あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（2）：252.256，2023c眼内レンズMP70を用いた眼内レンズ縫着術の術後短期成績佐藤彩乃竹内正樹河野奈々子黄士恭岡崎信也山田教弘水木信久横浜市立大学附属病院眼科CShort-termOutcomesofTransscleralSutureFixationoftheHOYAMP70IntraocularLensAyanoSato,MasakiTakeuchi,NanakoKawano,ShihkungHuang,ShinyaOkazaki,NorihiroYamadaandNobuhisaMizukiCDepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversityHospitalC目的：支持部にCpositioningnotchを有する眼内レンズ（intraocularlens：IOL），HOYAエイエフ-1iMics1（モデル名：MP70）を用いたCIOL縫着術についての術後短期成績を検討した．方法：横浜市立大学附属病院眼科においてMP70を用いたCIOL縫着術を行った患者について，術前後矯正視力，レフ屈折値，目標屈折値と術後屈折値との差（以下，屈折誤差），IOL傾斜と偏位を測定した．術後結果はすべて術後C3カ月時点で計測した．結果：対象は9例9眼．矯正視力は術前C0.85±0.44，術後C1.02±0.28（p＝0.04），レフ屈折値は術前C5.19±6.26D，術後.1.21±1.39D（p＝0.003）と有意に改善を認めた．屈折誤差は.0.03±0.59Dであった．IOL傾斜および偏位はC5例で測定し，傾斜は5.14C±3.26°，偏位はC0.54±0.10Cmmであった．術中C1例で支持部の屈曲とCIOLの回転がみられた．術後低眼圧による脈絡膜.離，および黄斑浮腫を各C1例認めたが，いずれも空気注入または点眼にて改善を得られた．結論：MP70を用いたIOL縫着術はCIOLの安定性に寄与すると考えられた．術者は支持部の張力への脆弱性について留意して操作しなければならない．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCoutcomesCofCtransscleralCsutureC.xationCofCtheCHOYACAF-1CiMics1（MP70）,anintraocularlens（IOL）withtwopositioningnotchesateachhaptic.SubjectsandMethods：InpatientswhoCunderwentCtransscleralCsutureC.xationCofCtheCMP70CIOL,CpreCandCpostoperativeCbest-correctedCvisualCacuity（BCVA）,refractivepower,predictionerror,andIOLtiltanddecentrationwereexamined,andsurgicaloutcomeswereevaluatedat3-monthspostoperative.Results：In9eyesof9patientsincludedinthestudy,themeanpreop-erativeandpostoperativeBCVAwas0.85±0.44CandC1.02±0.28,respectively（p＝0.04）,themeanrefractivepowerimprovedfrom5.19±6.26diopters（D）to.1.21±1.39D（p＝0.003）,andin5patients,themeanIOLtiltanglewas5.14±3.26°Canddecentrationwas0.54±0.10Cmm.PostoperativecomplicationsincludedocularhypotensionresultinginCchoroidalCdetachment,CandCmacularCedema,CyetCbothCsoonCimprovedCfollowingCanCairCtamponadeCandCeyeCdropCmedication.CInC1Cpatient,CintraoperativeCIOLCrotationCandCbendingCofCtheChapticCwasCobserved.CConclusion：CAlthoughtheMP70wasfoundtoprovidereliablestabilityforIOLtransscleralsuture.xation,surgeonsshouldbeawareofthesusceptibilitytosuturetensionandthepullingdirection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（2）：252.256,C2023〕Keywords：MP70，眼内レンズ縫着術，眼内レンズ傾斜，偏位．positioningnotch,transscleralsuture.xation,in-traocularlenstilt,decentration.Cはじめに白内障手術時に眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の.内固定や.外固定が困難な症例において，IOL縫着術はもっとも基本的な術式の一つであるが，術後のCIOL傾斜や偏位が患者の視機能に大きく影響することがある1,2）．これらを最小限に抑えるためには，左右対称かつ均衡のとれた縫着が必須であり3），今日まで術式の工夫のみならず，アイレットを有するCZ70BD（アルコン社）やCP366UV（ポシュロム社），VA70AD（HOYA）などさまざまなCIOLが開発されてきた．しかし，CZ70BDやCP366UVはポリメチルメタクリ〔別刷請求先〕佐藤彩乃：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学附属病院眼科Reprintrequests：AyanoSato,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversityHospital,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,YokohamaCity,Kanagawa236-0004,JAPANC252（114）レート（polymethylCmethacrylate：PMMA）素材であるため切開創が大きくなるという欠点があり，VA70ADはフォーダブルレンズであるものの，非着色眼内レンズであるため着色眼内レンズと比較し，コントラスト感度が低下したり4），網膜色素上皮細胞への光線酸化ストレスを受けやすくなったりする5）．また，近年では支持部や全長が長いCNX-70（参天製薬）が用いられていることも多い．今回CHOYAにより開発されたCHOYAエイエフ-1iMics1（モデル名：MP70）は径C13Cmm，アクリル疎水性のC3ピースCIOLであり，各支持部にC2個の特徴的な突起（以下，positioningnotch）を有している（図1）．本研究では，IOL縫着術において，このCpositioningnotch間に結び目を作製することでCIOLの安定性に寄与するのではないかと考え，その短期成績と有効性について報告する．CI対象および方法1.対象および方法横浜市立大学倫理審査委員会の承認を受け，ヘルシンキ宣言に基づいて後ろ向き観察研究を行った．2019年C12月.2021年C5月に当院でCMP70を用いたCIOL縫着術を施行された患者を対象とした．評価項目は術前後の矯正視力，レフ屈折値，目標屈折値と術後屈折値の差（以下，屈折誤差），IOL傾斜および偏位量とした．屈折検査はオートレフラクトメータ（ARK-1a，ニデック）を使用し，IOL傾斜および偏位は，前眼部光干渉断層計（CASIA2，トーメーコーポレーション）を用いて測定した．すべての術後結果は術後C3カ月の時点で測定した．C2.手術方法2％塩酸リドカインによる球後麻酔導入後，右眼ではC2時およびC8時方向，左眼ではC4時およびC10時方向に，角膜輪部よりC2.0Cmmの位置で強膜フラップを作製した（図2a）．水晶体摘出の場合はC2.4Cmm，IOL摘出の場合はC3.4Cmmの強角膜切開創をC12時方向に作製し，水晶体やCIOLが落下していない症例や，水晶体.の破損がない症例，Zinn小帯断裂がない症例についてはCinfusioncannulaのみ設置し，それ以外の症例ではC3ポートC27G硝子体手術併用で行った．IOL摘出の際は，IOLカッターを用いて半分に切断し摘出した（図2b）．針付C10-0ポリプロピレン糸の直針をC8時またはC10時の強膜フラップより挿入，先端をやや弯曲させた別のC27CG針を反対側の強膜フラップより挿入し，10-0ポリプロピレン糸を通糸した（図2c）．IOLフックを用いて強角膜切開創よりC10-0ポリプロピレン糸を引き出し，左右対称の長さになるよう切断した．MP70をカートリッジに設置，支持部の前脚側のみを押し出したのち，2時またはC4時方向の10-0ポリプロピレン糸をCpositioningnotch間で結びつけた（図2d）．レンズを前房内に挿入し，支持部の後脚側のみ強Positioningnotch7.0mm13.0mm図1HOYAエイエフ-1iMics1（MP70）角膜切開創より脱出するように留置した．同様にC8時または10時方向のC10-0ポリプロピレン糸を後脚のCpositioningnotch間で結びつけたのち前房内に挿入し（図2e），レンズ全体を後房へ押し下げた（図2f）．光学部が瞳孔中心に位置するようC10-0ポリプロピレン糸の両端を引っ張り（図2g）強膜フラップへ縫着（図2h），結膜で被覆し終刀とした（図2i）．C3.統計学的検討統計ソフトはCSPSSver21.（IBM社）を使用した．屈折結果の評価にはCt検定を用い，p＜0.05を有意とした．CII結果対象はC9例C9眼．症例ごとの基本情報について表1に示す．患者は全例男性，平均年齢はC57.9C±19.4歳であった．手術契機としては，2例が水晶体偏位，1例がCIOL脱臼，その他がCIOL偏位であった．6例が硝子体手術併用で施行された．平均観察期間はC5.11C±3.41カ月であった．術前後の矯正視力および屈折結果をあわせて表1に示す．術前矯正視力はC0.85C±0.44であったが，術後C3カ月時点での矯正視力はC1.02C±0.28と有意に改善を認めた（p＝0.04）．レフ屈折値は，5.19C±6.26DからC.1.21±1.39Dと遠視化の改善を認めた（p＝0.003）．屈折誤差はC.0.03±0.59Dとほぼすべての患者で目標屈折値と近い屈折値を得ることができた．IOL傾斜および偏位については，その後の通院状況などによりC5例でのみ計測を行い，IOL傾斜はC5.14C±3.26°，偏位はC0.54C±0.10Cmmであった（表2）．術後合併症として，症例C3では低眼圧による脈絡膜.離を認めたが，フルオレセイン染色にて創口からの漏出がないことを確認し，空気注入により改善した．症例C8では黄斑浮腫を認めたが，ブロムフェナクナトリウム水和物点眼にて速やかに改善が得られた．いずれも術後視力に影響はなかった．術中合併症として，症例C4では，MP70を後房に挿入し10-0ポリプロピレン糸の両端を引っ張った際に支持部が屈図2手術方法（代表症例）a：強膜フラップおよび強角膜切開創を作製．b：IOLを切断し摘出．Cc：10-0ポリプロピレン糸を通糸．Cd：IOL支持部前脚のCpositioningnotchへ結ぶ．Ce：IOLを前房内へ挿入し後脚のCpositioningnotchへ結ぶ．Cf：IOLを後房へ押し下げる．Cg：10-0ポリプロピレン糸の両端を引っぱる．h：強膜フラップへ縫合．i：結膜で被覆し終刀．曲し，レンズが回転するという現象が起きた．したがって，一度レンズ全体を虹彩上に戻し，絡まったC10-0ポリプロピレン糸をほどいた後，再び後房に戻し縫着を行った．これに起因するその他の合併症は認めなかった．CIII考按通常の白内障手術においては，IOLの種類にかかわらず，2.3°のCIOL傾斜およびC0.2.0.3Cmmの偏位は一般的であり，患者の視機能含め臨床的な影響はないとされているが6），5°以上の傾斜およびC1.0Cmm以上の偏位は，術後矯正視力低下や乱視量の増加など視機能に影響をもたらす7,8）．IOL縫着術におけるCIOL傾斜や偏位量については，今日までさまざまな報告がなされており，三浦らの報告では，4.38C±3.72°およびC0.31C±0.26mm9），DurakらではC6.09C±3.80°およびC0.67±0.43mm10），林らでは6.35C±3.09°およびC0.62C±0.31Cmm11）であった．本研究では，複数の術者が執刀したなか，IOL傾斜はC5.14C±3.26°，偏位はC0.54C±0.10Cmmと比較的良好な結果が得られた．IOL縫着術は盲目的操作を伴うため，毛様溝に縫着できていない場合があり12），また，後.が不安定または欠損している場合は，IOL傾斜や偏位はより生じやすくなる．今回，一般的な白内障手術で認めるようなIOL傾斜および偏位量には達することはできなかったもの表1症例基本情報および術前後矯正視力と屈折結果観察期間PPVの矯正視力レフ屈折値（D）症例年齢性別（月）手術契機眼既往歴有無術前術後術前術後屈折誤差（D）表2IOL傾斜と偏位1C64男性C3IOL偏位水晶体偏位C.1.2C1.2C.3.50C.3.00＋0.74C2C88男性C10水晶体偏位偽落屑症候群＋0.15C0.8C.2.50C.3.00C.1.27C3C33男性C4IOL偏位外傷およびC.0.6C0.7＋11.0＋0.60＋0.41網膜.離C4C60男性C4IOL偏位反対眼のCIOL縫着＋1.2C1.2＋6.50C.1.50＋0.38強度近視および5C80男性C3IOL偏位網膜色素変性症＋0.3C0.5＋5.25C.2.25C.0.46C6C30男性C12IOL偏位成熟白内障C.0.6C1.2C.2.00C.0.75C.0.03C7C65男性C3IOL脱臼なし＋1.2C1.2＋10.75＋0.75＋0.24C8C47男性C4IOL偏位アトピー性皮膚炎＋1.2C1.2＋9.75C.1.25C.0.15C9C54男性C3水晶体偏位アトピー性皮膚炎＋1.2C1.2＋11.5C.0.50C.0.10C平均±SDC57.9±19.4C5.11±3.41C0.85±0.44C1.02±0.28C5.19±6.26C.1.21±1.39C.0.03±0.59Cp値Cp＝0.04Cp＝0.003CD：ジオプトリー，IOL：眼内レンズ，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除，SD：標準偏差．症例IOL傾斜（°）IOL偏位（mm）2C1.6C0.49C4C3.2C0.48C5C7.5C0.44C7C3.9C0.64C8C9.5C0.67C平均±SDC5.14±3.26C0.54±0.10CIOL：眼内レンズ，SD：標準偏差．の，MP70の特徴的なCpositioningnotchは支持部の中央部付近に位置しており，結び目から光学部間だけでなく，結び目から支持部先端部までの固定の安定性に寄与できるのではないかと考える．また，10-0ポリプロピレン糸を結びつける際の指標となるため，均一で対称性のある縫着力をもたらす．さらに，縫合糸の結び目が支持部上で滑ることにより対称性を失い，IOL傾斜や偏位を惹起する場合もあるが，MP70のCpositioningnotchにはこれらを防ぐ役割も果たしていると考えられる．しかし，症例C5およびC8では他の症例よりも比較的大きなIOL傾斜を認めた．原因として，強膜ポケットに挿入する10-0ポリプロピレン糸の直針や，反対側のC27CG針の穿刺位置のずれが大きかった可能性，両端の縫い付ける縫合力の違いが考えられる．IOL縫着術は複雑な手技を伴うため，IOL傾斜や偏位を予防するうえでは術者の正確な技量を要する側面も否定できない．症例C3では網膜.離の既往によるCellipsoidzoneの断裂，症例C5では網膜色素変性症の既往があることから，両者とも術後矯正視力の大幅な改善は認められなかったが，その他の患者では良好な視力結果を得た．また，本研究では屈折誤差は.0.03±0.59Dとわずかであった．EuropeanCRegistryCofCQualityCOutcomesCforCCataractCandCRefractiveSurgeryによると，2007.2017年で，屈折誤差の中央値は，0.38DからC0.28Dへと大幅に改善しており13），また，Aristodemouらが行ったメタ解析では，一般的な白内障手術においてC95％以上で±1.00D内の屈折誤差であった14）．これらをふまえると，MP70を使用したCIOL縫着術は，従来の白内障手術に劣らず，目標屈折値をほぼ正確に達成することができたといえる．術後合併症として低眼圧による脈絡膜.離を認めたが，創口からの漏出はなく，手術侵襲による毛様体房水産生能の低下が原因と考えられた．また，黄斑浮腫についても点眼にて改善し，術後視力への影響は認めなかった．しかし，術中合併症としてCIOLの回転と支持部の屈曲を認め，これらはMP70の特徴的な構造に起因していると考えられた．他のレンズと異なり，MP70の光学部と支持部の連結部分は，光学図3MP70の支持部の屈曲Positioningnotchに結びつけた縫合糸を矢印方向に引っぱると，支持部が容易に屈曲した．部と同じアクリル素材で連続している．これにより支持部の強度が増しCIOL傾斜を減少させ安定させるという利点はあるものの，張力やその方向に影響を受けやすく，支持部は簡単に屈曲できてしまう（図3）．レンズが後房内にある際にこの現象が起きると，術野は虹彩により必然的に狭くなるため，屈曲した支持部を直す，または絡まったC10-0ポリプロピレン糸をほどく操作が煩雑になってしまう．これらを防ぐための手順として，まずCMP70を前房内に挿入し，支持部およびC10-0ポリプロピレン糸を含めCIOL全体の位置を確認する．糸の絡まりを可能な限り防ぐため，各Cpositioningnotchと強膜フラップの距離が最短になるようCIOLを回転させたのち，レンズを後房内へ押し下げる．術者は慎重にかつ適度な張力でC10-0ポリプロピレン糸を左右対称に引っ張り，光学部が中心に位置するよう調整する．これらの操作により，狭い術野のなかでも縫合糸の絡まりや支持部の屈曲などの合併症を減らすことができ，本研究でも症例C4以降，上記のような手術方法で同様の現象は認めなかった．本研究の問題点としては，症例数が少ないこと，術者の経験年数や手術手技などのばらつきがあること，術後C3カ月のみの短期成績のみであることがあげられる．今後，さらなる症例数を検討し長期成績を評価していく必要がある．CIV結論MP70レンズは支持部にCpositioningnotchという特徴的な構造物を有し，IOL縫着術においてCIOLの安定性に寄与すると考えられた．術者は支持部の張力およびその方向性への脆弱性に留意し，術中合併症を防ぐ必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AshenaZ,MaqsoodS,AhmedSNetal：E.ectofintraoc-ularlenstiltanddecentrationonvisualacuity,dysphotop-siaandwavefrontaberrations.Vision（Basel）C4：41,C20202）LawuT,MukaiK,MatsushimaHetal：E.ectsofdecen-trationCandCtiltConCtheCopticalCperformanceCofC6CasphericCintraocularlensdesignsinamodeleye.JCataractRefractSurgC45：662-668,C20193）TeichmannCKD,CTeichmanIA：TheCtorqueCandCtiltCgam-ble.JCataractRefractSurgC23：413-418,C19974）越野崇，星合繁，福島孝弘ほか：着色アクリル眼内レンズ挿入眼のコントラスト感度．IOL&RSC21：243-247,C20075）MukaiCK,CMatsushimaCH,CSawanoCMCetal：Photoprotec-tiveCe.ectCofCyellow-tintedCintraocularClenses.CJpnCJCOph-thalmolC53：47-51,C20096）AleJB：Intraocularlenstiltanddecentration：AconcernforCcontemporaryCIOLCdesigns.CNepalCJCOphthalmolC3：C68-77,C20117）HolladayJT：EvaluatingCtheCintraocularClensCoptic.CSurvCOphthalmolC30：385-390,C19868）UozatoH,OkadaY,HiraiHetal：WhatarethetolerablelimitsofIOLtiltanddecentration?JpnRevClinOphthal-molC82：2308-2311,C19889）三浦瑛子，薄井隆宏，遠藤貴美ほか：強膜内固定術の術後経過毛様溝縫着術との比較．眼科手術C33：437-441,C202010）DurakA,OnerHF,KocakNetal：Tiltanddecentrationafterprimaryandsecondarytranssclerallysuturedposte-riorCchamberCintraocularClensCimplantation.CJCCataractCRefractSurgC27：227-232,C200111）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：IntraocularlenstiltandCdecentration,CanteriorCchamberCdepthCandCrefractiveCerrorCafterCtrans-scleralCsutureC.xationCsurgery.COphthal-mologyC106：878-882,C199912）PavlinCJ,RootmanD,Arshino.Setal：Determinationofhapticpositionoftranssclerally.xatedposteriorchamberintraocularlensesbyultrasoundbiomicroscopy.JCataractRefractSurgC19：573-577,C199313）LundstomCM,CDicmanCM,CManningCSCetal：ChangingCpracticeCpatternsCinCEuropeanCcataractCsurgeryCasCre.ectedintheEuropeanregistryofqualityoutcomesforcataractCrefractiveCsurgeryC2009CtoC2017.CJCCataractCRefractSurgC47：373-378,C202114）AristodemouP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