《原著》あたらしい眼科39（12）：1681.1684，2022c自閉症スペクトラム障害の小児に認めた眼球乾燥症の1例輪島羽慈＊1横川英明＊1小林顕＊1黒田文人＊2杉山和久＊1＊1金沢大学附属病院眼科＊2金沢大学附属病院小児科CACaseofXerophthalmiainaChildwithAutismSpectrumDisorderHagukuWajima1）,HideakiYokogawa1）,AkiraKobayashi1）,MondoKuroda2）andKazuhisaSugiyama1）1）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospital,2）DepartmentofPediatrics,KanazawaUniversityHospitalC緒言：自閉症スペクトラム障害の小児における偏食によるビタミンCA欠乏性眼球乾燥症のC1例を報告する．症例：12歳，男児．両眼の先天白内障に対する手術（1歳時とC7歳時）および心因性弱視の既往があった．右眼痛を自覚し，近医にて右眼角膜潰瘍の診断で抗菌薬点眼が開始されたが，難治のため金沢大学附属病院眼科に紹介となった．初診時，細隙灯顕微鏡にて，右眼の角膜潰瘍，両眼の点状表層角膜症と結膜の角化を認めた．自閉症スペクトラム障害があり，詳細な問診にて極端な偏食が判明した．ビタミンCA欠乏症（血清ビタミンCA5CIU/dl）と診断してビタミンCA筋肉内注射を行ったところ，角膜に重篤な後遺症を遺さず，眼球乾燥症が改善した．結論：日本を含む先進国において，ビタミンCA欠乏性眼球乾燥症はまれではあるが，重度の偏食にて発生することが明らかとなった．眼科医による正しい診断が，小児科医や内科医による全身的な治療の方針決定に役立つ疾患であると考えられた．CPurpose：Toreportacaseofxerophthalmiainachildwithautismspectrumdisorder（ASD）C.CaseReport：CA12-year-oldboywithahistoryofASD,psychogenicamblyopia,andcongenitalcataractwasreferredtoourhos-pitalfortreatmentofapainfulcornealulcerinhisrighteye.Healsohadsuper.cialpunctatekeratopathyandcon-junctivalkeratosisinbotheyes.ThepatientwasdiagnosedasxerophthalmiaduetovitaminAde.ciencycausedbyCanCunbalancedCdiet.CIntramuscularCvitaminCACe.ectivelyCandCrapidlyCcuredCbothCtheCcornealCulcerCandCocularCdrynessCwithoutCanyCseriousCocularCsequelae.CConclusions：AlthoughCvitaminCACde.ciencyCisCnowCquiteCrareCinCadvancedcountries,includingJapan,ophthalmologistsshouldbeawarethatitdoeshappenincaseswithasevereunbalancedCdiet.CDiagnosisCofCthisCdiseaseCbyCanCophthalmologistCcanChelpCpediatriciansCand/orCphysiciansCwhenCselectingapropertherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（12）：1681.1684,C2022〕Keywords：ビタミンCA欠乏，偏食，眼球乾燥症，角膜潰瘍．vitaminAde.ciency,unbalanceddiet,xerophthal-mia,cornealulcer.CはじめにビタミンCA欠乏症は不十分な食事摂取による栄養失調をきたしやすいアフリカや南アジアなど発展途上国で生じやすい疾患で，ビタミンCAやCb-カロテンを含有する食品を日常的に摂取していないことが原因とされる1.4）．これらの国ではC1.4億人以上の未就学児がビタミンCA欠乏状態であり，毎年C25万以上が失明に至る幼少期の視覚障害の原因の一つとして知られる1,5）．一方，わが国を含む先進国での真性ビタミンCA欠乏症はまれであるが，摂取した食物の消化，吸収，代謝障害がある場合や，精神科疾患を背景とした続発性ビタミンCA欠乏症の報告は散見される1,4,6.10）．精神的疾患に由来した極端な偏食や摂食障害は近年増加傾向にあり，ときに重篤な栄養障害に陥り眼合併症をきたす．今回筆者らは自閉症スペクトラム障害に伴う偏食が原因と考えられるビタミンCA欠乏性眼球乾燥症のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：12歳，男児．主訴：右眼痛．現病歴：X年某日に右眼が急に痛くなり近医眼科を受診した．右眼の角膜全面に点状表層角膜炎，角膜中央に潰瘍，混濁を認め，前房にフィブリンの析出を認めたため，ガチフロ〔別刷請求先〕輪島羽慈：〒920-8641金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：HagukuWajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospital,13-1Takara-machi,Kanazawacity,Ishikawa920-8641,JAPANC図1初診時の前眼部所見a：右眼．角結膜は乾燥しており光沢を失い角化している．結膜充血，角膜中央に円形の潰瘍を認め，前房内がフィブリン析出により混濁している．Cb：右眼のフルオレセイン染色．角膜潰瘍部分が染色され，びまん性の角化，点状表層角膜症，結膜には皺襞を認める．Cc：左眼．角結膜上皮は角化により光沢を失い，表面は粗造である．Cd：左眼のフルオレセイン染色．右眼同様に角結膜の乾燥所見がみられ，角膜全体に点状表層角膜症がみられる．キサシンC0.3％C1日C8回，オフロキサシン眼軟膏C1回が処方された．近医再診時，右眼角膜全体の混濁が増悪し，前房透見不能となり，前眼部所見の明らかな増悪を認めたため，同日金沢大学附属病院眼科（以下，当科）を受診した．初診時所見：視力，眼圧ともに，上転位のまま動かず患児の拒否が強いため測定不可能だった．細隙灯顕微鏡検査でも正位での診察は非常に困難だった．両眼ともに結膜は充血し，結膜上皮は乾燥し粗造な印象で角化を認めた．両眼とも角膜は全体にすりガラス状であり点状角結膜障害を認め，右眼には瞳孔領にかかるように径C2.3Cmm程度の潰瘍を認めた．前房は深く前房内炎症については不詳，両眼とも眼内レンズ挿入眼であった．眼底は角膜混濁と診察拒否により観察困難であった．フルオレセイン染色では右眼の角膜中央に斑状の染色域を認め，結膜は点状に染色された（図1）．既往歴：両眼の先天白内障のためC1歳時およびC7歳時に白内障手術施行歴あり．5歳時に斜視手術を受けている．もともと心因性視力障害で紹介医を定期通院していた．当科を受診するC2年半前は，矯正視力で右眼C1.0，左眼C0.1であった．自閉症スペクトラム障害で当院小児科に定期通院している．反復性陰部膿瘍のため複数回の入院歴あり．家族歴：特記すべき事項なし．生活歴：過度な偏食のため白飯，塩鮭，ヒレカツ，フライドポテト，特定銘柄の市販のお茶を摂取するという生活をC5年以上続けていた．母親の話では目が見えなくなった当科受診C2年半前頃から閉瞼した状態で生活しており，手づかみで食事をしている．受診時も母親が手をひき歩行している．初診時血液検査所見：血液検査で軽度の貧血（HbC11.8Cd/dl［正常値C12.2.15.7］），白血球の上昇（14.39C×103/μl［同4.0.10.7］），CRPの上昇，クレアチニンキナーゼの低下（16IU/l［同C51.270］），低アルブミン血症（3.8Cg/dl［同C3.8.4.7］）を認めた．眼脂培養の提出は患児の拒否が強く施行できなかった．図2治療開始後3週間の前眼部所見a：右眼．結膜充血は消失し，角結膜は光沢を有する．点状表層角膜症は消失し，潰瘍は瘢痕を残さず治癒した．Cb：左眼．右眼同様，前眼部所見の改善を認めた．II治療および経過角膜潰瘍に対する初期治療としてガチフロキサシンC0.3％点眼液C8回，セフメノキシム塩酸塩点眼液C8回，トブラマイシン点眼液C8回，アトロピン点眼液C2回を開始した．過度の偏食歴があることから，ビタミンCA欠乏症を疑い，全身的な評価が必要と考え同日に当院小児科に紹介した．血清ビタミンCA値C5CIU/dl［正常値C97.316］，血清亜鉛値C57Cμg/dl［同C80.130］，血清葉酸値C1.5Cng/ml［同C2.4.9.7Cng/ml］，25OHビタミンCD16.6Cng/ml［同C20Cng以上/ml］と著しい低値を認め，ビタミンCA欠乏症による両眼の眼球乾燥症と右眼角膜潰瘍と診断した．診断後より，ビタミンCA10万単位/日C7日間（累計C70万単位）の筋肉内注射による投与を開始した．ポラプレジンク錠，葉酸，アルファカルシドールの内服も開始し，薬物治療と並行して栄養サポートチームの介入による栄養指導を開始した．食生活の改善は患児の強いこだわり行動で難航し，まずは白飯にビタミン剤を混入することから始めた．ビタミンCA筋肉内注射開始後C7日目には血清ビタミンCAは正常域内となり，内服での補充に移行した．ビタミンCA補充後C21日目には前眼部所見は改善し，角膜，結膜ともに清明となった（図2）．しかし所見，疼痛の自覚症状改善後も両眼の閉瞼状態は変わらず，視力は治療前と同様測定不可能だった．点眼薬を終了後も角結膜障害の再発は認めず，当科初診からC3カ月後当科通院終了とした．CIII考按ビタミンCAは，レチノール，レチナール，レチノイン酸などの脂溶性ビタミンの総称である．Cbカロテンからレチナールが生成され，亜鉛を補酵素として血液中で蛋白質との複合体を形成し，小腸上皮で吸収され肝臓に貯蔵される．ビタミンCAは幅広い生理機能に関与しており，上皮組織の保持による感染予防，遺伝子の発現調節，細胞増殖や分化制御などの役割を担っている．レチナールはロドプシンの成分として杆体細胞や錐体細胞に含まれることで，正常な視覚機能が維持される11）．ビタミンCA欠乏症に伴う眼合併症では眼痛，眼球掻痒感，羞明，開瞼障害，夜盲，視野狭窄が先行し，晩期症状として眼球乾燥症，角膜潰瘍，角膜軟化症，角膜穿孔を生じる1,3,4,6.8）．これらは杯細胞が減少し，ムチン産生が低下することで結膜上皮の角化をきたすことによるもので，角結膜の光沢を失い，BitotC’s斑をみるようになる．またビタミンCAは尿路上皮の免疫系に働きかけることで尿路上皮を安定化させ，小児の再発性尿路感染症の予防効果があるとされている12）．ビタミンCA欠乏症の原因として，ビタミンCA摂取不足，消化管疾患やその手術後の吸収障害や胆道系障害，肝硬変などの蛋白合成低下，血液透析など腎障害由来のものなどがある8,13）．発展途上国では公衆衛生が深く関与し，ビタミンCAやCbカロテン含有食物が入手困難であることや貧困のため日常的に摂取していないことが多いため，真性ビタミンCA欠乏症に至る．また近年先進国においても本症例のように過度な偏食や摂食障害，神経性食欲不振症などの精神科領域の疾患に併発し発症する例が過去にも報告されている9,10,14）．自閉症スペクトラム障害（autismCspectrumdisorder）は神経発達障害の総称であり，社会性コミュニケーションや相互作用の障害，限定的な興味や行動を特徴とし，易刺激性や感覚過敏，ときに知的障害を有する．遺伝や環境因子が関与し，男性に多く，有病率はC2.75％以上とされるが近年世界的に増加傾向である15）．自閉症スペクトラム障害の患児は食に強いこだわりをもつがゆえに，健常児と比較して偏食の割合が高く，全身的な合併症を有することもあり，診察や検査，治療への協力が得にくいため発見や治療が遅れることがあると考えられる．本症例では，長年の偏食により摂取されるべきビタミンA量が極端に低下し，ビタミンCA欠乏症に至ったと考えられる．本症例の角膜潰瘍の原因が感染性か非感染性であったかについては明確に判別することはむずかしい．しかしかろうじて観察できた細隙灯顕微鏡所見からは，円形の角膜上皮欠損が認められ，軽度の感染症を併発しているものと推測された．患児はC5年以上の偏食歴から長期のビタミンCA欠乏状態であったことが予想され，当科受診C2年半前の左眼視力低下時には，すでに両眼にビタミンCA欠乏性眼球乾燥症をきたしていた可能性があり，今回の右眼角膜潰瘍による眼痛が，眼球乾燥症発見の契機となったのではないかと推察される．またわが国での自閉症スペクトラム障害に伴うビタミンCA欠乏眼球乾燥症の既報では，4.7歳での症例報告が多い．こうした年齢の児では診察，検査の協力を得られないことが少なくないが，本症例のように青年期以降であっても病歴，症状の聴取がむずかしい患児の特性を理解することが大切であると感じた．本症例は他科や他職種との連携を行うことで治療開始後，速やかに症状と所見は改善し，角膜混濁など後遺症も認めなかった．また治療前にみられた反復性尿路感染についても栄養状態が改善されたことで現在まで再発はない．眼痛発症から比較的早期の治療介入が有効であり，全身状態の改善も得られたと考える．今回，自閉症スペクトラム障害による偏食が原因とされるビタミンCA欠乏性眼球乾燥症を経験した．全身的，精神的疾患を背景とする栄養障害の重篤化が眼科領域での合併症を契機に発見されうることを念頭に診療に臨むことが望ましい．文献1）MatternRM,DingJ：KeratitiswithKocuriapalustrisandRothiaCmucilaginosaCinCvitaminCACde.ciency.CCaseCRepCOphthalmolC27：72-77,C20142）LongoCDL,CFauciCAS,CKasperCDLCetal：VitaminCACde.ciency.In：HarrisonC’sCprinciplesCofCinternalCmedecine（18thedition）C.p601,McGraw-Hill,NewYork,20113）PhillipsSM,JensenC：Micronutrientde.cienciesassociat-edwithmalnutritioninchildren.In：Uptodate（https://Cwww.uptodate.com/contents/micronutrient-de.ciencies-associated-with-malnutrition-in-children,CAccessedCon2022May11）4）HsuCHY,CTsaiCIL,CKuoCLLCetal：HerpeticCkeratouveitisCmixedCwithCbilateralCpseudomonasCcornealCulcersCinCvita-minCACde.ciency.CJCFormosCMedCAssocC114：184-187,C20155）母子保健改善のための微量栄養素欠乏に関する援助研究：ビタミンCA欠乏症．JICA,2003（https://www.jica.go.jp/Cjica-ri/IFIC_and_JBICI-Studies/jica-ri/publication/archives/jica/.eld/pdf/2003_05a.pdf）6）SteinemannCTL,CChristiansenSP：VitaminCACde.ciencyCandCxerophthalmiaCinCanCautismCchild.CArchCOphthalmolC116：392-393,C19987）LaiCKL,CNgCJY,CSrinivasanS：XerophthalmiaCandCkerato-malaciasecondarytodiet-inducedvitaminAde.ciencyinScottishadults.CanJOphthalmolC49：109-112,C20148）佐々木優美，山腰友珠，佐藤英津子：強皮症によるビタミンCA欠乏症により夜盲を呈した一症例．眼臨紀C1：1205-1209,C20089）山本総一郎，中尾功，平田憲ほか：ビタミンCA欠乏症に伴い，両眼眼球乾燥症をきたしたC1例．眼科C55：1543-1547,C201310）井之川宗右，中島史絵，重安千花ほか：自閉症スペクトラム障害の偏食によるビタミンCA欠乏により眼球乾燥症をきたしたC1例．眼臨紀8：905-909,C201511）林孝彰：代謝異常ビタミンCA欠乏症．臨眼61：65-69,C200712）YilmazCA,CBahatCE,CYilmazCGGCetal：AdjuvantCe.ectCofCvitaminCAConCrecurrentClowerCurinaryCtractCinfections.CPediatrIntC49：310-313,C200713）安藤友梨，杉本光生，水口忠ほか：透析患者にみられたvitaminA欠乏症のC2例．眼臨紀C4：1103,C201114）平野耕治：摂食障害が原因と考えられるビタミンCA欠乏性眼球乾燥症のC1例．眼科C61：7：763-769,C201915）SasayamaD,KugeR,ToibanaYetal：TrendsinautismspectrumCdisorderCdiagnosesCinCJapan,C2009CtoC2019.CJAMANetwOpenC4：e219234,C2021＊＊＊