あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（109）861《第21回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科28（6）：861.864，2011c急性原発閉塞隅角症の僚眼に対する異なる治療後の角膜内皮細胞密度の変化西野和明吉田富士子新田朱里齋藤三恵子齋藤一宇医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科ComparisonofCornealEndothelialCellDensityafterDifferentTherapiesfortheFellowEyesinCasesofUnilateralAcutePrimaryAngle-ClosureKazuakiNishino,FujikoYoshida,AkariNitta,MiekoSaitoandKazuuchiSaitoKaimeidohOphthalmic&DentalClinic目的：急性原発閉塞隅角症（あるいは緑内障）＝APAC（G）の僚眼に対しては発作を予防する目的でレーザー虹彩切開術（LI）や超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）などが行われるが，それらの異なる治療後の角膜内皮細胞密度の変化を比較検討した．対象および方法：対象は過去23年間に回明堂眼科・歯科を受診し，片眼がAPAC（G）と診断された症例の僚眼で原発閉塞隅角症（疑いや緑内障も含む）と診断された53眼，男性6眼，女性47眼．発症時の平均年齢は69.4±8.3歳，APAC（G）発症からの平均観察期間は85.1±68.9カ月．症例を3群に分類，LIのみを施行したLI群（24眼），PEA＋IOLのみを施行したPEA群（9眼），LIを最初に施行し後日PEA＋IOLを行ったLI-PEA群（20眼）．計画的.外摘出術，周辺虹彩切除術など各種緑内障手術を施行した症例を除外した．それぞれの群で術前と術直後，術前と最終観察日の角膜内皮細胞密度を比較検討．LIとPEAに要したエネルギー量も比較検討した．結果：角膜内皮細胞密度の術前術後の変化で有意差が認められたのは，LI-PEA群の術前と最終観察日の比較のみで（p＜0.005），2,615.1±585.2cells/mm2から1,955.6±526.5cells/mm2へと減少した．LIに要したエネルギーは有意差はないが，LI-PEA群がLI群より多く（p＝0.083），PEAに要したエネルギーもLI-PEA群がPEA群より多かった（p＜0.05）．結論：APAC（G）の僚眼に対する治療としてLI-PEAが選択された場合，角膜内皮細胞密度はかなり減少した．これはLI-PEA群でLIやPEAに要したエネルギー量が他群より多かったためと考えられる．LIに多くのエネルギーを使用した症例でその後にPEA＋IOLが行われる場合，角膜内皮細胞の減少に注意する必要がある．Purpose：Toretrospectivelydeterminethelong-termoutcomeofcornealendothelialcelldensityafterdifferenttherapiesforthefelloweyesincasesofunilateralacuteprimaryangle-closure（APAC）.Methods：Subjectscomprised53individualswhowereexaminedatKaimeidohOphthalmic&DentalClinicduringthepast23years,atameantimepointof85.1±68.9monthsafteraunilateralepisodeofAPAC.Subjectswereclassifiedinto3groups：thelaseriridotomy-onlygroup（LI；24eyes）,thephacoemulsification,aspirationandintraocularlensimplantationgroup（PEA＋IOL；9eyes）andthePEAafterLIgroup（LI-PEA；20eyes）.Cornealendothelialcelldensitywascomparedineachgroupbetweenpreoperative,postoperativewithinonemonth,andfinalobservationday.LIandPEAenergywerealsocompared.Results：SignificantdecreaseincornealendothelialcelldensitywasfoundonlybetweenpreoperativeandfinalobservationdayinLI-PEAgroup（p＜0.005）,from2,615.1±585.2cells/mm2to1,955.6±526.5cells/mm2.NodifferenceinLIenergywasfoundbetweenLIgroupandLI-PEAgroup,buttotalamountofPEAenergywashigherinLI-PEAgroupthaninPEA＋IOLgroup（p＜0.05）.Conclusions：CornealendothelialcelldensitydecreasedafterLI-PEAbecausehigherenergywasusedinbothLIandPEA.IfhighenergyLIisusedasthefirsttreatment,subsequentPEA＋IOLmustbedonecarefullytoprotectcornealendothelialcelldensity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（6）：861.864,2011〕〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN862あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（110）はじめに急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangle-closure）あるいは急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangle-closureglaucoma）（以下，両者合わせて急性発作）の僚眼は，急性発作眼と同等な眼球構造を有するため急性発作が起こる可能性が高く，予防的な処置の必要性あるいは有効性が報告されている1,2）．また国内においても日本緑内障学会の診療ガイドラインで予防的なレーザー虹彩切開（laseriridotomy：LI）あるいは周辺虹彩切除（peripheraliridectomy：PI）は絶対的な適応とされている3）．しかしながら超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsification,aspirationandintraocularlensimplantation：PEA＋IOL）が急性発作眼の僚眼のみならず原発閉塞隅角症疑（primaryangle-closuresuspect：PACS），原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC），原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）などに対してLIより安全でかつ有効であるとの十分なエビデンスは得られていない4～6）．そこで今回筆者らは急性発作眼の僚眼に対するLIとPEA＋IOLの中長期の安全性を確認する目的で，術前術後の角膜内皮細胞密度を後ろ向きに比較検討したので報告する．I対象および方法1987年から2010年までの間，回明堂眼科・歯科を受診し，急性発作と診断された症例の僚眼でかつ，PACS，PACあるいはPACGと診断された眼球（以下，非発作眼）53眼，男性6眼，女性47眼．これら非発作眼は急性発作眼と比較し，屈折値，眼軸長，中心前房深度，水晶体厚のいずれも統計的な有意差を認めなかった7）．急性発作発症時の平均年齢は69.4±8.3歳，急性発作発症からの平均観察期間は85.1±68.9カ月．非発作眼をつぎのように3群に分類した．LIのみを施行したLI群（24眼），PEA＋IOLのみを施行したPEA群（9眼），最初にLIを施行し後日PEA＋IOLを施行したLI-PEA群（20眼）．治療方法の選択は厳密ではないものの，2007年以前は第一選択としてLIを優先し，それ以降はPEA＋IOLの選択が増加した．LI-PEA群において白内障手術の適応とした基準は，視力障害のほか眼圧の安定化などを目的とした総合的な判断による．各群の治療から角膜内皮細胞密度の最終観察日までの期間はLI群で68.6±51.2カ月，PEA群は12.6±5.5カ月，LI-PEA群は61.1±38.2カ月．ただし，LI-PEA群の期間はPEA＋IOL施行後から最終観察日までとし，LI施行後からPEA＋IOL施行までの平均期間は43.3±45.8カ月であった．このように経過観察期間が各群で異なることから，その治療の時期を，LI群はLI期，PEA群はPEA期，LI-PEA群はLI-PEA期と定義した．PEA群の1眼，LI-PEA群のLIの5眼を除く，LIおよびPEA＋IOLを同一術者（K.N.）が行った．LI-PEA群のなかで，5例はLI施行時にNd：YAGレーザーを使用していない．2000年以降は角膜内皮細胞保護を目的として，分散型粘弾性物質のヒアルロン酸ナトリウム/コンドロイチン硫酸エステルナトリウム（ビスコートR）を使用している（27眼/PEA＋IOL，総数29眼）．超音波白内障手術の使用装置は2006年11月からInfinitiRvisionsystem（Alcon）を使用しているが，それ以前は1991年8月から1995年10月まで10000MasterR（Alcon），その後2006年11月までは20000LegacyR（Alcon）を使用していた．計画的.外摘出術，周辺虹彩切除術を含む各種緑内障手術を施行した症例を除外した．それぞれの群でまず術前と術直後（術後約1カ月以内），ついで術前と最終観察日の角膜内皮細胞密度を比較検討（対応のあるt検定），その後各群の最終観察日の角膜内皮細胞密度をそれぞれの群間で比較した（Welchのt検定）．ただしLI-PEA群の術前とはLI施行前のことである．角膜内皮細胞密度の測定機種はスペキュラーマイクロスコープ（SP-1000TOPCON,SP2000PTOPCON,SP-3000PTOPCON）で，それぞれを発売順に使用した．LIの合計エネルギー（J）をアルゴンレーザーの出力（W）×照射時間（S）×回数（第1，第2段階のそれぞれの合計）＋追加Nd：YAGレーザー（J）として計算し，白内障手術時における超音波の累積使用エネルギー（cumulativedissipatedenergy：CDE）を平均超音波パワー（％）×使用時間（S）として計算した．そのうえで，LI群とLI-PEA群のLIに要したエネルギー量を比較，ついでPEA群とLIPEA群のPEAに要したエネルギー量を比較検討した（Welchのt検定）．いずれの統計的な検定もp＜0.05を有意差ありとした．II結果それぞれの治療前のベースラインとなる角膜内皮細胞密度には統計的な有意差を認めず各群はほぼ同等な状態であった．まず術前，術直後の比較においては，いずれの群も統計的な有意差は認めないが，LI-PEA群では約350cells/mm2と一番減少している（p＝0.07）（図1）．つぎに術前，最終観察日の比較においては，LI-PEA群で2,615.1±585.2cells/〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（6）：000.000,2011〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，僚眼，レーザー虹彩切開術，超音波白内障手術，角膜内皮細胞密度．acuteprimaryangle-closure,felloweye,laseriridotomy,phacoemulsificationaspirationandintraocularlensimplantation,cornealendothelialcelldensity.（111）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011863mm2から1,955.6±526.5cells/mm2へと有意に減少した（p＜0.005）．その他の群では有意差は認められなかった（図2）．それぞれの群の最終観察日で比較すると，LI群とPEA群では差はないが，LI-PEA群はPEA群に比べると角膜内皮細胞密度は少なく（p＜0.01），LI群に比べるとかなり少ない（p＜0.0001）．LIに要したエネルギーはLI群とLI-PEA群の群間で統計的な有意差はない（p＝0.083）が，LI-PEA群ではLI群の約2倍のエネルギーが使用されている（図3）．PEAに要したエネルギーはPEA群よりLI-PEA群が多かった（p＜0.05）（図4）．すべての群で術後から最終観察日までの間，急性発作を発症した症例はなく急性発作を予防するという意味ではいずれの群でも目的は達成されている．III考按急性発作眼に対する治療としては，従来LIあるいはPIが行われていた8）．しかし近年の白内障手術の技術的な進歩や急性発作のメカニズムをまとめて解決する目的あるいはLI後の重篤な合併症である水疱性角膜症を防ぐ目的から，PEA＋IOLを初回治療として選択し良好な結果が得られているとの報告が相次ぐようになってきた9～11）．筆者らも現在追試中である12）．しかしながら急性発作眼が治療前に受けた障害の程度はさまざまである．つまり自覚症状が軽症の充血，霧視から重症の眼痛，頭痛，吐気までさまざまであること，急性発作が発症してから来院するまでの日数にばらつきがあること，引き金となった要因が単一でないこと，プラトー虹彩形状の有無など虹彩根部の状況や周辺虹彩前癒着の程度がさまざまであること，さらには点眼薬，内服，点滴などによる効果も一様ではないことなど障害の程度は千差万別である．したがって治療方法を単純にLIあるいはPIだけと決められず，段階的あるいは同時に白内障手術（PEA＋IOL，計画的.外摘出術）あるいは緑内障手術（隅角癒着解離術，線維柱帯切除術）を選択することも念頭に置かなければならない．このように障害の程度が異なる急性発作眼に対しては，仮に同一の治療方法であってもその有効性や安全性を比較することはむずかしい．一方，急性発作眼の僚眼は急性発作眼のように大きな障害は受けていないため，異なる治療方法を選択した場合，その有効性や安全性を相対的に比較検討しやすい状況にあると考えられる．今回の検討で非発作眼に対する治療としてLI-PEA群が選択された場合，白内障手術直後に角膜内皮細胞密度はかなり減少し，それは5年以上の経過を経てさらに有意に減少した．この理由は，術者のLI-PEA期とLI期におけるLI施行方法が若干異なっていたためと考えられる．LIの使用エネルギー量はLI-PEA群とLI群で比較し統計的な有意差はみられないものの，LI-PEA群では約2倍のエ3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LI群PEA群LI-PEA群角膜内皮細胞密度（cells/mm2）■：術前■：術直後NSNSNS対応のあるt検定2,7072,7382,7052,5542,6152,258図1各群の術前と術直後の角膜内皮細胞密度の比較各群の術前，術後で統計的な有意差はみられない．LI-PEA群のLIとPEAまでの間隔は43.3±45.8カ月．3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LI群PEA群LI-PEA群角膜内皮細胞密度（cells/mm2）■：術前■：最終NSNSp＜0.005対応のあるt検定2,7072,6972,7052,5372,6151,944図2各群の術前と最終観察日の角膜内皮細胞密度の比較LI-PEA群のみに著明な減少がみられた．PEA群累積使用エネルギー（CDE）LI-PEA群p＜0.054035302520151050図4PEAに要したエネルギーの比較：PEA群とLI.PEA群（Welchのt検定）LI群使用エネルギー（J）LI-PEA群NS（p＝0.083）43.532.521.510.50図3LIに要したエネルギーの比較：LI群とLI.PEA群（Welchのt検定）864あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（112）ネルギーが使用されている．これはLI-PEA期には術者の20年くらい前の症例や術者以外がLIを実施した症例が含まれていることと関係している．LI-PEA期における術者の標準的なLIは，第2段階で使用した照射条件の1,000mW，0.05秒を穿孔した後もしばらく続け，虹彩に200μm程度の穴が開いたことを確認した後Nd：YAGレーザーに切り替えるという方法であった．さらにLI-PEA群のなかには術者以外がLIを実施したものも含まれ，その際にはNd：YAGレーザーが併用されず，より多くのエネルギー量が使用された．その後LI期になると第2段階で使用した前述と同じ照射条件をgun-smokeが認められたのち，ただちにNd：YAGレーザーに切り替えるようにしたため少ないエネルギー量で済むようになった．これらのことからLI-PEA群では相対的に多くのエネルギーを要したLIにより虹彩後癒着の合併，白内障の進行，Zinn小帯への侵襲などがあったと考えられる．したがってLI-PEA群ではPEA群に比べ白内障手術の手術手技が複雑化し，より多くのエネルギーが必要になり，相対的に多くの侵襲を受け，角膜内皮細胞密度が減少したと推定される．各群の経過観察期間にはばらつきがある．とりわけPEA群の術後の経過観察期間は他の群に比べ短く，すべての群を同等に比較することはできない．ただPEA群の角膜内皮細胞密度の減少幅が年率約20cells/mm2と少ないことから，もしこれが直線的に減少すると仮定すれば，5年でわずか約100cells/mm2の減少となり，LI-PEA群ほどの減少はみられないと推定される．このことを検証する意味でもPEA群の症例数をさらに加えるとともに長期の経過観察期間が必要になる．さらに今後はLI群のなかで白内障手術を施行しLI-PEA群に移行する症例も増加することが予想されるため，より長期で多数例の比較検討が可能となる．本研究は単一施設の少数例での検討であり，しかも研究デザインが後ろ向きであるためエビデンスレベルが高いとはいえない．さらに検討期間が23年と長期に及んだためスペキュラーマイクロスコープ，手術装置，粘弾性物質などが数回変更されたほか，症例の大半に対して同一術者が治療を担当したため，施行方法の変更や改善があり同一技量の手術であったともいえない．しかしながら今回の研究から少なくともLI後の白内障手術，とりわけLIに多くのエネルギーを要した症例では白内障手術時の侵襲が大きくなると考えられ，角膜内皮細胞密度の減少に注意する必要がある．以上のことから非発作眼の急性発作を予防する有効な治療方法で，かつ中長期的に角膜内皮細胞を保護するためには，屈折値や白内障の程度，隅角の状態などにもよるが，非発作眼に対しては最初からPEA＋IOLを選択するほうが望ましい症例もあると考えられる．さらに最終的には非発作眼のみならず急性発作に対する治療方針を決定するうえでも，今回の検討結果が参考になるかどうか，今後さらに症例を重ね検討していく予定である．さらに将来的には，よりエビデンスレベルの高い結果を得るために複数多施設による前向きで無作為なデザインによる研究が必要と考えた．文献1）LoweRF：Acuteangle-closureglaucoma.Thesecondeye：ananalysisof200cases.BrJOphthalmol46：641-650,19622）SawSM,GazzardG,FriedmanGS：Interventionsforangle-closureglaucoma.Anevidence-basedupdate.Ophthalmology110：1869-1879,20033）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20064）野中淳之：原発隅角閉塞緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：PEA＋IOL推進の立場から．あたらしい眼科24：1027-1032,20075）大鳥安正：原発隅角閉塞緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術か水晶体再建術（PEA＋IOL）か？あたらしい眼科24：1015-1020,20076）山本哲也：原発隅角閉塞緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：レーザー虹彩切開術擁護の立場から．あたらしい眼科24：1021-1025,20077）西野和明，吉田富士子，新田朱里ほか：急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障の両眼同時発症例と片眼発症例の比較．臨眼64：1615-1618,20108）AngLP,AungT,ChewPT：AcuteprimaryangleclosureinanAsianpopulation：long-termoutcomeofthefelloweyeafterprophylacticlaserperipheraliridotomy.Ophthalmology107：2092-2096,20009）JacobiPC,DietleinTS,LuekeCetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,200210）ZhiZM,LimASM,WongTY：Apilotstudyoflensextractioninthemanagementofacuteprimaryangleclosureglaucoma.AmJOphthalmol135：534-536,200311）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsificationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,200812）西野和明，吉田富士子，齋藤三恵子ほか：超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障．あたらしい眼科26：689-694,2009＊＊＊