あたらしい眼科

細菌性眼瞼炎に対するアジスロマイシン点眼液を用いた治療プロトコールの検討─第一報：臨床経過の検討子島良平＊1井上智之＊2加治優一＊3鈴木崇＊4服部貴明＊5星最智＊6戸所大輔＊7江口洋＊8井上幸次＊9＊1宮田眼科病院＊2多根記念眼科病院＊3松本眼科＊4いしづち眼科＊5服部クリニック＊6堀切眼科＊7群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学＊8近畿大学医学部眼科学教室＊9鳥取大学医学部視覚病態学CAnalysisofTreatmentProtocolsUsingAzithromycinEyeDropsforBacterialBlepharitis─FirstReport：StudyofClinicalCourseRyoheiNejima1）,TomoyukiInoue2）,YuichiKaji3）,TakashiSuzuki4）,TakaakiHattori5）,SaichiHoshi6）,DaisukeTodokoro7）,HiroshiEguchi8）andYoshitsuguInoue9）1）MiyataEyeHospital,2）TaneMemorialEyeHospital,3）MatsumotoEyeClinic,4）IshizuchiEyeClinic,5）HattoriClinic,6）HorikiriEyeClinic,7）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversity,GraduateSchoolofMedicine,8）DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversity,FacultyofMedicine,9）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversityC目的：細菌性眼瞼炎に対する抗菌薬の投与期間と症状推移，再発状況を評価し，細菌性眼瞼炎の治療プロトコールを検討する．方法：2019年C12月.2021年C3月に研究参加施設を受診し，細菌性眼瞼炎と診断され，治療目的でC1％アジスロマイシン点眼液を投与した患者のうち，14日間の点眼期間内にC1回以上受診した患者を対象とした．点眼後の転帰，点眼期間，再発率，症状スコア，治癒に影響を与える因子を検討した．結果：対象は46例46眼（男性10例，女性C36例），平均年齢はC72.2歳であった．治癒率はC41.3％，治癒・改善率はC93.5％，点眼期間はC11.3日，点眼終了C1カ月後の再発率はC6.5％であった．治癒に影響を与える因子は病型で，後部眼瞼炎が前部眼瞼炎よりも治癒しやすいとの結果が示された．結論：細菌性眼瞼炎の治療において，抗菌薬投与後は治療反応性を定期的に確認し，適切な時期に投与を終了することが重要である．CPurpose：ToCinvestigateCtreatmentCprotocolsCforCbacterialCblepharitis.CPatientsandMethods：AmongCtheCpatientsCdiagnosedCwithCbacterialCblepharitisCandCadministered1％CazithromycinCeyeCdropsCbetweenCDecemberC2019CandCMarchC2021,CweCtargetedC46CwhoCwereCseenCatCleastConceCduringCtheirC14-dayCtreatmentCperiod,CandCexaminedCtreatmentCoutcomesCpostCadministration,CdosageCperiod,CandCrecurrenceCrate,CandCconsideredCfactorsCa.ectingrecovery.Results：Inthe46patients,therecoveryratewas41.3％,andeitherrecoveryorimprovementwasnotedin91.5％.Themeandosageperiodwas11.3days,andtherecurrencerateat1monthaftercessationofdosageCwas6.5％.CDiseaseCtypeCwasCtheCfactorCthatCmostCsigni.cantlyCa.ectedCrecovery,Ci.e.,CpatientsCrecoveredCmoreeasilyfromposteriorblepharitisthananteriorblepharitis.Conclusion：Inthetreatmentofbacterialblephari-tis,afteradministeringantibacterialmedications,itisimportanttocheckpatientsatregularintervalsfortreatmentresponsivenessanddiscontinuetheadministrationattheappropriatetime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（7）：999.1004,C2022〕Keywords：細菌性眼瞼炎，治療プロトコール，転帰，再発，アジスロマイシン点眼液．bacterialCblepharitis,Ctreatmentprotocol,outcome,recurrence,azithromycineyedrops.C〔別刷請求先〕子島良平：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：RyoheiNejima,M.D.,Ph.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（145）C999眼瞼炎は，眼瞼縁を中心に痒みや発赤などの炎症症状を呈し，一般的に慢性の経過をたどることが多い疾患であり，炎症の部位により解剖学的には前部眼瞼炎と後部眼瞼炎に分類される1,2）．前部眼瞼炎では，ブドウ球菌などの感染や脂漏性疾患により睫毛根部周囲で炎症が生じ，後部眼瞼炎では，マイボーム腺機能不全（meibomianglandCdysfunction：MGD）を背景に，マイボーム腺開口部を中心に炎症が生じる2）．原因は多因子である可能性が高く，細菌感染，皮膚炎，ニキビダニの存在など複数が組み合わさっていると推測されるが，治癒に至る治療法については確立されていない1,3）．一般的に，眼瞼清拭や温罨法，抗菌薬の点眼・内服で治療が行われるが4.6），いったん症状が軽快しても再発することが多く，継続した管理が必要となる．現在，わが国の眼感染症の治療においては，フルオロキノロン系抗菌点眼薬の使用に偏っており，長期に使用されていることも少なくない．抗菌薬の長期使用は眼表面細菌に影響を与えることから7,8），眼瞼炎のような慢性疾患に漫然と長期に使用することは避けるべきであり，耐性菌を増やさず，かつ十分な治療効果を得られる管理法を模索する必要がある．そこで，細菌性眼瞼炎の治療プロトコールを検討するため，眼瞼組織への薬物移行が良好で9,10），使用期間がC14日間と上限のあるマクロライド系抗菌薬のC1％アジスロマイシン（AZM）点眼液を使用し，眼瞼炎に対する抗菌薬の投与期間と症状の推移，および眼瞼炎の再発状況について評価した．なお，細菌学的検討の結果は別報で報告する．CI対象および方法本研究は多施設共同前向き観察研究であり，宮田眼科病院の倫理委員会の承認を得て実施した（UMIN試験CID：UMIN000039106）．ヘルシンキ宣言に基づき，十分なインフォームド・コンセントが文書にて得られた患者を対象とした．対象は，2019年C12月.2021年C3月に本研究参加施設を受診し，細菌性眼瞼炎と診断され，治療目的でC1％CAZM点眼液を投与された患者のうち，14日間の点眼期間内にC1回以上受診した患者とした．選択基準は，①C16歳以上，②初診時に「眼局所用抗菌薬の臨床評価方法に関するガイドライン」12）のスコア判定基準（表1）に基づき自覚症状・他覚的所見のスコア総計がC4点以上で，他覚的所見のうち眼瞼縁充血・眼瞼発赤のスコアがC1点以上，かつ自覚症状のいずれかのスコアがC1点以上の両方を満たす患者とした．除外基準は，①眼瞼炎以外の眼瞼疾患（眼瞼内反症，眼瞼腫瘍など）がある患者，②眼瞼炎以外の細菌性，真菌性，ウイルス性，アレルギー性などの外眼部炎症疾患（結膜炎や角膜炎など）がある患者，③重度の眼表面疾患を有する患者，④C2週間以内に抗菌薬・ステロイド薬・免疫抑制薬を局所または全身投与された患者のいずれかに該当する患者とした．担当医師は，初診時に，他覚的所見より主たる炎症を認める部位を判断し，眼瞼炎を前部眼瞼炎または後部眼瞼炎のいずれかに分類した．また，「マイボーム腺機能不全の定義と診断基準11）」を参考にCMGDの有無を判断した．1％CAZM点眼液は，最初のC2日間は1回C1滴，1日2回，その後は1日C1回C12日間の計14日間点眼することとし，途中で治癒と判定した場合にはその時点で点眼を終了した．眼瞼清拭，温罨法の実施は担当医師の判断に委ねた．初診時，点眼C7日後，14日後，点眼終了C1カ月後に，自覚症状および他覚的所見をスコア判定基準12）（表1）に基づき評価した．転帰は，7日後に「治癒」「治療継続」「治療変更」のC3段階，14日後に「治癒」「改善」「不変」「悪化」のC4段階で判定することとし，スコアの推移を指標に，最終的に担当医師が判定した（表2）．点眼終了C1カ月後には再発状況を確認した．自覚症状・他覚的所見のスコア総計がC4点以上，または抗菌点眼薬による治療を再開する必要がある場合に再発と定義した．観察期間を通して副作用を収集した．評価項目は，治癒率（治癒と判定された割合），治癒・改善率（治癒および改善と判定された割合），点眼期間，自覚症状および他覚的所見の各スコアの推移，治癒に関連する背景因子，再発率とした．統計解析は利用可能なすべてのデータを用いて行い，スコアは初診時との比較を混合効果モデルで，背景因子の特定は単変量および多変量ロジスティック回帰分析にて解析した．CII結果対象はC46例C46眼であった．患者背景を表3に示す．眼瞼清拭，温罨法を観察期間中に実施した症例はなかった．初診時に，緑内障治療薬（3例），アレルギー性結膜疾患治療薬（4例），ドライアイ・角膜上皮障害治療薬（9例），その他点眼薬（2例）が併用されていた（重複あり）．転帰判定の結果，全症例の点眼終了時における治癒率は41.3％（19/46例），治癒・改善率はC93.5％（43/46例）で（表4），点眼終了までの点眼期間（平均値C±標準偏差）はC11.3C±3.1日（6.14日）であった．1例でスコアは改善していたものの，患者希望（粘性のため点眼しづらい）により点眼C7日後にC1％CAZM点眼液の投与を中止した．点眼終了C1カ月後の再発率はC6.5％（3/46例）であった．自覚症状および他覚的所見のスコアは，すべての項目で，いずれの観察時点でも初診時から有意に減少した（図1）．治癒に影響を与える因子は病型のみで，後部眼瞼炎が前部眼瞼炎よりも治癒しやすいという結果が得られた（オッズ比38.462，95％信頼区間C6.944-200.000，p＜0.0001）．病型別判定基準スコア自覚症状異物感C.±＋＋＋＋＋＋なしCほとんどなしC時々ゴロゴロするCゴロゴロするが開瞼可能Cたえずゴロゴロして開瞼不可能C0C0.5123流涙C.±＋＋＋＋＋＋なしCほとんどなしC涙で眼が潤むC涙が時々こぼれるC涙が頻繁にこぼれるC0C0.5123他覚的所見眼瞼縁充血・眼瞼発赤C.±＋＋＋＋＋＋所見なしC所見ほとんどなしC眼瞼縁の軽度の充血を認めるが眼瞼皮膚の発赤がないC眼瞼縁の高度の充血を認めるが眼瞼皮膚の発赤がないC眼瞼縁の潰瘍又は眼瞼皮膚の発赤を認めるC0C0.5123睫毛部分の分泌物C.±＋＋＋＋＋＋所見なしC所見ほとんどなしC数本の睫毛根部に分泌物を認めるC多数の睫毛根部に分泌物を認めるC分泌物により複数の睫毛が束状になっているC0C0.5123結膜充血C.±＋＋＋＋＋＋所見なしC所見ほとんどなしC軽度又は部分的な充血を認めるC中等度の充血を認めるC高度の充血を認めるC0C0.5123表2点眼7日後，14日後の転帰判定転帰判定スコアの推移治癒自覚症状および他覚的所見のスコア総計が初診時のC1/4以下改善自覚症状および他覚的所見のスコア総計が初診時のC1/2以下不変改善，悪化のどちらとも判定できない悪化自覚症状および他覚的所見のスコア総計が初診時よりも悪化スコアの推移を指標に，最終的に担当医師が転帰を判定した．の点眼C14日後までの治癒率は，前部眼瞼炎でC11.1％（3/27CIII考按例），後部眼瞼炎でC84.2％（16/19例），治癒・改善率はそれぞれC88.9％（24/27例），100.0％（19/19例）であった．自現在，眼瞼炎を含む眼感染症の治療ではフルオロキノロン覚症状および他覚的所見のスコアは，すべての項目で，前部系抗菌点眼薬が使用されることがほとんどであるが，症状が眼瞼炎では点眼C14日後以降，後部眼瞼炎では点眼C7日後以軽度の場合には，抗菌薬を処方したまま再受診を促さず，漫降で初診時から有意に減少した（表5）．然と点眼が継続されているケースを多く経験する．しかし，副作用はC5例（10.9％）でC6件認められ，べたつくがC2件，抗菌点眼薬の長期投与は眼表面の常在細菌に影響を及ぼすこ霧視，異物感，乾燥感，刺激感がそれぞれC1件であった．とがわかっており，点眼期間が長くなるほど，点眼中止後の性別男性10（C21.7％）女性36（C78.3％）年齢（歳）C72.2±11.3歳病型前部眼瞼炎27（C58.7％）後部眼瞼炎19（C41.3％）CMGDなし15（C32.6％）あり31（C67.4％）涙道疾患なし46（C100.0％）あり0（0C.0％）併用療法なし34（C73.9％）あり12（C26.1％）年齢は平均値±標準偏差表4全症例の転帰（n＝46）治癒（治癒率）改善（改善率）不変悪化点眼C7日後C10（2C1.7％）C─C─C─C─点眼C14日後C9（1C9.6％）C24（5C2.2％）C2C0C─合計C19（4C1.3％）C24（5C2.2％）C2C093.5％─：判定せず，または算出せず．1例はC14日間の点眼期間中に点眼を中止した．改善例での点眼終了後の治療は，経過観察がC16例（69.2％），ドライアイ・角膜上皮障害治療薬を使用し経過観察がC7例（26.9％），抗菌点眼薬の変更がC1例（3.8％）であった．不変例C2例は経過観察であった．自覚症状スコアの推移他覚的所見スコアの推移合計スコアの推移8.07.06.05.04.03.02.01.00.02.01.82.01.81.61.61.41.41.21.00.80.61.21.00.8スコア0.60.40.40.20.00.20.0初診時点眼点眼点眼終了初診時点眼点眼点眼終了初診時点眼点眼点眼終了7日後14日後1カ月後7日後14日後1カ月後7日後14日後1カ月後図1自覚症状，他覚的所見の項目別スコアおよび合計スコア，総計スコアの推移すべての項目で，いずれの観察時点でも初診時から有意に減少した（p＜0.001，混合効果モデル）．値は推定値±95％信頼区間を示す．耐性菌の割合が高くなることが報告されている7,8）．わが国用の適応を判断し，治療選択，使用量，使用期間などを明確ではC2016年に「薬剤耐性（CAMR）対策アクションプラン」に評価して，抗微生物薬が投与される患者のアウトカムを改が発表され，耐性菌の増加を防ぐための抗菌薬の適正使用が善し，有害事象を最小限にすることを主目的とする」との記求められている．C2019年に公表された「抗微生物薬適正使載である．眼科においても例外ではなく，まず病態を見きわ用の手引き」によると13），適正使用とは「主に抗微生物薬使めて適応を判断し，適切な抗菌薬を選択する，使用量の減少表5病型別の自覚症状および他覚的所見のスコア変化量病型項目初診時点眼C7日後点眼C14日後点眼終了C1カ月後推定値変化量＊［95％信頼区間］p値変化量＊［95％信頼区間］p値変化量＊［95％信頼区間］p値前部自覚症状異物感C0.9［C0.7,C1.0］C.0.2［.0.4,C0.1］C0.1792C.0.5［.0.7,C.0.3］＜.0001.0.4［.0.6,C.0.2］＜.0001眼瞼炎流涙C0.8［C0.5,C1.0］C.0.3［.0.6,C0.1］C0.1353C.0.3［.0.6,C.0.1］C0.0137.0.3［.0.6,C0.0］C0.0371合計C1.6［C1.3,C1.9］C.0.5［.0.9,C0.0］C0.0555C.0.8［.1.1,C.0.5］＜.0001.0.7［.1.0,C.0.4］＜.0001他覚的所見眼瞼縁充血・発赤C1.5［C1.2,C1.7］C.0.3［.0.5,C0.0］C0.0437.0.4［.0.6,C.0.2］C0.0004.0.5［.0.7,C.0.3］＜.0001睫毛部分の分泌物C1.9［C1.7,C2.1］C.0.8［.1.2,C.0.4］＜.0001.1.0［.1.3,C.0.7］＜.0001.1.1［.1.3,C.0.8］＜.0001結膜充血C1.1［C0.9,C1.2］C.0.5［.0.8,C.0.3］C0.0001.0.5［.0.6,C.0.3］＜.0001.0.5［.0.7,C.0.3］＜.0001合計C4.5［C4.0,C4.9］C.1.8［.2.5,C.1.1］＜.0001.1.7［.2.3,C.1.1］＜.0001.2.0［.2.5,C.1.5］＜.0001総計C6.1［C5.5,C6.7］C.2.3［.3.3,C.1.4］＜.0001.2.5［.3.3,C.1.8］＜.0001.2.7［.3.4,C.2.0］＜.0001後部自覚症状異物感C1.0［C0.8,C1.2］C.0.7［.0.9,C.0.4］＜.0001.0.7［.1.0,C.0.5］＜.0001.0.8［.1.0,C.0.6］＜.0001眼瞼炎流涙C1.6［C1.2,C1.9］C.1.0［.1.3,C.0.7］＜.0001.1.2［.1.5,C.0.8］＜.0001.1.4［.1.7,C.1.1］＜.0001合計C2.6［C2.2,C2.9］C.1.6［.2.0,C.1.2］＜.0001.1.9［.2.3,C.1.4］＜.0001.2.2［.2.6,C.1.8］＜.0001他覚的所見眼瞼縁充血・発赤C1.4［C1.2,C1.7］C.0.8［.1.1,C.0.6］＜.0001.1.0［.1.3,C.0.8］＜.0001.1.1［.1.4,C.0.9］＜.0001睫毛部分の分泌物C1.2［C1.0,C1.5］C.0.9［.1.2,C.0.5］＜.0001.0.9［.1.3,C.0.5］＜.0001.1.0［.1.4,C.0.7］＜.0001結膜充血C1.3［C1.1,C1.5］C.0.7［.0.9,C.0.4］＜.0001.0.9［.1.2,C.0.7］＜.0001.1.0［.1.2,C.0.8］＜.0001合計C3.9［C3.4,C4.5］C.2.4［.3.0,C.1.8］＜.0001.2.9［.3.6,C.2.2］＜.0001.3.2［.3.8,C.2.6］＜.0001総計C6.5［C5.8,C7.2］C.4.0［.4.8,C.3.2］＜.0001.4.7［.5.7,C.3.8］＜.0001.5.4［.6.2,C.4.6］＜.0001＊初診時からの変化量．太字はp＜0.05．や使用期間の短縮の可能性を探る，などを実行しなければならない．細菌性眼瞼炎は，臨床でしばしば遭遇する慢性疾患でありながら，長期的な病態や治療について調査した報告は見当たらず，患者の状態を正確に把握しきれていない．治癒に至る治療法についてはいまだ確立されておらず1），一般的には眼瞼清拭や温罨法，抗菌薬の点眼や内服，ステロイドの点眼で治療が行われている．しかし，一旦軽快しても再発することがあり，漫然と抗菌点眼薬が使用されるケースも多い．そこで今回，眼瞼炎の病態を把握するとともに，投与期間が最長でもC14日間のC1％CAZM点眼液を使用し，抗菌点眼薬の使用期間をより短縮できるかどうか，また点眼終了後の再発状況を確認し，眼瞼炎の短期的な治療プロトコールを検討した．1％CAZM点眼液投与後の治癒率は，7日後でC21.7％，14日後でC19.6％であり（全体の治癒率C41.3％），治癒までの点眼期間をC14日間よりも短縮できる症例がある一方で，14日間の点眼でも治癒に至らない症例もあった．しかし，治癒に至らない症例のほとんどは改善しており（治癒・改善率：93.5％），自覚症状および他覚的所見のスコアも点眼前より低下していた．これらのことから，不必要な抗菌薬の投与を避けるためには，抗菌薬投与後はC7日目を目安に再度の受診を促し，治療に対する反応性を確認のうえ，点眼を終了するか継続するかの判断をすることが重要である．継続する場合には，1％CAZM点眼液はC14日間で投与を終了し，その後は，再発率もC6.5％と低いことから，終了時のスコアが十分低下している場合には，いったん経過観察としても差し支えないと思われる．また，症状が再燃する患者では追加投与を検討しても良いと考えられる．病型別に治癒に及ぼす影響を検討したところ，後部眼瞼炎は前部眼瞼炎よりも治癒しやすいという結果が得られた．14日目までの治癒率も，前部眼瞼炎がC11.1％，後部眼瞼炎がC84.2％と，後部眼瞼炎で高かった．後部眼瞼炎に効果が高い理由として，主成分であるCAZMの抗菌作用や抗炎症作用6,14），マイボーム腺上皮細胞への直接作用15）などさまざまな機序が関与したと推測される．日本人のCMGD関連後部眼瞼炎患者に対する効果を検討したCAritaらの報告6）でも，評価指標が異なるものの，14日間の点眼により，炎症所見である血管拡張のスコアは点眼前C1.9C±0.9からC0.4C±0.5と有意に改善しており（p＜0.001），同様の結果が示されたといえる．一方，後部眼瞼炎に比べて前部眼瞼炎で治癒率が低かった理由として，起因菌が異なる可能性，点眼という投与方法の限界，つまりは睫毛根部への薬剤到達が十分ではない可能性などが考えられるが，詳細は不明であり，現時点においては症状の軽減に眼瞼清拭1）や眼軟膏の併用も検討してよいと考えられる．本研究の限界は，観察研究であり，また症例数が少ないことである．観察研究は実臨床に基づく結果を得られるが，医師の裁量にゆだねられる部分もあり，結果には偏りが生じる．症例数が多くなるほど偏りは解消されるが，本研究では症例数が少なかったため，病型間の症状の違いや薬物反応性の違いなどを特定することはできなかった．また，今回は1.5カ月という比較的短期の報告であり，慢性疾患である眼瞼炎の寛解から再発までの期間や，長期の管理法などは不明である．加えて，病型が治癒に影響を与えることも判明したため，今後は長期的な管理方法や，眼瞼清拭などとの併用治療など，病型別にさらなる検討が必要である．慢性的でしばしば再発する眼瞼炎では，長期にわたる管理が必要とされ，患者の治療への協力が不可欠である．患者には，1％CAZM点眼液を使用する場合には，粘性のある点眼液であることを投与前に十分に説明したうえで，眼瞼炎の薬物治療中には定期的に診察に訪れること，また，いったん症状が治まっても再発する可能性があり，いつもと違うと感じた場合には来院することを伝えておく必要がある．CIV結論細菌性眼瞼炎の治療において，抗菌薬投与後は治療反応性を定期的に確認し，適切な時期に投与を終了することが重要である．1％CAZM点眼液を治療に使用する場合，90％以上の症例ではC14日以内に治癒もしくは改善するため，治癒と判断した際には，または最長でもC14日間で投与を終了する．利益相反本研究は千寿製薬株式会社からの資金提供を受けて実施した．文献1）AmescuaG,AkpekEK,FaridMetal；AmericanAcade-myCofCOphthalmologyCPreferredCPracticeCPatternCCorneaCandCExternalCDiseasePanel：BlepharitisCPreferredCPrac-ticePatternR.OphthalmologyC126：56-93,C20192）EberhardtCM,CRammohanG：Blepharitis.［Internet］，CStatPearlsPublishing,TreasureIsland（FL），2020Jul17.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459305/3）P.ugfelderCSC,CKarpeckiCPM,CPerezVL：TreatmentCofblepharitis：recentCclinicalCtrials.COculCSurfC12：273-284,C20144）Yactayo-MirandaCY,CTaCCN,CHeCLCetal：ACprospectiveCstudyCdeterminingCtheCe.cacyCoftopical0.5％levo.oxacinonCbacterialC.oraCofCpatientsCwithCchronicCblepharocon-junctivitis.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC247：993-998,C20095）HaqueRM,TorkildsenGL,BrubakerKetal：Multicenteropen-labelCstudyCevaluatingCtheCe.cacyCofCazithromycinCophthalmicCsolution1％ConCtheCsignsCandCsymptomsCofCsubjectswithblepharitis.CorneaC29：871-877,C20106）AritaCR,CFukuokaS：E.cacyCofCazithromycinCeyedropsCforCindividualsCwithCmeibomianCglandCdysfunction-associ-atedCposteriorCblepharitis.CEyeCContactCLensC47：54-59,C20217）OnoCT,CNejimaCR,CIwasakiCTCetal：Long-termCe.ectsCofCcataractsurgerywithtopicallevo.oxacinonocularbacte-rial.ora.JCataractRefractSurgC43：1129-1134,C20178）NejimaR,ShimizuK,OnoTetal：E.ectoftheadminis-trationperiodofperioperativetopicallevo.oxacinonnor-malCconjunctivalCbacterialC.ora.CJCCataractCRefractCSurgC43：42-48,C20179）AkpekEK,VittitowJ,VerhoevenRS：Ocularsurfacedis-tributionandpharmacokineticsofanovelophthalmic1％azithromycinCformulation.CJCOculCPharmacolCTherC25：C433-439,C200910）SakaiCT,CShinnoCK,CKurataCMCetal：PharmacokineticsCofCazithromycin,levo.oxacin,ando.oxacininrabbitextraoc-ularCtissuesCafterCophthalmicCadministration.COphthalmolCTherC8：511-517,C201911）天野史郎，マイボーム腺機能不全ワーキンググループ：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科C27：627-631,C201012）厚生労働省医薬・生活衛生局医薬品審査管理課：眼局所用抗菌薬の臨床評価方法に関するガイドラインについて薬生薬審発0418第1号，平成31年4月18日13）厚生労働省健康局結核感染症課：抗微生物薬適正使用の手引き第二版．2019Chttps://www.mhlw.go.jp/content/C10900000/000573655.pdf14）LuchsJ：AzithromycinCinCDuraSiteCforCtheCtreatmentCofCblepharitis.ClinOphthalmolC4：681-688,C201015）LiuCY,CKamCWR,CDingJ：E.ectCofCazithromycinConClipidCaccumulationCinCimmortalizedChumanCmeibomianCglandCepithelialcells.JAMAOphthalmolC132：226-228,C2014＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（5）：677.681，2022c後天性眼トキソプラズマ症の臨床的特徴と再発因子の検討柴田藍＊1春田真実＊2南高正＊2眞下永＊2下條裕史＊3岩橋千春＊4大黒伸行＊2＊1愛知医科大学眼科学講座＊2地域医療機能推進機構大阪病院眼科＊3大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）＊4近畿大学医学部眼科教室CClinicalFeaturesandRecurrenceFactorsofAcquiredOcularToxoplasmosisAiShibata1）,MamiHaruta2）,TakamasaMinami2）,HisashiMashimo2）,HiroshiShimojo3）,ChiharuIwahashi4）andNobuyukiOhguro2）1）DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationOsakaHospital,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,4）DivisionofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineC目的：後天性眼トキソプラズマ症（OT）の臨床的特徴と再発因子を検討すること．方法および対象：後天性COT10例C10眼を診療録から後ろ向きに調査した．再発の有無・回数，治療薬・投与期間，再発危険因子を検討した．結果：非再発群C5例，再発群C5例であった．初期治療はスピラマイシン酢酸エステル（SPM）とプレドニゾロン（PSL）の併用がC7例（うち再発群C4例），SPMとCPSLとCST合剤の併用がC2例（うち再発群C1例），SPM単独が非再発群C1例であった．再発回数はC1回がC3例，3回がC1例，4回がC1例で，初発病巣に対しC10回，再発病巣に対しC10回，計C20回の治療が行われていた．SPMの各投与期間は投与なしがC1回，短期間投与（60日以内）がC5回，中期間投与（61.180日間）がC8回，長期間投与（181日以上）がC6回であった．短期投与のC5回では全例内服終了後に再発したが，60日以上投与のC14回では再発はC4回のみであった（p＝0.01）．結論：SPMの短期投与は後天性COT再発危険因子である可能性がある．CPurpose：Toinvestigatetheriskfactorsforrecurrenceofacquiredoculartoxoplasmosis（OT）C.PatientsandMethods：InCthisCretrospectivelyCstudy,CtheCmedical-recordCdataCofC10CeyesCofC10CpatientsCwithCacquiredCOT,CincludingCdiseaseCrecurrence,CtreatmentCreceived,CandCdurationCofCadministration,CwasCreviewedCafterCdividingCtheCsubjectsCintoC2groups：1）recurrencegroup（n＝5）and2）non-recurrencegroup（n＝5）.Results：RecurrenceCoccurred1timein3patients,3timesin1patient,and4timesin1patient.Fortheinitialorrecurrentlesions,atotalCofC19CtreatmentCregimensCwithspiramycin（SPM）wereCperformed.CAnalysisCofCtheCshort-termCandClonger-termCtreatmentCregimensCandCsubsequentCdiseaseCrecurrenceCrevealedCthatCrecurrenceCofCOTCoccurredCinCallC5Cshort-termtreatmentregimenswithadministrationofSPM（≦60days）andin4ofthe14longer-termtreatmentregimenswithadministrationofSPM（≧60days）（p＝0.01）C.CConclusion：Short-termadministrationofSPMmaybeariskfactorforrecurrenceofacquiredOT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（5）：677.681,C2022〕Keywords：後天性眼トキソプラズマ症，再発，スピラマイシン酢酸エステル，プレドニゾロン，投与期間．ac-quiredoculartoxoplasmosis,recurrence,spiramycinacetate,prednisolone,dosingperiod.Cはじめに虫は猫を終宿主とするが，猫の糞便を介して他の哺乳類にもトキソプラズマ原虫は自然界に広く分布する人畜共通病原感染する．おもな眼症状として網脈絡膜内の細胞内に寄生す体であり，全世界で人口のC1/3はトキソプラズマ原虫に慢ることによって発症するぶどう膜炎があり，早期診断および性的に感染していると推定されている1）．トキソプラズマ原早期治療介入が必要である．〔別刷請求先〕柴田藍：〒480-1195長久手市岩作雁又C1-1愛知医科大学眼科学講座Reprintrequests：AiShibata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity.1-1Yazakokarimata,Nagakute-shi,Aichi480-1195,JAPANC治療は先天感染の再発病巣と後天感染病巣が対象となる．2019年に日本眼炎症学会によってぶどう膜炎診療ガイドラインが発表され，スピラマイシン酢酸エステル（spiramycinacetate，以下CSPM，アセチルスピラマイシン）800Cmg.1,200Cmg/日のC6週間をC1クールとした投与が推奨されている．場合によってはプレドニゾロン（prednisolone，以下PSL）内服を併用することもある2）．トキソプラズマ原虫は瘢痕病巣の辺縁に.子として存在し，.子が薬剤抵抗性の原因となるため，眼トキソプラズマ症の再発が臨床的に問題となる3）．今回，筆者らは後天性眼トキソプラズマ症の臨床的特徴をまとめ，再発に関連する因子を明らかにすることを目的として研究を行った．CI対象および方法2011年C11月.2017年C12月に地域医療機能推進機構大阪病院眼科で後天性眼トキソプラズマ症と診断されたC14例C14眼中，初診より半年間以上経過観察可能であったC10例C10眼を対象とした．10例のうち当院初診時に初発はC9例，再発はC1例であった．診療録をもとに視力の推移，血中トキソプラズマ抗体，眼底病変の部位，治療，再発回数，について後ろ向きに検討した．初診時に再発例であったC1症例については紹介状の記載内容をもとに前医初診時からのデータを用いて解析した．今回の検討では，網膜に新規の黄白色病巣の出現とともに，前房炎症，硝子体混濁，網膜血管炎などの炎症所見を伴っている場合を再発とした．また，各診察日において，これらの所表1初回治療の治療内容非再発群再発群スピラマイシン酢酸エステルプレドニゾロン3例4例スピラマイシン酢酸エステルプレドニゾロンST合剤1例1例スピラマイシン酢酸エステル1例表2スピラマイシン酢酸エステルの投与期間短期間投与中期間投与長期間投与14日（再発）77日185日（再発）14日（再発）84日（再発）193日28日（再発）91日（再発）198日28日（再発）113日199日（再発）58日（再発）126日220日150日365日164日166日見がなく消炎状態が維持できている場合に非再発と定義した．統計学的解析にはCJMP統計解析ソフトウェアCVer14（SAS社，USA）を用いた．単変量解析にはCStudentのCt検定，Fisherの正確検定を用い，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．また，本研究はヘルシンキ宣言に準じており，本研究は地域医療機能推進機構大阪病院眼科の院内倫理委員会の承認を受けている（受付番号C2018-46）．CII結果初診時の平均年齢はC60.5C±12.4歳，性別は男性C7例，女性C3例であった．人種はアジアンがC8例（全例日本人），ガーナ出身のアメリカ人がC1例，ヒスパニックがC1例（ブラジル出身）であった．観察期間の中央値はC573日間であり，最短でC203日間，最長でC2,720日間であった．初診時の平均視力（少数視力）はC0.68C±0.38，最終受診時の平均視力（少数視力）はC1.05C±0.27であった．LogMAR視力換算でC2段階以上視力改善した症例がC4例，2段階上視力悪化した症例が1例であった．期間内に白内障手術など内眼手術を受けた患者はいなかった．部位は周辺部がC6例，視神経乳頭周囲がC2例，後極がC1例，視神経乳頭周囲および周辺部がC1例であった．トキソプラズマ抗体は全例でトキソプラズマCIgG抗体の上昇を認め，2例でトキソプラズマCIgM抗体の上昇を認めた．再発回数に関しては，5例は一度も再発を認めず，3例で1回，1例でC3回，1例でC4回の再発を認めた．内服中の再発はなく，再発例は全例内服終了後に再発を認めた．初回治療は非再発群C5例中C3例でCSPMとCPSLの併用，1例でCSPMとCPSLとスルファメトキサゾール・トリメトプリム（sulfamethoxazole-trimethoprim，以下CST合剤）の併用，1例でCSPM単独治療が行われていた．再発群C5例ではC4例がSPMとPSLの併用，1例はSPMとPSLとST合剤の併用が行われていた（表1）．SPMはC10例全例で投与されてお再発非再発6242短期間投与中期間投与長期間投与図1スピラマイシン酢酸エステルの投与期間とその後の再発の有無表3複数回再発した2症例の治療内容初回再発1回目再発2回目再発3回目再発4回目再発3回症例スピラマイシン酢酸エステル14日14日164日プレドニゾロン14日60日14日227日ST合剤97日再発4回症例スピラマイシン酢酸エステル91日28日84日28日220日プレドニゾロン158日181日ST合剤140日り，非再発群（5例）の平均投与期間はC206.4C±83.7日間，投与量はC1,200CmgがC3例，600CmgがC2例であった．再発群（5例）の平均投与期間はC109C±71.9日間，投与量はC1,200CmgがC3例，600CmgがC2例であった．初回CSPMの平均投与期間は非再発群で長かったが，統計学的には有意差は認めなかった（p＝0.49）．PSLはC9例で投与されており，非再発群（4例）の平均投与期間はC152.8C±30.3日間，再発群（5例）の平均投与期間はC170.4C±104.7日間であった．全例初期投与量はC0.5Cmg/kg/日であり，以後漸減していった．ST合剤はC2例で投与されており，非再発群（1例）の投与期間はC193日間であり，再発群（1例）の投与期間はC284日間であった．2例とも投与量はC4錠/日であった．SPMの投与期間と再発についての詳細を検討した．さらにCSPMの投与日数をC3群に分け，1.60日間を短期間投与，61.180日間を中期間投与，181日間以上を長期間投与と定義して解析を進めた．また，ここでは症例ごとではなく，初回治療時，すべての再発時について，それぞれの投薬期間についての検討を行った．例としてC3回再発症例でCSPM初回投与期間がC14日，1回目再発時はC0日，2回目はC14日，3回目はC164日間投与され，以後再発を認めなかった場合，初回治療時は短期間で再発あり，再発C2回目の治療時は短期間で再発あり，再発C3回目の治療時は中期間で再発なしとして解析した．全症例のCSPMの投与日数は表2に示した．短期間投与は全部でC5回であり，そのすべてで再発を認めた．中期間投与はC8回あり，そのうちC2回で再発がみられた．また，長期間投与はC6回あり，そのうちC2回で再発がみられた（図1）．すなわち，SPMが短期投与（60日以内）されたC5回ではすべてその後に再発を認め，一方で，SPMがC60日を超えて処方されたC14回では再発はC4回のみであり，SPMが短期投与された場合には，その後の再発が有意に多いことがわかった（p＝0.01）．つぎに，それぞれの再発後の治療について検討した．1回再発例（3例）では初期治療と再発後の治療で投薬内容に変更はなく，SPMとCPSLの併用治療がC2例，SPMとCPSLとST合剤の併用治療がC1例であった．平均投与期間はCSPMが初回治療時はC147.3日間，再発後はC118.7日間，PSLが初回治療時はC226.3日間，再発後はC120.7日間，ST合剤が初回治療時はC284日間，再発後はC398日間であった．つぎに，複数回再発した症例について表3にまとめた．3回の再発がみられた症例については再発C2回目までの治療は前医で行われており，初回治療時とC2回目の再発時にはSPMとCPSLの短期投与が行われ，また，1回目の再発時にはCPSLの単独投与が行われていた．再発を繰り返すため，3回目の再発の治療目的で当院紹介となった．3回目の再発時の治療でCSPM164日，PSL227日の投与，ST合剤C97日投与の併用治療が行われ，以後再発なく経過している．4回の再発がみられた症例では，初回治療の際に薬剤性肝機能障害を起こしたためにC3回目の再発までの各治療は比較的短期間で終了し，その後にC4回目の再発がみられた．そこで，4回目の再発時はCSPMとCPSLを長期に服用し，ST合剤で治療再発なく経過した．なお，4回目の再発の治療の際には，肝機能の悪化は認められなかった．人種別では，アジアン（全例日本人）の症例C8例中C5例は再発なく経過し，3例はC1回の再発が認められた．ヒスパニックのC1例はC3回の再発，ガーナ出身のアメリカ人のC1例はC4回の再発を認め，アジアン以外の症例では複数回の再発を認めた．また部位・年齢・視力・トキソプラズマ抗体価に関しては，再発・非再発群で有意差は認められなかった．CIII考按眼トキソプラズマ症の再発率はC40.78％と報告されている4）．その原因は明らかではないが，外傷，ホルモン変化や免疫抑制が再発に関与すると考えられている5）．Bosch-Driessenらは妊娠中および白内障術後に再発率が増加するが，治療法については差がなかったと報告している4）．なお，彼らの報告ではピリメタミンとスルファジアジンが主たる治療薬であった．現在までに眼トキソプラズマ症に対してエビデンスのある治療は確立されていない．わが国での眼トキソプラズマ症の治療は，SPM800.1,200Cmg/日のC6週間投与が推奨されており2），海外とは治療法は異なる．抗菌薬内服の意義について，Felixらは活動性病巣に対してCST剤をC45日間投与して瘢痕化が得られたのち，ST剤の隔日投与を311日間にわたり隔日投与した群と無治療群で治療開始C6年までの再発頻度を比較した結果を報告しており，隔日投与群では無治療群に比べて再発の頻度が有意に少ない結果であった6）．再発の頻度を減少させるために必要な最低限の投与日数はこの前向き研究からはわからないが，病巣の瘢痕化が得られたあとの抗菌薬投与が再発のリスクを減少させることが推測される．眼トキソプラズマの原因微生物であるCToxoplas-magondiiは急増虫体（tachyzoite）から緩増虫体（bradyzo-ite）に分化・被.化し，cystを形成するとされており，cystへの薬剤移行性はよくないことが長期投与が再発防止に有効であることと関連している可能性が考えられる．今回筆者らはCSPMの投与期間に着目してその後の再発との検討を行ったところ，それぞれの治療後の再発の有無とCSPM投与期間に関しては，SPMが短期投与された場合には，60日を超えて処方された場合と比べて，有意にその後の再発が多いという結果が得られた．筆者らの症例では短期間投与の群ではC1例を除きガイドラインが推奨するCSPM投与のC1クール未満であり，SPMについてもある程度長期の内服が再発防止に寄与する可能性が考えられる．今後，再発防止に必要な内服日数について多数例での前向き検討が望まれる．わが国ではCST合剤の有用性についてはあまり報告がない．しかし，海外の報告では先述のとおりCST合剤は眼トキソプラズマ症の再発予防に有用とされ6），今回再発を繰り返したC2例については，最終の再発時に従来の治療に加えてST合剤を追加しており，その後の再発がみられなかったことから，ST合剤の併用が再発予防に寄与した可能性がある．今後はCST合剤併用の有用性についても，わが国において症例の蓄積および解析が望まれる．アジアン（全例日本人）の症例では再発はC1回だったが，アジアン以外の症例では複数回の再発を認めた．トキソプラズマ原虫の罹患率および感染源は気候や食生活や衛生状態で異なり1），わが国のトキソプラズマ抗体保有者はC15％前後であるのに対し7），ブラジルではC50.80％8），ガーナではC50.90％がトキソプラズマ抗体保有者9）と報告されている．また，ラテンアメリカやアフリカ熱帯諸国でもトキソプラズマ抗体保有者が高いとされている9）．このような抗体保有率と再発頻度に関連あるかどうかは断定できないが，人種による再発頻度の違いを説明する一つの因子である可能性はあると考える．今回の検討にはいくつかの問題点がある．第一に，トキソプラズマ網膜炎の重症度が各症例，各再発時の病状において異なっている可能性がある点である．病状の重症度に応じて投薬量や期間を調整する必要があるのかもしれないが，現時点ではトキソプラズマ網膜炎の重症度分類は提唱されていないため，筆者らはこの点を考慮しないで解析を行っている．第二に，一般的に薬剤は体重当たりの投与量や血中濃度などによりその有効性が異なってくる．今回の検討では，後ろ向き研究であるため各症例の体重は考慮しておらず，またSPMの血中濃度測定も実施していない．今後トキソプラズマ網膜炎治療を行うにあたって，SPMの投与量を体重に従って増加させるべきなのか，血中濃度測定まで踏み込んだ管理が必要なのかについての検討が必要かもしれない．第三に，ステロイド全身投与の影響について考慮できていない点にある．紹介医で投与されている場合，その詳細が不明であったため今回はステロイドの総投与量や減量の仕方などが再発に影響したかどうかについては検討できていない．今後の課題としたい．第四に，逆紹介後，再度紹介がない症例は非再発群として解析したが，実は再発していて他院に紹介した可能性は残っている．また，2019年に日本眼炎症学会が出した診療ガイドラインによれば，トキソプラズマ網膜炎に対するCSPM治療期間はC6週間とされている．今回の検討でも短期投与群C5例のうちC4例はC6週未満の投与であった．一方でC6週以上投与している症例でも再発例は存在している．今回の検討からは，初回治療では少なくともC6週間投与，再発例ではそれ以上の投与をしたほうがよいということがいえるだろう．CIV結語今回，筆者らは当院における後天性眼トキソプラズマ症の臨床的特徴をまとめ，再発症例の臨床的特徴の検討を行った．SPMの投与期間がC60日以下の場合（とくにC4週以内の場合）にはその後にすべて再発を認めたため，SPMは日本眼炎症学会が出した診療ガイドラインにあるようにC6週間投与，再発例ではそれ以上の期間投与するのがよいと考えられた．また，人種により治療効果が違う可能性が示唆された．さらにCST合剤が後天性眼トキソプラズマ症再発例に対して有効である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AtmacaCLS,CSimsekCT,CBatiogluF：ClinicalCfeaturesCandCprognosisCinCocularCtoxoplasmosis.CJpnCJCOphthalmolC48：C386-391,C20042）日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会：ぶどう膜炎診療ガイドライン日眼会誌C123：658-659,C20193）大井桂子，坂井潤一，薄井紀夫ほか：再燃を繰り返した眼トキソプラズマ症のC2例．眼臨101：322-326,C20074）Bosch-DriessenCLE,CBerendschotCTT,COngkosuwitoCJVCetal：Oculartoxoplasmosis：clinicalCfeaturesCandCprognosisCof154patients.OphthalmologyC109：869-878,C20025）TalabaniCH,CMergeyCT,CYeraCHCetal：FactorsCofCoccur-renceCofCocularCtoxoplasmosis.CACreview.CParasiteC17：C177-182,C20106）FelixCJP,CLiraCRP,CGrupenmacherCATCetal：Long-termCresultsCofCtrimethoprim-sulfamethoxazoleCversusCplaceboCtoCreduceCtheCriskCofCrecurrentCtoxoplasmaCgondiiCretino-choroiditis.AmJOphthalmolC213：195-202,C20207）蕪城俊克：眼トキソプラズマ症．臨眼70（増刊）：248-253,C20168）CostaCDF,CNascimentoCH,CSutiliCACetal：FrequencyCofCtoxoplasmaCgondiiCinCtheCretinaCinCeyeCbanksCinCBrazil.CParasitolResC116：2031-2033,C20179）AbuCEK,CBoampongCJN,CAfoakwahCRCetal：VisualCout-comeCinCoculartoxoplasmosis：ACcaseCseriesCofC30CpatientsfromGhana.JClinExpOphthalmolC6：458,C2015＊＊＊

《原著》あたらしい眼科C38（1）：91.96，2021c白内障手術を契機に実質型に移行した両眼性角膜ヘルペスの1例池田悠花子佐伯有祐岡村寛能内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofHerpeticStromalKeratitisthatTransitionedfromEpithelialTypeFollowingBilateralCataractSurgeryYukakoIkeda,YusukeSaeki,KannoOkamuraandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC皮膚疾患に合併した両眼上皮型角膜ヘルペス治癒後に白内障手術を行い，実質型ヘルペスが発症したC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，男性．毛孔性紅色粃糠疹にて福岡大学病院皮膚科に入院中，プレドニンC40Cmg内服時に左眼の痛みを訴えたため眼科を受診した．左眼細菌性角膜潰瘍を認め抗菌薬頻回点眼を開始した．加療C14日目，左眼の細菌性角膜潰瘍は消失するも両眼の下方角膜から下方眼球結膜を中心にターミナルバルブを伴う小樹枝状潰瘍の多発を認めた．両眼上皮型角膜ヘルペスと診断し，アシクロビル眼軟膏，バラシクロビル内服にて加療を行い治癒に至ったが，2カ月後，両眼の後.下白内障を認め右眼の白内障手術を施行した．術後C2日目，右眼矯正視力は（1.5）に改善したが，術後C14日目，右眼の角膜中央実質混濁，浮腫を認め矯正視力は（0.7）と低下していた．実質型角膜ヘルペスと診断し，ベタメタゾン点眼，プレドニン内服，アシクロビル眼軟膏にて加療し徐々に軽快した．左眼手術時は術翌日よりルーチンでベタメタゾン点眼，アシクロビル眼軟膏を使用し，術後角膜混濁は軽度であった．角膜ヘルペスは原則的に片眼性であるが，皮膚疾患合併症例には両眼性に認められることがある．また，手術侵襲により角膜ヘルペスの病型が変化することがあり，術後に詳細な細隙灯顕微鏡による観察が必要である．CPurpose：WeCreportCaCcaseCofCherpeticCstromalCkeratitisCthatCtransitionedCfromCepithelialCtypeCafterCbilateralCcataractsurgery.Case：Thepatient,a59-year-oldmalewhowasdiagnosedaspityriasisrubrapilaris,wastreatedwith40CmgoralprednisoloneatFukuokaUniversityHospital.Afterpresentingatourcliniccomplainingofright-eyeCpain,CheCwasCdiagnosedCasCbacterialCcornealCulcer,CandCwasCtreatedCwithCantibacterialCeyeCdrops.CAtC2-weeksCposttreatment,smalldendriticulcerswithterminalbulbswereobservedinbothcorneasandconjunctivabulbi.HewasCdiagnosedCasCbilateralCherpeticCepithelialCkeratitis,CandCtreatedCwithCacyclovirCeyeCointment.CAtC1-weekCpostCtreatment,thesymptomsdisappearedandthedrugsweretapered.At2-monthsposttreatment,bilateralposteriorsubcapsularcataractswereobserved,andcataractsurgerywasperformedinhisrighteye.Followingsurgery,thebest-correctedvisualacuityintherighteyewas（1.5）C.At2-weekspostoperative,stromalopacityandedemawasobservedintheright-eyecornea,andvisualacuityworsenedto（0.7）C.Wediagnosedherpeticstromalkeratitis,andtheCconditionCgraduallyCimprovedCafterCtreatmentCwithCbetamethasoneCeyeCdrops,CoralCprednisolone,CandCacyclovirCeyeointment.Thattreatmentwasusedroutinelyaftercataractsurgeryinthepatient’slefteye,andthepostopera-tiveCcourseCwasCgood.CConclusion：BilateralCherpeticCkeratitisCisCrarelyCobservedCwithCcomplicatedCskinCdiseases.CSincethetypeofherpetickeratitiscanchangeaftercataractsurgery,detailedpostoperativeslit-lampobservationofthecorneaisimportant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（1）：91.96,2021〕Keywords：角膜ヘルペス，再発，白内障手術，毛孔性紅色粃糠疹．herpessimplexkeratitis,recurrence,cataractsurgery,pityriasisrubrapilaris.C〔別刷請求先〕佐伯有祐：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusukeSaeki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANC図1全身皮膚所見顔面，手掌，全身に鱗屑を伴う紅斑の多発が認められる．a：顔面，b：手掌，c：体幹胸部．図2左眼前眼部所見左眼角膜上方に円形の潰瘍を認める．潰瘍底に小さな膿瘍を併発している．はじめに単純ヘルペスウイルス（herpesCsimplexvirus：HSV）I型はヘルペス性角膜炎の原因ウイルスであり，初感染後，三叉神経に潜伏し，寒冷，外傷，精神ストレスや手術侵襲などの誘因により再賦活化され，再度角膜病変を生じる．ヘルペス性角膜炎の病変はその首座により上皮型，実質型，内皮型に分類されるが，再発時，そのいずれかの形態をとりうる1）．また，ヘルペス性角膜炎は通常片眼性であり，両眼性のものはまれであるが，免疫抑制状態やアトピー性皮膚炎合併症例にはしばしば認められる2）．今回筆者らはまれな皮膚疾患に合併し，白内障手術後にその病型が変化した両眼角膜ヘルペス症例を経験したので報告する．I症例患者：59歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：2014年C5月初旬より突然胸腹部に小紅斑が出現し，近医受診のうえ，ステロイド外用，内服にて軽快せず福岡大学病院（以下，当院）皮膚科を紹介受診した．顔面，体幹，四肢の鱗屑を伴う紅斑を認め（図1），皮膚病理所見より毛孔性紅色粃糠疹と診断され，7月初旬当院入院となった．PUVA療法を行うも全身は紅皮症を呈し，鱗屑は悪化，両下腿浮腫が出現し，血液検査で炎症反応高値（WBC：13,200,CRP：3.2）であり腎機能低下（Cr：1.2）と発熱を認め，cap-illaryCleaksyndromeと判断しヒドロコルチゾンC200Cmgよりステロイド投与を行った．プレドニゾロンC40Cmg内服中に左眼痛の訴えありC2014年C8月中旬に当院眼科外来を紹介受診した．初診時所見：VD＝0.15（1.5C×sph.4.50D（cyl.1.0DAx95°）．VS＝0.15（1.5C×sph.4.50D（cyl.0.50DCAx25°）．眼圧：右眼C19CmmHg，左眼C14CmmHg．前眼部：右眼には異常所見は認められず，左眼は角膜上方に小さな膿瘍を伴う潰瘍あり（図2）．眼底：両眼視神経乳頭陥凹の拡大あり（C/D比：右眼0.8，左眼C0.6）．臨床経過C1：左眼の細菌性角膜潰瘍と診断し，レボフロキサシン，セフメノキシムの頻回点眼を開始した．病巣の擦過培養にてCS.aureusが検出された．加療C14日後のC8月下旬に角膜潰瘍は消失するも，両眼の角膜，結膜にターミナルバルブを伴う大小の樹枝状潰瘍が多発していた（図3）．また，同図3角膜ヘルペス発症時の前眼部所見両眼角膜ならびに眼球結膜にターミナルバルブを伴う大小の樹枝状潰瘍が多発している．Ca：右眼角膜上方，Cb：右眼角膜下方，c：左眼角膜上方，d：左眼角膜下方．2014年8月9月10月11月12月図4臨床経過1時期に原因不明の小丘疹が顔面を中心に全身に認められた．両眼上皮型角膜ヘルペスと診断し，また眼所見より皮疹もKaposi水痘様発疹症と皮膚科にて診断された．9月初旬に施行された血清ウイルス抗体価（EIA法）は抗CHSV-IgG：696.0，抗CHSV-IgM：0.28であった．アシクロビル眼軟膏を両眼にC5回使用し，バラシクロビルC1,000Cmg/日内服を行ったところC7病日で軽快し，14病日で樹枝状潰瘍は消失した．以後再発は認めず，静的量的視野検査にて両眼の鼻側視野欠損を認めたためラタノプロスト，チモロール点眼を開始した．両眼の点状表層角膜びらんが経過中に認められ，皮膚科にてステロイド内服を継続されていたため，アシクロビル眼軟膏をゆっくりと漸減した（図4）．臨床経過C2：以後，上皮型角膜ヘルペスの再発は認めず，両眼水晶体後.下に混濁を認めたため，ステロイド白内障と診断し，2015年C10月下旬に右眼の白内障手術を施行した．手術前日よりアシクロビル眼軟膏を右眼にC2回使用し，白内障手術はC3Cmm強角膜切開による水晶体超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行った．術翌日，右眼角膜は透明であり視力はC1.2（矯正不能）であった．術後点眼は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用せず，0.1％フルオロメトロン点眼，レボフロキサシン点眼をC4回使用し，アシクロビル眼軟膏をC2回継続した．手術C14日後，外来受診時，右眼のかすみの訴えがあり，右眼矯正視力は（0.6）と低下していた．前眼部所見は角膜中央の実質の淡い混濁と浸潤，ならびに強い浮腫が認められた（図5）．右眼の実質型角膜ヘルペスと診断し，バラシクロビルC1,000mg/日内服ならびにプレドニンC30Cmg/日内服を追加したが，角膜浮腫は悪化し，手術C28日後，右眼矯正視力が（0.1）と低下したためC0.1％フルオロメトロン点眼をC0.1％ベタメタゾン点眼C4回に変更した．変更後，右眼角膜浮腫は軽快し矯正視力は（0.8）に改善したが，手術C56日後，上皮型ヘルペス発症を疑う小潰瘍を認めたため（図6），0.1％ベタメタゾン点眼C3回をC0.1％フルオロメトロン点眼C4回に変更したと図5右眼白内障術後14日目の前眼部所見a：角膜中央の実質の淡い混濁と浸潤ならびに浮腫を認める．Cb：角膜中央部に点状表層角膜びらんの多発がみられ，その周囲に角膜浮腫を反映した同心円状の皺襞が認められる（.）．明らかな樹枝状潰瘍は認められない．図6右眼白内障術後56日目の前眼部所見a：角膜全体にびまん性の浮腫が認められる．Cb：同心円状の皺襞は軽快傾向である．Cc：bの拡大所見．点状表層角膜びらんの多発ならびに上皮型ヘルペスの発症を疑う小潰瘍が散見される．FLM：0.1％フルオロメトロン点眼BET：0.1％ベタメタゾン点眼2015年10月11月12月2016年1月2月図7臨床経過2ころC2週間で潰瘍は消失し，再度C0.1％ベタメタゾン点眼C2回に変更した．以後，右眼の角膜浮腫は軽快し，実質型ならびに上皮型ヘルペスの再発は認められなかった．2016年C1月下旬，左眼白内障手術を施行した．術前よりアシクロビル眼軟膏をC3回使用し，術後点眼としてC0.1％ベタメタゾン点眼とレボフロキサシン点眼をC4回使用した．手術C10日後より角膜傍中心部に実質型ヘルペスを疑う混濁と浮腫を認めたが，右眼の発症時と比較し軽度であった．点眼を継続したところC2カ月で治癒した（図7）．以後，両眼の角膜ヘルペスの再発は認められず，右眼手術11カ月，左眼手術C8カ月後の最終所見では，両眼視力は矯正C1.5であり，両眼の角膜実質浮腫，上皮病変はみられなかった．0.005％ラタノプロスト点眼をC1回，0.5％チモプトール点眼をC2回，0.1％ブリモニジン酒石酸塩点眼をC2回，アシクロビル眼軟膏をC1回両眼に使用し，右眼眼圧はC13CmmHg，左眼眼圧はC11CmmHgに保たれている．CII考按今回筆者らは，毛孔性紅色粃糠疹という比較的まれな皮膚疾患に合併した両眼同時発症の上皮型角膜ヘルペスを経験した．毛孔性紅色粃糠疹は毛孔一致性の角化性丘疹，手掌，足底のびまん性紅斑と過角化を特徴とする炎症性疾患であり，現在のところ病因は不明とされている．治療は外用薬としてビタミンCDC3，ステロイド，尿素軟膏を使用し，内服薬はレチノイド，免疫抑制薬などが報告されている3）．今回の症例では，毛孔性紅色粃糠疹にCcapillaryCleaksyndromeを合併していた．CapillaryCleaksyndromeは皮下の毛細血管透過性亢進に伴う浮腫，脱水を認め，重症例では多臓器不全に至る疾患であり，ステロイド全身投与を必要とする．今回の症例でもヒドロコルチゾンC200Cmgが投与された．本症例は原疾患である毛孔性紅色粃糠疹にCcapillaryCleaksyndrome，ステロイド全身大量投与といった上皮のバリア機能を低下させる要因が重なったため，HSVの感染もしくは再燃が誘発されたと考えられた．単純ヘルペス角膜炎は片眼に発症することが多く，両眼性は比較的まれであるが，免疫抑制状態や皮膚疾患の合併例に認められる2,4,5）．升谷ら4）は両眼に初感染をきたしたヘルペス角結膜炎のC2例を報告しており，初感染の根拠として両眼性，眼瞼皮疹，結膜炎，発熱と咽頭痛といった全身症状をあげている．また，奥田ら5）は，輪部病変と周辺角膜に樹枝状病変を伴った両眼性ヘルペス性結膜炎の1例を報告し，皮疹ならびに輪部から周辺角膜に樹枝状の上皮病変を認めたこと，抗CHSV-IgM抗体価が上昇したことから初発感染としている．また，大久保ら6）は唐草状の角膜上皮炎といった非定型な単純ヘルペス性角膜炎が，健常者であるにもかかわらず両眼性に認められたまれな症例を報告し，抗CHSV-IgMが上昇していたため，初感染であると考察している．今回の症例においては初発時の両眼上皮型ヘルペス病変が，結膜にも樹枝状潰瘍を認めたこと，Kaposi水痘様発疹症を疑う皮疹を全身に合併していたことから，HSVの初感染が疑われた．しかし，抗CHSV-IgM抗体の上昇は認められず抗CHSV-IgG抗体の著明な上昇を認めており，ステロイド内服およびCcapillaryCleaksyndromeといった重篤な皮膚疾患を有していたことから，HSVの既感染が両眼性に顕在化した可能性が考えられた．手術侵襲とステロイド投与における角膜ヘルペス発症についての報告は，鈴木ら7）による角膜移植後の免疫抑制薬やステロイド使用時に角膜ヘルペスが発症した報告や，谷口ら8）による実質型角膜ヘルペスが上皮型として白内障手術後に再発した報告，三田ら9）による角膜ヘルペスにC20年前罹患した症例が白内障術後に再発により角膜穿孔をきたした報告など多数認められる．今回の右眼白内障術後のヘルペス再発においても，これらの報告同様，手術侵襲・ステロイド局所投与が原因と考えられた．角膜ヘルペスの既往歴を有する症例において白内障手術を施行する際に，0.1％ベタメタゾン点眼液を使用している間は必ず予防的にアシクロビル眼軟膏点入をC1.2回行い，ステロイド点眼はできるだけ早く中止することが推奨されている10）．今回の症例ではアシクロビル眼軟膏の予防投与を行い，比較的弱いC0.1％フルオロメトロンの投与を行っていたため，上皮型は再発しなかったが実質型という形で再燃した．既報に角膜ヘルペス治癒C2年後の白内障手術においてベタメタゾン点眼を使用することにより再発を認めたC2症例8），治癒よりC10年後に白内障手術を契機として再発した症例9）が認められるが，それらの報告と比較し，筆者らの症例は治癒よりC1年と比較的短期間での白内障手術であったことが原因と考えられた．また，角膜ヘルペス初発時に両眼性かつ比較的重篤な臨床症状を有していたことも関与していると推測した．また，今回の症例は実質型ヘルペスとして再発したため難治であった．白内障術後に実質型ヘルペスが認められた症例の治療として，抗ウイルス薬の併用とステロイドの漸減が推奨されている10）．筆者らも当初ステロイド点眼を強いものに変更することは病態が悪化するおそれがあると判断し，ステロイドならびにバルガンシクロビルの全身投与を行った．しかし，角膜浮腫が悪化したため，0.1％フルオロメトロン点眼をC0.1％ベタメタゾンに変更することにより角膜浮腫の軽快が認められ治癒に至った．今回，術後の実質型ヘルペスの治療においてフルオロメトロン点眼投与で改善しない場合，さらに強いステロイドであるベタメタゾンの局所投与が有用である可能性が示唆された．とはいえ，経過中に上皮型ヘルペスの再燃もきたしており，アシクロビル眼軟膏のカバーが必要であることと，詳細かつ短時間での経過観察ならびに角膜ヘルペスの病型にあわせた抗ウイルス薬やステロイドの変更が必要であることが示唆された．以上をふまえ，左眼の手術時には手術直後よりベタメタゾン点眼ならびにアシクロビル眼軟膏を使用した．術後に実質型角膜ヘルペスとして再発したものの，右眼に比較し混濁は軽度であり，速やかに治癒させることができた．以後角膜ヘルペスの再発は認めていないが，毛孔性紅色粃糠疹再発時や，緑内障点眼の上皮障害性より今後の再発が危惧されるため，以後の経過観察において詳細な角膜の観察，ならびに必要時にはアシクロビル眼軟膏とステロイドの局所投与が必要となる可能性があると考えられた．CIII結語今回，白内障手術を契機に上皮型角膜ヘルペスが実質型角膜ヘルペスへと移行した両眼性の角膜ヘルペス症例を経験した．毛孔性紅色粃糠疹といったまれな皮膚疾患には両眼性角膜ヘルペスを併発することがあり，また手術侵襲やステロイド投与によりその病型も多彩に変化するため，経過中，詳細な前眼部の観察ならびに適切な治療が必要と考えられた．文献1）下村嘉一，松本長太，福田昌彦ほか：ヘルペスと戦ったC37年．日眼会誌119：145-166,C20142）PaulaCMF,CEdwardCJH,CAndrewJW：BilateralCherpeticCkeratoconjunctivitis.OphthalmologyC110：493-496,C20033）小谷晋平，大森麻美子，小坂博志ほか：シクロスポリンが著効した毛孔性紅色粃糠疹のC1例．臨皮71：216-220,C20174）升谷悦子，北川和子，藤沢綾ほか：両眼に初感染のヘルペス性角膜炎と思われる症状を示したアトピー性皮膚炎患者のC2例．眼紀56：498-502,C20055）奥田聡哉，宮嶋聖也，松本光希：輪部病変と周辺角膜に樹枝状病変を伴った両眼性ヘルペス性角膜炎のC1例．あたらしい眼科18：651-654,C20016）大久保俊之，山上聡，松原正男：唐草状の角膜上皮炎を呈した両眼性単純ヘルペス性角膜炎のC1例．臨眼C66：653-657,C20127）鈴木正和，宇野敏彦，大橋裕一：局所免疫不全状態において経験した非定型的な上皮型角膜ヘルペスのC3例．臨眼C57：137-141,C20038）谷口ひかり，堀裕一，柴友明ほか：白内障術後に上皮型角膜ヘルペスを発症したC2症例．眼臨紀C6：363-367,C20139）三田覚，篠崎和美，高村悦子ほか：白内障術後に角膜ヘルペスの再発から角膜穿孔に至ったC1例．あたらしい眼科C24：685-687,C200710）藤崎和美：白内障術後感染症（ヘルペスを含む）．IOL&RSC29：344-349,C2015＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（10）：1411.1414，2018c単純ヘルペスウイルス性角膜輪部炎の再発についての検討神田慶介大矢史香森弓夏中田瓦渡辺仁関西ろうさい病院眼科CInvestigationoftheRecurrencePatternofHerpesSimplexLimbitisKeisukeKanda,FumikaOya,YukaMori,KoNakataandHitoshiWatanabeCDepartmentofOphthalmology,KansaiRosaiHospitalC目的：角膜輪部炎として角膜ヘルペスを発症したものについて，その後の角膜ヘルペスの再発の有無，その臨床的特徴について明らかにする．方法：2013年C1月.2016年C9月に関西ろうさい病院を受診し，単純ヘルペス性角膜輪部炎の診断を受けたC9例についてC2017年C12月まで経過観察し，再発の有無，再発時の臨床的特徴，治療経過について検討した．結果：角膜ヘルペスの再発を認めたものはC9例中C5例であり，そのすべてで角膜輪部炎としての再発を認めた．再発期間はC3カ月.3年C11カ月であった．輪部炎の再発部位はC2例でほぼ同部位で，3例では異なる部位であった．いずれの症例も再発後の治療によりC2週間.1カ月で治癒した．CPurpose：Toevaluateclinicalcharacteristicsoftherecurrenceofcorneallimbitiscausedbyherpeticsimplexvirus.CMethods：UntilCDecemberC2017,CweCfollowedC9CpatientsCwhoChadCbeenCdiagnosedCwithCcornealClimbitisCatCKansaiRosaiHospitalfromJanuary2013toSeptember2016.Weexaminedtherecurrenceofherpessimplexkera-titisCinCtheseCpatients,CinvestigatingCcharacteristicsCofCrecurrenceCandCresponseCtoCtreatment.CResults：RecurrenceCwasCobservedCinC5cases；allCcasesChadCoccurredCwithCcornealClimbitis.CRecurrenceCwasCatCfromC3CmonthsCtoC3Cyears,11monthsafterthe.rstepisode.Recurrencewasatalmostthesamelocationin2cases,andatadi.erentlocationin3cases.Everyrecurrencewashealedwithusualtreatmentatfrom2weeksto1month.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（10）：1411.1414,C2018〕Keywords：角膜ヘルペス，輪部炎，再発．herpessimplexkeratitis,limbitis,recurrence.Cはじめに角膜ヘルペスは，30年ほど前には適切な治療薬に乏しく，しばしば角膜穿孔から緊急の角膜移植に至る難治性疾患であった．その後，アシクロビルの研究開発そして上市により，その治療効果が高いことから，角膜ヘルペスは比較的治療しやすい疾患となった．このため，最近では実質型角膜ヘルペス，とくに壊死性タイプをみることがまれになった．このような経緯のなかで，現在では角膜ヘルペスが角膜移植の対象となることも少なくなってきている1,2）．角膜ヘルペスの臨床的な特徴や分類は詳細に把握され，その臨床的分類は現在でも十分に利用できるものである3）（表1）．このなかで，角膜ヘルペスの内皮型の一つである角膜輪部炎は，角膜輪部結膜の充血および腫脹が特徴であり，それが進展すると近傍の周辺部角膜浮腫，さらには角膜後面沈着物の出現と眼圧上昇という臨床的特徴を示す．しかし，角膜表1角膜ヘルペスの分類（I）上皮型樹枝状角膜炎地図上角膜炎（II）実質型円板状角膜炎壊死性角膜炎（ICII）内皮型角膜内皮炎角膜輪部炎文献3）より引用ヘルペスの上皮型や実質型と比較して症例数が多くないことから，分類のなかでも括弧付きで紹介，分類されてきた．ただし，昨今，患者の高齢化に伴い角膜ヘルペス自体の症例数は増えてきており，角膜輪部炎も増加している4,5）．しかし，角膜輪部炎については，過去それほど対象例が多くなかったこともあり，その実態についての報告もわずかであり，その〔別刷請求先〕神田慶介：〒660-8511兵庫県尼崎市稲葉荘C3-1-69関西ろうさい病院眼科Reprintrequests：KeisukeKanda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiRosaiHospital,3-1-69Inabasou,Amagasaki,Hyogo660-8511,JAPANC0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（99）C1411表2経過を追うことができた角膜輪部炎症例の再発の有無とその特徴症例年齢性別輪部炎の初回位置再発の有無再発の時期再発パターン輪部炎の再発位置C167歳，女8-9時あり1年4カ月後角膜輪部炎11-4時C279歳，男6-8時あり6カ月後角膜輪部炎4-6時C366歳，男12-4時あり3カ月後角膜輪部炎3-5時C451歳，女1-2時なしC553歳，男3-5時なしC657歳，女2-5時なしC774歳，女10-2時なしC851歳，男1-3時あり3年11カ月後角膜輪部炎1-3時C964歳，女12-5時あり3年10カ月後角膜輪部炎11-2時情報が十分に把握されているとは言いがたい．さらに，角膜輪部炎として発症した角膜ヘルペスの再発や臨床的特徴について明確な報告がないのが実情である．そこで今回，関西ろうさい病院でヘルペス性角膜輪部炎（疑い）と診断された症例において，その再発の有無，再発までの期間，再発例での特徴について検討したので，ここに報告する．CI方法対象は関西ろうさい病院眼科（以下，当科）でC2013年C1月.2016年C9月に単純ヘルペスウイルスによる角膜輪部炎（疑い）の診断を受けたC9例C9眼で，内訳は男性C4例C4眼，女性C5例C5眼，年齢はC51.79歳である．これらC9例C9眼についてC2017年C12月まで経過観察し，細隙灯顕微鏡にて診察し，フルオレセインによる生体染色にて角結膜上皮障害を調査し，角膜輪部炎を含めた角膜ヘルペスの再発について検討した．検査項目としては，その角膜ヘルペスの再発の有無，再発時の角膜ヘルペスのパターン，角膜輪部炎については初回発症部位と再発部位の比較，再発の時期，その治療経過について検討した．CII結果経過を追うことができたC9例C9眼の結果を表2として記す．角膜輪部炎については，輪部結膜に沿った充血と腫脹があり，過去に角膜ヘルペスの既往があるということ，進行したものでは周辺部の角膜浮腫や眼圧の上昇といった既報の角膜輪部炎の特徴4,5）を示していることから臨床的に診断した．角膜ヘルペスの再発を認めたものはC5例C5眼であった（男性3例C3眼，女性C2例C2眼）．角膜ヘルペスの再発を認めたC5例のうち，すべてが角膜輪部炎としての再発を示した．再発の時期はC3カ月.3年C11カ月とさまざまな間隔で再発しており，平均再発期間はC23.6カ月であった．角膜輪部炎の再発部位はC2例でほぼ同部位であり，3例では異なる部位であった．いずれの症例も再発後の治療によりC2週間.1カ月でC1412あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018治癒した．今回の経過観察の期間では初回の角膜輪部炎の再発後，2回目の角膜ヘルペスの再発を認めたものはなかった．CIII代表症例（症例2）症例はC79歳の男性．2016年C6月に左眼の充血を主訴に近医を受診した．そこで前房炎症を指摘され，虹彩炎の診断でステロイド点眼を処方された．しかし，下方結膜充血が改善せず，近医を初診してからC1カ月が経過した頃に精査加療目的で当科を紹介受診した．当科初診時の矯正視力は右眼（1.0），左眼（0.7），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C11CmmHgであった．6-8時方向に角膜輪部結膜の充血と腫脹，およびその位置に近接する周辺部角膜の浮腫があり，その先端では角膜後面沈着物を認めた（図1a）．また，過去に上皮型ヘルペスの既往があったことから，臨床的特徴により本症例をヘルペス性角膜輪部炎と診断した．これに対しバラシクロビル内服C500Cmg2錠分C2，アシクロビル軟膏を左眼にC2回，レボフロキサシン点眼とベタメタゾン点眼を左眼にC4回で治療を開始した．治療に反応し，当科で治療を開始してからC2週間で充血は改善し，左眼の視力は（1.0）に改善した（図1b）．病変は消失し，安定したものと考え近医での経過観察を指示した．しかし，それからC6カ月後，近医で経過観察中に前房炎症が再燃し，精査加療目的で当科を再診した．このとき左眼視力は（0.5），眼圧は左眼C11CmmHgであった．前回とは異なりC4-6時方向の角膜輪部結膜の充血と角膜後面沈着物を認めた（図2a）．初回のエピソードに加えて上記の臨床的特徴からヘルペス性角膜輪部炎の再発と診断し，前回と同様の投薬により治療を行った．2週間で結膜充血や輪部結膜の腫脹は改善し，左眼視力は（1.2）に改善した（図2b）．CIV考按今回の症例から，単純ヘルペスウイルスC1型でしばしばみられる角膜ヘルペスの再発が，角膜輪部炎でもみられること（100）図1症例2の初回角膜輪部炎の前眼部写真a：治療前，b：治療後．が明らかとなった．今回は最長の経過観察期間がC3年C11カ月と長期ではないものの，9例中C5例で再発していたことが判明した．角膜輪部炎でヘルペス性角膜炎が再発する例があることは，助村の報告にも記載されており4），再発については注意して経過をみていく必要性があることを示している．角膜輪部炎の診断については，サイトメガロウイルス感染を含む種々の角膜内皮炎との鑑別が必要な場合がある．その際には前房水のCPCRによる単純ヘルペスウイルスの検出は有効な診断ではあるが6），今回の症例ではいずれも過去に上皮型角膜ヘルペスの既往があり，輪部結膜の充血や腫脹といった角膜輪部炎の特徴をもつことから臨床的に角膜輪部炎（疑い）と診断した．さて，単純ヘルペスウイルスによる角膜輪部炎での再発の頻度については助村らの報告では言及されておらず，角膜輪部炎が発症した場合，その再発がすべて角膜輪部炎を生じていることが今回初めて明らかとなった．ただ，再発しても今回のC5例では抗ヘルペス薬眼軟膏および内服，ステロイド点眼で良好な治療経過をたどっていた．再発までの期間については，今回の症例でも再発期間に幅があり，一定の傾向は見いだせなかった．このことは逆に期間があいても輪部炎での再発が起こりうることを示唆しており，経過観察の重要性を示している．さらに，今回の研究で図2症例2の再発時の角膜輪部炎の前眼部写真a：治療前，b：治療後．は角膜輪部炎の再発部位が異なっている例，同じ部位で発症する例がそれぞれ一定の確率であり，経過観察するうえでの注意点であるといえる．表1からもわかるように，20年以上前からヘルペスによる角膜輪部炎が角膜ヘルペスのC1病態としてあげられているが3），上皮型，実質型に比較して，角膜輪部炎はその発症頻度も少なく，一般的な眼科医のなかでも認識が少ないと考えられ，診断や経過観察において注意していく必要がある．角膜輪部炎の発症としては以下のように推定される．通常の角膜ヘルペス同様，三叉神経節に潜伏する単純ヘルペスウイルスC1型がなんらかの刺激により活性化し，線維柱帯まで神経をたどり移動し，線維柱帯での炎症を引き起こす．これより輪部にあるリンパ組織に炎症が波及し，結膜輪部付近の充血，腫脹につながり，輪部炎が発症するというメカニズムである．輪部炎が拡大し角膜方向へ波及すると，輪部での結膜の腫脹，充血に加えて，その近傍の周辺部角膜が浮腫をきたし，前房の炎症が生じるとCkeratoprecipitatesがみられるようになり，それは眼圧上昇も引き起こす．線維柱帯にヘルペスウイルスがたどり着き，その感染が角膜内皮へとすぐに波及すれば角膜内皮炎を呈することになる．輪部炎から角膜の浮腫が生じた例での報告で，天野らは角膜内皮炎として扱っているが，その症例では眼圧上昇が継続したため，線維柱（101）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C1413帯切除術が施行されている7）．そのなかで線維柱帯の組織で単純ヘルペスウイルスC1型に感染した細胞が認められており，三叉神経節から来たウイルスが線維柱帯で増殖し角膜輪部炎につながったとみるのが妥当であろう．高齢者増加により，これまで以上に通常の上皮型角膜ヘルペス罹患者は増加している．そうした背景から今後，角膜輪部炎患者も増加すると推定できる．角膜輪部炎の臨床上の特徴を再度理解し，角膜ヘルペスの一病態であると認識し，速やかな治療を行うことが今後さらに必要であり，また，いったん発症した場合，再発することを患者にも説明し，充血が再度生じれば速やかな受診を行うよう指導するべきである．そうした点で今回の研究結果から得られた輪部炎の再発に関する情報は経過観察するうえで参考となる．ただ，本報告の観察期間はかならずしも長期なものではなく，今後長期的な観察でさらなる詳しい情報も必要である．文献1）赤木泰：当科における最近C3年間の全層角膜移植術成績．眼紀C37：83-87,C19862）松清貴幸：大阪大学における角膜移植適応の変遷．眼紀C48：1270-1273,C19973）大橋裕一：角膜ヘルペス─新しい病型分類の提案─．眼科C37：759-764,C19954）助村有美，高村悦子，篠崎和美ほか：単純ヘルペス性角膜輪部炎の臨床所見．あたらしい眼科C30：685-688,C20135）高村悦子：単純ヘルペス性輪部炎の診断と治療．日本の眼科C63：637-640,C19926）KoizumiA,NishidaK,KinoshitaSetal：Detectionofher-pesCsimplexCvirusCDNACinCatypicalCepithelialCkeratitisCusingCpolymeraseCchainCreaction.CBrCJCOphthalmolC83：C957-960,C19997）AmanoCS,COshikaCT,CKajiCYCetal：HerpesCsimplexCvirusCinthetrabeculumofaneyewithcornealendotheliitis.AmJOphthalmolC127：721-722,C1999＊＊＊1414あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018（102）

《原著》あたらしい眼科32（6）：913.917，2015c長期間再発を繰り返した眼窩血腫の1例石田暁＊1,2西本浩之＊1,2池田哲也＊2廣田暢夫＊3清水公也＊2＊1横須賀市立うわまち病院眼科＊2北里大学医学部眼科学教室＊3横須賀市立うわまち病院脳神経外科ACaseofLong-TermRecurrentOrbitalHemorrhageAkiraIshida1,2）,HiroyukiNishimoto1,2）,TetsuyaIkeda2）,NobuoHirota3）andKimiyaShimizu2）1）DepartmentofOphthalmology,YokosukaGeneralHospitalUwamachi,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversity,SchoolofMedicine,3）DepartmentofNeurosurgery,YokosukaGeneralHospitalUwamachi眼窩血腫は突然の眼球突出で発症する．原因は直接の外傷によるものが多いが，その他に血液疾患，血管形成異常，頭蓋内静脈圧の上昇などが報告されている．予後は一般に良好であり，経過観察で自然吸収され治癒することが多いが，視力低下を残す症例も存在する．症例は65歳，女性．1歳時に転倒して眉間部を机にぶつけ，数日後に右眼球突出を発症し，1カ月で軽快した．その後35歳まで，数年ごとに誘因なく突然の右眼球突出の発作を繰り返した．眼窩血腫と診断され，保存治療で軽快し，精査でも原因不明であった．35歳以降の発症はなかった．今回，起床時に右眼球突出を自覚した．嘔気・嘔吐，眼窩痛，眼球運動時痛を伴った．MRIで内直筋内に発生した眼窩血腫と診断した．発症時，軽快時の2度の血管造影検査では異常を認めなかった．保存治療で視力障害を残さず軽快した．基礎疾患のない健常な女性で，64年の長期間再発を繰り返した眼窩血腫の1例を経験した．A65-year-oldfemalepresentedwithrecurrentorbitalhemorrhagethathadoccurrednumeroustimesoverthepast64years.Attheageof1yearthepatientreportedlyhitthemiddleofherforeheadonadesk,andproptosisoccurredinherrighteyeafewdayslater.Withconservativetreatment,theproptosiswasrelievedwithin1month.Fromthatage,anduntilshewas35yearsold,shehadexperiencedrepeatedsuddenproptosisinherrighteyeeveryfewyearsandwassubsequentlydiagnosedasorbitalhemorrhageinthateye.However,thecausewasunclearandshehadnotexperiencedproptosisinthateyesincethattime.Atthepatient’smostrecentvisit,sheagainpresentedwithright-eyeproptosis,pain,diplopia,nausea,andvomiting.Uponexamination,magneticresonanceimagingrevealedorbitalhemorrhageinhermedialrectusmuscle,andorbitalangiographyshowednovascularanomaly.However,shehadnounderlyingdisease.Thepatientwassubsequentlyconservativelytreatedandtheorbitalhemorrhageunderwentspontaneousregression45dayslaterwithnovisualloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：913.917,2015〕Keywords：眼窩血腫，再発，眼球突出，眼窩疾患．orbitalhemorrhage,recurrence,proptosis,orbitaldisease.はじめに眼窩血腫は，眼窩部の外傷によって生じることが多いが，一部の患者では外傷なく発症する．突然の眼球突出で発症し，痛み，複視を伴う比較的まれな疾患である．外傷以外の眼窩血腫の原因としては血液疾患，血管形成異常（vascularmalformations），頭蓋内静脈圧の上昇などが報告されている．予後は一般に良好であり，経過観察で自然吸収され治癒することが多いが，まれに視力低下を残す症例も存在する．今回，基礎疾患のない女性で，長期間再発を繰り返した眼窩血腫の1例を経験したので報告する．I症例患者：65歳，女性．主訴：右眼球突出．既往歴：1950年，1歳時に転倒して眉間部を机にぶつけた．数日後，右眼球突出と嘔気・嘔吐が出現し，1カ月程度で自然に軽快した．以後，2.5年ごとに誘因なく突然の右眼球突出を繰り返した．嘔気，眼球運動時痛を伴い，数日後，眼窩部に皮下出血が出る頃には嘔気，眼球運動時痛は軽快し，1カ月程度で右眼球突出は自然に軽快するというエピ〔別刷請求先〕石田暁：〒238-8567神奈川県横須賀市上町2-36横須賀市立うわまち病院眼科Reprintrequests：AkiraIshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokosukaGeneralHospitalUwamachi,2-36Uwamachi,Yokosuka,Kanagawa238-8567,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（149）913abソードを繰り返していた．発症時は近医にて内服薬で保存的に治療されていた．1984年，35歳時に最終の発症．この際に他院で血管造影を施行するが，原因不明であった．以後，再発はなかった．その他，既往なし．身長164cm，体重54kgと普通体型．現病歴：2014年10月，起床時に右眼球突出を自覚した．嘔気・嘔吐，眼窩痛，眼球運動時痛を伴った．発症6日目，近医を受診．内頸静脈・海綿静脈洞瘻疑いで発症7日目，当院脳神経外科へ紹介．発症8日目，当科へ診察依頼となった．初診時所見：視力は右眼0.2（0.4×.0.5D（cyl.2.50DAx175°），左眼1.0（1.2×＋0.25D（cyl.1.0DAx135°）であった．眼位は外斜視で，右眼の眼球運動は全方向制限を認め，とくに内転は不良であった（図1a）．左眼の眼球運動制限はなく，対光反射は両眼迅速かつ完全で左右差はなかった．瞳孔異常・左右差はなく，相対的入力瞳孔反射異常（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）はなかった．右側の眼瞼腫脹，右眼球結膜浮腫，右眼球突出を認め，Hertel眼球突出計で右眼21mm，左眼14mmであった．眼圧は右眼9mmHg，左眼9mmHgであった．角膜上皮障害はなく，前房内に炎症は認めず，両眼に軽度の白内障を認めた．眼底は視神経乳頭の腫脹や発赤は認めず，左右差はみられなかった．黄斑部に異常はなく，網膜皺襞も認めなかった．血液生化学検査では，血液凝固機能は正常で，血球異常や914あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015図19方向眼位写真a：初診時．右眼球突出，結膜浮腫を認める．右眼の眼球運動は全方向制限を認め，特に内転は不良である．b：発症30日目．右眼の眼球運動は改善．内転は軽度の不良，下転・上転・外転は正常である．炎症反応，糖尿病は認めなかった．初診時（発症7日目）のcomputedtomography（CT）で右眼窩内に高吸収領域を認め，骨破壊像はなかった（図2）．同日のmagneticresonanceimaging（MRI）で病変部は内直筋付近にあり，T1強調・T2強調画像とも低信号であった（図3a）．発症8日目に血管造影検査を施行したが血管異常は認めなかった．眼窩血腫がもっとも疑われたが，眼窩リンパ腫なども鑑別診断として考えられた．視力低下については，病変による圧迫性視神経症や黄斑部の障害も疑われたが，対光反射正常，眼底正常などの所見から可能性は低いと考えた．右眼は左眼に比べて乱視が強く，病変による眼球の圧迫・前眼部の浮腫により不正乱視（高次収差）が生じたための視力障害をもっとも疑った．浮腫軽減のため0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロンR）点眼1日4回，フラジオマイシン硫酸塩・メチルプレドニゾロン眼軟膏（ネオメドロールREE軟膏）1日2回を開始した．ベタメタゾン（リンデロンR）4mg静脈注射を3日間投与とした．経過：翌日（発症9日目）再診．視力は改善し，右眼0.8（1.2×.0.75D（cyl.0.75DAx5°）と乱視が大きく改善していた．限界フリッカ値はredで右眼37Hz，左眼41Hzであった．Humphrey静的視野計で暗点は認めなかった．発症11日目，右眼球突出は改善傾向を示した．右眼の眼球運動は全方向改善傾向で，内転・下転は不良，上転・外転は正常であった．Hertel眼球突出計で右眼19mm，左眼（150）14mmであった．造影MRIで病変は造影されず，周囲に造影効果の強い内直筋線維を認め，内直筋内の血腫と確定診断した（図3b）．前回のMRIと比較して病変部は縮小していた．発症18日目，右眼の眼球運動は改善傾向で，内転不良，下転・上転・外転は正常であった．Hertel眼球突出計で右眼16mm，左眼13mmと改善傾向であった．発症21日目，血管造影検査を再度施行し，異常認めず．翌日退院となった．発症30日目，視力は右眼（1.2×.0.50D），左眼（1.2×（cyl.0.75DAx115°）で，右眼の眼球運動はさらに改善し，内転は軽度の不良，下転・上転・外転は正常であった（図1b）．左方視での複視は残存していた．Hertel眼球突出計で右眼15mm，左眼13mmであった．発症45日目，単純MRI検査で血腫はさらに縮小を認めた（図3c）．外来にて経過観察中であるが，発症3カ月後の現在まで再発はない．図2初診時（発症7日目）CT画像右眼窩内に高吸収領域（←）を認める．骨破壊像はない．abc図3MRI画像a：初診時（発症7日目）単純MRI．病変部は内直筋付近にありT1強調・T2強調画像とも低信号である．STIR：shortTIinversionrecoveryは脂肪抑制法．b：4日後（発症11日目）造影MRI．病変は造影されず，周囲に造影効果の強い内直筋線維を認め，内直筋内の血腫と診断した．病変部は縮小傾向である．SPIR：spectralpre-saturationwithinversionrecoveryは脂肪抑制法．c：発症45日目単純MRI．血腫はさらに縮小した．T1強調で低信号，T2強調画像では高信号化した．（151）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015915II考按McNab1）によると1890年代から，眼窩血腫と推測される報告は散見されるが，画像診断がなかった時代には確定診断・局在診断が困難であった．その後，1970年代にCT，1980年代にMRIが登場し，普及に伴い詳細な報告がなされるようになり，発症年齢は新生児.高齢者と幅広く症例報告がある．症状は有痛性の眼球突出で，複視・眼球運動障害を生じ，ときに嘔気・嘔吐を伴う．片眼が多いが一部に両眼発症の報告もあり，「突然発症」がもっとも特徴的な診断のポイントで，徐々に発症することは少ない1）．予後は一般に良好であり経過観察で自然吸収され治癒することが多いが，まれに不可逆的な視力低下を残す症例も存在する1）．Krohelら2）は高齢者ほど視力障害をきたしやすいと報告している．血腫による圧迫性視神経症での視力低下がときにみられ，わが国でも中村ら3）が眼窩先端部症候群をきたし視力低下を残した症例を報告している．発症時に視力低下をきたしたものの保存治療で改善がみられた症例4），手術治療を行って視力の回復を得た症例5）の報告もあり，個々の症例ごとに判断を要するが，重篤な視力低下や眼窩先端部の神経障害を伴う眼窩血腫は，不可逆的な変化をきたす前に手術治療を考慮する必要がある．今回の症例では，初診時に矯正視力0.4と低下を認め，ステロイドの点眼・軟膏・全身投与を行い，翌日には矯正視力1.2と改善した．乱視が初診時右眼0.2（0.4×.0.5D（cyl.2.50DAx175°）から翌日は右眼0.8（1.2×.0.75D（cyl.0.75DAx5°）と大きく改善し，さらに発症30日目には自覚・他覚とも乱視は0になっていた．視力低下は眼窩血腫により眼球の圧迫・前眼部の浮腫が起こり，一過性に軸性乱視とともに不正乱視（高次収差）が生じたことがおもな原因と考えられた．視力低下の原因は他にも黄斑部や視神経の障害などが考えられるが，検眼鏡で黄斑部に異常はなく，眼球後方からの圧迫により生じる網脈絡膜の皺襞や循環障害の所見はみられなかった．また，RAPDや視神経乳頭の異常はなく，画像上globetenting6）は認めず，視神経症の所見もなかった．Globetentingは急性，亜急性の眼球突出で生じる，視神経の牽引障害や循環障害による視力低下を引き起こす，緊急の眼窩減圧が必要な病態であり，画像上，眼球後極の作る角度が120°以下（通常は150°以上である）になると視力予後が急激に悪くなる．また，翌日のHumphrey静的視野計でも，暗点は認めなかった．眼窩血腫へのステロイド治療については，血腫周囲の浮腫軽減目的に全身投与を施行し，保存治療で視力が改善した報告がある4,7）．また，今回の症例では，眼窩部の腫脹の割に発赤・熱感がみられず，血液検査で白血球数，C-reactiveprotein（CRP）は正常範囲であり，発熱もなく，感染症は否定的と考えられ，ステロイド投与を施行した．916あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015McNab1）は非外傷性眼窩血腫を解剖的に①びまん性，②局在性（シスト），③骨膜下，④外眼筋関連，⑤眼窩底のインプラント関連，の5つに分類している．また，臨床病理的に①血管形成異常（vascularmalformations），②頭蓋内静脈圧の上昇，③血液疾患，④感染，⑤炎症，⑥新生物，⑦その他，に分類しており，特発性は非常にまれであると述べている．今回の症例は，解剖的に外眼筋関連のタイプに分類される．外眼筋関連の眼窩血腫は，外眼筋内または筋膜内に血腫が存在するもので，McNab1）によると1993.2012年に25例27眼の報告がある．血腫の大きさと急性発症であることから，外眼筋の動脈枝などからの出血と推測されている．特徴は，朝，起床時に発症することが多く，高齢者（平均年齢68歳）に多い．発症部位は下直筋に多く（52％），内直筋は5眼の報告がある．基礎疾患は高血圧が5例，抗凝固薬内服が3例，高コレステロール血症が2例，白血病，心房細動，自己免疫性肝炎，慢性閉塞性気道疾患，甲状腺機能低下症，僧帽弁閉鎖不全が各1例ずつある．治療は，手術が1例，穿刺吸引が1例あるが，病理で出血源が同定された症例はない．他は保存的に治療され，全例で視力低下を残すことはなかった1）．再発はまれで，白血病の患者で7カ月間に3回生じた報告8）が1例のみある．今回の症例は，高齢者で起床時に発症し，保存治療で視力低下を残さず，外眼筋関連のタイプの眼窩血腫としておおむね典型的な経過である．しかし，明らかな基礎疾患もなく1.65歳まで長期にわたり多数の再発を繰り返しており，まれな症例と考えられる．発症原因は，病歴から64年前の外傷後の組織癒着などの変化が考えられる．また，1歳時という発症年齢からは先天的な血管形成異常も否定できない．しかし，これまでの血管造影やMRIの精査では，多数の再発を繰り返す原因となるような異常は検出できなかった．今後も慎重に経過観察していく予定である．今回，基礎疾患のない健常な女性で，幼少時の外傷後，誘因なく再発を繰り返す内直筋内の眼窩血腫の1例を経験した．精査で出血の原因となるような異常は検出できなかったが，保存治療で視力障害を残さず軽快した．64年の長期間，再発を繰り返した点が特徴的であった．文献1）McNabAA：Nontraumaticorbitalhemorrhage.SurvOphthalmol59：166-184,20142）KrohelGB,WrightJE：Orbitalhemorrhage.AmJOphthalmol88：254-258,19793）中村靖，橋本雅人，大谷地裕明ほか：眼窩血腫の3例．神経眼科10：269-273,19934）中嶋順子，石村博美，岩見達也ほか：自然発症した眼窩内血腫の1症例．臨眼53：1347-1350,19995）高橋寛二，宇山昌延，泉春暁ほか：自然発症した小児眼（152）窩血腫の1例．日眼会誌92：182-187,198820026）柿崎裕彦：眼球突出．眼紀56：703-709,20058）ThuenteDD,NeelyDE：Spontaneousmedialrectushem7）平野佳男，松永紀子，玉井一司ほか：急激な視力低下をきorrhageinapatientwithacutemyelogenousleukemia.Jたした貧血による眼窩内血腫の1例．臨眼56：1089-1093,AAPOS6：257-258,2002＊＊＊（153）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015917

《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：725.728，2015c水痘罹患後に再発性角膜ぶどう膜炎を呈した小児の1例松島亮介鈴木潤臼井嘉彦坂井潤一後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野ACaseofRecurrentKeratouveitisthatDevelopedafterChickenpoxinaYoungGirlRyosukeMatsushima,JunSuzuki,YoshihikoUsui,Jun-ichiSakaiandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital水痘帯状ヘルペスウイルス（VZV）感染後に角膜ぶどう膜炎を繰り返した小児の1例を報告する．症例は7歳の女児．右眼の充血を主訴に来院し，初診時の右眼矯正視力は0.9，右眼眼圧は29mmHgで，前房内に軽度の炎症細胞がみられたが角膜後面沈着物はなく，眼底にも異常はなかった．2カ月前に水痘に罹患し，その後も微熱が続いていた．1週間後に豚脂様角膜後面沈着物，角膜浮腫および線維素の析出を伴う前部ぶどう膜炎が出現し，右眼視力は0.02に低下した．このときの前房水中ウイルスDNAの検索の結果は陰性であったが，2週間後に再検したところVZVDNAが検出されたためバラシクロビルの内服を開始した．以後2回にわたり前房内炎症が再燃した．輪状の角膜上皮下混濁が残存しているものの，矯正視力は1.2を維持している．角膜ぶどう膜炎を繰り返した小児例の診断と治療に，複数回にわたる前房水を用いたウイルスDNAの検出が有用であった．Wereportacaseofrecurrentjuvenilekeratouveitisfollowingvaricellazostervirus（VZV）infection.A7-yearoldgirlpresentedwithhyperemiainherrighteye.Shehadcontractedchickenpoxwithpersistentlow-gradefever2-monthspriortopresentation.Slit-lampexaminationrevealedinflammatorycellsintheanteriorchamberwithnokeraticprecipitate.Fundusexaminationshowednoabnormalfindings.Oneweeklater,herrighteyeshowedanterioruveitiswithkeraticprecipitateandcornealedema,andvisualacuity（VA）decreasedto0.02.AqueoushumorwassampledrepeatedlyforpolymerasechainreactionexaminationofviralDNA.Thesamplecollectedattheinitialvisitwasnegativeforallvirusestested,butthesamplecollectedduringrelapse2-weekslaterrevealedVZVDNA.Thus,oralvalacycloviradministrationwasinitiatedfortreatment.Subsequently,thepatienthadtwoadditionalrelapsesofanteriorchamberinflammation.Althougharing-shapedsubepithelialcornealopacityremained,herVAwasmaintainedat1.2.TheseclinicalfindingssuggestthatrepeatedsamplingofaqueoushumorforthedetectionofviralDNAisusefulforthediagnosisandtreatmentofrecurrentjuvenilekeratouveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：725.728,2015〕Keywords：小児，水痘，角膜ぶどう膜炎，再発．juvenile,chickenpox,keratouveitis,recurrence.はじめに水痘帯状ヘルペスウイルス（varicellazostervirus：VZV）は神経向性のウイルスであり，その多くが小児期から若年期に初感染し，水痘を発症する．その後，三叉神経節や脊髄知覚神経節などの知覚神経節に潜伏感染し，宿主の細胞性免疫の低下に伴い再活性化し，帯状疱疹を引き起こすことが知られている1,2）．ヘルペス性角膜ぶどう膜炎は潜伏感染した単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）やVZVの再活性化時に発症し，成人発症例の報告は多いが，小児期にHSVやVZVの初感染後に角膜ぶどう膜炎を発症した報告は稀である3.6）．ヘルペス性ぶどう膜炎の診断は，前房水や硝子体液などの眼内液からのウイルスDNAの検出，もしくは眼内と血液中のウイルス抗体価を比較して抗体率を求めることが直接的な証明となるが7,8），小児では眼内液を採取することは困難であるため，異なる時期に採取した血清抗体価の比較によりウイルスの関与を間接的に証明する場合がほとんどである4.6）．今回筆者らは，水痘感染後に発症した角膜ぶどう膜炎の，眼内液よりウイルスDNAを検出し，確定診断に至った小児例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕松島亮介：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：RyosukeMatsushima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（115）725I症例患者：7歳，女児．主訴：右眼充血．既往歴：2011年12月末水痘．家族歴：特記事項なし．現病歴：2011年12月に水痘に罹患し，その後も熱が続いていた．2012年2月中旬に熱発（37℃台）を認め，2月27日から右眼の充血を自覚していた．3月3日に近医眼科を受診し，虹彩毛様体炎の診断のもと，抗菌薬，ステロイド薬，散瞳薬の点眼薬を処方され，3月5日東京医科大学病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.6（0.9×sph.1.50D），左眼1.5（矯正不能），眼圧は右眼28mmHg，左眼15mmHgであった．右眼は軽度の毛様充血を認め，前房内に炎症細胞（1＋）図1発症から12日後の右眼前眼部写真強い結膜充血と豚脂様角膜後面沈着物，角膜浮腫，繊維素の析出がみられる．を認めたが，角膜後面沈着物はみられなかった．右眼眼底には異常所見を認めなかった．左眼には異常はなかった．全身検査所見：末梢血液像では白血球数5,300/μl，ヘモグロビン（Hb）12.7g/dl，血小板数34.2万/μlと異常はなく，生化学検査ではアンギオテンシン変換酵素（ACE）24.8IU/I（正常範囲8.3.21.4），カルシウム（Ca）10.4mg/dl（正常範囲8.2.10.2）と軽度の上昇を認めたが，リウマチ因子（RF）定量5IU/ml未満，抗ストレプトリジンO抗体（ASLO）88.0IU/ml，b2ミクログロブリン1.07mg/l，尿中Nアセチルグルコサミニダーゼ（NAG）3.4U/I（正常範囲7以下）と正常で，胸部X写真にも異常所見を認めなかった．経過：炎症所見が軽度であったため改めて散瞳薬のみを処方したが，発症12日目に右眼矯正視力が0.02まで低下し，毛様充血の増悪，豚脂様角膜後面沈着物，角膜浮腫と内皮炎の出現，前房内に線維素の析出を認めた（図1）．片眼性虹彩毛様体炎で眼圧上昇や豚脂様角膜後面沈着物を認めたことからヘルペスウイルス虹彩毛様体炎を疑い，同日に診断確定目的に局所麻酔下で前房穿刺を施行した．検体量が少量であったため抗体価は測定せず，multiplexPCR（polymerasechainreaction）法による検索を行ったがウイルスDNAは検出されなかった．同時にベタメタゾン2mgの結膜下注射を施行したところ，まもなく前房炎症と角膜浮腫は軽快し，右表1各種ウイルスに対する血清抗体価発症VZV（CF）麻疹（HI）HSV（CF）ムンプス（CF）CMV（CF）26日目168＜4＜4＜46カ月後41年3カ月後＜4CF：補体結合反応，HI：赤血球凝集抑制．図2発症から1カ月後の左眼前眼部写真結膜充血や角膜浮腫は改善している．図3発症1年3カ月後の左眼前眼部写真輪状の角膜上皮下混濁が残存しているが，視力は1.2を維持している．726あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（116）眼矯正視力は0.6まで改善した．しかし，2週間後（発症26日目）には再び右眼矯正視力が0.2まで低下し，角膜浮腫や角膜後面沈着物の再燃も認めた．やはり，ウイルスの関与が疑わしいため，HSV，VZV，サイトメガロウイルス，ムンプス，麻疹に対する血清抗体価を測定した（表1）．また，同日に再度前房穿刺を行い，PCR検査のみを施行するとともにアシクロビル眼軟膏による治療を開始した．その後，血清抗体価でVZVが補体結合反応（CF）法で16倍，前房水からVZVが440コピー/mlみられたためVZVによる角膜ぶどう膜炎と診断し，バラシクロビル1,500mg/日の内服を開始した．初診から1カ月後には結膜充血や角膜浮腫は改善し（図2），右眼矯正視力も1.2まで改善した．その後，右眼は6カ月後，1年3カ月後に初回の角膜ぶどう膜炎と同様の角膜浮腫と内皮炎を認めたが，角膜後面沈着物はなく前房炎症も軽度であったため前房穿刺は行わず，ステロイド薬の点眼のみで加療した．平成26年7月現在，右眼は角膜上皮下混濁の残存（図3）と角膜内皮細胞数の軽度減少（右眼2,667/mm2，左眼3,344/mm2）がみられるが，虹彩萎縮や瞳孔不整はなく，矯正視力は1.2を維持している．II考按小児ぶどう膜炎はぶどう膜炎全体の3.7％と報告されており，背景が特定可能な疾患としてはサルコイドーシスや間質性腎炎ぶどう膜炎症候群，若年性慢性虹彩毛様体炎が多く9.12），ヘルペスウイルスによるぶどう膜炎は稀である．一方，水痘初感染に伴う眼症状としては眼瞼の皮疹や結膜炎が多く，角膜炎や虹彩炎がみられることは少ない13,14）．本症例では初診時こそ豚脂様角膜後面沈着物はみられなかったが，片眼性で眼圧上昇を認め，その後に角膜浮腫や豚脂様角膜後面沈着物が出現したため，臨床的にヘルペス性角膜ぶどう膜炎が疑われた．角膜ぶどう膜炎の原因としてVZVはHSVに比べ頻度が低いものの，前房炎症の程度は強いとされている15）．本症例でも著明な角膜浮腫や視力低下をきたしており，小児にみられる比較的激しい角膜ぶどう膜炎の原因としてVZVの関与を考慮する必要があると考えられた．水痘罹患後に角膜ぶどう膜炎が発症する時期として，過去の報告では皮疹出現から3.10日目が多いとされるが4,14），なかには皮疹から1.2カ月後に角膜ぶどう膜炎が発症した報告もみられる5,6）．今回の症例ではぶどう膜炎の発症は皮疹の発症から2カ月経過しており，水痘の罹患後，数カ月の間はVZVによるぶどう膜炎が発症する可能性があることに十分注意する必要があると考えられた．これまで水痘後の角膜ぶどう膜炎で前房水中のウイルス量を調べた報告はない．本症例の前房内のウイルスは初回検査時には検出されず，2回目の検査時においても440コピー/（117）mlであり，成人にみられるVZV虹彩炎と比べてきわめて少なかった．一般に水痘後の角膜ぶどう膜炎は軽症で自然治癒する場合が多いとされているが5,6,14），ウイルス量が少ないことが影響しているのではないかと考えられた．また，虹彩萎縮や瞳孔不整などの後遺症もみられなかったことから，ウイルスが三叉神経に沿って眼内に浸潤する成人の眼部帯状疱疹に伴うぶどう膜炎や皮疹を伴わないぶどう膜炎（zostersineherpete）と，水痘後の角膜ぶどう膜炎ではウイルスの感染経路が異なることが推測された．また，再発時の眼所見は前房炎症が弱く，おもに角膜浮腫や内皮炎が認められた．血清抗体価の上昇もみられなかったことから，角膜実質や内皮に残存したウイルス抗原に対する免疫反応が原因ではないかと考えられた．小児ぶどう膜炎は一般に自覚症状の訴えが少なく，発見が遅れることが多い．充血も少ないことから“whiteuveitis”と形容され，眼科初診時にはすでに帯状角膜変性や虹彩後癒着，併発白内障の進行をきたしていることがある12）．今回の症例は7歳と低年齢であったが，初回の検査では陰性であったものの2回にわたり前房穿刺を行ったことで，比較的早期に原因が判明し，適切な治療を行うことができた．角膜上皮下混濁が残存しているものの視機能は良好に維持されたことから，前房水を用いたウイルスDNAの検出が有用であったと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）須賀定雄：ウイルスの潜伏感染と活性化．2.水痘帯状疱疹．治療学32：16-19,19982）森康子：水痘帯状疱疹ウイルスの潜伏感染，再活性化と病態．化学療法の領域26：1188-1195,20103）大黒浩，宮部靖子，今泉寛子ほか：帯状疱疹ウイルスによるぶどう膜炎の2小児例．臨眼51：51-54,19974）田中寛，丸山和一，安原徹ほか：水痘発症後の小児ぶどう膜炎の1例．臨眼64：1723-1727,20105）WilhelmusKR,HamillMB,JonesDB：Varicelladisciformstromalkeratitis.AmJOphthalmol111：575-580,19916）deFreitasD,SatoEH,KellyLDetal：Delayedonsetofvaricellakeratitis.Cornea11：471-474,19927）SugitaS,ShimizuN,WatanabeKetal：UseofmultiplexPCRandreal-timePCRtodetecthumanherpesvirusgenomeinocularfluidsofpatientswithuveitis.BrJOphthalmol92：928-932,20088）VanderLelijA,OoijmanFM,KijlstraAetal：Anterioruveitiswithsectoralirisatrophyintheabsenceofkeratitis：adistinctclinicalentityamongherpeticeyediseases.Ophthalmology107：1164-1170,20009）疋田伸一，園田康平，肱岡邦明ほか：北部九州における内あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015727因性ぶどう膜炎の統計．日眼会誌116：847-855,201210）盛岡京子，原田敬志，矢ヶ崎悌司ほか：名古屋大学医学部附属病院眼科における小児ぶどう膜炎の統計．眼臨85：1155-1159,199111）高野繁，坂井潤一，高橋知子ほか：当教室における小児ぶどう膜炎の統計的観察．眼臨85：825-830,199112）南場研一，水内一臣：小児ぶどう膜炎．OCULISTA5：65-68,201313）LeeWB,LiesegangTJ：Herpeszosterkeratitis.Cornea3rded（edbyKrachmerJH,MannisMJ,HollandEJ）,1,p985-1000,Mosby,StLouis,201114）石原麻美，大野重昭：ヘルペス性ぶどう膜炎．新図説臨床眼科講座2（小口芳久編），p156-158，メジカルビュー社，200015）宇野敏彦：角膜ぶどう膜炎．眼科診療プラクティス92（臼井正彦編，薄井紀夫編），p24-25，文光堂，2003＊＊＊728あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（118）

《原著》あたらしい眼科31（11）：1723.1726，2014c裂孔原性網膜.離術後に黄斑円孔を伴い再発した2症例三野亜希子香留崇堀田芙美香仙波賢太郎三田村佳典徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部眼科学分野TwoCasesofRecurrentRhegmatogenousRetinalDetachmentwithMacularHoleAkikoMino,TakashiKatome,FumikaHotta,KentaroSembaandYoshinoriMitamuraDepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool目的：裂孔原性網膜.離（RRD）術後に黄斑円孔を伴う再.離を生じた2症例を報告する．症例1：54歳，男性，右眼．RRDに対して25ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）を施行した24日後に黄斑円孔を認め，その23日後RRDの再発を生じた．症例2：57歳，男性，右眼．RRDに対して強膜内陥術を施行した2週間後に黄斑円孔およびRRDの再発を認めた．経過：いずれの症例に対してもPPVを施行し内境界膜.離も行ったが復位しなかった．PPVと輪状締結術，部分バックルを併用して行い復位を得た．結論：RRD術後に黄斑円孔を伴う再.離を生じ，PPV単独では治癒しなかったことから強膜内陥術の併用を考慮する必要があると思われた．Purpose：Wereport2casesofrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）thatrecurredwithmacularhole（MH）aftertheinitialsurgery.Casereport：Case1,a54-year-oldmale,underwent25-gaugeparsplanavitrectomy（PPV）withSF6gasinjectionintherighteyeforRRD.At24daysaftertheinitialsurgery,MHwasobserved；RRDrecurred23daysafterthat.Case2,a57-year-oldmale,underwentsegmentalbucklingintherighteyeforRRD；2weekslater,hepresentedwithrecurrentRRDandMH.Findings：BothpatientsunderwentPPVwithinternallimitingmembranepeeling,butretinalreattachmentwasnotachieved.RetinalreattachmentwasachievedafterPPVcombinedwithencirclingandsegmentalbuckling.Conclusion：IncaseofrecurrentRRDwithMH,PPVcombinedwithencirclingandsegmentalbucklingmaybeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（11）：1723.1726,2014〕Keywords：裂孔原性網膜.離，黄斑円孔，強膜内陥術，経毛様体扁平部硝子体切除術，再発．rhegmatgenousretinaldetachment,macularhole,scleralbuckling,parsplanavitrectomy,recurrence.はじめに裂孔原性網膜.離（RRD）に対する初回手術では約90％で復位が得られるが1），再発例は難易度が高い．再手術の術式については明確なコンセンサスが得られていないが，近年は結膜への侵襲の少ないスモールゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）の普及と発達に伴いPPV単独が選択される傾向があると思われる．また，黄斑円孔（macularhole：MH）を併発して再.離したRRD症例の報告は少ない2,3）．今回筆者らは，RRDの術後にMHを伴って網膜.離が再発した2症例を経験し，いずれもPPV単独では治癒せず，PPVと強膜内陥術の併用が必要だったので報告する．I症例〔症例1〕54歳，男性．主訴：右眼視力低下，下方視野欠損．既往歴：両眼前.下白内障．現病歴：平成24年5月より右眼の下方視野欠損を自覚し，翌日近医を受診し右眼RRDおよび左眼萎縮性網膜円孔を指摘された．左眼に網膜光凝固を施行されたのち，徳島大学眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼20cm手動弁（矯正不能），左眼0.15（0.8×sph.5.00D（cyl.0.75DAx140°）．眼圧は右眼10mmHg，左眼13mmHg．右眼は12時方向の格子状変性辺縁に萎縮円孔と9時方向に弁状裂孔があり，1時から6時〔別刷請求先〕三野亜希子：〒770-8503徳島市蔵本町3丁目18-15徳島大学眼科Reprintrequests：AkikoMino,M.D.,DepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool,3-18-15Kuramoto-cho,Tokushima770-8503,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（157）1723の領域を除く耳側に黄斑を含む丈の高い網膜.離を認めた．硝子体混濁を伴っており，増殖硝子体網膜症gradeAと診断した（図1）．治療経過：初診翌日25ゲージPPV，白内障手術を行った．液体パーフルオロカーボンは使用しなかった．20％SF6（六図1症例1の初診時眼底写真（右眼）上方の格子状変性辺縁に萎縮円孔と耳側に弁状裂孔があり，黄斑を含む胞状の網膜.離を認めた．ab図2症例1の初回術後24日の所見網膜は復位しているが，黄斑円孔を生じている．a：眼底写真．b：光干渉断層計像．フッ化硫黄）によるガスタンポナーデを行い手術を終了した．術後に網膜は復位したが，術後20日目の受診時右眼に黄斑円孔を認めた（図2a，b）．術後41日目診察時，下方に網膜.離を生じており前回手術時に行った網膜光凝固斑に一致する小裂孔を複数認めた（図3a，b）．初回手術後46日目に25ゲージPPVを行い，インドシアニングリーンを用いて黄斑周囲の内境界膜.離，シリコーンオイルタンポナーデを行った．術後黄斑円孔は閉鎖せず，下方に網膜.離も残存したため，初回手術後161日目25ゲージPPVおよび強膜内陥術を行った．輪状締結術および下方4時から8時にかけて円周バックルを縫着し，14％C3F8（八フッ化プロパン）によるガスタンポナーデを行った．術後網膜.離は治癒したが，MHは開存している．視力の改善は見込めないと判断し，追加手術は行っていない．最終手術1年後右眼矯正視力は（0.2）である．〔症例2〕57歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：なし．現病歴：平成22年10月から右眼視力低下を自覚し，近医でRRDを指摘され，徳島大学眼科を受診した．初診時所見：視力は右眼30cm手動弁（0.01×sph＋18.00D），左眼1.5（矯正不能）．眼圧は右眼14mmHg，左眼18ab図3症例1の初回術後41日の所見黄斑円孔に加え網膜.離の再発を認める．意図的裂孔に対して行われた眼内光凝固が過凝固となっている．a：眼底写真．b：光干渉断層計像．1724あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（158）mmHg．眼軸長は右眼22.92mm，左眼22.79mmであった．右眼に黄斑を含む耳側半周の網膜.離を認めた．耳上側周辺部網膜に硝子体が強固に癒着した部分があり，その周囲に小さな円孔を6つ認めた．後部硝子体.離は中間周辺部で止まっており，周辺部は広範に硝子体の癒着が観察された（図4）．治療経過：初診2日後に強膜内陥術を施行した．冷凍凝固および排液を行い，10時から1時方向に円周バックルを縫着した．術後残存した網膜下液は順調に吸収された．術後13日目の受診時，初回手術時の原因裂孔部分を含む耳側の網膜.離再発を認め，MHも生じていた（図5a，b）．初回手術後18日目に20ゲージPPV，白内障手術を施行した．インドシアニングリーンを用いて黄斑周囲の内境界膜を.離した．網膜光凝固を追加し，12％C3F8ガスタンポナーデを行った．術後MHは閉鎖したが耳側および下鼻側周辺部に網膜下液が残存した．初回手術後68日目の受診時，MHは閉鎖したまま黄斑を含めて.離していたため（図6a，b）初ab図5症例2の初回術後13日の所見a：眼底写真．耳側から上方にかけて網膜.離の再発を認め，黄斑円孔を伴っている．b：光干渉断層計像．黄斑円孔周辺には増殖膜や硝子体による直接牽引を認めない．図4症例2の初診時眼底写真（右眼）黄斑を含む耳側半周の網膜.離を認め，耳上側周辺部に小さな円孔を6つ認めた．ab図6症例2の初回術後68日の所見a：眼底写真．2回目の再.離を認め黄斑部を含んでいるが，黄斑円孔はみられない．b：光干渉断層計像．黄斑部に網膜.離が及んでいるが，黄斑円孔の閉鎖は保たれている．（159）あたらしい眼科Vol.31，No.11，20141725回手術後74日目に20ゲージPPVおよび強膜内陥術を施行した．シリコーンタイヤによる輪状締結術および耳側の5時から1時にかけて円周バックルを縫着し，シリコーンオイルタンポナーデを行った．術後，網膜は復位しMHも再発しなかった．初回手術後319日目にシリコーンオイルを抜去し現在まで経過観察している．最終手術の2年後右眼矯正視力は（0.07）であるII考按網膜.離の術後再発に対してどのような術式を選択するかについて明確な基準は定められていない．PPV単独とPPV・強膜内陥術の併用では手術成績に差はないとの報告がある4）ものの，症例ごとの病態に応じ慎重に検討する必要がある．硝子体牽引力が強いと予想される症例や，多発する網膜裂孔，広範な変性巣がある症例については特に輪状締結術の併用を検討するべきという指摘がある5）．RRDの術後，0.32.2.0％の症例で残存硝子体の有無にかかわらずMHが生じることが知られており，内境界膜.離を併用した硝子体手術により約80％の症例で閉鎖が得られたと報告されている6.8）．しかし，MHと網膜.離の再発が合併した症例の報告は少なく，Girardらの報告2）では初回の硝子体手術または網膜復位術の後6カ月以降に再発した51例中の1症例，田中らの報告3）では初回の硝子体手術の後に増殖硝子体網膜症gradeCとなった症例27例中の1症例がMHと再.離の合併例であったと報告されている．症例1は硝子体手術後で，明らかな網膜前膜などを認めないにもかかわらずMHを生じ，その後新たな周辺部裂孔を伴って再.離した．初回手術時にアーケード内に作製した意図的裂孔に対する眼内光凝固が過凝固となり同部位に瘢痕増殖が生じ接線方向の牽引によってMHが形成された可能性が考えられる．再発時の原因裂孔がMHなのか，周辺部の裂孔なのかは不明である．MHの形成に意図的裂孔に対する光凝固部位の瘢痕収縮が関与したのであれば，その牽引が強くなりMHから再.離した可能性は排除できない．一方，周辺部裂孔が原因であった可能性を支持する根拠としては網膜.離術後に発生する黄斑円孔で網膜.離の再発が合併するのは稀であること，また，本症例は中等度近視眼であり後部ぶどう腫や網脈絡膜萎縮を伴っていなかったことなどが挙げられる．RRDが硝子体手術後に再発する原因には，周辺部硝子体の不完全な切除や，薄い硝子体皮質の取り残しが指摘されている3,9）．また，下方周辺部にははっきりとした網膜上の増殖膜形成を認めなかったが，網膜下に色素沈着を伴っていたことから，網膜下に軽度の線維増殖が生じていた可能性もある．ただし，術中にはっきりした網膜下増殖はみられなかったことから，これらの軽度の網膜下増殖による牽引が1726あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014原因となって下方周辺部の裂孔形成および網膜.離の再発に至ったかどうかは不明である．症例2は強膜内陥術後，初発時と同じ部位に再.離を生じるとともにMHを生じていた．術後早期に黄斑円孔が生じる原因として，黄斑.離に伴う黄斑部網膜の萎縮性変化や初回手術時の直接的な黄斑部への侵襲が挙げられている7）．本症例の初発時には黄斑.離はあったものの，初回手術は強膜内陥術であり黄斑へ直接的侵襲は加わっていないこと，眼軸は正常範囲内であることから黄斑部網膜が脆弱となる要因は乏しい．そのため周辺部への硝子体牽引がバックル効果を上回って網膜.離が再発した際に，黄斑に周辺部網膜からの牽引が加わってMHを生じた可能性が高いと考えている．いずれの症例も，PPV単独での再手術ではMHは閉鎖せず，網膜.離も再発した．部分バックルと輪状締結術を併用したPPVが必要であった．輪状締結術は郭清しきれなかった硝子体牽引や網膜の収縮を緩和する効果がある．MH形成との因果関係は証明できないものの，これら2症例では硝子体の牽引が非常に強かったことが示唆された．RRD術後にMHを伴って再.離を生じた場合，再手術時にはPPVと部分バックル，輪状締結術を併用したほうがよい可能性がある．今後，類似症例の蓄積によって再手術の術式についてのより詳細な知見を得たいと考えている．文献1）田川美穂，大島寛之，蔵本直史ほか：天理よろづ相談所病院における10年間の裂孔原性網膜.離手術成績．眼臨紀5：832-836,20122）GirardP,MayerF,KarpouzasI：Laterecurrenceofretinaldetachment.Ophthalmologica211：247-250,19973）田中住美，島田麻恵，堀貞夫ほか：硝子体手術既往のある増殖性硝子体網膜症における残存硝子体皮質．臨眼63：311-314,20094）RushRB,SimunovicMP,ShethSetal：Parsplanavitrectomyversuscombinedparsplanavitrectomy-scleralbuckleforsecondaryrepairofretinaldetachment.OphthalmicSurgLasersImagingRetina44：374-379,20135）塚原逸朗：〔理に適った網膜復位術〕OnePointAdvice輪状締結は必要か．眼科プラクティス30：94-95,20096）ShibataM,OshitariT,KajitaFetal：DevelopmentofmacularholesafterrhegmatogenousretinaldetachmentrepairinJapanesepatients.JOphthalmol：740591,20127）FabianID,MoisseievE,MoisseievJetal：Macularholeaftervitrectomyforprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.Retina32：511-519,20128）矢合隆昭，柚木達也，岡都子ほか：硝子体手術後の続発性黄斑円孔の3例．眼臨紀4：772-776,20119）池田恒彦：網膜硝子体疾患治療のDON’T硝子体手術．眼臨紀2：820-823,2009（160）

1384あたらしい眼科Vol.4109，21，No.3（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385（137）経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポグラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMann-Whitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）は図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．初発翼状片再発翼状片切除経過術前術直後再発図2角膜乱視の分類斜乱視（121～150°）倒乱視（61～120°）斜乱視（31～60°）0°180°直乱視（0～30°，151～180°）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．再発翼状片切除経過術前術直後再発図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．180°0°斜乱視（61～120°）斜乱視（121～150°）倒乱視（31～60°）直乱視（0～30°，151～180°）図2角膜乱視の分類経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポ（137）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．グラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMannWhitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）はあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385表2術後と再発確認時の角膜乱視量の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視231.64±1.301.39±1.13＊直乱視51.21±0.810.93±0.41NS斜乱視81.22±1.341.21±0.88NS＊p＜0.005.表4術後と経過時の角膜乱視量の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視431.22±1.021.20±0.98NS直乱視221.37±1.101.39±1.28NS斜乱視200.68±0.440.75±0.82NS表6＋群と.群の結果n年齢ΔX＋ΔY有意差倒＋群2472±6.50.71±1.20倒.群4374±8.00.10±1.73＊直＋群571±2.20.18±1.47直.群2268±6.40.92±2.50N.S.斜＋群871±8.10.68±2.13斜.群2069±8.30.14±1.14N.S.症例数（n）と各群の年齢およびCravy法の結果を平均値±標準偏差で示した．倒＋群と倒.群の両群間のみ有意差を認めた．＊p＜0.05.翼状片切除手術前後における角膜上下耳鼻側の角膜曲率半径の変化について，鼻側の角膜曲率半径のみ術前の角膜形状が扁平化から術後正常化したと述べている．角膜に非対称成分があったとしても翼状片によって引き起こされた乱視は，切除することで本来の角膜屈折力に近づくと考えられた．翼状片が再発した場合は，この逆で角膜の鼻側成分のみが耳側に対して非対称性に扁平化するということが発生したと考えられた．翼状片の再発により角膜形状が直乱視化することは従来より報告されている5.7）．翼状片切除後の倒.群と直.群間における乱視量変化に有意差がなかったのに対し，倒＋群のみではあったが翼状片が再発したことで有意に角膜乱視量が減少した理由は，翼状片によって角膜形状が変化し強主経線の角膜曲率半径が大きくなったためと考えられた．しかしながら，直乱視ではその変化量は少ないものと考えられ，今表3術後と再発確認時の角膜屈折力の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視2344.48±1.0644.52±1.18NS直乱視544.28±1.4144.51±1.04NS斜乱視844.65±1.4244.63±1.42NS表5術後と経過時の角膜屈折力の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視4344.56±1.4544.67±1.48NS直乱視2244.44±1.4444.40±1.61NS斜乱視2044.48±0.8944.52±1.02NS回の報告では直＋群での直乱視化は認められない結果となった．日本人では若年層では角膜直乱視が圧倒的に多く，60歳代で角膜直乱視と角膜倒乱視の割合がほぼ同等になり，70歳を超えるとその数が逆転するという報告がある8）．今回の結果では平均年齢が70歳前後だったことより，角膜倒乱視が大半を占めた．また，翼状片が再発すると角膜倒乱視は軽減するという結果となったが，翼状片が大きくなると癒着が強くなり，手術が困難となるため初回手術を適切な時期に再発が少ないと思われる方法で行うべきである．文献1）竹下哲二，吉岡久史：白内障手術と同時に行った翼状片手術の術後成績．臨眼63：933-935,20092）清水公也：角膜耳側切開白内障手術．眼科37：323-330,19953）橋本千草，山田昌和，小関茂之ほか：翼状片手術前後における角膜乱視の変化．眼科42：75-80,20004）北川和子：翼状片．日本の眼科73：575-578,20025）近江源次郎，大路正人，切通彰ほか：翼状片による角膜形状の変化．臨眼42：875-878,19886）富所敦男，江口甲一郎，多田桂一ほか：翼状片手術による角膜形状の変化．あたらしい眼科11：407-410,19947）坂口泰久，鮫島智一，宮田和典：翼状片の大きさが角膜形状に及ぼす影響．あたらしい眼科16：1135-1137,19998）林研，桝本美樹，藤野鈴枝ほか：加齢による角膜乱視の変化．日眼会誌97：1193-1196,1993＊＊＊（138）

《原著》あたらしい眼科30（9）：1327.1329，2013c自然閉鎖した外傷性黄斑円孔が再発した1症例佐本大輔谷川篤宏中村彰水口忠堀口正之藤田保健衛生大学医学部眼科学教室ACaseofLate-RecurringSpontaneouslyClosedTraumaticMacularHoleDaisukeSamoto,AtsuhiroTanikawa,AkiraNakamura,TadashiMizuguchiandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine症例は，22歳，男性であり，作業中に左眼を受傷し，眼底異常を指摘され紹介受診した．視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能）であり，左眼眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．12週後には黄斑円孔の自然閉鎖を認め，視力は0.6まで改善した．54週後には収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられ，視力は0.2まで低下した．12週後硝子体手術を施行し，円孔の閉鎖が得られた．視力は0.6に回復した．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔は再発の可能性があるが，手術が有効である．A22-year-oldmalewasreferredtoourhospitalbecauseoftraumaticmacularholecausedbylefteyecontusionwhileworking.Visualacuitywas1.2intherighteyeand0.08inthelefteye,thelattershowingsubretinalhemorrhageandamacularhole.By12monthslater,themacularholehadspontaneouslyclosedandvisualacuitywas0.6.However,54weekslater,wefoundepimacularmembraneandareopenedmacularhole.After12weeks,vitrectomywasperformedandtheholewasclosed；theacuityrecoveredto0.6.Spontaneouslyclosedtraumaticmacularholemayreopen,butcanbeclosedbyvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1327.1329,2013〕Keywords：外傷性黄斑円孔，自然閉鎖，再発，硝子体手術，黄斑上膜．traumaticmacularhole,spontaneousclosure,reopening,vitrectomy,epimacularmembrane.はじめに外傷性黄斑円孔のなかでも鈍的外傷による黄斑円孔は自然閉鎖することが多く，3カ月経過観察して自然閉鎖しないものが手術の適応とされる1.4）．一度自然に閉鎖した円孔が再び開くことはきわめてまれと考えられるが，現在まで2症例の報告がある5,6）．筆者らも鈍的外傷により発生した黄斑円孔が自然閉鎖し，その後再発し，手術により閉鎖した症例を経験したので報告する．I症例患者：22歳，男性．初診：2011年6月17日．現病歴：作業中に電動サンダーにて左眼を受傷．前医にて前房出血と高眼圧を認めたが経過観察にて軽快した．その後，眼底異常を認めたため当院を紹介受診した．既往歴：特記事項なし．初診時所見：視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能），眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．眼底写真とOCT（光干渉断層計）像を図1a,bに示した．経過：初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見を図2に示した．2011年9月9日（12週後）には網膜下出血は吸収され，中心部網膜外層の菲薄化と視細胞内節外節接合部の反射の低下を認めるものの，黄斑円孔は自然閉鎖している．視力は0.6（矯正不能）まで改善した．初診から66週後（自然閉鎖より54週後），2012年9月19日には，収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられた（図3a,b）．視力は0.2（矯正不能）まで低下している．2012年11月6日，右眼に硝子体手術を施行した．硝子体.離はなく，人工的に.離を作製した．黄斑上膜を.離した後，内境界膜を.離し，20％SF6（六フッ化硫黄）でガスタンポナーデを行った．手術より3週後には黄斑円孔の閉鎖が認められ（図4a,b），視力は0.6〔別刷請求先〕堀口正之：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiHoriguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-cho,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（127）1327《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》図1初診時の眼底写真（a）およびOCT所見（b）網膜下出血と黄斑円孔がみられる．視力は0.08であった．図2初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見12週後には黄斑円孔は閉鎖し，網膜下出血も消失した．視力は0.6である．図3初診より44週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑上膜と黄斑円孔の再発を認めた．視力は0.2に低下した．（矯正不能）まで改善した．その後に再発はなく，視力も維持されている．II考按外傷性黄斑円孔の発生に関しては，種々の説が考えられている．打撃による眼球の変形や衝撃により，黄斑部網膜に裂隙を生じるという説，外傷後の黄斑部の.胞様変化によると1328あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013いう説，外傷後の急激な硝子体.離によるという説がある3,4）．今回の症例では硝子体は.離しておらず，また.胞様変化も認められなかったので，黄斑円孔は眼球の変形により発生した可能性が高い．変形による裂隙は変形がなくなれば，自然に閉鎖しても不思議ではないと考える．外傷性黄斑円孔発症のもう一つの可能性は，網膜下出血である．脈絡膜破裂により黄斑下出血が発生し，それにより黄斑円孔となる（128）図4手術より3週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑円孔は閉鎖している．視力は0.6に回復した．可能性があるという7）．筆者らは黄斑下出血に伴う外傷性黄斑円孔を観察したことはないが，網膜血管瘤などによる黄斑出血では，黄斑前出血と黄斑下出血が同時に存在し，それらが黄斑円孔でつながっていることがある．しかし，今回の症例の網膜下出血は黄斑下にはなく，円孔の原因とは考えにくい．再発の原因は，今回の症例では黄斑上膜である．黄斑上膜が収縮し網膜の牽引となり閉鎖した黄斑円孔を再発させたと考えられる．Kamedaらの症例5）には黄斑上膜は認められず，.胞様変化もなかった．再発の原因は不明である．山本らの症例6）では黄斑上膜が認められた．自然閉鎖から再発までの時間は，今回の症例では54週，Kamedaらの症例では約2年，山本らの症例では約1年であった．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔の再発はまれではあるが，本症例も含めた3症例はすべて自然閉鎖から1年以上経過してから再発しており，長期の経過観察が必要である．今回の症例を含めた3例中2例が黄斑上膜を伴っており，黄斑上膜が観察された場合には特に注意を要すると思われた．文献1）KusakaS,FujikadoT,IkedaTetal：Spontaneousdisappearanceoftraumaticmacularholesinyoungpatients.AmJOphthalmol123：837-839,19972）AmariF,OginoN,MatsumuraMetal：Vitreoussurgeryfortraumaticmacularholes.Retina19：410-413,19993）佐久間俊朗，田中稔，葉田野宣子ほか：外傷性黄斑円孔の治療方針について．眼科手術15：249-255,20024）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20075）KamedaT,TsujikawaA,OtaniAetal：Latereopeningofspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.RetinalCases&BriefReport1：246-248,20076）山本裕樹，佐伯忠賜朗，鷲尾紀彰ほか：外傷性黄斑円孔が自然閉鎖した後に再発がみられた1例．あたらしい眼科29：1291-1393,20127）GassJDM（ed）：Post-traumaticmacularholeandfoveolarpit.StereoscopicAtlasofMacularDiseases.4thEdition,p744,Mosby,StLous,1997＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131329

《原著》あたらしい眼科29（9）：1291.1293，2012c外傷性黄斑円孔が自然閉鎖した後に再発がみられた1例山本裕樹＊1,2佐伯忠賜朗＊1鷲尾紀章＊1土田展生＊1幸田富士子＊1＊1公立昭和病院眼科＊2お茶の水・井上眼科クリニックLateReopeningofSpontaneouslyClosedTraumaticMacularHoleHirokiYamamoto1,2）,TadashiroSaeki1）,NoriakiWashio1）,NobuoTsuchida1）andFujikoKoda1）1）DepartmentofOphthalmology,ShowaGeneralHospital,2）OchanomizuInouyeEyeClinic症例は13歳，男性で，軟式野球ボールが右眼に当たり受傷した．初診時の視力は右眼（0.3），左眼1.2（矯正不能），右眼眼底に黄斑円孔，および軽度の硝子体出血，網脈絡膜萎縮を認めた．受傷約1カ月後に円孔は自然閉鎖した．しかし受傷後約1年で黄斑円孔の再発を認めた．しばらくしても自然閉鎖が得られず，円孔の拡大および視力低下をきたしたため，硝子体手術を施行した．術後円孔は閉鎖した．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔の再発はまれであるが，閉鎖後も再発の可能性があることに留意すべきである．また，再発した外傷性黄斑円孔に対し硝子体手術は有用であった．A13-year-oldmalewasstruckintherighteyebyarubberball.Best-correctedvisualacuitywas0.3rightand1.2left.Fundusexaminationdisclosedmacularhole,slightvitreoushemorrhage,andchorioretinalatrophy.Onemonthlater,themacularholeclosedspontaneously.Aboutoneyearafterthetrauma,themacularholereopenedanddidnotspontaneouslyclose,butenlarged.Vitrectomywasperformed.Themacularholeclosedafterthesurgery.Whilemacularholereopeningmightbeararecomplication,ophthalmologistsshouldbeawareofitspossibleoccurrenceaslatecomplicationofaspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.Vitrectomywasaneffectivetreatmentforreopeningofaspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（9）：1291.1293,2012〕Keywords：外傷性黄斑円孔，自然閉鎖，再発，黄斑前膜，硝子体手術．traumaticmacularhole,spontaneousclosure,reopening,epiretinalmembrane,vitrectomy.はじめに鈍的外傷に続発する外傷性黄斑円孔は，自然閉鎖が早期より認められることが多い．受傷後約3カ月の経過観察のあとに，閉鎖しない場合は硝子体手術が有効であると報告されている1.5）．一旦自然閉鎖したのち再発した外傷性黄斑円孔は，非常にまれな合併症6）である．今回，自然閉鎖したのち再発した外傷性黄斑円孔を経験し，硝子体手術により閉鎖し良好な結果を得られたので報告する．I症例患者：13歳，男性．初診：2008年9月24日．主訴：右眼視力低下．現病歴：2008年9月15日軟式ボールが右眼に当たり，その後視力低下を自覚して近医を受診し，公立昭和病院眼科を紹介された．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力は右眼0.1（0.3），左眼は1.2（矯正不能），眼圧は右眼18mmHg，左眼は14mmHg，右眼は軽度散瞳状態であった．眼底に軽度の硝子体出血，視神経乳頭の発赤，網脈絡膜萎縮，約0.2乳頭径大の黄斑円孔を認めた（図1）．経過：受診から約1カ月後の10月22日に黄斑円孔は自然閉鎖し（図2），矯正視力も（0.5）に改善した．その後も脈絡膜萎縮は残るものの，円孔は閉鎖していた．受傷から約8カ月後の2009年5月27日に矯正視力（0.8）であった（図3）．2009年9月9日の再診時，黄斑円孔の再発，黄斑前膜を認めた（図4）．しかし，矯正視力が（0.9）で比較的良好で，自覚症状もなかったため，経過観察とした．2009年11月25日受診時には矯正視力が（0.4）に低下し，円孔の拡大を〔別刷請求先〕山本裕樹：〒187-8510東京都小平市天神町2-450公立昭和病院眼科Reprintrequests：HirokiYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShowaGeneralHospital,2-450Tenjin-cho,KodairaCity,Tokyo187-8510,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（115）1291図42009年9月9日のOCT写真黄斑円孔の再発を認め，網膜萎縮部に収縮した黄斑前膜を認める．図1a2008年9月24日の眼底写真軽度の硝子体出血，黄斑鼻側に網脈絡膜萎縮，視神経乳頭の発赤，約0.2乳頭径大の黄斑円孔を認める．図1b2008年9月24日の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）写真全層の黄斑円孔を認める．図5a2009年11月25日の眼底写真1/3乳頭径の黄斑円孔の再発を認める．図5b2010年11月25日のOCT写真図4と比較し黄斑円孔の拡大を認める．図22008年10月22日のOCT写真黄斑円孔は閉鎖しているが，網膜の萎縮を認める．図62010年12月24日のOCT写真黄斑円孔は閉鎖し，黄斑上膜は認めない．図32009年5月27日のOCT写真黄斑円孔は閉鎖しており，網膜の萎縮がみられる．1292あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（116）図72010年7月21日の眼底写真黄斑円孔は閉鎖している．認めた（図5）．2009年12月10日，右経毛様体扁平部硝子体切除術〔人工的後部硝子体.離作製＋内境界膜.離＋20％SF6（六フッ化硫黄）ガスタンポナーデ併用〕を施行した．術後に黄斑円孔は閉鎖し（図6），矯正視力は（0.3）であった．その後も再発なく経過している（図7）．II考察鈍的外傷に続発する外傷性黄斑円孔は，自然閉鎖が早期より認められることがある．円孔が閉鎖しない場合には，硝子体手術が有効であるといわれている1.5）．自然閉鎖したのち再発するのはまれである6）．特発性黄斑円孔の場合，再発の原因は，黄斑円孔手術後の黄斑前膜によるもの，白内障手術施行後の黄斑浮腫によるものとの報告がある7,8）．本症例では受傷1カ月後に自然閉鎖し，約1年後，黄斑円孔の再発を認めた．再発の原因としては網脈絡膜萎縮側の黄斑前膜の収縮により黄斑部に水平方向の牽引がかかり，閉鎖した円孔の再発を惹起したことが考えられる．再発時，自覚症状もなく矯正視力も変化ないため，再び自然閉鎖を期待して経過観察したが，円孔の拡大および視力低下を認め，収縮した黄斑前膜に変化がないため自然閉鎖は期待できないと考え，硝子体手術を施行した．外傷性黄斑円孔の再発はまれであるが，その原因として黄斑前膜が関与して再発する可能性が今回考えられた．自然閉鎖後も経過観察が必要だと思われる．また，再発した症例に対して硝子体手術は有効であった．文献1）MitamuraY,SaitoW,IshidaMetal：Spontaneousclosureoftraumaticmacularhole.Retina21：385-389,20012）徐麗，新城ゆかり，蟹江佳穂子ほか：外傷性黄斑円孔の治療．眼紀53：287-289,20023）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20074）土田展生，西山功一，戸張幾生：外傷性黄斑円孔に対し内境界膜.離が有効であった2症例．臨眼54：961-964,20005）佐久間俊郎，田中稔，葉田野宜子ほか：外傷性黄斑円孔の治療方針について．眼科手術15：249-255,20026）KamedaT,TsujikawaA,OtaniAetal：Latereopeningofspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.RetinalCases&BriefReports1：246-248,20077）PaquesM,MassinP,SantiagoP：Latereopeningofsuccessfullytreatedmacularholes.BrJOphthalmol81：658662,19978）PaquesM,MassinP,BlainPetal：Long-termincidenceofreopeningofmacularhole.Ophthalmology107：760766,2000＊＊＊（117）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121293