あたらしい眼科

《第28回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科41（2）：201.205，2024c広角光干渉断層血管撮影を用いた網膜無灌流領域の各象限ごとの検討山本学平山公美子居明香本田聡河野剛也本田茂大阪公立大学大学院医学研究科視覚病態学CInvestigationofEachQuadrantoftheRetinalNonperfusionAreausingWide-FieldOpticCoherenceTomographyAngiographyManabuYamamoto,KumikoHirayama,AkikaKyo,SatoshiHonda,TakeyaKohnoandShigeruHondaCDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaMetropolitanUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：広角フルオレセイン蛍光造影（FA）と広角光干渉断層血管撮影（OCTA）を用いて糖尿病網膜症（DR）の無灌流領域（NPA）の評価を各象限ごとに比較検討した．対象および方法：2021年C1月.2022年C8月に大阪公立大学医学部附属病院眼科で広角CFAと広角COCTAを撮影したC38例C76眼．広角CFAの撮影にはCOptos200Tx（Optos社，撮影画角200°）を，広角OCTAはCOCT-S1（キヤノン）を使用した．NPAの検討は，眼底を上下内外のC4象限に分け，FAを基準にCNPAの一致率を検討した．結果：各象限の所見一致率は上下内外それぞれ，80.6％，96.2％，96.8％，81.8％で下方，内側に高い傾向にあったが有意差はなかった（p＝0.076）．OCTAでのCNPAの感度はC72.7％，100％，100％，73.3％で有意差を認め（p＜0.01），特異度はC100％，87.5％，85.7％，88.9％で有意差はなかった（p＝0.737）．結論：各象限ごとでCNPAの検出に違いがみられた．OCTAの特性を理解し活用することで，日常診療におけるCFAの機会の減少やより確実なCDRの評価につながると考えた．CPurpose：Tocompareandevaluatenon-perfusionareas（NPA）ofdiabeticretinopathy（DR）usingwide-.eld（WF）fundus.uoresceinangiography（FA）（WF-FA）andWFopticalcoherencetomographyangiography（WF-OCTA）ineachfundusquadrant.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved76eyesof38patientswhounder-wentWF-FAandWF-OCTAimaging.TheOptos200TxUltra-Wide.eldRetinalImagingDevice（OptosPlc）wasusedCforWF-FA（200°CangleCofview）C,CandCtheCXephilioOCT-S1（CanonInc.）wide-.eldCretinal-imagingCdeviceCwasusedforWF-OCTA.ForNPAexamination,thefunduswasdividedintofourquadrants（upper,lower,inner,andouter）C,andtheagreementrateofNPAwasexaminedbasedonFA.Results：Fortheupper,lower,inner,andouterCquadrants,CtheCagreementCratesCwere80.6％,96.2％,96.8％,Cand81.8％,respectively（p＝0.076）C,withnosigni.cantdi.erencebetweenthelowerandinnerquadrants.ThesensitivityofNPAinOCTAwas72.7％,100％,100％,and73.3％,respectively,withasigni.cantdi.erence（p＜0.01）C,andthespeci.citywas100％,87.5％,85.7％,and88.9％,respectively,withnosigni.cantdi.erences（p＝0.737）C.CConclusion：Althoughthereweredi.erencesintheCdetectionCofCNPACinCeachCquadrant,CunderstandingCandCutilizingCtheCcharacteristicsCofCOCTACmayCleadCtoCaCmorereliableevaluationofDR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（2）：201.205,C2024〕Keywords：糖尿病網膜症，フルオレセイン蛍光造影，光干渉断層血管撮影．diabeticretinopathy,.uoresceinan-giography,opticcoherencetomographyangiography.CはじめにFA）が広く行われてきた．撮影には眼底カメラ型のものか糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は糖尿病患者ら最近ではレーザー光を使用した広角に撮影できる広角CFAにおける重大な眼合併症であり，その病期分類の評価には従も登場し，その有用性は確立している1.4）．しかし，FAは来からフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：造影剤を使用し，アナフィラキシーショックなどの合併症リ〔別刷請求先〕山本学：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町C1-4-3大阪公立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：ManabuYamamoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaMetropolitanUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3,Asahi-machi,Abeno-ku,Osaka545-8585,JAPANC表1症例の内訳特徴症例数；例（眼）38（76）性別（例）男性C26，女性C12年齢；平均（範囲）60.7（C32.C87）高血圧；例（％）28（74）高脂血症；例（％）11（29）HbA1c（％）；Median（Range）7.7（C4.9.C11.6）インスリン使用歴；例（％）15（39％）糖尿病網膜症重症度；眼（％）網膜症なし2（3％）軽症増殖前網膜症11（14％）中等度増殖前網膜症22（29％）重症増殖前網膜症20（26％）増殖網膜症21（28％）スクもあるため，眼底の経過観察のために頻回に行うことは躊躇される5）．FAがCDRの詳細な眼底評価検査としてゴールドスタンダードであることは論をまたないが，DRの国際重症度分類では眼底観察所見が主体であり，FA所見が採用されていないことも日常診療での判断に制約を与えているともいえる．近年，眼底の断層像撮影が可能な光干渉断層計（opticCcoherencetomography：OCT）の，動的シグナルを抽出し眼底の血流を同定する光干渉断層血管撮影（opticcoherencetomographyCangiography：OCTA）が登場し，無侵襲に網膜血流を評価できるようになってきた6）．当初COCTAは画角が小さいことが欠点であったが，最近では撮影技術の向上により，広角でCOCTAを撮影できる装置も市販化されてきた．OCTAでの血流シグナルの同定はいまださまざまな問題点もあるが，DRにおいてはCOCTAを活用する報告も多くなってきている7.9）．今回筆者らは，DRの活動性評価に重要な所見である無灌流領域（nonperfusionarea：NPA）について，広角COCTAを用いてCFAと比較評価し，所見の一致率や病期分類の妥当性を検討したので報告する．CI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言に基づき，大阪公立大学医学系研究等倫理審査委員会の承認のもと，オプトアウトによる後ろ向き観察研究である．対象はC2021年C1月.2022年C8月に大阪公立大学医学部附属病院眼科を受診し，広角CFAおよび広角COCTAを同時期に行ったCDR症例C38例C76眼である．表1に症例の内訳を示す．男性C26例，女性C12例，平均年齢は60.7歳（32.87歳）であった．広角CFAの撮影にはCOptos200TX（Optos社，撮影画角約C200°）を，広角COCTAにはOCT-S1（キヤノン，撮影画角約C80°）を用いた．FAとOCTAの撮影時期はC1週間以内のものを採用した．FAの画像には造影後C1分後以降の静脈相のものを使用した．また，OCTAの画像の検出にはCdefaultのCOCTAモード（20C×23mm）で撮像し，denoise処理を行ったCsuper.cialCperiphery（網膜内層用モード）で解析したものを採用した．NPAの検討方法は，眼底を上下内外のC4象限に分け，各象限ごとにCNPAの有無を比較した（図1）．NPAは長径がC1乳頭径以上のものをCNPAありとし，二人の専門医（M.Y.，A.K.）でCNPAあり，NPAなし，判定不能のC3段階で評価した．判定不能の基準は，FA，OCTAともに網膜血管の陰影が追えていることを目安とし，各象限ごとの範囲内にC50％以上判定できない領域がある場合を判定不能とした．検討項目は，FAとCOCTAで判定が可能であった割合，FA所見を基準としたCOCTAによるCNPAの検査精度（全体および各象限ごと），NPAの程度のみでレーザー網膜光凝固術の適応判定を行うと仮定した場合の一致率（NPAがC1.2象限：局所光凝固，3象限以上：汎網膜光凝固）を検討した．統計学的手法として，各機器の診断可能であった割合にはCMcNemar’stestを，各象限同士のCFAとCOCTAでの判定可能率および所見の一致率にはCChi-squaredtestを，レーザー網膜光凝固術の一致率にはCChi-squaredtestを用いた．統計解析の有意水準はCp＝0.05とし，多重比較の補正にはBonferroni法を用いた．統計解析ソフトはCSPSSCver24.0（IBM社）を使用した．CII結果76眼C304カ所の象限中，NPAの判定不能であった箇所を除いた総数は広角CFAではC281カ所（92.4％），広角COCTAではC238カ所（78.3％）で，両者で判定可能であったものは225カ所（全体のC74.0％，広角CFAで判定できたもののうち80.1％）であった．このC225カ所を両機器のCNPA判定比較に採用した．また，広角CFAで判定不能とされたC23カ所では，13カ所（56.5％）が広角COCTAでCNPAの判定が可能であった．各象限ごとの両機器の比較では，全象限で広角CFAのほうが広角COCTAより判定できた割合は高く（p＜0.001，CMcNemar’stest），象限ごとの判定可能率は下側で低い傾向はあったが有意差はみられなかった（p＝0.18，Chi-squaredtest）（図2）．広角CFA所見を基準とした場合のCNPAの検査精度を表2に示す．所見の一致率は下側，鼻側で高く，上側，耳側で低い傾向にあった（p＜0.01，Chi-squaredtest）．とくに上側では感度は低いが特異度は高く，外側では感度・特異度とも低い傾向にあった．NPAの象限数のみでレーザー網膜光凝固術の適応判定を行った場合，広角COCTAで非適応はC10眼（17.9％），局所網膜光凝固術はC18眼（32.1％），汎網膜光凝固術はC28眼図1FAとOCTAでの各象限の区分け黄斑部を中心とし，上側，下側，内側，外側のC4象限に分けて，各象限ごとに無灌流領域を比較した．糖尿病網膜症の診療におけるCFAの役割は，網膜症の病期判定できた割合を判定し，治療適応の可否を決定することが主体である．網膜症の病期ごとに比較した検討では，軽症よりも重症網膜症でCFAの重要性が高いという報告もある．重症であればあるほど頻度は厭わず網膜症を詳細に評価することが望ましくなる一方で，FAでは造影剤を使用するため，頻回な評価は困難である．OCTAでは，非侵襲的に網膜や脈絡膜の循環動態を観察でき，臨床上はCFAより簡便に施行できるのがメリットである7）．今回の検討では，広角CFAでの診断可能率がC92.4％，広角COCTAではC78.2％であり，OCTAで割合が劣るものの，非侵襲，頻回の評価が可能なことは使用に足るものと思われる．広角CFA・OCTAで検出率の違いが生じた原因として，検出方法の違いがあげられる．今回使用したCOCTAでは，約1分程度の固視が必要であり，固視が不十分であるとCcomb-ingnoiseといわれる横縞様の水平のずれが生じてしまい，評価が困難となる．今回の検討でも，OCTAで評価不能であったもののほとんどはこのCcombingnoiseによるものであった．一方，FAでは固視不良であっても撮影可能であり，新生児や乳幼児であっても撮影可能との報告もある4,10）．これが診断可能な割合の大きな原因となっているが，現行の診断機器ではCOCTAの検出技術上はむずかしい．しかし，さらなる機器の発展により克服できる可能性は十分にある．逆に，FAで評価不能であったもののうち，56.5％でCOCTA評価が可能であった．この理由の一つとして光源波長の違いがある．FAで使用されている波長はC488Cnmであるのに対表2広角FA所見を基準とした広角OCTAによるNPAの一致表3広角OCTAでのNPAの象限数によるレーザー適応判定と率と検査精度広角FAとの一致率一致率86.7％81.4％95.9％94.8％76.3％感度84.8％71.1％97.1％97.8％66.7％特異度90.0％100.0％92.9％84.6％84.4％陽性的中率93.8％100.0％97.1％95.7％78.3％陰性的中率76.6％65.6％92.9％91.7％75.0％偽陽性率10.0％0.0％7.1％15.4％15.6％偽陰性率15.2％28.9％2.9％2.2％33.3％陽性尤度比C8.48C∞C13.60C6.36C4.27陰性尤度比C0.17C0.29C0.03C0.03C0.40では，鼻側から進行しやすく周辺部へと進むものが多いこと，前述のように下側の最周辺部は検出しにくいことから，撮影画角が狭いCOCTAとの一致率は下側・鼻側で高い傾向にあったと考えられる12.14）．Zengらの広角COCTAの画角に広角CFAを合わせて検討した研究では，FAとCOCTAで検出できたCNPAの面積には差はみられなかったと報告している15）．この研究での画角はC81°C×68°とほぼCOCT-S1と同等のものであり，画角が同一であった場合は両者ともほぼ同一の検出率であるかもしれない．ただし，この報告では全例でCFAとCOCTAの撮影が可能であったとされているので，前述した硝子体出血などの画像構築に支障をきたす病態があると両者に違いが生じる可能性はあり，対象の違いは考慮する必要がある．さらに，富安らは，広角CFAを使用しC7.7％で最周辺部のみにCNPAを認める症例があるとしており，画角が狭いCOCTAではこのような所見を検出できていなかった可能性がある2）．OCTAでも，撮影枚数を増やしパノラマ画像を作製することも可能であり，簡便さとのトレードオフになるが，眼底所見で疑わしい場合にはそのような工夫も必要かもしれない．NPAのみを判断基準とした網膜光凝固術の治療適応基準では，OCTAで非適応となったものはCFAでも非適応であり，汎網膜光凝固術が適応となったものはCFAでも適応となっていた．あくまでCNPAに限定した適応基準であり，実臨床では総合的に判断する必要はあるものの，OCTAを活用することでCFAの施行回数を少なくすることはできると考えられる．糖尿病網膜症診療ガイドラインにも示されているように，NPAの出現を早期に判断して汎網膜光凝固術を行うほうが網膜症の重症化を予防できるとされているため，頻回に検査ができることはCOCTAでの利点である1,16）．今回の結果をふまえ，軽症非増殖網膜症以上の進行や前回よりも悪化がみられた場合には，FA施行の前にCOCTAを撮影することで，FAの機会を少なくしつつ網膜光凝固の適応を適切な時期に考慮できると思われる．今後もさらなる症例の蓄積，解析を行い，より精密な評価が必要と考えられる．非適応10（C17.9）C100局所網膜光凝固術18（C32.1）C66.7汎網膜光凝固術28（C50.0）C100C文献1）瓶井資，石垣泰，島田朗ほか：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20202）富安胤，平原修，野崎実ほか：超広角蛍光眼底造影による糖尿病網膜症の評価．日眼会誌C119：807-811,C20153）FalavarjaniGK,TsuiI,SaddaSR：Ultra-wide-.eldimag-ingCinCdiabeticCretinopathy.CVisionCResC139：187-190,C20174）MagnusdottirCV,CVehmeijerCWB,CEliasdottirCTSCetal：CFundusCimagingCinCnewbornCchildrenCwithCwide-.eldCscanninglaserophthalmoscope.ActaOphthalmolC95：842-844,C20175）大矢佳，中村裕，安藤伸：フルオレセイン蛍光眼底造影における副作用の危険因子と安全対策．日眼会誌C122：95-102,C20186）石羽澤明：OCTアンギオグラフィーのすべて糖尿病網膜症への応用．眼科グラフィックC5：335-339,C20167）HorieS,Ohno-MatsuiK：ProgressofimagingindiabeticretinopathyC─CfromCtheCpastCtoCtheCpresent.CDiagnostics（Basel）：12,C1684,C20228）ZhangCQ,CRezaeiCKA,CSarafCSSCetal：Ultra-wideCopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinCdiabeticCretinopa-thy.QuantImagingMedSurgC8：743-753,C20189）SawadaCO,CIchiyamaCY,CObataCSCetal：ComparisonCbetweenCwide-angleCOCTCangiographyCandCultra-wideC.eldC.uoresceinCangiographyCforCdetectingCnon-perfusionCareasandretinalneovascularizationineyeswithdiabeticretinopathy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC256：C1275-1280,C201810）KothariCN,CPinelesCS,CSarrafCDCetal：Clinic-basedCultra-wideC.eldCretinalCimagingCinCaCpediatricCpopulation.CIntJRetinaVitreousC5：21,C201911）CoscasCF,CGlacet-BernardCA,CMiereCACetal：OpticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinCretinalCveinCocclu-sion：evaluationCofCsuper.cialCandCdeepCcapillaryCplexa.CAmJOphthalmolC161：160-171Ce161-e162,C201612）JacobaCMP,AshrafM,CavalleranoJDetal：AssociationofmaximizingvisibleretinalareabymanualeyelidliftingwithCgradingCofCdiabeticCretinopathyCseverityCandCdetec-tionCofCpredominantlyCperipheralClesionsCwhenCusingCultra-wide.eldimaging.JAMAOphthalmolC140：421-425,C202213）FluoresceinCangiographicCriskCfactorsCforCprogressionCofCdiabeticCretinopathy.CETDRSCreportCnumberC13.CEarlyCTreatmentCDiabeticCRetinopathyCStudyCResearchCGroup.COphthalmologyC98：834-840,C199114）JungCEE,CLinCM,CRyuCCCetal：AssociationCofCtheCpatternCofCretinalCcapillaryCnon-perfusionCandCvascularCleakageCthalmolC15：1798-1805,C2022CwithCretinalCneovascularizationCinCproliferativeCdiabetic16）JapaneseCSocietyCofCOphthalmicCDiabetologyCSotSoDRT,Cretinopathy.JCurrOphthalmolC33：56-61,C2021CSatoY,KojimaharaNetal：Multicenterrandomizedclini-15）ZengQZ,LiSY,YaoYOetal：Comparisonof24C×20CmmCcalCtrialCofCretinalCphotocoagulationCforCpreproliferative（2）swept-sourceOCTAand.uoresceinangiographyfordiabeticretinopathy.JpnJOphthalmolC56：52-59,C2012Ctheevaluationoflesionsindiabeticretinopathy.IntJOph-＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（9）：1238.1243，2023c原発閉塞隅角病における網膜血管密度に対する水晶体再建術の影響北村優佳力石洋平澤口翔太新垣淑邦古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CEvaluationofRetinalVascularDensityafterCataractSurgeryinPrimaryAngleClosureGlaucomaYukaKitamura,YoheiChikaraishi,ShotaSawaguchi,YoshikuniArakakiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC目的：原発閉塞隅角病（PACD）における水晶体再建術後の視神経乳頭周囲血管密度（p-VD）および黄斑部血管密度（m-VD）の変化を評価すること．対象および方法：2020年C6.12月に琉球大学病院にて水晶体再建術を行ったPACD症例C13例C21眼を対象とした．疾患の内訳は原発閉塞隅角症（PAC）がC10眼，原発閉塞隅角症疑い（PACS）が11眼，原発閉塞隅角緑内障（PACG）がC0眼であった．術前，術後C1週，1カ月，3カ月，6カ月の眼圧，前眼部形状変化，網膜血管密度を評価した．光干渉血管断層撮影を用いて視神経乳頭を中心としたC4.5×4.5Cmmの上方，耳側，下方，鼻側部位の網膜血管密度をCp-VDとして測定し，中心窩を中心としたC6×6Cmmの上方，耳側，下方，鼻側，中央部位の網膜血管密度をCm-VDとして測定した．結果：水晶体再建術後，眼圧は術後C1カ月で有意に下降した．p-VDは術後C1週で下方において有意に増加した．その後，上方・下方では術後C1週から術後C1カ月で有意に減少したが，術後C6カ月ではその変化は消失した．m-VDは術前後で一貫して変化しなかった．結論：PACおよびCPACSにおける水晶体再建術後の網膜血管密度変化は一過性かつ限局的であり網膜への影響が小さいことが示唆された．CPurpose：ToCevaluateCchangesCinCperipapillaryCvasculardensity（pVD）andCmacularCvasculardensity（mVD）CafterCcataractCsurgeryCinCprimaryCangle-closuredisease（PACD）.CSubjectsandMethods：Twenty-oneCeyesCofC13CPACDpatientswereincluded.Teneyeshadprimaryangleclosure（PAC）,11eyeshadprimaryangleclosuresus-pect（PACS）,and0eyeshadprimaryangle-closureglaucoma（PACG）.Usingopticalcoherencetomographyangi-ography,pVDandmVDweremeasuredina4.5×4.5Cmmareacenteredontheopticdiscanda6×6Cmmareacen-teredConCtheCcentralCfovea.CEvaluationCwasCperformedCpreoperativelyCandCatC1Cweek,C1Cmonth,C3Cmonths,CandC6CmonthsCpostoperatively.CResults：AtC1-weekCpostoperative,CpVDCincreasedCsigni.cantlyCinCtheCinferiorCarea,CandCthenCdecreasedCsigni.cantlyCinCtheCinferiorCandCsuperiorCareasCfromC1-weekCtoC1-monthCpostoperative.CHowever,CthoseCchangesCdisappearedCatC6-monthsCpostoperative.CNoCchangeCinCmVDCwasCobservedCbetweenCtheCpre-andCpostoperativeCperiods.CConclusions：TheCchangesCinCretinalCvascularCdensityCafterCcataractCsurgeryCinCPACCandCPACSweretemporaryandlimited.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（9）：1238.1243,C2023〕Keywords：原発閉塞隅角症，水晶体再建術，血管密度，光干渉断層血管撮影，眼圧．primaryangleclosure,cata-ractsurgery,vesseldensity,opticalcoherencetomographyangiography,intraocularpressure.Cはじめにい（primaryCangleCclosuresuspect：PACS）などのCPACG緑内障診療ガイドライン（第C5版）では原発閉塞隅角緑内の前駆病変のすべてを包括する呼称として，新たに原発閉塞障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）と，原発閉塞隅角病（primaryangleclosuredisease：PACD）という用語隅角症（primaryCangleclosure：PAC）や原発閉塞隅角症疑が定義された1）．PACDの治療は根本的には閉塞隅角の解除〔別刷請求先〕北村優佳：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座Reprintrequests：YukaKitamura,M.D.,DepartmentofOpthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC1238（116）表1患者背景（平均値±標準偏差）症例13例21眼年齢（歳）C63.85±7.56C性別男性3例C5眼（2C3.8％）女性10例C16眼（C76.2％）病型PAC11眼（52.4％）PACS10眼（47.6％）PACG0眼（0％）術前眼圧（mmHg）C15.57±3.22緑内障・高眼圧症治療薬の使用14眼（66.7％）術前屈折値（D）C0.41±3.26C前眼部COCT所見ACD（mm）C2.08±0.26TISAC500（mmC2）C0.08±0.03PAC：原発閉塞隅角症，PACS：原発閉塞隅角症疑い，PACG：原発閉塞隅角緑内障，ACD：前房深度，TISA：trabecularCirusCspacearea．が必要であり，Azuara-Blancoら2）が瞳孔ブロック機序の存在するCPACDに対し水晶体再建術の有効性を報告し，わが国でも水晶体再建術が第一選択になりつつある．しかし，水晶体再建術は，術後合併症として.胞様黄斑浮腫や糖尿病網膜症の進行，加齢黄斑変性の発症など，手術侵襲による網膜への影響が示唆されている3）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）を用いた検討では，水晶体再建術後に黄斑部の網膜厚や脈絡膜厚，体積が増加し，加齢黄斑変性が発症する可能性が報告されており4,5），網脈絡膜変化の原因として，手術侵襲による血液網膜関門の破綻，網膜血管密度の増加，硝子体牽引，術中術後の低眼圧，炎症による機序などが提唱されているが3），水晶体再建術後における眼底変化の正確な病態や機序はいまだ不明である．網膜血流を測定する方法として非侵襲的に網脈絡膜循環を描出する光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）があり，近年，網脈絡膜疾患だけでなく，緑内障においても網膜血流との関連が報告されている6）．2018年にCInら7）はOCTAを用いて開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglau-coma：POAG）患者の線維柱帯切除術後に，視神経乳頭周囲の網膜血管密度を測定し，眼圧下降により網膜血管密度が増加したことを報告した．一方で，PACD眼では水晶体再建術後に眼圧が下降することが示されている8.10）が，これまでPACD眼における水晶体再建術後の網膜血管密度の評価はされていない．本研究ではCOCTAを用いてCPACD眼における水晶体再建術後の網膜血管密度の変化を後ろ向きに評価した．図1TISA500AOD500，角膜後面，AOD500と平行に強膜岬（SS）から引いた線および虹彩表面で囲まれた面積I対象および方法2020年C6.12月に，琉球大学病院にて水晶体再建術を行った患者のうち，術後C6カ月まで経過観察が可能であり，かつCOCTAで評価が可能であったCPACD患者C13例C21眼（男性C3例C5眼，女性C10例C16眼，年齢C63.85C±7.56歳）を対象とした．PACDは，前眼部所見および隅角所見から，Inter-nationalSocietyofGeographicandEpidemiologicalOpthal-mology（ISGEO）分類11）に従い定義した．PACGに関しては，MD（meandeviation）値C.6CdB未満を対象とした．疾患の内訳はPACが10眼，PACSが11眼，PACGが0眼であった．水晶体再建術は緑内障専門医C3人が全症例でC2.4Cmm耳側角膜切開にて行った．屈折値は等価球面度数を用いて求めた．症例の詳細を表1に示す．検討項目は眼圧，前房深度（anteriorCchamberdepth：ACD），隅角形状および網膜血管密度とした．眼圧はノンコンタクトトノメーターを用いて，3回測定した平均値を採用した．ACDと隅角形状は前眼部COCT（CASIA2，トーメーコーポレーション）を用いて測定し，角膜後面から水晶体前面または眼内レンズ前面までの距離をCACDと定義した．また，角膜後面の強膜岬（scleralspur：SS）からC500Cμmの点から垂直に下した虹彩までの距離であるCAOD（angleopen-ingdistance）500，角膜後面，AOD500と平行にCSSから引いた線および虹彩表面で囲まれた面積のCtrabecularCirisCspacearea（TISA）500を隅角形状として評価した（図1）．網膜血管密度はスウェプトソースCOCTA（SS-OCTA）（DRI-OCTTriton，トプコン）を用いて，網膜表層の視神経乳頭周囲血管密度（peripapillaryCvesseldensity：p-VD）および黄斑部血管密度（macularCvesseldensity：m-VD）を評価した．p-VDは視神経乳頭周囲を中心とした4.5C×4.5CmmC図2OCTAを用いた網膜血管密度の測定a：視神経乳頭周囲血管密度（p-VD）．b：黄斑部血管密度（m-VD）．平方をスキャンしCETDRS（EarlyCTreatmentCDiabeticCReti-nopathyStudy）サークル内の直径C3Cmmの範囲を上方，耳側，下方，鼻側の部位で測定（図2a），m-VDは黄斑部中心窩を中心としたC6C×6Cmm平方をスキャンしCETDRSサークル内の直径C3Cmmの範囲を，上方，耳側，下方，鼻側，中央の部位で測定した（図2b）．網膜血管密度の解析はCSS-OCTAに内蔵されている自動解析ソフトで行った．各項目は，水晶体再建術の術前，水晶体再建術後C1週，1カ月，3カ月，6カ月で測定した．網膜硝子体疾患を有する症例，取得した画像が不鮮明で解析困難な症例は除外した．統計解析は対応のある一元配置分散分析を使用し，すべての時点での比較を行い，最終的にCBonferroni法で補正した．p＜0.05の場合に，統計学的に有意と判断した．本検討はヘルシンキ宣言に則り行い，琉球大学の人を対象とする生命科学・医学系研究倫理審査委員会の承認を得た（承認番号：1267）．CII結果屈折値は術前でC0.41C±3.26D，術後C1週でC.0.49±0.66Dであり，術前と比較して有意差はみられなかった．眼圧の経過を図3aに示す．眼圧は術前でC15.57C±3.22mmHg，術後C1週でC14.94C±2.80mmHg，術後C1カ月でC14.31±2.65mmHg，術後C3カ月でC14.69C±2.56CmmHg，術後C6カ月でC14.55C±2.51CmmHgであり，術前と比較して術後1カ月のみ有意に眼圧が下降した（p＜0.05）．全症例のうち，14眼は術前に緑内障・高眼圧症治療薬が投与されていた．また，術後の観察期間中はすべての症例で緑内障・高眼圧症治療薬は使用されなかった．前眼部COCTにおけるCACDとCTISA500の結果を図3bに示す．ACDは術前でC2.08C±0.26mm，術後C1週でC3.56C±0.30Cmm，術後C1カ月でC3.72C±0.21Cmm，術後C3カ月でC3.76C±0.22Cmm，術後C6カ月でC3.79C±0.19Cmmであり，すべての時点で術前と比較して深くなった（p＜0.01）（図3b-1）．TISA500は術前でC0.08C±0.03Cmm2，術後C1週でC0.14C±0.06Cmm2，術後C1カ月でC0.16C±0.06Cmm2，術後C3カ月でC0.15C±0.05Cmm2，術後C6カ月でC0.15C±0.06Cmm2であり，すべての時点で術前より有意に開大した（p＜0.01）（図3b-2）．p-VDとCm-VDの経過を図4に示す．p-VDは視神経乳頭上方において，術前でC46.48％，術後C1週でC48.70％，術後C1カ月でC45.35％，術後C3カ月でC45.99％，術後C6カ月で45.33％であった．術後C1週と比較して術後C1カ月，術後C3カ月，術後C6カ月で有意に低下がみられた（p＜0.05）が，術前と比較して術後各測定時点での変化はなかった．視神経乳頭下方では，術前でC46.68％，術後C1週でC49.82％，術後C1カ月でC46.07％，術後C3カ月でC46.32％，術後C6カ月でC47.07％であった．術後C1週と比較し術後C1カ月，術後C3カ月で有意に低下した（p＜0.05）が，術前との比較では術後C1週で有意に増加した（p＜0.05）のみであった．視神経乳頭耳側では，術前でC49.06％，術後C1週でC48.67％，術後C1カ月で48.34％，術後C3カ月でC48.04％，術後C6カ月でC47.94％，視神経乳頭鼻側では，術前でC45.01％，術後1週でC44.61％，術後C1カ月でC44.64％，術後C3カ月でC44.26％，術後C6カ月でC44.43％であり，術前後，および術後の経過中に変化はみられなかった（図4a）．m-VDはすべての測定時点，測定部位において有意な変化はなかった（図4b）．CIII考按本研究ではCPACD眼における水晶体再建術後の眼圧，前房深度，隅角形状，p-VDおよびCm-VDの変化を術後C6カ月まで評価した．水晶体再建術により前房深度は深くなり，TISAは拡大した．術後C1カ月時点で眼圧は有意に下降したが，その後は有意な変化はみられなかった．また，視神経乳頭周囲において，術後C1週で一部の領域で網膜血管密度の上昇がみられたが，その後，網膜血管密度は低下した．術後C6カ月の時点では，視神経乳頭周囲，黄斑部のいずれの領域においても，網膜血管密度は術前と差がなかった．水晶体再建術後の網膜血管密度の変化は，既報では眼圧のa＊眼圧（mmHg）20181614121086420術前術後術後術後術後1週1カ月3カ月6カ月平均値±標準偏差＊：p＜0.05,Bonferroni法b-1＊＊＊b-2＊＊＊4.5＊0.25＊0.500術前術後術後術後術後術前術後術後術後術後1週1カ月3カ月6カ月1週1カ月3カ月6カ月平均値±標準偏差平均値±標準偏差ACD：前房深度TISA500：TrabecularIrusSpaceArea500＊：p＜0.01,Bonferroni法＊：p＜0.01,Bonferroni法4TISA500（mｍ2）0.23.532.52ACD（mm）0.150.11.510.05図3水晶体再建術前後における眼圧，ACD，TISAの経過a：水晶体再建術前後における眼圧の変化．Cb-1：水晶体再建術前後におけるCACDの経過．Cb-2：水晶体再建術前後におけるCTISAの経過．C＊b5550454035a55p-VD（％）50453025201510403530術前術後術後術後術後術前術後術後術後術後1週1カ月3カ月6カ月1週1カ月3カ月6カ月上方耳側下方鼻側上方耳側下方鼻側中央平均値±標準偏差平均値±標準偏差p-VD：視神経乳頭周囲血管密度m-VD：黄斑部血管密度＊：ｐ＜0.05,Bonferroni法図4水晶体再建術前後における網膜血管密度の経過a：水晶体再建術前後におけるCp-VDの経過．Cb：水晶体再建術前後におけるCm-VDの経過．変動，あるいは術後の炎症による影響が指摘されていHiltonら14）は水晶体再建術後の眼圧レベル低下により拍動る3,12,13）．PACD眼に対する水晶体再建術は，前房容積の拡性眼血流が改善することを報告した．また，POAG患者に大による眼圧の低下を引き起こすと考えられており10），対する線維柱帯切除術後C3カ月における報告7）では，眼圧は下降し，視神経乳頭周囲血管密度が増加したと報告されている．また，観察期間中，視神経乳頭周囲血管密度は術後C1週でわずかに減少したが，その後は徐々に増加し術後C3カ月で術前と比較して有意な増加がみられた．眼圧下降と視神経乳頭血管密度の増加は有意に関連していたと述べられている．本研究においてもCPACD眼は水晶体再建術後，ACDは深くなり眼圧は術後C1週で不変，1カ月で下降した．本研究ではp-VD，m-VDは術後C1週で一部増加したのみで，眼圧下降がみられた術後C1カ月での増加はなく，眼圧と関連した変化はみられなかった．Zhaoら12）は水晶体再建術後の黄斑部の網膜血管密度増加を報告しており，彼らのコホートでは水晶体再建術後にC2.80C±1.12CmmHgの眼圧下降がみられているが，本研究では術後C1カ月時点でC0.87C±2.09CmmHgと下降幅が小さかった．既報では術前の眼圧が低い症例は水晶体再建術後の眼圧下降が低いことが示唆されており10），本検討の対象眼は，術前に緑内障・高眼圧症治療薬を使用されている症例がC21眼中C14眼あり，眼圧上昇をきたしている症例は少なかったため，眼圧の下降幅が小さく，網膜血管密度に影響をおよぼさなかった可能性がある．水晶体再建術については，Pilottoら15）が術後の局所的な炎症反応により血管系の変化が起こることを示唆している．Zhouら3）は術後の網膜血管密度増加を報告しているが，その原因として，炎症反応によりプロスタグランジンの放出が誘発され，血液-房水関門の崩壊を引き起こし，房水に他の炎症メディエーターが蓄積され，硝子体に拡散することで網膜血管系の一時的な拡張と，網膜毛細血管の開通を引き起こすことを提唱している．また，合併症のない水晶体再建術後の炎症反応は術後C1週からC1カ月の間に最大となり，2.6カ月後にはベースラインに戻ると報告されている5）．本研究の結果も術後C1週時点でのCp-VD増加，その後のCp-VD低下という網膜血管密度変化と術後炎症の転機は，既報と合致するものであった．これまで水晶体再建術後にCOCTAにて視神経乳頭周囲血管密度および黄斑部血管密度を測定した既報3）と，黄斑部血管密度のみを測定した既報12,13）では，術後にすべての追跡期間で血管密度の増加がみられている．本研究では，既報3,12,13）と異なり，p-VDの増加は限定的で，m-VDは有意な変化はなかった．原因として本研究の対象がCPACD眼であることや，既報3,12,13）と比較し若年であり，水晶体核硬度が低かった可能性や，手術時の切開幅が本研究ではC2.4Cmmと既報3）のC2.8Cmm切開より小さいことなどから，炎症惹起が少なかったことが考えられる．超音波乳化吸引装置による累積使用エネルギー値と網膜血管密度変化は相関することが報告されており3），柔らかい水晶体核や極小切開水晶体再建術は，網膜血管密度への影響が小さい可能性が示唆される．また，m-VDはCp-VDに比べて血管密度が低く，眼圧変化や炎症の影響を受けにくい可能性があるが，水晶体再建術後に網膜の部位別に血管密度変化の比較を行った報告はなく，まだ十分には検討されていない．最後に，本研究の限界としてつぎの二点があげられる．1点目は対象についてである．今回は，条件を満たす症例がいなかったためCPACGは含まれず，PACSおよびCPACが対象となった．緑内障性視神経症は網膜血管密度へ影響を及ぼすことが推察され，PACGを含む検討では異なる結果となった可能性がある．2点目は術前後の拡大率の違いである．今回はCOCTA測定時に屈折値補正は行っていないが，術前後の屈折値の変化により，OCTA撮像範囲が変化した可能性が考えられる．本研究では術前と比較し術後の屈折値に有意差はなかったものの，対象症例では遠視眼が多く，術前後の拡大率の違いが結果に影響を与えた可能性も推察される．これら二点は本研究の限界であり，今後はさらなる多数例での観察と屈折値を考慮した測定が必要であると考える．今回，PACDにおける水晶体再建術後の網膜血管密度の変化を検討した．既報3,12,13）と同じく術後C1週時点ではp-VDの増加がみられたが，m-VDの増加はみられず，網膜血管密度の変化は限定的であった．本研究におけるCPACD眼に対する侵襲がきわめて少ない極小切開水晶体再建術は，前房深度増大とCTISA増加の有用性と，網膜血流や網膜血管密度への影響が軽微であることを示す結果となった．水晶体再建術における網脈絡膜血管に対する影響は，OCTAにおける網膜血管の層別解析や脈絡膜血流の解析によるさらなる検討が必要である．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetal：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreatmentCofCprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcon-trolledtrial.LancetC388：1389-1397,C20163）ZhouCY,CZhouCM,CWangCYCetal：Short-termCchangesCinCretinalCvasculatureCandClayerCthicknessCafterCphacoemul-si.cationsurgery.CurrEyeResC45：31-37,C20204）NodaY,OgawaA,ToyamaTetal：Long-termincreaseinCsubfovealCchoroidalCthicknessCafterCsurgeryCforCsenileCcataracts.AmJOphthalmolC158：455-9Ce1,C20145）FalcaoMS,GoncalvesNM,Freitas-CostaP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《第55回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科40（3）：395.403，2023c不完全型網膜中心動脈閉塞症の発症を契機に結節性多発動脈炎と診断された1例飯田由佳＊1林孝彰＊1伊藤寿啓＊2筒井健介＊3根本昌実＊3中野匡＊4＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター皮膚科＊3東京慈恵会医科大学葛飾医療センター総合診療部＊4東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseDiagnosedwithPolyarteritisNodosaaftertheDevelopmentofIncompleteCentralRetinalArteryOcclusionYukaIida1）,TakaakiHayashi1）,ToshihiroIto2）,KensukeTsutsui3）,MasamiNemoto3）andTadashiNakano4）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofDermatology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,3）DivisionofGeneralMedicine,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,4）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：不完全型網膜中心動脈閉塞症（CRAO）の発症を契機に結節性多発動脈炎と診断されたC1例を報告する．症例：73歳，男性．突然の左眼視力低下を自覚し，4日後に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科を受診した．左眼の視力は（0.05）であった．眼底に多数の綿花様白斑がみられ，黄斑部の光干渉断層計画像で網膜内層から中層にかけて高反射帯を認めた．フルオレセイン蛍光造影検査で，網膜動脈の充盈遅延を認め，不完全型CCRAOと診断された．血液検査で高度の炎症反応を認めたものの，抗好中球細胞質抗体は陰性であった．右下腿・紫斑部の皮膚生検で，フィブリノイド壊死性血管炎の所見がみられ，また両下肢の多発性単神経炎の存在が確認され，結節性多発動脈炎の確実例と診断された．プレドニゾロンならびに免疫抑制薬による加療が行われ，眼科初診からC3カ月後に左眼視力は（0.4）まで改善した．2年C4カ月経過し，結節性多発動脈炎の病状は安定し，左眼視力（0.4）を維持していた．結論：結節性多発動脈炎は，血管炎による多彩な全身症状を認め，CRAOを併発する可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCdiagnosedCwithCpolyarteritisnodosa（PAN）afterCdevelopmentCofCincompleteCcen-tralCretinalCarteryCocclusion（CRAO）C.CCasereport：AC73-year-oldCmaleCvisitedCourCophthalmologyCdepartmentC4Cdaysafterbecomingawareofsuddenvisionlossinhislefteye.Uponexamination,thebest-correctedvisualacuity（BCVA）inCthatCeyeCwasC0.05.CFundoscopyCexaminationCrevealedCnumerousCcotton-woolCspots,CandCopticalCcoher-encetomographyimagesshowedhyperre.ectivelesionsfromtheinnertomiddleretinallayersintheleftmacula.Fluoresceinangiographyshoweddelayed.llingofthecentralretinalartery,andhewasdiagnosedwithincompleteCRAO.CBloodCtestsCshowedCsevereCsystemicCin.ammatoryCreactions,CbutCanti-neutrophilCcytoplasmicCantibodiesCwereCnegative.CACskinCbiopsyCofCtheCrightClowerClegCwithCpurpuraCrevealedC.brinoidCnecrotizingCvasculitis,CandCmononeuritismultiplexwaspresentinbothlowerextremities,thusresultinginade.nitivediagnosisofPAN.Pred-nisoloneCandCimmunosuppressiveCtherapiesCwereCadministered,CandCBCVACinChisCleftCeyeCimprovedCtoC0.4CatC3CmonthsCafterCpresentation.CTwoCyearsCandC4CmonthsClater,CtheCdiseaseCconditionCofCPANC.nallyCstabilized,CandChisCleft-eyeCBCVACremainsCatC0.4.CConclusion：PANCexhibitsCaCvarietyCofCsystemicCsymptomsCdueCtoCvasculitisCandCCRAOmaybecomplicatedwiththedisease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（3）：395.403,C2023〕Keywords：網膜中心動脈閉塞症，結節性多発動脈炎，フィブリノイド壊死性血管炎，光干渉断層血管撮影．cen-tralretinalarteryocclusion,polyarteritisnodosa,.brinoidnecrotizingvasculitis,opticalcoherencetomographyan-giography.C〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANCはじめに結節性多発動脈炎（polyarteritisnodosa：PAN）は，中型血管を主体として血管壁に炎症を生じる疾患で，難病（告示番号C42）に認定されている1）．PANの本態は，中・小動脈の壊死性血管炎で，糸球体腎炎あるいは細小動脈・毛細血管・細小静脈の血管炎を伴わず，血清中の抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilCcytoplasmicCantibody：ANCA）と関連のない疾患と定義されている2）．PANの平成C27年度特定医療費（指定難病）受給者証所持者数はC3,442人であったことから，PANはまれな疾患である1）．厚生労働省作成疾患概要説明文（https://www.nanbyou.or.jp/entry/244）に，「平均発症年齢はC55歳で，男女比はC3：1でやや男性に多い傾向」であることが記されている．PANの症状は多彩で，炎症による全身症状と罹患臓器の炎症および虚血，梗塞による臓器障害の症状の両者からなる1,3）．厚生労働省が作成した表1結節性多発動脈炎の診断基準（1）主要症候①発熱（38℃以上，2週以上）と体重減少（6カ月以内にC6Ckg以上）②高血圧③急速に進行する腎不全，腎梗塞④脳出血，脳梗塞⑤心筋梗塞，虚血性心疾患，心膜炎，心不全⑥胸膜炎⑦消化管出血，腸閉塞⑧多発性単神経炎⑨皮下結節，皮膚潰瘍，壊疽，紫斑⑩多関節痛（炎），筋痛（炎），筋力低下（2）組織所見中・小動脈のフィブリノイド壊死性血管炎の存在（3）血管造影所見腹部大動脈分枝（とくに腎内小動脈）の多発小動脈瘤と狭窄・閉塞（4）診断のカテゴリー①CDe.nite（確実例）：主要症候C2項目以上と組織所見のある例②CProbable（疑い例）：（a）主要症候C2項目以上と血管造影所見の存在，（b）主要症候のうち①を含むC6項目以上存在する例（5）参考となる検査所見①白血球増加（10,000/μl以上），②血小板増加（400,000/μl以上），③赤沈亢進，④CCRP強陽性（6）鑑別診断①顕微鏡的多発血管炎，②多発血管炎性肉芽腫症（旧称：ウェゲナー肉芽腫症），③好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（旧称：アレルギー性肉芽腫性血管炎），④川崎病動脈炎，⑤膠原病（全身性エリテマトーデス，関節リウマチなど），⑥CIgA血管炎（旧称：紫斑病性血管炎）（難病情報センターホームページより一部改変して引用）PANの診断基準を表1に示す．主要症候C2項目以上と組織所見のある例はCDe.nite（確実例），主要症候C2項目以上と血管造影所見の存在する例，または主要症候のうち「①発熱（38℃以上，2週以上）と体重減少（6か月以内にC6Ckg以上）」を含むC6項目以上存在する例はCProbable（疑い例）と診断する．網膜中心動脈閉塞症（centralCretinalCarteryocclusion：CRAO）は，急激な視力障害をきたす疾患で，網膜中心動脈への血栓や塞栓によって発症する4）．CRAOは，その原因により動脈炎性（arteritic）と非動脈炎性（non-arteritic）に大別される5,6）．動脈炎性CCRAOは，全身性エリテマトーデスや巨細胞性動脈炎などの全身性血管炎に合併してみられる7,8）．また，閉塞の程度によりCincomplete（不完全型・再灌流），subtotal（完全型に近い・部分再灌流），total（完全型・非再灌流）に分類する試みもある5,9,10）．フルオレセイン蛍光造影所見として，incomplete型では網膜動脈の充盈遅延が，subtotalでは網膜動脈の著明な充盈遅延がみられる5,10）．今回筆者らは，不完全型CCRAOの発症を契機にCPANと診断された症例を経験したので報告する．CI症例患者：73歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：4カ月前から両側下腿に紫斑を認めていた．4日前から頭痛に加え，左眼視力低下も自覚したため，4日後に近医眼科を受診した．左眼視力は（0.04）に低下し，左眼眼底に多数の白斑がみられ，同日，東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科を紹介受診した．既往歴：S状結腸癌切除後で経過観察中，変形性膝関節症，下肢静脈瘤切除．なお，高血圧，脂質異常症，糖尿病の指摘はなし．初診時眼所見：視力は右眼C0.3（1.2C×sph＋2.00D（cylC.0.50DCAx80°），左眼0.04（0.05C×sph＋3.00D（cyl.1.50DAx80°），眼圧は右眼C18mmHg，左眼C13mmHgであった．白内障を除き前眼部・中間透光体には特記すべき所見はなかった．眼底検査で左眼に乳頭出血および多数の綿花様白斑を認めた（図1a）．右眼眼底に明らかな異常所見はみられなかった（図1a）．黄斑部の光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，CirrusCHD-OCT5000，CarlCZeissMeditec社）検査において，右眼に異常所見はみられなかったが，左眼では網膜内層から中層にかけて高反射帯に加え，漿液性網膜.離を伴う網膜色素上皮.離を認めた（図1b）．左眼の脈絡膜厚は，右眼に比べ肥厚しており，Haller層血管の拡張を認めた（図1b）．光干渉断層血管撮影（OCTCangi-ography：OCTA，CirrusCHD-OCT5000）では，網膜血管の血流は観察されたものの，網膜毛細血管網の血流シグナル図1初診時の眼底およびOCT所見a：カラー眼底写真を示す．右眼に明らかな異常所見はないが，左眼に乳頭出血および多数の綿花様白斑を認める．b：黄斑部COCTのCBスキャン画像を示す．右眼に異常所見はみられないが，左眼では網膜内層から中層にかけて高反射帯（.）に加え，漿液性網膜.離（.）を伴う膜色素上皮.離を認める．左眼の脈絡膜厚は，右眼に比べ肥厚しており，Haller層血管の拡張（.）を認める．c：左眼黄斑部COCTA画像を示す．Bスキャン画像で示した網膜全層CslabにおけるOCTAのCenface画像で，網膜血管の血流は観察されるものの，網膜毛細血管網の血流シグナルが全体的に低下している．また，OCTのCenface画像で，広範囲に高反射病変がみられる．図2初診時の左眼フルオレセイン蛍光造影写真造影開始C15秒からC18秒後まで，choroidal.ushおよび一部の網膜動脈の造影は観察されるが他の網膜動脈は造影されていない．造影開始20秒後に一部下方の網膜動脈が造影され，造影開始C27秒後に上方の網膜動脈の灌流がみられる．造影早期から中期（2分C32秒）・後期（6分C43秒）にかけて中心窩上方に網膜色素上皮障害に伴う蛍光漏出を認める．が全体的に低下していた（図1c）．黄斑部網膜の虚血性変化と考え，フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiog-raphy：FA）およびインドシアニングリーン蛍光造影検査（indocyanineCgreenangiography：ICGA）を施行した．FAにおいて，造影開始C15.18秒後まで初期脈絡膜蛍光（cho-roidal.ush）および一部の網膜動脈の造影は観察されたが他の網膜動脈は造影されていなかった（図2）．造影開始C20秒後に一部下方の網膜動脈が造影され，造影開始C27秒後に上方の網膜動脈の灌流がみられ，網膜動脈の充盈が遅延しており，不完全型CCRAOと診断した（図2）．また，造影初期から，中期・後期にかけて中心窩上方に網膜色素上皮障害に伴う蛍光漏出が確認された（図2）．一方，右眼に網膜血管炎を示唆する異常所見はみられなかった．ICGAでは，右眼に異常所見はみられず，左眼において造影中期から後期にかけて，血管アーケード内の脈絡膜血管透過性亢進による過蛍光の所見が観察された（図3）．血液検査所見：赤血球数，凝固系，肝機能，電解質値は正常範囲内であった．血小板数C40.4万/μl，白血球数C8,300/μl，CRP6.23mg/dl，血液沈降速度（血沈）1時間値119Cmmと高度な炎症反応を認めた．白血球分画は，好中球77.7％，リンパ球C15.6％，単球C5.8％，好酸球C0.5％，好塩基球0.4％でやや好中球の割合が高かった．Cr0.76mg/dl，CeGFR76Cml/分/1.73CmC2，LDLコレステロールC108Cmg/dl，中性脂肪127mg/dl，HbA1c6.2％，MPO-ANCAC1.0U/ml，PR3-ANCA1.5CU/ml，リウマトイド因子C12.6CIU/ml，CASO20CIU/ml，抗CSS-A抗体（C.），抗CSS-B抗体（C.），抗図3初診時のインドシアニングリーン蛍光造影写真右眼に異常所見はみられず，左眼において造影中期（造影開始C4分C14秒）から後期（造影開始C11分C37秒）にかけて，血管アーケード内の脈絡膜血管透過性亢進による過蛍光の所見が観察される．カルジオリピン抗体CIgG8CU/ml，ループスアンチコアグラント正常範囲内，HBs抗原（C.），HBs抗体（C.），HBc抗体（.），HCV抗体（C.），梅毒CRPR（C.），梅毒CTP抗体（C.），Cb-D-グルカンC6.0Cpg/ml，T-SPOT.TB（C.）と明らかな異常所見はみられなかった．経過：かかりつけ医の許可を得て，同日よりアスピリン腸溶錠（100Cmg/日）を開始した．翌日以降，視力の改善がみられた．原因精査の目的で頭部・眼窩単純CMRIを施行したものの，明らかな異常は認められなかった．つぎに，側頭動脈超音波検査を行い，両側側頭動脈に壁肥厚はなく，血流は保たれていた．圧迫による痛みなど巨細胞性動脈炎を示唆する臨床所見はみられなかった．高血圧，脂質異常症，糖尿病の既往がなかったことから，血管炎症候群を疑ったものの，採血結果でCANCA関連血管炎は否定され，不完全型CCRAOの原因，そして全身性の炎症所見の原因がはっきりせず，眼科初診からC1週間後に当院総合診療部に紹介した．追加の血液検査が施行され，白血球分画で桿状核好中球は0％，分葉核好中球はC74％と左方移動はみられなかった．抗TPO抗体C9CIU/ml，抗Cds-DNAIgG抗体C10CIU/ml，抗CCCP抗体C0.6CU/ml，抗CRNP抗体（C.），抗CSm抗体（C.），抗Jo-1抗体（C.），抗CScl-70抗体（C.）であり，他の臨床所見から，重篤な感染症，全身性エリテマトーデスや関節リウマチは否定された．血管炎症候群の精査目的で胸腹部CCTならびにCCT血管造影検査が施行され，動脈の狭窄・閉塞所見を含め明らかな異常所見はみられなかった．一方，両側下腿浮腫・紫斑を認めていたことから，当院皮膚科にて右下腿・紫斑部より皮膚生検を施行した．病理標本で小動脈の血管壁にフィブリノイド変性に加え，血管周囲に炎症細胞浸潤を認め，壊死性血管炎の所見と考えられた（図4）．また，両下肢に異常感覚があり，神経伝導速度検査施行したところ，伝導速度の遅延がみられ多発性単神経炎が疑われる結果であった．PANの診断基準（表1）の主要症侯である⑧多発性単神経炎と⑨皮下結節，皮膚潰瘍，壊疽，紫斑のC2項目を満たし，組織所見であるフィブリノイド壊死性血管炎の存在を認図4右下腿・紫斑部の皮膚病理所見a：ヘマトキシリン・エオジン染色で，小動脈の血管壁にフィブリノイド変性（.）に加え，血管周囲に炎症細胞浸潤（.）を認める．b：ElasticaVanGieson染色で，紫黒色に染色される弾性線維は消失している．めたことから，PAN確実例と診断した．眼科初診からC2週後に左眼視力は（0.25）まで改善し，左眼眼底にみられた綿花様白斑はほぼ消失した（図5a）．また，OCTAで網膜毛細血管網の血流シグナルの改善を認めた（図5c）．眼科初診からC1カ月半後，総合診療部に入院となり，PANに対してプレドニゾロン（prednisolone：PSL）60Cmg/日内服治療を開始，その後徐々に下腿浮腫とCCRP値の低下がみられ，1週後CPSL50Cmg/日に漸減したが，両下肢のしびれはむしろ増強したため，免疫抑制薬であるシクロホスファミド（500mg）のパルス療法（1日C1回のシクロホスファミド点滴治療をC2週以上開けて複数回施行する治療）を計C2回追加し，CRP値は徐々に低下した．眼科初診からC3カ月後，左眼視力は（0.4）まで改善した．ここまでの，治療経過，CRP値の経時変化，左眼矯正視力の推移を図6に示す．後療法としてPSLに免疫抑制薬のアザチオプリン（25Cmg/日）内服が追加され，2週後アザチオプリンC50Cmg/日に増量した．眼科初診からC6カ月後，左眼視力は（0.4）を維持し，左眼CGoldmann視野検査で，中心約5°以内CI/2eからCI/3eの暗点が検出されたが周辺視野は良好であった．その後は再発なく，PSLおよびアザチオプリンを漸減しながら治療を行い，眼科での経過観察も継続された．最終受診時（眼科初診から2年4カ月後），PSL1mg/日，アザチオプリン25mg/日でCPANの病状は安定していた．左眼視力は（0.4）を維持し，眼底所見（図5b）の悪化はみられず，OCTAで黄斑部の網膜色素上皮.離は残存していたものの網膜毛細血管網の血流シグナルは改善維持していた（図5d）．経過中，右眼視力は（1.2）を維持していた．II考按今回，急激な片眼性視力障害を認め，不完全型CCRAOの診断を契機にCPANと診断された症例を経験した．動脈は血管径により，大型，中型，小型，毛細血管に分類され，PANは，中型血管を主体として，血管壁に炎症を生じる疾患である．抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体（MPO-ANCA）や抗好中球細胞質プロテイナーゼC3抗体（PR3-ANCA）は血清中には検出されず，顕微鏡的多発血管炎などとは区別される1）．PANに対する特異性の高い診断マーカーは存在しない．そのために，主要症侯ならびに組織学的所見がCPANの診断に重要となる．厚生労働省作成の疾患概要説明文で，PANは炎症による全身症状に加え中型血管炎による臓器障害を呈するが，眼症状を呈することはまれと記載されている．本症例は，ANCA関連血管炎，巨細胞性動脈炎，抗リン脂質抗体症候群，全身性エリテマトーデス，関節リウマチなどが除外され，PAN診断基準（表1）の主要症侯のC2項目を満たし，皮膚紫斑部の組織所見でフィブリノイド壊死性血管炎の存在（図4）を認めたことから，PANの確実例と診断された．1993年にCAkovaら11）は，眼症状を合併したCPANのC5例について，強膜炎，周辺部角膜潰瘍，非肉芽腫性ぶどう膜炎，網膜血管炎，特発性眼窩炎症（旧称：眼窩炎性偽腫瘍）などがみられ，眼病変は多岐にわたりみられたと報告している．5例のうちC1例（75歳，女性）で，左眼にCCRAOを発症した後にCPANと診断されている11）．今回の症例では，強膜炎，角膜潰瘍，虹彩毛様体炎，特発性眼窩炎症の所見はみられなかった．Rothschildらのメタ解析研究では，PANの図5左眼の眼底写真とOCTA画像a：眼科初診からC2週後のカラー眼底写真で，綿花様白斑はほぼ消失している．Cb：眼科初診からC2年C4カ月後のカラー眼底写真で，乳頭出血および綿花様白斑は消失している．Cc：眼科初診からC2週後の網膜全層CslabにおけるCOCTAのCenface画像で，網膜毛細血管網の血流シグナルの改善を認める．Cd：眼科初診からC2年C4カ月後の網膜全層CslabにおけるOCTAのCenface画像で，黄斑部の網膜色素上皮.離は残存しているものの網膜毛細血管網の血流シグナルは改善維持されている．500mg500mgシクロホスファミドCRP［mg/dl］PSL［mg］604020065432106050PSL40350.50.45CRP0.40.4左矯正視力0.350.30.250.250.20.20.150.10.050.0500102030405060708090眼科初診からの経過（日数）図6治療経過，CRP値ならびに左眼矯正視力の経時変化左眼矯正視力横軸に眼科初診からの経過（日数），左側縦軸にプレドニゾロン（PSL）内服とシクロホスファミドパルス療法の投与量およびCCRP値，右側縦軸に左眼矯正視力を示す．眼科初診から約C1.5カ月後にCPSL内服開始，その後，CRP値は低下している．両下肢のしびれが増強したため，シクロホスファミドパルス療法を計C2回追加している．眼科初診から約C3カ月後，視力は（0.4）に改善している．393例のうちC42例（10.7％）に眼症状があり，このなかで突然の視力障害がC8例（19％）でみられ，その原因として網膜血管炎によるものが多かったと報告している12）．Akovaら11）の報告以降，PANにCCRAOを合併した報告例を調べてみると，2001年にCHsuら13）は，70歳，女性が突然の右眼手動弁の視力低下をきたし，毛様網膜動脈回避を伴う右眼CRAO，そして左眼に虚血性視神経症を発症し，その後施行された大腿二頭筋と腓腹神経の生検後にCPANと診断されたことを報告している．また，高熱と結節性紅斑を認めたC1カ月後に両眼の視力障害を訴え両眼CCRAOと診断され，血液検査および皮膚生検によりCPANと診断されたC3歳，男児の報告例もある14）．前述のとおり，突然のCCRAOなどによる視力障害の精査過程でCPANと診断されたケースは報告されている一方，PANの診断・治療後にCCRAOを発症した報告例はなかった．したがってCCRAOの発症後にCPANと診断された際は，速やかにステロイドや免疫抑制薬の治療を開始することが重要である．本症例では，CRAOで通常みられない漿液性網膜.離を伴う網膜色素上皮.離を認めた（図1b）．不完全型CCRAOを発症した左眼では，Haller層血管拡張による脈絡膜肥厚のOCT所見（図1b）に加え，ICGA（図3）で脈絡膜血管透過性亢進による過蛍光の所見がみられたことから，中心性漿液性脈絡網膜症発症と類似の機序による網膜色素上皮障害が起こり，網膜色素上皮.離および漿液性網膜.離を生じた可能性が推察された．実際，本症例の左眼CFA所見（図2）は，中心性漿液性脈絡網膜症でみられるCFA所見に類似していた．一方，不完全型CCRAO発症時に網膜色素上皮.離が検出された理由ははっきりしなかったものの，2年C4カ月経過した最終受診時においてもCHaller層血管の拡張を伴う網膜色素上皮.離は観察された．以上から，不完全型CCRAO発症以前から，左眼のCHaller層血管拡張による脈絡膜肥厚が存在していた可能性が考えられた．PANの初期治療としては，1mg/kg/日のPSLに加え，シクロホスファミドの点滴治療（10.15Cmg/kg/回をC3.4週間にC1度）の併用が推奨されている1）．本症例も同様な初期治療を行ったことでその後の臓器障害が抑制できたと考えられた．眼所見に関して，本症例では翌日以降視力の改善を認め，2週後には眼底所見の改善も認めた（図5）．その後視力は（0.4）まで改善し，6カ月後の視野では中心暗点が検出されたものの周辺視野は良好であった．内科的治療によって，視機能の改善・維持のみならず，眼所見の再燃・悪化ならびに僚眼への発症が抑制できたと考えられた．筆者らが医中誌を調べた限り，わが国からCPANの診断前後にCCRAOを発症した報告例はなかった．以上をまとめると，PANにCRAOを合併することはまれであるもののCPANの診断以前に起こりうる合併症であること，一方，治療介入後の発症は起こりにくい可能性が示唆された．その病因としては，網膜中心動脈血管炎自体だけでなく血管炎による血栓形成による閉塞の可能性があり，PANに関連したCCRAOは動脈炎性と考えられる．岡本ら15）が報告した不完全型CCRAO10例の検討では，クリオフィブリノーゲン血症に合併したC17歳症例を除いて，明らかな動脈炎性の症例は報告されていない．このことから，原因にかかわらず動脈炎性の不完全型CCRAOはまれな病態と考えられる．本症例に関しては，動脈炎性の不完全型CCRAOの可能性が考えられたが，高齢者でかつ軽度耐糖能異常がみられたことから，非動脈炎性を完全には否定できなかった．CRAOは不可逆的かつ恒久的な重度視力障害を引き起こす重篤な眼疾患の一つである．本症例を経験し，CRAO症例に対しては，PANに合併した可能性を鑑別にあげ，詳細な血液検査を行い，免疫膠原病内科医，皮膚科医，総合診療部に紹介し全身検査を速やかに行うとともに，早期診断そして早期治療介入することが重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本循環器学会，日本医学放射線学会，日本眼科学会ほか：血管炎症候群の診療ガイドライン（2017年改訂版）．p50-53,C20182）JennetteJC,FalkRJ,BaconPAetal：2012revisedInter-nationalCChapelCHillCConsensusCConferenceCNomenclatureCofVasculitides.ArthritisRheumC65：1-11,C20133）HocevarCA,CTomsicCM,CPerdanCPirkmajerK：ClinicalCapproachtodiagnosisandtherapyofpolyarteritisnodosa.CurrRheumatolRepC23：14,C20214）HayrehSS：AcuteCretinalCarterialCocclusiveCdisorders.CProgRetinEyeResC30：359-394,C20115）門之園一明：網膜中心動脈閉塞症のアップデート．日眼会誌C124：601-608,C20206）津田聡，中澤徹：網膜動脈閉塞症．あたらしい眼科C39：31-37,C20227）RatraCD,CDhupperM：RetinalCarterialCocclusionsCinCtheyoung：systemicassociationsinIndianpopulation.IndianJOphthalmolC60：95-100,C20128）SmithCMJ,CBensonCMD,CTennantCMCetal：CentralCretinalCarteryocclusion：aretrospectivestudyofdiseasepresen-tation,Ctreatment,CandCoutcomes.CCanCJCOphthalmolC2022.COnlineaheadofprint.9）SchmidtCD,CSchumacherM：Stage-dependentCe.cacyCofCintra-arterialC.brinolysisCinCcentralCretinalCarteryCocclu-sion（CRAO）C.Neuro-ophthalmologyC20：125-141,C199810）SchmidtDP,Schulte-MontingJ,SchumacherM：Progno-sisCofCcentralCretinalCarteryocclusion：localCintraarterialC.brinolysisversusconservativetreatment.AmJNeurora-diolC23：1301-1307,C200211）AkovaYA,JabburNS,FosterCS：Ocularpresentationofpolyarteritisnodosa.clinicalcourseandmanagementwithsteroidandcytotoxictherapy.OphthalmologyC100：1775-1781,C199312）RothschildPR,PagnouxC,SerorRetal：OphthalmologicmanifestationsCofCsystemicCnecrotizingCvasculitidesCatdiagnosis：aCretrospectiveCstudyCofC1286CpatientsCandCreviewoftheliterature.SeminArthritisRheumC42：507-514,C201313）HsuCCT,CKerrisonCJB,CMillerCNRCetal：ChoroidalCinfarc-tion,CanteriorCischemicCopticCneuropathy,CandCcentralCreti-nalarteryocclusionfrompolyarteritisnodosa.RetinaC21：C348-351,C200114）ThakkerCAD,CGajreCM,CKhubchandaniCRCetal：BilateralCcentralCretinalCarteryocclusion：anCunusualCpresentationCofCpolyarteritisCnodosa.CIndianCJCPediatrC81：1401-1402,C201415）岡本紀夫，栗本拓治，大野新一郎ほか：不完全型網膜中心動脈閉塞症C10例の検討．臨眼C67：301-304,C2013＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（4）：464.469，2021cSS-OCTAngiographyを用いた正常眼における網膜血管密度の測定精度杉本拓磨＊1後藤克聡＊2水川憲一＊1白玖柾貴＊1山地英孝＊1馬場哲也＊1宇野敏彦＊1＊1白井病院＊2川崎医科大学眼科学1教室CReproducibilityofVesselDensityinNormalEyesusingSwept-SourceOpticalCoherenceTomographyAngiographyTakumaSugimoto1）,KatsutoshiGoto2）,KenichiMizukawa1）,MasakiHaku1）,HidetakaYamaji1）,TetsuyaBaba1）andToshihikoUno1）1）ShiraiEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchoolC目的：swept-source光干渉断層計（SS-OCT）による光干渉断層血管撮影（OCTA）を行い，測定範囲別の測定精度を検討した．対象および方法：健常成人C18例C18眼を対象に，SS-OCT（PLEXElite9000）を用いてC9×9，12×12，C15×9CmmのCOCTAを行った．撮影はC2名の検者（A,B）が同日に各測定範囲をC3回連続で行い，中心窩無血管域（FAZ）と血管密度（VD）の検者内および検者間級内相関係数（ICC）を検討した．結果：FAZの検者内CICCは，2名の検者ともに各測定範囲でC0.997以上，検者間CICCでもC0.996以上であった（各p＜0.001）．各測定範囲におけるCVDの検者内CICCは，検者CAはC0.961以上，検者CBはC0.895以上，検者間CICCでもC0.729以上の高い値を示した（各p＜0.001）．結論：正常眼におけるCPLEXElite9000によるCOCTAは，検者や測定範囲にかかわらず高い再現性が得られた．CPurpose：ToCevaluateCtheCreproducibilityCofCvesselCdensityCinCnormalCeyesCusingCswept-sourceCopticalCcoher-enceCtomographyangiography（SS-OCTA）.CCasesandMethods：InC18CeyesCofC18ChealthyCsubjects,CSS-OCTAimaging（range：9×9,C12×12,CandC15×9Cmmscans）wasCperformedCusingCtheCPLEXCElite9000（CarlCZeissCMed-itec）SS-OCTAdevice.Inallsubjects,SS-OCTAineachmeasurementrangewasperformedthreetimesbytwoexaminers（AandB）onthesameday.Results：Theintra-examinerintraclasscorrelationcoe.cients（ICC）ofthefovealCavascularCzoneCwasCmoreCthanC0.997CinCeachCmeasurementCrangeCforCbothCtwoCexaminers,CandCtheCinter-examinerCICCCwasCmoreCthan0.996（p＜0.001,respectively）.CTheCintra-examinerCICCCofCvesselCdensityCinCeachCmeasurementareawas0.961ormoreforexaminerA,0.895ormoreforexaminerB,and0.729ormoreforinter-examinerICC（p＜0.001,respectively）.CConclusions：SS-OCTACimagingCusingCPLEXCEliteC9000CinCnormalCeyesCshowedhighreproducibility,regardlessoftheexaminerandmeasurementrange.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（4）：464.469,C2021〕Keywords：光干渉断層血管撮影，血管密度，測定精度，二値化．opticalcoherencetomographyangiography,vesseldensity,reproducibility,binarization.Cはじめに光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の進歩により，enfaceOCTの技術を用いて造影剤を使用することなく非侵襲的に網膜血管構造を観察できる光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）が登場した1）．OCTAの基本的原理は，同一部位を複数回測定し，赤血球の動きを検出して血流を可視化するというものである2）．OCTAは蛍光眼底造影検査では捉えることのできない微細な血管構造を検出することができ，繰り返しの検査が行えるため，網脈絡膜疾患において必要不可欠な検査法となっている3）．近年では，OCTAの問題点であった撮影範囲の狭さも改良され，より広範囲での高速撮影が可能となっており，網膜周辺部に〔別刷請求先〕杉本拓磨：〒767-0001香川県三豊市高瀬町上高瀬C1339白井病院Reprintrequests：TakumaSugimoto,ShiraiEyeHospital,1339TakaseKamitakase,Mitoyocity,Kagawa767-0001,JAPANC464（102）図1ImageJによるOCTA画像の二値化a：OCTAC9×9Cmm撮影．機器に内蔵されているソフトウェアで表層網膜（SRL）解析を行った．Cb：ImageCJソフトウェアのCNiblack法によりCOCTA画像の二値化を行い，中心窩無血管域（FAZ）と血管密度（VD）を計測した．おける虚血や新生血管の評価においても有用となっている4,5）．しかし，測定範囲が広くなると従来のC3C×3Cmmなどの狭い範囲と比べて解像度が低下する6）ことや，撮影時間が長くなることで患者の負担も増えるという問題点がある．さらに，患者の負担増に伴い固視不良や頭位の保持が不安定になることで撮影画像にアーチファクトを生じる要因となり，OCTAの測定精度の低下にもつながってしまう．これまでに筆者らが調べた限り，OCTAを用いて狭域における血管密度の再現性の報告7.9）はあるが広範囲撮影による再現性の検討は少なく10），測定範囲別に比較検討した報告はない．そこで本研究は，広範囲の撮影が可能なCswept-sourceCOCT（SS-OCT）を用いてCOCTAの測定範囲別における測定精度を検討した．CI対象および方法1.対象白井病院倫理審査委員会の承認のもと，ヘルシンキ宣言に基づき前向き研究を施行した．2019年C1.3月に本研究に関して文書でインフォームド・コンセントを行い，データ収集に同意が得られた眼科的に器質的疾患のない健常成人の右眼のデータを対象とした．対象者は白井病院眼科外来にて視力検査，屈折検査および非接触式眼圧検査（TONOREFIII，ニデック），細隙灯顕微鏡検査，眼底検査，光学式眼軸長測定（OA-2000，トーメーコーポレーション），SS-OCTおよびOCTA撮影を施行した．糖尿病網膜症などの網膜疾患や緑内障性変化が疑われる者，内眼手術の既往がある者，OCTA撮影に影響を与えるような中間透光体の混濁を認める者，等価球面度数が＋3.0Dを超える者，あるいはC.6.0D未満の者，眼軸長がC26.0Cmmを超える者は除外した．C2.OCTAの測定および解析方法SS-OCT（PLEXCElite9000，Version1.7.1.31492，CarlCZeissMeditec社）で黄斑部を中心としたCOCTAを行い，測定範囲はC9C×9Cmm，12C×12Cmm，15C×9Cmmとした．各測定範囲で得られたCOCTA画像はC500C×500ピクセルから構成される．2名の検者（A,B）が同日の同時間帯に無散瞳下の暗室で，各測定範囲をC3回連続測定した．検者の測定順はランダムに行った．得られたCOCTA画像のCSignalCStrengthIndexがC7/10以下の画像，bandingCartifact,CsegmentationCerror,motionartifactなどのアーチファクト11）がある画像は除外し，アーチファクトの判定はC2名の評価者で行った．本研究における層別解析は機器に内蔵されているソフトウェアを用いて行い，内境界膜から内網状層までの表層網膜（super.cialClayer：SRL）をCenface画像で抽出した．SRLの定義は，内境界膜から内網状層までとした．得られたCOCTA画像を画像解析ソフトウェアImageJ（version1.51j8；CNationalInstituteofHealth,Bethesda,MD,USA）を用いてSonodaら12）のCNiblack法で二値化の画像変換を行い，中心窩無血管域（fovealCavascularzone：FAZ），血管密度（ves-seldensity：VD）を定量した．FAZの定量化はCFAZ境界部をマニュアルでトレースして面積を求めた．VDの定量化は既報13,14）の方法を用いて各撮影範囲を関心領域とし，次式【VD（％）＝血管面積（pixels）/（関心領域-FAZ面積）（pix-els）C×100】にて算出し，すべての画像解析を単一測定者が行った（図1）．検討項目は，FAZおよびCVDの検者内および検者間級内相関係数（intraclassCcorrelationCcoe.cients,CinterclassCcorrelationcoe.cients：ICC），変動係数（coe.cientofvariation：CV）とした．C3.SS-OCT（PLEXElite9000）本機器はC1,060nmの長波長光源を使用し，100,000Ascan/秒の高速撮影が可能で，解像度は軸方向分解能がC6.3μm（光学），1.95μm（デジタル），横断面分解能はC20μm，lineCscanophthalmoscope（LSO）によるアイトラッキングが搭載され，固視微動によるずれが補正される特徴を有している．OCTAのアルゴリズムには，位相と振幅の両方の変化を測定するopticalmicroangiography（OMAG法）を用いている15）．C4.統計学的検討測定精度の検討には検者内および検者間CICCを用い，危険率5％未満を有意とした．統計ソフトはCSPSSver.22（IBM社）を用いて行った．CII結果対象となったC23例C23眼のうち，屈折度数が対象基準外であったC2例，OCTA画像にモーションアーチファクトのあったC1例，セグメンテーションエラーのあったC2例を除外したC18眼のデータを用いて解析した．対象は全例女性，平均年齢はC40.17C±14.18歳（22.62歳），屈折度数はC.2.76±1.90D（C.0.50.C.5.75D），矯正視力（logMAR換算）はC.0.15±0.04（C.0.18.C.0.08），眼圧はC13.8C±2.5mmHg（9.18mmHg），眼軸長はC24.38C±0.99Cmm（22.18.26.00mm）であった．各測定範囲におけるCFAZの平均値は検者CA：0.252.C0.270mm2，検者CB：0.257.0.267mmC2，VDの平均値は検者A：39.92.41.45％，検者CB：39.52.41.20％であった（表1）．各測定範囲におけるCFAZのCCVは検者A：2.9.3.2％，検者B：1.7.2.6％，VDのCCVは検者A：0.4.0.6％，検者B：0.4.0.6％であった（表2）．各測定範囲におけるCFAZの検者内CICCは，2名の検者ともにC0.997以上，検者間CICCでも0.996以上の有意に高い値を示した（各Cp＜0.001）．各測定範囲におけるCVDの検者内CICCは，検者CAはC0.961以上，検者CBはC0.895以上の有意に高い値で，検者間CICCでもC0.729.0.752で有意に高い値を示した（各p＜0.001）（表3,4）．表1FAZとVDの測定範囲別の結果（平均値±標準偏差）測定範囲FAZ（mmC2）VD（％）検者A検者B検者A検者B9×9mmC0.270±0.091C0.267±0.089C41.45±0.76C41.20±0.56C12×12mmC0.252±0.087C0.257±0.089C40.16±0.89C39.78±0.62C15×9mmC0.260±0.089C0.258±0.090C39.92±0.85C39.52±0.68（n=18）表2FAZとVDの変動係数（平均値±標準偏差）測定範囲FAZの変動係数（％）VDの変動係数（％）検者A検者B検者A検者B9×9mmC2.9±2.1C1.7±1.0C0.5±0.2C0.6±0.5C12×12mmC3.2±1.9C2.6±1.9C0.4±0.2C0.4±0.3C15×9mmC2.9±2.5C2.5±1.7C0.6±0.4C0.5±0.2（n=18）表3検者内ICC（95％信頼区間）測定範囲CFAZCVDC検者Ap値検者Bp値検者Ap値検者Bp値9×9mmC0.997（C0.994.C0.999）p＜C0.001C0.999（C0.998.C1.000）p＜C0.001C0.970（C0.935.C0.988）p＜C0.001C0.895（C0.772.C0.957）p＜C0.001C12×12mmC0.999（C0.998.C1.000）p＜C0.001C0.998（C0.996.C0.999）p＜C0.001C0.987（C0.972.C0.995）p＜C0.001C0.959（C0.911.C0.983）p＜C0.001C15×9mmC0.997（C0.994.C0.999）p＜C0.001C0.998（C0.996.C0.999）p＜C0.001C0.961（C0.916.C0.984）p＜C0.001C0.967（C0.929.C987）p＜C0.001ICC：級内相関係数．（n=18）表4検者間ICC（95％信頼区間）測定範囲CFAZCVDCICCp値CICCp値9×9Cmm0.997（C0.993.C0.999）p＜C0.0010.729（C0.307.C0.897）p＜C0.001C12×12Cmm0.996（C0.998.C0.999）p＜C0.0010.734（C0.279.C0.901）p＜C0.001C15×9Cmm0.997（C0.993.C0.999）p＜C0.0010.752（C0.284.C0.910）p＜C0.001ICC：級内相関係数．CIII考按本研究では広範囲でのCOCTAが可能なCSS-OCT（PLEXCElite9000）を用いて黄斑部を中心とした各測定範囲別のFAZおよびCVDの測定精度を検者内および検者間で検討した．これまでCOCTAにおいて狭域での測定精度を検討した報告は散見されるが7.9），広範囲で測定範囲別の比較をした報告はなく，本研究が初めての報告である．網膜表層におけるCFAZの測定精度について，Carpinetoら9）はCspectral-domain（SD）-OCT（RTVueCXRCAvanti,Optovue社）を用いて正常眼の黄斑部C3C×3mmを2名の検者で検討し，検者内CICCはC0.996.0.997，検者間CICCは0.994.0.999と非常に高い再現性であったことを報告している．Eastlineら10）はCSS-OCT（PLEXCElite9000）を用いて正常眼の黄斑部C3C×3Cmmの精度を検討した結果，検者内ICCはC0.998であったと報告している．本研究におけるCFAZの検者内および検者間CICCは各測定範囲においてC0.996.0.999を示し，広範囲の撮影にもかかわらず既報9,10）と同様に高い再現性が得られた．そのため，網膜表層のCFAZの定量化においてはCSD-OCTとCSS-OCTのどちらを用いても精度は高く，従来のC3C×3Cmm範囲をはじめ本研究で用いたC9C×9mmやC12C×12Cmm，15C×9mmのいずれの広範囲領域で撮影しても再現性が高く，同一検者はもちろん，複数の検者が検査をしても信頼性のあるデータを抽出できると考えられる．しかし，7機種のCOCTを用いてC3×3CmmのCFAZを比較した検討では，機種ごとのCFAZの面積に有意差がみられており，機種間での比較はほぼ不可能であることが示されている16）．そのため，OCTAによるFAZの評価においては，機器自体の検者内または検者間の再現性は高いが，機種間では比較できないことに留意する必要がある．網膜表層におけるCVDの測定精度についてCSS-OCTを用いた検討では，Eastlineら10）はCSS-OCT（PLEXCEliteC9000）を用いて正常眼の黄斑部C3C×3Cmmの精度を検討した結果，検者内CICCはC0.834と高い再現性であったと報告している．Shojiら17）はCPLEXCElite9000とCDRICOCTTriton（トプコン）のC2機種のCSS-OCTを用いて，正常眼の黄斑部C3C×3C（n=18）mmの精度を機種間で比較した結果，検者内CICCはCPLEXCElite9000がC0.86，DRI-OCTTritonがC0.79，CVはCPLEXCElite9000がC0.34％，DRI-OCTTritonがC0.61％であったと報告している．SD-OCTを用いた黄斑部C3C×3mmや6C×6Cmmの検討では，正常眼においてCRTVueXRAvanti（Opt-ovue社）はCCVがC2.5.9.0％18），Cirrus5000HD-OCT（CarlZeiss社）は検者間CICCがC0.77，CVがC3.8％19）であったと報告されている．本研究では，9C×9Cmm，12C×12Cmm，15C×9Cmmの各測定領域におけるCVDの検者内CICCはC0.895.0.987，検者間CICCはC0.729.0.752であり，既報10,17）よりも高い検者内CICCを示し，検者間CICCにおいても既報19）と同様に高い再現性が得られた．また，本研究におけるCCVはC0.4.0.6％であり，既報のCDRI-OCTCTriton16）やCSD-OCT18,19）よりも低い値で，VDのばらつきが小さいという結果であった．そのため，PLEXElite9000を用いた広範囲での血管描出力は撮影範囲の影響を受けにくく，既報のCSD-OCTや他のCSS-OCTよりも再現性が高い可能性が考えられる．その理由として，SS-OCTはCSD-OCTよりも高速撮影のため撮影時間を短縮できるとともに，被検者の負担軽減によって高い協力性を得られやすいことがあげられる．さらに，SD-OCTではおよそC840Cnmの可視光のため，被検者からスキャンの走査線が見えることで固視不良が誘発されやすいが，SS-OCTでは1,050CnmやC1,060Cnmの長波長光源のため被検者からはスキャンの走査線が見えないため固視が安定しやすいことが考えられる．また，各社COCTにおいて，血流による信号変化を検出するために用いるアルゴリズムや解像度が異なっており20），その違いが血管の描出力とその再現性に影響している可能性もある．本研究によって，PLEXCElite9000による広範囲撮影のVDは，検者内および検者間においても信頼性の高いデータを取得できることが明らかとなった．しかし，検者間CICCは高い値であったものの，検者内CICCに比べると低い値を示した．その明らかな理由は不明であるが，撮影する検者の経験年数や技術による影響が推察されるが，今後の詳細な検討が必要である．また，Eastlineら10）はCSS-OCT（PLEXCElite9000）によるC12C×12mmの五つの画像を合成したwide-.eldOCTAにおいて，VDのCICCはC0.662と低い値を示し，広範囲での撮影では解像度の低下が周辺血管の描出に影響する可能性を述べている．そのため，本研究のように広範囲のC1枚撮影で高い再現性が得られたとしても，複数の画像を合成した際は再現性が低くなることを留意してCVDを評価すべきと考えられる．本研究のCSS-OCTを用いた検討により，広範囲のCOCTAによるCFAZとCVDは，検者内および検者間においても高い再現性が得られることが明らかとなった．FAZは糖尿病網膜症の病期進行に伴い拡大21）し，糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症ではCFAZのサイズと視力が逆相関の関係を示す22）ことが報告されている．さらに，糖尿病網膜症におけるCPLEXElite9000によるC12C×12CmmのCOCTAは，広角眼底撮影による造影検査と同様に無灌流領域や網膜新生血管の検出の感度が高いことが報告されている4）．そのため，本研究で用いた広範囲のCOCTAは，FAZを含めた広範囲の無灌流領域や網膜新生血管などの血流評価や視機能評価にもつながるため，網膜循環障害をきたす疾患において有用性が高いと考えられる．本研究における問題点としては，症例数が少ないこと，正常眼のみの検討であること，検者の撮影技術や経験年数など撮影に影響する因子の検討は行っていないことがあげられる．今後は，糖尿病網膜症などの広範囲でのCOCTAが有用な疾患を対象に再現性を検討するとともに，検者の撮影技術や経験年数など撮影に影響する因子の検討も行う予定である．CIV結論PLEXElite9000による広範囲のCOCTAは，健常眼の血管形態解析において各測定範囲で変動が少なく再現性が高い結果が得られ，検者内および検者間でも影響を受けにくいことが示唆された．文献1）SpaideRF,KlancnikJMJr,CooneyMJ：RetinalvascularlayersCimagedCbyC.uoresceinCangiographyCandCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CJAMACOphthalmolC133：45-50,C20152）SpaideCRF,CFujimotoCJG,CWaheedNK：ImageCartifactsCinCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CRetinaC35：C2163-2180,C20153）NakanoY,KataokaK,TakeuchiJetal：Vascularmaturityoftype1andtype2choroidalneovascularizationevaluat-edCbyCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CPLoSCOne14：e0216304,C20194）SawadaO,IchiyamaY,ObataSetal：Comparisonbetweenwide-angleOCTangiographyandultra-wide.eld.uores-ceinCangiographyCforCdetectingCnon-perfusionCareasCandCretinalCneovascularizationCinCeyesCwithCdiabeticCretinopa-thy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC256：1275-1280,C20185）KhalidH,SchwartzR,NicholsonLetal：Wide.eldopticalcoherenceCtomographyCangiographyCforCearlyCdetectionCandobjectiveevaluationofproliferativediabeticretinopa-thy.BrJOphthalmol105：118-123,C20216）宇治彰人：OCTアンギオグラフィーの基本．神経眼科37：C3-8,C20207）Al-SheikhM,TepelusTC,NazikyanTetal：RepeatabilityautomatedCvesselCdensityCmeasurementsCusingCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CBrCJCOphthalmolC101：449-452,C20178）吉川祐司，庄司拓平，菅野順二ほか：Swept-source光干渉断層計Cangiographyを用いた乳頭周囲血管密度の定量化と再現性の検討．日眼会誌122：685-692,C20189）CarpinetoCP,CMastropasquaCR,CMarchiniCGCetal：Repro-ducibilityCandCrepeatabilityCofCfovealCavascularCzoneCmea-surementsinhealthysubjectsbyopticalcoherencetomog-raphyCangiography.BrJOphthalmolC100：671-676,C201610）EastlineCM,CMunkCMCR,CWolfCSCetal：RepeatabilityCofCwide-.eldCopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinCnormalretina.TranslVisSciTechnol8：6,C201911）GhasemiFalavarjaniK,Al-SheikhM,AkilHetal：ImageartefactsCinCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.BrJOphthalmolC101：564-568,C201712）SonodaS,SakamotoT,YamashitaTetal：Choroidalstruc-tureinnormaleyesandafterphotodynamictherapydeter-minedCbyCbinarizationCofCopticalCcoherenceCtomographicCimages.InvestOphthalmolVisSciC55：3893-3899,C201413）FujiwaraA,MorizaneY,HosokawaMetal：Factorsa.ect-ingCfovealCavascularCzoneCinChealthyeyes：AnCexamina-tionCusingCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.PLoSOne12：e0188572,C201714）ArakiS,MikiA,GotoKetal：FovealavascularzoneandmacularCvesselCdensityCafterCcorrectionCforCmagni.cationCerrorCinCunilateralCamblyopiaCusingCopticalCcoherenceCtomographyangiography.BMCOphthalmol19：171,C201915）BojikianKD,ChenCL,WenJCetal：Opticdiscperfusioninprimaryopenangleandnormaltensionglaucomaeyesusingopticalcoherencetomography-basedmicroangiogra-phy.PLoSOne11：e0154691,C201616）CorviCF,CPellegriniCM,CErbaCSCetal：ReproducibilityCofCvesselCdensity,CfractalCdimension,CandCfovealCavascularCzoneusing7di.erentopticalcoherencetomographyangi-ographydevices.AmJOphthalmolC186：25-31,C201817）ShojiCT,CYoshikawaCY,CKannoCJCetal：ReproducibilityCofCmacularCvesselCdensityCcalculationsCviaCimagingCwithCtwoCdi.erentCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.TranslVisSciTechnolC7：31,C201818）ManalastasCPIC,CZangwillCLM,CSaundersCLJCetal：Repro-ducibilityCofCopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCmacularandopticnerveheadvasculardensityinglauco-maandhealthyeyes.JGlaucomaC26：851-859,C201719）LeiCJ,CDurbinCMK,CShiCYCetal：RepeatabilityCandCrepro-ducibilityCofCsuper.cialCmacularCretinalCvesselCdensityCmeasurementsCusingCopticalCcoherenceCtomographyCangi-ographyCenCfaceCimages.CJAMACOphthalmolC135：1092-calcoherencetomographyangiography.RetinaC35：2377-1098,C2017C2383,C201520）野崎実穂：光干渉断層血管撮影の機種による特徴．あたら22）BalaratnasingamCC,CInoueCM,CAhnCSCetal：VisualCacuityしい眼科34：771-779,C2017Ciscorrelatedwiththeareaofthefovealavascularzonein21）TakaseN,NozakiM,KatoAetal：EnlargementoffovealdiabeticCretinopathyCandCretinalCveinCocclusion.COphthal-avascularzoneindiabeticeyesevaluatedbyenfaceopti-mology123：2352-2367,C2016＊＊＊

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（8）：1122.1126，2018c上方視神経部分低形成症例のOCTAngiography伊藤翔平＊1澤田有＊1石川誠＊1吉冨健志＊1徐魁.＊2＊1秋田大学大学院医学系研究科医学専攻病態制御医学系眼科学講座＊2おのば眼科COpticalCoherenceTomographyAngiographyofSuperiorSegmentalOpticNerveHypoplasiaShoheiIto1）,YuSawada1）,MakotoIshikawa1）,TakeshiYositomi1）andKaiiJoh2）1）DepartmentofOphthalmology,AkitaUniversitySchoolofMedicine,2）OnobaEyeClinic目的：上方視神経部分低形成（superiorCsegmentalCopticCnerveChypoplasia：SSOH）について，光干渉断層血管撮影（opticalCcoherenceCtomographyCangiography：OCTA）による網膜毛細血管の状態を評価した．対象および方法：SSOH2例C2眼（62歳，男性およびC40歳，女性）について，OCTAを用いて網膜毛細血管を撮像した．2例とも健診で網膜神経線維層（retinalnerve.berlayer：RNFL）欠損を指摘され，検眼所見，OCT所見，視野所見よりCSSOHと診断された．結果：2例ともCRNFLの欠損部位に一致し網膜毛細血管の密度の低下を認めた．結論：SSOHではCRNFL欠損に一致した網膜血管密度の低下が認められることがCOCTAによって示された．CPurpose：ToCinvestigateCopticCdiscCmicrocirculationCinCeyesCwithCsuperiorCsegmentalCopticCnerveChypoplasia（SSOH）usingCopticalCcoherenceCtomographyCangiography（OCTA）.CMethods：TwoCeyesCwithCSSOHCwereCexam-inedbyOCTAina62-year-oldmaleanda40-year-oldfemale.Theyshowedthinningoftheretinalnerve.berlayer（RNFL）andCwereCdiagnosedCasCSSOHCbyCopticCdiscCappearanceCandCRNFLCthickness,CbasedConCOCTCmea-surementsandthecorrespondingvisual.eld.Result：OpticdiscmicrocirculationinthetwoeyeswasreducedinRNFLthicknessarea.Conclusions：OCTA.ndingsrevealedthatmicrovasculardensityisreducedinRNFLdefectareainSSOH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（8）：1122.1126,C2018〕Keywords：上方視神経部分低形成，光干渉断層血管撮影，網膜血管密度低下．superiorsegmentalopticnervehypoplasia,opticalcoherencetomographyangiography,retinalmicrovasculardensityreduction.Cはじめに近年，光干渉断層血管撮影（opticalCcoherenceCtomogra-phyangiography：OCTA）を用いた緑内障眼の観察が行われるようになってきており，網膜神経線維層（retinalnerve.berClayer：RNFL）欠損に一致した網膜表層血管の減少が報告されている．一方，同様にCRNFL欠損をきたす疾患である上方視神経部分低形成（superiorsegmentalopticnervehypoplasia：SSOH）について，OCTAによる網膜毛細血管の状態の報告はまだない．今回，筆者らはCSSOHのC2例についてCOCTAを用いた網膜毛細血管の状態の評価を行い，興味ある知見を得たので報告する．CI症例〔症例1〕62歳，男性．主訴：健康診断の二次検診．家族歴・既往歴：特記すべきことなし．現病歴：平成C24年C10月，健康診断で右眼CRNFL欠損を指摘された．初診時検査所見：視力は右眼C0.06（1.2×.4.0D），左眼0.04（1.2×.5.0D）．眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C17CmmHg．前眼部.中間透光体に特記すべき所見なし．眼底検査では，右眼視神経乳頭鼻上側のCRNFL欠損，網膜中心動脈の上方偏位を認めた（図1）．光干渉断層撮影（opticalCcoherencetomography：OCT）では両眼の視神経乳頭上方に網膜菲薄〔別刷請求先〕伊藤翔平：〒010-8543秋田県秋田市広面蓮沼C44-2秋田大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：ShoheiIto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AkitaUniversitySchoolofMedicine,44-2HiroomoteHasunuma,Akita-shi,Akita010-8543,JAPAN1122（116）ab図1症例1：両眼乳頭周囲所見a：右眼，b：左眼．右眼では網膜中心動脈の上方偏位，視神経乳頭鼻上側のCRNFL欠損を認めた．C図2症例1：OCT所見a：右眼，b：左眼．両眼とも上方CRNFLの菲薄化を認めた．C図3症例1：動的視野検査a：右眼，b：左眼．右眼ではCMariotte盲点に連続する楔状の視野欠損を認めた．C化を認めた（図2）．Goldmann視野検査にて，右眼にCMari-主訴：健康診断の二次検診．otto盲点より下方に連なる楔状の視野欠損を認めた（図3）．家族歴・既往歴：特記すべきことなし．CirrusCOCT（modelC5000,CCarlCZeissCMeditec）にてCOCTA現病歴：平成C29年C6月，健康診断で左眼CRNFL欠損を指を施行したところ，右眼の乳頭上方を中心とした網膜菲薄化摘された．部分に一致して網膜浅層の毛細血管の減少を認めた（図4）．初診時検査所見：視力は右眼C0.7Cp（1.2C×.0.5D（cyl.1.0〔症例2〕40歳，女性．DAx95°），左眼0.7p（1.2C×.0.25D（cyl.1.25DCAx85°）．図4症例1：OCTA所見a：右眼，b：左眼．両眼とも網膜菲薄化部分に一致して網膜浅層の毛細血管の減少を認めた．C図5症例2：両眼乳頭周囲所見a：右眼，Cb：左眼．網膜中心動脈の上方偏位，乳頭耳上側のCdoubleCringCsign，左眼視神経乳頭の鼻上側にRNFL欠損を認めた．C図6症例2：OCT所見a：右眼，b：左眼．両眼とも上方CRNFLの菲薄化を認めた．左眼は下方の菲薄化も認めた．C眼圧は右眼C12CmmHg，左眼C13CmmHg．前眼部.中間透光Goldmann視野検査では，左眼耳下側に視野欠損を認めた帯に特記すべき所見なし．眼底検査では，左眼視神経乳頭鼻（図7）．CirrusOCTにてCOCTAを施行したところ，左眼の上側のCRNFL欠損，網膜中心動脈の上方偏位，乳頭耳上側乳頭鼻側上下の網膜菲薄化部分に一致して網膜浅層の毛細血のCdoubleCringCsignを認めた（図5）．OCTでは左眼の乳頭管の減少を認めた（図8）．上下方および右眼の乳頭上方に網膜菲薄化を認めた（図6）．図7症例2：動的視野検査a：右眼，b：左眼．左眼では耳下側の扇状の視野欠損を認めた．C図8症例2：OCTA所見a：右眼，b：左眼．両眼とも網膜菲薄化部分に一致して網膜浅層の毛細血管の減少を認めた．II考按SSOHは，上方の網膜神経線維が欠損する先天性非進行性の疾患である1,2）．視力は良好であり，神経線維の欠損に対応する特徴的な下方の楔状視野欠損がみられる．日本人における有病率は多治見スタディにおいてC0.3％であることが示された3）．Kimらによって四つの特徴的な所見が示され4）それらは1）上方のCRNFL欠損，2）網膜中心動脈の上方偏，位，3）乳頭上半の蒼白化，4）乳頭上方のCdoubleCringCsignである．これらすべてを満たさない症例も多く，4徴候のなかでは乳頭上方のCRNFL欠損，網膜中心動脈の上方偏位が多いといわれる5）．診断は，特徴的な眼底所見，Goldmann視野検査所見，OCTによる視神経乳頭周囲網膜菲薄化の検出によってなされる．本報告において，症例C1では乳頭上鼻側のCRNFL欠損，網膜中心動脈の上方偏位と，盲点より下方耳側に広がる典型的な楔状視野欠損よりCSSOHと診断した．症例C2ではCRNFL欠損と網膜中心動脈の上方偏位に加え，doubleringsignが認められた．SSOHでは視神経軸索が区画性に欠落し，視神経の径が細く，強膜.篩状板境界よりも内側まで網膜・色素上皮が存在し，その内側が検眼鏡的に乳頭部となるために，その解剖学的なずれによりCdoubleringCsignが生じる．また，症例C2では上方だけでなく，下方のCRNFL欠損も認められた．SSOHでは上方以外にも下方・鼻側の視神経低形成を合併することも多く，このことから，これらの先天性視神経異常は，視神経部分低形成という共通の疾患概念でまとめられるもので，SSOHはそのなかでもっとも高頻度に認められる一亜型ではないかと考えられている6）．さらに，本報告ではC2症例とも，片眼性にCSSOHに典型的な眼底所見とそれに伴う楔状の視野欠損を認めたが，その僚眼にも，視野障害は生じていないものの患眼と同様なC上方の網膜菲薄化を認めた．このことから，これらのC2症例の視神経低形成は両眼性であるが，患眼と僚眼の間でその程度に差があることが考えられた．SSOHの視野障害は緑内障と類似しているため，診断には緑内障との鑑別が必要になるが，SSOHの特徴としてCRNFL欠損が乳頭上方から鼻側にかけ扇形に広がること，視野障害の部位が下方であり，盲点に連なり耳側に向かうことがあげられる7）．緑内障では初期にはCRNFL欠損をアーケード内に認めることが多く，horizontalsplitに伴う鼻側階段を認めることが多い．本症例では典型的な眼底所見および視野障害パターンよりCSSOHと診断したが，緑内障と鑑別するには，10年程度の長期の経過観察のうえで視野進行がみられないことを確認する必要がある．本研究ではCSSOH症例にCOCTAを施行し，視神経乳頭上方のCRNFL欠損部位に一致した血管密度の低下を認めた．OCTAは眼底の血流状態を毛細血管レベルで抽出することができる画期的な技術である．造影剤を使用しないため薬剤アレルギーを心配する必要がなく，短時間で高い再現性をもつ画像を得ることができるため，今後使用される可能性が高まることが予想される．OCTAは網膜血管閉塞など網脈絡膜病変の診療においておもに利用されているが，そのほかの分野でも応用が広まりつつある．緑内障の分野では，視神経乳頭周囲網膜および乳頭内部の血流状態について知見が集積されつつある8,9）．視神経乳頭周囲の網膜表層には放射状乳頭周囲毛細血管網（radialCperipapillaryCcapillary：RPC）が存在するが，緑内障眼ではこのCRPCの密度が病期の進行に伴い低下することが報告されている．具体的には，RPC密度はCHumphrey視野検査のCMD値，OCTによるCRNFL厚，視神経細胞節複合体（ganglioncellcomplex：GCC）と相関し，とくにCGCCと相関が強いことが報告されている．また，このCRPCの減少部位はCRNFL欠損部位と一致するため，RPCの脱落部位から視神経の障害部位を推測することができる．RPCの脱落はCRNFL層の菲薄化に伴い二次的に生じると推測されている．緑内障眼では視神経乳頭における血流密度も健常眼と比較して減少している．視神経乳頭は組織深度によって血流供給源が異なっているが，緑内障では篩状板前組織の血管密度が減少していることが示されている．本研究では，SSOH症例にCOCTAを施行し，上鼻側のRNFL欠損の部分に一致したCRPCの減少を認めた．SSOHにおいてこのような所見を報告するのは，筆者らの知る限り本報告が初めてである．このことは，SSOHにおいて，特徴的な臨床所見に加え，OCTAによる上鼻側のCRPC脱落の検出が診断に役立つ可能性を示唆している．以上，本研究ではCSSOH症例におけるCOCTA所見について報告した．SSOH症例は加齢に伴い緑内障を合併し，治療対象となることも多く，今後は，進行の有無についてCOCTA検査も含め定期的に経過観察する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）PetersenCRA,CWaltonCDS：OpticCnerveChypoplasiaCwithCgoodCvisualCacuityCandCvisualC.eldCdefects.CArchCOphthal-molC95：254-258,C19772）布施昇男，相澤奈帆子，横山悠ほか：SuperiorCsegmen-talCopticChypoplasia（SSOH）の網膜神経線維層厚の解析．日眼会誌116：575-580,C20123）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiaCfoundCinCTajimiCEyeCHealthCCareCProjectCpar-ticipants.JonJOphthalmolC48：578-583,C20044）KimRY,WilliamFH,SimmonsLetal：Superiorsegmen-talCopticChypoplasia.CACsignCofCmaternalCdiabetes.CArchCOphthalmolC107：1312-1315,C19895）HashimotoCM,COhtsukaCK,CNakagawaCTCetCal：ToplessCopticCdiskCsyndromeCwithoutCmaternalCdiabetesCmellitus.CAmJOphthalmolC128：111-112,C19996）新田耕治，杉山和久：緑内障に類似した所見（SSOHなど）．眼科52：1548-1554,C20107）藤本尚也：視神経低形成と緑内障との鑑別と合併．神経眼科24：426-432,C20078）JiaCY,CWeiCE,CWangCXCetCal：OpticalCcoherenceCtomogra-phyangiographyofopticdiscperfusioninglaucoma.Oph-thalmologyC121：1322-1332,C20149）AkagiT,IidaY,NakanishiHetal：Microvasculardensityinglaucomatouseyeswithhemi.eldvisual.elddefects：Canopticalcoherencetomographyangiography.AmJOph-thalmolC168：237-249,C2016＊＊＊