《原著》あたらしい眼科37（3）：353?357，2020?同一症例における白内障手術併用眼内ドレーン挿入術と内方線維柱帯切開術の術後早期成績について塚本彩香徳田直人豊田泰大山田雄介伊藤由香里塚原千広佐瀬佳奈小島香北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室EarlyPostoperativeResultsofaTrabecularMicro-BypassStentComparedtoAbInternoTrabeculotomyPerformedinConjunctionwithCataractSurgeryAyakaTsukamoto,NaotoTokuda,YasuhiroToyoda,YusukeYamada,YukariIto,ChihiroTsukahara,KanaSase,KaoriKojima,YasushiKitaoka,andHitoshiTakagiDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,SchoolofMedicine目的：白内障手術併用眼内ドレーン挿入術（iStent）と内方線維柱帯切開術（?LOT）の有用性を同一症例の左右眼で比較検討する．対象：両眼に白内障を伴う開放隅角緑内障症例10例20眼（74.5歳）を対象とした．緑内障が進行した眼に対し?LOTを施行しその僚眼にiStentを施行した．結果：眼圧は?LOT側で術前18.6±2.4mmHgが15.1±2.1mmHg，iStent側で18.7±3.1mmHgが13.3±2.1mmHgに有意に下降した．薬剤スコアは両術式ともに術前より有意に下降した．前房フレア値は?LOT側では術後30日で術前と有意差を認めなくなったが，iStent側では術後3日で術前と有意差を認めなくなった．角膜内皮細胞密度は両術式ともに術前と有意差を認めなかった．結論：?LOT，iStentともに術後早期において有効な術式である．iStentは術後の前房内炎症が少ない．Purpose：Tocomparethesafetyande?cacyofatrabecularmicro-bypassstent（iStent；GlaucosCorp.）tothatofabinternotrabeculotomy（?LOT）performedwithconcomitantcataractsurgeryineyeswithopen-angleglaucoma.Methods：?LOTwasperformedineyeswithprogressiveglaucomainoneeye,andiStentwasimplant-edinthecontralateraleyeofthesamesubject.Pre-andpostoperativeintraocularpressure（IOP）andchangesinanteriorchamber?arewereevaluated.Results：Tensubjectswereenrolled（meanage：74.5years）.BaselineIOPwas18.7mmHg（iStent）and18.6mmHg（?LOT）.Mean?nalIOPat6-monthspostoperativewas13.3mmHg（iStent）eyesand15.1mmHg（?LOT）.Thepreoperativeanteriorchamber?arevalueinthe?LOTeyeswas9.6pc/ms,andreturnedtonormalby30-dayspostoperativewithavalueof10.2pc/ms.IntheiStenteyes,thepreop-erativeanteriorchamber?arevaluewas9.9pc/ms,andreturnedtonormalby3-dayspostoperativewithavalueof12.2pc/ms,thusdemonstratinglesspostoperativein?ammationintheiStenteyes.Conclusions：Duringtheear-lypostoperativeperiod,iStentand?LOTwerebothfoundtobee?ective,yetsafetywasfoundtobemorefavor-ableintheiStenteyesbasedonanteriorchamberin?ammation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（3）：353?357,2020〕Keywords：原発開放隅角緑内障，低侵襲緑内障手術（MIGS），内方線維柱帯切開術（?LOT），白内障手術併用眼内ドレーン（iStent）挿入術．primaryopenangleglaucoma,microinvasiveglaucomasurgery（MIGS），trabeculotomyabinterno,trabecularmicro-bypassstent（iStent）.はじめに近年，緑内障手術領域において低侵襲緑内障手術（microinvasiveglaucomasurgery：MIGS）という概念が提唱され関心が高まってきている．MIGSは小切開創により線維柱帯付近にアプローチするため，組織への侵襲が少なく，安全性が高い手術といわれている1）．現在，わが国で施行可能な〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：NaotoTokudaM.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,SchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANMIGSは線維柱帯を焼灼，切開していくTrabectome2），前房内から手術用隅角鏡を用いて線維柱帯を同定し切開していくmicrohookabinternotrabeculotomy（以下，?LOT）3），その他360-degreesuturetrabeculotomy4），マイクロパルス経強膜毛様体光凝固5）などがある．加えて，2016年にわが国でも開放隅角緑内障に対する白内障手術の際に線維柱帯，Schlemm管に挿入するチタン製のステントである白内障手術併用眼内ドレーン「iStent」6）が認可され，白内障手術併用眼内ドレーン挿入術（以下，iStent挿入術）が施行可能となった．現時点においてわが国で施行可能なMIGSは，マイクロパルス経強膜毛様体光凝固を除くすべてが流出路再建術であるため，眼圧下降効果は濾過手術には及ばないが，濾過手術で生じうる濾過胞感染をはじめとする重篤な合併症の危険性が少ないことが利点としてあげられる．MIGSについてわが国からの報告としては，Tanitoらによる?LOTの報告3）などがありその有効性，安全性が評価されているが，わが国からiStent挿入術を評価した報告は少ない7）．今回，?LOTとiStent挿入術を同一症例の左右眼に施行し，有効性と安全性について比較検討した．I対象および方法2017年6月?2018年6月に聖マリアンナ医科大学病院にて，内眼手術の既往がない，両眼白内障を併発した原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）症例10例20眼（平均年齢74.5±8.2歳）を対象とした．Humphrey自動視野計によるmeandeviation（以下，MD値）がより低値の眼に対して水晶体再建術と?LOTを施行（以下，?LOT側），その僚眼に対してiStent挿入術を施行（以下，iStent側）し術後180日経過観察した．各術式の内容，術式の選択基準については術者（N.T.）より口頭で説明し，書面による同意を得た．術前後の眼圧推移，術後180日における眼圧下降率，薬剤スコアの推移，前房内の蛋白濃度（以下，前房内フレア値）の推移，角膜内皮細胞密度の変化，術後合併症について検討した．薬剤スコアは，抗緑内障点眼薬1剤につき1点（緑内障配合点眼薬については2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点として計算した．前房内フレア値の測定は前房蛋白細胞測定装置レーザーフレアーセルメーターFC-2000（興和）を使用した．角膜内皮細胞密度の測定にはNONCONROBOII（コーナン・メディカル）を使用した．手術は全例同一術者（N.T.）により施行された．手術方法は，?LOTではまずスワンヤコブオートクレーバルブゴニオプリズム（Ocular）と谷戸式abinternoトラベクロトミーマイクロフック直（Inami）を用いて，線維柱帯切開術を施行（上方下方2象限を除く約180°）し，その後水晶体再建術を施行し手術終了とした．iStent挿入術では，まず?LOT群同様，スワンヤコブオートクレーバルブゴニオプリズムを用い線維柱帯を同定し，鼻下側にiStentを挿入し，その後水晶体再建術を施行し手術終了とした．統計学的な検討は対応のあるt検定，またはMann-Whit-neyUtestを使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．なお本研究は診療録による後ろ向き研究である（聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会4029号）．II結果表1に施行した術式別の背景を示す．術前眼圧，薬剤スコア，前房内フレア値，角膜内皮細胞密度に有意差は認めなかったが，MD値については両群間に有意差を認めた（Mann-WhitneyUtestp＜0.01）．図1に術前後の眼圧推移を示す．?LOT側では，術前18.6±2.4mmHgが術後180日で15.1±2.1mmHg，iStent側では，術前18.7±3.1mmHgが術後180日で13.3±2.1mmHgと両術式とも術前に比し有意な眼圧下降を示した（対応のあるt検定p＜0.01）．図2に術後180日における眼圧下降率を示す．?LOT側では18.3±11.0％，iStent側では27.2±16.0％であり，両術式の間に有意差は認めなかった．図3に術前後の薬剤スコアの推移を示す．?LOT側では，術前3.3±0.7点が術後180日で0.2±0.4点，iStent群では術前平均3.0±0.5点が術後180日で0.2±0.6点と両術式とも術前に比し有意な下降を示した（対応のあるt検定p＜0.01）．図4に術前後の前房フレア値の推移を示す．?LOT側では，術前平均9.6±2.6pc/msが術後14日で18.1±8.3pc/msと術後14日まで術前に比し有意に前房フレア値が高値であった（対応のあるt検定p＜0.01）．iStent側では術前9.9±2.3pc/msが術後1日のみ18.5±7.8pc/msと有意に高値（対応のあるt検定p＜0.01）であったが，それ以降は術前と有意差を認めなかった．また，術後1日，3日，7日，14日の時点において?LOT側はiStent側よりも有意に前房フレア値が高くなっていた（Mann-WhitneyUtestp＜0.01またはp＜0.05）．術前後の角膜内皮細胞密度の変化については?LOT側では術前2,762±140/mm2が術後2,594±167/mm2，iStent側では術前2,610±219/mm2が術後2,622±216/mm2と両術式とも術前と有意差を認めなかった．表2に術後合併症について示す．?LOT側では，前房出血8例（80％），飛蚊症4例（40％），虹彩前癒着1例（10％），一過性眼圧上昇1例（10％），iStent側では，前房出血が1例（10％），飛蚊症4例（40％），一過性眼圧上昇1例（10％），虹彩嵌頓1例（10％）であった．（mmHg）（点）（pc/ms）角膜内皮細胞密度（/mm2）表1対象の背景2762±1402610±2190.212520151050術前術後3日7日14日30日60日90日120日150日180日MD値（dB）?13.8±8.2?3.2±4.2＜0.01mean±standarddeviation眼圧1日観察期間図1術前後の眼圧推移両術式とも術後速やかに眼圧下降が得られた．403020100?LOT側iStent側errorbar：standarddeviation0術前術後1日3日7日14日30日60日90日120日150日180日観察期間図2眼圧下降率術後6カ月の眼圧下降率は両術式で有意差を認めなかった．図3術前後の薬剤スコア推移術後6カ月で薬剤スコアは両術式で有意に減少した．100806040200術前術後1日術後3日術後7日術後14日術後30日図4術前後の前房内フレア値の推移表2術後合併症合併症?LOT側iStent側前房出血8例1例飛蚊症4例4例周辺虹彩前癒着1例0例一過性眼圧上昇1例1例虹彩陥頓0例1例III考按?LOT側は術後14日まで術前よりも有意に前房フレア値が高かった．iStent側は術後3日で術前と有意差がなくなった．今回の検討では，同一症例の左右眼に?LOT，またはiStent挿入術を施行しその術式の有効性，安全性について比較検討した．同一症例の左右眼で比較することで個体差というバイアスを最小限にできると考えたが，「白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準」8）の適応基準の項目で「緑内障点眼薬で治療を行っている白内障を合併した軽度から中等度の開放隅角緑内障（POAG，落屑緑内障）の成人患者」と明記されているため，この基準に従い術式を検討した結果，MD値がより低値の眼に対して?LOT，その僚眼にiStent挿入術を施行することになった．そのため術前MD値は，?LOT側がiStent側よりも有意に低値になり，これが術後成績に影響した可能性があることを踏まえたうえで今回の結果について考察してみる．術後眼圧，薬剤スコアについては，両術式ともに術前に比し有意な下降を認め，両術式のPOAGに対する術後早期の有効性が示された．とくに術前に使用していた抗緑内障点眼薬を減量できたことは患者のアドヒアランス向上にもつながる可能性があり，意義深い結果と考える．Tanitoら3）は?LOTを施行した17眼24例について術前眼圧25.9±14.3mmHgが術後6カ月で14.5±2.9mmHgと有意な眼圧下降を示したと報告している．今回の筆者らの検討よりも術前眼圧が高いものの，良好な眼圧下降が得られているが，この報告では術後も術前の抗緑内障点眼薬を継続して使用している．しかし，今回の筆者らの結果とTanitoらの結果から，?LOTについては緑内障病型も関係すると思うが，抗緑内障点眼薬を併用することを前提にするならば，もう少し術前眼圧が高い症例にも適応があるかもしれない．iStent挿入術については邦人を対象とした報告としてShibaら7）は，iStentを2本挿入した10例について，術前22.0±3.0mmHgが術後半年で16.9±3.6mmHgと有意な眼圧下降を示したとしている．iStent挿入の数についてはKatzら9）はiStent挿入後12カ月における15mmHg以下のコントロール率について，iStentを1本のみ挿入した場合64.9％，2本の場合85.4％，3本の場合92.1％と報告しており，iStent挿入術の眼圧下降効果はiStentを挿入する数に依存する可能性があることを示唆している．しかし，今回の検討ではiStentを1本のみ挿入しただけでも術前よりも有意な眼圧下降が得られたことから，緑内障早期または中期の症例に対してよい適応と考える．今回の検討において両術式の眼圧下降率について有意差を認めなかった．?LOTのほうが線維柱帯，Schlemm管に広範囲に影響するため，iStent挿入術よりも良好な眼圧下降が得られるのではないかと予想していたが，両術式の間に有意差は認めないものの，iStent挿入術の眼圧下降率が?LOTの眼圧下降率よりも高い傾向がみられた．この原因としては，iStent側では?LOT側よりも緑内障病期が進行していないため，線維柱帯，Schlemm管以降の通過障害が少なく，高い眼圧下降効果が得られた可能性が考えられるが，これを証明するには両術式の病期をそろえた検討が必要であるため，今後の課題としたい．今回の検討でもっとも注目すべき事実としては，iStent挿入術後の前房フレア値の回復の早さと考える．?LOT側が術前と有意差がなくなるまでに14日以上かかったが，iStent側は術後3日目には術前と有意差がなくなっていた．これについてはiStent挿入術の手術侵襲の少なさが関係していると思われる．術後早期に社会復帰したいと考える白内障を併発した開放隅角緑内障患者にはiStent挿入術はよい適応かもしれない．合併症については，?LOT側では線維柱帯，Schlemm管を切開するため前房出血はほぼ必発であるため，それ自体には問題はないと考えるが，それが一過性眼圧上昇につながらないことが術後管理として求められる．今回の検討では?LOT側の30mmHg以上の一過性眼圧上昇は1症例認められたが，その症例は周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）を生じた症例であり，YAGレーザーでPASを解除後，眼圧は下降し術後6カ月では16mmHgと安定した．iStent挿入側で一過性眼圧上昇が生じた1症例は術後にiStentが虹彩に嵌頓した症例であった．これについてもYAGレーザーにより嵌頓を解除して眼圧下降を得た．Shibaら7）も虹彩嵌頓や前房出血による一過性眼圧上昇について述べており，濾過手術よりも比較的術後管理が容易とされる流出路再建術においても，術後の経過観察と管理は重要である．飛蚊症については両術式ともに40％ずつ認められたが，これは術後の前房内の炎症細胞，もしくは前房出血に起因するものであり，今回は全例で水晶体再建術を施行しているので自覚症状が生じやすかったのではないかと考える．以上，同一症例におけるiStent挿入術と?LOTの術後早期成績について検討した．両術式ともに初期から中期のPOAGに対して有効な術式と考える．とくにiStent挿入術は術後炎症が少ない点から術後炎症が生じやすい場合や，早期の職場復帰をめざす患者にとってはよい適応と考える．今回の検討では，両術式間に病期の差があったことや，両術式ともに白内障手術を同時に施行しているため，?LOT単独，iStent挿入術単独の効果が不明であることなどのバイアスが生じているが，これらの点についても今後の検討課題としたい．文献1）SahebH,AhmedII：Micro-invasiveglaucomasurgery：currentperspectivesandfuturedirections.CurrOpinOphthalmol23：96-104,20122）JordanJF,WeckerT,vanOterendorpCetal：Trabec-tomesurgeryforprimaryandsecondaryopenangleglau-comas.GraefesArchClinExpOphthalmol251：2753-2760,20133）TanitoM,SanoI,IkedaYetal：Short-termresultsofmicrohookabinternotrabeculotomy,anovelminimallyinvasiveglaucomasurgeryinJapaneseeyes：initialcaseseries.ActaOphthalmol95：354-360,20174）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi?ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20125）EmanuelME,GroverDS,FellmanRLetal：Micropulsecyclophotocoagulation：Initialresultsinrefractoryglauco-ma.JGlaucoma26：726-729,20176）SpiegelD,Garc?a-Feijo?J,Garc?a-S?nchezJetal：Coex-istentprimaryopen-angleglaucomaandcataract：pre-liminaryanalysisoftreatmentbycataractsurgeryandtheiStenttrabecularmicro-bypassstent.AdvTher25：453-464,20087）ShibaD,HosodaS,YaguchiSetal：Safetyande?cacyoftwotrabecularmicro-bypassstentsasthesoleprocedureinJapanesepatientswithmedicallyuncontrolledprimaryopen-angleglaucoma：Apilotcaseseries.JOphthalmol2017：9605461,20178）白内障手術併用眼内ドレーン会議：白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準．日眼会誌120：494-497,20169）KatzLJ,ErbC,CarcellerGAetal：Prospective,random-izedstudyofone,two,orthreetrabecularbypassstentsinopen-angleglaucomasubjectsontopicalhypotensivemedication.ClinOphthalmol9：2313-2320,2015◆＊＊