あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（5）：586.591，2024c球状角膜に複数回全層角膜移植を行った1例田邉ゆき＊1吉川大和＊1長嶋泰志＊2奥村峻大＊3向井規子＊4田尻健介＊1喜田照代＊1＊1大阪医科薬科大学眼科学教室＊2高槻病院眼科＊3高槻赤十字病院眼科＊4市立ひらかた病院眼科CACaseofKeratoglobusthatRequiredMultiplePenetratingKeratoplastySurgeriesYukiTanabe1）,YamatoYoshikawa1）,TaishiNagashima2）,TakahiroOkumura3）,NorikoMukai4）,KensukeTajiri1）andTeruyoKida1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）CHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedCrossHospital,4）CDepartmentofOphthalmology,TakatsukiDepartmentofOphthalmology,HirakataCityHospitalC緒言：球状角膜の急性水腫後眼に対して，全層角膜移植（PKP）を複数回施行したC1例を経験したので報告する．症例：69歳，男性．円錐角膜の診断で近医にてハードコンタクトレンズ（HCL）を処方されていたが脱落，紛失を繰り返していた．2017年C5月に左眼の急な視力低下を主訴に大阪医科薬科大学病院（以下，当院）眼科を受診した．HCLによる矯正視力は右眼（0.15Cp×HCL），左眼（0.02×HCL）で，両眼の角膜全体の菲薄化と高度突出を認め，球状角膜と診断した．2017年C7月に左眼CPKPを施行した．ホスト角膜は周辺部で約C200Cμmまで菲薄化し，ドナー角膜との縫合に難渋した．その後移植片に浮腫が出現し移植片機能不全となりC2019年C8月に再度左眼CPKPを施行した．ホスト角膜の創部の瘢痕形成により，既存移植片除去後の形状が保持されており，縫合は比較的容易であった．結論：球状角膜に対する初回のCPKPは，ドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性から縫合に難渋するが，再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合は容易である可能性が示唆された．本症例に対するCPKPの再移植までの期間は，他の疾患に対するCPKPより短く，頻回のCPKPは最良な治療とはいえないが，治療方針に難渋し，少しでも視機能改善を期待するのならばCPKPも選択肢の一つになると考えた．CPurpose：Toreportacaseinwhichpenetratingkeratoplasty（PKP）wasperformedmultipletimesinaneyewithCkeratoglobusCdueCtoCacuteCcornealCedema.CCasereport：AC69-year-oldCmaleCwhoChadCbeenCdiagnosedCwithCkeratoconusandwasusinghardcontactlense（HCL）wasreferredtoourhospitalafterbecomingawareofasud-denClossCofCvisionCinChisCleftCeye.CHeCwasCdiagnosedCwithCkeratoglobusCwithCthinningCandChighCprotrusionCofCtheCentirecorneainbotheyes.Inhislefteye,acuteedemaandstromaopacitywasobservedandtheHCL.ttingwaspoor,soPKPwasperformed.Sincethehostcorneahadthinnedtoapproximately200μmattheperipheryandwasfragile,itwasdi.culttosuturethedonorcornealgraft,andat2-yearspostoperative,edemaappearedinthecor-nealgraft.Hewasdiagnosedwithgraftrejectionandtreatmentwitheyedropswasinitiated,however,therewasnoCimprovementCandCPKPCwasConce-againCperformed.CScarCformationCatCtheCwoundCofCtheChostCcorneaCpreservedCtheshapeoftheexistinggraftandsuturingwasrelativelyeasy.Conclusion：Inthispresentcase,althoughtheini-tialPKPwasdi.cultduetokeratoglobusproducingadiscrepancyinthickness,aswellasfragility,inthehostcor-nea,theeaseofsuturingthedonorgraftintherepeatPKPmayhavebeenduetoscarformationattheperipheralwoundsiteofthehostcornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：586.591,C2024〕Keywords：球状角膜，全層角膜移植，円錐角膜，角膜移植片機能不全．keratoglobus,penetratingkeratoplasty,keratoconus,cornealgraftdysfunction.C〔別刷請求先〕田邉ゆき：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiTanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC586（114）図1初診時前眼部写真と前眼部OCTと角膜形状解析（上段：右眼，下段：左眼）a,b：前眼部写真．両眼とも角膜は球状に突出し，全体的にびまん性に菲薄化し，周辺部に最菲薄部を認めた．左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた．Cc,d：前眼部COCT．両眼角膜の球状突出を認め，左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫（黄色矢印）を認めた．Ce,f：角膜形状解析．右眼中心角膜厚C214Cμm，最菲薄部厚はC130Cμm，左眼中心角膜厚C325Cμm，最菲薄部厚はC173Cμmであった．左眼は浮腫による角膜厚増大を認めた．はじめに球状角膜は，両眼性の角膜の菲薄化と前方への突出をきたすきわめてまれな疾患で，1947年にCVerryによって初めて報告された1,2）．先天性と後天性のいずれの症例も存在するが，前者では青色強膜，Ehlers-Danlos症候群のような結合組織に異常がある場合が多いとされている2,3）．類縁疾患である円錐角膜では角膜中央下方の菲薄化を認めるが，球状角膜では角膜全体の菲薄化が特徴である．治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとハードコンタクトレンズ（hardCcontactlens：HCL）での矯正がまず行われるが，高度な角膜変形によりCHCLでの矯正が困難になりやすい．HCLが装用できない症例については外科的治療が考慮される．近年円錐角膜では角膜クロスリンキングや有水晶体眼内レンズ挿入術などが行われるようになってきたが，球状角膜はその希少さからか治療法は現在確立しておらず，また周辺部にも角膜菲薄が及んでいることから通常の全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）もむずかしいとされる4）．今回，筆者らは，球状角膜の急性水腫後眼に対してCPKPをC2回行い，再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合が容易であった症例を経験したので，その臨床経過を報告する．CI症例患者：69歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧と大腿骨骨折．家族歴：特記事項なし．現病歴：10歳半ばころより視力低下を自覚されていた．20歳半ば頃に円錐角膜と診断され，HCLによる視力矯正が近医で行われていたが，脱落，紛失を繰り返していた．2017年C5月，左眼の急激な視力低下を主訴に，大阪医科薬科大学病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：HCLによる矯正視力は右眼（0.15CpC×HCL），左眼（0.02C×HCL）で，細隙灯顕微鏡所見では両眼とも角膜は球状に突出し，全体的にびまん性に菲薄化しており，周辺に最菲薄部を認めた．左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた（図1a,b）．前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）では両眼とも角膜の球状突出を認め，左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫を認めた（図1c,d）．角膜形状解析では右眼中心角膜厚C214Cμm，左眼中心角膜厚C325Cμmで，左眼は浮腫による角膜厚増大も認めた（図1e,f）．経過：急性水腫発症後C2カ月が経過したが視力は（0.02C×CL），十分な視力改善が得られなかったため，手術加療を行うこととなった．2017年C7月に左眼CPKPおよび白内障同時手術を施行した．ドナー角膜は角膜内皮密度C2,404cells/Cmm2であったが，術前から角膜浮腫を認めていた．ドナー角膜は径C7.5Cmm，ホスト角膜はトレパンでC8Cmm切開後，手術開始時角膜切除直後手術終了時1回目2回目図2上段：1回目の手術，下段：2回目の手術1回目の手術ではトレパン後のホスト角膜は脆弱で，形状保持が困難であった．2回目の手術時，ホスト角膜は創部の瘢痕形成により，形状保持が良好で縫合は初回と比較して容易であった．図31回目手術後約6カ月後の前眼部写真と角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a,b：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．c：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．Cd：角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少なかった．abd図42回目手術後約6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．Cb：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．c：前眼部COCT．接合部においてホスト角膜と移植片に角膜厚の大きな差は認めなかった．d：角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2ホスト角膜周辺部の突出した形状の改善を図るため，ドナー角膜との半径較差を意識しつつ，縫合しうる範囲で慎重にマニュアルで拡大した．トレパン後のホスト角膜は脆弱で，かつドナー角膜厚との差が大きかったため，上皮面を合わせて17針縫合したが，角膜厚差のため縫合は容易ではなかった（図2上段）．術翌日，前房は浅く，針穴からの前房水漏出を認めた．0.3％ガチフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回，ブロムフェナク点眼C1日C1回を開始した．術後C9日目には角膜は清明で，前房形成も良好で前房水の漏出はなく退院となった．術後C14日目の角膜内皮細胞密度C1,398cells/mmC2，眼圧は右眼C8mmHg，左眼C14mmHgであり，術後半年では，矯正視力（0.2C×Sph.3.0D）角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少ないが，角膜は清明であった（図3）．その後C2019年C1月頃より左眼霧視を自覚した．細隙灯顕微鏡検査で，左眼はびまん性の角膜上皮浮腫，および実質浮腫を認め，左眼の眼圧はC22CmmHgと上昇していた．0.1％リン酸ベタメタゾン点眼の点眼回数を増加であった．し，カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液を追加するなど点眼加療を行ったが，症状の改善を認めなかった．角膜移植片機能不全と診断しC2019年C7月に再度左眼CPKPを施行した．ドナー角膜は透明で，角膜内皮細胞密度C2,237Ccells/Cmm2であった．ドナー角膜は径C7.75Cmmで作製し，ホスト角膜はトレパンを使用せず，既存グラフトをスパーテルで鈍的にはずした．ホスト角膜は創部の瘢痕形成により，形状保持が良好で縫合は前回と比較して容易であった（図2下段）．0.3％ガチフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回を開始した．術後C1週間で前房形成は良好であり，移植片も清明であった．角膜形状解析では中心部角膜厚はC512Cμmで明らかな浮腫は認めなかった．術後半年後では，矯正視力は（0.3C×sph.1.50D（cyl.3.50DAx80°），角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2，角膜は清明で拒絶反応を認めず，眼圧コントロールも良好であった．前眼部COCTでは，ホスト角膜厚は増大しており移植片接合部でのホストとドナー間の角膜厚差は認めなかった（図4）．2022年C4月図52回目手術後約2年6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．Cb：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．Cc：前眼部COCT．ホスト角膜や移植片に大きな形状の変化はなかった．Cd：角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2とやや少なかった．には矯正視力（0.4C×sph＋1.00D（cyl.10.00DAx65°），角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2と内皮細胞数は減少していた（図5）．CII考按球状角膜は角膜形状異常の一つで非常にまれな疾患である5）．球状角膜の特徴は，角膜直径は正常であり，前房隅角，眼圧には異常を認めないが，角膜形状では全体が菲薄化し，特に角膜輪部C2.3Cmmの部でもっとも薄く，前方へ突出を認める．類縁疾患として円錐角膜やペルーシド角膜変性が知られている5,6）．本症例では，円錐角膜と診断されていたが，角膜全体の菲薄化と球状突出を認め，角膜径も正常であったことより球状角膜と診断した．球状角膜の治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとHCLでの矯正がまず行われるが，本症例のように進行例においてはCHCLの装用もむずかしい．また，本症例では急性水腫も生じていたため外科的治療を考慮する必要があった．しかし，球状角膜に対する有効な外科的治療法は確立されておらず，通常のCPKPでは，ドナーとホスト角膜厚不一致や角膜周辺部まで菲薄部が及ぶため手術難度は高いとされる．また，角膜輪部を含むような拡大CPKPを行うことがあるが，術後の拒絶反応のリスクが増えるとされる7,8）．他の手術方法としては，結膜の後方切開で，ホスト角膜上皮のみを除き，そこに表層移植片をのせて，強膜周辺部で縫合するClamellarkeratoplastyが報告された9）．また，ホスト角膜周辺部を半層切開して移植片を挿入するCtuck-in法や，それらの半層切開や移植片作製にフェムトセカンドレーザーを用いたCtuck-in法も報告されているが，いずれの術式も急性水腫がある場合は行えない10）．本症例では，急性水腫発症後のため，前述のClamellarCker-atoplastyやCtuck-in法は行えず，また拒絶反応の面から拡大PKPではなく通常のCPKPを選択した．初回はドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性により縫合には難渋した．移植片機能不全後は角膜内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）なども選択肢として考えたが，前方突出があるため移植片の接着不良になる可能性があったため再移植の際もCPKPを選択した．再移植の際には，初回手術のトレパンによってできたホスト角膜の創部が肥厚していたため，縫合は容易であった．角膜実質は損傷を受けると，角膜実質細胞が創傷部に移動し線維芽細胞や筋線維芽細胞へと形質転換して組織の修復を行うことが知られている11,12）．本症例においても，初回移植から再移植までの間に，角膜実質の組織修復がなされ，瘢痕形成によりホスト角膜が肥厚したと考えられる．ホスト角膜の肥厚により，ドナー角膜との間にあった角膜厚の不一致がなくなり，手術が容易になったと考えられた．今回の球状角膜に対するCPKPの再移植までの期間は，円錐角膜を初めとした他の疾患に対するCPKP再手術までの期間より短く，移植片機能不全のことも考慮すれば完璧な治療であるとはいえない．視機能改善を望むのであれば，今回の症例のようにC2回目のCPKPでは初回時より縫合が容易であったことを考慮にいれると治療の選択肢になると考えた．2回目の手術の約C2年C6カ月後では，矯正視力低下は認めないが乱視の増加と角膜内皮細胞の減少を認めている．このような経過から，すべての球状角膜の症例においてCPKPを推奨はできないが，熟慮したうえで治療の選択肢の一つになるのではないかと考えた．本症例は，角膜カンファレンスC2021ポスターで発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）VerreyF：KeratoglobeCaigu.COphthalmologicaC114：284-288,C19472）WallangCBS,CDasS：Keratoglobus.CEyeC27：1004-1012,C20133）NelsonME,TalbotJF：KeratoglobusinRubinstein-Taybisyndrome.BrJOphthalmolC73：385-387,C19894）気賀沢一輝：解離性大動脈瘤破裂を合併した球状角膜のC1例．臨眼49：1887-1891,C19955）藤田美穂，堀純子，小原澤英彰ほか：視神経萎縮を伴った片眼性の球状角膜のC1例．眼臨99：668-671,C20056）戸張幾生：球状角膜．臨眼20：1303-1314,C19667）JonesCDH,CKirknessCM：ACnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus-tectonicClamellarCkeratoplastyCfollowedCbyCsecondaryCpenetratingCkeratoplasty.CCorneaC20：885-887,C20018）CowdenJW,CopelandRAJr,SchneiderMS：Largediam-etertherapeuticpenetratingkeratoplasties.RefractCorne-alSurgC5：244-248,C19899）VajpayeeCRB,CBhartiyaCP,CSharmaN：CentralClamellarCkeratoplastyCwithCperipheralCintralamellartuck：aCnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus.CCorneaC21：657-660,C200210）AlioCDelCBarrioCJL,CAl-ShymaliCO,CAlioJL：FemtosecondClaser-assistedCtuck-inCpenetratingCkeratoplastyCforCadvancedCkeratoglobusCwithCendothelialCdamage.CCorneaC36：1145-1149,C201711）YeungV,BoychevN,FarhatWetal：Extracellularvesi-clesCinCcornealC.brosis/scarring.CIntCJCMolCSciC23：5921,C202212）MedeirosCS,MarinoGK,SanthiagoMRetal：Thecorne-albasementmembranesandstromal.brosis.InvestOph-thtalmolVisSciC59：4044-4053,C2018＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（5）：584.587，2021c円錐角膜に対する全層角膜移植と深層層状角膜移植の術後経過の比較關口（色川）真理奈水野未稀内野裕一榛村重人坪田一男慶應義塾大学医学部眼科学教室CComparisonofthePostoperativeCoursebetweenPenetratingKeratoplastyandDeepAnteriorLamellarKeratoplastyforKeratoconusMarina（Irokawa）Sekiguchi,MikiMizuno,YuichiUchino,ShigetoShimmuraandKazuoTsubotaCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：円錐角膜患者に対する全層角膜移植と深層層状角膜移植の術後経過について比較検討する．対象：2008年3月.2017年C1月に行った円錐角膜患者に対する全層角膜移植と深層層状角膜移植のうち，術後C2年以上経過を追跡できたC20症例（全層角膜移植群C11名C11眼，深層層状角膜移植群C9名C10眼）を対象とした．縫合糸は緩み，断裂，感染があった場合にのみ抜糸とした．結果：術後C3年までの眼鏡矯正視力（logMAR換算視力），球面度数，乱視度数，等価球面度数，角膜形状，角膜内皮細胞密度について，両群間に差はなかった．結論：円錐角膜患者に対する全層角膜移植群および深層層状角膜移植群のC3年までの術後経過は両群に差はなかった．CPurpose：ToCcompareCtheCpostoperativeCcourseCbetweenpenetratingCkeratoplasty（PK）andCdeepCanteriorClamellarkeratoplasty（DALK）forCkeratoconus.CMethods：ThisCretrospectiveCstudyCinvolvedC20CkeratoconusCpatientswhounderwentPK（PKGroup,11eyesof11patients）orDALK（DALKGroup,10eyesof9patients）atKeioCUniversityCHospital,CTokyo,CJapanCfromCMarchC2008CtoCJanuaryC2017,CandCwhoCcouldCbeCfollowedCforCmoreCthanC2-yearsCpostoperative.CInCallCpatients,CpostoperativeCbestCspectacle-correctedCvisualacuity（BSCVA；Log-MAR）,CsphericalCpower,astigmatism,CsphericalCequivalent（SE）,CcornealCtopography,CandCcornealCendothelialCcelldensity（ECD）wereretrospectivelyexamined,andthencomparedbetweenthetwogroups.Results：BetweenthePKGroupandDALKGroup,nodi.erencesinBSCVA,sphericalpower,astigmatism,SE,cornealtopography,andcornealCECDCwereCobservedCoverCtheC3-year-postoperativeCperiod.CConclusions：TheCpostoperativeCcourseCofCPKCandDALKforkeratoconuswasfoundtobesimilarforupto3-yearspostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（5）：584.587,C2021〕Keywords：円錐角膜，全層角膜移植，深層層状角膜移植．keratoconus,penetratingkeratoplasty,deepanteriorlamellarkeratoplasty.Cはじめに円錐角膜に対する移植術として，全層角膜移植（penetrat-ingkeratoplasty：PK）または深層層状角膜移植（deepante-riorClamellarkeratoplasty：DALK）が選択される．DALKはCPKのようなCopenskysurgeryはなく，内皮型拒絶反応のリスクがないことで1），術後の長期免疫抑制が不要となる．近年，円錐角膜に対する角膜移植は障害された組織のみを置き換える選択的層状角膜移植が主流となってきている2）．日本国内における円錐角膜に対する術式の違いによる経過報告はいまだ少なく，今回筆者らはCPKとCDALKのC2年の術後経過を比較検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2008年C3月.2017年C1月に慶應義塾大学病院でPKあるいはCDALKを受けた円錐角膜患者のうち，少なくとも術後C2年の経過観察ができた症例とし，PK群はC11名〔別刷請求先〕關口真理奈：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MarinaSekiguchi,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35ShinanomachiShinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC584（104）0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（104）C5840910-1810/21/\100/頁/JCOPY11眼（男性C10名，女性C1名，平均年齢C41.9C±17.2歳），DALK群は9名10眼（男性4名，女性5名，平均年齢43.5C±19.2歳）であった．平均年齢については，2群間に有意差はなかった．急性水腫の既往がある症例C2眼と内皮細胞密度が測定できない瘢痕性混濁がある症例C3眼，複数回の円錐角膜手術（有水晶体眼内レンズ挿入，角膜内リング挿入，角膜クロスリンキング）の既往がある症例C1眼はCPKを第一選択とし，DALKを予定していたが術中CPKへ変更した症例C4眼はCPK群とした．また，術後C2年以内に角膜感染をきたし，その後視力が改善しなかった症例，エキシマレーザーによる屈折矯正手術や翼状片に対する手術を施行した症例は対象から除外した．手術はC13眼（PK群C7眼，DALK群C6眼）では，ドナー角膜径C7.75Cmm，レシピエント角膜径C7.5Cmmとした．PK群のC1眼は高度円錐角膜であったためドナー角膜径C8.25Cmm，レシピエント角膜径C8.0Cmmとし，また眼軸長C25Cmm以上の症例C7眼（PK群C3眼，DALK群C4眼）ではドナー角膜径，レシピエント角膜径ともにC7.5Cmmとした．ドナー角膜径はPK群C7.70C±0.14Cmm，DALK群C7.65C±0.12Cmm（p＝0.38），またレシピエント角膜径はCPK群C7.57C±0.22Cmm，DALK群7.5Cmm（p＝0.35）であり，2群間に有意差はなかった．DALK群のCDescemet膜はすべて粘弾性物質を注入し.離した3）．縫合法は両群ともにC10C.0ナイロン糸を用いたC24針連続縫合とし，縫合糸は緩み，断裂，感染があった場合のみ抜糸とした．術後，抗菌薬点眼はC1日C5回より開始し，上皮化が得られればC3カ月程度で減量しC6カ月程度で終了とした．ステロイド点眼はベタメタゾンC1日C5回より開始し，術後C3カ月程度より徐々に漸減，またはフルメトロンへ変更とした．また，活動性のアトピー性皮膚炎に合併した症例C2眼では強角膜炎の予防目的に術後ステロイド全身投与を行った．各群の術後半年，1年，2年，3年における術後経過をCt検定により比較検討した．評価項目は，眼鏡矯正視力（log-MAR換算視力），球面度数，乱視度数，等価球面度数，角膜形状，角膜内皮細胞密度とした．屈折度数はすべて自覚評価とした．角膜形状解析にはCTMS-2NまたはC5（トーメーコーポレーション）を用いCaveragekeratometry（AveK），CsurfaceCregularityindex（SRI），surfaceCasymmetryCindex（SAI）について評価した．合併症についても，その種類と頻度について比較検討した．なお本研究は慶應義塾大学病院倫理審査委員会の承認を得たうえで調査を開始した（承認番号：20190130）．CII結果1.眼鏡矯正視力（logMAR換算視力）術前のClogMAR換算視力はCPK群C1.46C±1.10，DALK群0.99±0.56（p＝0.25）でC2群間に有意差はなかった．術後C2年のClogMAR換算視力はCPK群C0.009C±0.15，DALK群C0.13C±0.29（p＝0.25），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C0.003C±0.080，DALK群C0.15C±0.32（p＝0.19）であり両群間に有意差はなかった（表1）．術後C2年においてハードコンタクトレンズを装用した症例はCPK群でC5眼，DALK群でC1眼であり，いずれもClogMAR換算視力はC.0.080±0であった．C2.球面度数，乱視度数，等価球面度数術前の球面度数はCPK群C.7.71±5.95D，DALK群C.11.93C±7.70D（p＝0.61），術後C2年の球面度数はCPK群C0.25C±5.13D，DALK群C1.42C±4.31D（p＝0.61），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C0.58C±5.22D，DALK群C0.36±4.56D（p＝0.93）であり両群間に有意差はなかった．術前の乱視度数は測定が可能であった症例においてCPK群C.1.00±2.66D，DALK群C.2.04±2.11D（p＝0.50），術後C2年の乱視度数はCPK群C.4.32±2.62D，DALK群C.3.94±1.61D（p＝0.71），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはPK群C.4.92±3.49D，DALK群C.4.08±1.78D（p＝0.56）であり両群間に有意差はなかった（表2）．術前の等価球面度数は測定が可能であった症例においてPK群C.8.21±6.38D，DALK群C.12.95±7.28D（p＝0.27），術後C2年の等価球面度数はCPK群C.1.91±4.79D，DALK群C.0.56±4.48（p＝0.54），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C.1.88±4.68D，DALK群C.1.68±4.88D（p＝0.94）であり両群間に有意差はなかった（表2）．C3.角.膜.形.状角膜形状解析では，術前のCSRI，SAI，AveKにおいて両群間に有意差はなく，術後C2年のCAveKはCPK群C43.68C±5.14D，DALK群C44.05C±5.16D（p＝0.88），SRIはPK群1.49C±0.56D，DALK群C1.56C±0.86D（p＝0.84），SAIはCPK群C1.84±1.11D，DALK群C1.60C±1.03D（p＝0.64）であり両群間に有意差はなかった．術後C3年の経過を追跡できた症例においてもC2群間に有意差はなかった（表3）．C4.角膜内皮細胞密度術前の角膜内皮細胞密度はCPK群C2,750C±375Ccell/mm2，DALK群C2,527C±228Ccell/mm2（p＝0.16），術後C2年の角膜内皮細胞密度はCPK群C1,678C±736Ccell/mm2，DALK群C2,100C±605Ccell/mm2（p＝0.20），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C1,487C±658Ccell/mm2，DALK群C1,868C±554Ccell/mm2（p＝0.29）であり両群間に有意差はなかった（図1）．C5.合併症術後C3年以内の合併症はCPK群にて高眼圧症C2眼，真菌性角膜潰瘍C1眼，DALK群では高眼圧症C3眼（そのうち手術加療が必要となった症例はC1眼）を認めた．それ以降の合併症（105）あたらしい眼科Vol.38，No.5，2021C585表1眼鏡矯正視力（logMAR換算視力）の比較表2等価球面度数，乱視度数の比較PK群DALK群p値PK群DALK群p値視力（logMAR）等価球面度数術前C1.46±1.10（11）C0.99±0.56（10）C0.25術前C.8.21±6.38D（6）C.12.95±7.28D（7）C0.27術後2年C0.009±0.15（11）C0.13±0.29（10）C0.25術後2年C.1.91±4.79D（11）C.0.56±4.45D（9）C0.54術後3年C0.003±0.08（10）C0.15±0.32（10）C0.19術後3年C.1.88±4.68D（9）C.1.68±4.88D（9）C0.94（）内は眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角乱視度数膜移植．2群間に有意差はなかった（t-test）．術前C.1.00±2.66D（6）C.2.04±2.11D（7）C0.50術後2年C.4.32±2.62D（11）C.3.94±1.61D（9）C0.71術後3年C.4.92±3.49D（9）C.4.08±1.78D（9）C0.56表3角膜形状解析の比較（）内は眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角PK群DALK群p値膜移植．2群間に有意差はなかった（t-test）．CAveK術前C46.03±6.75（11）C46.14±4.36（9）C0.97術後2年C43.68±5.14（11）C44.05±5.16（9）C0.88C3,500術後3年C43.04±5.35（8）C44.55±6.41（8）C0.64Cn＝8PK群SRIC3,000術前C2.73±0.76（11）C2.88±0.60（9）C0.65術後2年C1.49±0.56（11）C1.56±0.86（9）C0.84C術後3年C1.33±0.50（8）C1.70±0.83（8）C0.34CSAIC術前C4.15±1.84（C11）C3.91±1.01（C9）C0.73術後2年C1.84±1.11（C11）C1.60±1.03（C9）C0.64術後3年C1.58±0.79（C8）C1.62±0.84（C8）C0.94（）内は眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角膜移植．AveK：averagekeratometry，SRI：surfaceregular-角膜内皮細胞密度（cell/mm2）2,5002,0001,5001,000n＝10ityindex，SAI：surfaceCasymmetryindex．2群間に有意差はなかった（t-test）．表4合併症PK群DALK群高眼圧症C2C3真菌性角膜潰瘍C1C0縫合糸感染0（1）0（1）ヘルペス角膜炎C00（2）拒絶反応0（1）C0（）内は術後C3年以降の眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角膜移植．としては，PK群にて縫合糸感染C1眼，拒絶反応C1眼，DALK群ではヘルペス角膜炎C2眼，縫合糸感染C1眼を認めた（表4）．CIII考按今回，円錐角膜に対するCPKとCDALKの術後成績を比較した．海外の報告では，円錐角膜に対するCPKとCDALKの術後半年からC5年にかけての追跡で，術後視力の中央値はPK群のほうが良好であったが統計学的には有意な差がなかった4.6）．国内の植松らの報告では，術後C12カ月では術後500術前術後半年1年2年3年図1角膜内皮細胞密度の経時的変化PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角膜移植．経時的に角膜内皮細胞密度の減少が認められたが，2群間に有意差はなかった（t-test）．視力はCPK群で有意に良好であったが，術後C24カ月程度では両群で有意差を認めなかった7）．本検討では，術後半年，1年，2年における経過を比較できたCPK群C11眼，DALK群C10眼で，術後視力に有意差はなかった．また，術後C3年まで経過を追えたCPK群C10眼，DALK群C10眼で比較しても，術後視力に有意差はなかった．両群の術後視力に有意差はないもののCPK群において視力が良好であったのは，DALK群においてCDescemet膜露出が不十分な症例が含まれていたことなどが要因として考えられる8）．術後等価球面度数は，両群間で差がないという報告と4,7,9），DALK群のほうがより近視が強いという報告がある5,6）．本検討では，術後半年，1年，2年における経過を比較できたPK群C11眼，DALK群C9眼で，術後等価球面度数に有意差はなかった．また，術後C3年まで経過を追えたCPK群C9眼，DALK群C9眼で比較しても，等価球面度数に有意差はなか（106）った．角膜形状解析に関しては，SRIのみCPK群で有意に高値であったとの報告がある7）．本検討ではCAveK，SRI，SAIいずれの項目においても両群に有意差はなかった．術後拒絶反応に関しては，海外のCWatsonらの報告では，PKではC28％の症例において術後に拒絶反応を認め，DALKではC8％の症例で拒絶反応を認めたが，実質型拒絶反応または上皮型拒絶反応のみで内皮型拒絶反応は認められなかった5）．国内では，PKにおいて，植松らの報告ではC6.3％，安達らの報告ではC4.8％の症例において術後に拒絶反応を認めたが，DALKでは軽度の拒絶反応のみであった7,9,10）．本検討では，PK群のC11眼中C1眼（9.1％）に内皮型拒絶反応を認め，DALK群では認めなかった．これらの結果からCDALKは術後の内皮型拒絶反応のリスクを減らすと考えられた．PKはCDALKと比較して，術後角膜内皮細胞密度が有意に低く，最終角膜内皮細胞減少率が有意に高いとの報告ある7,9）．しかし，本検討では術後の角膜内皮細胞密度は両群間に有意差はなかった．円錐角膜は若年者に多く，残存した角膜周辺の角膜内皮機能が保たれている可能性が示唆された．DALKによる術後経過はCPKと同等であり，内皮型拒絶反応のリスクなしに有効な治療効果が期待できる．今後症例数と経過観察期間を増やし，さらなる術後長期予後について検討していく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ShimazakiCJ,CShimmuraCS,CIshiokaCMCetal：RandomizedCclinicalCtrialCofCdeepClamellarCkeratoplastyCvsCpenetratingCkeratoplasty.AmJOphthalmolC134：159-165,C20022）島﨑潤：これで完璧角膜移植．p10-13，南山堂，20093）ShimmuraCS,CShimazakiCJ,COmotoCMCetal：DeepClamellarCkeratoplastyCinCkeratoconusCpatientsCusingCviscoadptiveCviscoelastics.CorneaC24：178-181,C20054）CohenAW,GoinsKM,SutphinJEetal：Penetratingker-atoplastyCversusCdeepCanteriorClamellarCkeratoplastyCforCtheCtreatmentCofCkeratoconus.CIntCOphthalmolC30：675-681,C20105）WatsonSL,RamsayA,DartJKetal：ComparisonofdeeplamellarCkeratoplastyCandCpenetratingCkeratoplastyCinCpatientsCwithCkeratoconus.COphthalmologyC111：1676-1682,C20046）JonesCMN,CArmitageCWJ,CAyli.eCWCetal：Penetratinganddeepanteriorlamellarkeratoplastyforkeratoconus：CaCcomparisonCofCgraftCoutcomesCinCtheCUnitedCKingdom.CInvestOphthalmolVisSciC50：5625-5629,C20097）植松恵，横倉俊二，大家義則ほか：円錐角膜に対する全層角膜移植と深層表層角膜移植の術後経過の比較．臨眼C65：1413-1417,C20118）NavidA,ScottH,JamesCMetal：QualityofvisionandgraftCthicknessCinCdeepCanteriorClamellarCandCpenetratingCcornealallografts.AmJOphthalmolC143：228-235,C20079）安達さやか，市橋慶之，川北哲也ほか：深層層状角膜移植術と全層角膜移植術の長期成績比較．臨眼67：85-89,C201310）谷本誠治，長谷部治之，増本真紀子ほか：円錐角膜に対する深層角膜移植術の成績．臨眼54：789-793,C2000＊＊＊（107）あたらしい眼科Vol.38，No.5，2021C587

《原著》あたらしい眼科36（6）：816.820，2019c連続縫合による全層角膜移植後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ併用下に術後早期抜糸を行い炎症の制御が良好であった2例上川床美紀＊1,2福井正樹＊1～3水野嘉信＊1,4野田徹＊1＊1国立病院機構東京医療センター眼科＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3南青山アイクリニック＊4帝京大学医学部眼科学講座CRepeatedPartialRunningSutureRemovalandMedical-useContactLensWearforIn.ammationatEarlyStageafterPenetratingKeratoplastyMikiKamikawatoko1,2）,MasakiFukui1.3）,YoshinobuMizuno1,4）andToruNoda1）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）MinamiaoyamaEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,TeikyoUniversitySchoolofMedicineC緒言：全層角膜移植（PKP）を連続縫合で行った際に早期に抜糸を行うことは創離開のリスクとなる．今回，PKP後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ（MUCL）装用を併用し，部分抜糸を繰り返すことで創離開を回避しつつ炎症の制御を得たC2症例を経験したので報告する．症例1：45歳，男性，PKP後に生じた感染性角膜炎後の角膜瘢痕に対しCPKPを行った．術後C8週に下耳側の角膜炎症と縫合糸の緩みを認めた．症例2：34歳，男性，円錐角膜の急性水腫後の瘢痕に対しCPKPを行った．術後C3週で下方角膜に血管侵入と拡張を認め，術後C12週に鼻側，耳側の縫合糸の緩みを認めた．両症例ともステロイドのCTenon.下注射・内服を追加し，MUCL装用を併用しつつ連続縫合糸の部分抜糸を繰り返したが，創離開なく炎症も制御された．結論：連続縫合によるCPKP後早期に抜糸が必要になった際にも，部分抜糸とCMUCLの装用を併用することで創離開や患者の疼痛を回避しつつ抜糸可能なことが示唆された．CSutureCremovalCatCanCearlyCstageCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）posesCriskCofCwoundCgap.CHereCweCreportCtwoCkeratitisCcasesCatCearlyCstageCafterCPKPCthatCwereCcontrolledCbyCrepeatedCpartialCsutureCremovalCandCwearingamedical-usecontactlens（MUCL）.A45-year-oldmalewithcornealscarafterinfectionanda34-year-oldCmaleCwithCacuteChydropsCscarringCunderwentCPKP.CBothChadCcornealCin.ammationCandClooseCsutureCbyC3monthsafterPKP.Treatedwithsteroid,theyrepeatedlyunderwentpartialremovalofrunningsutureandworeaMUCL.CTheCin.ammationCwasCcontrolledCandCallCsuturesCwereCultimatelyCremovedCwithoutCcausingCaCwoundCgap.CThesecasessuggestthatrepeatedpartialsutureremoval,alongwithMUCLwear,ise.ectiveforcontrollingkera-titisatearlystageafterPKPwithoutcausingwoundgaps.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：816.820,C2019〕Keywords：全層角膜移植，術後早期抜糸，部分抜糸，医療用コンタクトレンズ．penetratingkeratoplasty,sutureremovalafterpenetratingkeratoplastyinanearlystage,partialsutureremoval,medicalusecontactlens.Cはじめに創部の縫合不全もしくは離開が起きる可能性が報告されてい角膜移植後の連続縫合糸を術後一定期間で抜糸するか留置る2）．また，一般的に術後半年からC1年以内の抜糸は創離開するかは議論が分かれる1）．全層角膜移植術（penetratingの高リスクと考えられているが，それ以降でも創離開のリスkeratoplasty：PKP）後の創傷治癒は緩徐であり，抜糸後はクがあるとの報告がある3）．〔別刷請求先〕上川床美紀：〒152-8902東京都目黒区東が丘C2-5-1国立病院機構東京医療センター眼科Reprintrequests：MikiKamikawatoko,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPANC816（112）d図1症例1の前眼部写真および前眼部OCTによる角膜トポグラフィ（RealK）の変化a：角膜移植当日の前眼部写真．b：術後C8週．結膜充血，8.10時の角膜浮腫と縫合糸の緩み（.），同部位の角膜融解を認める．前房内炎症は認めない．c：術後C9週．結膜充血は消退している．7時の角膜に炎症を認め，縫合糸の緩み（.）は進行している．d：最終受診時（術後C1年C4カ月）．移植片の接着は良好で透明性が保たれている．e：角膜移植後，炎症前（術後4週）．KsC44.2DC@127°，Kf39.2DC@37°．f：角膜炎発症時（術後5週）．KsC46.8DC@129°，Kf35.6DC@39°．g：連続縫合糸抜糸中（術後20週）．KsC42.5DC@151°，Kf41.5DC@61°．h：最終受診時（術後1年4カ月）．Ks45.2DC@105°，Kf40.4DC@15°．一方，縫合糸による合併症には縫合糸膿瘍や血管侵入，糸の緩みや炎症，さらに重篤な合併症として拒絶反応や眼内炎などが報告されている4.7）．今回筆者らは，PKP後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ（medicalCuseCcontactlens：MUCL）装用を併用しながら連続縫合糸の部分抜糸を繰り返すことで，創離開を回避しつつ炎症の制御を得たC2症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕45歳，男性．主訴：右眼疼痛，霧視．現病歴：右眼疼痛，霧視を主訴にC2016年C3月に前医を受診した．感染性角膜炎の診断で同年C4月に東京医療センター眼科（以下，当院）紹介受診した．既往歴：右眼角膜ヘルペス，2004年右眼角膜混濁に対しPKPを実施されている．治療経過：右眼真菌性角膜炎と診断し，点眼治療を開始した．その後，角膜上方の血管侵入や実質瘢痕化を認めるものの，浸潤巣・角膜潰瘍は徐々に縮小し上皮化が得られた（図1a）．2017年C2月の右眼視力は（0.15×sph.1.75D（cyl.5.50CDAx70°）と低下していたため，2017年3月に右眼PKPを行った．術式は，前回ドナーグラフト（7.5Cmm径）を.離除去し，7.75Cmm径のCBarron式角膜パンチで新たに作製したドナーグラフトを連続C24針縫合した．術後点眼はC0.1％ベタメタゾン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼を各C1日C5回，0.1％タクロリムス点眼とC0.4％リスパジル点眼を各C1日C2回とした．術後C5週に耳側角膜に血管侵入，縫合糸付着物を認め，角膜炎を生じた．また，耳側縫合糸の緩みがあり縫合糸調整を行った．術後C8週には結膜充血と角膜下耳側に浮腫，縫合糸の緩みおよび同部位の角膜融解を認めた（図1b）．前房内炎症は認めなかった．トリアムシノロンCTenon.下注射，0.1％ベタメタゾン頻回点眼，プレドニゾロンC30Cmgを内服とした．術後C9週には結膜充血は改善したものの，角膜下耳側に炎症を認め縫合糸はさらに緩んでいた．7-10時の縫合糸を抜糸し（図1c），MUCL装用とした．なお，MUCLはC1カ月交換連続装用ソフトコンタクトレンズであるClotra.lconAを使用し，受診のたびに医師がレンズの装脱と交換を行った．以降C1カ月ごとに来院．緩んだ縫合糸のみ抜糸を繰り返し，MUCL装用を続けた．2017年C10月（術後C7カ月）に全抜糸を行った．最終受診時（2018年C8月：術後C1年C4カ月）の右眼視力は（1.2×sph.1.50D（cyl.5.00DAx10°）であり，移植片の接着は良好で透明性が保たれていた（図1d）．角膜形状の変化は，炎症時には炎症部および一致して緩んだ縫合糸のC8時の部位で平坦化を認めた（図1f）．部分抜糸に伴い平坦化は消失し（図1g），全抜糸後（図1h）にはもとの乱視軸（図1e）と異なる乱視軸に落ち着いた．〔症例2〕34歳，男性．cd図2症例2の前眼部写真および前眼部OCTによる角膜トポグラフィ（RealK）の変化a：角膜移植当日の前眼部写真．Cb：術後C3週．8時の角膜に糸状物付着とC6時の角膜輪部に血管拡張（.）を認める．Cc：術後13週．5時・9時の縫合糸の断端の緩み（.）を認める．Cd：最終受診時（術後C1年C2カ月）．移植片の接着は良好で透明性が保たれている．Ce：角膜移植後，PKAS鎮静後，炎症前（術後2週）．Ks49.4D@102°，Kf41.6D@12°．Cf：炎症時（術後3週）．Ks49.4DC@99°，Kf41.3DC@9°．Cg：連続縫合糸抜糸中（術後12週）．KsC52.9DC@81°，KfC39.2C@171°．Ch：最終受診時（術後1年2カ月）．KsC47.6DC@80°，Kf45.4D@170°．主訴：左眼霧視，疼痛，視力低下．現病歴：左眼霧視，疼痛を主訴にC2016年C4月に前医を受診し，急性水腫の診断で当院紹介受診した．既往：両眼円錐角膜，アトピー性皮膚炎．治療経過：急性水腫および細菌性角膜潰瘍と診断し点眼治療を開始した．浸潤巣，角膜潰瘍は徐々に縮小し，上皮化を得た．その後，0.1％ベタメタゾン点眼，0.1％タクロリムス点眼を各C1日C2回追加し，角膜中央の実質混濁と菲薄化，下方角膜の血管侵入を認めるものの，瘢痕化を得た（図2a）．眼脂培養結果は表皮ブドウ球菌が陽性であった．2017年C5月の左眼視力は（0.06C×sph.2.00D）と低下していたため，同年C6月に左眼CPKPを行った．術式は，7.5Cmm径の真空トレパンおよびカッチン剪刀でレシピエント角膜を切除し，7.75Cmm径のCBarron式角膜パンチで打ち抜いたドナーグラフトを連続C24針縫合した．術後点眼は，0.1％ベタメタゾン点眼とC0.5％モキシフロキサシン点眼を各C1日C5回，タクロリムス点眼をC1日C2回とした．術後C1週より充血と下方角膜輪部からの角膜侵入血管の拡張を認め，角膜移植後アトピー性強角膜炎（postkeratoplastyatopicsclerokeratitis：PKAS）8）と判断し，プレドニゾロン30Cmgの内服を開始したところ，PKASは翌週には鎮静した．術後C3週には糸状物付着と再度下方角膜輪部に血管拡張を認め（図2b），トリアムシノロンCTenon.下注射を行い，血管拡張の改善を得た．術後C12週には鼻側，耳側の縫合糸の緩みを認め，部分抜糸を行いCMUCL装用とした．本症例においてもCMUCLは症例C1と同様Clotra.lconAを使用し，受診のたびに医師がレンズの装脱と交換を行った．以降，MUCL装用を継続し，緩んだ縫合糸を適宜部分抜糸した（図2c）．2017年C12月（術後C6.5カ月）に全抜糸を行った．最終受診時（2018年C8月：術後C1年C2カ月）の左眼視力は（0.8CpC×sph.8.50D（cyl.1.75DAx10°）であり，移植片の接着は良好で透明性が保たれていた（図2d）．角膜形状の変化は，炎症時には緩んだC3時・9時の縫合糸の部位に一致して角膜形状の平坦化を認めた（図2f）．部分抜糸に伴い平坦化は消失し（図2g），全抜糸後（図2h）にはもとの乱視軸（図2e）と異なる乱視軸に落ち着いた．CII考按PKP後，術後早期に角膜炎が生じ連続縫合糸が緩んだ症例に対し，部分抜糸とCMUCL装用を行い，最終的に安全に全抜糸を行えたC2症例を経験した．連続縫合でCPKPを行った後，長期に縫合糸を抜糸せずに残すか，一定期間で抜糸を行うかは議論が分かれる．その理由として，1）Host-Graft間強度（縫合糸抜糸に伴う創離開のリスク），2）縫合糸トラブル（感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応の誘発），3）異物感（縫合糸の緩みや糸が切れた際の疼痛），4）角膜形状の変化（縫合糸抜糸に伴う予測不能な屈折変動）があげられる．今回筆者らがCMUCL装用を併用しながら連続縫合糸を部分図3角膜移植後の角膜炎に対する治療方針角膜移植後に角膜炎を認めた際には薬物治療と抜糸を検討する．本症例では薬物治療に加え，部分抜糸および医療用コンタクトレンズ（MUCL）を併用して炎症の制御を行った．★：今回行った治療．MUCL：medicalusecontactlens．抜糸し角膜炎を制御できたC2症例をこれら四つの観点から検討した．1）Host-Graft間強度（縫合糸抜糸に伴う創離開のリスク）縫合糸は，トレパンでの垂直切開によるCPKPの強度低下に対し，移植片の接着の維持に機能する．そのため，術後早期に抜糸を行うことは創離開のリスクとなる．具体的には，抜糸処置の際に角膜上皮損傷をきたすことで上皮面の接着が維持されなくなること，抜糸時の埋没したノットを除去する際のCHostもしくはCGraft角膜の牽引によりCHost-Graft間に段差が生じるリスク，抜糸により縫合糸による移植片の接着が維持されなくなることがあげられる．全抜糸では影響する創の範囲も広いことから，部分抜糸に比べ創離開のリスクが高いと考えられる．今回筆者らは抜糸に伴う上皮損傷後の創傷治癒促進および上皮側からの保護による強度強化目的にCMUCL装用を部分抜糸に併用した．2）縫合糸トラブル（感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応の誘発）緩んだ縫合糸は感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応を誘発する．炎症の発症時に全抜糸を行うと感染巣の除去や炎症の鎮静化を得られやすい．部分抜糸を行うと縫合糸の断端から再度緩みが生じ，その物理的擦過に伴い角膜炎を生ずることが経験されるが，MUCL装用を併用することで今回のC2症例はそれらを抑制する効果があったと考えられる．3）異物感（縫合糸の緩みや糸が切れた際の疼痛）縫合糸の緩みや断裂した断端は異物感・疼痛の原因となる．今回の症例では，MUCLを装用することにより部分抜糸で残った縫合糸による異物感や疼痛を回避することができたと考えられる．4）角膜形状の変化（抜糸に伴う予測不能な屈折変動）良好な術後視力を得るために不正乱視の軽減は重要な要素であり，その発生要素や対策に関しては数多くの報告がある9）．連続縫合糸の調整により，術後不正乱視を含む乱視調整を行えることは連続縫合のメリットと考える．一方で，抜糸に伴う乱視の変化が予想不能であることは，抜糸のデメリットと考える．今回のC2症例でも，抜糸前に緩んだ糸の部位に一致して認めた角膜の平坦化が抜糸後改善し，乱視の度や軸が変化していた．本C2症例では幸い抜糸後，抜糸前に比べ乱視の増大はなかったが，どのように変化するかは予想できずに抜糸を行った（図1e～h，図2e～h）．これらの観点からCPKP術後早期に抜糸を行うことは避けたいが，角膜炎が生じた際など抜糸が必要な際には，薬物治療に加え，部分抜糸とCMUCL装用併用により創離開を回避しながら炎症を制御できる可能性が示唆された（図3）．文献1）ChristoCG,VanRooijJ,GeerardsAJetal：Suture-relat-edcomplicationsCfollowingCkeratoplasty：aC5-yearCretro-spectivestudy.CorneaC20：816-819,C20012）Abou-JaoudeES,BrooksM,KatzDGetal：Spontaneouswounddehiscenceafterremovalofsinglecontinuouspen-etratingCkeratoplastyCsuture.COphthalmologyC109：1291-1296,C20023）FujiiS,MatsumotoY,FukuiMetal：ClinicalbackgroundsofCpostoperativeCkeratoplastyCpatientsCwithCspontaneousCwoundCdehiscenceCorCgapsCafterCsutureCremoval.CCorneaC33：1320-1323,C20144）DasS,WhitingM,TaylorHR：Cornealwounddehiscenceafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC26：526-529,C20075）TsengSH,LingKC：Latemicrobialkeratitisaftercornealtransplantation.CorneaC14：591-594,C19956）TavakkoliCH,CSugarJ：MicrobialCkeratitisCfollowingCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmicSurgC25：356-360,C19947）DanaCMR,CGorenCMB,CGomesCJACetal：SutureCerosionCafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC14：243-248,C19958）TomitaM,ShimmuraS,TsubotaKetal：Postkeratoplas-tyCatopicCsclerokeratitisCinCkeratoconusCpatients.COphthal-mologyC115：851-856,C20089）FaresU,SarhanAR,DuaHS：Managementofpost-kera-toplastyCastigmatism.CJCCataractCRefractCSurgC38：2029-2039,C2012C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科33（12）：1769?1773，2016c全層角膜移植後に発症したAbiotrophiadefectiva感染による角膜潰瘍の1例林寺健森洋斉子島良平野口ゆかり加藤美千代岩崎琢也宮田和典宮田眼科病院ACaseofCornealUlcerwithAbiotrophiadefectivaInfectionafterPenetratingKeratoplastyTakeshiHayashidera,YosaiMori,RyoheiNejima,YukariNoguchi,MichiyoKato,TakuyaIwasakiandKazunoriMiyataMiyataEyeHospital口腔内常在菌の一つで，感染性心内膜炎の主要起因菌Abiotrophiadefectiva（以下，A.defectiva）が分離された移植角膜潰瘍の1例を報告する．13年前に右眼の全層角膜移植を受けた84歳の女性が右眼の疼痛を主訴として来院し，移植角膜の上皮欠損と羽毛状浸潤，前房内炎症と結膜充血を認めた．病巣擦過標本では多数のグラム陽性球菌を検出し，培養検査ではレボフロキサシン耐性，セフメノキシム，クロラムフェニコール感受性を示すA.defectivaが分離された．感受性を示した抗菌薬投与により，角膜病変は徐々に縮小し，3カ月後に石灰化とともに治癒した．本例は日本で最初のA.defectivaによる角膜潰瘍の報告例である．本菌の分離は通常培養ではかなり困難であり，角膜潰瘍の細菌分離陰性例では起因菌の一つとして考慮する必要性がある．本症例の特徴として，ステロイド点眼中の移植角膜片の発症，真菌性角膜炎に類似，緩徐な病原体増殖があげられる．普段みられないような細隙灯顕微鏡所見を示す角膜炎例では，通常の細菌培養では見落とされやすい細菌感染の可能性を考慮した細菌学的検査を実施し，適切な抗菌薬を選択することが大切である．Abiotrophiadefectiva（A.defectiva）isknowntobeoneoftheimportantpathogenscausingendocarditis.WereporthereacaseofcornealulcercausedbyA.defectivaafterpenetratingkeratoplasty（PKP）.An84-year-oldfemalecomplainedofapainfultransplantedeye13yearsafterPKP.Slit-lampexaminationrevealedcornealulcerswithconsolidatedplaquewithfuzzymargin,cellinfiltrationintheanteriorchamberandconjunctivalinjection.NumerousGram-positivecocciweredetectedinthesmearscrapedfromthecorneallesion.Levofloxacin-resistantA.defectivawasisolatedfromthelesion.Withtopicalinstillationofcefmenoximeandchloramphenicol,thecornealulcerhealedcompletelywithin3months.ThisisthefirstcaseofcornealulcerbyA.defectivainJapan.BacteriologicalexaminationisimportantinobtainingagoodprognosisinAbiotrophiakeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（12）：1769?1773,2016〕Keywords：Abiotrophiadefectiva，角膜潰瘍，全層角膜移植，薬剤感受性．Abiotrophiadefectiva,cornealulcer,penetratingkeratoplasty,antibiogram.はじめにAbiotrophiadefectivaは普遍的な口腔内常在菌で，その形状は連鎖球菌に類似し，栄養素としてピリドキソールあるいはL-システインを要求するグラム陽性球菌である．1961年に，心内膜炎検体の細菌分離を試みていた培地上に，細菌集落の周囲に衛星状に発育する菌として発見され1），栄養要求性連鎖球菌（nutritionallyvariantStreptococcus：NVS）とよばれた2）．NVSの多様性が1990年前後に明らかにされ，StreptococcusdefectivusとStreptococcusadiacensに区別され3），1995年には16SribosomalRNAの遺伝子解析に基づき，Streptococcusとは属が異なり，栄養素欠損を意味するAbiotrophia属に分類され，A.defectivaとA.adiacensに改名された4）．その後，A.adiacensはA.balaenopteraeとA.elegansとともにGranulicatella属に区別され，Abiotrophiaに属する細菌はA.defectivaのみとなっている．このように，本菌の発見が1990年代以降で，かつ名称・分類上の位置の変遷もあったため，日常臨床では認知度が低く，かつ菌種の分離・同定がむずかしい細菌である．しかし，ヒトの感染性心内膜炎の起炎菌として非常に重要な位置を占め，心内膜炎以外の病原性も解明されつつある．眼科領域におけるNVS/A.defectiva感染は結膜炎5）や角膜炎6,7），白内障術後眼内炎8）などが数例報告されている．しかし，わが国ではこれまで報告がない．今回，全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）から13年後に移植角膜に潰瘍が生じ，同部よりA.defectivaを分離した1例を経験したので報告する．I症例患者：84歳，女性．主訴：右眼疼痛．現病歴：幼少時より両眼は視力不良であった．50歳時に当院初診となり，両眼に原因不明の角膜白斑と白内障を認め，同年，両眼の白内障手術を行っている．角膜白斑に対しては，72歳のとき，右眼にPKPを行い，翌年に左眼のPKPを施行した．術後は0.1％フルオロメトロン点眼1日4回を継続使用し，経過観察していた．術前の矯正視力は両眼ともに0.1であったが，術後の矯正視力は両眼ともに（0.2?0.4）程度で推移し，経過は良好であった．しかし，PKP術後13年目に，3日前からの右眼の疼痛を訴えて，当院を受診した．眼科所見：視力は右眼0.02（矯正不能），左眼0.15（0.4×sph＋4.0D），眼圧は右眼測定不能，左眼13mmHg，中心角膜厚は右眼583μm，左眼481μm，角膜内皮細胞密度は右眼測定不能，左眼818cells/mm2であった．細隙灯顕微鏡では右眼の結膜充血，角膜移植片に限局した羽毛状角膜浸潤，浸潤部位からホスト角膜にかけての角膜上皮欠損，帯状角膜変性（図1a～c），角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞，前房内炎症を認めた．前眼部三次元光干渉断層計では，角膜実質浅層から中層にかけての高輝度領域（図2）を検出した．左眼には急性変化は認められなかった．両眼ともに無水晶体で，右眼の眼底は透見不良で，左眼には網脈絡膜萎縮を認めた．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡で，真菌は検出されず，グラム陽性球菌（図1d）を多数検出したことより，グラム陽性球菌による角膜潰瘍と診断し，0.1％フルオロメトロン点眼を中止し，モキシフロキサシン（MFLX），セフメノキシム（CMX）点眼1時間毎，オフロキサシン眼軟膏1回/日，ホスホマイシン，アスポキシシリン静注2g/日を開始した．浸潤巣は少しずつ縮小し，治療後11日目に抗菌薬の静注を中止した．治療開始後15日目に，表1の条件での細菌培養でA.defectivaが分離された．感受性検査では表2のようにレボフロキサシンを含めた広域の耐性を認め，注射用セファロスポリン系，クリンダマイシン，クロラムフェニコール（CP），バンコマイシン，メロペネムなどに感受性を示した．抗生物質の点眼を，MFLXを中止し，CPとCMXに変更したところ，浸潤巣はさらに縮小した．その後，抗菌薬の点眼を漸減し（治療後29日目CMX，CP点眼2時間毎，56日目6回/日，65日目4回/日），治療後79日目に浸潤巣は消失し，石灰化とともに治癒に至った（図1e）．II考按本症例はPKP後のステロイド点眼中に角膜に羽毛状浸潤を生じたことより，当初真菌性角膜炎を疑ったが，角膜擦過検体に多数の連鎖球菌様のグラム陽性球菌を認めたため，細菌性角膜炎と診断し，抗菌薬の点眼・点滴治療を開始した．細菌培養でA.defectivaを分離し，invitroでこの菌に感受性を示した抗菌薬の点眼治療に変更し，角膜潰瘍は治癒に至っている．口腔内常在菌であるA.defectivaによる角膜潰瘍例として，infectiouscrystallinekeratopathy（ICK）7,9）や孤立性円形浸潤6）などが報告されている．ICKは角膜実質の樹枝状・結晶様混濁を特徴とし，周囲の炎症反応が少ない病態として，1983年に角膜移植後の1例が報告されている10）．一方，孤立性円形浸潤は，コンタクトレンズ装用者の角膜に生じる明らかな潰瘍形成を伴わない細胞浸潤を主体とする円形病巣として報告されている6）．どちらの病巣も壊死性変化はなく，A.defectivaの病原性が強くないことを示唆している．また，この細菌は分離培地上における増殖も緩徐で，コロニーも非常に小さいことより2），角膜感染においても通常の細菌性角膜炎によりも進行がゆっくりで，炎症反応も弱く，真菌性角膜炎に類似した像を示す可能性がある．A.defectivaによる角膜感染の報告数が少なく，今後，多数例を集積することにより，臨床像が確立することが期待される．臨床所見からこの感染を推測することは困難であり，細菌学的検査が必須である．不適切な抗菌薬の使用を避けるため，薬剤感受性を確認し，適切な抗菌薬を選択することは重要である．これまで報告されているA.defectivaの分離株の抗菌薬感受性検査では，ペニシリン系抗菌薬に対する耐性が報告されている11）．今回分離されたA.defectivaも多くの抗菌薬に耐性を認めた．興味深いことに一般臨床で経口薬として使用されている抗菌薬に耐性で，静注薬として使用される抗菌薬に対しては感受性を示す傾向がみられた．A.defectivaの分離培養はむずかしく，菌の培養が必要な抗菌薬感受性検査も不安定で，抗菌薬感受性（アンチバイオグラム）も一定な傾向〔別刷請求先〕林寺健：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakeshiHayashidera,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（91）17691770あたらしい眼科Vol.33，No.12，2016（92）