あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（12）：1655.1660，2020c角膜内皮移植と全層角膜移植の術後外傷性創離開に関する検討奥拓明＊1,2脇舛耕一＊1福岡秀記＊2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2,3横井則彦＊2外園千恵＊2木下茂＊1,4＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3国立長寿医療研究センター＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学CAnalysisofTraumaticWoundDehiscenceAfterDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyandPenetratingKeratoplastyHiroakiOku1,2）C,KoichiWakimasu1）,HidekiFukuoka2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2,3）C,NorihikoYokoi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,4）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）NationalCenterforGeriatricsandGerontology,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）と全層角膜移植術（PKP）における角膜移植後の外傷性創離開について検討する．方法：2007年C8月.2020年C3月にバプテスト眼科クリニックで角膜移植術（DSAEK：895眼およびCPKP：733眼）を施行した症例を対象とした．そのうち，外傷症例に関して，外傷前矯正視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態を検討した．結果：DSAEK症例，PKP症例それぞれの術後外傷性創離開はC2眼（0.2％），15眼（2.0％）であり，DSAEK症例のほうがCPKP症例より有意に発症率が低かった（p＜0.01）．外傷前視力がC0.1未満の症例はCDSAEK症例でC0眼，PKP症例でC2眼であった．外傷性創離開の時期はCDSAEK症例，PKP症例それぞれ移植後平均C58.0C±38.0カ月，66.0C±39.0カ月であり，PKP症例に関しては移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例はC3眼（20.0％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満であったが，PKP症例では15眼中8眼（53.3％）が180°以上であった．外傷時，水晶体または眼内レンズ脱出を認めた症例はCDSAEK症例ではC0眼，PKP症例ではC8眼であった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できたが，PKP症例ではC8眼に移植片機能不全を認めた．結論：DSAEKはPKPと比較し，外傷性創離開の発症率は低く，重症度も低かった．CPurpose：ToinvestigatetraumaticwounddehiscenceafterDescemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty（DSAEK）andpenetratingCkeratoplasty（PKP）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedCeyesCthatChadCundergoneCDSAEKorPKPattheBaptistEyeInstitute,Kyoto,JapanfromAugust2007toMay2020.PatientswhodevelopedtraumaticCwoundCdehiscenceCafterCDSAEKCandCPKPCwereCevaluatedCforCtheCincidenceCrateCofCtraumaticCwoundCdehiscence,CtheCintervalCbetweenCtransplantationCandCtrauma,CtheCrangeCofCwoundCdehiscence,CdislocationCorCpro-lapseoflens,andthestateofthegraftaftertrauma.Results：Thisstudyinvolved895post-DSAEKeyesand733post-PKPeyes.Ofthe895post-DSAEKeyes,traumaticwounddehiscenceoccurredin2（0.2％）C.Ofthe733post-PKPCeyes,CtraumaticCwoundCdehiscenceCoccurredCin15（2.0％）C.CThereCwasCaCsigni.cantlyClowerCtraumaticCwoundCdehiscenceratepostDSAEKthanpostPKP（p＜0.01）C.ThemeantimeintervalsbetweentransplantationandonsetofCtraumaCpostCDSAEKCandCPKPCwasC58.0±38.0CmonthsCandC66.0±39.0Cmonths,Crespectively.CIn3（20％）ofCtheCcasesthatunderwentPKP,traumaticwounddehiscenceoccurredwithin1monthpostremovalofthePKPsuture.TheareaofwounddehiscenceinallDSEAKcaseswaswithin180degrees,yetwasover180degreesin8（53.3％）CofthePKPcases.Dislocationorprolapseofthelensattraumaoccurredin8ofthePKPcasesandinnoneofthe〔別刷請求先〕奥拓明：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：HiroakiOku,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C1655DSAEKcases.Followingtraumaticwounddehiscence,allDSAEKgraftsremainedclear,yetgraftfailureoccurre-din8ofthePKPeyes.Conclusions：ThereisalowerincidencerateoftraumaticwounddehiscenceandseveritypostDSAEKthanpostPKP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（12）：1655.1660,C2022〕Keywords：角膜内皮移植術，全層角膜移植術，外傷，創離開．Descemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty,penetratingkeratoplasty,trauma,traumaticwounddehiscence.Cはじめに水疱性角膜症に対する外科的治療法としては，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）がおもに行われていた．しかし，近年国内では角膜内皮移植術，とくにCDes-cemet膜.離角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomat-edCendothelialkeratoplasty：DSAEK）が主流となってきている．バプテスト眼科クリニック（以下，当院）ではC2007年よりCDSAEKを施行しており，既報と同様にC2010年以降には，DSAEKがC1年あたりの角膜移植件数の半数以上を占めるようになっている1）．PKPと比較し，DSAEKは術後乱視が少ないこと，視力の回復が早いこと，術後縫合糸管理が不要であることが利点であるとされる2）．一方，角膜移植後の外傷による創離開は，視力低下の原因となる重篤な合併症である3）．PKP後の外傷性創離開の報告は多数あり，1.3.6.3％程度とされている3.15）．しかし，DSAEK術後外傷性創離開を検討した報告，PKPとCDSAEK間での発症率を比較した報告は少ない16）．今回，角膜移植後外傷性創離開症例について後ろ向き観察研究にて検討したので報告する．CI対象および方法2007年C8月.2020年C3月に当院で角膜移植（DSAEKおよびPKP）を施行した症例を対象とした．複数回にわたり角膜移植を施行した症例に関しては全手術を分析対象とした．対象症例を術式によってCDescemet群とCPKP群に分け，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間を後ろ向きに検討して2群間で，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間の差をCc2検定，Wilcoxonの順位和検定にて比較した．また，術式，手術時年齢，性別，術眼に関して角膜移植後外傷の創離開にかかわる因子を多変量ロジスティック回帰分析にて検討した．外傷症例における，外傷前視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態に関して検討した．外傷時年齢，性別，術眼，創離開の範囲，水晶体の脱出と外傷後の移植片の状態との関係をCFisherの正確検定にて検討した．CII結果今回，DSAEK群895眼（男性410眼，女性485眼）およびPKP群733眼（男性374眼，女性359眼）であった（表1）．角膜移植の原疾患は，DSAEK群では全例が水疱性角膜症であり，PKP群では角膜混濁（274眼，37.4％），移植片機能不全（175眼，23.9％），円錐角膜（171眼，23.3％），水疱性角膜症（110眼，15.0％）の順に多かった．DSAEK群で術後外傷性創離開を認めた症例はC2眼（0.2％），PKP群で術後外傷性創離開を認めた症例はC15眼（2.0％）であった．PKP群はCDSAEK群と比較し有意に術後外傷性創離開の発症率が高かった（p＜0.01）．また，手術時年齢がC75歳未満であることも術後創離開の発症率と有意に関連していた（p＝0.04）．一方，性別，術眼とは関連を認めなかった（表2）．外傷性創離開症例C17眼の背景因子とその予後を表3に示す．また，DSAEK後の外傷性創離開症例のC1例（症例C17）を図1，PKP後の外傷性創離開症例のC1例（症例5）を図2に示す．外傷前視力がC0.1未満の症例はC2眼（11.8％）であり，いずれもCPKP症例であった．15眼（88.2％）では外傷前視力はC0.1以上であった．外傷性創離開の時期は移植後平均C65.1C±38.9カ月（術後C6カ月からC138カ月）であった．また，移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例は3眼（17.6％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）が180°以上であった．DSAEK後の外傷症例のうち，1眼（症例C17）はCDSAEK時に作製した移植片挿入用切開創の離開であった．もうC1眼（症例C16）はCDSAEK時の移植片挿入用切開創ではなく，角膜移植以前の水晶体.外摘出時に作製された創の離開であった．外傷時，水晶体または眼内レンズの脱出はCDSAEK症例では認めなかったが，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）で認めた．なお，いずれの症例も外傷前は有水晶体眼または眼内レンズ挿入眼であった．創離開に対する手術に関しては，PKP症例C1眼（6.7％，症例C11）は受傷後来院時に移植片を喪失しており，角膜移植術を施行した．他のC16眼では創離開部位の縫合を行った．創離開の縫合に伴う合併症は認めなかった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できた．一方，PKP症例ではC7眼（46.7％）で透明性が維持できたが，7眼（46.7％）で移植片機能不全が生じた．外表1DSAEK群およびPKP群の比較DSAEK群PKP群p値症例数C895C733C-手術時平均年齢（C±標準偏位）C72.3±11.8歳C63.6±17.0歳＜C0.001性別（男性/女性）410/485人374/359人C0.04術眼（右眼/左眼）503/392眼367/366眼C0.01平均経過観察期間（C±標準偏位）C39.8±35.6月C50.5±38.2月＜C0.001表2角膜移植後の外傷性創離開の発症に関与する因子の検討症例数外傷発症眼数オッズ比95％信頼区間p値（n＝1,628）（n＝17）PKP（vsDSAEK）733人15眼C7.161.62.31.63＜0.01手術時平均年齢＜75歳（vs≧75歳）940人16眼C8.291.08.63.31C0.04男性（vs女性）784人11眼C1.580.58.4.32C0.38右眼（vs左眼）870人9眼C1.090.42.2.87C0.86CPKP：penetratingCkeratoplasty,DSAEK：DescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplas-ty.表3外傷性創離開症例17眼の背景因子と予後手術外傷時外傷前僚眼視覚創離開水晶体移植からの外傷後症例時年齢年齢性別術眼術式視力＊視力＊等級の範囲脱出抜糸時期期間（月）移植片の経過視力＊受傷機転1C24C27男右眼CPKPC1.2C1.0C─C210＋10日前C31透明C0.6打撲（バネ）C2C45C45女右眼CPKPC0.2C0.2C─C60C─14日前C6透明C0.8打撲（手）C348C50男左眼PKPC0.5C1C─90C─5日前C21透明C0.3不詳C4C54C64女左眼CPKPC0.03手動弁2級C180C─40カ月前C108透明C0.02打撲（ドア）C5C54C58女左眼CPKPC0.1C0.55級C180＋抜糸未C37移植片機能不全光覚弁打撲（蛇口）C6C63C71男右眼CPKPC0.4C0.5C─C60C─67カ月前C99透明C0.2打撲（手）C7C63C66男左眼CPKPC0.4C0.35級C150C─16カ月前C34透明C0.4打撲（棒）C8C63C72男右眼CPKPC0.8C1.0C─C90C─82カ月前C108移植片機能不全C0.09不詳C9C65C68男右眼CPKPC0.06C0.5C─C120＋15カ月前C37移植片機能不全光覚弁打撲（壁）C10C67C77女右眼CPKPC0.8光覚弁─C240＋120カ月前C120移植片機能不全手動弁転倒C11C69C75男右眼CPKPC0.2C0.9C─C360＋抜糸未C70移植片喪失手動弁＊＊打撲（角材）C12C70C82男左眼CPKPC0.6C0.6C─C240＋抜糸未C138移植片機能不全手動弁転倒C13C73C79女左眼CPKPC0.1C0.3C─C240＋64カ月前C68移植片機能不全光覚弁転倒C14C74C78女右眼CPKPC1.2C1.0C─C360＋21カ月前C44移植片機能不全光覚弁転倒C15C81C87男右眼CPKPC0.2C0.015級C30C─抜糸未C69透明C0.3打撲（ゴム）C16C60C62男左眼DSAEKC0.5C1.0C─C30C─抜糸未C20透明C0.5打撲（杭）C17C64C72男左眼CDSAEKC0.4C1.2C─C60C─84カ月前C96透明C0.6打撲（蛇口）＊：矯正視力，＊＊：角膜移植後視力．PKP：penetratingkeratoplasty，DSAEK：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.傷時，水晶体脱出の有無は有意に移植片の透明性の維持に関与していた（p＜0.003）．CIII考按PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC1.3.6.3％とさまざまである3.15）．本検討では，PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC2.0％と既報と同等であった．一方，DSAEKは外傷性創離開のリスクが低いとの報告があるが16），PKPと比較した報告は筆者の知る限りではない．今回の検討ではDSAEK後の外傷性創離開の発症頻度はC0.2％であり，PKPと比較して有意に低い結果であった．白内障手術後の外傷性創離開の発症率は水晶体.外摘出術症例ではC0.4％，超音波乳化吸引術症例ではC0.02％程度と報告されている17）．また，当院で経験したCDSAEKの外傷性創離開の症例のうち，1例はCDSAEK時に作製した創口ではなく，水晶体.外摘出時に作製した創口であった．そのため，DSAEKの術後創離開図1DSAEK術後創離開症例（症例17）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C1カ月）．の発症頻度は水晶体.外摘出術よりは低い可能性が示された．PKP後の経過観察において，外傷性創離開は術後成績に影響する重篤な合併症であることはよく知られている．一方，DSAEKに関しては眼窩底骨折が生じるほどの強い外傷に対しても創離開が生じなかったとの症例報告がある18）．今回の検討において，DSAEKはCPKPと比較し，創離開の範囲が小さく，水晶体，眼内レンズ脱出が生じにくい傾向があった．また，外傷性創離開後の移植片の経過は，DSAEK症例ではC2例ともに透明性が維持されたが，PKPではC733例中C15例（53.3％）で移植片喪失または移植片機能不全を認め図2PKP術後創離開症例（症例5）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C18カ月）．た．眼内レンズ脱出を認める，または創離開の範囲がC180°を超える創離開症例は予後が悪いとの既報もあり6,13,19,20），今回の検討でも外傷時に水晶体の脱出を認める症例では移植片の予後が有意に悪いことが示された．360°の創を作製するPKPと比較し，最大切開創がC4.5CmmであるCDSAEKは創離開の発症頻度が少なく，かつ，生じても軽傷であることが多いことを示唆している．一方，角膜移植後の創離開に関して，術式以外に移植時年齢も発症に関与している可能性が示唆された．角膜移植後の創離開の症例の外傷時年齢は平均C16.6.76.2歳と報告によってさまざまである3,6）．本検討では角膜移植時年齢がC75歳未満の症例に有意に外傷性創離開が多かった．一見，Activi-tiesofdailyliving（ADL）の低下を認める高齢者では転倒などが外傷のリスクとして考えられるが12,21），実際にはC75歳未満の外傷例が多く，作業による外傷リスクに注意が必要であると考えられた．また，外傷症例のうち，視覚障害に該当する症例はC17例中C4例であり，必ずしも視力が悪い症例に外傷性創離開が多いというわけではなかった．外傷性創離開の時期は術後早期がとくに多いとの報告がある5,8,22）．今回の検討では外傷性創離開の発症時期は術後C6.138カ月と広範囲で，平均はC65カ月であった．PKP後早期はとくに角膜の強度が弱く，また数年経過しても本来の角膜強度まで回復しないとされており23,24），PKP後長期経過した角膜移植症例の外傷性創離開の報告もある25,26）．今回の検討からも，外傷後長期にわたる経過観察が必要であると考えられた．一方，抜糸後C1カ月以内に生じた症例はC17.6％と，抜糸後早期の外傷性創離開の発症が多かった．縫合糸の抜糸により創の構造，創にかかる圧が変化し，ホスト・グラフト接合部にかかる圧が増えること，縫合糸の支えがなくなり創強度の低下を認めることより創離開が生じやすくなるとされる27）．そのため移植片縫合糸抜糸後は，とくに外傷に注意する必要がある．外傷に関しては縫合糸の存在が外傷後創離開のリスクを下げる19）一方，筆者らの過去の報告にもあるように，感染症に関しては縫合糸の存在がリスクになる可能性がある28,29）．そのため移植片縫合糸の抜糸の時期に関しては慎重に検討する必要があると考える．今回の検討により，DSAEKはCPKPと比較し，外傷性創離開の発症頻度が低く，創離開が生じても予後がよいと考えられた．文献1）EyeCBankCAssociationCofAmerica：2015CEyeCBankingCStatisticalReport.AccessedNovember12,20162）中川紘子，宮本佳菜絵：角膜内皮移植の成績．あたらしい眼科32：77-81,C20153）小野喬，森洋斉，子島良平ほか：角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討．あたらしい眼科C35：253-257,C20184）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Traumat-icCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCor-neaC14：601-603,C19955）ElderMJ,StackRR：Globerupturefollowingpenetratingkeratoplasty：HowCoften,Cwhy,CandCwhatCcanCweCdoCtoCpreventit?CorneaC23：776-780,C20046）BowmanCRJC,CYorstenCD,CAitchisonCTCCetal：TraumaticCwoundCruptureCafterCpenetratingCkeratoplastyCinCAfrica.CBrJOphthalmolC83：530-534,C19997）HiratsukaCY,CSasakiCS,CNakataniCSCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CJpnJOphthalmolC51：146-147,C2007表4外傷後の移植片機能不全にかかわる因子の検討移植片機能不全p値なしあり＊外傷時年齢7C5歳未満7C5歳以上性別男女術眼右眼左眼創離開の範囲1C80°未満1C80°以上水晶体脱出ありなし8例（7C2.8％）3例（2C7.3％）C1例（1C6.7％）5例（8C3.3％）7例（6C3.6％）4例（3C6.4％）C2例（3C3.3％）4例（6C6.7％）4例（4C4.4％）5例（5C5.6％）C5例（6C2.5％）3例（3C7.5％）7例（7C7.8％）2例（2C2.2％）C2例（2C5.0％）6例（7C5.0％）1例（1C2.5％）7例（8C7.5％）C8例（8C8.9％）1例（1C1.1％）0.050.330.640.060.003＊移植片喪失も含める．8）JafarinasabCMR,CFeiziCS,CEsfandiariCHCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCfollowingCcornealCtransplantation.CJOphthalmicVisResC7：214-218,C20129）山田由希子，佐々木秀次，佐々木環ほか：東京医科歯科大学における角膜移植術後成績．あたらしい眼科C20：1699-1702,C200310）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去C5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科C21：1229-1232,C200411）TsengCSH,CLinCSC,CChenFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C99912）WilliamsCMA,CGawleyCSD,CJacksonCAJCetal：TraumaticCgraftCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.COphthal-mologyC115：276-278,C200813）KawashimaCM,CKawakitaCT,CShimmuraCSCetal：Charac-teristicsCofCtraumaticCglobeCruptureCafterCkeratoplasty.COphthalmologyC116：2071-2076,C200914）WangX,LiuT,ZhangSetal：Outcomesofwounddehis-cenceCafterCpenetratingCkeratoplastyCandClamellarCkerato-plasty.JOphthalmolC2018：1435389,C201815）OnoCT,CIshiyamaCS,CHayashideraCTCetal：Twelve-yearCfollow-upCofCpenetratingCkeratoplasty.CJpnCJCOphthalmolC61：131-136,C201716）PriceCMO,CGorovoyCM,CPriceCFWCJrCetal：DescemetC’sCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：three-yearCgraftCandCendothelialCcellCsurvivalCcomparedCwithCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmologyC120：246-251,C201317）BallCJL,CMcLeodBK：TraumaticCwoundCdehiscenceCfol-lowingcataractsurgery：athingofthepast?.Eye（Lond）15（Pt1）：42-44,C200118）TachibanaCE,CKohCS,CMaedaCNCetal：BlowoutCfractureCafterCDescemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty.CaseRepOphthalmolC5：357-360,C201419）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C201620）LamCFC,CRahmanCMQ,CRamaeshK：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplastyC─CaCcauseCforCconcern.Eye（Lond）C21：1146-1150,C200721）SteinbergCJ,CEddyCMT,CKatzCTCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingkeratoplasty：caseCseriesCandCliteratureCreview.CEurCJCOphthalmolC22：335-341,C201222）GoweidaCMB,CHelalyCHA,CGhaithAA：TraumaticCwounddehiscenceafterkeratoplasty：characteristics,riskfactors,andvisualoutcome.JOphthalmolC2015：631409,C201523）MauriceDM：Thebiologyofwoundhealinginthecorne-alstroma.Castroviejolecture.CorneaC6：162-168,C198724）GliedmanCML,CKarlsonKE：WoundChealingCandCwoundCstrengthCofCsuturedClimbalCwounds.CAmCJCOphthalmolC39：859-866,C195525）GunasekaranCS,CSharmaCN,CTitiyalJS：ManagementCofCtraumaticwounddehiscenceofafunctionalgraft34yearsafterCpenetratingCkeratoplasty.CBMJCCaseCRepC2014：Cbcr2014205903,C201426）PettinelliDJ,StarrCE,StarkWJ：LatetraumaticcornealwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CArchCOphthalmolC123：853-856,C200527）Abou-JaoudeCE,CBrooksCM,CKatzCDGCetal：SpontaneousCwounddehiscenceafterremovalofsinglecontinuouspen-etratingCkeratoplastyCsuture.COphthalmologyC109：1291-1296,C200228）井村泰輔，脇舛耕一，粥川佳菜絵ほか：全層角膜移植後感染症の発症背景と起炎菌，予後に関する検討．日眼会誌C124：484-493,C202029）奥拓明，脇舛耕一，稗田牧ほか：角膜内皮術後と全層角膜移植術後の角膜感染症に関する比較検討．日眼会誌C125：22-29,C2021＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（3）：342.345，2021c角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1例岡あゆみ佐伯有祐伊崎亮介内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofAcanthamoebaKeratitisDiagnosedafterPenetratingKeratoplastyCAyumiOka,YusukeSaeki,RyosukeIzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC全層角膜移植後（PKP）に検体よりアカントアメーバが検出され，治療に難渋したアカントアメーバ角膜炎（AK）のC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，女性．外傷後，原因不明の角膜ぶどう膜炎がC1年間遷延し，当院当科を初診した．ハードコンタクトレンズを使用していた．左眼角膜全体にびまん性の全層性角膜混濁があり，角膜中央部に大きな潰瘍を認め，潰瘍部の角膜実質が断裂し上方に偏位していた．角膜移植を予定していたが，角膜穿孔が生じたため，PKP，水晶体.外摘出術，眼内レンズ挿入術を施行した．摘出角膜より多数のアカントアメーバシストが検出され，AKと診断した．さらに，2度のCPKPを施行し，最終視力は矯正C0.125，最終眼圧はC8CmmHgであった．コンタクトレンズ使用例に原因不明の強い角膜混濁を認めた場合，AKの可能性を疑い加療する必要がある．遷延したCAKは角膜移植後に強い前房炎症や早期の移植片不全を生じやすく，再移植が必要となる可能性がある．CPurpose：ToreportacaseofrefractoryAcanthamoebakeratitis（AK）thatwasdiagnosedbyhistopathologicalexaminationCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CCasereport：AC59-year-oldCfemaleCwhoCwasCaCcontactClens（CL）wearerwasreferredtoouroutpatientclinicduetorefractorykeratouveitisofunknowncauseinherlefteyefollowingoculartraumathatworsenedandprolongedfor1-yearfromtheinitialonsetofkeratitis.Uponexamina-tion,di.usecornealopacity,alargecornealulcerinthecentralcornea,andshiftingcornealstromawasobservedinherlefteye,soacornealtransplantationwasscheduled.However,cornealperforationoccurred10dayslater,sourgentPKPandcataractsurgerywithintraocularlensimplantationwasperformed.AlargenumberofAcantham-oebacystsweredetectedhistopathologicallyintheremovedcornea,andAKwasdiagnosed.AfterathirdPKPwasperformedinherlefteye,the.nalvisualacuitywas0.125andthe.nalintraocularpressurewas8CmmHg.Conclu-sions：WhenCatypicalCkeratitisCwithCdi.useCopacityCisCobservedCinCpatientsCwhoCwearCCLs,CtheCpossibilityCofCAKCshouldbesuspectedwithcloseobservationandcarefultreatment.ProlongedAKmaycausesevereanteriorcham-berin.ammationaftersurgery,andimmediategraftfailurerequiringrepeatPKPcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：342.345,C2021〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，外傷，穿孔，全層角膜移植術，ハードコンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,trauma,perforation,penetratingkeratoplasty,hardcontactlens（HCL）.Cはじめにアカントアメーバ（Acanthamoeba：AC）は土壌や水道水などに生息する原性動物で，1988年に石橋ら1）によりわが国で最初のアカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCketrati-tis：AK）が報告された．AKの視力予後は初期では比較的良好とされているが，完成期では不良例が多いため2），早急に確定診断を行い，いわゆる三者併用療法を行うことが重要である．難治性角膜潰瘍を診察するにあたりCAKの診断に至る重要な臨床所見として，コンタクトレンズ装用歴，強い疼痛，放射状角膜神経炎があげられるが，病巣擦過物の検鏡や培養によりCACを検出することが確定診断としてもっとも重要である．今回筆者らは，難治性角膜炎と診断され，初発よりC1年が経過してから紹介され，全層角膜移植を行うことによって，病理学的にCAKと診断され，以後の治療に難渋したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡あゆみ：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiOka,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCI症例患者：59歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．生活歴：ハードコンタクトレンズを装用している（近医受診時C2018年C5月まで）．現病歴：2018年C4月，ハンガーで左眼外傷後，左眼の眼痛を認めC2018年C5月に近医を受診した．右眼視力は（1.5），左眼視力はC20cm手動弁（矯正不能）．眼圧は，右眼20CmmHg，左眼C56CmmHg．左眼角膜中央に円形でびまん性の角膜混濁と前房炎症を認めたため，外傷による角膜潰瘍およびぶどう膜炎を疑い，タフルプロスト，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸，モキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩，0.1％フルオロメトロンにより治療を開始した．6月に左眼眼圧は正常化したが，角膜混濁は残存しており，サイトメガロウイルス，ヘルペスウイルスなどのウイルス感染を疑い，バルガンシクロビル塩酸塩，アシクロビルの内服投与を行ったが，角膜混濁の変化は認められなかった．10月に角膜上皮擦過を行ったところ，中央からやや下方に角膜実質に横走する亀裂を認め，その後も改善せず，2019年C4月に当科紹介となった．当科初診時所見：左眼視力C50Ccm手動弁（矯正不能）．左眼眼圧は測定不能．前眼部は左眼球結膜充血は軽度であり，角膜は角膜全体に全層性の混濁，中央部角膜の菲薄化と角膜実質深部の脱落，脱落部の上方への偏位が認められた（図1）．経過：前医で処方されたモキシフロキサシン塩酸塩，デキサメタゾン，タフルプロスト点眼を継続使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）を予定していたが，5月に当院外来再来時，角膜中央菲薄部の穿孔を認め（図2），緊急で左眼に対しCPKP，水晶体.外摘出術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術の同時手術を施行した．術中合併症は認められなかった．摘出角膜の病理学的検査で角膜実質にCACシストが多数認められ，蛍光用真菌染色（ファンギフローラCY）陽性（図3）であったことからCAKと診断した．術後左眼視力はC10Ccm指数弁（矯正不能）であり，術後C2週間で前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた（図4）．急速に移植片不全が進行し，8月に左眼に対し再度CPKPを施行した．術中に虹彩の後方からCIOL図1当院初診時の前眼部所見角膜組織の脱落と一部の上方への偏位を認めた．図2初回手術前の前眼部所見下方角膜菲薄部が穿孔し，虹彩が脱出していた．図3摘出角膜の術後病理所見アカントアメーバシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖しており（→），ファンギフローラCY染色陽性だった．図4初回手術2週間後の前眼部所見前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた．による圧迫が認められ，それに起因する浅前房と虹彩前癒着と考えられたため，水晶体.ごとCIOLを摘出し，前部硝子体切除とCIOL毛様溝縫着術を併施した．再手術後，左眼視力はC0.03（0.1C×sph.2.75D（cyl.7.00DAx90°）まで改善したが，再手術後C1カ月のC9月には再度移植片機能不全が進行した．プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム内服をC40Cmgより開始し，減量を行ったが改善が認められず，2020年C1月にC3回目の左眼CPKPを施行した．術後経過は良好であり，術後C3カ月で左眼視力はC0.03（0.125C×sph.10.75D（cyl.10.00DAx35°）であり，移植片は透明である（図5）．CII考按本症例は，角膜潰瘍およびぶどう膜炎として他院で初期治療が行われた．疼痛も強くなく，またCAKを示唆する前眼部所見も乏しかったため，長期にわたってCAKの診断が困難であったと考えられる．当院の初診時所見では，角膜の著明な混濁と角膜組織の脱落ならびに偏位という非定型的な角膜所見を呈しており，AKの診断には至らなかった．臨床像から感染症を疑わなかったために，微生物学的検査を行わなかったことが，術前に病因診断できなかった直接的な理由であった．以後，ステロイドと抗菌薬点眼を使用することで最終的に穿孔した．治療的角膜移植術が行われ，その病理学的所見からCAKと診断された．完成期の重症CAKの角膜所見として円板状角膜炎が知られているが，さらに病状が悪化した場合，本症例のように角膜の脱落ならびに角膜穿孔が認められる可能性がある．また，角膜の脱落が起こった機序としては，ACのシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖したことにより，楔状に角膜実質が障害され，図5最終前眼部所見移植片は透明であり，前房形成も良好であった．角膜脱落に至ったと推測される．これは経過中に角膜実質に横走する亀裂が認められたことから推測された．ただし，患眼はハンガーによる比較的強い鈍的外傷を角膜に受けているので，その際に角膜実質に裂傷を生じていた可能性も考えられる．AKの標準治療として局所および全身の抗真菌薬，消毒薬点眼（0.02％グルコン酸クロルヘキシジン），角膜掻爬の三者併用療法2,3）があるが，本症例ではCAKの診断が困難であったため三者併用療法を施行できず，治療的角膜移植に至った．三者併用療法のうち，角膜掻爬がもっとも重要との報告があり4），筆者らは角膜掻爬の延長としてCAKに対し深部層状角膜移植（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）を行い良好な結果が得られたことを過去に報告した5）．しかし，AKに対してはC1990年代前半までに行われたCPKPの治療成績は不良であり6,7），最近の報告でも半分の症例の視力予後が不良とされている8）．このようなCAK診療の困難さを踏まえたうえで，この症例について詳細な検討を行った．今回の症例では，角膜穿孔に至り，緊急手術でCPKPを行い，当院の標準術式であるCDALKを施行できなかった．前述のように，初診時に病因診断でCAKを確定できていれば，角膜穿孔を回避して保存的治療を行うことも可能であった可能性はあるが，角膜穿孔を生じてしまったあとの段階では，治療的CPKPを行わなければ，眼球の温存も困難であったと考えられる．DALKと比較して，PKPでは術後炎症が強く生じる傾向があるが，本症例では初回手術中に強い炎症所見があることが確認されている．さらに初回手術後，早期に術後炎症のために水晶体.と虹彩に非常に強い癒着を生じていたことが，第C2回目手術の際に確認されている．炎症は鎮静化しつつあるが，第C2回および第C3回目のCPKPを行った際には，摘出された組織の病理検査を行っていないので，明らかではないが，水晶体.，毛様体などに残存したアカントアメーバが遷延する炎症を生じた可能性があったことは考えられる．しかし，3回目の角膜移植後，まだ時間が経っておらず，今後も注意深い術後経過観察が必要と考えられる．CIII結語今回，難治性角膜ぶどう膜炎と診断され初発よりC1年が経過した非定型な角膜炎が，PKPを行うことによりCAKと診断されたC1例を経験した．診断後，2回のCPKPが施行され角膜炎は鎮静化した．コンタクトレンズを装用している患者でCAKに特徴的な症状および前眼部所見には乏しいが，遷延する難治性角膜炎がみられた場合には，AKを疑い，微生物学的検査や手術検体の病理学的検索を行って診断を行う重要性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法及び治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19882）野崎令恵，宮永嘉隆：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討．あたらしい眼科C26：390-394,C20093）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは？．あたらしい眼科C26（臨増）：38-43,C20104）木下茂，塩田洋，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20135）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1295,C20196）DorenCGS,CCohenCEJ,CHigginsCSECetal：ManagementCofCcontactClensCassociatedCAcanthamoebaCkeratitis.CCLAOCJC17：120-125,C19917）VerhelleV,MaudgalPC：Keratoplastyachaudinseverekeratitis.BullSocBelgeOphtalmolC261：29-36,C19968）CarntCN,CRobaeiCD,CMinassianCDCCetal：AcanthamoebaCkeratitisCinC194patients：riskCfactorsCforCbadCoutcomeCandCsevereCin.ammatoryCcomplications.CBrCJCOphthalmolC102：1431-1435,C2018＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（2）：253.257，2018c角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討小野喬＊1森洋斉＊1子島良平＊1安楽陽子＊1天野史郎＊2宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2井上眼科病院CInvestigationofTraumaticWoundDehiscenceafterCornealTransplantationTakashiOno1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,YokoAnraku1）,ShiroAmano2）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：角膜移植術後の外傷による創口離開の状況を検討すること．対象および方法：平成10年4月.平成28年3月に宮田眼科病院で角膜移植術を行った症例を対象とした．診療録より後ろ向きに，術式，外傷までの期間，眼鏡での矯正視力（logMAR），保護眼鏡の使用について検討した．また，矯正視力がC2以下の視力良好群とC2より大きい視力不良群で，受傷前の矯正視力，年齢，抜糸，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻をリスクファクターとして比較した．結果：494例C630眼が対象となり，外傷による創口離開はC33例C33眼（5.2％）で認め，全例が全層角膜移植術であった．外傷までの期間はC7.1C±4.1年，矯正視力（logMAR）は受傷前がC0.73C±0.76，最終観察時がC1.98C±0.93と有意に低下した（p＜0.01）．保護眼鏡はC18.2％で使用していた．視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に差はなかった．結論：角膜移植術後の外傷による創口離開は術後長期にわたり発生し，視力低下を生じる．CPurpose：Toidentifythesituationoftraumaticwounddehiscenceaftercornealtransplantation.Patientsandmethod：PatientswhounderwentcornealtransplantationfromApril1998toMarch2016atMiyataEyeHospitalwereCincluded.CFromCtheCmedicalCrecords,CweCretrospectivelyCreviewedCtypeCofCcornealCtransplantation,CdurationsinceCsurgery,CbestCspectacle-correctedCvisualCacuity（BCVA）（logMAR）andCuseCofCprotectiveCglasses.CFurther-more,wecomparedBCVAbeforeinjury,age,sutureremoval,familialstructure,useofprotectiveglassesandtimeofinjuryasriskfactorsbetweenpatientswhose.nalBCVAwastwoorless（betterBCVAgroup）andmorethantwo（worseBCVAgroup）C.CResults：Sixhundredandthirtyeyesof494patientswereincluded.TraumaticwounddehiscencesCwereCobservedCinC33CeyesCofC33Cpatients（5.2％）；allCcasesCwereCpenetratingCkeratoplasty.CDurationCsinceCsurgeryCwasC7.1±4.1Cyears.CBCVACbeforeCtraumaCwasC0.73±0.76,Csigni.cantlyCdecreasingCtoC1.98±0.93Cat.nalobservation（p＜0.01）.Usersofprotectiveeyeglassescomprised18.2％.Therewasnodi.erenceineachout-comebetweenbetterandworseBCVAgroups.Conclusion：Traumaticwounddehiscenceoccursforalongtimeafteroperationandcausesdecreaseofvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：253.257,C2018〕Keywords：全層角膜移植術，角膜内皮移植術，深層層状角膜移植術，外傷，創口離開．penetratingkeratoplasty,Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,deeplamellarkeratoplasty,trauma,wounddehiscence.Cはじめに重篤な角膜混濁を呈する疾患に対し，全層角膜移植術（pen-etratingCkeratoplasty：PKP），角膜内皮移植術（DescemetC’sstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：DSAEK）などの角膜移植法が広く普及し，その長期成績が報告されている1.4）．角膜移植術後の外傷は術後早期から発生する合併症の一つであり，手術創の離開を生じ，重篤な視機能障害につながる可能性がある5.11）．創口離開の原因として，角膜への血管侵入が生じにくいため術後の強度が術前まで戻らない点，ステロイド点眼薬の頻回使用，術後早期より視力が出ることで患者の活動度が上がり不注意による外傷が増える点，などが指摘されてきた9）．外傷の原因は，患者本人による因子や環境因子などの複数の要素が考えられるが，いくつかの要因に関しては事前の患者や家族への啓発により予防できる〔別刷請求先〕小野喬：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakashiOno,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（93）C253可能性が高い．したがって，外傷により創口離開した症例を解析することは，その予防策につながるため，移植角膜の透明治癒率の向上に寄与すると考えられる．わが国において角膜移植後の創口離開症例を解析し，予防策を考察している報告は少なく12.14），患者のCactivitiesCofCdailyCliving（ADL）や保護眼鏡の使用などについて統計学的に検討した報告はない．今回筆者らは，角膜移植術後の外傷による創口離開の発生状況と，その原因について調査し，外傷の予防法について検討した．CI対象および方法本研究は，宮田眼科病院（以下，当院）の倫理委員会の承認を得て行った．平成C10年C4月.平成C28年C3月に，当院で角膜移植術〔PKP，DSAEKおよび深層層状角膜移植術（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）〕を行った症例を対象とし，角膜移植術後に外傷により創口離開を認めた症例を，診療録から後ろ向きに検討した．保存角膜を移植した治療的CPKP，術後に一度も透明治癒が得られなかったprimarygraftfailure，診療録による追跡が困難であった症例は除外した．複数回の角膜移植を行った症例は，全手術を対象とした．受傷時の年齢，性別，術式，縫合糸の抜糸の有無，外傷までの期間，角膜移植の原疾患，受傷前および最終観察時の眼鏡での矯正視力，家族構成，受傷時刻，受傷原因，ADLの状況，保護眼鏡の使用の有無について調査した．受傷時刻は，朝（4時.11時），昼（11時.17時），夜（17時.4時）に分類した．また，TheCOcularCTraumaCClassi.-cationGroupによる分類を参考にして15），創口離開による外傷の程度を，GradeC1：創口離開のみ，GradeC2：水晶体もしくは眼内レンズか硝子体の脱出，GradeC3：網膜の脱出に分類した．診療録のみで情報が不十分な場合は，患者本人または家族にアンケートを用いて調査を行った．また，視力予後のリスクファクターについて，最終観察時の矯正視力（logMAR）がC2以下の群（視力良好群）と，2より大きい群（視力不良群）に分けて検討した．検討項目は，受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下，2より大きい），年齢（65歳以上，65歳未満），抜糸の有無，家族構成（独居，2人暮らし以上），保護眼鏡の有無，受傷時刻（日中，夜間）と比の比較にはCc2検定，受傷前後の矯正視力にはCWilcoxonsigned-rankCtest，矯正視力の割合の変化にはCMcNemar検定，受傷時刻と重症度にはCKruskal-Wallis検定，外傷症例と非外傷症例の年齢，保護眼鏡と年齢の比較にはCWelchC’sCttest，リスクファクターについてはCFischerの直接検定を用いた．5％を有意水準として用いた．CII結果対象となった症例は全C494例C630眼であった．平均C69.5C±14.8歳，男性C196例，女性C298例であり，術式による内訳は，PKPが409例517眼，DSAEKが97例105眼，DALKがC8例C8眼であった．角膜移植の原疾患は，角膜白斑がC222眼，水疱性角膜症がC248眼，再移植がC82眼，円錐角膜がC38眼，角膜潰瘍がC23眼，角膜変性症がC10眼，角膜穿孔がC7眼であった．外傷による創口離開を認めた症例はC33例C33眼（5.2％）であった．外傷眼C33例の背景因子を表1に示す．全症例がPKPであり，術式と外傷発生数の間に統計学的な有意差を認めた（p＝0.022）．外傷症例と非外傷症例で，男女比に差はなく（p＝0.74），年齢にも差はなかった（p＝0.79）．受傷時の年齢分布をみると，70歳代が多かった（図1）．また，角膜移植の原疾患は角膜白斑と水疱性角膜症が主であり，原疾患別の発生率では角膜穿孔後の創口離開発生率がC28.6％と高かった（表2）．受傷前の矯正視力（logMAR）はC0.73C±0.76，最終観察時はC1.98C±0.93であり，有意な低下が認められた（p＜0.01）．光覚弁以下の症例は，外傷前には認めなかったが最終観察時はC5眼であった．矯正視力（logMAR）1以上の割合は，受傷前がC36.4％，最終観察時はC81.8％であり有意に増加していた（p＜0.01）．家族構成は，独居がC7眼（21.2％），2人がC12眼（36.4％）3人以上がC14眼（42.4％）であった．外傷の受傷時刻の分布，を表3に示す．独居者C7眼のうちC6眼は朝に受傷していた．141210表1外傷により創口離開した症例の背景因子受傷時年齢（歳）C76.2±9.8（52.97）051～6061～7071～8081～9091～100男：女（人）14：19受傷時年齢（歳）術式全例CPKP図1受傷時年齢の分布抜糸の有無（眼）25：8受傷時年齢はC50.90歳代まで幅広く，71.80歳が多か外傷までの期間（年）C7.1±4.1（0.13年）った．C眼数（眼）した．8統計学的手法として，術式，外傷症例と非外傷症例の男女642表2原疾患別の創口離開発生率原疾患別の創口離開眼数（眼）年齢（歳）発生率（％）角膜白斑15（45.5％）C78.3±7.1C6.8水疱性角膜症13（39.4％）C75.5±9.6C5.2角膜穿孔2（6.1％）C77.2±9.0C28.6角膜変性症1（3.0％）C97C10.0円錐角膜1（3.0％）C52C2.6角膜潰瘍1（3.0％）C70C4.3表4外傷の重症度と矯正視力Grade眼数（眼）最終観察時の矯正視力C1C13C1.66±0.94C2C18C2.11±0.90C3C2C2.9受傷時刻と年齢の間に明らかな相関はなかった（p＝0.062）．外傷の原因は，打撲がC24眼（72.7％），転倒がC7眼（21.2％）その他がC2眼（6.1％）であった．受傷時のCADLの状況は，，杖使用がC14眼（42.4％），車椅子使用がC3眼（9.1％），自力歩行がC16眼（48.5％）であった．受傷時に保護眼鏡を使用していた例はC6眼（18.2％）であり，10眼（30.3％）は使用していたか不明であった．外傷の程度は，Grade1がC13眼，Grade2がC18眼，Grade3がC2眼であり，各CGradeでの矯正視力は表4のとおりであった．重症度が高いほど矯正視力は悪い傾向にあり，Grade1とC3の間に有意差を認めた（p＝0.042）．リスクファクターについては，視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に有意差はなかった（表5）．CIII考按本検討では，角膜移植症例のC5.2％に外傷による創口離開を生じた．移植後の外傷の発生率はC1.28.5.8％と報告されており7,16），本検討での発生率は既報に合致していたが，とくにわが国においては川島らがC1.8％と報告しており13），本検討はやや高い割合であった．川島らの報告での平均年齢はC62.5±18.8歳であり13），本検討は平均年齢がC76.2歳と高いことが，外傷の発生率の差に影響を与えた可能性がある．また，施設や地域によって発生率には差があり，手術後長期間経過してからも受傷するリスクがあるため，観察期間が発生率に影響すると考えられる．外傷により創口離開が生じる頻度は低くなく，角膜移植後に長期にわたり予防策が必要である点を，患者および家族に周知しておく必要があると考えられた．表3外傷の受傷時刻眼数（眼）年齢（歳）朝（4時.1C1時）昼（1C1時.1C7時）夜（1C7時.4時）不明14（C42.4％）C7（2C1.2％）C10（C30.3％）C2（6C.1％）C80.4±8.174.6±5.170.7±12.480.0±8.5表5視力良好群と視力不良群におけるリスクファクターの比較視力視力良好群不良群p値眼数C17C16C─受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下：2より大きい）17：014：2C0.23年齢（6C5歳以上：6C5歳未満）14：316：0C0.12抜糸（あり：なし）11：614：2C0.13家族構成（独居：2人暮らし以上）2：1C55：1C1C0.17保護眼鏡（あり：なし）2：94：8C0.37受傷時刻（日中：夜間）10：711：3C0.22C角膜移植後の外傷は，50.90歳代にかけて生じたが，おもにC70歳代に多く認められた．受傷時の平均年齢はC16.6.75.4歳と報告により大きな差がみられる10,12）．若年で角膜移植術を受ける原因の一つとして円錐角膜があげられ，円錐角膜に対する角膜移植後は外傷を受けやすいという報告がある10）．今回の検討では円錐角膜の症例はC1眼のみであり，この点が平均年齢に影響を与えた可能性がある．若年の男性は活動性が高く眼外傷を受けやすいが10），高齢者ではCADLの低下に伴い転倒しやすく，眼外傷のリスクは高齢者にも十分にあることが示唆された．本検討では，外傷を生じた症例はすべてCPKPであった．角膜移植後は，十分な縫合を行っても組織学的に創部は脆弱である16.18）．DSAEKは縫合部が小さく角膜に与える構造変化が少なく19），PKPと比較して外力に強い点が今回の結果につながった可能性が考えられた．また，PKPとCDALKでは術後に角膜のChysteresisに差があると報告されており，生体力学的にCDALK術後のほうが強度が高い可能性がある20,21）．本結果でもCDALK術後に創口離開は認めず，hys-teresisの差が寄与していたかもしれない．しかし，DALKの症例はC8眼と少なく，今後さらに症例数を増やした形での検討が必要である．本検討では，抜糸を行った症例がC33眼中C25眼（75.8％）であった．PKP後の抜糸は，創口離開，感染，拒絶反応，駆血性出血のリスクとなることが指摘されている22）．縫合糸によって移植片接合部の強度は保たれており5），抜糸によって脆弱化する可能性がある．しかし，本検討は外傷を受けて創口離開を生じた症例のみを検討したため，縫合糸による外傷時の創口離開への影響を解析することができず，今後のさらなる検討が必要であると考えられた．今回の検討における角膜移植術から外傷による創口離開までの期間は，平均C7.1C±4.1年であった．全層角膜移植術後，1年間は外傷のリスクが高いという報告があるが16），術後C33年での受傷例もあり8），本検討の結果からも術後長期間にわたり外傷のリスクが続くと考えられた．日常生活を送るうえで，運動時などのリスクの高い活動のみならず，低リスクと考えられる生活動作においても外傷は生じうる22）．既報では術後C6カ月までは保護眼鏡が推奨されており16），術後早期の外傷予防については，保護眼鏡を薦めることが重要と考えられる．しかし，長期間安定していた場合でも，保護眼鏡装用の自己中断や高齢化に伴うCADLの低下により，受傷しやすくなる可能性がある．術後長期にわたって，外来での経過観察中に外傷予防の啓発を行うことが必要である．既報では，円錐角膜に対するCPKP症例で，外傷が多いことが示されている9,10,17）．一方，わが国での外傷例は，角膜白斑や水疱性角膜症が多い13）．本検討も同様に，角膜白斑と水疱性角膜症の症例が多く認められた．また，本検討は単独施設における研究であり，角膜白斑と水疱性角膜症に対するPKPが多く行われたことが今回の結果に影響している可能性が高い．また，角膜移植の原疾患と外傷の発生には関係がないという報告もある23）．しかし，本検討では角膜穿孔に対する角膜移植後の症例で，28.6％に外傷による創口離開を生じていた．角膜穿孔の原因として外傷があげられ，そのような既往のある患者は再び外傷を生じやすい可能性が示唆された．本検討では角膜穿孔の症例が少なく，原疾患ごとの外傷の発生率とその予後については対象数を増やしたさらなる検討や，メタアナリシスなどの解析が必要と考えられる．最終観察時の矯正視力は，矯正視力（logMAR）1以上の割合がC81.8％と受傷前よりも低下しており，光覚弁以下の症例もC5眼認められた．既報においても，外傷による創口離開後の視力は悪いと報告されており7,13,23），本検討も同様の傾向がみられた．また，外傷の重症度をCGradeに分けて分類した結果，GradeC1では最終観察時の矯正視力がC1.66C±0.94であるのに対してCGrade3はC2.9であり，重症になるほど視力が低下する傾向が認められた．創口離開の視力予後のリスクファクターとして，水晶体13），大きな離開範囲，網膜.離などの後眼部の合併症5,17）などが報告されている．創口離開が生じた場合，治癒過程で創口近くに新生血管が進入すると，再移植の際に拒絶反応が起こりやすく，予後が悪くなる可能性が考えられた．PKPの再移植例は初回例と比較して移植片不全となりやすいことも24）本結果に関与しているかもしれない．今回のCGrade分類は離開範囲の程度とは異なり，外傷による組織破壊の程度で分類した方法であり，本方法が視力予後予測の一助となる可能性が示された．一方で，本検討では受傷前の矯正視力，年齢，抜糸の有無，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻はいずれも視力予後のリスクファクターではなかった．とくに保護眼鏡の使用は，眼の外傷を予防するうえでは重要と考えられたが予想と異なる結果となった．この原因として，保護眼鏡が眼外傷を予防することは可能だが，受傷した場合の視機能維持には働かない可能性，また本研究は対象となる眼数が少なく統計学的な検出力が低かったことなどが考えられた．独居の患者はC7眼（21.2％）であり，受傷時刻は夜から朝が多かった．家族など同居者がいても，夜間は目が行き届かない場合があると考えられた．既報では，術直後や抜糸後は24時間常に，また術後C6カ月までは日中に，保護眼鏡の使用が推奨されている16）．しかし，退院後の患者は就寝前後に保護眼鏡をはずしている可能性がある．角膜移植後で視力が低下している症例では，夜間にいっそう高いリスクが懸念されるため，退院後の外来診療において生活状況を把握することが重要である．本人だけでなく家族にも，外傷のリスクについて十分に説明し，保護眼鏡や環境整備などの積極的な支援が必要と考えられた．外傷を起こした症例のうち，約半数が杖や車椅子を使用していた．角膜移植時の平均年齢は高く，加齢に伴ってCADLが低下した症例も少なくない．手術時には若年であっても，外傷による創口離開が起こる時期は長期にわたるため，ADLが下がるリスクは常にあると考えられる．外傷発生の予防策として，代表的なものは注意喚起と保護眼鏡の使用である16.18）．当院でも保護眼鏡を術後に推奨しているが，実際に保護眼鏡を使用していたのはC18.2％のみであり，保護眼鏡は十分に普及していないと考えられた．本検討では保護眼鏡の有無について視力良好群と視力不良群で明らかな差は認めなかったが，今後はさらに非外傷眼についても保護眼鏡の使用について調査し，その効果について解析することが必要である．角膜移植術後の外傷による創口離開は視力低下の原因の一つである．術後早期だけでなく，長期的に外傷のリスクがあることを家族や本人に伝え，保護眼鏡などの予防策をとることが重要である．文献1）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsCofCpenetratingCkeratoplasty.COphthalmologyC105：C1855-1865,C19982）PatelCSV,CHodgeCDO,CBourneCWM：CornealCendotheliumCandCpostoperativeCoutcomesC15CyearsCafterCpenetratingCkeratoplasty.AmJOphthalmolC139：311-319,C20053）PriceCMO,CFairchildCKM,CPriceCDACetCal：Descemet’sCstrippingendothelialkeratoplasty.ve-yeargraftsurvivalandCendothelialCcellCloss.COphthalmologyC118：725-729,C2011C4）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendotheli-alkeratoplasty.OphthalmologyC119：1126-1129,C20125）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C20166）TsengCSH,CLinCSC,CChenCFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C1999,7）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Trauma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《原著》あたらしい眼科34（12）：1761.1764，2017c角膜ケロイド症例の免疫組織学的検討沼幸作＊1北澤耕司＊2,3外園千恵＊1木下茂＊3＊1京都府立医科大学視覚機能再生外科学＊2バプテスト眼科クリニック＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CImmunohistologicalExaminationofaCasewithCornealKeloidKohsakuNuma1）,KojiKitazawa2,3）C,ChieSotozono1）andShigeruKinoshita3）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）BaptistEyeInstitute,3）DepartmentofFrontierMedicalTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：角膜ケロイドのケロイド組織を免疫組織学的に検討したC1症例を報告する．症例および経過：症例はC73歳，男性で，過去に複数回の眼科手術歴があり，徐々に視力低下が進行しバプテスト眼科クリニックを紹介受診．角膜ケロイドと水疱性角膜症を認めたため，角膜ケロイド除去および全層角膜移植術を施行した．術後C9カ月の経過において裸眼視力C0.1（矯正不能）で，ケロイドの再発は認めず，角膜移植片は透明性を維持している．手術時に除去したケロイド組織を免疫組織学的に検討したところ，角膜上皮層にケラチンC3，ケラチンC12，ケラチンC4，ケラチンC13が陽性であったが，ケラチンC1，ケラチンC10は陰性であった．結論：二次性に発症したと考えられる角膜ケロイドに対して全層角膜移植を行い，術後C9カ月の経過期間中には，ケロイドの再発を認めず，移植片は透明性を維持していた．切除した角膜ケロイド組織は，角膜上皮および結膜上皮の両方の生物学的特徴を有していた．Herewereportapatientwhounderwentpenetratingkeratoplasty（PK）forcornealkeloid.A73-yearoldmalewasreferredtotheBaptistEyeInstitute,Kyoto,Japan.Hehadundergonethreeintraocularsurgeriesandhadcor-nealkeloidandbullouskeratopathy.WeperformedcornealkeloidremovalandPK.Afterthesurgery,best-correct-edCvisualCacuityCimprovedCtoC20/200CandChasCmaintainedCwellCwithoutCrejectionCepisode.CTheCresectedCcornealCkeloidtissueshowedbiologicalcharacteristicsofbothcornealepitheliumandconjunctiva.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（12）：1761.1764,C2017〕Keywords：角膜ケロイド，水疱性角膜症，全層角膜移植術，ケラチン．cornealkeloid,bullouskeratopathy,pene-tratingkeratoplasty,keratin.Cはじめに角膜ケロイドは，角膜外傷や手術後に異常な創傷治癒過程をたどることで，角膜に結節状の白色腫瘤を形成する比較的まれな疾患である．病理組織学的には角膜上皮の過形成，角膜基底層とCBowman膜の破綻，同時に角膜実質層の不規則なコラーゲンの蓄積を起こす1,2）．一方で，角膜ケロイドを免疫組織学的に検討した報告はこれまでになく，その病態もいまだに不明な部分が多い．今回筆者らは，眼外傷と長期にわたる水疱性角膜症によって発生したと思われる角膜ケロイドの症例に対して，手術時に切除したケロイド組織を免疫組織学的に検討したので報告する．CI症例および経過73歳，男性で，既往疾患に糖尿病および高血圧があった．40歳（1980年）時，右眼外傷でC3度の手術歴があり人工水晶体眼となった．その後，角膜内皮機能不全により水疱性角膜症を発症し近医で経過観察されていた．しかし，角膜混濁を伴う隆起性病変を発症し，さらなる視力低下をきたしたため，2015年C10月にバプテスト眼科クリニックへ紹介受診となった．初診時の右眼視力はC10cm指数弁（矯正不能），眼圧は32CmmHgであり，角膜中央部には表面の滑らかな白色結節を認め，中央部には血管侵入を伴っていた（図1）．前眼部OCT（CASIA；トーメイ）では境界明瞭な高輝度領域を認〔別刷請求先〕北澤耕司：〒C606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KojiKitazawa,M.D.,Ph.D.,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,CJAPAN図1手術前水疱性角膜症およびC11時方向より血管侵入を伴う白色隆起性病変を認めた．図3手術中所見ケロイド組織と考えられる部位の.離後，残存角膜は比較的透見性が高かった．め，白色結節部位に一致すると考えられた（図2）．角膜内皮細胞数は測定不能であった．受診時に高眼圧を認めたため，ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩点眼による眼圧コントロールが開始となった．2016年C7月に眼圧C15CmmHgと手術加療が可能であると考えられる状態となったため，全層角膜移植術を施行した．術中に角膜の透見性を確保する目的で，肥厚した角膜上皮層と実質浅層を含む組織片を.離した（図3）．縫着糸を通糸した後に，7.5Cmm径でホスト角膜を打ち抜いた．後房内に下方偏位した眼内レンズを認めたためこれを除去し，新しい眼内レンズを縫着した．7.75Cmm径の角膜移植片を連続縫合し手術は終了した．術後は眼圧C30mmHgと高眼圧を示したが，ラタノプロスト・チモロール図2手術前前眼部COCTで角膜表層に境界明瞭な高輝度領域を認めた．図4術後9カ月角膜移植片は透明性を維持していた．マレイン酸塩とブリモニジン酒石酸塩点眼，アセタゾラミド内服でC20CmmHg前後を維持することができた．術後C9カ月の経過時点では，裸眼視力C0.1（矯正不能），眼圧C18CmmHg，角膜内皮細胞数はC2,339Ccells/mmC2であり，角膜移植片は透明性を維持していた（図4）．今回，手術開始の際に切除した白色隆起組織と打ち抜いたホスト角膜をそれぞれ半割し，ヘマトキシリン・エオジン染色にて病理組織学的所見を観察した．角膜実質層の表層部では新生血管の増生と不規則なコラーゲンの増生を認めた．角膜上皮の過形成やCBowman膜の破綻，および杯細胞は観察されなかった（図5）．角膜実質中間層より深部の角膜組織には明らかな異常は認められなかった（図6）．つぎに，残った組織片から凍結切片を作製し，以下のように免疫染色を行い，ケラチンの発現を観察した．アセトンにてC4℃でC10分間固定し洗浄した後，0.15％CTriton/PBSを用いて室温でC10分間の透過処理を行い，その後ブロックキングを行った．一次抗体としてケラチンC3抗体（PROGEN；AE-5,Cmouse），図5手術時に切除したケロイド組織の病理組織像〔Hematoxylin.図6手術時に打ち抜いたホスト角膜の病理組織像〔Hematoxylin.Eosin（HE）染色〕Eosin（HE）染色〕角膜実質浅層に増生された血管（▲）および，不整なコラーゲン角膜実質中間層，実質深層，Descemet膜および角膜内皮層の各増殖の層（＊）を認めた．スケールバー：200Cμm．層に明らかな異常は認めなかった．スケールバー：200Cμm．図7手術時に切除したケロイド組織の免疫染色像角膜上皮層においてケラチン（K）3は上皮層の表層C2.3細胞層で陽性，K12は上皮全層で陽性であった．K4は上皮最表層のみで陽性，K13は上皮層の表層C2.3細胞層で弱陽性であった．K1，K10は陰性であった．スケールバー：200Cμm．CケラチンC12抗体（SantaCruz；N-16,goat），ケラチンC4抗体（Novocastra；6B10,Cmouse），ケラチンC13抗体（Novo-castra；KS-1A3,Cmouse），ケラチンC1抗体（LeicaCBiosys-tem；34CbB4,Cmouse），ケラチンC10抗体（Novocastra；LHP1,mouse）を2％CBSAで希釈し，オーバーナイト4℃で反応させた後に，それぞれに対応した二次抗体をC2％CBSAに希釈し室温でC1時間反応させた．PropidiumCiodide（PI）を反応させ封入し，蛍光顕微鏡（AX70CTRFCR；Olympus）で観察した．なお，すべての反応は湿潤箱内で行った．その結果，採取した角膜ケロイドの表層組織では，角膜上皮全層においてケラチンC12が陽性であった．また，上皮表層のC2.3細胞層においてケラチンC3とケラチンC13を，上皮最表層においてケラチンC4が陽性となった．ケラチンC1とケラチンC10は陰性であった（図7）．CII考按本症例は，角膜に境界明瞭で表面は滑らかな白色結節病変，および病変に一致して新生血管を認めた．前眼部COCTにおいて高輝度に描出された角膜上皮と実質浅層と考えられる角膜肥厚は，検眼鏡的に認めた白色結節病変と一致していると考えられた．角膜ケロイドについてのこれまでの報告によると臨床所見は，角膜に表面が滑らかで単独の白色またはやや黄色がかった結節病変が生じ，時間経過とともに徐々に拡大傾向を示す．病変に一致して新生血管を伴うこともある1,2）．今回の症例の臨床所見は既報の角膜ケロイドの特徴と比較しても矛盾しない所見であり，年齢や外傷歴からも角膜ケロイドと診断した．しかし，一般に角膜ケロイドの臨床所見は多岐にわたり，角膜デルモイド，Salzmann角膜変性症，角膜浮腫を伴う発達緑内障，Peters奇形などが鑑別疾患となる1,3）が，いずれの疾患も前眼部COCTで境界が明瞭にかつ均一な高輝度の領域で描出される疾患ではない．角膜ケロイド診断には前眼部COCTによる評価が有用であった．角膜ケロイドの多くは角膜外傷，角膜疾患，眼手術後に二次的に発症するとされているが，とくにそのような外的因子の関与がなくても発症するという報告もある1.5）．本症例は外傷歴と，3度にわたる眼科手術歴と長年の水疱性角膜症から慢性的に角膜上皮のトラブルを繰り返したことにより，二次的に角膜ケロイドを発症したと考えられた．病理学的所見は，既報では，角膜上皮の過形成，基底層とCBowman膜の破綻，角膜実質層ではCalpha-smoothmuscleactin（Ca-SMA）陽性筋線維芽細胞の増生や硝子様コラーゲン線維を認めると報告されている1,2）．今回の症例では，角膜上皮の過形成や基底層とCBowman膜の破綻は明らかに認めることはなかったが，角膜実質表層での不規則なコラーゲン増生を認めた．その部位はとくに実質層浅層であり，同部位には血管増生も認めることから，角膜実質浅層がケロイド形成の首座になっている可能性が考えられた．免疫組織学的検討では，正常な角膜上皮に発現するケラチンC3とケラチンC126,7）以外にも，結膜上皮に発現するケラチンC4とケラチンC13の発現8,9）がみられた．さらに，角膜上皮が明らかな過形成を起こしてはいないと思われる部位でも結膜ケラチンの発現が認められた．ケラチンC4とケラチンC13を発現し結膜上皮としての性質を示しながら，病理組織像では杯細胞を認めないことから，角膜上皮が何らかの原因で本来発現することのないケラチンC4とケラチンC13を発現する状態となっていると考えられ，正常角膜上皮のコア転写因子ネットワーク10）が破綻している可能性が示唆された．このようにケロイドが本来存在するケラチンと異なったケラチンを発現することは，皮膚ケロイドにおいても認められる．皮膚ケロイドの形成過程において，創傷治癒という病的病態では，ケラチンC5とケラチンC14を発現する表皮基底細胞がCCa2＋やビタミンCDC3で分化してケラチンC1とケラチンC10を発現するようになる11）．以上の結果から角膜ケロイドの病態を考察すると，角膜実質層において創傷治癒過程に慢性的な炎症が存在し，それが原因となり実質浅層における異常コラーゲン増生を引き起こすことで，Bowman膜などの角膜の正常構造が破壊へと進行していく可能性が考えられた．さらに，正常基底膜構造が崩れ角膜上皮細胞の環境が変化することで，結果として正常角膜上皮には発現しないケラチンの発現をきたすのではないかと推測された．その際に発現するケラチンは，正常なコア転写因子ネットワークがどれくらい保存されているかに依存すると考えられた．そのため，本症例の角膜ケロイドでは性質の近い粘膜上皮型であるケラチンC4とケラチンC13が，皮膚ケロイドの場合には表皮の角化型であるケラチンC1とケラチンC10が発現すると推察した．今後これらの関係を明らかにしていくことが角膜ケロイドの病態解明につながると考えられるため，さらに症例を蓄積していく必要性がある．今回筆者らは二次性に角膜ケロイドを発症した症例に対して手術で切除したケロイド組織を免疫組織学的に検討した．ケロイド組織は正常の角膜上皮形態を残しつつも，結膜上皮の生物学的特徴も有していることが確認された．文献1）VanathiCM,CPandaCA,CKaiCSCetCal：CornealCkeloid.COculCSurfC6：186-197,C20082）BakhtiariCP,CAgarwalCDR,CFernandezCAACetCal：Cornealkeloid：reportCofCnaturalChistoryCandCoutcomeCofCsurgicalCmanagementintwocases.Cornea32：1621-1624,C20133）JungCJJ,CWojnoCTH,CGrossniklausCHE：GiantCcornealkeloid：caseCreportCandCreviewCofCtheCliterature.CCorneaC29：1455-1458,C20104）GuptaCJ,CGantyalaCSP,CKashyapCSCetCal：Diagnosis,Cman-agement,CandChistopathologicalCcharacteristicsCofCcornealkeloid：aCcaseCseriesCandCliteratureCreview.CAsiaCPacCJOphthalmol（Phila）C5：354-359,C20165）LeeCHK,CChoiCHJ,CKimCMKCetCal：CornealCkeloid：fourCcaseCreportsCofCclinicopathologicalCfeaturesCandCsurgicalCoutcome.BMCOphthalmolC16：198,C20166）CooperCD,CSchemerCA,CSunCTT：Classi.cationCofChumanCepitheliaandtheirneoplasmsusingmonoclonalantibodiestoCkeratins：strategies,Capplications,CandClimitations.CLabCInvestC52：243-256,C19857）LiuCCY,CZhuCG,CConverseCRCetCal：CharacterizationCandCchromosomalClocalizationCofCtheCcornea-speci.cCmurineCkeratinCgeneCKrt1.12.CJCBiolCChemC269：24627-24636,C19948）KrenzerCKL,CFreddoCTF：CytokeratinCexpressionCinCnorC-malChumanCbulbarCconjunctivaCobtainedCbyCimpressionCcytology.InvestOphthalmolVisSciC38：142-152,C19979）Ramirez-MirandaCA,CNakatsuCMN,CZarei-GhanavatiCSCetal：KeratinC13CisCaCmoreCspeci.cCmarkerCofCconjunctivalCepitheliumthankeratin19.MolVisC17：1652-1661,C201110）KitazawaK,HikichiT,NakamuraTetal：OVOL2main-tainsCtheCtranscriptionalCprogramCofChumanCcornealCepi-theliumCbyCsuppressingCepithelial-to-mesenchymalCtransi-tion.CellRepC15：1359-1368,C201611）岸本三郎：皮膚創傷治癒そのメカニズムと治療．日本皮膚科学会雑誌113：1087-1093,C2003＊＊＊

《原著》あたらしい眼科33（10）：1503?1508，2016c複数回の角膜移植片不全例に対するBostonkeratoprosthesisと全層角膜移植術の比較森洋斉＊1小野喬＊1子島良平＊1南慶一郎＊1宮田和典＊1天野史郎＊2＊1宮田眼科病院＊2井上眼科病院ComparisonofBostonKeratoprosthesisandPenetratingKeratoplastyinEyesafterMultipleCornealGraftFailureYosaiMori1）,TakashiOno1）,RyoheiNejima1）,KeiichiroMinami1）,KazunoriMiyata1）andShiroAmano2）1）MiyataEyeHospital,2）InoueEyeHospital目的：複数回の角膜移植片不全例に対する人工角膜BostonkeratoprosthesisTypeI（BostonKPro）と全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）の臨床成績を比較した．対象および方法：対象は，2回以上の移植片不全の既往がある症例に対して，宮田眼科病院において1998?2015年に，BostonKPro（以下，KPro群）もしくはPKP（以下，PKP群）を行った症例である．診療録よりレトロスペクティブに調査した．人工角膜生着率と角膜透明治癒率を累積グラフト生存率とし，矯正視力，術中・術後合併症，追加治療の有無を両群で比較した．結果：KPro群は8例9眼，PKP群は12例18眼で，平均観察期間はそれぞれ56.0±21.5カ月，31.8±29.7カ月であった．術後5年の累積グラフト生存率は，KPro群が100％，PKP群が26％，術後7年では80％と19％であり，KPro群が有意に高かった（p＜0.01）．術後5年の矯正視力0.5以上の割合は，KPro群40.0％，PKP群5.9％で統計学的に差がなかったが（p＝0.12），0.1以上の割合は，それぞれ80.0％，17.6％とKPro群が有意に良好であった（p＝0.03）．術後合併症の頻度は，両群間で差がなかった．結論：複数回の角膜移植片不全に対するBostonKProは，PKPと比較して，高い生存率と良好な視力の維持が期待できることが示唆された．Purpose：Tocomparetheoutcomesofrepeatpenetratingkeratoplasty（PKP）andBostontypeIkeratoprosthesis（BostonKPro）implantationineyesaftermultiplecornealgraftfailure.Methods：PatientswithmultiplegraftfailurewhounderwenteitherPKPorBostonKProatMiyataEyeHospitalduring1998and2015wereincluded.Graftsurvivalrate,best-correctedvisualacuity（BCVA）andcomplicationswereretrospectivelycomparedbetweenthetwogroups.Results：9eyesof8patientsunderwentBostonKProand18eyesof12patientsunderwentPKP.Meanfollow-upperiodinBostonKProandPKPwas56.0±21.5monthsand31.8±29.7months,respectively.CumulativegraftsurvivalratesinBostonKProandPKPwere100％and26％at5years（p＜0.01）and80％and19％at7years,respectively.At5yearsaftersurgery,80.0％ofBostonKProand17.6％ofPKPattainedBCVAof20/200orbetter（p＝0.03）.Postoperativecomplicationratesweresimilarbetweenthetwogroups.Conclusion：BostonKProlikelyprovidesahigherrateofgraftsurvivalandbettervisualimprovementthanPKPineyesaftermultiplecornealgraftfailure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（10）：1503?1508,2016〕Keywords：人工角膜，全層角膜移植術，移植片不全，Bostonkeratoprosthesis.keratoprosthesis,penetratingkeratoplasty,graftfailure,Bostonkeratoproshesis.はじめに全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）は，角膜混濁や水疱性角膜症に対する治療法として有効であるが，複数回の移植片不全例などでは予後不良であることが報告されている1?4）．これらPKPのハイリスク症例に対する治療法として，人工角膜が臨床使用されてきた．以前は，数多くの重篤な合併症のために普及には至らなかったが，素材やデザイン，術式の改良が行われ，近年では良好な術後成績が報告されている5?8）．なかでもMassachusettsEyeandEarInfirmary（MEEI）のDohlmanらによって開発されたBostonKeratoprosthesisTypeI9）（以下，BostonKPro）（図1）は，もっとも普及している人工角膜であり，2015年現在までに全世界で11,000例以上行われ，良好な視機能と長期の安定性が得られることが報告されている10?14）．これまでに移植片不全に対するBostonKProとPKPを直接比較した報告はほとんどない15,16）．そこで今回，複数回の移植片不全に対するBostonKProとPKPの術後長期成績を比較したので報告する．I対象および方法本研究は，宮田眼科病院において倫理審査委員会で承認を取得したうえで実施した．対象は，2回以上の移植片不全の既往がある症例のうち，1998年1月?2015年3月に宮田眼科病院でBostonKProを行った8例9眼（以下，KPro群）とPKPを行った12例18眼（以下，PKP群）である．なお，保存角膜による治療的なPKPを行った症例は除外した．BostonKProは，MEEIの推奨する基準（表1）を参考にして適応を判断し，患者に十分な説明のうえ，同意を取得した後，手術を行った．手術は，球後麻酔または全身麻酔下で行った．ドナー角膜は，両群ともに宮崎県アイバンクもしくはRockyMountainLionsEyeBankから提供されたものを使用した．BostonKProは，中心に3mm径の穴をあけた8.5mmのドナー角膜片をフロントパーツとバックプレートで挟み込み，ロックリングで固定し，移植片とした．次に強膜にフレリンガーリングを装着し，7.5?8mmのバロン式真空トレパンと角膜剪刀で角膜を切除した．その後，作製した移植片を10-0ナイロン糸にて端々縫合で縫着した．最後に，コンタクトレンズを装用して手術を終了した．PKPは，BostonKProと同様に角膜を切除した後，レシピエント角膜径より0.25?0.5mm大きく打ち抜いたドナー角膜片を，10-0ナイロン糸を用いて24針連続縫合した．両術式とも手術終了時にゲンタマイシンとデキサメタゾンの結膜下注射を行った．両術式ともに術後は，セフェム系もしくはニューキノロン系抗菌薬を3日間，プレドニゾロン（30mgより漸減）を内服とした．術後点眼は0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼および0.5％レボフロキサシン点眼を4回/日とし，BostonKProは0.5％バンコマイシン点眼4回/日を併用して，最終的に1回/日は抗菌薬点眼を継続した．0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼に関しては，経過に応じて点眼回数を漸減し，PKPは0.1％フルオロメトロン点眼2回/日を継続，BostonKProは中止とした．また，BostonKPro後は，ソフトコンタクトレンズを終日連続装用とし，週1回交換とした．検討項目は，人工角膜生着率と角膜透明治癒率（以下，両者をグラフト生存率と定義），矯正視力，術中・術後合併症の有無，追加治療の有無とし，診療録よりレトロスペクティブに調査して，両群で比較した．人工角膜生着の定義は，人工角膜の脱落および再移植を認めないものとした．透明治癒の定義は，移植片の透光部が透明で，不可逆性と考えられる角膜実質浮腫，拒絶反応や移植片への感染が細隙灯顕微鏡で認められなかったものとした．矯正視力は，術後1年および5年において合併症や追加治療の有無にかかわらず，経過観察可能であった症例で，小数視力0.5以上，0.1以上の割合を算出した．KPro群の眼圧は触診で判定した．拒絶反応の判定は，移植片の透明期を経た後に，とくに誘引のない移植片の浮腫や混濁，角膜後面沈着物，拒絶反応線，前房内細胞および充血の有無によって行い，ステロイド治療に対する反応性を参考にした．得られたデータは，平均値±標準偏差で表記した．統計学的解析は，術前背景，矯正視力，術後合併症の比較には，Mann-WhitneyUtestおよびFisher’sexacttest，術前後の視力の比較にはWilcoxonsigned-ranktestを使用した．また，グラフト生存率にはKaplan-Meiermethodを使用し，Log-ranktestを用いて比較した．統計解析の有意水準は5％とした．II結果1.症例の背景PKP群のうち，2眼は水晶体?外摘出術と眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術，1眼はIOL摘出術，1眼はIOL縫着術をPKPに併用した．両群の術前背景を表2に示す．手術時の年齢，性別，術後観察期間，PKPの既往回数は，両群で差がなかった．初回のPKPの原疾患は，両群ともに水疱性角膜症が最多であった．術前の眼合併症として，KPro群は，5眼に緑内障，2眼に真菌性角膜炎を認め，PKP群は，6眼に緑内障，1眼に真菌性角膜炎，1眼に兎眼（ハンセン病後）を認めた．2.グラフト生存率両群の累積グラフト生存率を図2に示す．術後5年における累積グラフト生存率は，KPro群が100％，PKP群が26％，術後7年ではそれぞれ80％と19％であり，累積グラフト生存率はKPro群が有意に高かった（p＜0.01,Kaplan-Meiermethod,Log-ranktest）．経過観察中に移植片不全となった症例は，KPro群で1眼，PKP群で15眼であった．移植片不全の原因は，KPro群では，真菌性角膜炎が1眼，PKP群では，拒絶反応が9眼，兎眼による角膜混濁が1眼，原因不明の内皮機能不全が5眼であった．3.矯正視力術前矯正視力は，KPro群がlogMAR2.07±0.38（小数視力，手動弁?0.02），PKP群がlogMAR2.06±0.52（小数視力，手動弁?0.09）であり，両群間に差はなかった．術後1カ月の矯正視力は，KPro群がlogMAR0.75±0.80（小数視力，指数弁?1.0），PKP群が?logMAR0.89±0.80（小数視力，手動弁?1.0）であり，両群ともに術前と比べて有意に改善した（それぞれp＜0.01）が，両群間では差がなかった（p＝0.47）．術後1年における矯正視力0.5以上，0.1以上の割合は，ともにKPro群のほうが良好な傾向にあったが，両群間に統計学的に差はなかった（それぞれp＝0.16，p＝0.09）（表3）．術後5年における矯正視力0.5以上の割合は，両群間に統計学的に差はなかった（p＝0.12）が，0.1以上の割合は，KPro群が有意に良好であった（p＝0.03）（表3）．4.術中・術後合併症両群ともに駆逐性出血や硝子体脱出など明らかな術中合併症は認めなかった．代表的な術後合併症の詳細を表4に示す．後面増殖膜は，バックプレートの穴に増殖膜を認めたのがKPro群で8眼あり，1眼のみ光学部後面にも認めた．感染性角膜炎については，KPro群では3眼で真菌性角膜炎が疑われ，PKP群では2眼が真菌性角膜炎，1眼は細菌と真菌の混合感染による角膜炎が疑われた．その他の術後合併症は，KPro群で?胞様黄斑浮腫2眼，硝子体混濁1眼，網膜?離1眼，黄斑前膜1眼，PKP群で外傷による移植片離開1眼，帯状角膜変性1眼を認めた．5.追加治療KPro群の光学部後面に増殖膜を認めた1眼のみ硝子体カッターで切除し，その後は再発を認めなかった．感染性角膜炎については，KPro群の3眼中1眼は，角膜融解をきたしたため，治療的PKPを行った．摘出した角膜移植片よりpolymerasechainreactionにてAspergillusが検出された．他の2眼は角膜病巣部の擦過物の鏡検・培養検査は陰性であったが，抗真菌薬の全身および局所投与の追加により改善したことから，真菌性角膜炎が疑われた．PKP群は，角膜擦過物の鏡検で糸状菌1眼，酵母様真菌1眼，グラム陽性球菌1眼を認め，酵母様真菌を認めた症例は，培養検査でCandidapalapsilosisを分離した．糸状菌の1眼は治療的PKPを行い，他の2眼は抗菌薬の局所投与に加えて，抗真菌薬の全身および局所投与にて瘢痕治癒した．KPro群において，触診にて高眼圧を認めた2眼でチューブシャント手術を行った．その後，1眼は視野欠損の進行は認めなかったが，1眼は進行を認めた．PKP群では，線維柱体切除術を1眼，毛様体光凝固術を1眼で行い，いずれも眼圧は下降したが，追加治療後数カ月で移植片不全に至った．KPro群の?胞様黄斑浮腫は，2眼ともに非ステロイド性抗炎症薬点眼の追加にて軽快し，硝子体混濁は，硝子体手術により改善した．PKP群の移植片離開に対しては，追加縫合を行った．III考察本研究で，複数回の移植片不全例に対する5年グラフト生存率は，BostonKProが100％，PKPが26％であり，BostonKProが有意に良好であった．これまでに，移植片不全例を対象としたBostonKProとPKPの術後長期成績を直接比較した報告はほとんどなく，Akpekら16）が術後2年の生存率において，BostonKProのほうがPKPに比べて良好であったことを報告しているのみである．Ahmadら17）は，過去の文献でMeta-analysisを行い，移植片不全例を対象としたBostonKProとPKPの術後長期成績を比較している．その結果，5年グラフト生存率は，BostonKProが75％，PKPが47％であり，BostonKProのほうが良好な結果であったとしている．PKPの再手術が予後不良因子である理由は，拒絶反応を発症しやすいためと考えられており2），本研究においてもPKP群の半数に拒絶反応を認め，移植片不全となった．また，PKPは既往回数が増えるほど，移植片不全となるリスクが増加することも報告されている18）．一方，BostonKProは拒絶反応を生じても，光学部の透明性は保たれるため，視機能への影響がほとんどなく，移植片不全とはならない．また，現在のBostonKProは，ソフトコンタクトレンズの連続装用による眼表面の涙液保持19），バックプレートの穴からの角膜移植片へ前房水の供給20）など，デザインや術後管理の改善により，BostonKProの脱落，周辺組織の融解の頻度は稀となっている11,12,17）．以上より，複数回の移植片不全例に対しては，適応基準を満たしているのであれば，BostonKProを選択するほうが再度PKPを行うより，長期予後が期待できると考えられる．今回，術後5年における矯正視力は，BostonKProがPKPと比較して良好であった．Meta-analysisの結果17）では，術後2年における矯正視力0.5以上の割合は，BostonKPro19.6％，PKP16％，矯正視力0.1以上の割合は，BostonKPro57.1％，PKP42％と報告されており，BostonKProのほうが長期にわたり良好な視力が得られることを示唆している．BostonKproはPKPに比べて，高いグラフト生存率だけでなく，光学的に乱視が少ないことが，良好な視力維持に寄与していると考えられる．これまでの報告を解析したAmericanAcademyofOphthalmologyによるレポート11）によると，BostonKPro後の平均観察期間20±10カ月で，矯正視力0.1以上の割合は45?89％，0.4以上が43?69％であると報告している．また，Srikumaranら12）は術後7年ともっとも長期経過を報告しており，矯正視力0.1以上の割合が50％と，長期的にも安定した視機能が維持できるこが確認されている．今回，BostonKProの術後合併症でもっとも頻度の高かったのは，バックプレートの穴およびフロントパーツ後面の増殖膜で9眼中8眼に認めた．これまでの報告でも，1?65％で発症するとされており11），もっとも頻度の高い術後合併症とされているが，視機能に影響する場合はNd：YAGレーザーや硝子体カッターで切除することが可能であるため，大きな問題とはならない8,21,22）．本検討でも光学部後面に認めた増殖膜のみ切除し，視力は回復した．感染性角膜炎の発症頻度に関しては，BostonKProとPKPで差はなかった．BostonKPro後の感染性角膜炎の発症頻度は0?17.8％と報告されており11,23），さらに移植片不全例に対するBostonKPro後の発症頻度は，術後5年で2.9％程度である17）．しかしながら，抗菌薬の永続点眼による耐性菌の出現やソフトコンタクトレンズの連続装用により真菌感染のリスクが上昇していることが危惧されている24）．本検討におけるBostonKPro群で感染性角膜炎が疑われた3眼全例で，起因菌は真菌が疑われた．現在のMEEIが推奨する術後抗菌点眼薬のレジメには，抗真菌薬の継続使用については記されておらず，予防のためにはアンホテリシンBを2?3カ月に1週間程度内服したほうが望ましいとしている．今後，真菌感染予防に関する術後管理の確立が望まれる．術後の視野欠損の進行に関しては，BostonKProとPKPで差がなかった．両術式ともに術後は高頻度で緑内障となることが知られている．その理由として，複数回の移植を行うことによる隅角癒着の進行や，長期のステロイド点眼薬の使用などが考えられている25?27）．BostonKPro症例の36?76％28?31）で術前から緑内障を合併しており，術後の高眼圧は15?40％に生じる29,31）と報告されている．本検討でも，9眼中5眼に術前から緑内障を認め，そのうち2眼でBostonKPro後にチューブシャント手術を要した．しかし，BostonKPro後は，触診のみで眼圧を評価しなければならないため，眼圧の評価が困難であり，緑内障手術の適応判断が遅れる可能性がある．Crnejら32）は，BostonKProの術前もしくは同時にチューブシャント手術をするほうが，術後に手術を行うよりも高い生存率が得られることを報告しており，術前から緑内障を認める症例では積極的に考慮したほうがよいかもしれない．本研究は，症例数が限られており，両群間で視機能や術後合併症の頻度に差が出なかった可能性がある．しかし，現在の人工角膜移植術の位置づけは，PKPのハイリスク症例に対する方法であり，その特性上単一施設で症例数を増やすことは困難である．今後，多施設共同研究などにより，わが国における人工角膜移植術の背景や術後成績を検討することが期待される．また，近年ではPKP後の移植片不全に対して，角膜内皮移植術の選択肢もあり33,34），PKPの再手術と比較して，良好な視機能とグラフト生存率が得られることが報告されている35）．さらなる検討が必要であると考えられる．以上より，複数回の角膜移植片不全に対するBostonKProは，真菌感染や緑内障などの術後合併症に注意を要するが，PKPと比較すると，高いグラフト生存率と良好な視力維持が期待できることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）InoueK,AmanoS,OshikaTetal：A10-yearreviewofpenetratingkeratoplasty.JpnJOphthalmol44：139-145,20002）ThompsonRWJr,PriceMO,BowersPJetal：Long-termgraftsurvivalafterpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology110：1396-1402,20033）Yalniz-AkkayaZ,BurcuNurozlerA,YildizEetal：Repeatpenetratingkeratoplasty：indicationsandprognosis,1995-2005.EurJOphthalmol19：362-368,20094）PatelHY,OrmondeS,BrookesNHetal：TheNewZealandNationalEyeBank：survivalandvisualoutcome1yearafterpenetratingkeratoplasty.Cornea30：760-764,20115）FukudaM,HamadaS,LiuCetal：Osteo-odonto-keratoprosthesisinJapan.Cornea27Suppl1：S56-61,20086）NgakengV,HauckMJ,PriceMOetal：AlphaCorkeratoprosthesis：anovelapproachtominimizetherisksoflong-termpostoperativecomplications.Cornea27：905-910,20087）AlioJL,AbdelghanyAA,Abu-MustafaSKetal：Anewepidescemetickeratoprosthesis：pilotinvestigationandproofofconceptofanewalternativesolutionforcornealblindness.BrJOphthalmol99：1483-1487,20158）ZerbeBL,BelinMW,CiolinoJBetal：ResultsfromthemulticenterBostonType1KeratoprosthesisStudy.Ophthalmology113：779e1-e7,20069）DohlmanCH,SchneiderHA,DoaneMG：Prosthokeratoplasty.AmJOphthalmol77：694-670,197410）RudniskyCJ,BelinMW,GuoRetal：VisualacuityoutcomesoftheBostonKeratoprosthesisType1：MulticenterStudyResults.AmJOphthalmol162：89-98,e1,201611）LeeWB,ShteinRM,KaufmanSCetal：Bostonkeratoprosthesis：Outcomesandcomplications：AreportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Op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《原著》あたらしい眼科32（12）：1753.1756，2015c医原性化学腐蝕眼に対する全層角膜移植後16年間観察できた2症例北澤耕司＊1,2,3中村葉＊3外園千恵＊3木下茂＊2＊1バプテスト眼科山崎クリニック＊2京都府立医科大学感覚器未来医療学＊3京都府立医科大学視覚機能再生外科学TwoCasesin16YearsafterPenetratingKeratoplastyforChemicalCornealBurnCausedbyMisuseofDisinfectantKojiKitazawa1,2,3）,YoNakamura3）,ChieSotozono3）andShigeruKinoshita2）1）BaptistYamasakiEyeClinic,2）DepartmentofFrontierMedicalTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：消毒液の誤用により生じた医原性の化学腐蝕眼に角膜移植術を行い，16年間経過観察した2症例を報告する．症例および経過：症例1は霰粒腫切除前の消毒時，高濃度ヒビテンRの洗眼により受傷し，京都府立医科大学附属病院を紹介受診．内科的治療を行ったが角膜実質浮腫が進行し，著明な視力低下をきたしたために全層角膜移植術を施行した．術後16年の経過において矯正視力0.6で角膜移植片は透明性を維持している．症例2は外傷性結膜裂傷に対する結膜縫合時にヒビテンアルコールRを洗眼時に誤用したため当院を紹介受診．最終的に角膜実質混濁の残存と水疱性角膜症による視力低下により全層角膜移植術を施行した．術後16年の経過において矯正視力は0.9で，角膜移植片は透明性を維持している．結論：消毒液を用いた洗眼による医原性の角膜化学腐蝕に対して全層角膜移植術を施行し，16年という長期にわたって角膜は透明性を維持し，再移植を要さず良好な視力を維持していた．Wereport2casesin16yearsafterpenetratingkeratoplastyforchemicalburncausedbyaccidentalexposuretohighconcentrationofchlorhexidinedigluconate（HibitaneR）orHibitaRalcoholatthetimeofmedicaltreatment.Thoughbothcaseswereimmediatelytreated,cornealstromascarringandcornealedemaremained,resultinginbullouskeratopathy.Penetratingkeratoplastywaseventuallyperformedinbothcases.Afterthesurgery,thepatients’correctedvisualacuityimprovedtoaround20/20andwaswellmaintained,evenafter16years.Therewerenorejectionsandnoelevationofintraocularpressure.Penetratingkeratoplastyforiatrogenicchemicalburnfromexposuretodisinfectantthusprovidedgoodvisionforaprolongedperiodoftime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（12）：1753.1756,2015〕Keywords：全層角膜移植術，化学腐蝕，医原性，消毒液，誤用．penetratingkeratoplasty,chemicalburn,iatrogenic,disinfectant,misuse.はじめに化学腐蝕は眼外傷の7.7％から18％を占め，ときに重篤な視力障害を引き起こす1）と報告されている．薬剤の接触時間，薬剤のpH，濃度，直後の処置の有無などにより眼表面への影響が異なり，角膜上皮障害の範囲と程度，とくに角膜輪部機能残存の有無が治療予後に大きく影響する2）．一般的な化学腐蝕の原因としては，酸，アルカリ，尿素，有機溶媒などがあり，アルカリによるものが最大の原因であり3,4），労働災害と関係することが多い．一方で，化学腐蝕は高濃度の消毒液の誤用によって医原性に生じることもある5.8）．角膜上皮幹細胞障害の有無が治療予後に大きく影響し，木下分類9）によるグレード3bを超える障害では，眼表面は瘢痕化し，上皮移植や培養粘膜上皮シート移植などの併施が必要となる6,10,11）．一方で，グレード3aまでの障害では，ステロイド治療などの消炎によって多くの場合は改善するが，角膜混濁の進行および内皮機能不全による水疱性角膜症のため著明な視力低下に至り，全層角膜移植術を必要とすることもある7,8）．また，このような化学腐蝕は眼処置時における医療〔別刷請求先〕北澤耕司：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科山崎クリニックReprintrequests：KojiKitazawa,M.D.,Ph.D.,BaptistYamasakiEyeClinic,12Kamiikedacho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（121）1753過誤によって生じることもある．筆者らは以前に，消毒液による医原性化学腐蝕を起こした4例について報告した5）．医原性の角膜腐蝕は医療訴訟に発展することもあるため，長期予後の知見が重要である．しかし，筆者らが知る限り，医原性の化学腐蝕眼に対する角膜移植後の長期経過報告はない．今回，医原性化学腐蝕眼に対して全層角膜移植術を行い，16年という長期にわたって経過観察できた2症例を経験したので報告する．I症例および経過〔症例1〕66歳，男性．1996年（47歳時），右眼霰粒腫術前の洗眼時，20％ヒビテンRを誤用．直後に生理食塩水で洗眼し，副腎皮質ステロイドを投与されたが，視力低下が進行したため当院紹介．初診時の右眼視力は裸眼0.03，矯正0.06であり，角膜実質浮腫を認め，木下分類による化学腐蝕の重症度はグレード3aであった．その後治療用ソフトコンタクトレンズを装用，4％高張生理食塩水の点眼およびステロイドの内服と点眼で経過観察した．しかし，最終的には白内障の進行および水疱性角膜症に至り（図1），受傷1年後に全層角膜移植術，超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した．術後は抗緑内障点眼の使用もなく，抗生物質点眼および低濃度ステロイドのみで経過観察することができた．視力は矯正で1.0を長期にわたって維持し，術後16年の現在，視力は裸眼0.3，矯正0.6，眼圧は17mmHg，角膜内皮細胞数は687cells/mm2で，移植片は透明性を維持していた（図1,3,4）．〔症例2〕66歳，男性．1993年（44歳時），左眼外傷性結膜裂傷に対する眼処置前の洗眼時にヒビテンアルコールRを誤用した．瞬時に高度の角膜の混濁を生じたため生理食塩水で洗眼処置を行ったあと，副腎皮質ステロイド薬の局所および全身投与を行ったが，軽快しないため当院紹介受診．初診時視力は裸眼0.1，矯正0.3で角膜実質浮腫および下方の角膜混濁を認め，化学腐蝕の重症度は木下分類のグレード3aであった．治療用ソフトコンタクトレンズを装用し，抗生物質およびステロイドの点眼で経過観察したが，徐々に角膜実質混濁が進行した．最終的に角膜実質混濁の残存と角膜内皮機能不全による水疱性角膜症および白内障によって，視力は指数弁に低下したため（図2），受傷5年後に全層角膜移植術，超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した．その後は拒絶反応や眼圧上昇などの合併症を生じることなく視力は矯正1.0を維持した．術後16年時，裸眼視力0.2，矯正視力0.9，眼圧16mmHg，角膜内皮細胞数は642cells/mm2で角膜移植片は透明性を維持していた（図2,3,4）．図1症例1左：手術前．角膜内皮機能不全により水疱性角膜症に至る．右：手術後16年．角膜移植片は透明性を維持している．図2症例2左：手術前．角膜実質混濁が残存し，角膜内皮機能不全による角膜浮腫を認める．右：手術後16年．角膜移植片は透明性を維持している．1754あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（122）経過観察期間（年）矯正視力（logMAR）－0.500.511.522.5術前12345678910111213141516症例1症例2症例1症例205001,0001,5002,0002,5003,00012345678910111213141516経過観察期間（年）角膜内皮細胞密度（cells/mm2）症例1症例205001,0001,5002,0002,5003,00012345678910111213141516経過観察期間（年）角膜内皮細胞密度（cells/mm2）図3視力経過16年間という長期にわたって一定の視力を維持することができている．図5術後16年後の角膜内皮細胞左：症例1．右：症例2．II考按今回，高濃度ヒビテンRおよびヒビテンアルコールRの誤用による化学腐蝕眼に対して全層角膜移植術を行い，長期にわたって経過観察できた2症例を経験した．両症例とも拒絶反応および内皮機能不全による再移植，続発緑内障など発症することなく，16年という長期にわたって良好な視力を維持できた．化学腐蝕に対する治療には急性期治療および瘢痕期治療がある．急性期には，ただちに洗眼を行い原因物質の可及的な除去が必要である．また，原因物質の除去だけでなく，早期の消炎，上皮再生を促すための治療用ソフトコンタクトレンズの装用および二次感染の予防が重要である．輪部上皮の完全消失を示す木下分類のグレード3bになると，適切な初期治療が行われていても角膜上皮による再上皮化ができず，瘢（123）図4角膜内皮細胞密度の経過術後5年までは細胞密度の減少はしたが，その後は長期にわたり安定していた．痕治癒となる．化学腐蝕に対して全層角膜移植術を施行した場合，術後上皮欠損や血管新生を高頻度に発症し，移植片機能不全を生じやすく，他の疾患より予後が悪いとされる12）．しかし，本症例では木下分類のグレード3aであったことから移植片の透明性を維持することができ，長期にわたって視力は良好であり，続発緑内障を生じることもなかった．両症例とも一部虹彩萎縮を認め，前房内への薬剤の浸透があったと思われるが，曝露直後に洗眼を行うことで最小限の障害にとどまったと考えられる．今回誤用された消毒液はいずれもグルコン酸クロルへキシジンが主成分である．動物実験では1％以下のクロルヘキシジンでは角膜上皮に影響を与えず13），むしろ，低濃度のクロルヘキシジンは殺菌薬としてアカントアメーバを含むさまざまな眼感染症に対して有効であると報告されている14.17）．しかし，高濃度のクロルヘキシジンは角膜上皮バリアの破綻に伴い角膜実質に浸透し，角膜内皮機能不全を引き起こす18）．また，アルコールも同様に濃度や種類により角膜に対する影響が変わる．20％アルコールはLASEK手術時，角膜上皮に塗布して上皮.離の処置の目的で使用することがある．一方，70％エタノールは一般的には手指の消毒液として使用されるが，誤用により眼表面に曝露されると強い上皮障害を引き起こすことが報告されている19）．さらに，低級から高級アルコールになると水溶性から脂溶性になり，角膜への浸透度はさらに上がると考えられる．このように治療に使用する消毒液であっても誤用することで重篤な障害を引き起こすため注意が必要である．眼処置時に生じる化学腐蝕は医原性であるという性質から医療訴訟に発展する場合が多いが，両症例とも幸い医療訴訟に発展することはなく，最終的に和解に至っている．再発予防には，すでに希釈された消毒液を常備することが望ましいと考える．最近では注意喚起のために，製品の濃度表記が拡あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151755大され，使用上の注意書きも変更されている．また，コメディカルを含めた医療従事者に対し，消毒液がこのような重篤な障害を引き起こす可能性についての十分な教育が必要と考える．再発予防が一番であるが，消毒液の誤用による化学腐蝕が生じた場合，全角膜上皮欠損があっても輪部上皮が残存していれば，全層角膜移植を行うことにより一定の視力を長期にわたって維持することが可能であった．文献1）PfisterRR：Chemicalinjuriesoftheeye.Ophthalmology90：1246-1253,19832）WagonerMD：Chemicalinjuriesoftheeye：currentconceptsinpathophysiologyandtherapy.SurvOphthalmol41：275-313,19973）RamakrishnanKM,MathivananT,JayaramanVetal：Currentscenarioinchemicalburnsinadevelopingcountry：Chennai,India.AnnBurnsFireDisasters25：8-12,20124）AkhtarMS,AhmadI,KhurramMFetal：EpidemiologyandoutcomeofchemicalburnpatientsadmittedinBurnUnitofJNMCHospital,AligarhMuslimUniversity,Aligarh,UttarPradesh,India：A5-yearExperience.JFamilyMedPrimCare4：106-109,20155）中村葉，稲富勉，西田幸二ほか：消毒液による医原性化学腐蝕の4例．臨眼52：786-788,19986）ShigeyasuC,ShimazakiJ：Ocularsurfacereconstructionafterexposuretohighconcentrationsofantisepticsolutions.Cornea31：59-65,20127）PhinneyRB,MondinoBJ,HofbauerJDetal：CornealedemarelatedtoaccidentalHibiclensexposure.AmJOphthalmol106：210-215,19888）VarleyGA,MeislerDM,BenesSCetal：Hibiclenskeratopathy.Aclinicopathologiccasereport.Cornea9：341346,19909）木下茂：化学腐蝕，熱傷．角膜疾患への外科的アプローチ（真鍋禮三，北野周作監修），p46-49,メジカルビュー社，199210）KinoshitaS,ManabeR：Chemicalburns.BrightbillFSed：CornealSurgery.Mosby,StLouis,p370-379,198611）SotozonoC,InatomiT,NakamuraTetal：Visualimprovementaftercultivatedoralmucosalepithelialtransplantation.Ophthalmology120：193-200,201312）MaguireMG,StarkWJ,GottschJDetal：Riskfactorsforcornealgraftfailureandrejectioninthecollaborativecornealtransplantationstudies.CollaborativeCornealTransplantationStudiesResearchGroup.Ophthalmology101：1536-1547,199413）HamillMB,OsatoMS,WilhelmusKR：Experimentalevaluationofchlorhexidinegluconateforocularantisepsis.AntimicrobAgentsChemother26：793-796,198414）SealD：TreatmentofAcanthamoebakeratitis.ExpertRevAntiInfectTher1：205-208,200315）RahmanMR,JohnsonGJ,HusainRetal：Randomisedtrialof0.2％chlorhexidinegluconateand2.5％natamycinforfungalkeratitisinBangladesh.BrJOphthalmol82：919-925,199816）BaileyA,LongsonM：VirucidalactivityofchlorhexidineonstrainsofHerpesvirushominis,poliovirus,andadenovirus.JClinPathol25：76-78,197217）LampeMF,BallweberLM,StammWE：SusceptibilityofChlamydiatrachomatistochlorhexidinegluconategel.AntimicrobAgentsChemother42：1726-1730,199818）GreenK,LivingstonV,BowmanKetal：Chlorhexidineeffectsoncornealepitheliumandendothelium.ArchOphthalmol98：1273-1278,198019）小池彩，片岡卓也，三宅豪一郎ほか：誤って消毒用エタノール液で洗眼した医療事故の経緯．眼臨紀5：538-541,2012＊＊＊1756あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（124）

《原著》あたらしい眼科31（3）：415.420，2014c長期に高密度の角膜内皮細胞を維持する全層角膜移植術例の臨床的特徴宮本佳菜絵＊1,2中川紘子＊2脇舛耕一＊1,2稲富勉＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Long-termClinicalCharacteristicsofCaseswithHighCornealEndothelialCellDensityPostPenetratingKeratoplastyKanaeMiyamoto1,2）,HirokoNakagawa2）,KoichiWakimasu1,2）,TsutomuInatomi2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：全層角膜移植術後長期に高い角膜内皮細胞密度（ECD）を維持する症例の臨床的特徴を検討する．対象：1998.2007年に同一術者が施行した全層角膜移植のうち，重大な術後合併症を生じず，術後5年までのECD測定が可能であった203眼．方法：対象を術後5年のECDが2,000個/mm2以上の高ECD群，1,000個/mm2以上2,000個/mm2未満の中ECD群，1,000個/mm2未満の低ECD群に分類し，ホスト因子（手術時年齢，原疾患），ドナー因子（年齢，死因，術前ECD，死亡から強角膜片作製までの時間，死亡から手術までの時間），手術因子（術式，移植片サイズ，手術による角膜内皮細胞減少）を検討した．結果：3群の内訳は高ECD群14眼（6.9％），中ECD群53眼（26.1％），低ECD群136眼（67.0％）であった．ドナー術前ECDは，低ECD群に比べて高ECD群で有意に高かったが，高ECD群の14眼のうち，ドナー術前ECDが3,000個/mm2以上と高値であったのは8眼のみであった．他の因子は3群間で差異を認めなかった．結論：高いドナー術前ECDが術後長期のECDに良好な影響を与える因子の一つであることが確認できたが，他にもなんらかの未知の因子が影響を及ぼしている可能性があると考えられた．Purpose：Toevaluatethelong-termclinicalcharacteristicsofcaseswithhighcornealendothelialcelldensity（ECD）postpenetratingkeratoplasty（PKP）.Methods：Wereviewedtheclinicalrecordsof203patientswhohadundergonePKPattheBaptistEyeClinicfrom1998to2007andwhowerefollowedupformorethan5years.Theywereclassifiedinto3groups,accordingtotheirECDat5yearspostoperatively,asfollows：HighECD（groupA：over2,000cells/mm2）,MiddleECD（groupB：from1,000.2,000cells/mm2）andLowECD（groupC：under1,000cells/mm2）.Hostcharacteristics,donorcharacteristicsandsurgicalcharacteristicswereevaluated.Results：Ofthe203patients,groupAcomprised6.9％ofcases,groupBcomprised26.1％andgroupCcomprised67.0％.AlthoughpreoperativeECDwashigheringroupAthaningroupC,ofthe14casesclassifiedintogroupAonly8hadpreoperativeECDover3,000cells/mm2.Nosignificantdifferenceswerefoundamongthe3groupswithrespecttotheothercharacteristics.Conclusions：TheresultsofthisstudysuggestthatnotonlyhigherpreoperativedonorECD,butotherunknownfactorsaswell,areassociatedwithhigherpostoperativeECDoverthelongterm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：415.420,2014〕Keywords：全層角膜移植術，長期成績，角膜内皮細胞密度，ドナー，ホスト．penetratingkeratoplasty,long-term,endothelialcelldensity,donor,host.はじめにた現在でも広く行われており，フェムトセカンドレーザーな全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）は，角どの手術機器の進歩1）により，今後もさらに手術手技の向上膜内皮移植術や表層角膜移植術といったパーツ移植が広まっが期待される手術である．PKPの長期術後において，高密〔別刷請求先〕宮本佳菜絵：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KanaeMiyamoto,BaptistEyeClinic,12Kitashirakawa,Kamiikeda-cho,Sakyo-ku,Kyoto,606-8287,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）415度のドナー角膜内皮細胞を維持することができれば理想的であり，このことにより長期間にわたって透明角膜を維持し，良好な視機能を保つことが可能となる2）．PKP術後の角膜内皮細胞は，徐々に減少するとされる報告がほとんどであり3.8），林らは術後5年までの角膜内皮細胞減少率は73.2％であったと報告している6）．しかし，実際の臨床現場では，こうした通常の角膜内皮細胞減少の経過をたどらず，長期術後においても非常に高密度の角膜内皮細胞を維持している症例を経験することがある．術後の角膜内皮細胞密度（endothelialcelldensity：ECD）には，ホストの原疾患やドナー年齢などが関与することは過去にも報告されているが7.9），筆者らは上述のような症例の経験から，これまでに考えられている因子だけではなく，ドナー角膜内皮細胞の健常性そのものが長期術後のECDに影響を与えるのではないかとの仮説をもっている．そこで今回，筆者らは，PKP術後5年に2,000個/mm2以上の高いECDを維持している症例の臨床的特徴を調べることにより，術後長期のECDがホスト，ドナー，手術にかかわる既知の因子と必ずしも相関しないことを証明するため，検討を行ったので報告する．I対象および方法1998.2007年までの間に，バプテスト眼科クリニックにて同一術者（SK）が施行したPKPのうち，術後5年までの臨床経過観察とECD測定が可能であり，かつ拒絶反応，続発緑内障，感染症などの重大な術後合併症を認めなかった症例，計203眼を対象とした．対象を術後5年のECDが2,000個/mm2以上である「高ECD群」，1,000個/mm2以上2,000個/mm2未満である「中ECD群」，1,000個/mm2未満である「低ECD群」の3群に分け，これらの3群の臨床的特徴に差異があるか否かを検討した．検討項目は，ホスト因子として手術時年齢，原疾患（水疱性角膜症の割合），ドナー因子としてドナー年齢，ドナー死因（急性死の割合），ドナー術前ECD，死亡から強角膜片作製までの時間，死亡から手術までの時間，手術にかかわる因子として術式（PKP単独手術の割合），移植片サイズ，手術による角膜内皮細胞減少である．また，高ECD群については術前から術後5年までの角膜内皮細胞減少率を検討した．ドナー角膜はSightLifeR，NorthWestLionsR，HawaiiLionsRのいずれかの海外アイバンクのものを用いた．ドナー死因は，心疾患や脳血管障害，外傷によるものを急性死と定義し，それ以外のものを慢性死とした．ドナー術前ECDは海外アイバンクにて測定された値を用い，術後ECDはすべて当院で非接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて測定した値を用いた．また，手術による角膜内皮細胞減少は，術後1カ月の時点で非接触型スペキュラーマイクロスコ416あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ープの撮影が可能であった症例のみを対象とし，術前から術後1カ月までの角膜内皮細胞減少を手術によるものと定義した．II結果203眼のうち，高ECD群は14眼（6.9％），中ECD群は53眼（26.1％），低ECD群は136眼（67.0％）であった．各検討項目の結果は以下のとおりであった．1.ホストに関連する因子（図1）a.手術時年齢手術時年齢は，高ECD群で66.6±11.2歳，中ECD群で62.8±12.1歳，低ECD群で67.2±11.8歳であり，3群間に有意差は認めなかった（p＝0.06KruskalWallistest）．b.ホスト原疾患ホスト原疾患は，水疱性角膜症とそれ以外の疾患に分けて検討した．水疱性角膜症の割合は，高ECD群で14眼中6眼（42.9％），中ECD群で53眼中25眼（47.2％），低ECD群では136眼中75眼（55.1％）であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.47c2test）．2.ドナーに関連する因子（図2）a.ドナー年齢ドナー年齢は，高ECD群で57.3±18.9歳，中ECD群で57.3±16.3歳，低ECD群で63.1±9.6歳であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.12KruskalWallistest）．b.ドナー死因ドナー死因のうち急性死の占める割合は，高ECD群では14眼中9眼（64.3％），中ECD群では53眼中31眼（58.5％），低ECD群では136眼中84眼（61.8％）であり，すべての群において急性死が多かったが，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.89c2test）．c.ドナー術前角膜内皮細胞密度ドナー術前ECDは，高ECD群で3,062±544.2個/mm2，中ECD群で2,919.7±368.1個/mm2，低ECD群で2,768.8±344.6個/mm2であり，高ECD群は低ECD群に比べて有意に高かった（p＝0.005Steel-Dwasstest）．d.死亡から強角膜片作製までの時間（分）死亡から強角膜片作製までの時間は，高ECD群で442.5±310.1分，中ECD群で358.6±165.7分，低ECD群で408.3±208.3分であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.36KruskalWallistest）．e.死亡から手術までの時間（日）死亡から手術までの日数は，高ECD群で5.07±1.00日，中ECD群で5.15±1.08日，低ECD群で5.21±1.01日であり，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.88KruskalWallistest）．（112）ab9060水疱性角膜症（％5040302010術前ECD（個/mm2）手術時年齢（歳603000高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECD図1ホストに関連する因子a：手術時年齢．b：原疾患（水疱性角膜症の占める割合）．ab907060ドナー年齢（歳）急性死（％）5060403020103000高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECDc＊d4,0003,0002,0001,000死亡～強角膜片（分）80060040020000高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECDe76543210高ECD中ECD低ECD図2ドナーに関連する因子死亡～手術（日）a：ドナー年齢．b：ドナー死因（急性死の占める割合）．c：ドナー術前ECD．d：死亡から強角膜片作製までの時間．e：死亡から手術までの時間．3.手術に関連する因子（図3）23眼（43.4％），低ECD群では136眼中45眼（33.1％）であa.術式り，3群間で有意差は認めなかった（p＝0.35c2test）．術式は全層角膜移植単独手術と白内障同時手術（眼内レンb.移植片サイズズ縫着術を含む）に分けて検討した．単独手術の割合は，高移植片サイズは，高ECD群で7.68±0.18mm，中ECDECD群では14眼中4眼（28.6％），中ECD群では53眼中群で7.59±0.26mm，低ECD群で7.52±0.27mmであり，（113）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014417ab950840手術による内皮減少（％）移植片サイズ（mm）7654100高ECD中ECD低ECD高ECD中ECD低ECDcPKP（％3020321035302520151050高ECD中ECD低ECD図3手術に関連する因子a：移植片サイズ．b：術式（PKP単独手術の割合）．c：手術による角膜内皮細胞減少．3群間で有意差は認めなかった（p＞0.05Steel-Dwasstest）．c.手術による角膜内皮細胞減少高ECD群で19.4±13.4％（n＝7），中ECD群で14.7±10.3％（n＝19），低ECD群で14.9±12.9％（n＝49）で，3群間で有意差は認めなかった（p＞0.5Steel-Dwasstest）．3群を比較検討した結果，高ECD群は低ECD群に比べてドナー術前ECDが有意に高かったが，それ以外の検討項目は3群間で有意な差を認めなかった．このことより，高いドナー術前ECDが，術後長期のECDに良好な影響を与える因子の一つであることがわかった．しかし，表1に示したように，今回高ECD群に分類された14眼の中には，ドナー術前ECDが2,000個/mm2台と決して高値ではない症例も含まれており，術後長期の高いECDにはさらに他の因子が関与していると考えられる．そこで今回，筆者らは，ドナー術前ECDが3,000個/mm2以上の症例のみを抽出し，上記と同様に，術後5年のECDによって3群に分類し，比較検討を行った．結果は，ドナー術前ECDが3,000個/mm2以上と高値である症例は203眼中54眼存在したが，その中で高ECD群に分類されたのは8眼（14.8％）のみであった．また，高ECD群に分類された8眼と，中ECD群に分類された20眼および低ECD群に分類された26眼との間で，前述の検討項目（ホスト手術時年齢，原疾患，ドナー年齢，ドナー死因，ドナー術前ECD，死亡から強角膜片作製までの時間，死亡から手術までの時間，術式，移植片サイズ，手術による角膜内皮細胞減少）すべてにおいて，有意な差異を認めなかった．418あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014高ECD群に分類された症例について，図4に術前後の前眼部写真を示した．また表1に，ホスト原疾患，ドナー年齢，ドナー術前ECD，術後5年ECD，術前から術後5年までの角膜内皮細胞減少率を示した．III考察今回の検討では，PKP術後5年に2,000個/mm2以上の高密度の角膜内皮細胞を維持する症例が，全体の6.9％（14/203眼）に存在することがわかった．また，高ECD群では低ECD群に比べてドナー術前ECDが有意に高く，ドナー術前の高密度の角膜内皮細胞が，術後長期のECDに良好な影響を与える因子の一つであることが確認できた．しかし，ドナー術前の高密度の角膜内皮細胞が3,000個/mm2以上と高値であっても，そのうち術後5年に2,000個/mm2以上の高密度の角膜内皮細胞を維持し得た症例はわずか14.8％のみであり，2,000個/mm2以上の角膜内皮細胞を維持しなかった症例と比較しても，その臨床的特徴に差異は認められなかった．このことから，術後長期のECDは，必ずしもホスト，ドナー，手術にかかわる既知の因子だけでは示されず，なんらかの未知の因子が，長期術後のECDに影響を与えている可能性が示唆された．PKPにおける術前から術後5年までの角膜内皮細胞減少率は，Bourneらの報告では58.9％9），Priceらの報告では70％10），林らの報告では73.2％6）とされている．一方，今回術後5年に2,000個/mm2以上の高密度の角膜内皮細胞を維持した症例（高ECD群）の，5年間の平均角膜内皮細胞減少（114）（1）（2）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（13）（14）図4高ECD群に分類された症例の術前および術後5年における前眼部写真（14眼中12眼）表1高ECD群の原疾患，ドナー年齢，ドナー術前・術後5年角膜内皮細胞密度ドナ一年齢ドナー術前ECD5年時ECDECD減少率（術前.5年）原疾患（歳）（個/mm2）（個/mm2）（％）1.水疱性角膜症（LIBK）502,7272,5008.32.水疱性角膜症（graftfailure）602,7942,38314.73.水疱性角膜症（PBK）463,1422,53219.44.水疱性角膜症（LIBK）473,0102,14528.75.水疱性角膜症（ABK）753,1562,16931.26.水疱性角膜症（Fuchs）34,5632,42046.97.角膜混濁752,1612,0963.08.角膜混濁572,7462,38113.29.円錐角膜582,6002,22214.510.角膜混濁493,3702,58723.311.角膜混濁683,0612,18728.812.角膜混濁712,9102,02830.313.角膜混濁703,2022,18031.914.角膜混濁733,4262,19435.9LIBK：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症．Graftfailure：移植片機能不全．PBK：偽水晶体性水疱性角膜症．ABK：無水晶体性水疱性角膜症．Fuchs：フックス角膜内皮ジストロフィ．率は23.6％であり，中に3.0％や8.3％と非常に低い症例も認められた．健常なヒトでは，角膜内皮細胞は1年で0.3.0.6％減少するとされており11），上述したような症例は，むしろ健常なヒトの角膜内皮細胞に近い経過をたどっているといえる．さらに，ホスト原疾患が水疱性角膜症であれば術後の角膜内皮細胞減少が早いとされているにもかかわらず，予想外ではあるが，高ECD群に分類された14眼のうち6眼が，ホスト原疾患が水疱性角膜症である症例であった．これらの結果は，術後長期のECDには，一般的に考えられている条件だけでは説明がつかない事象が生じているといわざるを得ない．現在，筆者らは，その一つとして，角膜内皮細胞そのものの健常性が術後長期のECDに影響を及ぼすと想定しており，本検討は筆者らの仮説を支持する結果であると考えられた．例えば，原疾患が水疱性角膜症の場合に，術後長期に高密度の角膜内皮細胞を維持したとすれば，これらの細胞群は間違いなくドナー由来のものであり，ドナー角（115）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014419膜内皮細胞がきわめて健常であるか，場合によっては一部増殖すらしている可能性も否定できないと考えられる．今回の検討の限界として，高ECD群の対象となった症例が14眼と少ないこと，また内皮細胞の健常性の評価がまだ可能でないことがあげられる．スペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮検査は，いわゆる組織構造検査であり，生理機能を検査するものではない．このため，細胞の長期の健常性を検討できるようなバイオマーカーの発見は今後不可欠なものになると思われる．今後，角膜内皮細胞の健常性の評価が可能になれば，筆者らの仮説を証明することが可能となるだけでなく，高い健常性をもつ角膜内皮細胞を選択的に採取・培養することにより，再生医療の分野においても有用な手法となることが予想される．現在，ヒト角膜内皮細胞培養でも，ドナー角膜細胞の多様性が重要であると考えられはじめている．文献1）BaharI,KaisermanI,LangeAPetal：Femtosecondlaserversusmanualdissectionfortophatpenetratingkeratoplasty.BrJOphthalmol1：73-78,20092）松原正男，木村内子，佐藤孜ほか：角膜移植片の透明性と内皮細胞面積について．臨眼38：751-755,19843）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsofpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology105：1855-1865,19984）PatelSV,HodgeDO,BourneWMetal：Cornealendotheliumandpostoperativeoutcomes15yearsafterpenetratingkeratoplasty.AmJOphthalmol139：311-319,20055）HayashiK,KondoH,MaenoAetal：Long-termchangesincornealendothelialcelldensitiyafterrepeatpenetratingkeratoplastyineyeswithendothelialdecompensation.Cornea32：1019-1025,20136）BourneWM：One-yearobservationoftransplantedhumancornealendothelium.Ophthalmology87：673-679,19807）ObataH,IshidaK,MuraoMetal：Cornealendothelialcelldamageinpenetratingkeratoplasty.JpnJOphthalmol4：411-416,19918）WagonerMD,Gonnahel-S,Al-TowerkiAEetal：Outcomeofprimaryadultopticalpenetratingkeratoplastywithimporteddonorcorneas.IntOphthalmol2：127-136,20109）BourneWM,HodgeDO,NelsonLRetal：Cornealendotheliumfiveyearsaftertransplantation.AmJOphthalmol118：185-196,199410）PriceMO,FairchildKM,PriceDAetal：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplastyfive-yeargraftsurvivalandendothelialcellloss.Ophthalmology118：725-729,201111）BourneWM,NelsonLR,HodgeDO：Centralcornealendothelialcellchangesoveraten-yearperiod.InvestOphthalomolVisSci38：779-782,1997＊＊＊420あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（116）