《原著》あたらしい眼科29（8）：1164.1167，2012cプリズム法によって偏心視の改善が得られた後期緑内障の1例江崎秀子日本大学医学部附属板橋病院検査治療部視能訓練室EccentricViewingAidUsingPrismCorrectioninAdvancedGlaucomaHidekoEsakiDivisionofOrthoptics,NihonUniversityItabashiHospital偏心視のためのロービジョンケアの一つにプリズム法がある．方法は偏心視域へ視標が投影されるのを促し，視力の改善を図るものである．今回，両中心暗点を示す症例にプリズム法を用いたところ，qualityofvisionの改善が得られたので報告する．患者は73歳，男性である．後期緑内障による両中心暗点のために読字・書字が不能であった．より良好な偏心視域を開発するためにプリズム矯正を行った．まず，中心視野検査で相対的高感度域を把握し，その域を活用できるように単眼視用のプリズム矯正を行った．単眼視の改善矯正レンズを求めた後，さらに両眼視のための矯正を行ったところ，視力値の上昇とともに読字・書字が可能となった．今回の結果から，筆者らは偏心視のためのプリズム法を有用性と簡易性の面から推奨したい．Prismcorrectionisalowvisionaidforeccentricviewingincasesofscotomawithcentralvisualfielddefect.Thisapplicationpromotethatobjectisreflectedtoperipheralretinallocusanduseprismrelocationforacasetoshowbothcentralscotomathatisathingplanningvisualimprovement,sincequalityofvisionwasimproved.Thepatient,a73-year-oldmale,showedcentralscotomaduetoadvancedglaucoma,andwasnotabletoreadorwrite；hehascaredforlowvision.Therelativelyhighsensitivityareaoftheretinawasexaminedwithacentralvisualfieldanalyzer.Theperipheralretinallocuswasexpectedwiththeresults.Thebasetofollowaninverseprismmethodsucceededinthiscase.Thepatientwasabletoreadandwritethroughuseofprismaticglasseswithmaximumbinocularcomfort,withsinglevision.Werecommendprismcorrectionforitseffectivenessandsimplicityintrainingforeccentricviewing.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（8）：1164.1167,2012〕Keywords：プリズム，偏心視，偏心視域，ロービジョンケア，中心暗点．prisms,eccentricviewing,preferredretinallocus,low-visionaids,centralscotoma.はじめに中心暗点をもつ偏心視1）患者のなかには相対的高感度網膜部位を自覚せず，本来の視機能を十分に活用できずに日常生活で不便を強いられている場合がある．そのような患者は，新たな偏心視域（preferredretinallocus2）：PRL）獲得訓練2.7）が必要である．その訓練の一つであるプリズム法は，視標をプリズムによって相対的高感度網膜領域へ誘導させるもので，1982年にRomayanandaら3）によって最初に報告された．彼女らはロータリープリズムを用いた自覚的最良値による眼鏡の装用でPRLの改善を得た．1996年Verezenら4）は網膜下方にPRLがある場合はプリズム基底を下に入れる，いわゆる順プリズム法の図説を加え，さらに2006年5）には過去9年間327名にプリズム眼鏡処方者にアンケート調査（回答83％）を行い，40％は長期眼鏡装用が可能で有用であったと評価している．一方，Rosenbergら（1989年）2）は「偏心視に伴う頭位異常方向へプリズム基底を用いる方法」で偏心視の改善を得た．この方法では，PRLが網膜下方にある場合，頭位異常の出現を仮定すると「顎上げ」が推定され，Verezenらの〔別刷請求先〕江崎秀子：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部附属板橋病院眼科弱視訓練室Reprintrequests：HidekoEsaki,DivisionofOrthoptics,NihonUniversityItabashiHospital,30-1Ooyaguchikamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPAN116411641164あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012（138）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY プリズム基底とは逆向きの上方基底となる．筆者らは両眼の中心暗点を伴う後期緑内障患者に対してプリズム法を用いたところ，視機能の改善とともに良好なqualityofvision（QOV）が示された．その基底方向はRosenbergらのプリズム基底側と同様で，その機序は偏心固視治療法における逆プリズム法8.10）に準じるものと考えられ，若干の検討とともに報告する．I症例および検査1.症例患者は73歳，男性．初診は2011年5月，既往歴・家族歴は特になし．現病歴は2002年に両眼の原発開放隅角緑内障の診断を受け，点眼療法にて経過観察中である．読字は，単眼用拡大鏡（20×）を使用していたが，両眼の中心暗点を発症し，読字および書字が不能となった．近医で複数の眼鏡を処方されるも改善せず，本院を受診した．初診時，視力は右眼0.05（矯正不能），左眼（0.04×＋1.0D），眼圧は右眼14mmHg，左眼14mmHg，前眼部および中間透光体は軽度加齢白内障のほかに異常を認めなかった．右眼左眼aa右眼左眼b右眼左眼図1視野と固視点a：Goldmann視野計測結果．b：Humphrey視野計SITA-StandardTMプログラム中心10°計測結果．点線囲い：相対的高感度域．c：眼底撮影による固視検査結果．棒の先端が固視点．眼底は黄斑部に異常なく，視神経陥凹乳頭（C/D）比は右眼0.9，左眼0.9であった．視力測定時，視標を探す視線方向・頭位が安定せず，返答を得るには長めの時間を要した．Goldmann動的量的視野計（Haag-Streit社製，以下GP）検査では，右眼は湖崎分類IIIa,中心暗点10×5°，左眼はIIIa，中心暗点8×8°が検出された（図1a）．Humphrey視野計（CarlZeissMeditec社製，HumphreyFieldAnalyzerII）SITA-StandardTMプログラム中心10°（以下，HFASS10-2）による静的量的視野結果では，右眼は上鼻側と上耳側方，左眼は上鼻側から耳側にかけて弓状に示された（図1b）．固視棒付き無散瞳眼底カメラ（Kowa社製VK-a）撮影では右眼は傍黄斑下耳側，左眼は視神経乳頭下部に固視点が示された（図1c）．読字は接眼拡大鏡（20×）使用で10.5ポイントの文字を想像を交え曖昧に認識できた．2.検査方法a.単眼視のプリズム矯正レンズ選択法プリズム基底は，HFASS10-2で高感度域が示される網膜部位へ視標を投影する方向（順プリズム法）と，高感度域の網膜部位が視標へ向かうほうへ基底を置く方法（前者とは逆向きの基底，逆プリズム法8.10））の2法で行った．屈折異常矯正レンズにプリズムを加入し，視標の見え方の改善具合について最良自覚が得られる基底方向と度数を選択した．b.読字・書字用矯正眼鏡レンズの選択法読字・書字用矯正眼鏡の視距離は25cmに設定した．GP検査で左右の視野の重なる領域が示されたことから，両眼視を重視した眼鏡レンズの調整を行った．利き眼検査をholeincardtest，網膜対応検査をBagolini線条試験，眼位検査をsimultaneousprismcovertestで施行した．斜視が顕れる場合はプリズム順応試験を併用した．なお，利き眼側のプリズム度は収差を考慮して8Δ以下のガラスプリズムを用い，眼位矯正度が不足する場合は，非利き眼側へFresnel膜プリズムを貼付した．c.QOV評価プリズム眼鏡装用前後でコントラスト感度を比較した．CSV-1000HGT（VectorVision社製）の検査距離は約2.5mであるが，低視力者であることから検査距離を1mとし，両眼開放下で施行した．読字は，拡大読書器（NEITZ社製VS-2000AFD）を用いて新聞コラム（5.5ポイント）を読ませ，書字は本院の名称を8.5mm罫線用紙に書かせ，所要時間を計測した．d.両眼視から3カ月後の眼位・網膜対応・矯正眼鏡度読字を両眼開放下で行えるようになったことで，眼位・網膜対応・矯正眼鏡度について経過観察を行った．（139）あたらしい眼科Vol.29，No.8，20121165 II結果1）順プリズム基底方向では左右眼とも視力や装用感の改善は得られず，逆プリズム基底で「Landolt視標の輪郭がややはっきりする，濃く見える，視標が探しやすくなる…」などの自覚改善が得られた．遠見視力は右眼が（0.05）から（0.06×6ΔBase135°），左眼が（0.04）から（0.05×＋1.0D12ΔBase90°）に改善した．近見自覚最良矯正値は右眼が（0.06×＋3.5D6ΔBase90°），左眼が（0.05×＋1.0D6ΔBase90°）であった．2）Holeincardtestによる利き眼は遠見では右眼を，1m以下の近見では左眼を示した．利き眼側の矯正を主とした遠方両眼矯正視力は（0.07×R；.0.5D6ΔBase65°，L；＋1.0D6ΔBase115°）であった．複視は遠見矯正下では出現せず，Bagolini線条試験では交代性抑制を示し，右眼側が細長く，左眼側が短めであった．近見視力は（0.08×R；＋3.5D20ΔBase15°，L；＋5.0D6ΔBase90°）で，両眼単一視が認められた（図2）．3）プリズム装用で全視標のコントラスト感度が上昇した．特にそのなかでの最高周波4.5cyclesperdegree（cpd）では対数コントラスト感度値0.81から1.55へと5段階の改善を示した（図3）．新聞コラムの読字は，プリズム装用前では1分間で61文字，装用後では151文字が可能であった．書字は7文字を約8.5mm幅の罫線用紙に約20秒で正確に模写した．4）読字が両眼開放下で可能となってから3カ月後，Bagolini線条試験では屈折矯正眼鏡下の近見外斜視は10Δで中和し，その線条の濃さはほぼ同等となった．近見眼位は25cm40cm350cm∞＋3.5D＋3.5D＋5.0D＋5.0D＋2.0D＋2.0D＋3.5D＋3.5D－0.5D－0.5D＋1.0D＋1.0D6Δ6Δ6Δ6ΔCT；ortho￠6Δ6ΔRLRCT；XT￠左眼右眼：プリズム基底方向RL図2各視距離における眼鏡度，網膜対応および利き眼の所見視距離350cm以上の遠距離では網膜抑制のために両眼視は不能．視距離40cmでは眼位は正位で両眼視が可能であるも，網膜対応では左眼の像は右眼より強調され，両眼視における視野は左眼よりも狭いことが推測される．視距離25cmでは外斜視が顕れて複視出現．CT：遮閉試験，XT￠：外斜視，ortho￠：正位．1166あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012CSV-1000ContrastSensitivity……………………….3.04.51.31.5Cyclesperdegree図3両眼プリズム加入前後のコントラスト感度結果横軸の視標サイズは1mでの換算値．8Δで中和が得られ，近見25cm両眼矯正視力は（0.08×R；＋3.5D8ΔBase30°，L；＋5.0D6ΔBase115°）であった．III考按本症例は後期緑内障に伴う中心暗点のため読字・書字が不能となり本院を受診，傍黄斑部に相対的高感度網膜部位が検出され，未開拓のPRLが推察された．プリズム法を施行したところ即効性に偏心視の改善が促され，両眼視力は（0.05）から（0.08）へと上昇し，読字・書字が可能となった．視野中心暗点に相当する領域が中心窩を含む網膜上方部にあり，相対的高感度部位が網膜の下方部にある場合，正面視標をその部位へ投影させるにはVerezenら4）が示したようにプリズム基底は下方となる．ところが，その基底では改善が得られず，逆に基底を上方にすることで良好なPRLの獲得が可能となった．筆者らは1990年に逆プリズム法を用いた偏心固視の治療経験を報告10）した．プリズムで眼球回転を促し，視標を中心窩に向かわせることで中心固視を得た．今回は中心窩を使えない偏心視の症例に対して，視標をPRLへ向かわせることで偏心視の改善を得た．偏心視と偏心固視では，視標を投影させる目標部位は異なるが，視力改善を惹起させる機序は同じものと考えられ，今回のプリズム法を「逆プリズム法」と表現した．その原理については，つぎに述べる．空間視において，健常者は中心窩が受け取る像が視方向の中心となるが，中心窩の機能が欠損する場合ではPRLがそ（140） PRLPRLaabPRLPRLaab：プリズム：暗点領域：中心窩：眼球回転方向図4プリズム効果の模式図a：正面のウサギは暗点に隠れ，上方の星は網膜下方のPRLへ投影される．b：プリズム装用にて網膜像は下方へ移動され，それに伴って眼球は下転し，ウサギは認知可能となる．の役割を担う．偏心視の主視方向は中心窩に残存するものであるが，日常空間視においてより良い視力を得るには視標とPRLが向かい合うこと，視性位置覚とそれに伴う外眼筋の筋性位置覚の矯正が重要な働きをもつ10）．本症例のプリズム効果は，基底を上方に入れることで，視標は下方へ移動して見える．視標とPRLは見ようとするものを正面で捉えようとする習性によって眼球は下転する．図4に今回のプリズム効果の模式を示した．本症例のプリズム効果とはプリズムによって走査された視性位置覚が微小な眼球運動を促し，未開拓の相対的高感度の網膜部位を新しいPRFへと導くものと考える．さて，本症例が矯正治療前にPRLを自覚し，眼球の回転を頭位で代償するならば，顎上げが考えられる．したがって，逆プリズム法とRosenbergら2）のプリズム基底方向は一致するものと推定する．本症例は，両眼視野の残存があるために，両眼視の改善を目標においた．単眼用ルーペ活用による眼疲労があり，さらに外斜視が出現したため，眼位矯正用プリズムを単眼視機能改善矯正レンズに加入した．ロービジョンにおけるコントラスト感度は感度標準測定値のカーブは1.2cpdでピークを示すとされる11）．本症例も同様なピークが示され，プリズム装用にて測定最高周波数4cpdでは5段階（対数コントラスト感度値0.81から1.55）の上昇が得られ，プリズムの有用性が高く評価された．また，読字が両眼視で可能となってから3カ月後，外斜視量が減少しプリズム眼鏡度数を弱められたことは，融像性輻湊幅の増強によると推察され，orthopticsによる経過観察が必須と思われた．わが国のPRL獲得訓練は，視線をずらす方法を身につける積極的な訓練療法が入院もしくは外来で行われている7）．今回の結果から，偏心視におけるプリズム法は患者の時間的制約負担がなく，簡易性の面から試行価値のあるものとして推奨したい．謝辞：稿を終えるにあたり，ご指導を賜りました日本大学医学部附属板橋病院眼科の山崎芳夫先生，ご助言をいただきました元日本大学医学部付属練馬光が丘病院眼科の古作和寛先生・佐々木淳先生に感謝いたします．文献1）加藤和雄：VIII．用語解説．弓削経一ほか編：視能矯正─理論と実際─．p363-370，金原出版，19982）RosenbergR,FayeE,FisherMetal：Roleofprismreorientationinimprovingvisualperformanceofpatientswithmaculardysfunction.OptomVisSci66：747-750,19893）RomayanandaM,WongSW,ElzeneinyIHetal：Prismaticscanningmethodforimprovingvisualacuityinpatientswithlowvision.Ophthalmology89：937-945,19824）VerezenC,Volker-DiebenH,HoyngC：Eccentricviewingspectaclesineverydaylife,fortheoptimumuseofresidualfunctionalretinalareas,inpatientswithage-relatedmaculardegeneration.OptomVisSci73：413417,19965）VerezenC,MeulendijksC,HoyngCetal：Long-termevaluationofeccentricviewingspectaclesinpatientswithbilateralcentralscotomas.OptomVisSci83：88-95,20066）AmericanOptometricAssociation：Careofthepatientwithvisualimpairment（lowvisionrehabilitation）,Optometricclinicalpracticeguideline,20107）三輪まり枝：拡大読書器を用いたPreferredRetinalLocus（PRL）の獲得および偏心視の訓練．日本ロービジョン学会誌10：23-30,20108）RubinW：Reverseprismandcalibratedocclusion.AmJOphthalmol59：271-277,19659）PigassouR,GaripuyJ：Treatmentofeccentricfixation.JPedOphthalmol4：35-43,196710）江崎秀子，大野新治：逆プリズム法を用いた偏心固視の治療．眼紀41：1479-1486,199011）LeatSJ,WooGC：Thevalidityofcurrentclinicaltestsofcontrastsensitivityandtheirabilitytopredictreadingspeedinlowvision.Eye11：893-899,1997＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.29，No.8，20121167