《原著》あたらしい眼科40（12）：1598.1604，2023c溶血性連鎖球菌CStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilisによるまれな内因性眼内炎のC1例秋山由貴＊1,2牧山由希子＊1村岡勇貴＊2星野真子＊2森田英典＊2辻川明孝＊2＊1康生会武田病院眼科＊2京都大学大学院医学研究科眼科学CARareCaseofEndogenousEndophthalmitisCausedbyStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilisCYukiAkiyama1,2）,YukikoMakiyama1）,YukiMuraoka2）,MakoHoshino2）,HidenoriMorita2）andTsujikawaAkitaka2）1）KouseikaiTakedaHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineC要約：溶血性連鎖球菌CStreptococcusCdysgalactiaeCsubsp.Cequisimilis（SDSE）による片眼性のまれかつ重篤な内因性眼内炎を経験したので報告する．症例：81歳，男性．弓部大動脈置換術，54歳時に右眼網膜.離に対するバックリング手術の既往がある．3日前からの発熱と呼吸苦にて救急外来を受診され，全身性細菌感染症の疑いにて入院，広域抗菌薬の全身投与が開始された．右眼の視力低下と眼痛のため，同日眼科紹介となった．右眼は眼前手動弁で，高度な前眼部炎症のため眼底は透見不能であった．細菌性眼内炎を疑い，抗菌薬の頻回点眼を開始したが改善はなく，翌日硝子体手術を施行した．術中，黄斑部を含む網膜に白色病変を認め，乳頭は蒼白浮腫を呈していた．血液，眼内液よりSDSEが検出され，右眼内因性眼内炎と確定診断した．全身検索にて原発感染巣は特定できなかったが，抗菌薬の全身投与にて炎症マーカーは沈静化した．その後右眼は光覚を消失したが眼痛遷延があり，眼球摘出術を追施した．僚眼は，経過中感染徴候は認めず視力C1.5を保持した．結語：SDSEによる眼内炎は，急速進行性で視機能予後もきわめて不良となる可能性があり注意を要する．CInthisreport,wepresentararecaseofendogenousendophthalmitiscausedbyStreptococcusdysgalactiaeCsub-sp.equisimilis（SDSE）.An81-year-oldmalepatientwithahistoryoftotalarchreplacementsurgeryandbucklingsurgeryforretinaldetachmentinhisrighteyeat54yearsoldpresentedtotheemergencydepartmentwithhighfeverandsuspectedsystemicbacterialinfection,andcomplainedofdecreasedvisionandpaininthateye.Uponini-tialexamination,therighteyeexhibitedseverein.ammationintheanteriorchamberincludinghypopyon,andthefundusCwasCinvisible.CSDSECwasCdetectedCinCtheCintraocularC.uidCandCblood,CandCtheCrightCeyeCwasCdiagnosedCasCSDSE-inducedCendogenousCendophthalmitis.CAlthoughCsystemicCantibacterialCagentsCdecreasedCsystemicCin.ammatorymarkers,enucleationoftherighteyewasultimatelyrequiredduetothepersistentocularpain.The.ndingsinthisstudyhighlighttherapidprogressionandpoorvisualprognosisincasesofendogenousendophthal-mitiscausedbySDSEandemphasizetheimportanceofearlydiagnosisandtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（12）：1598.1604,C2023〕Keywords：内因性眼内炎，StreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilis，G群溶血性レンサ球菌，眼球摘出術．Cendogenousendophthalmitis,StreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilis,groupGStreptococcus,enucleation.Cはじめに占める内因性眼内炎の割合はC2.8％とまれではあるが2），視眼内炎は外因性眼内炎と内因性眼内炎に分類される1,2）．力予後がきわめて不良となるばかりでなく，死亡する例もあ内因性眼内炎は病原体が眼外の感染巣から血行性に眼内に運り2），生命予後の観点からも注意を要する病態である．今回ばれてきて眼の感染症を引き起こすものである．全眼内炎に筆者らは，細菌性眼内炎の原因菌として溶血性レンサ球菌〔別刷請求先〕牧山由希子：〒600-8558京都市下京区東塩小路町C841-5康生会武田病院眼科Reprintrequests：YukikoMakiyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KouseikaiTakedaHospital,841-5Higashishiokoji-cho,Shimogyo-ku,Kyoto600-8558,JAPANC1598（94）（溶連菌）の一種であるCStreptococcusCdysgalactiaeCsubsp.equisimilis（SDSE）によるまれかつ重篤な転帰に至った片眼性の内因性眼内炎を経験したので報告する．CI症例患者：81歳，男性．主訴：右眼視力低下，眼痛．既往歴：高血圧症，脂質異常症，痛風，慢性腎臓病，慢性閉塞性肺疾患，弓部大動脈.状瘤に対する弓部大動脈置換術，心房細動，陳旧性心筋梗塞，慢性心不全．眼科既往歴：54歳：右眼網膜.離に対するバックリング手術，60代：左眼水晶体再建術，70代：右眼水晶体再建術．現病歴：初診C3日前より，発熱，右眼の眼痛と視力低下を認めていた．初診同日，呼吸苦が新たに出現したため，深夜に救急搬送された．初診時全身所見：身長C175Ccm，体重C71.5Ckg，意識清明，体温C40.1℃，血圧C132/78CmmHg，心拍数C92回/分，呼吸数24回/分，血中酸素飽和度は酸素投与下（6Cl/分）にC96.99％であった．血液検査では白血球数C12,200/μl，C反応性蛋白（CRP）19.52Cmg/dl，胸部CX線上，肺野には異常所見を認めなかったが心拡大を認めた．SARS-COV-2の核酸増幅検査は陰性であった．内科にて入院管理となり（第C0病日），血液細菌培養検査後にスルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム1.5Cg/日の全身投与を開始した．感染巣の同定のため胸腹部CTを施行したところ，両腎周囲の脂肪織混濁や左尿管の軽度拡張所見を認めた．経胸壁心エコーで弁膜症や感染性心内膜炎を示唆する疣贅は認めなかった．腎盂腎炎に伴う敗血症が疑われたが，入院後に施行した尿検査では尿中白血球や細菌は陰性であり尿路感染は否定的であった．同日夕方，右眼眼痛と視力低下に関し眼科を受診された．眼科初診時，視力は右眼C30Ccm手動弁，左眼（0.5），眼圧は右眼C27CmmHg，左眼C16CmmHg，右眼には結膜毛様充血，前房フィブリン析出・蓄膿を伴う高度な前眼部炎症を認めた（図1a）．右眼の硝子体，網膜は透見不能であった．超音波Bモードにて右眼に網膜.離は明らかでなかった（図1b）．左眼には炎症所見を認めなかった（図1d）．右眼眼内炎を疑い，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩（点眼・点鼻用リンデロンCA液R）の点眼C4回/日とともに，レボフロキサシン水和物液（クラビット点眼液C1.5％）およびセフメノキシム塩酸塩液（ベストロン点眼液C0.5％）を夜間も含めC2時間ごとの点眼を開始した．全身投与の抗菌薬は眼組織への移行性を考慮し，セフトリアキソンナトリウム（CTRX）2g/日に変更した．翌日（第C1病日）朝の診察時，右眼は眼痛が増強し，視力は光覚弁に低下，前房フィブリン析出および蓄膿の増加，結膜充血・浮腫の悪化を認めた（図1c）．眼窩部CCTにて，右眼の強膜スポンジ周囲の脂肪織に軽度の陰影増強があり（図1e），バックル感染の可能性も否定できなかった．診断と治療のために，同日夜，右眼硝子体手術を施行した．前房水・硝子体液の採取後に，セフタジジム，バンコマイシンを溶解した眼灌流液（各C40Cμg/ml，20Cμg/ml）を用いて，前房洗浄，混濁硝子体の切除を進めた．視神経乳頭内の網膜中心動脈には白色の塞栓様物質が認められ，視神経乳頭は蒼白浮腫を呈していた．網膜病変は，周辺部より黄斑部を含む後極部に優位であった．また，強膜スポンジの周囲組織の炎症所見は，バックルのない象限の炎症所見と同等であり，バックル感染よりは内因性眼内炎の可能性を考慮した．入院時に採取した血液，術中に採取した前房水や硝子体液から，SDSEが検出され，SDSEによる右眼の内因性眼内炎と確定診断した．右眼視力は，第C1.6病日は光覚弁であったが，第C7病日に光覚を消失した．内因性眼内炎の診断後も，感染巣の検索を継続した．経胸壁および経食道心臓エコーでは，弁膜症や感染性心内膜炎を疑う疣贅は認めなかった．PET-CTにて大動脈弓部の人工血管部に18F-FDGの集積像を認めたが（図2a），集積は軽微で非特異的所見と判断され，人工血管部および心臓は感染巣と積極的には考慮しなかった．治療は，感受性および眼内移行性を考慮しCCTRX1Cg/日の点滴加療を継続し，炎症反応は順調に改善傾向であったが，第C20病日から発熱，白血球減少，CRPの上昇をきたし，CTRXによるアレルギーが原因である可能性を考慮した．感染制御部に相談のうえ，第C22病日に感受性および眼内移行性のあるバンコマイシンに変更し，顆粒球コロニー形成刺激因子製剤を投与後は発熱，白血球数，CRPは改善した．発熱時採取した血液培養の結果は陰性であった．しかし，第27病日にバンコマイシンによる薬剤性肝障害を認め，再度抗菌薬変更が必要となった．テイコプラニンは眼内移行性が低いが，すでに光覚を消失していたため，第C28病日より同薬に変更した．入院時より右手背部から右前腕に疼痛および腫脹を認めていたが，増悪傾向となり，四肢CCT，MRI検査にて，右化膿性手関節炎，腱膜炎と診断された．第C9病日に筋膜切開・洗浄術が施行され，その後疼痛は消失した．第C10病日に施行された頭部CMRIでは，右脳梁膨大部付近に新鮮梗塞と両側後頭葉，右前頭葉，右視床に陳旧性の多発脳梗塞が認められた．保存的経過観察にて，所見の増悪は認めなかった（図2b）．感染巣の特定には至らなかったが，抗菌薬の全身投与を継続することで血液検査上の炎症マーカーは減少傾向であった（図3）．しかし，右眼球および眼瞼部には，鎮痛剤の内服に図1第0病日および第1病日の前眼部所見・超音波Bモード・眼窩部CT画像a：第C0病日の右眼前眼部写写真．前房内フィブリン析出，蓄膿．Cb：第C0病日の右眼CBモードエコー．硝子体混濁．Cc：第C1病日の右眼前眼部写真．前日と比較し前房フィブリン析出や蓄膿の悪化．Cd：第C1病日左眼前眼部写真．異常所見なし．e：第C1病日眼窩部CCT画像（矢印部：強膜スポンジ）．ても制御できない高度の疼痛が遷延していたため，第C36病変更のうえ，第C67病日退院となった．日に右眼眼球摘出術を施行した．病理学的検索では，角膜，僚眼は経過観察期間において感染徴候は認めず，初診C6カ網膜，脈絡膜，視神経に好中球を含む炎症細胞の浸潤を認月後の時点で視力C1.5を保持した．め，急性および慢性の炎症が示唆された（図4）．CII考按右眼眼球摘出後，眼痛は消失し，全身に新たな感染徴候は認めなかったため，抗菌薬はアモキシシリン水和物の内服に内因性細菌性眼内炎のおもな原因菌は，日本を含むアジア抗菌剤手術CRP濃度，白血球数，体温の推移図2PET-CT（第16病日）と頭部造影MRI（第13病日）の所見a：PET-CTにて上行大動脈遠位部にC18F-FDGの軽度集積を認めた（矢印）．b：頭部造影CMRIにて右側優位に梗塞巣の散在を認めた（矢印）．CRPWBC体温（mg/dl）（/μl）（℃）2514,00039.512,00039.02010,00038.5158,00038.06,00037.5104,00037.052,00036.50036.0051015202530354045505560病日図3入院後の経過表SBT/ABPC：sulbactam/ampicillin，CTRX：ceftriaxone，VCM：vancomycin，TEIC：teicoplanin，PCG：penicillinG，CRP：C-reactiveprotein，WBC：whitebloodcells．では，肺炎桿菌を主としたグラム陰性菌による感染が多く2），グラム陽性菌では黄色ブドウ球菌，B群溶連菌，肺炎球菌が多いとされている1,2）．本症例は，眼科初診時では血液細菌培養検査の結果は出ておらず，また，バックリング手術歴をもつ眼の片眼性眼内炎であったこともあり，バックル感染も鑑別すべき病態の一つとした．しかし，硝子体手術時，強膜や眼内の所見は，バックル周囲にとくに高度であったわけではなく，バックル感染は否定的であった．また，第0，1病日に得た血液，前房水，硝子体液すべてからCSDSEが検出されたことより，SDSEによる内因性眼内炎と確定診断することができた．SDSEはおもにCG群溶連菌に分類され3），鼻咽頭，皮膚，腸，腟などに常在する．従来，病原性をほとんど発揮しない連鎖球菌として扱われてきたが，1980年代より感染症の報告が増加し，1996年にヒトに感染症を引き起こすレンサ球菌として，1998年にヒトCG群溶連菌CSDSEとして報告された3.5）．内因性細菌性眼内炎の日本での多施設調査では，溶連菌群図4摘出眼と病理組織学的所見（ヘマトキシリン・エオジン染色）a,b：眼球摘出術前日の右眼スリット写真．前房内に瞳孔領を覆うフィブリン塊を認め，眼底は透見不能．右眼視力は光覚なし，眼圧C8.2CmmHgであった．Cc：摘出した右眼．矢印：視神経断端．Cd：摘出した右眼，耳側方向．矢印：強膜バックリング部．e：角膜輪部，虹彩毛様体（弱拡大）．好中球・リンパ球・形質細胞の著しい浸潤を認める．Cf：視神経を含む後眼部（弱拡大）．漿液性網膜.離および，好中球・リンパ球・形質細胞の著しい浸潤を認める．Cg：バックリング部（強拡大）．圧迫による出血が目立つが，炎症細胞の浸潤は認めない．Ch：黄斑部網膜（強拡大）．外顆粒層・内顆粒層などの強い変性，網膜前・網膜内出血および，好中球・リンパ球・形質細胞の浸潤を広範囲に認めるが，血管閉塞や血管内細菌コロニーは明らかでない．Ci：視神経（fの強拡大）．一部に炎症による空胞変性を認める．の検出が25例中2例であり6），またCJacksonらによれば，2001.2012年に調査されたC75例の内因性細菌性眼内炎のうち，溶連菌群が原因であった症例はC15例，なかでもSDSEが原因であった眼内炎はC1例のみであった2）．このように溶連菌による内因性眼内炎の割合は少なく，さらにSDSEが原因菌となる症例はさらにまれといえる．国内からのCG群溶連菌もしくはCSDSEによる内因性眼内炎の症例報告は，PubMedと医中誌での検索範囲ではC2023年C3月時点でC8報C9症例であり，年齢はC31.86歳，両眼性がC3例，片眼性がC6例，原因疾患は蜂窩織炎C2例，感染性心内膜炎C2例，僧帽弁置換術後C1例，透析シャント感染C1例，尿路感染症C1例，原発性菌血症C2例とさまざまであった．本症例を含めたC10例C13眼では，69％は最終的に手動弁以下に，31％は眼球摘出に至った5,7.12）．本例において，高齢，片眼性，失明に至った点はいずれも既報の結果に矛盾しなかった．G群溶連菌は，劇症型連鎖球菌感染症のおもな原因菌であるCA群溶連菌の病態と類似した侵襲性の病態を示すことがあり4），死亡率もC3.17％と報告されている2,13）．視機能だけでなく生命予後にもかかわるため，感染巣の特定とともに適切な全身治療をすることが重要である．本症例は，右手関節と右眼手術を要したものの，原因菌を特定できたため，感受性の高い抗菌薬を継続的に全身投与することで，生命には問題が生じなかった．SDSE，G群溶連菌による内因性眼内炎の感染巣として，感染性心内膜炎，蜂窩織炎などがあげられるが，原因の特定ができない症例も認められる12）．本例は，弓部大動脈置換術の既往があり，PET-CTでは人工血管部に集積像を認めた．眼内炎，化膿性手関節・腱膜炎は右側であり，多発脳梗塞も右側優位であったことより，人工血管部に生じた菌塊が腕頭動脈を経由・分岐して右鎖骨下動脈や右総頸動脈に血行性に転移し，今回の感染症や塞栓症を引き起こした機序を推測したが，原発感染巣との特定には至らなかった．内因性眼内炎のうち感染巣が特定できたのはC52％との報告もあり2），内因性眼内炎の約半数は感染巣が特定できないことが示唆される．内因性細菌性眼内炎に対する治療は，抗菌薬の全身および眼内投与，硝子体手術がおもに用いられるが2,3,15），重症度，病態は症例によりさまざまで，治療法が確立していないのが現状である．本症例では，眼科初診時に内因性眼内炎も疑い，全身投与抗菌薬の速やかな変更と，抗菌薬C2剤の頻回点眼治療を開始したが，効果は判然とせず，初診翌日に硝子体手術を施行した．術中所見ではすでに眼底の不可逆的変化が強く，その後も制御できない眼痛のため最終的に眼球摘出に至った．SDSEによる眼内炎は，急速進行性の重篤な転帰に至る可能性が示唆された．筆者らは，溶連菌の一つであるCSDSEによるまれな内因性眼内炎のC1例を経験した．臨床的知見の蓄積は十分ではないが，SDSEによる眼内炎の報告は，急速進行性で視機能予後が著しく不良となる可能性がある．内因性眼内炎の臨床において，SDSEも原因菌の一つとして考慮すべきであり，眼科医のみならず他科の医師へも広く認識されることが大切であると考える．利益相反：辻川明孝（カテゴリーCF：キヤノン，ファインデックス，参天製薬）文献1）CunninghamET,FlynnHW,RelhanNetal：Endogenousendophthalmitis.COculCImmunolCIn.ammC26：491-495,C20182）JacksonCTL,CParaskevopoulosCT,CGeorgalasI：SystematicCreviewCofC342CcasesCofCendogenousCbacterialCendophthal-mitis.SurvOphthalmolC59：627-635,C20143）BrandtCCM,CSpellerbergB：HumanCinfectionsCdueCtoCStreptococcusCdysgalactiaeCsubspeciesCequisimilis.ClinCInfectDisC49：766-772,C20094）生方公子，砂押克彦，小林玲子ほか：C群およびCG群溶血性レンサ球菌による侵襲性感染症についてのアンケート．感染症誌C80：480-487,C20065）笹本洋子，松村正，小林由佳ほか：G群溶血性レンサ球菌による内因性細菌性眼内炎の血液透析患者．透析会誌C49：599-604,C20166）TodokoroCD,CMochizukiCK,CNishidaCTCetal：IsolatesCandCantibioticCsusceptibilitiesCofCedogenousCbacterialCendo-phthalmitis：ACretrospectiveCmulticenterCstudyCinCJapan.CJInfectChemotherC24：458-462,C20187）森田信子，中島富美子，冲永貴美子ほか：G群Cb溶血性レンサ球菌による内因性細菌性眼内炎のC2例．眼科C56：C1365-1370,C20148）HagiyaCH,CSembaCT,CMorimotoCTCetal：PanophthalmitiscausedbyStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilis：Acasereportandliteraturereview.JInfectChemotherC24：C936-940,C20189）中川頌子，澁谷真彦，河合健志ほか：内因性眼内炎を契機に発覚した三尖弁感染性心内膜炎の一例．心臓C48：1377-1382,C201610）SuemoriCS,CSawadaCA,CKomoriCSCetal：CaseCofCendoge-nousCendophthalmitisCcausedCbyCStreptococcusCequisimilis.ClinOphthalmolC4：917-918,C201011）河野伸二郎，小堀朗，額田和之ほか：角膜混濁と虹彩萎縮をきたしたCG群Cb溶血性連鎖球菌による内因性眼内炎の一例．眼臨紀C8：166-170,C201512）大和田裕介，石原徹，真鍋早季ほか：StreptococcusCdys-galactiaeCsubspeciesCequisimilis原発性菌血症から細菌性眼内炎を合併した結腸癌患者のC1例．日本病院総合診療医学会雑誌C7：315-320,C202113）三好和康，馳亮太，清水彰彦ほか：G群溶血性連鎖球菌菌血症C104症例の臨床的特徴および市中発症群と院内発症群の臨床的特徴．感染症誌C91：553-557,C201715）TanCJH,CNewmanCDK,CBurtonCRLCetal：Endogenous14）大曲貴夫，藤田崇宏：G群溶血性レンサ球菌による多発性CendophthalmitisCdueCtoCgroupCGCstreptococcus.CEye化膿性関節炎・椎体椎間板炎・腸腰筋膿瘍・菌血症の一例．（London）C13：116-117,C1999感染症誌C84：1-5,C2010＊＊＊
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長期不明熱を併発した内因性眼内炎の1例
2018年6月30日 土曜日《第51回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科35（6）：811.814，2018c長期不明熱を併発した内因性眼内炎の1例藤井敬子馬詰和比古後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CCaseofEndogenousEndophthalmitiswithLong-termUnidenti.edFeverKeikoFujii,KazuhikoUmazumeandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity長期不明熱を併発した内因性眼内炎のC1例を経験したので報告する．症例はC75歳の女性．左眼の視力低下を自覚し，当院を紹介受診となった．初診時，左眼の視力は光覚弁，左眼には毛様充血，結膜浮腫とフィブリンの析出が観察され，6時間後には前房蓄膿も出現した．内因性眼内炎を疑い，同日中に水晶体摘出術と硝子体切除術を行った．術後の病歴聴取より繰り返す発熱，原因不明の両膝関節炎の既往がわかり，齲歯を自分で削っていたことも判明した．さらに心臓超音波検査で大動脈弁に疣贅を認め，硝子体液と血液培養からグラム陽性球菌が検出された．感染性心内膜炎の診断で抗菌薬の投与を開始，術後C45日目に眼内レンズの二次挿入を，50日目に大動脈弁置換術を施行した．初診から3カ月後の矯正視力はC0.6で，全身状態と併せ経過良好である．易感染性につながる基礎疾患がなくても，内因性眼内炎が疑われた際には詳細な病歴聴取が診断の鍵となることがある．CWereportacaseofendogenousendophthalmitiswithlong-termunidenti.edfever.A75-year-oldfemalerec-ognizedblurredvisioninherlefteye.Visualacuitywaslightperceptioninthelefteye；ciliaryinjection,conjuncti-valchemosisand.brinintheanteriorchamberwereobserved.Moreover,hypopyonappeared6hourslater.Thepatientunderwentphacoemulsi.cationandvitrectomyonthatday,withsuspicionofendogenousendophthalmitis.Aftersurgery,welearnedmorepreciselyofherhistoryofrepeatedfever,unidenti.edarthritisanddentalcaries.InCaddition,CechocardiographyCrevealedCvegetationConCherCaorticCvalve.CFurthermore,Cgram-positiveCcoccusCwasCdetectedCinCherCbloodCspecimenCandCvitreousCsample.CSheCwasCtreatedCwithCsystemicCadministrationCofCantibioticsCforadiagnosisofendocarditis.Intraocularlensimplantationandaorticvalvereplacementwereperformed45daysand50dayslater,respectively.Herbest-correctedvisualacuitywasimprovedto0.6withgoodphysicalconditionafter3monthsfromtheinitialexamination.Itissuggestedthatdetailedmedicalhistorycouldleadtothediagnosisofendogenousendophthalmitiseveninnon-immunocompromisedpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（6）：811.814,C2018〕Keywords：内因性眼内炎，感染性心内膜炎，問診，齲歯．endogenousendophthalmitis,endocarditis,medicalin-terview,dentalcaries.Cはじめに内因性感染性眼内炎は眼外臓器の感染巣から血行性に細菌や真菌が眼内へ移行し発症する．とくに細菌性眼内炎はいったん発症すると短時間で病態が悪化することが多く，失明率も高いため，早期診断，早期治療が良好な視機能の維持のために必要となる．一般に細菌性眼内炎は肝膿瘍や腎盂腎炎などに続発し，基礎疾患として糖尿病・悪性腫瘍を合併することが多いと報告されているが1），まれながらこれらの基礎疾患のない健常人にも発症することもある2）．今回，内因性眼内炎の発症と診断を契機に，長期不明熱の原因が判明したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：75歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：特記すべきことはないが，遷延する微熱あり．現病歴：2016年C9月末の昼頃から左眼の飛蚊症を自覚し，その後，視力低下も出現したため，同日夕刻に近医を受診し〔別刷請求先〕藤井敬子：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：KeikoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN図1初診から6時間後の左眼所見a：前房内のフィブリンの析出が増加し，前房蓄膿も出現している．Cb：超音波CBモード検査では硝子体腔に高反射エコーがみられる．C図2術2日後に施行された心エコー検査大動脈弁にC7C×5Cmm大の疣贅（矢印）を認める．た．左眼矯正視力はC0.6まで低下しており，網膜出血が観察されたため，網膜静脈分枝閉塞症の疑いで，翌日，東京医科大学八王子医療センター眼科を紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼C0.8（0.9C×sph.0.25D（cyl.1.00DCAx95°），左眼光覚弁（矯正不能）で，眼圧は右眼C7CmmHg，左眼C21CmmHgであった．左眼には毛様充血，結膜浮腫，前房内にフィブリンの析出が観察され，眼底は透見不能であった．右眼は軽度白内障を認めるのみで，前眼部，中間透光体，眼底に異常を認めなかった．初診からC6時間後には左眼前房中のフィブリンが増加し，前房蓄膿も出現していることが確認された（図1a）．超音波CBモード検査では硝子体腔に高反射エコーを認めた（図1b）．眼痛と全身倦怠感も増強し，眼所見と臨床経過から内因性感染性眼内炎を疑った．なお，入院時の全身検査所見は体温C37.2℃，採血では白血球数C4,340/ml（好中球C53％），CRPC3.20Cng/dlと軽度上昇していたが，胸部CX腺，胸腹部Ccomputedtomog-raphy（CT）ではとくに異常はなかった．心電図では左軸偏位と完全左脚ブロックがみられた．内因性感染性眼内炎の診断のもと，紹介同日に白内障手術および硝子体手術を計画した．手術直前に血液培養を施行し，バンコマイシン，セフタジジムを含む灌流液の灌流前に前房水および硝子体液を採取し，培養検査に提出した．手術方法は，瞳孔領を覆っていた前眼部のフィブリンを除去し，水晶体摘出後，硝子体手術に移行した．術中の眼内所見であるが，硝子体腔に高度の混濁を認め，眼底には広範囲にフィブリンが析出し，網膜血管は白鞘化を呈しており，網膜内出血も眼底のすべての象限で確認された．術翌日は角膜浮腫が強く，眼底は透見不能であったが，前房蓄膿はみられず，感染については一定の制御が得られていると判断し，バンコマイシンとセフタジジムの頻回点眼による治療を継続した．術後に改めて病歴を聴取したところ，数年前より原因不明の熱発を認め，さらにC3年前に両膝関節炎に罹患し，他院で精査するも原因は不明であったことが判明した．全身的精査目的に当院の総合診療内科を受診したところ，聴診により心雑音が聴取されたため心臓血管外科で精査となった．後に心臓超音波検査を行ったところ，大動脈弁にC7C×5Cmm大の疣贅を認めた（図2）．また，術中に採取した硝子体液と静脈血の双方からグラム陽性球菌であるCAerococcus属が検出され，菌血症と心エコーの所見から感染性心内膜炎の診断に至った．その後，再度病歴を聴取したところ，齲歯を自分自身で削り取っていたことが判明し，未治療の齲歯が原因とされる感染性心内膜炎に続発した内因性眼内炎であったことが推察された．感染性心内膜炎に対しては硝子体手術のC2日後から4週間のアンピシリンとC2週間のゲンタマイシンの点滴加療を開始した．術後の眼所見は前眼部炎症，硝子体混濁も徐々に軽快していったため，術後C16日目よりレボフロキサシンとセフメノキシムに点眼を変更し，術後C45日目に眼内レンズの二次挿図3初診から3カ月後の左眼所見a：前眼部に異常はなく，矯正視力はC0.6まで改善した．Cb：眼底には周辺部にわずかな点状出血を認めるのみである．C入を行った．初診からC3カ月後には左眼視力はC0.6（矯正不能）まで改善し，眼底には周辺部に点状出血をわずかに認めるのみとなり，良好な経過をたどっている（図3a,b）．感染性心内膜炎については抗菌薬による治療後，血液培養は陰性となったものの，大動脈弁に疣贅が残存していたため，硝子体手術からC50日目に大動脈弁置換術が行われ，その後は今日に至るまで経過良好である．CII考按内因性眼内炎は体内にある何らかの感染巣から，細菌や真菌が血行性に眼内に転移して生じる．秦野らによれば，悪性腫瘍，感染症，糖尿病，膠原病などの背景因子や，大手術，intravenoushyperalimentation（IVH），ステロイド投与を契機に発症することが多いとされるが1），まれながら健常人にも発症することがある2）．そのような場合にはとくに診断に苦慮することが推察され，実際，本疾患は誤診率の高い疾患としても知られている3）．細菌性眼内炎の場合，グラム陰性桿菌が起炎菌となることが多く，おもな原発感染巣として尿路，消化器，呼吸器における感染が多いとされる1）．また，わが国においては比較的まれではあるが，米国では感染性心内膜炎による眼内炎が40％を占めるといわれている4）．感染性心内膜炎は心内膜に疣贅を形成し，塞栓症や心障害など，多彩な臨床症状を呈する全身性・敗血症性疾患である5）．起炎菌はグラム陽性球菌によることがC80％以上で，何らかの基礎心疾患を有する症例がC80％を占めるが，まれに心疾患の既往がない例に発症することもあるとされる6）．また，歯科治療を契機に発症した例がC30％を占め，そのほか消化管・泌尿生殖器処置後や，中心静脈カテーテル留置などの背景因子をもつことが多いといわれている6）．今回の症例では，病歴の聴取と治療開始前の検体採取により，未治療の齲歯が原因で感染性心内膜炎に罹患し，遷延する微熱を経て眼内炎を発症したことが判明した．特記すべき基礎疾患がないにもかかわらず感染性心内膜炎を発症したことと，その感染性心内膜炎が感染巣となって内因性感染性眼内炎を発症した点は，比較的まれな症例であったと思われる．いずれにしても詳細な病歴聴取が診断につながったといえよう．細菌性眼内炎は初診の段階で正しく診断されるのはC50％程度との報告もあり，誤診率の高い疾患である7）．発症すると進行が早く，著しく視機能を損なう可能性があるため，視力予後の改善には早期診断に加え，抗菌薬の全身・硝子体投与と硝子体手術が必要とされる7）．本症例においても早期発見，診断に加え，抗菌薬の投与，硝子体手術によって視力の回復を得ることができた．明らかな既往歴や眼科受診歴などがなくても，疑わしき眼所見が観察された際には眼内炎の可能性を念頭に入れ，早期の治療介入が必要である．わが国では感染性心内膜炎が感染巣となって発症することは少ないものの，あらゆる可能性を考慮しながら全身的精査を行っていくことが肝要であろう．CIII結論長期不明熱のみられた患者が転移性内因性眼内炎を契機に感染性心内膜炎の診断に至り，治療によって視機能および全身症状の回復が得られたC1例を経験した．特記すべき基礎疾患がなくても，内因性眼内炎の原因検索として詳細な病歴聴取が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌．日眼会誌95：369-376,C19912）MatsuoCK,CNakatsukaCK,CYanoCYCetCal：GroupCBCstrepto-coccalCmetastaticCendophthalmitisCinCelderlyCmanCwithoutCpredisposingillness.JpnJOphthalmolC42：304-307,C19983）BinderCMI,CChuaCJ,CKaiserCPKCetCal：EndogenousCendop-thalmitis：An18-yearreviewofculture-positivecasesatatertiarycarecenter.MedicineC82：97-105,C20034）PringleSD,McCartney,MarshallDAetal：Infectiveendo-carditisCcausedCbyCStreptococcusCagalactiae.CIntCJCCardiolC24：179-183,C19895）宮武邦夫，赤石誠，石塚尚子ほか：感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン．JCS,20086）NakataniCS,CMitsutakeCK,COharaCTCetCal：RecentCpictureCofCinfectiveCendocarditisCinCJapan.CCircCJC77：1558-1564,C20137）OkadaAA,JohnsonRP,LilesWCetal：Endogenousbac-terialCendohthalmitis.CReportCofCten-yearCretrospectiveCstudy.OphthalmologyC101：832-838,C1994＊＊＊
ムコイド型肺炎球菌による内因性眼内炎の1例
2016年5月31日 火曜日《第52回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科33（5）：724〜727，2016©ムコイド型肺炎球菌による内因性眼内炎の1例齊藤千真＊1袖山博健＊1戸所大輔＊1山田教弘＊2細谷隆一＊3岸章治＊4＊1群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学＊2埼玉医科大学病院眼科＊3群馬大学医学部附属病院検査部＊4前橋中央眼科ACaseofEndogenousEndophthalmitisduetoMucoidTypeStreptococcuspneumoniaeKazumaSaito1）,HirotakeSodeyama1）,DaisukeTodokoro1）,NorihiroYamada2）,RyuichiHosoya3）andShojiKishi4）1）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityHospital,3）DepartmentofClinicalLaboratory,GunmaUniversitySchoolofMedicine,4）MaebashiCentralEyeClinic緒言：侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）は肺炎球菌が血液または髄液に存在する病態をいう．筆者らはムコイド型肺炎球菌による内因性眼内炎を経験した．症例：70歳，男性．白内障手術，糖尿病，脳梗塞，心筋梗塞，認知症の既往歴あり．1カ月半前から離床困難，2週間前より右眼の腫脹が出現し当院眼科を紹介受診した．右眼は光覚なく，全眼球炎の所見．血液検査で白血球数およびCRPの高値を認めた．全身CTで原発巣は不明だった．前房水の塗抹検鏡でグラム陽性双球菌を認めた．全身状態不良なため，抗菌薬の全身投与および点眼・硝子体内注射による保存的加療を開始し，翌日内科へ転院した．前房水培養にてムコイド型肺炎球菌が同定され，血清型3型と判明した．血液培養は陰性だった．考察：本症例は莢膜血清3型肺炎球菌によるIPDと考えられた．今後，高齢者に対する肺炎球菌ワクチンが定期接種になったことによるIPD発症の抑制が期待される．Introduction：Invasivepneumococcaldisease（IPD）isaninfectionofbloodorcerebrospinalfluidbyStreptococcuspneumoniae.WereportacaseofendogenousendophthalmitisbymucoidtypeS.pneumoniae.CaseReport：A70-year-oldbedriddenmalewithahistoryofdiabetes,cerebralinfarction,cardiacinfarction,seniledementiaandcataractsurgerieshaddevelopedlidswellinginhisrighteyefor2weeks.Theeyewasblindduetopanophthalmitis.BloodtestshowedincreasedleukocytesandC-reactiveprotein.Whole-bodyCTscreeningdidnotdetectthefocusofinfection.AqueoushumorsmearshowedGram-positivediplococci.Westartedsystemicandintravitrealantibiotics.MucoidtypeS.pneumoniaeofserotype3waslateridentifiedfromtheaqueoushumor.Bloodcultureresultwasnegative.Conclusion：ThiscasewaslikelyIPDduetoserotype3S.pneumoniae.RoutineimmunizationwithpneumococcalvaccineislikelytoreduceIPD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（5）：724〜727,2016〕Keywords：内因性眼内炎，肺炎球菌，侵襲性肺炎球菌感染症，莢膜，ムコイド型，23価肺炎球菌莢膜多糖体ワクチン．endogenousendophthalmitis,Streptococcuspneumoniae,invasivepneumococcaldisease（IPD）,capsule,mucoidtype,23-valentpneumococcalpolysaccharide（PPSV23）.はじめに肺炎球菌はヒトの鼻咽頭に常在するグラム陽性球菌である．保菌率は小児で20〜40％，成人で約10％とされ1），急性気管支炎や肺炎などの呼吸器感染症や中耳炎，副鼻腔炎などの耳鼻科領域感染症における重要な起炎菌である．また，ときに髄膜や血液などの無菌的部位から肺炎球菌が検出される侵襲性肺炎球菌感染症（invasivepneumococcaldisease：IPD）を発症する．2013年4月からIPDは感染症法で定める5類感染症に指定され，本菌が髄液または血液中から検出された場合は7日以内に保健所への届け出が必要となった．眼科領域では肺炎球菌は結膜炎，涙囊炎，角膜炎の原因菌として知られるが，眼内炎の起炎菌となる頻度は多くない．1991年の秦野らの報告によると，眼内炎と診断された全症例の280眼323例中，2例のみ肺炎球菌が同定され，1例は外傷後，もう1例は手術後であった2）．それ以降に国内での肺炎球菌による内因性眼内炎は矢吹らや児玉ら，豊島らからいずれも1例報告されていて，そのうち2例は失明に至っており，予後不良な疾患である3〜5）．今回，筆者らは高齢者に発症した血清型3型肺炎球菌による内因性眼内炎を経験したので報告する．I症例患者：70歳，男性．主訴：右眼の腫脹．既往歴：脳梗塞後遺症（左半身麻痺），頭部外傷後脳挫傷後遺症，虚血性心疾患カテーテル治療後，脂質異常症，糖尿病〔HbA1C（NGSP値）5.9％〕，左上腕骨骨折後．肺炎球菌ワクチン接種歴：不明．内眼手術歴：5年前に両眼の白内障手術．現病歴：2014年9月頃から，体調不良で寝たきりになり，食事もできなくなった．10月上旬に右眼から膿が出現したが，本人は自覚症状を訴えなかった．10月中旬に近医眼科を受診し，右眼眼内炎の疑いにて当院へ紹介受診となった．初診時所見：初診時の視力は右眼光覚なし，左眼0.5（矯正不能）．眼圧は右眼触診にて低眼圧，左眼16mmHgであった．右眼眼瞼は発赤腫脹しており，大量の膿が付着していた（図1a）．涙囊部に異常なく，涙点からの膿の排出はなかった．前眼部所見は右眼の高度な結膜充血があり，前房内は前房蓄膿で満ちていた（図1b）．フルオレセイン染色では，角膜全体にびらんがあったが，角膜膿瘍，潰瘍，穿孔はなかった（図1c）．眼底は透見不能だった．左眼に炎症所見はなく，眼底に黄斑萎縮を認めた．右眼のBモードエコーで，硝子体混濁と網膜下膿瘍が疑われた（図1d）．全身状態は酸素飽和度（SpO2）96％，体温35.7℃，血圧128/65mmHg，脈拍93回/分であり，意識レベルは傾眠傾向であった．感染源検索のため血液検査および全身の単純CT，血液培養2セットを行った．血液検査では白血球数11,700個/μl（基準値3,900〜9,700個/μl），C反応性蛋白（CRP）23.21mg/dl（基準値0.3mg/dl未満）と炎症反応が高値であった．凝固系マーカーはフィブリン/フィブリノーゲン分解産物（FDP）8.1μg/ml（基準値10μg/ml以下），Dダイマー3.2μg/ml（基準値1μg/ml以下），血小板30.5万個/μl（基準値15.3万〜34.6万個/μl）であり，播種性血管内凝固症候群（DIC）はなかった．肝胆膵系酵素としてAST，ALT，ALP，g-GTPはいずれも軽度高値を示した．全身CTでは他臓器に明らかな感染巣は認められなかった．起炎菌検索のため前房穿刺による眼内液採取を行い迅速塗抹検鏡を行ったところ，好中球に貪食されるグラム陽性双球菌を認めた（図2a）．白内障術後眼内炎の可能性は否定できないが，術後眼内炎による眼局所の炎症のみでCRPが23.21mg/dlと非常に高くなるとは考えにくい．意識レベルの低下も伴っているため，何らかの全身的な感染巣からの内因性眼内炎が考えられた．すでに光覚がなく全身状態も悪いため，同日局所麻酔にて眼球内容除去術を行う方針となった．しかし，球後麻酔後も体動が激しいため眼球内容除去術は中止し，バンコマイシン1mgの硝子体内注射を行い終了した．その後，アンピシリン1gを1日4回点滴，1.5％レボフロキサシン点眼6回，セフメノキシム点眼6回，オフロキサシン眼軟膏1回眠前を行い，保存的に加療を行った．感染源不明の敗血症に対する全身精査および治療が必要と考えられたため，入院翌日にかかりつけ病院へ転院となった．後日，判明した血液培養の結果は陰性であった．眼内液の細菌培養結果でムコイド型コロニーを形成するStreptococcuspneumoniaeが分離された（図2b）．MultiplexPCR法5）を用いて分離菌株の莢膜抗原検査を行ったところ，血清型3型と判明した．後日，転院先病院に治療経過について問い合わせを行ったところ，感染源は不明であったがカルバペネム系抗菌薬全身投与を行い全身状態は回復し，眼感染症も退縮傾向であるとの報告を受けた．II考按内因性眼内炎は転移性眼内炎ともよばれ，遠隔臓器の感染原発巣から起炎菌が血行性に眼内に移行したものである．内因性は全眼内炎の2〜6％と外因性のものに比べ稀だが，視力予後はきわめて不良である6）．また，患者背景として糖尿病や経静脈による薬剤使用，悪性腫瘍，自己免疫疾患などをもち，敗血症を伴っているため，内科的な評価および加療を要する6）．内因性眼内炎の感染源は肝膿瘍がもっとも多く，ついで肺炎・心内膜炎が続く7）．起炎菌はグラム陰性菌が55％を占め，なかでもKlebsiellapneumoniaeが27％ともっとも多く，肺炎球菌は5％であったと報告されている7）．本症例では，採取した眼内液からムコイド型肺炎球菌が培養検査にて検出された．血液培養では肺炎球菌は検出されなかったが，血液検査での炎症反応の高度上昇から考えると，何らかの感染源から敗血症に発展し，眼内へ転移したと考えられる．肺炎球菌が眼内炎の原因になる場合は，外因性が多い．Millerら9）は肺炎球菌による眼内炎について調査したところ，27症例中2例のみ内因性で，その他はすべて外因性であった．外因としては内眼手術後や角膜潰瘍，ブレブ感染，眼球破裂術後などであったと報告している8）．肺炎球菌性眼内炎の最終視力は0.05以上が30％，0.05以下が70％，光覚なしが37％であり，視力予後不良である8）．今回の筆者らの症例でも受診時すでに光覚がなく，眼球内容除去術の適応であった．肺炎球菌の病原性因子として，おもなものに付着因子，莢膜，細胞壁成分，pneumolysin,autolysin,neuraminidase,IgA1proteaseなどがあげられる9,10）．莢膜は好中球，マクロファージからの抗貪食作用があり，病原因子としてもっとも重要である．現在，肺炎球菌の血清型は93種類以上が知られており，血清型の違いにより貪食殺菌に対する抵抗性の違いが生じる10）．一方，肺炎球菌は血液寒天培地の発育形式によりスムース型（S型）とムコイド型（M型）に分けられ，26％がムコイド型であり，ムコイド型の90％以上が血清型3型である11）．3型は莢膜が厚いため抗貪食作用が強く強毒性を示し，死亡例が多いことが報告されている12）．Sandersらはウサギ眼内炎モデルにおいて，莢膜欠損株と野生株の病原性を検討し，莢膜を有する野生株のほうが網膜障害が高度であったことを報告している13）．菌血症を伴う肺炎や髄膜炎などのIPDの対策として，ワクチンが重要な位置を占める．わが国では23価肺炎球菌莢膜多糖体ワクチン（23-valentpneumococcalpolysaccharide：PPSV23）は2歳以上のハイリスク者や高齢者を対象にIPDと肺炎の予防目的で1988年に承認された．PPSV23は90種類以上の血清型のうち，IPDと肺炎で頻度の高い23種類の血清型の莢膜多糖体を含む有用なワクチンであるが，2010〜2012年の65歳以上の推定接種率は7.8％と低い9）．その後，2014年10月から高齢者を対象とした肺炎球菌ワクチンの定期接種が開始されたことから，接種率の向上が期待される．IPDの発症数が減少すれば，肺炎球菌による内因性眼内炎の症例も減少することが予想される．また，Sandersらは，PPSV23とpneumolysinで受動免疫されたウサギでは眼内炎の重症度が低く，網膜の機能および組織障害が少なかったと報告しており14），眼内炎発症後の組織障害程度に対しても差が生じる可能性がある．今回の症例では，肺炎球菌接種歴は不明であったが，今後，肺炎球菌性眼内炎を経験した場合，ワクチン接種歴が眼内炎の重症度や進行度，予後を推定するのに役立つかもしれない．今後，ヒトにおける肺炎球菌性眼内炎へのワクチン効果の研究が期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Dovielmm：Streptococcuspneumoniae.In：Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.7thed（MandelGL,BennettJE,DolinReds.）.ChurchillLivingstone,Philadelphia,p2623-2642,20102）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌─．日眼会誌95：369-376,19913）矢吹輝，石倉宏恭，津田雅庸ほか：肺炎球菌性敗血症の経過中に多彩な合併症を来した1症例─特にpurpurafulminansおよび細菌性眼内炎の合併を中心に─．日眼救医誌：429-433,20014）児玉桂一，島田郎，清水隆之ほか：肺炎球菌による敗血症を来し化膿性脊椎炎・化膿性膝関節炎・細菌性眼内炎を合併した糖尿病の1例．糖尿病44：235-240,20015）豊島馨，岩田英嗣，中村誠：転移性眼内炎に対する硝子体手術後に交感性眼内炎を発症した1例．臨眼61：1905-1907,20076）PCRdeductionofpneumococcalserotypes.CentersforDiseaseControlandPrevention.http://www.cdc.gov/streplab/pcr.html7）喜多美穂里：転移性眼内炎．あたらしい眼科28：351-356,20118）JacksonTL,ParaskevopoulosT,GeorgalasIetal：Systematicreviewof342casesofendogenousbacterialendophthalmitis.SurvOphthalmol59：627-635,20149）MillerJJ,ScottIU,FlynnHWJretal：EndophthalmitiscausedbyStreptococcuspneumoniae.AmJOphthalmol138：231-216,200410）西順一郎：侵襲性肺炎球菌感染症とワクチンによる予防．ModMedia59：273-283,201311）土橋佳子，水谷玲子，永武毅：肺炎球菌の病原性．日胸臨63：423-429,200412）明石敏，河野緑，保科定頼ほか：小規模医療施設から分離された肺炎球菌の疫学的研究．慈恵医大誌77：743,200313）WeinbergerDM,HarboeZB,SandersEAetal：Associationofserotypewithriskofdeathduetopneumococcalpneumonia：ameta-analysis.ClinInfectDis51：692-699,201014）SandersME,NorcrossEW,RobertsonZMetal：TheStreptococcuspneumoniaecapsuleisrequiredforfullvirulenceinpneumococcalendophthalmitis.InvestOphthalmolVisSci52：865-872,201115）SandersME,TaylorS,TullosNetal：PassiveimmunizationwithPneumovax®23andpneumolysinincombinationwithvancomycinforpneumococcalendophthalmitis.BMCOphthalmol13：8,2013〔別刷請求先〕齊藤千真：〒371-8511群馬県前橋市昭和町3-39-15群馬大学医学部眼科Reprintrequests：KazumaSaito,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversitySchoolofMedicine,3-39-15Showa-machi,Maebasi-si,Gunma371-8511,JAPAN図1初診時の右眼所見a：右眼瞼の発赤腫脹．b：高度な結膜充血があり，前房内は黄色膿で満ちていた．角膜膿瘍，潰瘍，穿孔はなかった．c：フルオレセイン染色で角膜全体に上皮びらんを認めた．d：Bモードエコーでは硝子体混濁と網膜下膿瘍が疑われた図2塗抹・培養所見a：眼内液の塗抹検査にて好中球に貪食されるグラム陽性の双球菌を認めた．b：血液寒天培地上でムコイド型コロニーを形成する肺炎球菌が同定された．0792140-181あ0/た160910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（101）あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016725726あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016（102）（103）あたらしい眼科Vol.33，No.5，2016727