究のほうが若干小さい左右差で陽性となっていた．これよりCPOAGよりもCNTGのほうがCMD値の左RAPD陽性群RAPD陰性群右差が小さくてもCRAPD陽性となる可能性が示唆された．対光反射の求心路は視神経から視交叉を経て両側の視索に入り，外側膝状体に至る直前で視路線維から分かれた線維に乗って，視蓋前域から両側のCEdinger-Westphal（EW）核へ達する経路をとる．遠心路はCEW核から動眼神経路を経て，毛様体神経節，短毛様体神経を介して瞳孔括約筋に至ることが知られている．この対光反射の求心路が非対称性に障害されることでCRAPDが生じる．緑内障の病態は網膜から視神経での障害が中心であり，求心路の障害である．対光反射の起源はおもに錐体・桿体の視細胞であるが，近年，縮瞳にかかわる新たな光受容体としてメラノプシン含有網膜神経節細胞（melonopsin-expressingCganglioncell：m-RGC）が発見され，さまざまな報告がされている10）．m-RGC系の対光反射の特徴は青色のような短波長刺激でゆっくりと長く反応することであるが，青色刺激を用いることにより緑内障患者の障害が評価できるという報告もある11）．CSwinging.ashlighttestは一般クリニックでも簡便にできる有用な検査であるが，主観的な方法である．近年はRAPDxをはじめとするCpupillographyを用いたCRAPDの定量的評価が可能となり，swinging.ashlighttestでは検出できない軽度のCRAPDも検出可能となっている1.4,6,8.12）．これにより，視神経疾患の診断だけではなく，視神経疾患の早期発見あるいはその数値から経過を示す指標や疾患の鑑別につながる可能性がある．今回筆者らは日常診療で行える簡便な検査方法であるCswingingC.ashlighttestを用いたCRAPDの有無と緑内障との関連について検討した．今後は一般眼科医にも普及するような簡便な検査方法や診断治療につながるCpupillographyを用いた研究，さらにはCm-RGCの新しい知見を踏まえた研究が進展することを期待している．最後に，RAPDはおもに視神経疾患診断のツールと考えられているが，本研究のように左右差のある緑内障患者にも認められることがある．RAPD陽性の際には視神経炎などの視神経疾患だけでなく，左右差の大きい緑内障も鑑別疾患として考えて診療に当たるべきと考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）敷島敬悟：RAPDの見方と計測装置．日本の眼科C86：890-891,C20152）TakizawaCG,CMikiCA,CYaoedaK：AssociationCbetweenCaCrelativeCpupillaryCdefectCusingCpupillographyCandCinnerCretinalCatrophyCinCopticCnerveCdisease.CClinCOphthalmolC9：1895-1903,C20153）SatouCT,CIshikawaCH,CAsakawaCKCetal：EvaluationCofCaCrelativeCpupillaryCdefectCusingCRAPDxCdeviceCinCpatientsCwithCopticCnerveCdisease.CNeuroophthalmologyC40：120-124,C20164）SatouCT,CIshikawaCH,CGosekiT：EvaluationCofCaCrelativeCpupillaryCdefectCusingCRAPDxCdeviceCbeforeCandCafterCtreatmentCinCpatientCwithCopticCnerveCdisease.CNeurooph-thalmologyC42：146-149,C20185）TatsumiY,NakamuraM,FujiokaMetal：Quanti.cationofretinalnerve.berlayerthicknessreductionassociatedwithCaCrelativeCa.erentCpupillaryCdefectCinCasymmetricCglaucoma.BrJOphthalmolC91：633-637,C20066）OzekiN,YukiK,ShibaDetal：PupillographicevaluationofCrelativeCa.erentCpupillaryCdefectCinCglaucomaCpatients.CBrJOphthalmolC97：1538-1542,C20137）ChewCSS,CCunnninghamCWJ,CGambleCGDCetal：RetinalCnerve.berlayerlossinglaucomaticpatientswitharela-tiveCa.erentCpupillaryCdefect.CInvestCOphthalmolCVisCSciC51：5049-5053,C20108）TathamAJ,Meira-FreitasD,WeinrebRNetal：Estima-tionofretinalganglioncelllossinglaucomatouseyeswitharelativea.erentpupillarydefect.InvestOphthalmolVisSciC55：513-522,C20149）SarezkyCD,CKrupinCT,CCohenCACetal：CorrelationCbetweenintereyedi.erenceinvisual.eldmeandeviationvaluesCandCrelativeCa.erentCpupillaryCresponsesCasCmea-suredCbyCanCautomatedCpupilometerCinCsubejectsCwithCglaucoma.JGlaucomaC23：419-423,C201410）石川均：神経眼科の進歩瞳孔とメラノプシンによる光受容．日眼会誌117：246-269,C201311）KelbschC,MaedaF,StrasserTetal：Pupillaryrespons-esCdrivenCbyCipRGCsCandCclassicalCphotoreceptorsCareCimpairedinglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC254：1361-1370,C201612）瀧渕剛，三木淳司：RAPDの臨床価値．神眼C36：386-396,C2019C＊＊＊