《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：701.706，2017c視神経乳頭腫脹で発症した眼トキソプラズマ症の1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1松尾純子＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1岡本貴子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOcularToxoplasmosiswithOpticDiscSwellingHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,JunkoMatsuo1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）,TakakoOkamoto1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic目的：全身のトキソプラズマ症が再活性化し，視神経乳頭腫脹で発症したと考えられた眼トキソプラズマ症の1例を報告する．症例：47歳，女性．約2週間前からの右眼の視力低下と眼痛を主訴に大阪医科大学眼科紹介受診．初診時，矯正視力は（0.6）．右眼のみにぶどう膜炎と視神経乳頭腫脹を認めた．原因の精査中に視力は（0.2）に低下．採血では抗トキソプラズマIgM抗体は陰性であったが，IgG抗体は陽性．眼所見，全身検査，南米赴任時の全身のトキソプラズマ症による発熱の既往などから，全身のトキソプラズマ症が再活性化し，視神経乳頭腫脹で発症した眼トキソプラズマ症と診断した．抗菌薬とステロイドの内服によって炎症は鎮静化し，視神経乳頭腫脹も改善．視力は（0.7）まで回復したが，視野障害は残存した．結論：非典型的な眼トキソプラズマ症では，眼所見，全身検査，問診などから鑑別診断を慎重に行い，視機能保護のため可能なかぎり速やかに治療を開始することが重要である．Purpose：Toreportacaseofoculartoxoplasmosiswithopticdiscswelling.CaseReport：Ina47-year-oldfemalereferredtoOsakaMedicalCollegeHospital,funduscopicexaminationoftherighteyedisclosedswellingoftheopticdisc；visual.eldtestingoftheeyeshowedablindspotofMariotteenlargedwithcecocentralscotoma.Testingofthepatient’sserumshowednegativeforToxoplasma-speci.cIgMantibodies,butpositiveforToxoplasma-speci.cIgGantibodies.Thepatienthadamedicalhistoryoftoxoplasmosiswithouteyesymptoms,accompaniedbyfever,whileonanoverseasassignmentinSouthAmerica,sowediagnosedhermanifestationasreactivationoftoxoplasmosis.Aftertreatmentwithsystemicantibioticsandsteroids,theopticdiscswellingshowedremissionandvisualacuityrecoveredto0.7OD,butthevisual.elddefectremained.Conclusions：Althoughsomeatypicalcasesofoculartoxoplasmosisaredi.culttodiagnose,itisimportanttoinitiatetreatmentassoonaspossi-ble,inordertoprotectvisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：701.706,2017〕Keywords：トキソプラズマ症，先天感染，後天感染，視神経乳頭腫脹，再活性化．toxoplasmosis,congenitalin-fections,acquiredinfections,opticdiscswelling,reactivation.はじめにトキソプラズマ感染症は，トキソプラズマ原虫の細胞内寄生により発症する人畜共通感染症であり，全身や眼球にさまざまな症状を引き起こす．眼球に生じる眼トキソプラズマ症は，感染時期により先天感染と後天感染に分類され，先天感染では両眼の瘢痕病巣，後天感染では片眼性の限局性滲出性網脈絡膜炎といった特徴的な眼所見を呈する．そのため診断に迷うことは比較的少ないが，非典型的な病像を呈する場合には診断がむずかしい場合があり注意が必要である1.3）．また，炎症を鎮静化させることは他のぶどう膜炎よりも比較的容易と考えられるが，なかには網膜新生血管が生じて硝子体出血を繰り返す症例や4），炎症の鎮静化が困難であった症例など難治例の報告も散見され5），視力予後は病変の発症部位にも左右される．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN今回，全身のトキソプラズマ症が再活性化し，片眼の視神経乳頭近傍で発症し，炎症は鎮静化したものの視野障害が残存した眼トキソプラズマ症の1例を経験したので報告する．I症例患者：47歳，女性．主訴：右眼視力低下，眼痛．現病歴：平成27年5月，約2週間前からの右眼の疼痛と視力低下を自覚して近医眼科を受診．右眼のぶどう膜炎と視神経乳頭腫脹を指摘され，精査加療目的にて大阪医科大学眼科へ紹介受診となった．既往歴：副鼻腔炎（手術加療は2回）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼（0.6×sph.4.25D（cyl.1.00DAx10°），左眼（1.2×sph.3.25D（cyl.1.00DAx160°）．眼図1初診時の右眼眼底写真視神経乳頭耳側に乳頭腫脹を認める．図3初診時の右眼視野検査結果Mariotte盲点の拡大と盲点中心暗点を認める．圧は右眼26mmHg，左眼16mmHg．右眼の相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentpupillarydefect：RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼30Hz，左眼40Hzであった．前眼部の細隙灯顕微鏡検査では，右眼の前房内に2＋程度の炎症細胞が観察され，肉芽腫性の角膜後面沈着物を伴っていた．眼底検査では，右眼の視神経乳頭の腫脹があり，とくに耳側の境界が不明瞭であった．萎縮瘢痕病巣は眼底周辺部も含めて認めなかった（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）では，右眼の視神経乳頭耳側に，初期で中央部が低蛍光，周辺部が輪状過蛍光を呈し，後期で視神経乳頭全体が過蛍光を呈する所見が得られた（図2）．動的量的視野検査では，右眼でMariotte盲点の拡大と盲点中心暗点が検出された（図3）．なお，初診時，経過中を含めて，左眼には炎症所見を認めず，発熱やリンパ節腫脹などの全身症状も認めなかった．図2初診時の右眼蛍光眼底造影写真a：初期．視神経乳頭は，中央部が低蛍光，周辺部が輪状過蛍光を呈している．b：後期．視神経乳頭全体が過蛍光を呈している．初診時血液検査所見：WBC5,560/μl（Neut54.4％，Mono4.9％，Eos1.4％，Baso0.3％，Lymph36.6％），RBC4.03×106/μl，Plt249×103/μl，CRP0.01mg/dl，ACE7.6U/l，IgG1,229mg/dl，IgA120mg/dl，IgM87mg/dl，totalIgE25.9IU/ml，抗トキソプラズマIgM抗体0.3IU/ml（正常値：6未満）経過：ぶどう膜炎に関連して生じた片眼性の視神経乳頭腫脹と考え，原因検索のため，採血検査，胸部X線写真，心電図検査を行った．前医からのステロイド点眼薬を続行とし，1週間後に再診したが，右眼矯正視力は（0.6）のままであった．初診時のFA所見から眼トキソプラズマ症を疑ったものの，抗トキソプラズマIgM抗体は正常範囲内であった．そのため，抗トキソプラズマIgG抗体を追加で測定するとともに，再度問診を行い，既往歴を改めて確認したところ，10年以上前に南米に数年間赴任して勤務した経験があり，その当時に発熱し，現地の病院にてトキソプラズマ症と診断され内服薬にて治癒した，という既往歴が判明した．そのときは眼症状はなく，その後に中米への赴任も経験し，旅行で南米を再訪したこともある，とのことであった．また，犬の飼育歴はあったが生肉食の嗜好や喫食はなかった．抗トキソプラズマIgG抗体の結果を待ってから治療を開始する方針としたが，視神経乳頭耳側に白色滲出斑と，網膜出血が出現し，矯正視力が（0.2）に低下したため，アセチルスピラマイシンR1,200mg/日の内服とプレドニゾロン30mg/日の内服を開始した（図4）．ほぼ同時に抗トキソプラズマIgG抗体が上昇しているこ図4白色滲出斑出現時の右眼眼底写真視神経乳頭耳側に白色滲出斑と，網膜出血を認めた．図5内服治療開始直後の右眼光干渉断層計画像白色滲出斑に一致して網膜内層が隆起しており，病変が網膜内層に存在していると考えられる．また，黄斑部には滲出性網膜.離を認める．図6治療後の右眼眼底写真視神経乳頭耳側の白色滲出斑は消退している．とが判明し〔抗トキソプラズマIgG抗体77IU/ml（正常値：6未満）〕，一連の経過から，本症例の視神経乳頭腫脹は，全身のトキソプラズマ症が再活性化して生じた眼トキソプラズマ症が原因であると診断した．なお，経過中に施行した光干渉断層計（opticalcoherecetomography：OCT）では，白色滲出斑の部位では網膜内層が隆起しており，その部位に病変が局在していることが示唆された（図5）．内服開始後，経過中に硝子体混濁の出現や滲出性網膜.離を認めたが，治療開始後1カ月の時点で右眼矯正視力は（0.35），3カ月で（0.5），6カ月で（0.6）と徐々に改善した．なお，プレドニゾロンは経過をみながら約1カ月ごとに5mg/dayずつ漸減とし，約6カ月後には内服中止とした．また，アセチルスピラマイシンRも同時に内服中止とした．右眼の最終視力は（0.7）であり，硝子体混濁や滲出性網膜.離も消退した．視神経乳頭耳側の白色滲出斑も徐々に縮小し，現在は瘢痕化しつつある（図6）．また，視野障害は残存している（図7）．治療後の抗トキソプラズマIgG抗体について，測定はしていない．II考按眼トキソプラズマ症は，日本のぶどう膜炎の原因疾患のなかで，三大ぶどう膜炎のつぎの位置を占めていた時代もあったが6），2009年のぶどう膜炎初診患者の全国疫学調査の報告では，眼結核症に続いて13位となっている7）．しかし，依然としてぶどう膜炎の原因疾患として重要であることに変わりはない．典型的な病像を呈するものは診断，治療も比較的容易であり，予後は良好と考えられるが，非典型的な病像を呈するものや，典型的な病像であっても発症部位によっては予後不良となることがあり，現在も従来と変わらずわれわれ眼科医を悩ませる疾患であり，注意が必要である3）．図7治療後の右眼視野検査結果視野障害は残存している．本症例は，今回の血液検査で抗トキソプラズマIgG抗体（以下，IgG抗体）の上昇を認めていること，経過中に特徴的な白色滲出斑と硝子体混濁が出現したこと，眼底に他に萎縮瘢痕病巣を認めなかったこと，FAで得られた画像所見，そして，以前の南米赴任時に眼症状を伴わない全身のトキソプラズマ症と診断されていること，などから，全身のトキソプラズマ症が再活性化した結果，後天性に眼トキソプラズマ症が発症し，それに伴って生じた視神経乳頭腫脹と診断した．初診時に特徴的な白色滲出斑が出現していなかったため，ほかのぶどう膜炎の原因との鑑別がむずかしく，確定診断に至るまでに時間を要し，眼トキソプラズマ症に対する治療がやや遅くなった点は否定できない．とくに画像所見では，初診時のFAにおいて，耳側の視神経乳頭腫脹の部位では，初期に中心部が低蛍光，後期に過蛍光を呈する眼トキソプラズマ症に特徴的な画像が得られていた8）．その時点で眼トキソプラズマ症を疑い，早急に治療を開始するべきであったかもしれないが，抗トキソプラズマIgM抗体（以下，IgM抗体）が正常範囲内であったことから，後天性眼トキソプラズマ症ではない可能性があると判断し，抗菌薬の内服開始が遅れた．眼トキソプラズマでは，速やかな治療が予後に直結することから2），抗菌薬の内服開始が遅れた点は反省しなければならない．本症例を振り返ると，その特徴の一つは，全身のトキソプラズマ症が再活性化した結果，後天性の眼トキソプラズマ症が発症したと考えられる点である．先天性の眼トキソプラズマ症の再発であったとしても同様にIgM抗体は低下しているが，眼内の他の部位に先天性を示唆する萎縮瘢痕病巣はなく，先天性眼トキソプラズマ症の再発とは考えにくい状況であった．既往歴と眼所見から考えると，過去に全身性のトキソプラズマ症に罹患しており，その際に潜伏感染したトキソプラズマ原虫が何かが契機となって眼内に侵入し，眼トキソプラズマ症を発症したものと考えた．全身のトキソプラズマ感染の既往のある患者が免疫不全状態に陥ったときにトキソプラズマ脳症を発症する場合があるが，免疫状態に問題がなくてもトキソプラズマ脳症を発症している報告も存在し9），眼トキソプラズマ症は，その発症に免疫状態は関係ないとされている10）．免疫正常者の血液中からトキソプラズマ原虫が見つかったとする報告もあり11），本症例も血流を介して眼内に感染したと考えても矛盾はない．なお，今回のようにIgM抗体陰性かつIgG抗体陽性であればIgGavidityを検査し，IgGと抗原の結合状態を測定することによって感染時期を推定することが可能である．すなわち，IgGavidityが高値（＞40％）であれば感染から一定の期間が経過しており，低値（≦40％）であれば感染成立は比較的最近である，というように推定し，治療方針に影響する可能性があるため，検査を推奨している報告もある10）．ただしIgGavidityは，トキソプラズマの初感染が疑われる妊婦の場合には，先天性トキソプラズマ症が関係するため非常に重要であるが，後天性の眼トキソプラズマ症の場合はIgGavidityの結果で治療方針が影響を受けることは少ないため，本症例でも測定を行っていない．眼トキソプラズマ症においては，生肉食などの嗜好や喫食歴がなく，トキソプラズマ原虫の感染経路が判然としないケースにしばしば遭遇するが，そのなかには，今回のように全身のトキソプラズマ症に罹患した結果，潜伏感染へ移行し，のちにトキソプラズマ症が再活性化して眼内で眼トキソプラズマ症の形で発症した，という経過を辿った症例が一定の割合で含まれていると考えられ，IgGavidityを測定すれば，その点が明確になる可能性が高い．本症例の特徴の二つ目は，眼トキソプラズマ症が視神経乳頭に隣接した部位に発症した点である．同様な症例の存在は古くから知られており，かつてはEdmund-Jensen型の乳頭隣接網脈絡膜炎とよばれていた12）．しかし，その主原因がトキソプラズマであることが次第に判明し13），最近ではEdmund-Jensen型と記載されることは少なくなってきている．わが国でも複数の報告があるが，いずれの報告でも，欧米では珍しくないが，わが国では比較的少ないと述べられており，事実，わが国の症例報告は決して多くはない13.17）．ただ，本症例のように非典型的な眼トキソプラズマ症があることは熟知しておく必要がある．さらに，病変の主座に関しては，本症例のOCT画像では網膜内層が隆起しており，脈絡膜に明らかな変化は確認できなかった．Edmund-Jensen型の乳頭隣接網脈絡膜炎における病変の主座が網膜に存在するのか，あるいは脈絡膜に存在するのかについては意見が分かれ断定はできないとされていたが13），今後はOCTを活用することによって，その点についても新たな知見が得られる可能性が高い．最後に，本症例においては今後，今回の病巣に隣接して再発病変が生じてくることに注意しなければならない．事実，沖波らは，11年後に再発したものの，早急に治療を行い，視力が保たれた1例を報告している14）．再発率については，約30％再燃するという報告があるようだが，わが国での再発例については，調べる限りでは沖波らの症例のみであった．今後の再発は視野障害の拡大と視力障害に直結することから，長期間にわたる慎重な経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DelairE,LatkanyP,NobleAGetal：Clinicalmanifesta-tionsofoculartoxoplasmosis.OculImmunolIn.amm19：91-102,20112）AtmacaLS,SimsekT,BatiogluF：Clinicalfeaturesandprognosisinoculartoxoplasmosis.JpnJOphthalmol48：386-391,20043）SmithJR,CunninghamETJr：Atypicalpresentationsofoculartoxoplasmosis.CurrOpinOphthalmol13：387-392,20024）小林崇俊，高井七重，家久来啓吾ほか：硝子体出血を繰り返したトキソプラズマ網脈絡膜炎の1例．眼臨紀5：568-573,20125）ReichM,RuppensteinM,BeckerMDetal：Timepat-ternsofrecurrencesandfactorspredisposingforahigherriskofrecurrenceofoculartoxoplasmosis.Retina35：809-819,20156）小沢博子，佐賀歌子，宗司西美：慶大眼科におけるぶどう膜炎の統計的考察．眼臨76：1704-1708,19827）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectivemulti-centerepidemiologicsurveyofuveitisinJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,20128）IijimaH,TsukaharaY,ImasawaMetal：Angiographic.ndingsineyeswithactiveoculartoxoplasmosis.JpnJOphthalmol39：402-410,19959）KannoA,SuzukiY,MinamiMetal：Ahealthy,81-year-oldwomanwithtoxoplasmicencephalitis.GeriatrGerontolInt12：759-761,201210）VillardO,CimonB,L’OllivierCetal：Serologicaldiagno-sisofToxoplasmagondiiinfection：RecommendationsfromtheFrenchNationalReferenceCenterforToxoplas-mosis.DiagnMicrobiolInfectDis84：22-33,201611）SilveiraC,VallochiAL,RodriguesdaSilvaUetal：Toxo-plasmagondiiintheperipheralbloodofpatientswithacuteandchronictoxoplasmosis.BrJOphthalmol95：396-400,201112）JensenE：Retino-chorioiditisjuxtapapillaris.GraefesArchOphthalmol69：41-48,190813）谷口慶晃，原田一道，藤田晋吾ほか：乳頭隣接網脈絡膜炎（Jensen）の6例─トキソプラズマ症との関連について─．眼紀25：822-830,197416）菊池豊彦，神戸孝，石嶋清隆ほか：トキソプラズマによ14）沖波聡，岩城正佳，仁平美果ほか：11年後に再燃した乳頭る乳頭隣接網脈絡膜炎の1例．眼科42：189-192,2000隣接網脈絡膜炎の症例．眼紀43：39-42,199217）小國務，川瀬和秀：トキソプラズマによる乳頭隣接網脈15）三宅睦子，砂川光子：トキソプラズマによる乳頭隣接網脈絡膜炎（Edmund-Jensen）の1例．眼臨101：786-789,絡膜炎（Edmund-Jensen）の1症例．臨眼51：405-408,20071997＊＊＊