《原著》あたらしい眼科38（2）：220.224，2021cKlebsiellapneumoniaeによる尿路感染症および肝膿瘍に起因する内因性細菌性眼内炎をきたしたC1例村上卓半田弥生井田洋輔伊藤格日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CACaseofEndogenousBacterialEndophthalmitisAssociatedwithUrinaryTractInfectionandLiverAbscessCausedbyKlebsiellapneumoniaeCSuguruMurakami,YayoiHanda,YosukeIda,KakuItoh,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityCKlebsiellapneumoniaeによる内因性細菌性眼内炎のため眼球内容除去に至ったC1例を経験したので報告する．症例はC80歳，女性．右眼の急激な視力低下と眼痛を自覚し近医受診し，水晶体起因性ぶどう膜炎の疑いで当院紹介となった．当院初診時，右眼の視力は光覚弁，眼圧はC27CmmHgで，角膜の浮腫と混濁，前房炎症を認めた．生化学的検査にて炎症反応高値，軽度肝機能障害，尿路感染とコンピューター断層撮影検査（computerizedtomography：CT）にて肝臓に直径C61Cmmの肝腫瘤を認めた．内因性細菌性眼内炎の可能性も考慮し，抗菌薬の全身投与と点眼を行ったが，結局眼球内容除去を施行した．血液，尿，眼球内容，および肝膿瘍の排液の細菌培養検査にてCKlebsiellaCpneumoniaeが検出された．全身状態が不良な急性の眼内炎を診察した際は，全身検索や他科の医師との連携が眼科的な治療と生命予後の改善のために重要であると考える．CPurpose：Toreportacaseofendogenousbacterialendophthalmitis（EBE）associatedwithurinarytractinfec-tionandliverabscesscausedbyKlebsiellapneumoniaeCthatwasultimatelysuccessfullytreatedbyeviscerationoftheCeye.CCase：AnC80-year-oldCwomanCwasCreferredCtoCourChospitalCforCsuspectedClens-inducedCuveitisCafterCbecomingCawareCofCimpairedCvisionCandCophthalmalgiaCinCherCrightCeye.CInCherCright,CtheCvisualCacuityCwasClightCperceptionandtheintraocularpressurewas22CmmHg.Herrighteyeshowedcornealedema,cornealopaci.cation,andanteriorchamberin.ammation.Thelaboratory.ndingsrevealedahighlevelofin.ammatoryresponse,alowlevelofliverdamage,andaurinarytractinfection.Computedtomographyshoweda61Cmmmassintheliver.Con-sideringCtheCpossibilityCofCEBE,CsheCwasCadministeredCantibiotics,CyetCherCrightCeyeCwasCultimatelyCeviscerated.CKlebsiellaCpneumoniaeCwasCidenti.edCfromCblood,Curine,CintraocularC.uids,CandCpusCofCtheCliverCabscess.CConclu-sion：Incasesofacuteendophthalmitiswithpoorgeneralconditions,asystemicexaminationandclosecollabora-tionbetweenophthalmologistsandotherphysiciansisrequiredforophthalmologictreatmentandimprovementoflifeprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（2）：220.224,C2021〕Keywords：内因性細菌性眼内炎，尿路感染症，肝膿瘍，クレブシエラ，眼球内容除去．endogenousCbacterialCen-dophthalmitis,urinarytractinfection,liverabscess,Klebsiellapneumoniae,evisceration.Cはじめにム陰性菌ではCKlebsiellapneumoniaeやCEscherichiacoli，グ内因性細菌性眼内炎は，遠隔臓器の感染病巣から菌が血行ラム陽性菌ではCStaphylococcusaureusやCStaphylococcuspneu-性に眼内に移行して発症する比較的まれな疾患で，視力予後moniaeが多いことが知られているが，日本を含む東アジアはきわめて不良といわれる1,2）．一般的な起因菌として，グラではCKlebsiellapneumoniaeなどのグラム陰性菌による胆肝〔別刷請求先〕村上卓：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C17丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：SuguruMurakami,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,17Chome,Minami1Jonishi,Chuoku,Sapporo-shi,Hokkaido060-8543,JAPANC系感染が原病巣であることが多いと報告されている1.3）．今回，筆者らはCKlebsiellapneumoniaeによる尿路感染症および肝膿瘍に起因する内因性細菌性眼内炎を発症し，眼球内容除去に至ったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：80歳，女性．主訴：右眼視力低下，眼痛．全身既往歴：突発性難聴．家族歴：特記事項なし．眼既往歴：白内障．現病歴：白内障にて近医定期通院中であった．20xx年C4月某日（第C0病日とする）より右眼の急激な視力低下と眼痛を自覚し，第C1病日に前医を受診した．右眼の視力は光覚弁で強い前房内炎症所見を認め，水晶体起因性ぶどう膜炎の疑いで第C2病日に札幌医科大学附属病院（以下，当院）眼科紹介初診，即日入院となった．初診時現症：視力は右眼光覚弁（矯正不能），左眼C0.3（0.5C×.1.00D）．眼圧は右眼C27mmHg，左眼C18mmHg．右眼には角膜実質浮腫と角膜混濁，フィブリン析出を伴った強い前房内炎症，球結膜の充血と浮腫を認め（図1），中間透光体は加齢性白内障（Emery-Little分類CgradeII）のほか，硝子体混濁が強く眼底は透見不能であった．左眼には炎症所見を認めなかった．全身所見：車椅子への移乗も困難なほど衰弱している様子であった．体温はC36.6℃．生化学的所見ではCWBCC8,500/μL（Neut80.5％，Lymph13.0％）のほか，CRPC22.1Cmg/dl，プロカルシトニン9.6Cng/mlと高値を示し，全身的な感染を疑う所見であった．また，アルブミン2.3Cg/dlと低下がみられ，GOT60CU/l，GPT57CU/l，ALP405CU/lと軽度肝機能障害が認められた．尿所見はCWBC（2＋），亜硝酸塩（2＋），尿潜血（2＋）であり，入院時（第C2病日）に提出した血液培養は陰性であったが，尿培養にてCKlebsiellaCpneu-moniaeを少量検出し，尿路感染症が推測された．薬剤感受性評価ではアンピシリンとミノマイシンに耐性を示す以外には，他の抗菌薬に対する感受性はCsensitiveであった．胸腹骨盤単純コンピューター断層撮影検査（computerizedtomog-raphy：CT）にて肝臓CS1領域に直径C61Cmm大の腫瘤影を認めた（図2）．臨床経過：諸検査の結果より，水晶体起因性ぶどう膜炎ではなく，尿路感染症に起因する内因性眼内炎の可能性が考えられ，肝腫瘤については胆管細胞癌が疑われた．全身状態不良のため当院内科に治療介入を依頼し，第C2病日から右眼に対しレボフロキサシン点眼液C1日C4回，ベタメタゾンリン酸エステル点眼液C1日C6回，アトロピン点眼液C1日C1回の局所治療のほか，全身治療としてセフォペラゾンナトリウム・スルバクタム（スルペラゾン）2Cg/日による点滴治療を開始した．第C3病日には右眼の眼圧がC39CmmHgと上昇，ビマトプロスト点眼液，チモロールマレイン酸点眼液，ブリンゾラミド点眼液，ブリモニジン点眼液を開始，全身管理のために内科に転科となった．第C4病日にはクリンダマイシン（ダラシン）1.8Cg/日の点滴が追加投与となり，右眼の結膜浮腫が著明となりオフロキサシン眼軟膏C1日C3回塗布を開始した．第5病日には右眼の眼圧がC54CmmHgとさらなる上昇を認め，リパスジル点眼液とCD-マンニトール点滴にて追加加療するも，高眼圧状態と眼痛の改善を得られなかった．第C6病日撮影の造影CCT検査にて右眼眼球の腫脹と突出，眼球壁の肥厚，および眼球周囲の脂肪織の輝度上昇を認め，全眼球炎が示唆された（図3）．同日水晶体再建術＋硝子体手術を施行した．結膜充血と浮腫，角膜実質浮腫と角膜混濁，強い前房内図1初診時前眼部写真角膜実質浮腫と角膜混濁，フィブリンを伴う強い前房内炎症，球結膜の充血と浮腫を認めた．図2初診時胸腹骨盤単純CT肝臓CS1領域に直径C61Cmm大の腫瘤影を認めた．図3第6病日の頭部造影CT右眼球の腫脹と突出，眼球壁の肥厚，および眼球周囲の脂肪織の輝度上昇を認め，全眼球炎が示唆された．図4術中写真a：手術開始時．結膜充血と浮腫，角膜実質浮腫と角膜混濁，強い前房内炎症を認めた．Cb：水晶体処理後．硝子体は著明に白色混濁していた．Cc：広角眼底観察システム（Resight）使用下．硝子体は著明に白色混濁しており，網膜色調も不良だった．d：脈絡膜出血後．硝子体腔および上鼻側の強膜ポート挿入部より多量の出血を認めた．炎症を認めた（図4a）．硝子体は著明に白色混濁しており（図病日にC40℃台の発熱と炎症反応の再燃あり，同日に提出しC4b～c），網膜色調も不良であった（図4c）．硝子体手術中にた血液培養からCKlebsiellapneumoniaeが検出され，抗菌薬硝子体腔および上鼻側の強膜ポート挿入部より多量の出血を点滴をタゾバクタム・ピペラシリン（ゾシン）13.5Cg/日に変認め（図4d），上脈絡膜出血と考えられた．視機能を期待で更した．第C10病日にもC39℃台の発熱あり，当初胆管細胞癌きないとの術中判断にて，眼球内容除去へ術式を変更した．を疑っていた腫瘤影が肝膿瘍である可能性も否定できず，経術後に得られた硝子体液からCKlebsiellapneumoniaeが検出皮経肝胆管ドレナージ（percutaneousCtranshepaticCcholan-された．術後経過において炎症反応改善傾向だったが，第C9Cgialdrainage：PTCD）を施行したところ白色膿汁の排液を認めた．排液からもCKlebsiellapneumoniaeが検出され，薬剤感受性評価も同様にアンピシリンとミノマイシンに耐性を示す他は抗菌薬にCsensitiveであった．それまで投与されていた抗菌薬への耐性は示さなかったものの，治療強化のため抗菌薬をセフトリアキソン（ロセフィン）4Cg/日に変更した．ドレナージ後から順調に全身状態は改善し，第C17病日の造影CCT検査でも肝膿瘍の縮小を認めた．第C21病日から抗菌薬を点滴からレボフロキサシン内服に変更したが以後感染の再燃なく経過し，第C30病日リハビリ目的に転院となった．CII考按内因性眼内炎は転移性眼内炎ともよばれ，遠隔臓器の感染病巣から菌血症を経て血行性に眼内に移行して発症するもので，内眼手術や穿孔性眼外傷，角膜潰瘍などによって起炎菌が直達的に眼内に及んで起こる外因性眼内炎とは区別される1,2）．眼外の病巣がC67％に発見され，部位別にみると肝膿瘍がC26％と最多で，以下肺炎C12％，中枢神経系感染C10％，腎尿路系感染C10％と続き，12％には複数の眼外病巣がみつかったとの報告がある1.3）．背景疾患をもつものがC56％を占め，糖尿病が最多で，HIV感染，自己免疫疾患，血液疾患，アルコール中毒など1.3）のほか，薬物の血管内投与や外科手術，血液透析，免疫抑制薬投与，中心静脈カテーテルに関連した症例の報告も多い1,2,4）．起炎菌はグラム陰性菌としてはCKlebsiellapneumoniaeやCEscherichiacoli，グラム陽性菌としてはCStaphylococcusaureusやCStaphylococcuspneumoniaeが多いことが知られている1,2）．起炎菌や原病巣には，地域差があるといわれており，欧米ではグラム陽性菌を起炎菌とした心内膜炎や尿路感染症が原病巣であることが多いのに対して，東アジアではCKlebsiellapneumoniaeなどのグラム陰性菌による胆肝系感染が多いといわれている1,3.6）．日本においてもCKlebsiellapneumoniaeによる内因性眼内炎の報告が多数存在している5.11）．視力予後はきわめて不良で，指数弁以上の視力を維持できるものはC32％にすぎず，光覚を失うものがC44％，眼球摘出を要するものがC25％との報告もあるC1.3）．本症例では血液，尿，PTCDの排液，および硝子体液の培養からCKlebsiellapneumoniaeが検出されており，最終的に眼球内容除去を施行するに至った．Klebsiellapneumoniaeによる細菌性内因性眼内炎は早期かつ積極的な抗菌薬の投与および外科的処理にもかかわらずその転帰は不良とされ，硝子体切除術を施行しても光覚弁，失明，あるいは眼球摘出に至る場合が多くみられる5,7）．Gounderらは，Klebsiellapneu-moniaeが分離された内因性細菌性眼内炎のC9症例のうち，肝膿瘍を認めたものがC8症例あり，3症例で眼球内容除去が必要になったと報告している12）．また，Liらの報告では，CKlebsiellapneumoniaeによる内因性眼内炎と診断された110人の患者のうち，眼外病変で肝膿瘍を認めた患者がC85人と一番多く，124眼中C91眼（73.4％）で最終視力が指数弁より悪くなり，20眼（16.1％）に内容除去あるいは眼球摘出が必要となった13）．本症例では突発性難聴以外の既往歴はなく，免疫不全状態に関連するような背景疾患を有していなかった．内因性細菌性眼内炎と診断されたC57人中危険因子をもつ患者はC43人だったという報告12）やCKlebsiellapneumoniaeによる内因性眼内炎と診断されたC110人中C82人（74.5％）に免疫不全状態に関連する基礎疾患があり，糖尿病がC75人（68.2％）と一番多かったという報告13）もあるが，いずれにおいても免疫不全状態に関連する基礎疾患や危険因子をもっていない患者も多数含まれており，全身的な基礎疾患をもたない患者においても内因性細菌性眼内炎の可能性を考慮する必要があると考える．また，前医にて水晶体起因性ぶどう膜炎疑いの診断であったことに関し，内因性細菌性眼内炎は他の細菌感染症の治療中の患者を除き，充血や視力低下，眼痛などを訴えて眼科を受診した患者に，強い前房炎症という眼所見のみから内因性眼内炎の診断を下すことはむずかしい場合があることが示唆された．Jacksonらの報告によると，内因性細菌性眼内炎342例中C89例（26％）にて誤診を認めており，もっとも多かったのがぶどう膜炎でC32例だった14）．また，西田らの報告によると初めから正しく内因性細菌性眼内炎と診断された症例はC21名中C15名（71.4％）であった15）．本症例では初対面時の本人の全身状態の異変に気付いたことが診断のきっかけになっており，強い炎症を伴う眼所見を認めた際には，眼所見の詳細な観察のみならず，全身状態の検査や評価を行うことで，より的確な診断ならびに早期治療につながることが示唆された．CIII結語Klebsiellapneumoniaeによる尿路感染症と肝膿瘍に起因する内因性細菌性眼内炎のため眼球内容除去に至ったC1例を経験した．急性の強い眼内炎を認める際には，既往歴や前医での診断にこだわらず，内因性細菌性眼内炎の可能性を常に考慮して全身精査を行うべきである．また，状況によっては早期に適切な診療科への治療介入を依頼することが，眼科的治療のみならず生命予後改善のためにも重要であると考える．文献1）喜多美穂里：転移性眼内炎．あたらしい眼科C28：351-356,C20112）喜多美穂里：内因性細菌性眼内炎．臨眼70：274-278,C20163）JacksonCTL,CEykynCSJ,CGrahamCEMCetal：Endogenousbacterialendophthalmitis：aC17-yearCprospectiveCseriesCandCreviewCofC267CreportedCcases.CSurvCOphthalmolC48：C403-423,C20034）戸所大輔：細菌性転移性眼内炎多施設スタディからわかったこと．臨眼73：1115-1121,C20195）太田雅彦，米田行宏，喜多美穂里ほか：クレブシエラ肺炎桿菌による敗血症・髄膜脳炎に難治性眼内炎が併発したC1例．臨神経53：37-40,C20136）森秀夫，谷原佑子，内本佳世：胆管炎で発症し胆管炎の再発により再発した内因性細菌性眼内炎のC1例．臨眼C70：C747-752,C20167）中瀬古裕一，石田祐一，坂本太郎ほか：肝膿瘍に併発した転移性眼内炎により失明に至ったC1例．日外感染症会誌C14：751-754,C20178）橋本慎太郎，角田順久：肺化膿症・眼内炎を併発したCK.pneumoniaeによる肝膿瘍に対して肝切除により感染制御を得た胆管細胞癌のC1例．日外感染症会誌15：100-104,C20189）山崎仁志，大黒浩，間宮和久ほか：肝膿瘍に合併した両眼性転移性眼内炎のC1例．あたらしい眼科C19：1525-1527,C2002C10）樺山真紀，鍋島茂樹，久保徳彦ほか：臨牀指針肝膿瘍に左細菌性眼内炎を合併した一症例．臨と研C79：1205-1208,C200211）TodokoroCD,CMochizukiCK,CNishidaCTCetal：IsolatesCandCantibioticCsusceptibilitiesCofCendogenousCbacterialCendo-phthalmitis：ACretrospectiveCmulticenterCstudyCinCJapan.CJInfectChemotherC24：458-462,C201812）GounderPA,HilleDM,KhooYJetal：Endogenousendo-phthalmitisCinCWesternAustralia：aCsixteen-yearCretro-spectivestudy.RetinaC40：908-918,C202013）LiYH,ChenYH,ChenKJetal：Infectioussources,prog-nosticCfactors,CandCvisualCoutcomesCofCendogenousCKlebsi-ellaCpneumoniaeCendophthalmitis.COphthalmolCRetinaC2：C771-778,C201814）JacksonCTL,CParaskevopoulosCT,CGeorgalasI：SystematicCreviewCofC342CcasesCofCendogenousCbacterialCendophthal-mitis.SurvOphthalmolC59：627-635,C201415）NishidaT,IshidaK,NiwaYetal：Aneleven-yearretro-spectiveCstudyCofCendogenousCbacterialCendophthalmitis.CJOphthalmolC2015：ArticleID261310,11pages,2015C＊＊＊