あたらしい眼科

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：989.993，2020c眼虚血症候群による血管新生緑内障に対してマイクロパルス毛様体光凝固術を施行した1例牧野想＊1,2藤代貴志＊2杉本宏一郎＊2坂田礼＊2村田博史＊2朝岡亮＊2本庄恵＊2相原一＊2＊1国立国際医療研究センター病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科CMicropulseCyclophotocoagulationforNeovascularGlaucomaCausedbyOcularIschemicSyndromeSoMakino1,2）C,TakashiFujishiro2）,KoichiroSugimoto2）,ReiSakata2）,HiroshiMurata2）,RyoAsaoka2）,MegumiHonjo2）andMakotoAihara2）1）DepartmentofOphthalmology,CenterHospitalofNationalCenterforGlobalHealthandMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC目的：内頸動脈狭窄に伴う眼虚血症候群による血管新生緑内障に対して内頸動脈血行再建術を施行した場合，術後に急激な眼圧上昇をきたすという報告がある．今回，頸動脈ステント留置術（carotidarterystenting：CAS）に先行したマイクロパルス毛様体光凝固術（micropulsecyclophotocoagulation：MPCPC）で眼圧コントロールできた症例を報告する．症例：68歳，男性．右視野異常を自覚し前医受診，開放隅角緑内障の診断で眼圧降下薬点眼を開始されたが，その後眼圧の再上昇と急速な視野障害の進行あり当院紹介となった．右眼矯正視力低下，眼圧高値，虹彩ルベオーシス，全周隅角閉塞を認めた．頸動脈超音波検査で右内頸動脈高度狭窄あり，右眼虚血症候群による血管新生緑内障と診断，脳外科のCCASに先行して右眼CMPCPCを施行した．CAS後，虹彩ルベオーシス消退と眼圧低下を認め，以後経過良好である．結論：内頸動脈狭窄に伴う血管新生緑内障に対して，CASに先行したCMPCPCで急激な眼圧上昇を抑えることができた．CPurpose：Toreportacaseofneovascularglaucoma（NVG）causedbyocularischemicsyndrome（OIS）follow-inginternalcarotidartery（ICA）stenosisinwhichintraocularpressure（IOP）wascontrolledbymicropulsecyclo-photocoagulation（MPCPC）C.Casereport：A68-year-oldmalewhohadbeenusingeye-dropmedicationforlower-ingincreasedIOPdueopen-angleglaucomainhisrighteyewasreferredtoourhospitalaftertheIOPonce-againincreasedandvisual-.elddefectworsened.Examinationofhisrighteyerevealedavisualacuityof（0.2）C,anIOPof21CmmHg,CrubeosisCiridis,CandCaCclosedCangleCbyCperipheralCanteriorCsynechia.CCarotidCultrasonographyCshowedCseverestenosisoftherightICA,andwediagnosedNVGcausedbyOIS.WeperformedMPCPC,followedbycarot-idarteryCstenting（CAS）C.AfterCCAS,CtheCrubeosisCiridisCfadedCandCIOPCdecreased,CandCtheCpatientCmadeCsteadyCprogress.Conclusion：ForNVGcausedbyICAS,MPCPCfollowedbyCAScansuppressasuddenriseinIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：989.993,C2020〕Keywords：眼虚血症候群，血管新生緑内障，内頸動脈狭窄症，内頸動脈ステント留置術，マイクロパルス毛様体光凝固術．ocularischemicsyndrome（OIS）C,neovascularglaucoma（NVG）C,internalcarotidarterystenosis（ICAS）C,carotidarterystenting（CAS）C,micropulsecyclophotocoagulation（MPCPC）C.Cはじめにによる急性の視力低下・視野障害と，慢性的な循環不全によ内頸動脈狭窄症（internalcarotidarterystenosis：ICAS）る眼虚血症候群（ocularCischemicsyndrome：OIS）に分けに伴う眼症状は，内頸動脈内壁から.脱したプラークの塞栓られる1）．OISは多彩な眼症状を呈するが，そのなかでも血〔別刷請求先〕牧野想：〒113-0033東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：SoMakino,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-0033,JAPANCabc図1前医における右眼のHumphrey視野検査の経過a：X.1年C10月施行．上図：右眼．上方と鼻側下方の視野欠損を認める．下図：左眼．有意な視野欠損は認めない．b：2週間後．下方の視野障害の悪化傾向を認める．Cc：3カ月後．中心鼻側下方の視野障害の悪化傾向を認める．管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）を生じた際には治療に難渋することが多い1）．OISに伴うCNVGの加療は汎網膜光凝固術が標準的であるが，対症療法にすぎず，効果は限定的ないし無効であるという報告も多い2）．さらに，ICASに伴うCOISによるCNVGに対する根本的治療は内頸動脈血行再建術であるが，施行後には急激な眼圧上昇をきたすという報告もある3）．今回，東京大学医学部附属病院（以下，当院）眼科にて，ICASに伴うCOISに合併したCNVGと診断し，内頸動脈血行再建術前にマイクロパルス毛様体光凝固術を施行して眼圧コントロールができたC1例を経験したので報告する．CI症例症例はC68歳，男性．狭心症の既往があり，約C20年前に経皮的冠動脈形成術をC3カ所施行されて以降，アスピリン100CmgとクロピドグレルC75Cmgを内服している．飲酒歴はないが，10本/日C×40年間の喫煙歴がある．CX.1年C8月に右眼の視力低下とまだら状の視野異常を自覚され，前医を受診．初診時の右眼矯正視力は（0.3C×sphC.1.0D（cyl.0.5DAx60°），右眼眼圧は18mmHgであった．X.1年C10月にCHumphrey視野検査（HumphreyC.eldanalyzer：HFA）30-2が施行され，右眼の上方と鼻側下方の視野欠損を認めた（図1a）．頭蓋内精査目的に磁気共鳴画像診断装置（magneticCresonanceimaging：MRI）画像検査施行のうえで脳外科にコンサルトされたが，全脳と視神経に異常所見は認めなかった．以上から，右眼開放隅角緑内障の診断で，カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト右眼1回/日にて点眼加療が開始された．点眼加療開始後C2週間で右眼眼圧はC15CmmHgまで低下したが，HFA30-2において右眼下方の視野障害は悪化傾向であった（図1b）．3カ月後のCX年C1月には右眼眼圧はC21CmmHgに再上昇し，HFA30-2において右眼の中心鼻側下方の視野障害の悪化傾向を認めた（図1c）ため，精査加療目的に当院眼科外来に紹介となった．当院初診時の視力は右眼0.15（0.2C×sph.0.50D（cyl.0.75CDAx60°），左眼0.7p（1.0pC×sph.1.00D（cyl.0.50DCAx140°）であり，眼圧は右眼C21mmHg，左眼C12mmHgであった．瞳孔径は右眼C4Cmm，左眼C2.5Cmmと左右差を認め，直接対光反射も右眼は遅鈍，左眼は迅速であったが，swingingC.ashlighttestにおいて両眼ともに縮瞳は維持されていた．細隙灯顕微鏡検査において，右眼に虹彩ルベオーシス，両眼白内障軽度を認める以外は，前眼部に異常所見は認めなかった（図2a,b）．隅角鏡検査において，右眼は下方のみCSha.er分類でCGrade3，その他CGrade0で周辺虹彩前癒着による閉塞を認めた．左眼は全周CGrade4であった．眼底検査では色調の左右差や出血，白斑，動脈狭窄などの明らかな異常所見は認めなかった．以上から，右眼CNVGと診断し，原因精査目的に同日に血液検査と頸動脈超音波検査を施行した．血液検査においては，活性化部分トロンボプラスチン時間（activatedCpartialCthromboplastintime：APTT）36.3秒，フィブリノゲンC401Cmg/dlと軽度凝固能異常を認める以外は，炎症反応や糖尿病を含めた全身疾患を示唆する所見は認めなかった．頸動脈超音波検査においては右内頸動脈（internalCcarotidartery：ICA）近位部高度狭窄を認め，遠位部は血流速度の低下を認め，右眼CNVGの原因として右abc図2細隙灯顕微鏡検査写真a：初診時の右眼（左図）と左眼（右図）の前眼部写真．瞳孔径の左右差と右眼の虹彩ルベオーシスを認める．Cb：初診時．右眼の虹彩ルベオーシス（.）を認める．Cc：CAS施行C2週間後．右眼の虹彩ルベオーシスは消退した．図3フルオレセイン蛍光眼底造影写真a：動脈相，b：静脈相．明らかな無灌流域や虚血部位の存在は認めない．ICASによるCOISが考えられた．脳神経外科にコンサルトし，右眼CNVGに対して，本症例においては狭心症の既往から追加で施行された頭部磁気共鳴血管画像（magneticresonance抗血小板薬C2剤を内服もしており，線維柱帯切除術などの手angiography：MRA）においても右CICA高度狭窄の所見で術は出血のリスクが高いと考えた．また，内頸動脈血行再建あり，脳神経外科にて頸動脈造影検査，さらにその翌週に内術後の眼圧上昇のリスクも考慮し，CASに先行して右眼マ頸動脈ステント留置術（carotidarterystenting：CAS）が予イクロパルス毛様体光凝固術（micropulseCcyclophoto-定された．coagulation：MPCPC，power2,000CmW，dutyCcycleC31.1C％，上下半周C80秒ずつ照射）を施行した．2週間後にCCASが施行され，頸動脈の良好な拡張と頭蓋内CICAへの流入の改善を確認したうえで手術は終了した．CAS施行C2週間後の眼科再診時には，隅角閉塞所見は著変ないものの，虹彩ルベオーシスは消退（図2c）し，眼圧も右眼C10CmmHg（左眼C10CmmHg）まで下降した．MPCPC施行後約C5週間の時点で眼圧は右眼C17CmmHg，左眼C17CmmHgと有意な上昇は認めないものの，右眼結膜充血軽度，角膜全面の点状表層角膜炎，前房内セルC0.5＋を認め，遷延性虹彩毛様体炎が疑われたためサンベタゾン点眼（右眼C4回/日）を追加した．そのC1カ月後には右眼の前房内炎症は改善したため，サンベタゾン点眼は中止した．このとき，右眼C19mmHg，左眼C16CmmHgと軽度右眼眼圧上昇を認めたが，以降はCMPCPCとCCAS施行後C8カ月までの経過において右眼眼圧C12.16CmmHg，左眼眼圧C12.15CmmHgと眼圧コントロールは良好であった．一方，右眼の視力はCMPCPCとCAS施行直後の（0.2Cp）からC8カ月後には（0.05）と低下傾向にあったが，原因は白内障の進行であると考えられた．CAS施行後C4カ月にはフルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinCfundusangiography：FAG）を施行し（図3），明らかな無灌流域や虚血部位の存在はないことを確認し，汎網膜光凝固術の必要性はないと判断した．CII考按ICASに伴う慢性的な循環不全によりCOISは引き起こされる1）が，OISはとくに高度狭窄から完全閉塞に至った頸動脈病変によって同側性に引き起こされる4）．本症例においても頸動脈超音波検査やCMRA検査において右CICAの高度狭窄が明らかとなり，これに伴い右眼COISが引き起こされたと考えられた．OISは多彩な所見を呈する疾患であり，前眼部所見としては対光反射減弱，ぶどう膜炎，白内障，虹彩萎縮，虹彩ルベオーシス，後眼部所見としては点状または斑状の網膜出血，軟性白斑，網膜動脈の狭小化，網膜や視神経乳頭の新生血管，硝子体出血を認めることがあり，とくに前眼部病変より後眼部病変のほうが高頻度に出現するとされる5）．一方，本症例においては眼底における虚血を疑う所見に乏しかったが，前眼部に対光反射減弱，虹彩ルベオーシスを認めた．NVGは局所的な血管新生刺激による線維血管膜の増殖に伴う房水流出抵抗の増大によって起こる高眼圧状態とそれによって引き起こされる緑内障であり，3大原因疾患として，糖尿病網膜症（33％），網膜中心動脈閉塞症（33％），眼虚血症候群（13％）があげられ6），これらの疾患でCNVGの原因の約C80％を占める．つまり，NVGを疑った際にはこれらの疾患の可能性を考える必要がある．さらに，本症例のように眼底所見からは糖尿病網膜症を疑う両眼性の網膜出血や白斑，網膜中心動脈閉塞症を疑う網膜色調の変化などの特徴的所見を認めない場合には，とくにCOISを疑い，頸動脈病変の有無の検索目的に頸動脈超音波検査の施行，血管炎などの全身疾患の有無の検索目的に採血検査の施行が必要であると考えられる．また，検鏡的には判断困難な虚血の状態の確認目的にCFAGも有用であると考えられたが，肝機能・腎機能などの他臓器を含めた全身状態の確認ができていなかったこと，頸動脈超音波検査においてCICAの狭窄部位遠位の血流は速度の低下はあるものの保たれていたこと，脳神経外科での精査加療が急がれると判断したことから，本症例では術前には行わなかった．本症例では，全身状態の確認ができ，脳神経外科によるCCAS施行後の経過も安定した時点でCFAGを施行し，明らかな無灌流域や網膜・視神経乳頭新生血管の存在は認めなかった．ICASに伴うCOISの症例において，ICAの血行再建によって虹彩ルベオーシスの消退，眼底における白斑の消失，視力などの視機能改善が得られたという報告がある7）．また，ICASの症例においては，おもに外頸動脈から側副血行路が形成されることにより眼動脈血流は維持される場合も多いとされ，本症例においても頸動脈超音波検査の結果も考慮すると，側副血行路が形成された可能性や，慢性的な比較的虚血状態にはあるものの，網膜血流の完全な途絶はなかった可能性が考えられた．一方，ICASに伴うCOISに続発したCNVGの症例において，ICA血行再建により急激な眼圧上昇を認めたという報告もある3,8）．これは，とくに慢性の経過にて閉塞隅角をきたした場合，低下していた房水産生機能が血行再建により回復することによって眼圧上昇を生じると考えられている9）．そのため，閉塞隅角をきたした症例においては，CASなどのICA血行再建術前に房水産生機能の抑制や房水排出機能の促進を図る必要がある．さらに，OISに伴うCNVGの標準的加療は汎網膜光凝固術であるが，対症療法にすぎず効果は限定的ないし無効であるという報告も多く2），また，標準術式である線維柱帯切除術においては新生血管からの出血が必発で手術予後は不良である6）．さらに，本症例においては抗血小板薬をC2剤内服しており，手術における出血リスクはさらに高い状態であると考えられたため，観血的治療は予後不良であると予想された．以上から，MPCPCによる加療を行った．本症例で施行したCMPCPCは，経強膜的に毛様体へ短時間でCon-o.するレーザーエネルギーを当て，onサイクルで熱障害を与え，o.サイクルで冷却し組織を保護する方法であり，毛様体の炎症による房水産生低下と細胞生化学的カスケードの活性化によるぶどう膜流出路からの房水排出促進により眼圧下降が得られると考えられている10,11）．従来の毛様体光凝固術に比べて，組織障害が少なく，眼球癆や交感性眼炎といった重大な合併症の報告が少ない非観血的治療法である12）．本症例のように，眼圧下降が望まれるが線維柱帯切除術などの観血的治療において出血リスクが高い症例において，MPCPCは有用な治療の選択肢であることが示せた．さらには，ICASに伴うCNVGの加療において，CAS施行後に新生血管の病勢が軽減されたうえで線維柱帯切除術などの観血的治療を検討する際の事前治療手段としてもCMPCPCは有用である可能性を示せた．今回筆者らは，ICASに伴うCOISによりCNVGを生じて閉塞隅角をきたした本症例において，MPCPCをCCASに先行して施行したことにより，ICA血行再建術後の急激な眼圧上昇を予防することができた．MPCPCは，高眼圧を伴うICASに対する血行再建術を，重大な眼合併症なく速やかに施行するための事前治療手段の一つとして有効である可能性がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）栂野哲也，福地健郎，太田亜紀子ほか：内頸動脈閉塞症に伴う血管新生緑内障のC1例．眼紀C55：889-894,C20042）梶浦祐子，安積淳，井上正則：眼虚血症候群：その臨床経過と治療成績．臨眼C46：1022-1024,C19923）佐藤茂，西田武生，内堀裕明ほか：眼虚血症状より内頸動脈狭窄症が発見され，CarotidArteryCStentingを施行した3例．あたらしい眼科C33：606-612,C20164）KimCYH,CSungCMS,CParkSW：ClinicalCfeaturesCofCocularCischemicCsyndromeCandCriskCfactorsCforCneovascularCglau-coma.KoreanJOphthalmolC31：343-350,C20175）Terelak-BorysB,SkoniecznaK,Grabska-LiberekI：Ocu-larCischemicCsyndrome─aCsystematicCreview.CMedCSciCMonitC18：RA138-144,C20126）HavensSJ,GulatiV：Neovascularglaucoma.DevOphthal-molC55：196-204,C20167）矢澤由加子，佐藤祥一郎，板橋亮ほか：ステント留置術が有効であった左総頸動脈起始部狭窄による眼虚血症候群の1例．臨床神経学C51：114-119,C20118）福永健作，井上正則：頸動脈内膜血栓.離術後に眼圧上昇をみた眼虚血症候群のC1例．眼紀52：960-964,C20019）CoppetoCJR,CWandCM,CBearCLCetal：NeovascularCglauco-maandcarotidarteryobstructivedisease.AmJOphthal-molC99：567-570,C198510）LiuCGJ,CMizukawaCA,COkisakaS：MechanismCofCintraocu-larCpressureCdecreaseCafterCcontactCtrans-scleralCcontinu-ouswaveNd：YAGlasercyclophotocoagulation.Ophthal-micResC26：65-79,C199411）FeaAM,BosoneA,RolleTetal：Micropulsediodelasertrabeculoplasty（MDLT）：aCphaseCIICclinicalCstudyCwithC12monthsfollow-up.ClinOphthalmolC2：247-252,C200812）MaCA,CYuCSWY,CWongCJKW.CMicropulseClaserCforCtheCtreatmentCofglaucoma：ACliteratureCreview.CSurvCOph-thalmolC64：486-497,C2019＊＊＊

《原著》あたらしい眼科33（4）：606〜612，2016©眼虚血症状より内頸動脈狭窄症が発見され，CarotidArteryStentingを施行した3例佐藤茂＊1西田武生＊2内堀裕昭＊1横田千里＊2中島義和＊2林仁＊1＊1市立堺病院眼科＊2市立堺病院脳神経外科ThreeCasesofInternalCarotidArteryStenosisDiagnosedfromOcularIschemicSymptomsandTreatedwithCarotidArteryStentingShigeruSato1）,TakeoNishida2）,HiroakiUchihori1）,ChisatoYokota2）,YoshikazuNakajima2）andHitoshiHayashi1）1）DepartmentofOphthalmology,SakaiMunicipalHospital,2）DepartmentofNeurosurgery,SakaiMunicipalHospital背景：眼虚血症状から中等度〜高度内頸動脈狭窄症（internalcarotidarterystenosis：ICAS）が発見され，頸動脈ステント留置術（carotidarterystenting：CAS）を施行した3例を報告する．症例報告：症例1は網膜中心動脈閉塞症の精査で可動性プラークを伴う中等度ICASを認めた．CAS後，経過観察期間内には脳虚血発作は発症しなかったが，視機能改善は得られなかった．症例2は急激な視力低下に対する精査で高度ICASを認めたためCASを施行した．術後，眼圧コントロール不良となり線維柱帯切除術を施行した．その結果，視力・視野ともに維持できた．症例3は一過性黒内障の精査で両側高度ICASを認めた．両側にCASを施行したが，術後眼圧コントロール不良となり，両眼に線維柱帯切除術を施行した．その結果，視力・視野ともに維持できた．結論：眼虚血症状を示す症例には，ICASスクリーニングを行うことが重要である．高度ICASでは，短期間に血管新生緑内障を発症することがあるので注意を要する．また，ICASの治療に際しては脳外科と眼科の連携が非常に重要である．Background：Wereportthreecasesdiagnosedwithmoderate/severeICASbasedoneyeischemicsymptomsandtreatedwithCAS.Casereports：Case1：ModerateICASwithmobileplaquewasrevealedbydetailedexaminationofretinalcentralarteryocclusion.AlthoughsubsequentCASsuccessfullypreventedmajorischemicstroke,visualfunctionwasnotimproved.Case2：AfterconfirmationofleftsevereICAS,whichhadcausedseverevisualimpairment,CASwasperformed.IntraocularpressurecontrolbecamepoorafterCAS.Thepatientthenreceivedtrabeculectomy,andvisualfunctionwasmaintained.Case3：BilateralsevereICASwasdetectedbydetailedexaminationofamaurosisfugax.AfterbilateralCAS,bilateralintraocularpressurecontrolbecamepoor.Trabeculectomywasperformedbilaterally.Visualfunctionwasthenmaintained.Conclusion：Carotidarteryscreeningshouldbeconsideredforpatientswithocularischemicsymptoms.PatientswithsevereICASmaydeveloprubeoticglaucomarapidly.ClosecooperationbetweenophthalmologistsandneurosurgeonsisimportantforthemanagementofpatientswithICAS.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：606〜612,2016〕Keywords：内頸動脈狭窄症，眼虚血症候群，血管新生緑内障，網膜中心動脈閉塞症，頸動脈ステント留置術．internalcarotidarterystenosis（ICAS）,ocularischemicsyndrome,neovascularglaucoma,retinalcentralarteryocclusion,carotidarterystenting（CAS）.はじめに内頸動脈狭窄症（internalcarotidarterystenosis：ICAS）は症状の有無から症候性と無症候性に分類され，血管造影による狭窄の程度からは一般に軽度（30〜49％），中等度（50〜69％），高度（70％以上）とされる（脳神経外科疾患情報ページ，NeuroinfoJapan，http://square.umin.ac.jp/neuroinf/index.html）．ICASに伴う眼症状も大きく2つのタイプに分けられる．一つは内頸動脈内壁に形成されたプラークの剝脱に起因する塞栓により急激な視力低下もしくは視野障害を引き起こすタイプ（たとえば，一過性黒内障，網膜動脈閉塞症，虚血性視神経症など），もう一つは慢性の循環不全によるいわゆる眼虚血症候群である1）．眼虚血症候群の多彩な眼合併症のなかでもとくに血管新生緑内障が重要で，いったん発症すると治療に抵抗性で，視力予後は非常に悪い1）．従来，高度ICASに対しては頸動脈内膜剝離術が標準的治療として行われてきた2）．しかし，手術侵襲が大きく，外科的手術リスクあるいは麻酔リスクが高い症例には行えず，適応が限られるという問題点があった．近年，血管内治療の進歩により，より低侵襲の頸動脈ステント留置術（carotidarterystenting：CAS）が導入され，頸動脈内膜剝離術に比して遜色のない手術成績が報告されている3,4）．今回，網膜中心動脈閉塞症（retinalcentralarteryocclusion：CRAO）もしくは虹彩新生血管から中等度〜高度ICASが発見され，CASを施行した3例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕78歳，男性．主訴：左眼の急激な視力低下．既往歴：2004年12月両眼水晶体再建術，糖尿病，高脂血症，喫煙30本/日×60年，飲酒過多，慢性硬膜外血腫術後，胃潰瘍術後．現病歴：2014年8月，突然左眼の急激な視力低下を自覚した．近医にて左眼のCRAOを指摘され，塞栓源の検索目的にて市立堺病院（以下，当院）眼科へ紹介となり，発症より1週間後に初診となった．初診時所見：矯正視力右眼（1.0），左眼（0.01）．眼圧右眼15mmHg，左眼10mmHg．左眼relativeafferentpupillarydefect陽性．前眼部，中間透光体に特記すべき所見は認められなかった．左眼眼底に網膜動脈の高度狭細化と分節状血柱が認められた．また，後極部網膜は浮腫状で，黄斑部はいわゆるcherryredspotを呈し（図1a），フルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では静脈注射後1分経過しても周辺の動脈が完全に造影されず，とくに下方の動脈は後期でも造影されなかった（図1b）．右眼の眼底および蛍光眼底所見に特記すべき所見は認められなかった．経過：発症後1週間経過しており，動脈閉塞も非常に高度のため，血栓溶解薬の投与は視機能の改善効果よりも副作用のリスクが上回ると判断して見送ることとした．塞栓源の検索のため，心エコーおよび頸部エコーを施行した．心エコーでは有意な所見は認めなかったが，頸部エコーでは，左内頸動脈狭窄率54％（ECST法），peaksystolicvelocity＝0.52m/sであり，左頸動脈分岐部で，拍動に一致して動く石灰化を伴う7×4mmの可動性プラークを認めた（図1c）．さらに右内頸動脈の狭窄（狭窄率64％，ECST法）も認めた．即座に当院脳神経外科へ紹介したところ，頭部MRIで比較的新しい脳梗塞を認めたため，網膜中心動脈以外にも塞栓が飛んでいるとの判断にて，当院脳神経外科へ緊急入院となった．眼科初診より5日後，左頸動脈に対して，可動性プラークを飛散させないように，バルーン付ガイディングカテーテルを用い総頸動脈血流を遮断かつ血液を逆流させた状態でCASを行った．術後のMRIでは微小脳梗塞を数カ所認めるのみで，神経学的な症状は認められなかった．CAS後の頸部エコーでは可動性プラークがステントで押さえられ，ステント内の血流は良好であることが確認された．しかし，網膜動脈の血行改善は限定的であり（図1d），CAS術後3カ月の左眼視力は指数弁であった．今後右眼のICASに対しても狭窄の進行や症状が出現すればCASを行う予定であり，脳神経外科と眼科で注意深く経過観察する予定にしている．〔症例2〕71歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：脳梗塞（2009年），糖尿病，糖尿病網膜症，狭心症（ステント留置後，低用量アスピリン，クロピドグレル内服中），大腸ポリープ，貧血，喫煙（20本/日×54年），飲酒（ビール700〜1,050ml/日）現病歴：2013年末ごろより左眼の霧視を自覚．起床後1時間位はとくに強く感じていた．2014年3月急激な左眼の視力低下を自覚したため近医を受診した．再診時矯正視力右眼（0.9）左眼（0.3），FAにて左腕網膜時間の著明な遅延を認めるとのことで2014年4月当院眼科紹介となった．初診時所見：矯正視力右眼（1.2），左眼（0.5），眼圧右眼16mmHg，左眼20mmHg．前眼部は瞳孔径右眼約2mm，左眼約4mmで左右差を認めた．中間透光体として両眼に核白内障が認められた．右眼底に小さな軟性白斑を1カ所のみ認められたが，左眼に網膜動脈の高度狭細化，しみ状出血，軟性白斑を認められ，左右差が明らかであった（図2a）．Goldmann視野計にて左眼の傍中心暗点と鼻側の感度低下を認めた．経過：頸部エコーでは，左ICAは分岐直後より血流信号が乏しく，描出不良で高度狭窄もしくは閉塞が疑われた．右ICAは狭窄があるものの石灰化で狭窄率は評価できないとのことであった．頭部MRIでは左前頭部深部白質に複数の陳旧性ラクナ梗塞を認め，慢性虚血性変化を指摘された．頭部MRAでは左ICAは描出されず，左中大脳動脈は非常に淡く描出されていた．前交通動脈は代償性によく描出されていた．右ICAは石灰化を伴う若干の狭窄を認めるのみであった．5月初旬のFAでは，左眼の腕網膜時間は19秒と延長を認め，網膜内灌流時間の著明な延長を認めた．また，左眼では全周にわたり網膜血管からシダ状の蛍光漏出を認めた．さらに，視神経乳頭も過蛍光を示したが，無灌流領域や網膜新生血管は認めなかった（図2b）．右眼に特記すべき所見を認めなかった．以上より，左眼の網膜光凝固開始は，内頸動脈の血行再建が可能か否かの脳外科的判断を待って決めることとした．5月下旬に施行された脳血管撮影では，左内頸動脈は分岐部より99％狭窄しており，眼動脈へは外頸動脈から逆行性かつ遅延して血流が認められた．右内頸動脈は45％の狭窄を認めた．血管造影検査直後から左眼眼痛を自覚し，見えなくなったとのことで同日に眼科を再診された．左眼矯正視力（0.01），左眼眼圧30mmHg．前眼部に著明な結膜充血，瞳孔領に著明な虹彩新生血管と軽度虹彩後癒着が認められた（図2c）．隅角検査では下方にanglehyphemaを認め，全周Scheie分類IV度であった．眼底は著変なく，cherryredspotは認められなかった．そのため，チモロール，ブリンゾラミド，ラタノプロスト点眼および汎網膜光凝固を開始した．虹彩後癒着防止目的にてミドリンP®点眼，アトロピン点眼も開始した．翌日には虹彩新生血管は変化ないものの，前房出血は軽度増加した．しかし，左眼矯正視力（0.3），左眼眼圧16mmHgまで改善した．その後，点眼にて眼圧コントロールは可能であった．7日後に2回目の汎網膜光凝固を行い計1,191発施行した．血管造影から8日後脳神経外科にて左CASを施行し，術翌日の頸動脈エコーにて血行再建が確認された．CAS施行6日後に眼科再診したところ，見え方は楽になったとのことであり，左眼矯正視力（0.3）であったが，眼圧が35mmHgまで上昇していた．ブリモニジン点眼を追加するも眼圧下降は得られなかったため，CAS施行21日後左眼に対してマイトマイシンC併用線維柱帯切除術および水晶体再建術を施行した．手術は耳上側円蓋部基底結膜切開とし，強膜弁は3mm×3mm＋2.5mm×2.5mmの二重強膜弁で行い，水晶体再建は2.4mm耳側角膜切開で行った．術中，虹彩切除に伴う軽度前房出血を認めた．出血による急速な流出路の閉塞・癒着形成を考慮し，術翌日より積極的にレーザー切糸および眼球マッサージを行った．しかし，最終的にすべての縫合糸を切断しても高眼圧が持続し，濾過胞の形成不良を認めたため，術後1週間にて濾過胞再建術を行った．強膜弁を挙上すると，凝血塊が完全に流出路を塞いでいることが確認できたため，凝血塊を除去し，再度MMCの塗布を行った．再建術後は前房出血もみられず，眼圧も安定した．また，眼圧下降に伴い虹彩新生血管は急速に退縮した．（図2d）CAS施行7カ月後の最終受診時は左眼視力（0.9），眼圧15mmHgであり，抗緑内障薬から離脱できている．網膜のしみ状出血も軽減した（図2e）．視野は比較的保たれており，傍中心暗点が消失していた．術後3カ月のFAでは網膜内循環時間が著明に改善し，網膜血管からのシダ状漏出は消失していた（図2f）．〔症例3〕65歳，男性．主訴：左眼一過性黒内障．既往歴：2014年4月両眼水晶体再建術，糖尿病，高血圧，慢性心不全，大動脈分岐部慢性閉塞症（Leriche症候群）現病歴：2014年7月左眼の一過性黒内障が日に数回起こるとの訴えがあり，当院循環器内科より同月眼科紹介となった．初診時所見：矯正視力は右眼（1.2），左眼（0.4）．眼圧は右眼12mmHg，左眼15mmHgであった．前眼部は瞳孔領を含む虹彩面上には新生血管を認めなかった．中間透光体は特記すべき所見を認めなかった．眼底は右眼に数カ所の点状出血および小さな軟性白斑，左眼には多発する軟性白斑を認めた（図3a,b）．ICASを疑うも，すでに循環器内科より頭部MRIおよびMRA検査予約がされていたため，検査後の再診とした．初診より12日後に再診したところ，頭部MRIでは左後頭葉内側を含む多発脳梗塞が指摘され，頭部MRAでは左後大脳動脈末梢がやや描出不良とのことのみであった．しかし，細隙灯顕微鏡検査にて両眼に著明な虹彩新生血管を認めた（図3c,d）．眼虚血症候群を強く疑い，両眼の汎網膜光凝固を開始するとともに緊急頸部エコーを施行した．その結果，左右内頸動脈に有意狭窄を認め，右狭窄率51％（ECST法），peaksystolicvelocity＝2.3m/s，左狭窄率63.2％（ECST法），peaksystolicvelocity＝2.7m/sで加速血流を認めた．速やかに脳神経外科へ紹介し，脳血管撮影による精査を行ったところ，狭窄率はNASCET法にて右83％，左75％と高度狭窄を認めた（図3e）．その後，光凝固を追加し，合計右眼864発，左眼865発施行した．初診より19日後の眼圧はドルゾラミド/チモロール点眼1日2回点眼下で，右眼23mmHg，左眼22mmHgであったので，トラボプロスト点眼両1回/日を追加処方した．循環器内科からは高度の弁膜症があり全身麻酔は許可できない状態とのことであった．また，大動脈分岐部慢性閉塞症（Leriche症候群）を合併していたため，通常の大腿動脈からのアプローチは不可能と判断され，両側とも局所麻酔下で右上腕動脈からのアプローチにてCAS（左7月下旬，右8月上旬）が施行された（図3f）．左CAS施行2日後に右眼43mmHg，左眼39mmHgと上昇を認めたため，CAS術後右眼232発，左眼54発光凝固を追加し，塩酸ブリモニジン点眼両眼1日2回，アセタゾラミド内服500mgを追加処方した．その結果，右眼眼圧は20台前半，左眼眼圧は20台後半で推移した．両眼の虹彩新生血管は著変を認めなかった．アセタゾラミドを中止すると両眼ともに眼圧が20台後半まで上昇するため，左CAS術後28日目に左眼に対し，右CAS術後28日目に右眼に対して耳上側円蓋部基底結膜切開によるマイトマイシンC併用線維柱帯切除術施行した．強膜弁は3mm×3mm＋2.5mm×2.5mmの二重強膜弁で行った．両眼とも虹彩切除による前房出血は非常に軽度であり，速やかに眼圧の下降が得られた．眼圧の下降に伴い両眼とも急速に虹彩新生血管は退縮した．2015年1月の再診時，矯正視力は右眼（1.2）左眼（1.0）．眼圧は右眼12mmHg，左眼9mmHgであり，抗緑内障薬から離脱でき，左後頭葉の脳梗塞に伴うと考えられる右下1/4半盲を認めるものの，視野は比較的保たれている．II考按ICASの原因は粥状動脈硬化であり，プラークの剝脱による広範な脳塞栓を起こせば，生命にかかわる疾患である．また，ICASは高度狭窄をきたすまで自覚症状が出にくく5），早期に発見するためには，スクリーニング検査が重要となる．スクリーニングとしては非侵襲検査である頸動脈エコーもしくはMRAが適している．とくに頸部エコーは検者の技量に左右されるという欠点はあるものの，簡便で患者の経済的負担も軽い．MRAに関しては，一般に頭部MRAでは頸部頸動脈は撮影範囲外になるということに注意が必要である．事実，症例3では頭部MRAでは撮影範囲外であったために頸部の高度ICASを発見できなかった．事前に自分が所属する施設のMRA撮影条件や範囲を確認しておくことが重要で，ICASを疑う症例では，頸部頸動脈も適切に検査されているか注意が必要である．症例3では急速に虹彩新生血管が発生した．初診時には虹彩面上には認めなかったにもかかわらず，12日後には両眼に累々と形成された．初診時に隅角検査を行っていないので，隅角にはすでに新生血管の形成があった可能性はある．眼虚血症候群を疑った場合，可能であれば，速やかにFAにて灌流状態を評価すべきである．腕網膜時間の著明な延長やシダ状蛍光漏出など，高度な眼虚血を疑う症例については，頸動脈のスクリーニング検査も併せて行い，治療方針を決定することになるが，治療が一段落するまでは再診の間隔を短くし，虹彩面上および隅角の新生血管の発生を見逃さないよう注意することが特に重要と思われた．症例2，3ともに著明な虹彩新生血管を形成したにもかかわらず，眼圧上昇は比較的軽度で点眼および内服でコントロール可能であった．しかし，CAS直後から眼圧上昇を認めた．これは，既報にもあるように眼虚血により房水産生も低下していたためであり，CASにより血行が再建されると房水産生が回復し急速に眼圧が上昇したと考えられる5,6）．虹彩新生血管を伴う症例ではCAS後の急激な眼圧上昇にとくに注意すべきと再認識した．症例3ではCAS術前の眼圧はドルゾラミド/チモロール点眼1日2回点眼下で，右眼23mmHg，左眼22mmHgであったが，CAS後の眼圧上昇を見越してトラボプロスト点眼両眼1回/日追加処方した．しかし，CAS後眼圧はさらに上昇し，そのコントロールには光凝固の追加と最大許容量の投薬が必要であった．CASの術前から最大許容量の眼圧降下薬を処方すべきかどうかついては，今後の検討課題である．症例2，3は，血管新生緑内障を発症したにもかかわらず，CASと線維柱帯切除術の併施にて良好な視機能を維持することができた．しかし，一般に血管新生緑内障は手術成績が悪く，予後が不良であるとされている1,7,8）．血管新生緑内障に対しては線維柱帯切除術が標準術式であるが，新生血管からの出血が必発で，流出路を凝血塊が閉塞してしまう．症例2では，強膜弁下に凝血塊が詰まり，濾過胞再建術を1回要したが，症例3では両側とも凝血塊の問題は生じなかった．CASで血行再建を行い，虚血状態を改善してから手術を行ったため，虹彩新生血管の病勢が弱まって，前房出血が少なかった可能性がある．また，最終的な新生血管の退縮は3眼ともに線維柱帯切除術後の眼圧下降に連動していた．以上から，CAS後の眼圧コントロール不良症例には，積極的に線維柱帯切除術を行うべきと考える．近年，抗VEGF抗体などのVEGF抑制作用を有する生物製剤の線維柱帯切除術前投与が手術成績向上に有用であると報告されている8,9）．しかし，抗VEGF抗体は脳梗塞症例には注意が必要とされており，高度ICAS症例は脳梗塞を含む全身合併症があることが多く，特段の注意を要する．実際，2例のICASに伴う血管新生緑内障に対して抗VEGF抗体（Avastin®）を硝子体注射したところ，2例ともにCRAOを発症したとの報告もある10）．現在のところ，血管新生緑内障に対して保険適応のあるVEGF抑制作用を有する生物製剤は存在しない．以上より，筆者らは今回の症例に対してはVEGF抑制作用を有する生物製剤は使用しなかった．使用せざるを得ない場合には，厳格なインフォームド・コンセントと倫理委員会の承認が必要と考える．近年，線維柱帯切除術以外の術式として，チューブシャント手術が脚光を浴びているが，今後ICASによる血管新生緑内障に対する第一選択の術式となるかは不明である．今回，眼虚血症候群を呈した症例2，3の3眼で汎網膜光凝固を施行した．汎網膜光凝固をどのような症例に行うかの判断はむずかしいが，新生血管を認めない症例や認めても解放隅角期で眼圧上昇がない症例にはCAS術前に積極的に行う必要はないように思われる．しかし，閉塞隅角期に入り眼圧上昇をきたした症例は眼内VEGF濃度を減らすことが重要で，前述のように，眼虚血症候群に対して適応のある抗VEGF製剤が存在しない現状では速やかに汎網膜光凝固を行うべきであると考える．内頸動脈に高度狭窄をきたすような症例の多くは，高齢かつ何らかの全身合併症をもっていることを考えると，CASにより低侵襲で根治療法が行えることは非常に有用である．CASはわが国では2008年4月に保険適応となったが，それ以降もCAS用デバイスの進歩は著しく，さまざまな有用なデバイスやアプローチ法が開発されている．たとえば，本報告の症例1のように可動性プラークがある症例には，比較的目の細かいclosed-cellstentであるCarotidWallStent®が使用され，プラークがステント腔内に突出しないように配慮されている．また，症例3のように胸部や腹部大動脈に何らかの病変があるため従来は大腿動脈アプローチでのCASでは治療が困難と考えられていた症例でも，上腕動脈から治療できるようになってきている．また，CASによる塞栓性合併症の原因は手技中に血管腔内に出てくるデブリであるが，このデブリを回収するデバイスも，狭窄遠位をブロックするバルーンやフィルター，狭窄近位をブロックするバルーンガイディングカテーテルなど複数の選択があり，患者の病態に応じて最適な方法が取られている．症例1では視力改善は困難であったものの，可動性プラークに対してCASを行うことで，生命を脅かす脳梗塞のリスクを回避することができた．中等度〜高度ICASを認めた際には，高齢者や全身合併症のあるハイリスク症例であっても，積極的に脳神経外科へ紹介し，根治術の可能性を探るべきであると考える．最後に，高度〜中等度ICASの加療にあたっては，脳神経外科と眼科の密な連携が非常に重要であることを強調したい．文献1）栂野哲也，福地健郎，太田亜紀子ほか：内頸動脈閉塞症に伴う血管新生緑内障の1例．眼紀55：889-894,20042）GoldsteinLB,AdamsR,AlbertsMJetal：Primarypreventionofischemicstroke：aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil：cosponsoredbytheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseInterdisciplinaryWorkingGroup；CardiovascularNursingCouncil；ClinicalCardiologyCouncil；Nutrition,PhysicalActivity,andMetabolismCouncil；andtheQualityofCareandOutcomesResearchInterdisciplinaryWorkingGroup：theAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisguideline.Stroke37：1583-1633,20063）ManteseVA,TimaranCH,ChiuDetal：TheCarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentingTrial（CREST）：stentingversuscarotidendarterectomyforcarotiddisease.Stroke41：S31-S34,20104）CremonesiA,CastriotaF,SeccoGGetal：Carotidarterystenting：anupdate.EurHeartJ21：1-9,20145）高木麻起子，河原彩，杉山哲也ほか：内頸動脈内膜剝離術後に増悪した血管新生緑内障の1例．臨眼59：349-352,20056）福永健作，井上正則：内頸動脈内膜血栓剝離術後に眼圧上昇をみた眼虚血症候群の1例．1眼紀52：960-964,20017）HavensSJ,GulatiV：Neovascularglaucoma.DevOphthalmol55：196-204,20168）HorsleyMB,KahookMY：Anti-VEGFtherapyforglaucoma.CurrOpinOphthalmol21：112-117,20109）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Beneficialeffectsofpreoperativeintravitrealbevacizumabontrabeculectomyoutcomesinneovascularglaucoma.ActaOphthalmol88：96-102,201010）HigashideT,MurotaniE,SaitoYetal：Adverseeventsassociatedwithintraocularinjectionsofbevacizumabineyeswithneovascularglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol250：603-610,2012〔別刷請求先〕佐藤茂：〒593-8304大阪府堺市西区家原寺町1-1-1市立堺病院眼科Reprintrequests：ShigeruSatoM.D.,Ph.D.DepartmentofOphthalmology,SakaiMunicipalHospital,1-1-1Ebaraji-cho,Nishi-ku,SakaiCity,Osaka593-8304,JAPAN606（124）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY図1症例1a：初診時の左眼眼底写真．網膜動脈の高度狭細化と分節状血柱を認める．後極部網膜は浮腫状で，黄斑部はcherryredspotを呈す．b：左眼FA（静注後1分）．動脈が完全に造影されていない．c：頸動脈エコーにて，左頸動脈球部に可動性プラークを認める．d：CAS後約1カ月の左眼FA（静注後1分）．網膜循環は若干の改善に留まる．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016607図2症例2a：初診時左眼眼底写真．網膜動脈の狭細化，軟性白斑および斑状出血を認める．b：左眼CAS術前FA（静注後1分）．静脈はまだ充盈されておらず，網膜内循環時間の著明な延長を認める．c：初診から1カ月後の左眼前眼部写真．虹彩新生血管を認める．d：線維柱帯切除術後，急速に虹彩新生血管は退縮した．e：CAS術後7カ月の眼底写真．軟性白斑の消失と斑状出血の軽減を認める．f：CAS術後3カ月のFA（静注後1分）．静脈もすでに充盈されており，明らかな網膜内循環時間の改善を認める．608あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（126）（127）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016609図3症例3a：右眼初診時眼底写真，b：左眼初診時眼底写真．右眼は数カ所の点状出血と小さな軟性白斑を認める．左眼は軟性白斑が多発している．c：右眼前眼部写真，d：左眼前眼部写真．初診より12日後．両眼とも著明な虹彩新生血管を認める．e：右血管造影CAS術前．➡：著明な狭窄を認める．f：CAS術直後．➡：狭窄部位がステントで拡張されていることがわかる．610あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（128）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016611612あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（130）