《第59回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科41（9）：1117.1121，2024c劇症型A群b溶血性レンサ球菌感染症による細菌性眼内炎の1例森本佑辻中大生竹内崇上田哲生緒方奈保子奈良県立医科大学眼科学教室BacterialEndophthalmitisAssociatedwithStreptococcalToxicShock-LikeSyndrome：ACaseReportYuMorimoto,HirokiTsujinaka,TakashiTakeuchi,TetsuoUedaandNahokoOgataCDepartmentofOphthalmology,NaraMedicalUniversityC目的：劇症型CA群Cb溶血性レンサ球菌感染症は，全身性の多臓器不全やショックを引き起こし死亡率が高い．今回，前房水培養によりCA群Cb溶血性レンサ球菌感染症による眼内炎と早期に診断できたC1例を報告する．症例：30歳代の女性．発熱し，そのC5日後に右眼痛，視力低下が出現したため近医眼科を受診．同日，奈良県立医科大学附属病院眼科に紹介受診となった．右眼の視力は光覚弁で眼圧上昇，角膜浮腫を認め，眼底は透見不能であった．左眼は視力1.0であったが，網膜滲出斑を認めた．内因性眼内炎と診断，原因検索のため前房水を採取し抗菌薬治療を開始した．また，全身状態の悪化により当院内科入院となった．患者は眼内炎以外に脳膿瘍，心内膜炎など全身に炎症病巣があり，前房水培養でCStreptococcuspyogenesを検出し劇症型CA群Cb溶血性レンサ球菌感染症の診断となった．抗菌薬治療を継続し，右眼は眼球癆に至ったものの救命することができた．結論：劇症型CA群Cb溶血性レンサ菌感染症に対して，前房水培養により早期に診断，治療ができたC1例を経験した．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCbacterialCendophthalmitisCassociatedCwithCStreptococcalCToxicCShock-LikeCSyn-drome（STSS）C,CaCrareCyetCveryCseriousCbacterialCinfectionCthatCcanCcauseCsystemicCmulti-organCfailure,CthatCwasCdiagnosedCbyCaqueousChumorCculture.CCase：AC30-year-oldCfemaleCwasCreferredCtoCourCdepartmentCdueCtoCpainCandvisionlossinherrighteyeat5daysaftertheonsetofahighfever.Uponexamination,hervisualacuitywaslightCperceptionCO.D.CandC1.0CO.S.CIncreasedCintraocularCpressureCandCsevereCcornealCedemaCwasCobservedCinCherCrighteye,yetthefunduswasnotvisible.Inherlefteye,thecorneawasclearandthefunduswasvisible,yetreti-nalCexudatesCwereCdetected.CSheCwasCdiagnosedCwithCendogenousCendophthalmitis.CHowever,CherCoverallCgeneralCconditionCrapidlyCworsened,CandCsheCwasCadmittedCtoCourChospitalCforCemergencyCtreatment.CInCadditionCtoCendo-phthalmitis,thepatienthadsystemiclesionssuchasabrainabscessandendocarditis.Streptococcuspyogenes（groupAstreptococcus）wasdetectedfromanaqueoushumorculture,andthe.naldiagnosiswasSTSS.Thepatientwassuccessfullytreatedwithsystemicantibioticsandultimatelyrecovered,yetherrighteyeultimatelybecamephthi-sisbulbi.Conclusions：WeexperiencedacaseofSTSSinwhichearlyinitiationoftreatmentviaanearlydiagnosisbyaqueoushumorculturewassuccessful.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（9）：1117.1121,C2024〕Keywords：細菌性眼内炎，劇症型CA群溶連菌感染症．bacterialendophthalmitis,streptococcaltoxicshock-likesyndrome.Cはじめに亡率が高い．わが国においては，最初の典型例がC1992年に劇症型CA群Cb溶血性レンサ球菌（以下，A群溶連菌）は，報告されて以降，全国で毎年C50.100例ほどの報告があり，Cb溶血を示すレンサ球菌による感染症であり，急速に全身性致死率は約C40％に上るとされている1）．今回，原因不明であの多臓器不全や敗血症性ショックを引き起こし，きわめて死った内因性眼内炎に対して前房水培養を施行することで眼内〔別刷請求先〕森本佑：〒634-8521奈良県橿原市四条町C840奈良県立医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuMorimoto,DepartmentofOphthalmology,NaraMedicalUniversity,840Shijo-cho,Kashihara-shi,Nara634-8521,JAPANC炎を合併した劇症型CA群溶連菌感染症と早期に診断でき，治療に寄与したC1例を報告する．CI症例患者：30歳代，女性．現病歴：5日前より発熱を認め，そのC4日後より右眼眼痛を自覚，翌日起床時に右眼視力低下を自覚したため近医を受診，同日，奈良県立医科大学附属病院眼科に紹介受診となった．既往歴：全身疾患は特記すべき事項なし．10代の頃に両眼のClaserinsitukeratomileusis（LASIK）施行歴あり．初診時所見：矯正視力は右眼光覚弁，左眼C0.4（1.0C×sphC.4.50D（cyl.0.75DAx60°）．眼圧は右眼35mmHg，左眼C17CmmHg．前眼部，中間透光体所見は右眼は著明な毛様充血を認めたほか，角膜全体に浮腫を認めた．瞳孔は極大散瞳しており，水晶体に明らかな偏位や脱臼を認めなかった（図1a）．左眼は明らかな炎症所見を認めなかった．眼底所見：右眼眼底は角膜浮腫が著明で透見できない状態であっ図1a初診時右眼前眼部写真結膜充血，角膜にCLASIK痕および著明な浮腫を認めるほか，瞳孔の散大を認める．た．右眼のCBモード超音波検査では明らかな網膜.離や硝子体の混濁を疑う所見を認めなかった．左眼眼底に血管白鞘化および網膜全体に散在する白色の滲出斑を認めた（図1b）．以上より内因性眼内炎と診断した．経過および治療：初診日より抗菌薬点眼（レボフロキサシンC1.5％点眼液右眼C6回/日）で治療を開始した．さらに右眼前房水を採取し培養検査を行い，血液検査を行った．同日夜間に急激に全身状態が悪化，意識障害を発症し当院内科に緊急入院となった．入院時身体所見：体温C39.2℃，血圧C119/74CmmHg，脈拍125Cbpm，SpO295％（roomair）．血液検査の結果を表1に示す．CRPの著明な上昇，ならびに白血球分画の左方移動を認め，急性期の炎症所見を認めた．また，著明な肝障害，なら図1b初診時左眼眼底写真広範に滲出斑（C.）を認める．表1入院時の主要な血液検査結果白血球C4.8C×103/μlCASTC70CU/l好中球91.5％CALTC94CU/lリンパ球4.8％CΓ-GTPC74CU/l単球3.5％CBUNC12Cmg/dl好酸球0.1％CCREC0.8Cmg/dl好塩基球0.1％CCRPC27.4Cmg/dl赤血球C41.1C×106/μlCb-Dグルカン＜C6.0Cpg/mlヘモグロビンC12.3Cg/dlCFDPC12.1C×104/μlヘマトクリット37.1％DダイマーC4.3Cμg/mlCPLTC6.4C×104/μlPT％76％＊FDP：.brindegradationproducts.炎症反応，肝障害，腎障害および凝固障害を認める．C1118あたらしい眼科Vol.41，No.9，2024（76）びに腎障害を認めた．日本救急医学会によって作成された播種性血管内凝固症候群（disseminatedCintravascularCcoa-gulation：DIC）の診断基準からは，急性期CDICスコアC5点（全身性炎症反応症候群C1点，血小板数C3点，.brinCdegra-dationproducts値C1点）であり，急性期感染症に伴うCDICの状態と診断された．入院時よりレボフロキサシン点眼に加え，セフトリアキソン（2Cg/日），クリンダマイシン（900Cmg/日），バンコマイシン（1Cg/日）の全身投与を開始した．入院C1日後，前日の前房水培養の結果CStreptococcuspyogenesが検出され，劇症型A群溶連菌感染症と診断，免疫グロブリン療法も並行して図2初診後1日に施行した頭部MRIT2強調画像初診時には認めなかった水晶体の硝子体への落下（.）を認めた．前房水培養からStreptococcuspyogenes検出バンコマイシン点滴（1g/日）セフトリアキソン点滴（2g/日）施行した．経過中施行した経食道心臓超音波検査にて僧帽弁周囲に疣贅を認めたほか，頭部CMRI画像にて脳膿瘍や多発脳梗塞像に加え，右眼水晶体の硝子体腔への落下を認めた（図2）．入院C6日後，抗菌薬投与の開始前に施行した血液培養においてもCStreptococcuspyogenesを検出し，感受性試験（表2）からペニシリンCG（400万単位/日）への抗菌薬の変更を行った（図3）が経過中の頭部画像検査で脳膿瘍の縮小を認めず，入院C18日後に開頭膿瘍排膿術を当院脳神経外科にて施行した．眼所見としては，入院C41日後には右眼の角膜輪部幹細胞疲弊が著明となり血管の侵入および結膜組織の増殖を認め，その後抗菌薬治療により炎症所見は消失したものの最終的には眼球癆に至った（図4a）．右眼は角膜の状態が悪く，経過を通して眼底所見の確認はできなかった．左眼は前眼部に炎症の波及なく経過し，眼底に認めていた滲出斑は網脈絡膜萎縮へと変化したが，血管炎については改善がみられた（図4b）．その後全身状態および症状は落ち着き，入院表2抗菌薬感受性試験の結果抗菌薬最小発育阻止濃度（μg/ml）ペニシリンCGC≦0.06アンピシリンC≦0.12セフォタキシムC≦0.06セフトリアキソンC≦0.25メロペネムC≦0.06エリスロマイシンC≧4クラリスロマイシンC≧32アジスロマイシンC≧8クリンダマイシンC≧4レボフロキサシンC≦1バンコマイシンC≦0.5クリンダマイシンに対する耐性を認める．クリンダマイシン点滴（900mg/日）ペニシリンG点滴（400万単位/日）血液培養からStreptococcuspyogenes検出レボフロキサシン点眼12～456C11C18C59C74C76日意識障害発症頭部MRI画像で多発脳梗塞＋脳膿瘍を確認心エコーで疣贅確認，開頭膿瘍排膿術採血で炎症反応低下感染性心内膜炎と診断意識状態改善充血消失退院免疫グロブリン療法図3入院後の経過感受性試験の結果から入院C6日目に抗菌薬を変更した．図4a入院41日目の右眼前眼部写真眼球癆に至っている．76日後に退院となった．退院後定期的に眼科外来にて経過観察し，左眼の炎症所見発症なく矯正視力C1.0にて経過している．CII考按本症例は，前房水培養が血液培養に先行して起炎菌同定に寄与し，その結果，病態把握がスムーズに進んだことにより，患者の救命に貢献したC1例といえる．A群溶連菌は通常小児の咽頭炎などの起炎菌となるグラム陽性球菌で，まれに劇症化を引き起こし，重篤な全身感染症を呈することが知られている2）．A群Cb溶血性連鎖球菌感染症に合併する内因性眼内炎の報告は少なく，これまでに10例ほどの報告しかない3）．そのなかでも，劇症型CA群溶連菌感染症に合併する内因性眼内炎の報告はわが国では皆無である．劇症型CA群溶連菌感染症では生命予後が非常に悪いことが知られており1），本症例においても全身状態の悪化が著しく，治療方針に苦慮した．内因性細菌性眼内炎は，原病巣から血行性に細菌が脈絡膜に波及し発症する．初期の症状として急性発症の視力低下や眼痛がみられるほか，全身病変の存在を示唆する発熱が，眼症状に先行することがある．Jacksonらによる報告では，内因性眼内炎を罹患した患者のC60％に基礎疾患が認められ，もっとも多かったのは糖尿病であった4）．また，秦野らによる報告では，内因性眼内炎の患者は高齢者に多いという傾向を認めた5）．原発感染巣としては，肝膿瘍についで肺炎，心内膜炎が多いことが報告されている6）．本症例では，眼症状および先行する発熱を認めたものの，眼科受診時には解熱しており，その他全身症状もなかったため前房水培養検査が診断および治療方針決定において重要であった．原病巣は，入院中に施行した心臓超音波検査にて疣贅を認めたことから感図4b入院41日目の右眼眼底写真滲出斑を認めた箇所に一致する網脈絡膜萎縮を認める．染性心内膜炎が疑われ，経過中に認めた脳膿瘍についても同様に血行性に転移したことが疑われた．劇症型CA群溶連菌感染症に限らず，一般に内因性細菌性眼内炎の治療においては抗菌薬の全身投与が選択され，他の治療法として，抗菌薬の硝子体腔への注射や硝子体手術があげられる．硝子体手術の目的は，細菌増殖の母地となる硝子体の切除および抗菌薬の眼内への灌流であり，A群以外の溶連菌感染症に伴う眼内炎については薬物療法以外に硝子体手術や硝子体内注射が有効であった例も報告がある7,8）．一方で，眼内炎に対し外科的療法を行っても，治療時期によっては視力予後に寄与しなかった報告もあり9），いずれの治療を行うにしても早期の診断および治療開始が重要であると考えられる．本例においても硝子体手術が適応となった可能性はあるが，全身状態の急激な悪化に伴い全身治療が優先され，硝子体手術は行えなかった．結果として右眼の視力回復はかなわず眼球癆に至ったものの，早期診断と治療開始により救命に至り，また左眼に関しては治療後炎症の波及なく経過し，視力の安定が得られた．今回，前房水培養の結果がC2日で得られたことで，早期診断に寄与したが，Banuらは，眼感染症の診断に際して眼組織液（前房水，硝子体）の塗抹検鏡が有効であると報告している10）．細菌の増殖を待つ性質上，結果が出るまでに時間を要する培養検査に比して，塗抹検鏡は直接細菌の形態を確認できるため迅速に診断，治療を開始できる．実際に塗抹検鏡により前房水培養に先行して内因性細菌性眼内炎の診断ができ，早期に治療を開始できた例が報告されており11），本症例においても前房水採取の際に塗抹検鏡を行うことでさらに診断，治療を早期に行うことができた可能性がある．また，杉田らにより，感染性眼内炎に対するCstripPCR検査が確立されつつあり12），これらの方法はまだ全国的に普及したものではないが，将来これらがさらに普及することで早期の診断，治療介入が行えるようになり，予後改善に寄与すると考える．内因性細菌性眼内炎は診断，治療が遅延しやすく，予後不良であることが知られている．しかし，早期の診断および治療開始により視力維持や全身状態の安定につながる可能性が示唆されている．今後も詳細な病歴聴取や全身診察，また塗抹検鏡や培養検査などを用いた迅速な鑑別が重要であると考える．また，劇症型CA群溶連菌感染症は基礎疾患のない健常人にも発症するとの報告があるため2）基礎疾患のない健常人に発症する眼内炎の起炎菌として，本症を鑑別にあげる必要性があると考える．文献1）奥野ルミ，遠藤美代子，下島優香子ほか：わが国における過去C10年間の劇症型CA群溶血性レンサ球菌感染症患者由来CStreptococcuspyogenesに関する疫学調査．感染症学雑誌C78：10-17,C20042）StevensDL：InvasiveCgroupCACStreptococcusCinfections.CClinicalCinfectiousdiseases：anCo.cialCpublicationCofCtheCInfectiousCDiseasesCSocietyCofCAmerica.CClinCInfectCDisC14：2-11,C19923）ImaiCK,CTarumotoCN,CTachibanaCHCetal：EndogenousendophthalmitisCsecondaryCtoCsepticCarthritisCcausedCbygroupAStreptococcusinfection：Acasereportandlitera-turereview.JInfectChemotherC26：128-131,C20204）JacksonCTL,CParaskevopoulosCT,CGeorgalasCICetal：Sys-tematicreviewof342casesofendogenousbacterialendo-phthalmitis.SurvOphthalmolC59：627-635,C20145）秦野寛：全眼球炎の統計的観察．臨眼C36：806-807,C19826）JacksonCTL,CEykyunCSJ,CGrahamCEMCetal：EndogenousCbacterialendophthalmitis：AC17-yearCprospectiveCseriesCandCreviewCofC267CreportedCcases.CSurvCOphthalmolC48：C403-423,C20037）小松務，小浦祐治，政岡則夫ほか：硝子体手術を施行した転移性細菌性眼内炎のC2例．あたらしい眼科C19：1223-1227,C20028）MitakaCH,CGomezCT,CPerlmanDC：ScleritisCandCendo-phthalmitisCdueCtoCStreptococcusCpyogenesCinfectiveCendo-carditis.AmJMedC133：e15-e16,C20209）丸山和一，橋田徳康，高静花ほか：内眼炎遷延症例に対する硝子体手術の有用性．日眼会誌C122：393-399,C201810）BanuCA,CSriprakashCK,CNagarajCECetal：ImportanceCofCaccurateCsamplingCtechniquesCinCmicrobiologicalCdiagnosisCofendophthalmitis.AustralasMedJC4：258-262,C201111）齊藤千真，袖山博健，戸所大輔ほか：ムコイド型肺炎球菌による内因性眼内炎のC1例．あたらしい眼科C33：724-727,C201612）SugitaS,ShimizuN,WatanabeKetal：Diagnosisofbac-terialCendophthalmitisCbyCbroad-rangeCquantitativeCPCR.CBrJOphthalmolC95：345-349,C2011＊＊＊