《原著》あたらしい眼科38（6）：714.718，2021cカフークデュアルブレードを用いた線維柱帯切開術後に視神経乳頭陥凹縮小を認めた成人の開放隅角緑内障の1症例岩下昇平中島圭一井上俊洋熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座CReversalofOpticDiscCuppinginaCaseofAdult-OnsetOpenAngleGlaucomaafterAbInternoTrabeculotomybyKahookDualBladeCShoheiIwashita,Kei-IchiNakashimaandToshihiroInoueCDepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversityC目的：カフークデュアルブレード（KDB）を用いた線維柱帯切開術後に視神経の陥凹乳頭径比（C/D比）が縮小した開放隅角緑内障（OAG）の若年成人症例を経験したので報告する．症例：20歳，女性．霧視にて前医受診し右眼緑内障を指摘された．眼圧下降点眼開始も高眼圧が続き，初診C45日後に当院を紹介受診しCOAGと診断された．右眼眼圧C30.40CmmHg台で推移し，初診C61日後にCKDBを用いた線維柱帯切開術を施行した．術前眼圧はC46CmmHgだったが，術翌日よりC19.25CmmHgと下降した．術後C5日でCC/D比の縮小を認めたが，乳頭周囲視神経線維層（cpRNFL）厚は菲薄化した．術後C335日の視野検査では鼻側階段状の視野障害が出現した．考按：OAGの若年成人症例にCKDBを用いた線維柱帯切開術を施行し，眼圧下降だけでなく視神経乳頭形態にも影響を与えた．しかし，cpRNFL厚は菲薄化し，視野障害も悪化した．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCadult-onsetCopenangleCglaucoma（OAG）inCwhichCtheCcup-to-discratio（C/Dratio）reducedaftertrabeculotomybyKahookDualBlade（KDB）.Case：A20-year-oldfemaledevelopedOAGinherCrightCeye.CAtC61-daysCpostCpresentation,Cintraocularpressure（IOP）inCthatCeyeCremainedCbetweenC30CandC40CmmHgCunderCmedication,CsoCabCinternoCtrabeculotomyCbyCKDBCwasCperformed.CTheCpreoperativeCIOPCwasC45CmmHg,CyetCitCdecreasedCtoCbetweenC19CandC25CmmHgCpostCsurgery.CAlthoughCtheCC/DCratioCwasCreducedCatC5-daysCpostoperative,CtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）thicknessCwasCdecreased.CAtC335-daysCpostoperative,CtheCvisualC.eldCwasCfoundCtoCbeCaccompaniedCwithCaCperipheralCnasalCstep.CConclusions：AbinternoCtrabeculotomybyKDBreducedIOPinayoungadultcaseofOAG,yetalsochangedthemorphologyoftheopticnervecupping.However,thecpRNFLthicknessdecreasedandthevisual.elddefectprogressed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（6）：714.718,C2021〕CKeywords：線維柱帯切開術，視神経乳頭陥凹，開放隅角緑内障，カフークデュアルブレード，乳頭周囲網膜神経線維層．trabeculotomy,opticnervecupping,openangleglaucoma,Kahookdualblade,circumpapillaryretinalnerve.berlayer（cpRNFL）.Cはじめに緑内障は進行性の神経疾患であり，主要な失明原因としてわが国のみならず世界的に克服すべき課題となっている1,2）．緑内障に対する治療として唯一エビデンスに基づいた治療法は眼圧下降治療である3）．近年，より低侵襲な緑内障手術としてCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）が登場している．MIGSにおけるCSchlemm管からの房水流出を促進させるタイプにカフークデュアルブレード（KahookCdualblade：KDB）を用いた線維柱帯切開術がC2016年よりわが国で認可され，広く普及している．KDBはC2枚刃となっており，線維柱帯を帯状に切開除去できる点が特徴である4）．緑内障では，特徴的な視神経所見と視野障害を認め，視神〔別刷請求先〕岩下昇平：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座Reprintrequests：ShoheiIwashita,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Chuo-ku,Kumamoto860-8556,JAPANC714（110）経所見の一つとして陥凹乳頭径比（cup-to-discratio：C/Dratio）の拡大があるが，狭義の原発開放隅角緑内障（primaryopenangleCglaucoma：POAG）では眼圧上昇のために視神経乳頭の結合組織が圧縮，伸展，再配置し，篩状板の層板が潰れて癒合して後方移動した結果として視神経乳頭に特徴的な形態変化を起こすとされている3）．小児緑内障では眼圧下降とともにCC/D比が縮小した症例が多数報告されている6）．成人緑内障症例においても，眼圧下降とともにCC/D比の縮小を認めた症例は報告されているが7.9），MIGS施行後のCC/D比の縮小は，筆者らが知る限り報告されていない．今回，筆者らはCKDBを用いた線維柱帯切開術後にCC/D比の縮小を認めた成人症例を経験したので報告する．CI症例患者：20歳，女性．主訴：霧視．既往歴：アトピー性皮膚炎，喘息，花粉症．アトピー，喘息に対してステロイド使用歴があるが詳細は不明．現病歴：右眼の霧視を自覚し，前医を受診した．右眼C33mmHg，左眼C22CmmHgと高眼圧であり，眼底検査では右眼C/D比の拡大を指摘された．右眼開放隅角緑内障（openCangleglaucoma：OAG）の診断でプロスタグランジン関連薬，炭酸脱水酵素阻害薬，Rhoキナーゼ阻害薬点眼を開始された．初診時よりC29日目の再診時の眼圧は右眼C33CmmHg，左眼C16CmmHgと改善を認めず，初診からC45日目に当院を紹介受診された．当院初診時所見：視力は右眼C0.04（1.2C×sph.7.00D（cylC.1.25DCAx100°），左眼0.07（1.2C×sph.5.25D（cyl.0.75DAx80°）．眼圧は右眼C36mmHg，左眼C21mmHg．両眼ともに角膜，前房は清明，中心および周辺前房深度は深かった．隅角は全周開放されており（両眼ともにCScheie分類にてCGradeI，Sha.er分類にてCGrade3），虹彩癒着，結節，虹彩高位付着などの特記的所見を認めなかった．眼底検査では右眼CC/D比の拡大（図1a）を認めるのみであり，その他の特記的所見を認めなかった．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）により計測された乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.berlayer：cpRN-FL）厚は正常範囲内だった（図2a）．Humphrey視野検査では，右眼に緑内障性変化はなく，左眼はCmeanCdeviation（MD）値C.5.72CdB（p＜1％），patternCstandardCdeviation（PSD）値C3.30CdB（p＜1％），緑内障半視野テストは正常範囲外であった（図3a）．経過：経過および所見より，右眼COAG，左眼高眼圧症と診断した．降圧点眼治療にもかかわらず眼圧コントロール不良であり，KDBを用いた線維柱帯切開術の目的にて当院入院となった．術前日の眼圧は右眼C46CmmHg，左眼C22CmmHgであった．局所麻酔下で，KDBを用いて鼻側線維柱帯を約120°切開除去し，術翌日から右眼圧はC20mmHgと下降を認めた．その後，外来経過中は眼圧下降点眼薬を使用せずに右眼眼圧C19.25CmmHgで推移しており，術後C5日目の眼底検査にてCC/D比の縮小（図1b）を認めた．OCTの比較では平均CC/D比にて術前C0.65から術後C36日目にはC0.48へ減少し，視神経乳頭陥凹の体積はC0.348CmmC3からC0.095CmmC3まで減少した（図4b）．しかし，cpRNFL厚の菲薄化が出現し（図2b），眼底写真では視神経乳頭陥凹は術前より小さいものの，術後C5日目と比較すると拡大していた（図1c）．術後C335日目の検査ではOCTにて平均CC/D比がC0.62まで再拡大し，視神経乳頭陥凹の体積もC0.227CmmC3まで拡大した（図4c）．また，視野検査では鼻側階段状の視野障害が出現した（図3b）．MD値は図1右眼視神経乳頭所見a：初診時．C/D比の拡大を認めた．Cb：術後C5日目．初診時と比較してCC/D比の縮小を認めた．Cc：術後C36日目．初診時より小さいが，術後C5日目と比較して，C/D比の再度拡大を認めた．aOD図2OCTmapでの比較a：初診時．cpRNFL厚は正常範囲内であった．Cb：術後C36日目．C/D比は初診時と比較して縮小しているが，cpRNFL厚の菲薄化を認めた．Cab図3Humphrey視野検査の結果a：初診時．MD値C.5.72CdB（p＜1％），PSD値C3.30CdB（p＜1％），緑内障半視野テストは正常範囲外であった．b：術後C335日目．鼻側階段状の視野障害を認めた．MD値はC.3.52CdB（p＜1％），PSD値はC3.81CdB（p＜1％）であった．図4OCTで比較した乳頭断面の所見a：術前．平均CC/D比C0.65，視神経乳頭陥凹の体積C0.348CmmC3．b：術後C36日目．平均CC/D比C0.68，視神経乳頭陥凹の体積C0.095CmmC3．Cc：術後C335日目．平均CC/D比C0.62，視神経乳頭陥凹の体積C0.227CmmC3．.3.52CdB（p＜1％），PSD値はC3.81CdB（p＜1％）であった．CII考按緑内障眼では高眼圧に視神経乳頭部がさらされることにより，視神経乳頭の結合組織が圧縮，伸展し篩状板の後方移動が起こり，C/D比の拡大が起こるとされている5）．また，篩状板部における後方移動，再構築に伴い，篩状板孔が屈曲するため神経線維における軸索輸送が障害され神経線維のアポトーシスが起き，神経線維の脱落が生じるために不可逆的な変化が生じると考えられる10.12）．小児緑内障眼では篩状板部におけるコラーゲン線維が未発達であることにより，C/D比の変化が起きやすいとされている13）．また，小児緑内障においても初期段階なら眼圧下降に伴い視神経乳頭陥凹の正常化が期待できるが，慢性的な高眼圧により視神経線維が脱落した症例では期待できないとされている14）．成人ではコラーゲン線維が発達しており，強膜の伸展性も低いため，C/D比が眼圧下降とともに縮小することはまれといわれているが13），成人例でもCOCT所見では眼圧下降に伴い，C/D比の改善が若干起こっているとの報告がある15）．本症例ではステロイド使用歴の詳細がわからなかったため，POAGとステロイド緑内障の鑑別がつかずにCOAGと診断した．発症年齢がC20歳と比較的若年であったことに加え，強度近視眼であることに伴い強膜の伸展性があったために，高眼圧によりC/D比の拡大が急激に起こった可能性がある．さらに，KDBを用いた線維柱帯切開術による眼圧下降幅が大きかったこと，発症早期のため神経線維の脱落が軽度であったこと，前述した組織脆弱性などがCC/D比の大幅な縮小（図1）に関与したと考えられる．また，C/D比の改善をいったん認めたにもかかわらず，C/D比の部分的な再拡大とCcpRNFLの減少が出現し（図2），視野欠損が出現したのは（図3），神経細胞のアポトーシスと神経線維の脱落が高眼圧による視神経乳頭の構造変化から一定期間経過してから生じるためと推測される10,11）．KDBを用いた線維柱帯切開術は眼圧下降とともに視神経乳頭形態を改善しうるが，注意深い経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）QuigleyCHA,CBromanAT：TheCnumberCofCpeopleCwithCglaucomaCworldwideCinC2010CandC2020.CBrCJCOphthalmolC90：262-267,C20062）MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal：IncidenceCandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisu-allyCimpairedCindividuals.CJpnCJCOphthalmolC63：26-33,C20193）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20184）SeiboldLK,SooHooJR,AmmarDAetal：Preclinicalinves-tigationCofCabCinternoCtrabeculectomyCusingCaCnovelCdual-bladedevice.AmJOphthalmolC155：524-529,C20135）QuigleyHA,HohmanRM,AddicksEMetal：Morpholog-icCchangesCinCtheClaminaCcribrosaCcorrelatedCwithCneuralClossinopen-angleglaucoma.AmJOphthalomolC95：673-691,C19836）MochizukiCH,CLesleyCAG,CBrandtJD：ShrinkageCofCtheCscleralcanalduringcuppingreversalinchildren.Ophthal-mologyC118：2008-2013,C20117）石崎典彦，大須賀翔，大野淳子ほか：治療中に視神経乳頭陥凹・網膜視神経層厚の変動を認めた急性原発閉塞隅角緑内障のC1例．あたらしい眼科33：597-600,C20168）KakutaniCY,CNakamuraCM,CNagai-KusuharaCACetal：CMarkedCcupCreversalCpresumablyCassociatedCwithCscleralCbiomechanicsCinCaCcaseCofCadultCglaucoma.CArchCOphthal-molC128：139-141,C20109）LeskMR,SpaethGL,Azuara-BlancoAetal：ReversalofopticCdiscCcuppingCafterCglaucomaCsurgeryCanalyzedCwithCaCscanningClaserCtomograph.COphthalmologyC106：1013-1018,C199910）QuigleyHA,NickellsRW,KerriganLAetal：Retinalgan-glionCcelldeathinexperimentalglaucomaandafteraxoto-myCoccursCbyCapoptosis.CInvestCOphthalmolCVisCSciC36：C774-786,C199511）QuigleyCHA,CMcKinnonCSJ,CZackCDJCetal：RetrogradeCaxonaltransportofBDNFinretinalganglioncellsisblockedbyacuteIOPelevationinrats.InvestOphthalmolVisSciC41：3460-3466,C200012）TakiharaCY,CInataniCM,CEtoCKCetal：InCvivoCimagingCofCaxonaltransportofmitochondriainthediseasedandagedmammalianCCNS.CProcCNatlCAcadCSciCUSAC112：10515-10520,C201513）QuigleyHA：TheCpathogenesisCofCreversibleCcuppingCinCcongenitalglaucoma.AmJOphthalmolC84：358-370,C197714）MeirellesCSH,CMathiasCCR,CBloiseCRRCetal：EvaluationCofCtheCfactorsCassociatedCwithCtheCreversalCofCtheCdiscCcup-pingCafterCsurgicalCtreatmentCofCchildhoodCglaucoma.CJGlaucomaC17：470-473,C200815）WaisbourdM,AhmedOM,MolineauxJetal：ReversiblestructuralCandCfunctionalCchangesCafterCintraocularCpres-sureCreductionCinCpatientsCwithCglaucoma.CGraefesCArchCClinExpOphthalomolC254：1159-1166,C2016＊＊＊