《原著》あたらしい眼科32（1）：149.153，2015cトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射が有効であった乳頭血管炎の1例荒木美穂中尾新太郎小椋有貴宮崎勝徳吉川洋石橋達朗九州大学大学院医学研究院眼科学分野ACaseofOpticDiscVasculitisandAssociatedMacularEdemawithPosteriorSub-Tenon’sTriamcinoloneInjectionMihoAraki,ShintaroNakao,YukiKomuku,MasanoriMiyazaki,HiroshiYoshikawaandTatsuroIshibashiDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity今回筆者らは，中年男性に発症した乳頭血管炎にトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射を施行し，良好な経過を示した1症例を経験したので報告する．症例はB型肝炎ウイルス既感染の47歳，男性，片眼視力低下を自覚し当院紹介受診となった患者である．境界不明瞭で著明に発赤・腫脹した乳頭，網膜静脈の怒張・蛇行，乳頭周囲から赤道部にかけての放射状・斑点状出血を認め，乳頭血管炎と診断した．また軽度の黄斑浮腫を伴っていた．発症後1週間でトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射を施行，投与後1週間で黄斑浮腫の消失を認め，良好な視力が得られた．また，投与後1カ月で乳頭浮腫の著明な改善を認めた．今回の症例から，ステロイド全身投与が危惧される乳頭血管炎にトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射は有効であることが考えられた．Wepresentacaseofopticdiscvasculitisandassociatedmacularedemawithaposteriorsub-Tenon’striamcinoloneinjection.A47-year-oldmanwithchronichepatitisBvirus（HBV）infectionnoticeddecreasedvisioninhisrighteyeandwasreferredfromthecommunityophthalmologistbecausehissymptomsdidnotimprove.Hehadahyperemicandswellingdiscwithmacularedema,andwasdiagnosedwithopticdiscvasculitis.ToavoidtheriskofacuteexacerbationsofchronicHBVinfection,aposteriorsub-Tenon’striamcinoloneinjection─butnosystemicsteroid─wasadministered.At1weekaftertheinjection,OCTshoweddisappearanceofmacularedema.Furthermore,at1monthaftertheinjection,opticdiscfindinghadnearlynormalizedandsymptomshaddisappeared.Sub-Tenon’striamcinoloneinjectioncouldbeatherapeuticchoiceforopticdiscvasculitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：149.153,2015〕Keywords：乳頭血管炎，トリアムシノロンアセトニドテノン.下注射，B型肝炎，黄斑浮腫．opticdiscvasculitis,sub-Tenon’striamcinoloneinjection,chronichepatitisB,macularedema.はじめに乳頭血管炎は一般的に健康な若年者の片眼に発症し，視力予後がおおむね良好な疾患である．標準的治療は経過観察またはステロイドの全身投与が行われているが，初期治療としてトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射を行った報告はほとんどない．また，中年以降の発症は稀であるが，45歳以上の症例では病期が長期化することが報告されている1）．今回，筆者らは47歳の中年男性に発症した本症にトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射を施行し，著効した症例を経験したので報告する．I症例患者：47歳，男性．主訴：右眼視力低下．現病歴：2012年10月23日頃から右眼の視力低下を自覚し，10月24日に近医眼科を受診した．右眼の視神経炎が疑われ，10月26日に精査加療目的にて当科入院となった．〔別刷請求先〕中尾新太郎：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：ShintaroNakao,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（149）149 図1初診時の眼底写真乳頭の発赤・腫脹（矢印），網膜静脈の怒張・蛇行（矢頭），放射状の散在する出血を認めた．図2初診時の蛍光眼底造影写真乳頭および周囲の毛細血管の拡張や血管からの色素漏出（矢印）がみられた（左：右眼早期，中央：右眼後期，右：左眼後期）．既往歴：9歳時虫垂炎に対して手術および輸血歴あり．B型肝炎ウイルス既感染．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.1（0.4×sph.0.50D（cyl.1.00DAx90°），左眼0.4（1.5×sph.0.50D（cyl.1.00DAx90°），眼圧は右眼15mmHg，左眼16mmHgであった．眼球運動は制限なく眼位も正位であった．対光反射は迅速かつ十分であり，相対的瞳孔求心路障害は認めなかった．フリッカー値は右眼34Hz，左眼40Hz．前眼部・中間透光体に異常はなかった．眼底検査で右眼は，境界不明瞭で著明に発赤・腫脹した乳頭を認め，網膜静脈は怒張・蛇行し，乳頭周囲から赤道部にかけて放射状・斑点状の出血が散在していた．さらに軽度の黄斑浮腫が認められた（図1）．左眼に異常は認めなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）で右眼は，造影後期にかけて視神経乳頭からの旺盛な蛍光漏出があり，黄斑部には色素の貯留を認めたが，網膜血管床の閉塞などの所見は認められなかった（図2）．光干渉断層計（OCT）において右眼は，黄斑に.胞様，漿液性黄斑浮腫および乳頭の腫脹を認めた（図3）．Goldmann視野検査（GP）で右眼におけるMariotte盲点の拡大は軽度であり，中心に比較暗点を認めた（図4）．頭部磁気共鳴画像（MRI）検査では，左右の視神経に明らかな異常は認められなかった．初診時の血液検査所見は，抗HBc（B型肝炎コア）抗体50.6c.o.lと上昇を認めた以外には，血沈，血液像および生化学検査などに異常は認めなかった．年齢以外の臨床像を満たし，右眼視神経乳頭血管炎と診断した．副腎皮質ステロイド薬の全身投与を検討したが，B型肝炎ウイルス既感染であり，肝炎の増悪が危惧されたため，患者本人の希望によりステロイド薬の局所投与を選択した．11月1日右眼にトリアムシノロンアセトニド（40mg）150あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（150） 右眼左眼乳頭黄斑図3初診時の光干渉断層写真黄斑は.胞様，漿液性黄斑浮腫を認めた（矢印）．視神経乳頭は腫脹を認めた．左右図4初診時のGoldmann視野Mariotte盲点の軽度拡大と中心に比較暗点を認めた．Tenon.下注射を施行した．検眼鏡的には治療後2カ月で乳頭の腫脹，発赤および網膜静脈の怒張蛇行は消失を認めた（図5）．FAでは1カ月で乳頭上毛細血管からの色素漏出は著明に減少を認めた．OCTでは治療後1週間で黄斑浮腫の消失を認め，右眼矯正視力（1.0）と良好な視力が得られた．乳頭浮腫も著明な減少を認めた．GPでは治療開始後1週間で，中心の比較暗点は消失（151）した．II考察乳頭血管炎は，主として健康な若年者に発症する乳頭血管の炎症を病態の主座とする疾患である．1972年にHayrehがopticdiscvasculitisの疾患概念を提唱し，検眼鏡所見より乳頭腫脹が強くみられる乳頭浮腫型（type1）と，網膜中あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015151 1週間後1カ月後2カ月後図5治療後の眼底および蛍光眼底造影写真検眼鏡的には治療後2カ月で乳頭の発赤・腫脹，網膜静脈の怒張・蛇行は消失を認めた．蛍光眼底造影検査では，1カ月で乳頭上毛細血管からの色素漏出は著明に減少を認めた．心静脈閉塞症様所見が全面にみられる中心静脈閉塞症型（type2）に分類される2）．乳頭血管炎はいまだその発生機序が解明されていないが，病理組織像からの検討でtype1は篩板より前部での毛様体血管の軽度の非特異的炎症によるもので，type2は乳頭部もしくは篩板より後部での中心静脈の炎症ではないかと推測されている．また，type1は黄斑浮腫を合併しないのに対して，type2はときに黄斑浮腫を合併することが知られている．今回筆者らが経験した症例はOCTの結果や臨床所見からも中心静脈閉塞症型type2と考えられた．乳頭血管炎の加療としては副腎皮質ステロイド薬の全身投与2.4）や，予後良好であることから無治療で経過をみている症例も多い．富永らは乳頭血管炎症例に対してステロイドパルス療法を行い，有効であることを報告している5）．また，乳頭血管炎に対してステロイド全身投与（プレドニン錠30mg）を開始したが，視神経乳頭の所見の改善がみられないため，トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射を併用したところ速やかに視神経乳頭の発赤腫脹が消退したとの報告もある6）．しかし，乳頭血管炎に対して初期治療からス152あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015テロイド局所投与を行った報告は数少ない7）．最近，海外からトリアムシノロンアセトニド硝子体内投与が，乳頭血管炎とそれに伴う黄斑浮腫に効果があったとの報告がある7）が，わが国ではトリアムシノロンアセトニド投与は硝子体内投与よりTenon.下注射が一般的である．また，トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射の効果は硝子体内注射と比べて黄斑浮腫改善率と視力予後に有意差がないことが報告されている8）．本症例における視機能低下は黄斑浮腫によるものが考えられたが，黄斑浮腫に対してトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射が著効し，それに伴い視機能の改善を得たものと考えられた．乳頭血管炎は10.30歳代の若年者の罹患がほとんどであるが，本症例は47歳と中年であり比較的稀な症例であるといえる．乳頭血管炎の治療としては副腎皮質ステロイド薬の全身投与2.4）や予後良好であることから無治療で経過をみている症例も多いが，Hayrehらは，45歳以上で病期が長くなる傾向を報告1）している．本症例では年齢が45歳以上であることから積極的加療を行った．トリアムシノロンアセトニ（152） ドTenon.下注射を施行し，投与後2カ月で乳頭浮腫の消失を認めた．45歳以上の罹患者では，2カ月で乳頭浮腫の消失が得られるのは30％程度であり，トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射の効果による病期短縮の可能性が考えられた．乳頭血管炎の病態は，上述のようにtype1，type2ともに局所での血管壁の炎症であり，局所でのサイトカイン産生による乳頭浮腫，黄斑浮腫などの臨床病態が考えられる．また，乳頭血管炎は健常者に発症することが知られ，全身性炎症疾患が関与したという症例は少ない．このことからも乳頭部組織に高濃度のステロイドが到達するトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射が有効であると考えられる．B型肝炎ウイルス保有者の約90％は肝障害のない，いわゆる無症候性キャリアであり肝機能検査も正常であるが，ステロイドの全身投与によりウイルス量が増加し，肝機能が急激に悪化することが知られている9）．また，B型肝炎の急性増悪では死亡例も報告されており9），今回の症例でもB型肝炎ウイルス既感染患者であるため，ステロイド全身投与による肝炎の急性増悪が危惧された．トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射（40mg）の投与における最高血中濃度は30ng/mlとの報告10）があり，全身投与の約20分の1程度と考えられる．このようなステロイド全身投与が困難な症例では，副作用の比較的少ないトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射が乳頭血管炎の治療選択肢の一つとなると考えられた．本症例の病態として血管の炎症により乳頭浮腫をきたし，炎症が網膜中心静脈に波及することで一過性の網膜静脈閉塞が起こり，二次的に黄斑浮腫をきたしたと考えられた．この二つの病態に対するトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射の抗炎症作用により病態が改善したと考えられた．文献1）OhKT,OhDM,HayrehSS：Opticdiscvasculitis.GraefesArchExpOphthalmol238：647-658,20002）HayrehSS：Opticdiscvasculitis.BrJOphthalmol56：652-670,19723）小栗真千子，近藤永子，近藤峰生ほか：14歳の女子に発症した乳頭血管炎の1例．臨眼99：389-391,20054）小暮奈津子，阿部真智子，大西裕子ほか：乳頭血管炎と思われる8例について．臨眼71：1236-1241,19775）富永美果，菅澤淳：ステロイドパルス療法を施行した乳頭血管炎の1例．眼臨88：1539-1541,19946）田片将士，岡本紀夫，村上尊ほか：副腎皮質ステロイド薬にトリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射を併用した中年女性にみられた乳頭血管炎．あたらしい眼科26：423-426,20097）ChangYC,WuYC：Intravitrealtriamcinoloneacetonideforthemanagementofpapollophebitisandassociatedmacularedema.IntOphthalmol28：291-296,20088）YalcinbayirO,GeliskenO,KaderliBetal：Intravitrealversussub-tenonposteriortriamcinoloneinjectioninbilateraldiffusediabeticmacularedema.Ophthalmologica225：222-227,20119）PerrilloRP：AcuteflaresinchronichepatitisB：Thenaturalandunnaturalhistoryofanimmunologicallymediatedliverdisease.Gastroenterology120：1009-1022,200110）KovacsK,WagleyS,QuirkMetal：Pharmacokineticstudyofvitreousandserumconcentrationsoftriamcinoloneacetonideafterposteriorsub-tenon’sinjection.AmOphthalmol153：939-948,2012＊＊＊（153）あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015153
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トリアムシノロンアセトニドTenon囊下注射が有効であった乳頭血管炎の1例
2015年1月30日 金曜日若年女性に発症した視神経乳頭炎に起因する網膜中心静脈閉塞症の1例
2013年5月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科30（5）：707.711，2013c若年女性に発症した視神経乳頭炎に起因する網膜中心静脈閉塞症の1例齊間麻子＊1古谷達之＊1陳麗理＊2豊口光子＊3堀貞夫＊4＊1済生会川口総合病院眼科＊2東京女子医科大学眼科学教室＊3東京女子医科大学八千代医療センター眼科＊4西葛西・井上眼科病院CentralRetinalVeinOcclusionResultingfromOpticDiscVasculitisinYoungFemaleAsakoSaima1）,TatsuyukiFuruya1）,ChenReiri2）,MitsukoToyoguchi3）andSadaoHori4）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKawaguchiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityYachiyoMedicalCenter,4）NishikasaiInoueEyeHospital目的：関節リウマチと貧血がある若年女性に発症した網膜中心静脈閉塞症（CRVO）の症例を報告する．症例：31歳，女性．右眼の霧視を主訴に東京女子医科大学病院を受診．右眼矯正視力は1.2で，前眼部に特記すべき所見はなかったが，網膜静脈の蛇行・拡張，周辺部網膜出血，視神経乳頭の軽度腫脹を認めた．左眼には特記すべき所見はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影では視神経乳頭の軽度過蛍光と網膜静脈からの蛍光色素の漏出は認めたが虚血性変化はなかった．1カ月後に眼底所見が増悪したため，貧血の是正と，関節リウマチの治療としてのステロイド薬を2.5mg/日から30mg/日に増量した．1.5カ月後に眼底所見は改善し，その後2年間にわたり再発を認めなかった．結論：関節リウマチと貧血に合併してCRVOを発症したと考えられた．ステロイド薬の増量と貧血の是正が奏効し，本症例は乳頭血管炎に起因するCRVOと考えられた．Purpose：Toreportacaseofcentralveinocclusioninayoungfemalewithsystemiccomplicationsofrheumatoidarthritisandanemia.Case：A31year-oldfemalevisitedTokyoWomen’sMedicalUniversityHospitalwithcomplaintofblurredvisioninherrighteye.Correctedvisualacuitywas1.2；fundusexaminationrevealedtortuousdilatationintheretinalvein,scatteredretinalbleedingintheperipheryandmilddiscswelling,withnofindingsintheanteriorsegment.Noabnormalsignsweredetectedinthelefteye.Fluoresceinangiographyshowedmildhyperfluorescenceonthediscandslightstainingoftheretinalveinwithoutnon-perfusionarea.Thesefindingsworsenedafter1month；doseinsystemicadministrationofsteroid,whichhadbeenadministeredtotreattherheumatoidarthritis,wasincreasedfrom2.5mg/dayto30mg/dayandcorrectedtheanemia.Thesymptomssubsidedin1.5months,withnoregressioninthe2yearssince.Conclusion：Thecentralretinalveinocclusion（CRVO）wasthoughttohaveoccurredasacomplicationofrheumatoidarthritisandanemia.Theincreaseddoseofsteroidadministrationresultedinthehealingofthesymptoms.TheCRVOinthiscasewasconsideredtohaveresultedfromopticdiscvasculitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：707.711,2013〕Keywords：中心静脈閉塞症，関節リウマチ，貧血，ステロイド，乳頭血管炎．centralveinocclusion,rheumatoidarthritis,anemia,steroid,opticdiscvasculitis.はじめに化が主要要因と考えられている1）が，7.20％くらいの頻度網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：で50歳以下の若年者に発症すると報告されている2）．広範CRVO）はおもに高齢者に発症し，高脂血症，高血圧，糖尿な火炎状網膜出血を特徴とし，強膜篩状板またはその付近で病などの全身疾患を背景として発症するものが多く，動脈硬の網膜中心静脈の圧迫や，血栓形成により中枢側への血流の〔別刷請求先〕齊間麻子：〒332-8558川口市西川口5-11-5済生会川口総合病院眼科Reprintrequests：AsakoSaima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKawaguchiGeneralHospital,5-11-5Nishikawaguchi,Kawaguchi,Saitama332-8558,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（129）707 障害が原因とされている3）．CRVOの自然経過は予後不良で，初診時視力が不良なほど最終視力が悪く，初診時視力が20/200では最終視力が20/200未満であり，初診時視力が20/200.20/50では改善が19％，不変が44％，悪化が37％であったと報告されている4）．50歳未満の若年者では喫煙，高血圧，経口避妊薬，過剰な水分の摂取，血液の過粘稠状態に由来する深部静脈血栓などが危険因子とされている3）．原因疾患として，鉄欠乏性貧血，抗リン脂質抗体症候群，潰瘍性大腸炎，インターフェロン治療中の慢性C型肝炎，長期にわたるステロイド薬の内服などの報告例がある5.12）．若年者における乳頭浮腫を伴うCRVOを，Hayrehは乳頭血管炎（opticdiscvasculitis）としてまとめ，病型は多くの場合非虚血型でその経過は緩徐であるが予後は良好であり，後遺症として，基幹網膜静脈および乳頭上の拡張した血管の白鞘形成がみられるとしている13）．今回筆者らは，既往歴にコントロール不良の関節リウマチと小球性低色素性貧血がある若年女性の片眼の乳頭血管炎に起因すると思われるCRVOにおいて，すでに投与されていたプレドニゾロン全身投与を増量したことと，貧血の是正が奏効した症例を経験したので報告する．I症例患者：31歳，女性．主訴：右眼の霧視．既往歴：23歳発症の関節リウマチ，30歳発症の貧血．現病歴：平成22年6月初診．9日前から右眼の中心付近の霧視を自覚するようになり，徐々に増悪したため近医眼科を受診した．切迫型CRVOの疑いで精査目的にて東京女子医科大学病院に紹介受診となった．既往歴の関節リウマチは関節痛が強く，コントロール不良でありプレドニゾロン内服の増量が検討されていた．貧血も約1カ月前から治療開始されたが，それまで1年以上未治療であった．初診時所見：視力は右眼0.02（1.2×.8.5D），左眼0.03（1.2×.7.0D（cyl.0.5DAx5°），眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．相対的瞳孔求心路障害は両眼とも陰性で，前眼部，中間透光体に異常は認めなかった．右眼眼底に網膜静脈の蛇行・拡張，周辺部に網膜出血の散在，および視神経乳頭の軽度腫脹を認め，左眼眼底には異常所見はみられなかった（図1a）．フルオレセイン蛍光眼底撮影では早期像で右眼動静脈循環時間の遅延はなく（図1b），後期像では視神経乳頭に軽度過蛍光と後極静脈からの蛍光色素の漏出を認めたが，虚血性変化はなかった（図1c）．光干渉断層計では.胞様黄斑浮腫は検出されなかった．血液生化学検査では血小板数（Plt）が高値であり，ヘモグロビン値（Hb），ヘマトクリット値（Ht），平均赤血球容積（MCV）の低値を認708あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013め，小球性低色素性貧血であった（表1）．血糖，コレステロールおよび中性脂肪値は正常で，糖尿病や高脂血症はなかった．経過：初診時の眼所見から右眼の切迫型CRVOと診断された．右眼矯正視力1.2と良好であり，若年の非虚血型CRVOであったので，以前より内科で処方されていた．プレドニゾロン2.5mg/日，メトトレキサート12.5mg/週，溶性ピロリン酸第二鉄5mg/日は同量のまま継続とし，新たにアスピリン81mg/日とカリジノゲナーゼ150mg/日の内服を開始して経過観察した．初診から1カ月後の視力は矯正1.2と良好であったが，右眼眼底に網膜静脈の蛇行・拡張，火炎状網膜出血，軟性白斑の散在と一部にRoth斑を認め，視神経乳頭は発赤腫脹し乳頭血管炎の所見を呈していた（図1d）．血液生化学検査ではHb，Ht，MCVは低値のままで，Pltも高値のままであり，C反応性蛋白（CRP）は1.32mg/dlと高値を示していた．関節リウマチと小球性低色素性貧血以外の血管閉塞をきたす疾患も考えられたため，抗リン脂質抗体症候群およびSjogren症候群について検査を施行したが，異常値は認めなかった（表1）．同日よりウロキナーゼによる線溶療法（24万単位/日の点滴静注を2日間，12万単位/日の点滴静注を2日間，6万単位/日の点滴静注を2日間）を行ったが，ほとんど改善は認めなかった．初診後33日よりワルファリンカリウム5mg/日の内服を開始し，内科と相談のうえさらにプレドニゾロンを30mg/日に増量した（図2）．プレドニゾロン増量後11日には右眼眼底の網膜静脈の蛇行・拡張は改善し，火炎状網膜出血は減少し，視神経乳頭腫脹の改善を認めた（図1e）．そのさらに約1カ月後には視力は矯正1.2と良好なままであり，点状出血が残存するものの網膜静脈の蛇行・拡張および視神経乳頭腫脹はさらに改善していた（図1f）．同日の血液生化学検査では，Hb，Ht，MCVは上昇して小球性低色素性貧血は改善，Pltの減少とCRPの上昇も改善した（表1）．その後3カ月ごとの経過観察を行ったが，関節リウマチと貧血のコントロールも安定し再発は認めず，約2年後にも再発はなかった．II考按若年者における乳頭浮腫を伴うCRVOを，Hayrehは乳頭血管炎（opticdiscvasculitis）としてまとめた13）．その臨床的特徴として，健常な若年者の片眼に発症し，軽い霧視が唯一の症状であり，視力低下は軽度で経過中に正常に復すること，眼底所見は著明な乳頭浮腫と網膜静脈の拡張・蛇行，乳頭およびその周辺の網膜出血を伴うこと，病型は多くの場合非虚血型でその経過は緩徐であるが予後は良好であり，後遺症として基幹網膜静脈および乳頭上の拡張した血管の白鞘形成がみられるとしている．さらに乳頭浮腫が著明なI型と，（130） abcdefabcdef図1初診時および投薬後の所見a：初診時の右眼眼底写真．網膜静脈の蛇行・拡張，周辺部に網膜出血の散在および視神経乳頭の軽度腫脹を認める．b：初診時のフルオレセイン蛍光眼底写真．早期像で眼動静脈循環時間の遅延は認めない．c：初診時のフルオレセイン蛍光眼底写真．後期像では視神経乳頭に軽度過蛍光と後極静脈からの蛍光色素の漏出はあるが，虚血性変化は認めない．d：初診から1カ月後の右眼眼底写真．網膜静脈の蛇行・拡張，火炎状網膜出血，軟性白斑散在と一部にRoth斑があり，視神経乳頭は発赤腫脹し，乳頭血管炎の所見を認める．e：プレドニゾロン増量後11日の右眼眼底写真．網膜静脈の蛇行・拡張は改善し，火炎状網膜出血は減少している．視神経乳頭腫脹の改善を認める．f：プレドニゾロン増量後40日の右眼眼底写真．点状出血が残存するものの，網膜静脈の蛇行・拡張および視神経乳頭腫脹はさらに改善している．（131）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013709 CRVOに類似したII型に分類し，I型は篩状板前部における毛様血管の非特異的炎症によるもの，II型は乳頭部または篩状板後部における網膜中心静脈の炎症としている．I型はステロイド薬に著効し予後良好で，II型はI型よりも効果的ではないがやはり予後良好として，ステロイド薬の有効性を認めている13）．本症例は，高脂血症，高血圧，糖尿病などの血管閉塞を起こしうる基礎疾患がない若年発症の片眼のCRVOに合致する病態であり，主訴が霧視であるが視力は良好で乳頭浮腫を伴い非虚血型で，Hayrehの提唱する乳頭血管炎と考えられた．既往歴にコントロール不良の関節リウマチと小球性低色素性貧血があった．線溶療法を施行するも眼所見の改善は軽度にとどまり，関節リウマチに対するステロイド薬の増量により，血清学的な炎症反応の改善と，短期：ウロキナーゼ（万単位）：プレドニゾロン（mg）35：ワルファリンカリウム（mg）3025201510507/277/297/318/28/48/128/287/287/308/18/38/68/149/12図2投与薬の経時的経緯間に眼底出血および視神経乳頭腫脹の著明な改善を認めた．眼所見の改善を認める経過中に，血清学的な小球性低色素性貧血も改善されており，貧血による相対的血小板増多が血栓形成を容易にする5.8）との報告もあることから，貧血の改善も眼底所見の改善に効果的であったと考えられた．これまでにも関節リウマチに合併したCRVO14,15）や貧血に合併したCRVO5.8）の報告はあるが，関節リウマチと貧血とを合併したCRVOの報告はない．以上より，本症例のCRVOの原因として関節リウマチに伴う血管炎と貧血が考えられた．本症例のように，若年者における乳頭浮腫を伴うCRVOの原因は単一ではなく，多因子が関与すると想像される．したがって，一つひとつの基礎疾患に対応した治療が必要となると考えられた．今回良好な経過をたどったのは，関節リウマチに伴う血管炎に対する治療と貧血の是正が奏効したと考えられた．若年者に発症したCRVOにおいて，高脂血症，高血圧，糖尿病などの血管閉塞をきたす疾患がない場合には，全身疾患の検索が必要であり，関節リウマチがあった場合は経過を把握し，状況に応じては内科医とも相談しステロイド薬などの抗炎症薬の全身投与の開始あるいは増量を検討するべきであり，さらに貧血があった場合には貧血の是正をするべきであると考えられた．文献1）HayrehSS：So-called“centralretinalveinocclusion”.I.表1採血結果の推移検査項目（正常値）平成22年6月29日（初診）平成22年7月27日平成22年9月17日Hb（g/dl）（12.16）7.88.011.2Ht（％）（35.43）28.828.236.7RBC（μm/μl）（380×104.480×104）395×104397×104456×104MCH（pg）（28.35）19.720.224.6MCV（fl）（82.102）71.471.080.5Plt（μm/μl）（15×104.35×104）40.8×10437.2×10429.2×104WBC（μm/μl）（4.0×103.8.6×103）6×1035.4×1037.2×103CRP（mg/dl）（≦0.30）1.30.07CH50（U/ml）（30.45）41.8C3（mg/dl）（65.135）110.0C4（mg/dl）（13.35）22.5ループスアンチコアグラント（＜1.3）0.95抗CL-b2GPI（U/ml）（＜3.5）≦1.2抗CL-IgG抗体（U/ml）（＜10）≦8抗SS-A抗体（.）抗SS-B抗体（.）710あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（132） Pathogenesis,terminology,clinicalfeatures.Ophthalmologica172：1-13,19762）AndrewCO,FongMD,SchatzHetal：Centralretinalveinocclusioninyoungadults.SurvOphthalmol37：393417,19933）HartCD,SandersMD,MillerSJ：Benignretinalvasculitis.Clinicalandfluoresceinangiographicstudy.BrJOphthalmol55：721-733,19714）TheCentralVeinOcclusionStudyGroup：Naturalhistoryandclinicalmanagementofcentralretinalveinocclusion.ArchOphthalmol115：486-491,19975）朝蔭博司，堀江英司，伊地知洋ほか：網膜中心静脈閉塞に毛様網膜動脈閉塞が併発した鉄欠乏性貧血症の1例．臨眼45：17-19,19916）高木康宏，瀬口ゆり，田村充弘：鉄欠乏性貧血患者に合併した毛様網膜動脈閉塞と網膜中心静脈切迫閉塞．臨眼51：1377-1379,19977）川崎厚史，橋田徳康，金山慎太郎ほか：鉄欠乏性貧血を伴った網膜中心静脈閉塞症の3症例．臨眼57：732-736,20038）冨田真知子，賀島誠，吉田慎一ほか：鉄欠乏性貧血の若年女性に発症した網膜中心静脈閉塞と網膜中心動脈分枝閉塞の合併症例．臨眼60：1219-1222,20069）須賀裕美子，本間理加，横地みどりほか：若年者の潰瘍性大腸炎に合併した網膜静脈閉塞症の1例．臨眼59：913916,200510）岡田泰助，品原正幸，前田明彦ほか：慢性C型肝炎に対するIFN-a療法中に網膜中心静脈閉塞症と網膜動脈の血流低下を呈した若年発症1型糖尿病の1例．小児臨56：47-50,200311）小林晋二，山崎広子：若年者に発症した両眼の網膜静脈閉塞症の1例．臨眼58：815-818,200412）新井麻美子，伊集院信夫，北野保子ほか：若年者に網膜中心静脈閉塞症を発症した抗リン脂質抗体症候群の1例．眼紀54：830-834,200313）HayrehSS：Opticdiscvasculitis.BrJOphthalmol56：652-670,197214）田代忠正，佐藤末隆，市岡東洋ほか：慢性関節リウマチに併発した半側網膜静脈閉塞症．明海大歯誌22：276-283,199315）青山さつき，岡本紀夫，栗本拓治ほか：半側網膜中心静脈閉塞症に網膜中心動脈閉塞症が続発したリウマチ性関節炎の1例．眼科49：731-735,2007＊＊＊（133）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013711
副腎皮質ステロイド薬にトリアムシノロンアセトニドのTenon蝗渇ｺ注射を併用した中年女性にみられた乳頭血管炎
2009年3月31日 火曜日———————————————————————-Page1（141）4230910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（3）：423426，2009cはじめに乳頭血管炎は主として健康な若年者の片眼に発症し，視神経乳頭部もしくは篩板付近の網膜中心静脈の炎症によるもので，視神経乳頭の著しい発赤・腫脹や網膜中心静脈閉塞症様の所見で発症する疾患である．治療は副腎皮質ステロイド薬の全身投与による加療が一般的である15）．乳頭血管炎は一般的に予後良好ではあるものの，乳頭上の新生血管の形成や白鞘化を残すという報告もある．筆者らは中年女性に発症した本症に副腎皮質ステロイド薬内服とトリアムシノロンアセトニドのTenon下注射を併用し，著効を示した症例を経験したので報告する．I症例患者：52歳，女性．主訴：左眼霧視．現病歴：2007年10月22日頃から左眼霧視を自覚し，1〔別刷請求先〕田片将士：〒663-8501西宮市武庫川町1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasashiTakata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,Mukogawacho1-1,Nishinomiya,Hyogo663-8501,JAPAN副腎皮質ステロイド薬にトリアムシノロンアセトニドのTenon下注射を併用した中年女性にみられた乳頭血管炎田片将士＊1,2岡本紀夫＊1村上尊＊2岡本のぶ子＊2三村治＊1＊1兵庫医科大学眼科学教室＊2岡本病院眼科Sub-TenonInjectionofTriamcinoloneAcetonideCombinedwithSystemicAdministrationofOralCorticosteroidforOpticDiscVasculitisinMiddle-agedFemaleMasashiTakata1,2）,NorioOkamoto1）,TakashiMurakami2）,NobukoOkamoto2）andOsamuMimura1）1）DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,OkamotoHospital乳頭血管炎（typeⅠ）に副腎皮質ステロイド薬の内服とトリアムシノロンアセトニドのTenon下注射を併用し，著効を示した症例を経験した．症例は52歳の女性，左眼の霧視にて岡本病院眼科を受診した．眼底検査で左眼視神経乳頭の発赤・腫脹を認めたが，限界フリッカ値や静的視野検査は正常であった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査で視神経乳頭より蛍光色素の漏出を認めた．以上より左眼乳頭血管炎と診断し副腎皮質ステロイド薬を開始した．しかし，視神経乳頭の所見の改善がみられないのでトリアムシノロンアセトニドのTenon下注射を併用したところ速やかに乳頭血管炎が消失した．乳頭血管炎が強い場合は副腎皮質ステロイド薬の全身投与に加えてトリアムシノロンアセトニドのTenon下注射を併用することが有効と考えられた．Wereportcaseofopticdiscvasculitistreatedeectivelywithsub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonideandsystemicadministrationofcorticosteroid.Thepatient,a52-year-oldfemale,presentedwithblurringinherlefteye.Ophthalmoscopicexaminationdisclosedareddishandswollenopticdiscintheeye.Criticalickerfrequencyandstaticvisualeldexaminationwerenormal.Fluoresceinangiographydemonstrateddyeleakagefromtheleftopticdisc.Wediagnosedopticdiscvasculitisinthelefteye,andadministeredcorticosteroidorally；however,thetherapywasinsucienttoreducetheopticdiscvasculitis.Triamcinoloneacetonidewasthereforeinjectedtothesub-Tenonspaceinthelefteye.Afterinjection,theopticdiscvasculitisimprovedquickly.Sub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide,incombinationwithsystemicadministrationofcorticosteroid,maybeeectiveinthetreatmentofsevereopticdiscvasculitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（3）：423426,2009〕Keywords：乳頭血管炎，トリアムシノロンアセトニド，Tenon下注射．opticdiscvasculitis,triamcinoloneacetonide,sub-Tenoninjection.———————————————————————-Page2424あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（142）週間後から左眼に白点の地図状のものが見えはじめたとのことで，10月29日に岡本病院眼科を受診した．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼1.0（1.5×sph＋4.50D），左眼0.5（1.5×sph＋4.75D），眼圧は右眼16mmHg，左眼17mmHg．前眼部・中間透光体に異常はなく，眼球運動は制限なく眼位も正位であった．対光反射は迅速かつ十分で相対的瞳孔求心路障害は認めなかった．眼底検査で右眼は正常，左眼は視神経乳頭の高度腫脹・発赤と一部網膜血管の蛇行・拡張がみられた（図1）．限界フリッカ値は右眼30Hz，左眼29Hzと左右差は認めなかった．静的視野検査では両眼とも正常範囲内であった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）では腕網膜循環時間，網膜内循環時間ともに正常範囲内であり，後期にかけては視神経乳頭からの旺盛な蛍光漏出がみられた（図2，3）．頭蓋内，眼窩内の磁気共鳴画像（MRI）撮影を行ったが，異常所見はみられなかった．初診時の血液データを表1に示す．経過：年齢は中年であるが，臨床所見より左眼視神経乳頭血管炎と診断した．プレドニゾロン錠30mgを14日連続投与し，20mgからはそれぞれ7日間ごとに5mgずつ漸減投与し，その後5mg隔日投与を3回行った（総量はプレドニゾロン換算で885mg）．経過中11月9日再診時（プレドニゾロン30mg内服中）に視神経乳頭の発赤・腫脹の軽快がみられなかったため，トリアムシノロンアセトニド12mgのTenon下注射を併用した（図4）．トリアムシノロンアセトニドのTenon下注射4日後には受診時視神経乳頭の発赤・腫脹の著明な改善を認めた．網膜血管の蛇行・拡張もほぼ消失した．1月8日受診時には，視神経乳頭・網膜血管の所見は消失表1初診時の血液データT-Cho202mg/dlRBC394×104/μlHDL-Cho59mg/dlHb11.8g/dlTG122mg/dlHt36.2％空腹時血糖77mg/dlPlt22.8×104/μlCRP0mg/dl血沈1h15mmWBC7,200/μl2h37mm検査項目に異常値を認めなかった．T-Cho：総コレステロール，HDL-Cho：高比重リポ蛋白コレステロール，TG：中性脂肪，CRP：C反応性蛋白，WBC：白血球数，RBC：赤血球数，Hb：ヘモグロビン，Ht：ヘマトクリット，Plt：血小板数．図3図2と同一症例の蛍光眼底写真（9分42秒）視神経乳頭からの蛍光漏出を認めた．図12007年10月29日時点の左眼眼底写真左眼視神経乳頭の高度腫脹・発赤と一部網膜血管の蛇行・拡張がみられた．図22007年10月29日時点の蛍光眼底写真（34.7秒）FAで初期は腕網膜循環時間は約12秒とほぼ正常で，網膜内循環時間も約10秒とほぼ正常内であった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009425（143）していた（図5）．II考察乳頭血管炎は1972年にHayreh6）がopticdiscvasculitisの疾患概念を提唱し，乳頭腫脹が強くみられるtypeⅠと網膜中心静脈閉塞症様所見が前面にみられるtypeⅡに分類した．また，HayrehはtypeⅠは篩板前部での毛様血管の非特異的炎症によるもので，typeⅡは乳頭部もしくは篩板後部での網膜中心静脈の炎症ではないかとの見解を示している．一般的に乳頭血管炎はおもに若年者の片眼性に認められ，Mariotte盲点の拡大以外は視機能の異常は認められないとされている．今回，筆者らが経験した症例は乳頭腫脹が非常に強くみられ，FAの結果や臨床所見からも網膜中心静脈閉塞症様の所見とは異なっているため，typeⅠに分類されると思われる．また，HayrehはtypeⅠに関しては副腎皮質ステロイド薬の全身投与が効果的であると述べている．本症例の特殊性としてはつぎの点があげられる．わが国での他の報告ではほとんどが若年者であり1030歳代がおもである13,5）．本症例は52歳と中年であり，比較的まれであるといえる．さらに高度遠視が認められ，強い乳頭浮腫が認められている．高度遠視には強膜の相対的肥厚や小乳頭を伴うことが多く，本症例の危険因子と考えられる．つまり，篩板前域の乳頭血管の非特異的炎症により血管透過性の亢進がみられ，粗な篩板前域組織に組織液の貯留がみられる．それにより強い乳頭浮腫が生じ，篩板前域の静脈路が圧迫される6）．それに加えて高度遠視眼での相対的強膜肥厚と小乳頭が加わり，さらに篩板前域の静脈路の圧迫が強化されるという機序が予想される．乳頭血管炎の加療としては，副腎皮質ステロイド薬の全身投与16）や本疾患が一般的に予後良好であることから自然治癒を期待し無治療にて様子をみている報告7,8）もある．一方で予後不良例も報告されている．しかし，初診時の眼底所見や経過で予後良好か不良かを判断する指標が示されていないのが現状である．城間ら4）は抗リン脂質抗体陽性を示した乳頭血管炎で視力不良であった症例を報告している．小暮ら5）は後遺症として乳頭上新生血管や乳頭上の静脈の白鞘形成がみられた症例を，窪田ら8）は無治療にて経過観察を行い，自然治癒を得たものの視神経乳頭の軽度萎縮と乳頭の上下に白鞘を後遺症として残した症例を報告している．Hayreh6）は副腎皮質ステロイド薬を投与せず経過観察を行った症例で発症前の視力に回復するのに4カ月以上かかり，発症約8カ月で視神経乳頭腫脹は消失したものの視神経乳頭の蒼白化を生じた症例に言及するとともに，副腎皮質ステロイド薬の積極的な使用はより早急な加療で後遺症の発現を防ぎ，病期の短縮を図るためにも有用であるとしている．また，別の報告9）では45歳以上で病期が長引くこと，ステロイド治療群と無治療群との比較において前者で病期の短縮を図れたこと，無治療で中心視野欠損を生じた症例があることなどを報告している．本症例では年齢が中年齢で45歳以上であることなどから積極的加療を行った．副腎皮質ステロイド薬内服で加療を開始し，さらにプレドニゾロン30mg内服後も劇的な改善が得られないためトリアムシノロンアセトニドのTenon下注射を併用した．その結果，内服開始の約1週間後，Tenon下注射の4日後には左眼の視神経乳頭の発赤や腫脹および網膜血管の拡張・蛇行が軽快している．今回筆者らは副腎皮質ステロイド薬の内服投与に加えてトリアムシノロンのTenon下注射を行い著効を得た．トリアムシノロンアセトニドのTenon下注射の単独加療も有用ではないかと思われるが，これに関しては今後単独加療での検討が必要であると思われた．文献1）吉田祐介，伴由利子，小林ルミ：抗カルジオリピン抗体図52008年1月8日時点の左眼眼底写真ほとんど視神経乳頭や網膜血管の病変は消失した．35302520151050プレドニゾロン錠（mg）H19.11.6H19.11.13H19.11.20H19.11.27H19.12.4H19.12.11H19.12.18図4副腎皮質ステロイド薬投与量の推移トリアムシノロンアセトニド12mgのTenon下注射を11月9日（矢印）に施行した．———————————————————————-Page4426あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（144）陽性であった乳頭血管炎の1例．臨眼61：1341-1345,20072）小栗真千子，近藤永子，近藤峰生ほか：14歳の女子に発症した乳頭血管炎の1例．眼臨99：389-391,20053）井内足輔，白石久子：長時間のVDT作業をしていた24歳女性に発症した乳頭血管炎．眼臨紀1：131-133,20084）城間正，照屋明子，早川和久ほか：抗リン脂質抗体陽性を示した乳頭血管炎の1症例．眼紀52：886-888,20015）小暮奈津子，阿部真知子，大西裕子ほか：乳頭血管炎と思われる8症例について．眼臨71：1236-1241,19776）HayrehSS：Opticdiscvasculitis.BrJOphthalmol56：652-670,19727）山本正洋，西尾陽子，大賀正一：視神経乳頭血管炎を呈した慢性活動性EBウイルス感染症の1例．臨眼53：975-977,19998）窪田靖夫，野村恭子：乳頭血管炎の1例．眼臨73：1431-1434,19799）OhKT,OhDM,HayrehSS：Opticdiscvasculitis.GraefesArchClinExpOphthalmol238：647-658,2000＊＊＊