あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（9）：1281.1287，2022c未破裂内頸動脈瘤に対するフローダイバーターステント留置術後に網膜内層虚血に伴うParacentralAcuteMiddleMaculopathyを発症した1例林孝彰飯田由佳東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科CACaseofParacentralAcuteMiddleMaculopathywithIntraretinalIschemiathatDevelopedImmediatelyPostFlow-DivertingStentTreatmentforanUnrupturedInternalCarotidArteryAneurysmTakaakiHayashiandYukaIidaCDepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenterC目的：未破裂内頸動脈瘤に対するフローダイバーターステント留置術後に網膜内層虚血に伴うCparacentralCacuteCmiddlemaculopathy（PAMM）を発症したC1例を報告する．症例：47歳，女性．海綿静脈洞部の未破裂左内頸動脈瘤に対するフローダイバーターステント留置術直後に左視野異常を自覚し，留置術C11日後に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科を受診した．矯正視力は両眼それぞれC1.5であった．左眼中心窩の鼻側上方に約C1/3.1/2乳頭径の黄白色病変を認めた．光干渉断層計で病巣部の網膜神経線維層から外網状層にかけての高反射ラインに加え，内顆粒層の高反射ラインを認めた．光干渉断層血管撮影では，高反射部に一致して表層および深層毛細血管網の血流シグナルが低下しており，網膜内層虚血に伴うCPAMMと診断した．発症C38日後の左眼矯正視力はC1.5と不変で，自覚症状の改善はなかった．結論：フローダイバーターステント留置術の血栓塞栓性合併症として，網膜内層虚血に伴うCPAMMは起こりうる．CPurpose：Toreportacaseofparacentralacutemiddlemaculopathy（PAMM）withintraretinalischemiathatdevelopedimmediatelypost.ow-divertingstent（FDS）treatmentforanunrupturedinternalcarotidartery（ICA）Caneurysm.CCaseReport：AC47-year-oldCfemaleCexperiencedCvisualC.eldCdisturbanceCinCherCleftCeyeCimmediatelyCpostCFDSCtreatmentCforCanCunrupturedCleftCICACaneurysm,CandCpresentedCatCourCdepartmentC11CdaysClater.CHerCbest-correctedvisualacuity（BCVA）was1.5ODand1.5OS,andafundoscopyexaminationrevealedayellowish-whiteClesionCofCone-thirdCtoCone-halfCdiscCdiameterCinCsizeClocatedCsuperior-nasalCofCtheCfovea.COpticalCcoherencetomography（OCT）.ndingsrevealedhyperre.ectivebandsattheleveloftheinnernuclearlayer,aswellasfromthenerve.berlayertotheouterplexiformlayer.OCTangiography.ndingsrevealeddecreasedblood-.owsignalsinCtheCsuper.cialCandCdeepCcapillaryCplexus,CthusCleadingCtoCaCdiagnosisCofCPAMMCwithCintraretinalCischemia.CAtC38-dayspostonset,herleft-eyeBCVAremainedat1.5,yetthesymptomsdidnotimprove.Conclusion：PAMMwithintraretinalischemiaisathromboemboliccomplicationthatcanoccurpostFDStreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1281.1287,C2022〕Keywords：paracentralacutemiddlemaculopathy，光干渉断層計，光干渉断層血管撮影，内頸動脈瘤，フローダイバーターステント．paracentralacutemiddlemaculopathy,opticalcoherencetomography,opticalcoherenceto-mographyangiography,internalcarotidarteryaneurysm,.owdiverterstents.C〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANCはじめにParacentralCacuteCmiddlemaculopathy（PAMM）は，2013年にCSarrafらによって報告され，光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）で内顆粒層と外網状層のラインが高反射を示す所見を呈する1）．光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を用いた研究で，PAMMは網膜血管が深層に向かう網膜毛細血管網の虚血がその本態と考えられている2,3）．PAMMは，傍中心窩急性中間層黄斑症と訳されることがあるが，本報告ではCPAMMと表記する．未破裂脳動脈瘤に対する血管内治療として，これまでコイル塞栓術が施行されてきた．しかし，大型動脈瘤や紡錘状動脈瘤に対してはコイル塞栓術施行が困難となること，コイル塞栓術だけでは大型およびネックの広い脳動脈瘤において再開通率が高いなどの問題点が指摘されていた4,5）．2015年に未破裂内頸動脈瘤に対して新たな治療法として，フローダイバーターステント（.owdiverterstents：FDS）留置術が保険収載された．これは動脈瘤をまたぐように脳血管にフローダイバーターというステントを入れ血流が動脈瘤に入るのを防ぐ治療法である．2020年C9月に「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療法CFlowDiverter）適正使用指針」第C3版（最新版）が策定された6）．今回，筆者らは，未破裂無症候性内頸動脈瘤に対するFDS留置術後に，網膜内層虚血に伴うCPAMMを発症した症例について報告する．CI症例患者：47歳，女性．主訴：左視野異常．現病歴：海綿静脈洞部に位置し内側へ膨隆する未破裂無症候性左内頸動脈瘤（長径C8Cmm）に対して，他院でCFDS留置術が施行され，全身麻酔覚醒直後から左中心部の視野異常を自覚した．5日後に他院眼科受診し，左眼黄斑部異常を認めたため，FDS留置術C11日後に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター（以下，当院）眼科へ初診となった．FDS留置術C2週前より，アスピリンおよびクロピドグレル硫酸塩による抗血小板薬C2剤併用療法（dualantiplateletCtherapy：DAPT）が施行され，当院初診時もCDAPTが継続されていた．既往歴：高血圧，糖尿病，脂質異常症など基礎疾患はなし．初診時眼所見：視力は右眼C0.1（1.5C×sph.3.50D（.1.00DCAx150°），左眼0.1（1.5C×sph.3.50D（.0.25DCAx120°），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C13CmmHgであった．両眼ともに前眼部および中間透光体に異常所見はなかった．眼底所見として，右眼眼底に異常はなかったが，左眼中心窩の鼻側上方に約C1/3.1/2乳頭径の黄白色病変を，視神経乳頭上方に小さな網膜表層出血を認めた（図1a）．黄斑部COCT（CirrusHD-OCT5000）のCBスキャン・水平断画像で，黄白色病変中央部では網膜神経線維層から外網状層にかけて高反射ラインを（図1b），そのやや上方で内顆粒層に高反射ラインを（図1c）認め，PAMM所見と考えられた．OCTA（CirrusHD-OCT5000）では，高反射部に一致して表層網膜毛細血管網および深層網膜毛細血管網の血流シグナルが低下（図2）しており，網膜内層虚血に伴うCPAMMと診断した．フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）を施行し，造影早期では黄白色病変部の網膜毛細血管充盈遅延・ブロックによる低蛍光を認め，造影中期でも病変部網膜毛細血管の造影不良を認めた（図3）．黄白色病変は，網膜内層の循環不全によるものと考えられた．また，FA造影早期に血管アーケード内に多数の斑状低蛍光の所見がみられ，局所的脈絡膜充盈遅延と考えられた．血液検査を施行し，赤血球数・白血球数・血小板数，凝固系，電解質に異常値はなかった．肝機能および腎機能は正常であった．経過：FDS留置術後でCDAPTが継続されていたことから，当院では無治療で経過観察となった．その後自覚症状は不変であった．発症C38日後の左眼矯正視力はC1.5と不変で，黄白色病変は消失した（図4）．OCTでは，病変部の網膜神経線維層から外網状層にかけて菲薄化し，相対的に外顆粒層が肥厚していた（図4）．Humphrey静的視野（SITA-standard，プログラム中心C10-2）で，中心窩閾値はC37CdBと良好で中心下方に感度低下（MD値：C.2.6CdBp＜5％，PSD値：4.71CdBp＜1％）を認めた（図5）．経過中，症状の改善・悪化はみられなかった．CII考按今回，未破裂内頸動脈瘤に対するCFDS留置直後に網膜内層虚血に伴うCPAMMを発症したC1例を報告した．PubMedと医中誌を調べた限り，FDS留置後にCPAMMを発症した報告例はなかった．本症例は，基礎疾患が存在しなかったこと，内頸動脈瘤が眼動脈に近い近位部に位置していたこと，FDS留置術直後に同側眼に網膜内層虚血に伴うCPAMMを発症していることから，FDS留置術と関連して本疾患が発症したと考えられた．2020年C9月に日本脳神経外科学会，日本脳卒中学会，日本脳神経血管内治療学会から，「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療法CFlowDiverter）適正使用指針」第C3版が策定された6）．FDS留置の適応は，内頸動脈の錐体部から床上部に位置し，最大径C5Cmm以上のワイドネックまたは紡錘状動脈瘤で，症候性・無症候性は問わないとなっている6）．本症例も長径C8Cmmの海綿静脈洞部に位置する動脈瘤で，FDS留置術の適応であったと考えられる．周術期管理として，術前C10日以上前よりCDAPT投与が開始され，術中はヘパリン全身投与により活性化凝固時間をC250.300秒（コントローab図1初診時の眼底写真と左眼病変部OCTのBスキャン・水平断画像a：右眼に異常はなかったが，左眼中心窩の鼻側上方に約C1/3.1/2乳頭径の黄白色病変を，視神経乳頭上方に小さな網膜表層出血を認める．Cb：OCTにおいて黄白色病変中央部では，網膜神経線維層から外網状層にかけて高反射ラインを認める．c：そのやや上方では，内顆粒層に高反射ラインを認める．ル比C2.2.5倍）に維持し，術後は，DAPTをC6カ月投与す物表面での血小板活性化による白色血栓予防の目的で術前かることが推奨されている6）．本症例に関して，術中の詳細はらCDAPTが行われる．FDS留置術の術後合併症として，血はっきりしないが，術後もCDAPTが継続されていた．一般栓塞栓性および出血性の合併症がある6）．海外の国際共同研的に，血管内治療では術中の血流うっ滞による赤色血栓予防究におけるCFDS留置術の合併症率は，虚血性脳卒中がC4.7で全身ヘパリン化による抗凝固療法が行われ，ステント留置％，脳出血はC2.4％で，動脈瘤破裂はC0.6％とわずかであっ図2左眼黄斑部のOCTA画像（初診時）上段は，表層毛細血管網を捉えたセグメンテーションを示す．OCTCenface像の高反射部に一致して血流シグナルが低下している．下段は，深層毛細血管網を捉えたセグメンテーションを示す．病変部の血流シグナルが低下している．C図3初診時の左眼フルオレセイン蛍光造影写真造影早期（造影開始C14秒，16秒，24秒）では黄白色病変部の網膜毛細血管充盈遅延・ブロックによる低蛍光を認め，造影中期（造影開始C3分C11秒）でも病変部網膜毛細血管の造影不良を認める．また，造影早期（造影開始C14秒，16秒，24秒）に血管アーケード内に多数の斑状低蛍光の所見がみられる．図4左眼眼底写真と病変部OCTのBスキャン・水平断画像（発症38日後）黄白色病変は消失している．OCTでは，病変部の網膜神経線維層から外網状層にかけて菲薄化し，相対的に外顆粒層が肥厚している．た7）．一方，眼動脈から分岐する網膜中心動脈の閉塞など眼PAMMは，OCTで内顆粒層の高反射を示す所見として合併症の記述はなかった7）．本症例では，FDS留置術後に眼報告され1），その後，網膜血管が深層に向かう網膜毛細血管外症状は出現しなかった．網の血流障害・虚血によって引き起こされる病態として報告図5左眼Humphrey静的視野（SITA.standard，プログラム中心10.2）（発症38日後）中心窩閾値はC37dB，中心下方に感度低下（MD値：C.2.6CdBp＜5％，PSD値：4.71CdBp＜1％）を認める．されている2）．PAMMは，単独で発症することもあるが，糖尿病網膜症，高血圧性網膜症，網膜動脈閉塞症，網膜静脈閉塞症など網膜血管閉塞疾患に合併してみられることが多い3,8）．筆者らは，脳動脈瘤に対するコイル塞栓術後にPAMMを発症したC2例を報告している9）．眼動脈の近位部に位置する内頸動脈瘤だけでなく，遠位部に位置する前交通動脈瘤に対するコイル塞栓術後であってもCPAMMは発症する9）．このようにCPAMMは，脳血管内治療に関連する血栓塞栓性合併症として起こりうる．PAMMは網膜毛細血管の存在しない中心窩無血管域には発生しないため，PAMMを単独で発症した場合，中心視力は保たれることが多い．しかし，中心窩無血管域周囲の網膜毛細血管網が障害されると，視野異常の自覚は必発である8,9）．逆に，黄斑部外にCPAMMが発症した場合，気づくことなく過ぎ去っていく可能性が考えられる．本症例に発症した網膜内層虚血に伴うCPAMMは中心窩に近く（図1,2），視野異常を自覚し，視野検査でも中心下方の感度低下が続いていた（図5）．本症例では，その病変とは別に，FA早期で局所的脈絡膜充盈遅延による多数の斑状低蛍光の所見がみられた（図3）．同様な所見は，巨細胞性動脈炎に合併したCPAMMでもみられていることから10），眼動脈から分岐する短後毛様動脈系にも循環障害が生じた可能性が示唆された．PAMMの長期経過に関する報告は少ない．筆者らは，2.5年以上経過観察したCPAMMのC2例について検討し，視野障害は改善せず持続していることを報告した8）．このことから，PAMMでは組織虚血によって不可逆的な網膜神経細胞障害が生じ，視野障害が永続すると考えられる．PAMMの治療に関して，原疾患があればその治療を優先するが，PAMM自体に有効な治療法はない．最後に本症例では，FDS留置術の全身麻酔覚醒直後から左視野異常を自覚していたことから，FDS留置術と関連して網膜内層虚血に伴うCPAMMが発症したと考えられた．FDS留置術の血栓塞栓性合併症として，PAMMは起こりうる．FDS留置術は，PAMMの新たな発症要因と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SarrafCD,CRahimyCE,CFawziCAACetal：ParacentralCacuteCmiddlemaculopathy：aCnewCvariantCofCacuteCmacularCneuroretinopathyCassociatedCwithCretinalCcapillaryCisch-emia.JAMAOphthalmolC131：1275-1287,C20132）Nemiro.CJ,CKuehleweinCL,CRahimyCECetal：AssessingCdeepretinalcapillaryischemiainparacentralacutemiddleCmaculopathyCbyCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phy.AmJOphthalmolC162：121-132,Ce121,C20163）ScharfCJ,CFreundCKB,CSaddaCSCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCandCtheCorganizationCofCtheCretinalCcapillaryplexuses.ProgRetinEyeResC81：100884,C20214）MurayamaCY,CNienCYL,CDuckwilerCGCetal：GuglielmiCdetachableCcoilCembolizationCofCcerebralaneurysms：11Cyears’experience.JNeurosurgC98：959-966,C20035）RaymondCJ,CGuilbertCF,CWeillCACetal：Long-termCangio-graphicCrecurrencesCafterCselectiveCendovascularCtreat-mentCofCaneurysmsCwithCdetachableCcoils.CStrokeC34：C1398-1403,C20036）日本脳神経外科学会，日本脳卒中学会，日本脳神経血管内治療学会策定：頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療用CFlowDiverter）適正使用指針第C3版．20207）KallmesCDF,CHanelCR,CLopesCDCetal：InternationalCretro-spectivestudyofthepipelineembolizationdevice：amul-ticenteraneurysmtreatmentstudy.AJNRAmJNeurora-diolC36：108-115,C20158）NakamuraCM,CKatagiriCS,CHayashiCTCetal：LongitudinalCfollow-upCofCtwoCpatientsCwithCisolatedCparacentralCacuteCmiddleCmaculopathy.CIntCMedCCaseCRepCJC12：143-149,C20199）NakamuraCM,CKatagiriCS,CHayashiCTCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCafterCendovascularCcoilCemboli-zation.RetinCasesBriefRepC15：281-285,C202110）KasimovCM,CPopovicCMM,CMicieliJA：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCassociatedCwithCanteriorCischemicCopticneuropathyandcilioretinalarteryocclusioningiantcellarteritis.JNeuroophthalmolC42：e437-e439,C2022＊＊＊