《原著》あたらしい眼科40（7）：973.977，2023c網膜下フィブリンを伴う中心性漿液性脈絡網膜症の治療経過天野佑理田中ふみ山本聡一郎江内田寛佐賀大学医学部附属病院眼科CACaseofCentralSerousChorioretinopathywithSubfovealFibrinTreatedwithTriamcinoloneAcetonideInjectionandHalf-dosePhotodynamicTherapyYuriAmano,FumiTanaka,SoichiroYamamotoandHiroshiEnaidaCDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityHospitalC目的：網膜下フィブリンを伴う中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）に半量光線力学的療法（PDT）を行ったC1症例を報告する．症例：43歳，男性．9年前より再発を繰り返す左眼CCSCにて受診した．左眼は漿液性網膜.離（SRD）が中心窩から中間周辺部まで連続し，同部位の自発蛍光低蛍光点に一致して蛍光眼底造影での蛍光漏出を認めた．中心窩の黄色病変は光干渉断層計で高輝度物質の析出と内部の低輝度領域（vacuolesign）を認め，直下の網膜色素上皮は不整であった．トリアムシノロンCTenon.下注射（STTA）と半量CPDTを施行したところ，SRDおよび黄色病変は消失し，矯正視力は改善した．結論：再発を繰り返す網膜下フィブリンを伴うCCSCにCSTTA併用半量CPDTは有効であった．網膜下フィブリンを伴うCCSCのCvacuolesignは特徴的な所見であり，治療効果を含む疾患活動性評価に有用である．CPurpose：Toreportacaseofcentralserouschorioretinopathy（CSC）withsubretinal.brinsuccessfullytreat-edCwithCtriamcinoloneCacetonideCinjectionCandChalf-dosephotodynamicCtherapy（PDT）C.CCasereport：AC43-year-oldmalepresentedwitha9-yearhistoryofrecurrentCSC.Inhislefteye,serousretinaldetachment（SRD）wasobservedCfromCtheCfoveaCtoCmiddleCperipheralCarea,CandC.uoresceinCangiographyCshowedCleaksCthatCcorrespondedCwiththefundushypo-auto.uorescenceimage.Opticalcoherencetomographyrevealedsubretinalhyper-re.ectivematerialCandCvacuoleCsignCindicatedCwhereCfundusCsubretinalCyellowishCdepositsCwereClocated.CTheCpatientCwasCtreatedwithasub-Tenontriamcinoloneacetonideinjectionandhalf-dosePDT,andthesubretinal.brinandSRDdisappearedCandCvisualCacuityCimproved.CConclusions：Half-doseCPDTCwasCfoundCe.ectiveCagainstCrecurrentCCSCCwithsubretinal.brin.ThevacuolesignisthecharacteristicandimportantsignofCSConactivitiesincludingther-apeutice.ect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（7）：973.977,C2023〕Keywords：中心性漿液性網脈絡膜症，網膜下フィブリン，半量CPDT，vacuolesign，トリアムシノロンCTenon.下注射．centralserouschorioretinopathy,subretinal.brin,half-dosephotodynamictherapy,vacuolesign,sub-Ten-ontriamcinoloneacetonideinjection.Cはじめに中心性漿液性脈絡網膜症（centralCserousCchorioretinopa-thy：CSC）は脈絡膜の限局性またはびまん性肥厚，脈絡膜Haller層の血管拡張と脈絡膜内層の菲薄化，脈絡膜血管透過性亢進を特徴とするパキコロイド関連疾患に属している1）．発症要因の一つとして，慢性的うっ滞により渦静脈が分水嶺を越えて吻合し，吻合血管の拡張・透過性亢進による静水圧の上昇によってCBruch膜-網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithelium：RPE）複合体へ負荷が生じ，RPE細胞間のCtightjunctionの破断が起こり，網膜下液の漏出が生じるとされている1.3）．網膜下フィブリンを含むCCSCは全体の約C10.15％で観察され，とくにフィブリンが多いものは劇症型とされる．妊婦やステロイド内服がリスク因子である4,5）が，リスク因子をもたない患者の発症も報告されている6）．漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD）内に黄色病変を認め，〔別刷請求先〕天野佑理：〒849-0014佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：YuriAmano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityHospital,5-1-1Nabeshima,Saga-shi,Saga849-0014,JAPANC光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では網膜下高輝度物質（sub-retinalChyper-re.ectivematerial：SHRM）中に低輝度の領域を認めるCvacuolesignとして観察され6.9），フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiog-raphy：FA）で蛍光漏出点と一致して出現する10）．RPE障害部位より漏出した網膜下液中のフィブリノーゲンからフィブリンが形成されると，SHRMとして観察される9）．検眼鏡で目視できないCRPE障害部位（RPEmicro-rip）を介し連続して流入する網膜下液は，対流によりフィブリンが析出しないため透明である．この透明な液体がCvacuolesignの低輝度領域として描出され，FAでは蛍光漏出点と一致する11）．CVacuolesignは本症の特徴的な所見であり，RPECmicro-ripからの継続的な漏出を示しているため，FAを行えない患者でのCRPEや疾患活動性の評価に有用である9）．今回，網膜下フィブリンを伴う劇症型CCSCにトリアムシノロンCTenon.下注射（sub-TenonCtriamcinoloneCaceton-ideinjection：STTA）併用半量光線力学的療法（photody-namictherapy：PDT）を行った症例を経験したので報告する．CI症例患者：43歳，男性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：2011年に不明熱．2020年に憩室炎，手足口病．いずれもステロイド内服歴なし．生活歴：喫煙歴C20歳からC1日C10本継続．現病歴：2012年に左眼CCSCを発症し，近医眼科を受診．加療目的に総合病院眼科を紹介されたが，自然軽快したため受診しなかった．2018年に左眼CCSCが再燃したが，自然軽快した．2020年C12月に左眼CCSCが再燃し改善しないため，精査加療目的に佐賀大学医学部附属病院（当院）眼科を紹介受診した．初診時所見：矯正視力は右眼C1.0，左眼C0.07．眼圧は右眼11CmmHg，左眼C12CmmHg．前眼部，中間透光体に特記所見を認めなかった．左眼眼底は後極から下方中間周辺部にかけ広範なCSRDを認めた．自発蛍光眼底画像（fundusauto.uor-escence：FAF）ではCSRDの範囲に一致し高信号領域を認め，中心窩近傍では一部低信号領域も認めた．OCTでは右眼にごく軽度のCSRD，左眼にCSRD領域のフィブリン析出により生じたと考えられるCSHRMによる信号強度の異なる高信号領域を認めた．また，中心窩下の領域にわずかなCRPE.離を認め，その直上の高信号域の内部に円形の低輝度領域によるvacuolesignを認めた．中心窩脈絡膜厚は553μm，pachyvesselを認めた．FAでは黄斑部の黄色病変に一致して初期から強い蛍光漏出を認め経時的に下方に拡大した．インドシアニングリーン蛍光造影検査（indocyaninegreenangiography：IA）では初期に低蛍光，後期は高蛍光を認めた（図1）．難聴，耳鳴，頭痛などの自覚症状はなかった．経過：左眼にCSTTAを施行，そのC2日後に半量CPDTを施行した．ベルテポルフィンを用い，体表面積あたりC3Cmg/Cm2を静注してC15分後にCVISULAS690S（CarlCZeissCMed-itec社）を用いて波長C689nm，光照射エネルギー量C50J/Ccm2，出力密度C600CmW/cmC2，スポットサイズC2,000Cmmの条件でC83秒間照射した．実施にあたっては，本学未承認新規医薬品導入評価委員会の審査により認可を受け，患者より書面で同意を得た．初診時から半量CPDT施行までのC9日間で，SRDは網膜下方周辺部まで急速な拡大を認めた（図2）．黄斑部の黄色病変は半量CPDT後C12日目に鮮明化したが，40日目には縮小し，62日目には消失した．FAFでは，半量CPDT後CSRDの消失により高信号領域の輝度が低下し，広範なCRPE障害が鮮明化した．中心窩近傍の低信号領域は縮小を認めた（図3）．OCTでは，半量PDT後12日目にSRD減少により，vacuolesignの鮮明化を認めた．40日目にはCSRD，vacuolesignともに減少し，62日目には消失した．網膜外層構造は不明瞭で，微細な網膜下沈着物を認めたが線維化や瘢痕化は認めなかった．中心窩脈絡膜厚は380Cμmまで改善した（図4）．視力は半量CPDT後C162日時点で左眼矯正視力C0.4まで改善し，その後も再燃，視力低下なく経過している．STTAは半量CPDT前に投与したC1回のみで，追加投与は行っていない．CII考察本症例では，SRDと黄色病変を認め，OCTでCSRD内に網膜下フィブリン析出によるCSHRMおよびCvacuolesignを認めた．両眼性にCSRDを認めており原田病が鑑別に上がったが，前房内炎症や視神経炎，FAの多発性蛍光漏出や蛍光貯留，IAの斑状低蛍光灌流欠損を認めないことより除外した．Teraoらは慢性CCSCでは急性期と比較し前房水中の炎症性サイトカインが有意に上昇していたと報告しており，網膜下液が長期間存在することでCRPEの免疫調節機能が破綻し，マクロファージの異常活性化が炎症性サイトカインの過剰産生を誘発すると推測している12）．Liangらによると，脈絡膜血管透過性亢進により，脈絡膜血管からCRPE下に滲出したフィブリノーゲンからフィブリンが形成されCRPEの傷害部位を介して網膜下に析出する9,10）．本症例ではCFAの漏出部位およびCFAFでの低信号領域であるCRPEの障害部位を介してフィブリンが網膜下に析出した，あるいはCvacuolesign領域内にCRPEmicro-ripを生じているものと推察される．増悪寛解を繰り返しており，慢性化によるCRPE障害や炎症性サイトカインの上昇により，病態が劇症型として修飾されc図1初診時初見a：カラー眼底写真．SRD（）と黄白色病変（）を認める．Cb：FAF．SRDに一致した高蛍光と中心窩耳上側の不明瞭な低蛍光を認める．Cc：FA（4分C46秒）．中心窩から噴水状の蛍光漏出を認める．Cd：IA（4分C46秒）．SRD部の高蛍光を認める．Ce：OCT．網膜下フィブリンとvacuolesign（），RPE障害（C.）を認める．た可能性が示唆された．Yannuzziは網膜下フィブリンを伴うCCSCへのCPDTは，網膜下フィブリンを伴うCCSCの治療は研究段階である．網膜下フィブリンがベルテポルフィンとバイオコンジュゲーScharzらは無治療の網膜下フィブリンを伴うCSCについて，トを形成することで，網膜下の線維化を促進し恒久的な視力7眼が線維化や血管新生，RPE断裂をきたし，視力予後不良低下を生じる危険性があり，中心窩病変の治療の際はとくにであったと報告している11）．フィブリン下のCRPEは正常な注意を要すると指摘している13）．PDTのリスク（脈絡膜虚形態学的特徴やポンプ機能を失う傾向にあり，網膜下の線維血，RPE萎縮，脈絡膜新生血管誘発およびCRPE断裂など）性瘢痕や血管新生，RPEripの形成により，視力低下が起こはベルテポルフィンの減量やレーザー照射時間の短縮，出力ると示唆している11）．の低下で低減することが知られている3,10）．CSCに対する半図2広角眼底自発蛍光画像高信号で示されるCSRD（）の下方への急速な拡大を認める．Ca：初診時，b：半量CPDT時．図3半量PDT後経過半量PDT後12日（Ca,d,g），40日（Cb,e,h），62日後（Cc,f,j）．a,b,c：カラー眼底写真．SRD,黄白色病変は徐々に縮小し，62日後には消失している．Cd,e,f：FAF．SRDの消失によりCRPE障害を示す低蛍光が鮮明化している．Cg,h,j：広角眼底自発蛍光眼底画像．SRDの消失により高信号領域の輝度が低下し，中心窩近傍の低信号領域は縮小している．量CPDTはCSRDの消失だけでなく，脈絡膜をより正常な構造に戻すと考えられている1）．網膜下フィブリンを伴うCCSCへの半量CPDTに関し，Liangらは通常のCCSCに対する半量PDTと同様に有効かつ安全だったと報告している10）．Fuji-motoらは半量CPDT後，網膜下フィブリンはCSRD改善後も，視細胞外節部の顆粒状沈着物として暫く残存したと報告している14）．本症例では炎症が基盤にあることは明らかであり，PDTによるベルテポルフィンとのバイオコンジュゲート形成による炎症反応のさらなる増悪，網膜下の線維化や瘢痕化などの合併症リスクを考慮し，STTAで消炎を図りながら半量PDTを施行した．ステロイドの全身投与は網膜化フィブリンを含むCCSCのリスク因子であるが4），ステロイドの眼局所投与によるCCSCの報告はまれであり，リスクは低いと報告されている3）．本症例ではCPDT治療直前にCSRDの拡大を認めた．病勢によるものかCSTTAの影響かは不明であるが，図4半量PDT治療後のOCT上記報告もあり，単回の局所投与のリスクは低いと思われsign：vacuoleCa．）c日後（C26，）b日（C04，）a半量PDT後12日（る．治療後，SRDとフィブリンはほぼ同時に消失し，脈絡膜の肥厚は改善を認めた．網膜外層構造は不明瞭のまま微細な網膜下沈着物残存を認めたが，この所見はフィブリンの影響に加え，慢性化したCCSCが基盤として存在するためと考えられた．網膜下フィブリンを伴う劇症型CCSCに対してCSTTA併用半量CPDT療法は有効であった．半量CPDTにより脈絡膜構造が改善しCCSCの活動性は抑えられ，STTA併用により半量CPDTと同時に消炎を図ることで恒久的な視力低下のリスクを回避できたと考えられる．しかし同様の報告はなく，今後も症例の蓄積が必要である．利益相反カテゴリー：N（NoCommercialRelationship）文献1）CheungCCMG,CLeeCWK,CKoizumiCHCetal：PachychoroidCdisease.EyeC33：14-33,C20192）KishiCS,CMatsumotoH：ACnewCinsightCintoCpachychoroiddiseases：RemodelingCofCchoroidalCvasculature.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC260：3405-3417,C20223）NicholsonCB,CNobleCJ,CForooghianCGCetal：CentralCserouschorioretinopathy：updateConCpathophysiologyCandCtreat-ment.SurvOphthalmolC58：103-126,C20134）BouzasCEA,CKaradimasCP,CPournarasCJ：CentralCserousCchorioretinopathyCandCglucocorticoids.CSurvCOphthalmolC47：431-448,C20025）GassJD：Centralserouschorioretinopathyandwhitesub-retinalCexudationCduringCpregnancy.CArchCOphthalmolC109：677-681,C19916）SahooCNK,CGovindhariCV,CBediCRCetal：SubretinalChyper-（129）はCSRDの減少とともに鮮明化している．Cb：vacuolesignは網膜下フィブリン，SRDともに減少している．Cc：SRD，vacuolesignが消失している．Ellipsoidzoneに点状高輝度物質を認める．Cre.ectiveCmaterialCinCcentralCserousCchorioretinopathy.CIndianJOphthalmolC68：126-129,C20207）SaitoCM,CIidaCT,CKishiCSCetal：Ring-shapedCsubretinalC.brinousexudateincentralserouschorioretinopathy.JpnJOphthalmolC49：516-519,C20058）IidaCT,CHagimuraCN,CSatoCTCetal：EvaluationCofCcentralCserousCchorioretinopathyCwithCopticalCcoherenceCtomogra-phy.AmJOphthalmolC129：16-20,C20009）RajeshB,KaurA,GiridharAetal：“Vacuole”signadja-centCtoCretinalCpigmentCepithelialCdefectsConCspecialCdomainCopticalCcoherenceCtomographyCinCcentralCserousCchorioretinopathyassosiatedwithsubretinal.brin.RetinaC37：316-324,C201710）LiangCZ,CQuCJ,CHuangCLCetal：ComparisonCofCtheCout-comesofphotodynamictherapyforcentralserouschorio-retinopathyCwithCorCwithoutCsubfovealC.brin.Eye（Lond）C35：418-424,C202111）SchatzCH,CMcDonaldCHR,CJohnsonCRNCetal：SubretinalC.brosisCinCcentralCserousCchorioretinopathy.COphthalmolo-gyC102：1077-1088,C199512）TeraoCN,CKoizumiCH,CKojimaCKCetal：AssociationCofCupregulatedCangiogenicCcytokinesCwithCchoroidalCabnor-malitiesinchroniccentralserouschorioretinopathy.InvestOphthalmolVisSciC59：5921-5931,C201813）YannuzziLA：CentralCserouschorioretinopathy：aCper-sonalperspective.AmJOphthalmolC149：361-363,C201014）FujimotoCH,CGomiCF,CWakabayashiCTCetal：MorphologicCchangesinacutecentralserouschorioretinopathyevaluat-edbyfourier-domainopticalcoherencetomography.Oph-thalmologyC115：1494-1500,C2008あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023C977