あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（6）：722.727，2024c軽微な視野障害を契機に診断に至り，良好な転機をたどった侵襲性アスペルギルス症に伴う眼窩先端症候群の1例山下翔太＊1,2佐々由季生＊3永浜布美子＊3飯野忠史＊4江内田寛＊2＊1独立行政法人国立病院機構嬉野医療センター眼科＊2佐賀大学医学部眼科学講座＊3地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館眼科＊4地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館血液内科CACaseofOrbitalApexSyndromeCausedbyInvasiveAspergillosiswithaGoodClinicalCourseaftertheDiagnosisofaSlightVisualFieldDefectShotaYamashita1,2）,YukioSassa3）,FumikoNagahama3）,TadafumiIino3）andHiroshiEnaida2）1）DepartmentofOphthalmology,NHOUreshinoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,Saga-kenMedicalcentreKoseikan,4）DepartmentofHematology,Saga-kenMedicalcentreKoseikanC目的：軽微な視野障害を契機に副鼻腔侵襲性アスペルギルス症による眼窩先端症候群の診断に至り，良好な転機が得られたC1例を経験したので報告する．症例：58歳，女性．急性骨髄性白血病に対する寛解導入後の地固め療法で入院中，発熱に続き左歯痛，左.部疼痛・知覚鈍麻が出現．霧視も出現したため，眼科へ紹介となった．初診時の矯正視力は両眼ともC1.0と良好だったが，静的視野検査では左眼に傍中心暗点を認めた．画像上は副鼻腔炎を認め，抗真菌薬加療を行われていたが，数日で視力・視野障害が進行．再検したCMRIで側頭葉への炎症波及を認め，深在性真菌症疑いで内視鏡下鼻副鼻腔手術が施行され，摘出組織からアスペルギルス症の診断となった．術後は視力・視野は速やかに改善，2年以上経過後も生存し，視力と視野は維持されている．結論：免疫不全患者で急速に進行する視力障害では侵襲性副鼻腔真菌症を考慮し，早期の診断治療につなげることが予後に重要である．CPurpose：Toreportacaseinwhichaslightvisual.elddefectwasobservedastheearlysymptomofinvasiveaspergillosis,alife-threateninginfectioninimmunocompromisedhosts.CaseReport：A58-year-oldfemalepatientwasadmittedtotreatacutemyeloidleukemia.Shehadfeverfollowedbybuccalpainandparesthesiaonherleftside,andat20-dayspostfever,visualdiscomfortoccurred.Althoughasmallparacentralscotomawasdetectedinherlefteye,hervisualacuity（VA）was20/20.MagneticresonanceimagingandserologicalexaminationsrevealedsinusitisCwithCanCaspergillosisCantigenemia.CDespiteCpharmaceuticalCtreatments,CherCleft-eyeCVACwasCa.ectedCinCaCcoupleCofCdays.CEndoscopicCparanasalCsurgeryCwasCimmediatelyCperformed,CandCherCVACandCvisualC.eldCimprovedCwithin1-weekpostsurgeryandhasbeenmaintainedfor2years.Conclusion：Aninvasivefungalinfectionshouldbeconsideredinimmunocompromisedpatientswithrapidlyprogressivevisualimpairment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（6）：722.727,C2024〕Keywords：副鼻腔侵襲性アスペルギルス症，侵襲性真菌症，眼窩先端症候群急性骨髄性白血病，傍中心暗点．in-vasiveaspergillosis,invasivefungaldisease,orbitalapexsyndrome,acutemyeloidleukemia（AML），paracentralCscotoma.Cはじめにある．診断にはCCTやCMRIなどの画像検査が有用だが，真侵襲性アスペルギルス症はアスペルギルス症のうち組織浸菌性副鼻腔炎に特有の石灰化などの特徴的所見がみられない潤を伴う急速進行性の病型とされる1）．肺アスペルギルス症場合もあり，画像のみでは確定診断に至らない場合もある．がもっとも一般的だが，副鼻腔や皮膚病変から始まる場合も副鼻腔侵襲性アスペルギルス症の症状として，一般的には〔別刷請求先〕山下翔太：〒843-0393佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲C4279-3独立行政法人国立病院機構嬉野医療センター眼科Reprintrequests：ShotaYamashita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NHOUreshinoMedicalCenter,4279-3Shimojuku-kou,Ureshinomachi,Ureshino,Saga843-0393,JAPANC722（118）悪臭のある鼻漏や.部痛，.部腫脹を初発とすることが多く，病変が眼窩内へ進展すると眼窩周囲の疼痛や視機能障害を生じる2）．さらに頭蓋内に進展すると種々の脳神経障害や脳梗塞，意識障害などを起こす．診断が遅れると死に至る疾患であり，血液悪性疾患やステロイドの長期内服，糖尿病など免疫不全患者において発症のリスクが高い1,2）．一方，眼窩先端症候群は感染症，腫瘍，外傷などさまざまな要因で生じ，視神経，動眼神経，滑車神経，三叉神経，外転神経の機能障害をきたす．視力低下・複視・眼球突出や眼瞼下垂などの症状を呈する3）．その症状から，早期より眼窩先端症候群を考慮する症例はあるものの原因が多彩であり，とくに侵襲性アスペルギルス症によるものはまれなため，診断に難渋した症例や，治療が行われ救命につながった場合でも失明に至った症例が散見される4）．今回，筆者らは軽微な視野異常を契機に，副鼻腔侵襲性アスペルギルス症に伴う眼窩先端症候群の診断に至り，外科的治療と抗真菌薬治療で生命予後のみならず，視機能の面でも良好な転機を得られたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：58歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：胃潰瘍，急性骨髄性白血病．現病歴：急性骨髄性白血病に対して寛解導入後の地固め療法目的にC20XX年C7月C16日に血液内科に入院となった．血球減少期に発熱があり，セフェピムやメロペネムなどの抗菌薬治療が開始された．発熱C4日後から左歯痛，左.部知覚鈍麻が出現した．血液検査でCbDグルカンは陰性で，追加で評価されたアスペルギルス抗原は陽性であったが，感染巣は不明であった．発熱の原因としてアスペルギルス感染症が予想され，発熱C7日後からCCPFG（カスポファンギン）50mg/dayの投与を開始した．その後も症状は改善に乏しく，発熱11日目から鼻閉，霧視が出現したため精査目的で当科へ紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼（1.0×＋2.25D），左眼（1.0C×＋1.50D）．眼圧は右眼C11mmHg，左眼C16mmHg．眼位・眼球運動に明らかな異常所見はなく，相対性求心性瞳孔反応欠損は左眼でわずかに陽性であった．フリッカ値は左眼で15CHz前後に低下していた．前眼部，中間透光体，眼底には白内障以外に特記所見を認めなかった（図1a,b）．静的視野検査（Humphrey視野計：HFA）では左内下方に傍中心暗点を認めた（図1c）．視野異常の原因検索目的で頭部CCT・眼窩部CMRIが評価され，CTでは左上顎洞・左篩骨洞に粘膜肥厚を認め，MRIでも副鼻腔炎を疑う粘膜肥厚と左下直筋の肥厚を認めたが，真菌症を示す石灰化などの特異的な所見は認めなかった（図2a,b）．1週間後の再診時の左眼の視力は（0.2×＋2.50D）と著明な低下を認め，眼底には大きな変化はみられなかったがCHFAでは中心C30°に広く拡大した視野障害を認めた（図3）．頭部CMRIを再検したところ，左側頭葉に炎症の波及がみられた（図4a）．深在性副鼻腔真菌症を疑い，再来C2日後，耳鼻科で内視鏡下鼻副鼻腔手術が施行され，病理結果から侵襲性アスペルギルス症の診断となった（図4b）．術後はCCPFGの投与が継続されていたが，画像所見では改善に乏しく，副鼻腔手術C1週間後よりアムホテリシンCB100Cmg/日の点滴に変更となった．同時期に当科を再来した際は，左眼視力はC0.3（0.8×＋1.50D）まで改善しており，視野検査でも明らかな改善を認めた（図5a）．その後は症状の増悪などなく経過していたが，副鼻腔手術C1カ月後より左の眼瞼下垂が出現した．その後のCMRIで左の海綿静脈洞部に感染性動脈瘤が疑われ，脳神経外科にて左浅側頭動脈-中大脳動脈バイパス＋左内頸動脈遮断術が施行された．術後C6日目からけいれん，見当識障害・発語障害が出現し，保存的加療でC10日目までにけいれん，見当識障害は改善したものの失語症は残存した．全身状態の悪化のために眼科受診は中断されていたが，約2年後の再来時には，左眼視力はC0.3（1.2CpC×sph＋1.75D（cyl.0.50DAx40°）と良好で，HFAもほぼ正常であった（図5b）．CII考察本症例は発熱と.部から側頭部の疼痛および知覚鈍麻に続き，急激な視力低下・視野障害を生じ，診断に至った侵襲性アスペルギルス症による眼窩先端部症候群である．良好な生命予後，視機能維持が得られた要因について，既報を参照しながら検討した．真菌感染症の早期の診断のため，非侵襲的であり広く行われているのが生化学検査である．Cb-Dグルカンが一般的には使用されるが，侵襲性アスペルギルス症においては陽性率がC77％との報告があり，診断に至らない場合もある5）．一方で，好中球減少患者における侵襲性真菌症では，発熱に続くもっとも早期の検査所見としてCb-Dグルカンの有用性をあげているものもみられる6）．同報告では，侵襲性真菌症の診断がつくまでの日数の中央値がC7.5日であったのに対し，Cb-Dグルカンは発熱から中央値C0.5日，CT上の変化は中央値C4日で陽性となっていた6）．また，血清アスペルギルス抗原も広く使用されており，侵襲性アスペルギルス症において感度C71％，特異度C89％と良好な成績であったとの報告もある7）．さらに感度を高めるため両者の併用を推奨する論文もみられ，今回の症例でも両者を併用しており，Cb-Dグルカンは陰性であったもののアスペルギルス抗原が陽性であったため，早期の抗真菌薬投与を行っている8）．CTを用いた診断の有効性について検討した論文では，侵abc左眼右眼図1初診時検査所見（20XX/8/7）Ca：眼底写真．眼底には視神経乳頭を含め明らかな異常所見を認めなかった．Cb：光干渉断層写真（OCT）．左眼の内下方にわずかな神経線維層の菲薄化を認める以外に大きな変化はみられなかった．Cc：HFA．右眼はほぼ正常所見であったが，左眼に傍中心暗点を認めた．襲性真菌性副鼻腔炎と診断のついた患者C43人のうち，11.6腔内視鏡での観察を行い，感染が疑わしい際は生検まで施行％の症例ではCCTでまったく副鼻腔所見がなく，39.5％ではし，早期に診断をつける方法の有用性を示している．この方軽微な変化にとどまり，真菌感染症に特異的な石灰化像の所法で，同施設における生命予後は約C50.69.8％まで改善し見もなかったとされており，CTのみでは診断がむずかしいたとされているが，これほどの密な対応を行っても罹患後のことを示している9）．同報告では易感染性のある患者で発熱生命予後はC70％に届かず，この疾患の生命予後の悪さが伺や.部痛などがみられた場合は全例でC24.48時間ごとの鼻える9）．ab図2頭部CT，MRI所見（20XX/8/8）Ca：頭部CCT画像．眼科初診後に施行した頭部CCTでは，左上顎洞，左篩骨洞に粘膜肥厚を認めたが，石灰化の所見などはみられなかった．Cb：頭部CMRI画像．同日施行した頭部CMRIでも副鼻腔炎を疑う左副鼻腔の粘膜肥厚や左下直筋の肥厚を認める程度であった．侵襲性副鼻腔真菌症の生命予後に関連する因子として，Monroeらは頭蓋内進展の有無をあげているが，年齢や免疫不全の原因疾患は有意差がなかった10）．Piromchaiらは急性侵襲性副鼻腔真菌症C59例の解析において，症状出現から治療開始までの期間が予後に関連していた（p＝0.045）としており，とくにC14日以内の生存確率の減少が著しいことから，14日を良好な生命予後のための治療開始のカットオフポイントとしている11）．また，Turnerらは急性侵襲性真菌症として報告されたC398症例で多変量解析を行った結果として，年齢が高く（OR：1.018，p＝0.005），頭蓋内への波及（OR：1.892，p＝0.03）がある患者で予後が不良であった12）．この解析で扱った患者のC2割は何らかの眼窩部への進展の症状を認めていたが，直接的な生命予後とは結びついておらず，眼図3再診時HFA所見（20XX/8/13）初診からC6日後には，中心C30°まで広汎に視野障害が進行していた．図4頭部MRI再検時の所見および病理検査所見a：頭部CMRI画像．視野障害進行後（20XX/8/13）に再検された際には，左側頭葉に炎症の波及がみられた．Cb：病理所見．手術時に左蝶形骨洞より摘出された病変からは壊死組織とともにアスペルギルスを疑う真菌が認められ，侵襲性アスペルギルス症の診断となった．ab図5：耳鼻科手術2週後および2年後の左眼HFA所見a：耳鼻科手術C2週後に施行したCHFA所見．視野障害は著明に改善していた．b：2年後に再来となった際のCHFA所見．視野障害は改善を維持していた．窩部への進展を認めた場合でも，眼球摘出および眼窩内容除去術を行うかどうかは，状況を見きわめる必要がある12）．一方で副鼻腔手術（OR：0.357，p＝0.02）は生命予後を改善し，内視鏡を用いた手術（OR：0.486，p＝0.005）でも改善効果が統計学的に示されている12）．侵襲性副鼻腔真菌症と診断されたC55症例の解析では，45％に眼筋麻痺，36％に視力低下，33％に眼球突出を認めたと報告されており，眼症状の頻度は高い13）．そのうち診断初期に視力評価を行えたC34例C68眼において，16眼（24％）は光覚なしであった．また，最終的な視力評価を行えたC32例61眼ではC18眼（30％）で光覚なし（眼球内容除去・眼球摘出を行ったC9例を含む），8眼（13％）で矯正視力C0.3以下であったと報告されており，実に半数近くの症例で視力に強い悪影響を及ぼしていた13）．視力予後良好因子を解析した報告は少ないが，Hirabayashiらは内視鏡下副鼻腔手術を受けた患者は受けられなかった患者と比較し，logMAR視力で平均C7.8ライン視力がよかったと報告しており，手術は視機能維持にも有用と考えられる13）．しかし，症状出現から手術までの期間については言及されておらず，視機能に対する早期手術療法の有用性については，さらなる解析が待たれる．筆者らの経験した症例では，副鼻腔感染を疑わせる歯痛，頭痛の出現からC3日，.部疼痛，知覚鈍麻出現からC1日でCPFGの投与が開始されており，そのC13日後に手術となっている．眼症状を契機とした場合には，軽微な視野障害が判明してからはC8日，視野障害が進行し視力がC0.2まで悪化してからはC2日で手術と速やかに対応できた．一方で，前述のように綿密に副鼻腔内視鏡検査を行う場合でも診断に難渋したとの報告もある．今回の症例は眼窩先端部への侵襲により自覚症状が出現しやすく，真菌抗原血症の感染源同定にもつながり，病巣コントロールとしての内視鏡下副鼻腔手術を早期に施行できたため，頭蓋内進展があったにもかかわらず良好な生命予後および視力予後を得られたものと考えられる．侵襲性副鼻腔真菌症は予後不良な疾患であり，眼窩先端症候群を生じた場合は視機能維持も困難な症例が多い．眼症状の頻度が高い疾患であり，眼科が初診となる場合もあるため，病期や進展部位によって症状が多彩であることを理解し，とくに免疫不全の病歴のある患者において，自覚症状がある場合には視力がよくても視野検査，フリッカ視野計測などまで行って視神経への影響を検索することが疾患を見落とさないC1つのポイントと思われる．そして他科と協力し早期の診断・治療につなげることが生命予後のみならず視機能維持のためにも非常に重要である．文献1）ChakrabartiCA,CDenningCDW,CFergusonCBJCetal：Fungalrhinosinusitis：aCcategorizationCandCde.nitionalCschemaCaddressingCcurrentCcontroversies.CLaryngoscopeC119：C1809-1818,C20092）大國毅，朝倉光司，本間朝ほか：副鼻腔真菌症症例の検討．耳鼻臨床101：21-28,C20083）YehCS,CForoozanR：OrbitalCapexCsyndrome.CCurrCOpinCOphthalmolC15：490-498,C20044）越塚慶一，花澤豊行，中村寛子ほか：眼窩先端症候群を伴った浸潤型副鼻腔真菌症のC2症例．頭頸部外科C25：325-332,C20155）KarageorgopoulosCDE,CVouloumanouCEK,CNtzioraCFCetal：b-D-glucanassayforthediagnosisofinvasivefungalinfections：aCmeta-analysis.CClinCInfectCDisC52：750-770,C20116）SennL,RobinsonJO,SchmidtSetal：1,3-Beta-D-glucanantigenemiaCforCearlyCdiagnosisCofCinvasiveCfungalCinfec-tionsCinCneutropenicCpatientsCwithCacuteCleukemia.CClinCInfectDisC46：878-885,C20087）Pfei.erCCD,CFineCJP,CSafdarN：DiagnosisCofCinvasiveCaspergillosisusingagalactomannanassay：ameta-analy-sis.ClinInfectDisC42：1417-1427,C20068）DichtlCK,CForsterCJ,COrmannsCSCetal：ComparisonCofCb-D-glucanandgalactomannaninserumfordetectionofinvasiveaspergillosis：retrospectiveCanalysisCwithCfocusConearlydiagnosis.JFungi（Basel）C6：253,C20209）SilveiraCMLC,CAnselmo-LimaCWT,CFariaCFMCetal：CImpactofearlydetectionofacuteinvasivefungalrhinosi-nusitisCinCimmunocompromisedCpatients.CBMCCInfectCDisC19：310,C201910）MonroeMM,McLeanM,SautterNetal：Invasivefungalrhinosinusitis：aC15-yearCexperienceCwithC29Cpatients.CLaryngoscopeC123：1583-1587,C201311）PiromchaiCP,CThanaviratananichS：ImpactCofCtreatmentCtimeConCtheCsurvivalCofCpatientsCsu.eringCfromCinvasiveCfungalCrhinosinusitis.CClinCMedCInsightsCEarCNoseCThroatC7：31-34,C201412）TurnerJH,SoudryE,NayakJVetal：SurvivaloutcomesinCacuteCinvasiveCfungalsinusitis：aCsystematicCreviewCandquantitativesynthesisofpublishedevidence.Laryngo-scopeC123：1112-1118,C201313）HirabayashiKE,IdowuOO,Kalin-HajduEetal：Invasivefungalsinusitis：riskCfactorsCforCvisualCacuityCoutcomesCandCmortality.COphthalmicCPlastCReconstrCSurgC35：535-542,C2019C＊＊＊