0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（121）1287《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（9）：1287.1290，2010cはじめに緑内障は現在の本邦視覚障害原因疾患の首位である．2000年から2001年に日本緑内障学会が実施した大規模な緑内障疫学調査（多治見スタディ）によれば，40歳以上の日本人の緑内障の有病率は5.0％であることが報告されている1）．緑内障は，無症状のまま病状が進行することが多いという特徴を有し，多治見スタディでも緑内障と診断された人のほとんどは自覚症状がみられなかった1）．実際には，自覚症状が現れたときにはかなり病状が進行している症例を経験することも少なくない．近年の緑内障治療の進歩は目覚ましく，治療の第一目標は一生涯の有効な視機能の温存であり，そのためには早期発見，早期治療で眼圧，視野の管理に努めることが一段と推奨，啓発されている．しかし，かなり病状が進行するまでまったく眼科受診をしていなかった症例もある．このような症例は決して少なくはなく，見えにくさを自覚し不便を感じていることが多い．当然，緑内障治療が最優先であるが，症例によっては並行してロービジョンケアを行うことで患者本人が困っている見えに〔別刷請求先〕西田朋美：〒359-8555所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院眼科Reprintrequests：TomomiNishida,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,HospitalofNationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,4-1Namiki,Tokorozawa359-8555,JAPAN医療連携でロービジョンケアを進めることができた緑内障の2例西田朋美＊1三輪まり枝＊1,2山田明子＊1,2関口愛＊1,2中西勉＊2久保明夫＊2仲泊聡＊1,2＊1国立障害者リハビリテーションセンター病院眼科＊2国立障害者リハビリテーションセンター病院第三機能回復訓練部TwoCaseswithGlaucomacouldAdvanceLowVisionCarethroughMedicalCooperationTomomiNishida1）,MarieMiwa1,2）,AkikoYamada1,2）,MeguSekiguchi1,2）,TsutomuNakanishi2）,AkioKubo2）andSatoshiNakadomari1,2）1）DepartmentofOphthalmology,HospitalofNationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,2）DepartmentforVisualImpairment,HospitalofNationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities緑内障はわが国の視覚障害原因の首位を占め，ロービジョン（LV）ケアが必要となる患者も多い．今回筆者らは緑内障治療を他院で継続中に国立障害者リハビリテーションセンター病院（以下，当院）LVクリニックを紹介受診され，医療連携で治療とLVケアを円滑に進めることができた緑内障患者2例を経験した．2例とも緑内障治療とLVケアを異なる眼科にて行っているが，情報提供書の活用により医療連携で治療と並行したLVケアへの導入が円滑であった．治療とLVケアを行う眼科は同一である必要はなく，医療連携を密に行うことで別々の眼科で担当することも可能であると考えられた．LVケアができる体制がない医療機関であっても，LVケアが必要な緑内障患者にとって医療連携によりLVケアを受けやすくなる可能性が示唆された．今後，より簡便な情報提供書のあり方や情報ネットワークの構築などが望まれる．GlaucomaistheleadingcauseofvisualimpairmentinJapan,andmanyglaucomapatientsrequirelowvisioncare.Twopatientswhoseglaucomawasfollowedupatanotherhospitalwereabletosmoothlyprogresstolowvisioncareatourhospital.Inthesetwocases,themedicalinformationletterwasusefulinthistransition.It’snotnecessarytousethesamehospitalforbothtreatmentandlowvisioncare.Evenifthehospitalisnotpreparedtoprovidelowvisioncare,glaucomapatientsrequiringsuchcarecanreceiveitwithsufficientmedicalcooperationandnetworking.Toadvancelowvisioncaremoresmoothly,greatercooperationandnetworkingsystemsamonghospitalsarerequired.Moreover,moreconvenientmethods,includingmedicalinformationletters,aredesirableforsmootherdevelopmentoflowvisioncare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（9）：1287.1290,2010〕Keywords：緑内障，ロービジョンケア，医療機関，連携．glaucoma,lowvisioncare,medicalcooperation,network.1288あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（122）くさを改善することが可能である2）．しかし，医療機関によってはロービジョンケアにまで手が回らないという実情に直面しているところも多い3）．逆にいまだ少数ではあるが，筆者らの施設（国立障害者リハビリテーションセンター病院；以下当院）のようにロービジョンケアを主なる専門領域とした医療機関も存在する．今回筆者らは，他院と当院との医療連携を利用することで緑内障治療とロービジョンケアを円滑に進めることができた緑内障患者の2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕80歳，男性．原発開放隅角緑内障．以前よりT院にて緑内障加療中であったが，1994年7月14日（61歳時）にロービジョンケア目的にて当院を紹介され受診した（表1）．初診時視力は，右眼0.03（0.3×.9.5D（cyl.3.0DAx15°），左眼0.03（0.05×.10.5D）で，視野は両眼ともに湖崎分類IVであった．患者本人の困っていることは，読み書き困難，羞明であり，これらを改善したいということがおもなニーズであった（表2）．初診から19年経過した現在，視力は右眼0.01（n.c.），左眼手動弁（n.c.）で，視野は両眼ともに湖崎分類bであった．眼圧コントロールのため，これまで緑内障手術を右眼計1回，左眼計8回，白内障手術を両眼ともに受けていた．現在も点眼と内服加療継続中であった．緑内障の治療は一貫してT院へ継続通院しており，T院と当院との連絡はロービジョンケア内容を含んだ情報提供書を用いていた（表3）．この間，検査と評価の結果，3.5倍から7倍の拡大鏡を計3個，遮光眼鏡を計8個，矯正眼鏡を計7個処方した．表2症例1と2の治療とロービジョンケアの経過症例1症例2治療経過観血的・非観血的緑内障手術（右計1回，左計8回）点眼・内服加療継続中点眼・内服加療継続中ニーズ読み書き困難，羞明読み書き困難，階段歩行（下り），買い物LVケア拡大鏡，遮光眼鏡，白杖，歩行近用眼鏡，拡大鏡，タイポスコープLVケア経過.当科初診から計26回LVケア実施.この間，T院には毎月通院加療.現在も年に数回のLVケア実施.当科初診時のLVケアでニーズ改善あり.この間，U院で再経過観察.67歳時に拡大鏡の再評価希望でU院より再紹介.LVケア2回を行い，U院で再経過観察表1症例1と2の視力，視野検査結果症例1：80歳，男性．原発開放隅角緑内障症例2：67歳，男性．正常眼圧緑内障.T院にて継続加療中.61歳時にLVケア目的で当院へ紹介初診.U院にて継続加療中.64歳時にLVケア目的で当院へ紹介初診初診時視力RV＝0.03（0.3×.9.5D（cyl.3.0DAx15°）LV＝0.03（0.05×.10.5D）RV＝0.6（0.9×.0.5D（cyl.1.0DAx100°）LV＝0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）視野初診から19年後初診から2年後視力RV＝0.01（n.c.）LV＝手動弁（n.c.）RV＝0.3（0.8×.0.75D（cyl.0.75DAx130°）LV＝0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）視野（123）あたらしい眼科Vol.27，No.9，20101289〔症例2〕67歳，男性．正常眼圧緑内障．以前よりU院にて緑内障加療中であったが，2005年9月29日（61歳時）にロービジョンケア目的にて当院を紹介され受診した（表1）．初診時視力は右眼0.6（0.9×.0.5D（cyl.1.0DAx100°），左眼0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）で，視野は両眼ともに湖崎分類IIIbであった．患者本人は読み書きに最も困っており，その改善がおもなニーズであった（表2）．矯正眼鏡とタイポスコープを処方し，ニーズ改善がみられたためいったんロービジョンケア終了とした．その後，U院のみで経過観察をされていたが，ロービジョンケア希望で再度2009年5月28日（67歳時）にU院より当院を紹介され受診した．そのときの視力は，右眼0.3（0.8×.0.75D（cyl.0.75DAx130°），左眼0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）で，視野は両眼ともに湖崎分類IIIbで視野は2年前の初診時と比べて大きな変化はなかった．眼圧コントロールは点眼治療のみを継続されていた．ロービジョンケアでは，すでに自分で持っていた拡大鏡の再評価を行い，その結果をU院に報告し，再度U院での経過観察を継続している．U院と当院との連絡はロービジョン内容を含んだ情報提供書で行った（表3）．II考按近年，眼科領域におけるロービジョンケアに対する認識や関心は増加傾向にある3,4）．しかし，いまだ十分に普及しているとはいえない．2008年の田淵らの全国の眼科教育機関を対象として行った調査報告によれば，ロービジョン外来開設率は58.7％であった5）．2009年に筆者らは，眼科教育機関の長である教授自らのロービジョンケアに対する意識調査を行った．その結果，97％の教授がロービジョンケアへの関心があると回答し，80％の教授がロービジョンケアの教育指導は必要であると感じていた．一方，近年の緑内障治療は飛躍的に進歩し，緑内障患者の一生涯の有効な視機能保存が大きな治療目標となっている．急性期の病院には見え方に不便を感じ始めている緑内障患者も数多く通院していると考えられる．そのような症例のなかには，ロービジョンケアを受けることで少しでも見やすくなる症例が相当数含まれている可能性が高い2）．しかし，同じ医療機関内でロービジョンケア対応が不可，あるいは仮に可でもより高い専門性を求められるようなロービジョンケアを要する症例の場合，その症例のロービジョンケアが滞ることも予想される．そのような場合，必ずしも緑内障治療とロービジョンケアを行う医療機関が同一である必要はない．たとえば，見えにくさの状態によっては仕事を継続することが困難で休職している場合がある．それまで従事していた職種によっては，退職前にケースワーカーなどの専門職のロービジョンケア介入によって退職せずに復職可能な場合もある．双方の医療連携を利用することで患者本人が困っていることを改善しながら緑内障治療を継続できる可能性がある．症例1は，緑内障治療はT院で継続し，当院へはロービジョンケア目的で61歳時にT院より紹介され受診した．治療は一貫してT院に通院され，当院ではロービジョンケアを主目的に19年間，現在に至るまで不定期に通院している．初診時から羞明と読み書き困難の改善が主訴であり，特に羞明に困っていた．その改善のために複数の遮光眼鏡を試し，実際に患者の日常生活上で使用可能かを確認しながら19年間のうち計8個の遮光眼鏡処方を行った．読み書き困難に対しては，3.5倍から7倍の拡大鏡を3個処方し，自覚的な改善が得られた．また，矯正眼鏡として遠用，中間用，近用を合わせて計7個の眼鏡を作製した．各種光学的補助具の用途に応じた使い分けの希望が強く，処方数の多い結果となった．症例2は，緑内障治療はU院で継続し，当院へはロービジョンケア目的で64歳時にU院より紹介され受診した．読み書き困難が主訴でタイポスコープと近見眼鏡処方で改善し，再びU院へ戻り通院加療を受けていた．その後，再度読み書き困難を自覚し，2009年5月，U院より当科を再紹介され受診した．すでに拡大鏡を持っており，各倍率の拡大鏡を試したが，結局はすでに持っていた近見眼鏡と拡大鏡を組み合わせることで読み書き困難が改善された．現在は再びU院で継続して経過観察を受けている．表3情報提供書………………………………….1290あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（124）一般的にロービジョンケアを進めるなかで，遮光眼鏡，拡大鏡，眼鏡などの処方は高頻度に行われる3,4）．実際に，患者本人の日常生活で使用可能か否かを試しながら最終的に処方を行うことが望ましい．症例1のように処方数，種類などが多い場合，患者ニーズ改善に対して選定する補助具を数多くくり返し試す必要がある．このように時間がかかる対応を急性期病院で行うことは現実的には困難な状況であることが多いであろう．症例2では，結果的にはすでに患者本人が所有していたものを組み合わせることで見やすい環境を作ることが可能であったが，それを検証するのに時間が必要であり，症例1と同様に急性期病院で対応することがむずかしいことも想定される．緑内障は継続した治療と経過観察が重要であるが，病状の進行とともに患者のqualityoflife（QOL）が下がることもこれまでの研究で明らかとなっている．緑内障患者を対象にした視覚関連QOL研究において，25-itemNationalEyeInstituteFunctioningQuestionnaire（NEIVFQ-25）日本語版を用いた調査で，視力0.7以上の群と比べ，0.6以下，0.3以下とそれぞれ有意にQOLが下がり，視野ではHumphrey自動視野計30-2プログラムのMD（標準偏差）値が.5dB未満になると，.5dB以上の軽度視野障害群に比べて有意にQOLが下がっていた7）．今回の2症例とも，視野結果から推測する限り，かなり視覚的に低いQOLであったことが考えられる．緑内障患者におけるQOL低下の原因は，読み書き困難，羞明，歩行困難が代表的である．今回の2症例のニーズも同様であった．緑内障のロービジョンケアでは，眼圧と視野の管理に気を取られてロービジョンケア導入のタイミングを逸してしまいやすいことがある8）．見えにくさを患者が訴えたとしても，忙しい眼科臨床の場で，しかも自院でロービジョンケア対応不可であれば，見え方に不自由さを感じている緑内障患者にロービジョンケアを行うのは現実的に困難であることが多いことが予測される．しかし，医療連携を用いてロービジョン対応可能な他の医療機関につなぐことでロービジョンケアを行うことが可能になる．ロービジョンケアはさまざまな施設の複数の職種が医療，福祉，教育などで関わり合うことが大切であり，連携の必要性が以前より謳われている9,10）．しかし，その前に今回の2症例のように最初に患者に関わる眼科医として患者の見え方に関心をもち，患者自身が不自由さを自覚しているようであれば，近隣のロービジョンケア対応可能な医療機関へつなぐことが大切なのではないだろうか．特に緑内障患者が見えにくさを訴えた場合には，ロービジョンケア導入の好機を逃がさないためにも重要である．そのためには普段から情報を入手する必要があり，またロービジョンケアを行う側も提供している情報を常にアップデートしながら各医療機関へ情報を提供する体制を整えていくことが必要である．また．今回の2症例は，いずれも情報提供書を用いて医療機関の相互連絡を図ったが，より簡便で的確な方法を今後確立することでお互いに紹介しやすくなり，患者自身もロービジョンケアをより受けやすくなるのではないかと考えられる．ロービジョンケアが眼科臨床に根付きにくい理由として，保険点数化，費やされる時間，人手の問題などがよくあげられる．そのようななかでも，ロービジョンケアに取り組んでいる医療機関は徐々に増加傾向にある．今のロービジョンケア情報ネットワークには課題が多いのも事実であるが，今回の2症例のように緑内障治療を継続しながらであっても，医療連携を利用し治療とロービジョンケアを並行して行うことが可能である．同じ医療機関内で治療とロービジョンケアを行えれば患者にとってなお理想的だと考えられるが，それが困難な場合はロービジョンケアを行わないのではなく，別の医療機関と連携しロービジョンケアを行うことができる．今後，このような方法でも見えにくさで困っている緑内障患者のロービジョンケアをより進めやすくするために，眼科医に対するロービジョンケアの必要性の啓発，さらにはより簡便な手段での情報網整備の検討などが早急に求められ，必要とする患者がどのような形でも確実にロービジョンケアを受けられるような体制作りが望まれる．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）中村秋穂，細野佳津子，石井祐子ほか：井上眼科病院緑内障外来におけるロービジョンケア．あたらしい眼科22：821-825,20053）江口万祐子，中村昌弘，杉谷邦子ほか：獨協医科大学越谷病院におけるロービジョン外来の現状．眼紀56：434-439,20054）川崎知子，国松志保，牧野伸二ほか：自治医科大学附属病院におけるロービジョンケア．日本ロービジョン学会誌8：173-176,20085）田淵昭雄，藤原篤史：全国大学医学部附属病院眼科におけるロービジョンクリニックの現状．日眼会誌112：1096,20086）鶴岡三惠子，安藤伸朗，白木邦彦ほか：全国の眼科教授におけるロービジョンに対する意識調査．眼臨紀，印刷中7）浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQualityofLifeの評価．あたらしい眼科23：655-659,20068）張替涼子：4）緑内障IV．年齢と疾患によるケアの特徴/3.疾患別特徴．眼科プラクティス14巻，ロービジョンケアガイド（樋田哲夫編），文光堂，20079）山縣祥隆：ロービジョンケアにおける連携．日本の眼科77：1123,200610）簗島謙次：ロービジョンケアにおけるチームアプローチの重要性．眼紀57：245-250,2006