あたらしい眼科

1246101，23，No.3《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（1）：124.128，2016cはじめに近年，増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopa-thy：PDR）に対する硝子体手術は，手術機器の進歩や手術手技の向上に伴い手術成績が向上している1）．また術前の抗血管内皮増殖因子の硝子体内注入などにより，手術の安全性も向上している2）．しかし一方で，なお治療困難例や予後不良例が存在することも事実である．2型糖尿病患者においては，40歳未満の若年者のPDR例は比較的少ない．今回筆者らは，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の2型糖尿病患者で，PDRに対し複数回の手術を施行したが，予後不良であった症例を4例経験したので報告する．I対象および方法対象は2007年1月.2012年2月の6年間に，2型糖尿病によるPDRに対し初回硝子体手術を行い，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の連続症例4例8眼である．全症例とも初回硝子体手術後，経過観察が可能であり，複数回の追加手術を要した．手術はすべて同一術者が施行した（ND）．白内障手術および硝子体手術は，アキュラス（日本アルコン社）もしくはコンステレーションビジョンシステム（日本アルコン社）を使〔別刷請求先〕藤原悠子：〒892-0824鹿児島市堀江町17-1公益財団法人慈愛会今村病院眼科Reprintrequests：YukoFujiwara,DepartmentofOpthalmology,FoundationJiaikai,ImamuraHospital,17-1Horie-cho,Kagoshima892-0824,JAPAN若年発症2型増殖糖尿病網膜症の予後不良例藤原悠子＊1,2土居範仁＊1坂本泰二＊2＊1慈愛会今村病院眼科＊2鹿児島大学大学院医歯学総合研究科眼科PoorOutcomeofProliferativeRetinopathyCasesamongYoungInsulin-independentDiabeticsYukoFujiwara1,2），NorihitoDoi1）andTaijiSakamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,JiaikaiImamuraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicineandDentalScience若年発症の増殖糖尿病網膜症は，活動性が高く治療困難例も少なくない．多くは1型で，若年発症2型糖尿病患者の治療成績や転機についての報告はほとんどない．筆者らは2型糖尿病の指摘時年齢および初回硝子体手術時年齢が40歳未満で予後不良であった症例を4例経験した．糖尿病診断時年齢は平均21歳．4例中3例で長期間（平均5.8年）無治療放置期間があり，当科初診時には全例両眼とも増殖糖尿病網膜症であった．平均手術回数は6.1回．8眼中6眼は最終的に増殖硝子体網膜症となり網膜復位が得られなかった．最終視力は，0.1以下が4眼，光覚を失ったものが4眼であり，きわめて予後不良であった．Amongyounginsulin-independentdiabeticpatients,asignificantnumberdevelopthesevereformofdiabeticretinopathy,althoughtheyaremoreoftenreportedastype1（insulin-dependent）diabetesthanastype2（insulin-independent）diabetes.Wedescribe4patients（8eyes）diagnosedastype2diabeticswho,whentheyunderwentinitialvitreoussurgerybeforetheageof40,hadfinalvisualacuityrankedaspoor.Theiraverageageatdiabetesdiagnosiswas21years.In3ofthe4,duringalongperiodoftimetheyreceivednotreatment.AllwerediagnosedwithPDRatfirstvisittoourdepartment,andrequiredanaverageof6.1surgeriesduringthecourse.Ofthe8eyes,6eventuallydevelopedproliferativevitreoretinopathy,withnorepairofretinaldetachment.Finalvisualacu-itieswere0.1orlessin4eyesandnolightperceptionin4eyes；allpatientshadextremelypooroutcomes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：124.128,2016〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，早期発症2型糖尿病，硝子体手術，予後．proliferativediabeticretinopathy,ear-ly-onsettype2diabetes,vitreoussurgery,prognosis.124（124）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（1）：124.128，2016cはじめに近年，増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopa-thy：PDR）に対する硝子体手術は，手術機器の進歩や手術手技の向上に伴い手術成績が向上している1）．また術前の抗血管内皮増殖因子の硝子体内注入などにより，手術の安全性も向上している2）．しかし一方で，なお治療困難例や予後不良例が存在することも事実である．2型糖尿病患者においては，40歳未満の若年者のPDR例は比較的少ない．今回筆者らは，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の2型糖尿病患者で，PDRに対し複数回の手術を施行したが，予後不良であった症例を4例経験したので報告する．I対象および方法対象は2007年1月.2012年2月の6年間に，2型糖尿病によるPDRに対し初回硝子体手術を行い，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の連続症例4例8眼である．全症例とも初回硝子体手術後，経過観察が可能であり，複数回の追加手術を要した．手術はすべて同一術者が施行した（ND）．白内障手術および硝子体手術は，アキュラス（日本アルコン社）もしくはコンステレーションビジョンシステム（日本アルコン社）を使〔別刷請求先〕藤原悠子：〒892-0824鹿児島市堀江町17-1公益財団法人慈愛会今村病院眼科Reprintrequests：YukoFujiwara,DepartmentofOpthalmology,FoundationJiaikai,ImamuraHospital,17-1Horie-cho,Kagoshima892-0824,JAPAN若年発症2型増殖糖尿病網膜症の予後不良例藤原悠子＊1,2土居範仁＊1坂本泰二＊2＊1慈愛会今村病院眼科＊2鹿児島大学大学院医歯学総合研究科眼科PoorOutcomeofProliferativeRetinopathyCasesamongYoungInsulin-independentDiabeticsYukoFujiwara1,2），NorihitoDoi1）andTaijiSakamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,JiaikaiImamuraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicineandDentalScience若年発症の増殖糖尿病網膜症は，活動性が高く治療困難例も少なくない．多くは1型で，若年発症2型糖尿病患者の治療成績や転機についての報告はほとんどない．筆者らは2型糖尿病の指摘時年齢および初回硝子体手術時年齢が40歳未満で予後不良であった症例を4例経験した．糖尿病診断時年齢は平均21歳．4例中3例で長期間（平均5.8年）無治療放置期間があり，当科初診時には全例両眼とも増殖糖尿病網膜症であった．平均手術回数は6.1回．8眼中6眼は最終的に増殖硝子体網膜症となり網膜復位が得られなかった．最終視力は，0.1以下が4眼，光覚を失ったものが4眼であり，きわめて予後不良であった．Amongyounginsulin-independentdiabeticpatients,asignificantnumberdevelopthesevereformofdiabeticretinopathy,althoughtheyaremoreoftenreportedastype1（insulin-dependent）diabetesthanastype2（insulin-independent）diabetes.Wedescribe4patients（8eyes）diagnosedastype2diabeticswho,whentheyunderwentinitialvitreoussurgerybeforetheageof40,hadfinalvisualacuityrankedaspoor.Theiraverageageatdiabetesdiagnosiswas21years.In3ofthe4,duringalongperiodoftimetheyreceivednotreatment.AllwerediagnosedwithPDRatfirstvisittoourdepartment,andrequiredanaverageof6.1surgeriesduringthecourse.Ofthe8eyes,6eventuallydevelopedproliferativevitreoretinopathy,withnorepairofretinaldetachment.Finalvisualacu-itieswere0.1orlessin4eyesandnolightperceptionin4eyes；allpatientshadextremelypooroutcomes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：124.128,2016〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，早期発症2型糖尿病，硝子体手術，予後．proliferativediabeticretinopathy,ear-ly-onsettype2diabetes,vitreoussurgery,prognosis.124（124）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY用した25ゲージ（G）経結膜小切開硝子体手術を施行した．方法は3-portsystemによる経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）で，初回硝子体手術時，全例後部硝子体未.離であったため人工的に後部硝子体.離を起こし，増殖組織を除去し，可能な限り周辺部まで硝子体を切除した後，眼内光凝固を行った．また周辺まで硝子体を切除するため，初回硝子体手術時に水晶体摘出を併施した．II結果表1～3に全症例の背景・結果を示す．4例中3例は男性，1例は女性．2型糖尿病診断時年齢は平均21歳．加療開始まで平均5.8年の無治療放置期間があり，4例中3例に治療中断歴があった．内科加療開始時の平均HbA1C（JDS）は11.5％であった．当科初診時年齢は平均29歳で，内科加療開始から平均1.75年後で平均HbA1C（JDS）は8.3％，4例中3例が血圧コントロール不良もしくは高血圧加療開始後であった（表1）．当科初診時全例両眼ともPDRであり，8眼中3眼は血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）を併発していた．網膜光凝固術の既往があるのは8眼中2眼のみであったが未完成であり，それ以外の症例は硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）のため術前に網膜光凝固を施行することが困難であった．初回硝子体手術時，8眼中5眼表1全症例の当科初診時の全身状態背景症例性別診断時年齢（歳）加療開始までの期間（年）糖尿病加療中断の有無家族歴内科加療開始時HbA1C（％）（JDS値）内科加療開始からの期間（年）HbA1C（％）（JDS値）当科初診時HbCr血圧（mmHg）降圧薬内服の有無1M258.＋9.909.915.70.6154/100.2M165＋＋11.858.613.01.01160/92＋3F1310＋.12.619.012.60.39117/70.4平均M312105.8＋＋11.611.511.755.68.312.11.8613.40.96128/79139/85＋JDS：JapanDiabetesSociety.表2全症例の当科初診時眼状態および初回硝子体手術内容症例年齢（歳）DR病期当科初診時状態視力眼圧（mmHg）PRPの有無年齢（歳）手術適応所見術式初回硝子体手術タンポナーデの有無と種類増殖膜の象限数意図的・医原性裂孔の数レーザー数術中網膜1右眼左眼右眼33PDRNVGPDRNVGPDR0.5360.3220.713…343427NVGVHNVGVHVHSF62SF62.30401,5871,5711,400234平均左眼右眼左眼右眼左眼26243229PDRPDRPDRPDRNVGPDR0.5160.1180.01150.04270.81920.8…未完成未完成272424323229.3PPLPPVVHTRDVHTRDVHTRDNVGNVGTRDSO4.4SO4.3SO33.125002021復位1,8141,0461,0821,2591,3731,329DR：糖尿病網膜症，PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，PRP：汎網膜光凝固術，VH：硝子体出血，TRD：牽引性網膜.離，SF6：六フッ化硫黄，SO：シリコーンオイル，PPL：経毛様体扁平部水晶体切除術，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016125表3全症例の最終結果症例観察期間（月）手術回数（回）眼所見最終視力最終眼圧（mmHg）1右眼左眼8545293247.87695451126.1PVR・眼球癆PVR・眼球癆PVRPVRPVRPVRNVGNVG光覚なし光覚なし光覚弁光覚弁光覚弁光覚なし0.08光覚なし..991612151192右眼左眼3右眼左眼4右眼左眼平均PVR：増殖硝子体網膜症，NVG：血管新生緑内障．図1症例3の初診時所見24歳，女性．両眼ともに硝子体出血と牽引性網膜.離を伴う増殖糖尿病網膜症．網膜光凝固術の既往はない．はタンポナーデを要した（表2）．平均観察期間は47.8カ月で，平均手術回数は6.1回であった．初回手術後，全症例で複数回の再手術を施行した．再手術内容は，網膜.離の再発または術後非復位に対しては，4眼にガスまたはシリコーンオイル（siliconeoil：SO）によるタンポナーデを用いたPPVを施行した．NVGに対しては，当科初診時にNVGを併発していた症例は3眼，経過観察中に中に発症した症例が1眼あり計4眼にPPVの際に毛様体光凝固を併施した．3眼に円蓋部基底結膜切開による線維柱帯切除術もしくはエクスプレス緑内障フィルトレーションデバイス（日本アルコン社）挿入を施行した．8眼中6眼は最終的に増殖硝子体網膜症（proliferativevitreoretinopathy：PVR）となり網膜復位が得られなかった．最終視力は，0.1以下が4眼でそのうち3眼は光覚弁，また光覚を失ったものが4眼で，きわめて予後不良であった（表3）．III症例呈示〔症例3〕24歳，女性．13歳時に学校検診で尿糖を指摘され入院加療を受けるが，退院後通院していなかった．16歳時，下肢骨.腫手術の際に糖尿病を指摘され，内科加療を再開したが自己中断した．2010年23歳時に倦怠感で近医を受診し，HbA1C12.6％（JDS値）と高値で加療を再開したが，不定期受診であった．2011年10月急に視力低下を自覚し，近医眼科を受診，両眼ともPDRを指摘され，網膜光凝固術を予定していたがVHを発症し，2011年11月28日当科紹介受診となった．初診時所見：VD＝（0.1×sph.2.25D（cyl.2.25DAx5°），VS＝0.01（n.c.），Tod＝18mmHg，Tos＝15mmHg．両眼ともにVH・牽引性網膜.離（tractionretinaldetachment：TRD）を伴うPDRであり光凝固の既往はなかった（図1）．HbA1C9.0％（JDS値），血圧は117/70mmHgであった．初診後，内科加療を再開した．経過（右眼）：網膜光凝固術はVHのため困難であり，2012年1月5日経毛様体扁平部水晶体切除術（parsplanalensectomy：PPL）＋PPVを施行した．その後VHとTRDが再燃し，2012年1月12日硝子体手術＋SO注入術を施行（126）図2症例3の最終時所見両眼ともに網膜切除を要した．右眼は部分的な網膜.離が残存している．左眼は増殖硝子体網膜症となり，網膜復位は得られなかった．したが，その後も強固な増殖膜とTRDが再燃し，同年2月9日輪状締結術＋PPV＋網膜切除（耳・鼻側周辺2象限）＋SO注入術，同年3月29日PPV＋網膜切除（下方周辺1象限）＋SO注入術を施行した．その後NVGとなるが，薬剤で眼圧コントロールが得られている．部分的な網膜.離は残存している．経過（左眼）：右眼と同様，網膜光凝固術はVHのため困難であり，2011年12月13日PPL＋PPV＋SO注入術を施行した．その後も強固な増殖膜とTRDが再燃し，2012年2月2日PPV＋網膜切除（下鼻側周辺1象限）＋SO注入術を施行，その後も強固な増殖膜とTRDが再燃し，同年3月1日輪状締結術＋PPV＋網膜切除（上鼻側周辺1象限）＋SO注入術，同年5月22日PPV＋SO注入術，2013年2月19日PPV＋網膜切除（耳側周辺1象限）＋SO注入術を施行したが，増殖硝子体網膜症（PVR）となり，網膜復位は得られなかった（図2）．IV考察若年発症PDRの報告は，1型糖尿病に比べて2型糖尿病では少ない．Steelら3）は血糖コントロールが良好であったにもかかわらず，2型糖尿病と診断されてから数年以内に急速にPDRに進行し，予後不良であった40歳未満の症例を報告している．同じ若年発症でも1型糖尿病は加療中断により身体症状を伴うのに対し，2型糖尿病は身体症状が発現しにくいため，内科加療開始が遅れやすく治療の自己中断にもつながりやすい．それに伴い眼科受診も遅れやすい．今回筆者らが経験した症例でも，糖尿病の診断から内科加療開始まで平均5.8年の放置期間があり，その後も症例1以外で治療中断歴があった．眼科定期受診もほとんど行われていない状況であった．当科初診時すでに全例がPDRで，網膜光凝固術の既往があるのは症例4のみであったが未完成であり，それ以外の症例はVHを認め術前に網膜光凝固を施行することが困難であった．また初回硝子体手術時8眼中7眼はNVGやTRDを併発しており，8眼中5眼は初回手術時にタンポナーデを必要とした．10代で糖尿病を発症した症例では，親の理解不足もあり内科加療が中断されていた時期があった．網膜光凝固術を勧められても拒否していた例もあり，コンプライアンス不良であることが網膜症進行を助長し，術後視力転帰に影響した可能性がある．30歳未満の若年発症2型糖尿病患者では，糖尿病罹患期間だけではなく，わずかな血圧上昇もPDRへの進行のリスクファクターであるとの報告がある4）．筆者らの症例でも4例中3例が血圧コントロール不良もしくは高血圧加療開始後であった．本症例のうち2例は10代で糖尿病の指摘を受けている．欧米では小児の糖尿病のほとんどが1型糖尿病であり，20歳以下の2型糖尿病の発症は数％に過ぎないのに対し，わが国では小児期発症2型糖尿病患者が多い特徴がある5）．2型糖尿病では，発症年齢が18.45歳未満の若年発症群のほうが，45歳以上の発症群と比較して，微小血管障害を2倍起こしやすいという報告がある6）．また発症年齢が40歳未満群と40歳以上群では，40歳未満群のほうが糖尿病発症から10年後，20年後のいずれも有意に糖尿病網膜症の発症率が高かったという報告もある7）．（127）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016127小児期に糖尿病を発見する有用な手段として学校検尿検査での尿糖検査があるが，それでの2型糖尿病の発見は，1981年以前は1年間で10万人につき1.74人であるのに対し，それ以降は2.76人と1.5倍に増加している8）．また15歳未満発症の2型糖尿病患者では，同年代の1型糖尿病患者と比較してPDRが多い傾向にあり，糖尿病治療の1980年代初診群と1990年代初診群の比較では，1990年代のほうがPDR発症頻度が増加している5）．またRajalakshmiら9）は10.25歳に糖尿病を診断された若年発症患者では，視力に影響する糖尿病網膜症の罹患率は糖尿病発症から15年を超えると急増し，1型糖尿病では44.1％，2型糖尿病では52.5％と2型で多く，さらに1型糖尿病では発症から10年未満は同様の網膜症発症患者の罹患率は0％なのに対し，2型糖尿病では5年未満でも14.3％であったと報告している．これらから若年発症2型糖尿病患者は増加することが懸念されており，今回報告したような難治例が増加することが考えられる．今回経験した4症例は，いずれも当科初診時点で全例PDRであり，それ以前の眼科受診歴も乏しいものであった．若年発症例では，糖尿病発症時点で家族を含めた病気への理解を深める必要があるとともに，内科・眼科の連携がより重要であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）鎌田研太郎，臼井嘉彦，坂本純平ほか：増殖糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の成績．臨眼101：385-390,20072）澤田英子，安藤伸朗：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の視力経過．日眼会誌111：407-410,20073）SteelJM,ShenfieldGM,DuncanLJ：Rapidonsetproliferativeretinopathyinyounginsurin-independentdiabetics.BMJ2：852,19764）OkudairaM,YokoyamaH,OtaniTetal：Slightlyelevatedbloodpressureaswellaspoormetaboliccontrolareriskfactorsfortheprogressionofretinopathyinearly-onsetJapanesetype2diabetes.JDiabetesComplications14：281-287,20005）奥平真紀，内潟安子，大谷敏嘉ほか：80年代と90年代に初診した15歳未満発見糖尿病患者の合併症頻度の比較．糖尿病47：521-526,20046）HillierTH,PedulaKL：Complicationinyoungadultswithearly-onsettype2diabetes.DiabetesCare26：2999-3005,20037）SongSH,GrayTA：Early-onsettype2diabetes：highriskforprematurediabeticretinopathy.DiabetesResClinPract94：207-211,20118）岩本安彦，田嶼尚子，西村理明ほか：若年発症2型糖尿病調査研究委員会報告─若年発症2型糖尿病の実態に関する予備的調査─．糖尿病51：285-287,20089）RajalakshmiR,AmuthaA,RanjaniHetal：PrevalenceandriskfactorsfordiabeticretinopathyinAsianIndianswithyoungonsettype1andtype2diabetes.JDiabetesComplications28：291-297,201410）AhmadSS,GhaniSA：Floriddiabeticretinopathyinayoungpatient.JOphthalmicVisRes7：84-87,201211）LeNguyenTD,MilesR,SavagePJetal：Theassociationofplasmafibrinogenconcentrationwithdiabeticmicrovascularcomplicationsinyoungadultswithearly-onsetoftype2diabetes.DiabetesResClinPract82：317-323,2008＊＊＊（128）

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1441.1444，2013c増殖糖尿病網膜症硝子体手術既往眼の血管新生緑内障に対するチューブシャント術の成績植木麻理小嶌祥太杉山哲也鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介池田恒彦大阪医科大学眼科学教室AhmedTMGlaucomaValveImplantationforNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyMariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyama,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizakiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）硝子体手術（PPV）既往眼の血管新生緑内障（NVG）に対するAhmedTMglaucomavalve（PC-7）による経毛様体扁平部挿入型チューブシャント手術（シャント手術）の成績を報告する．対象および方法：大阪医科大学においてシャント手術を施行し6カ月以上経過観察できた6例6眼の視力・眼圧変化を検討する．結果：術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術後6カ月まで全例が21mmHg以下となり全期間において有意な眼圧下降が得られていた．2段階以上の視力低下があった2眼はシャント手術後に再増殖によりシリコーンオイル注入併用の硝子体手術が行われていた．結論：PC-7によるシャント手術はPDRに対するPPV後NVGの眼圧下降に少なくとも6カ月後までは有効である．Purpose：ToreportoutcomesofparsplanaAhmedTMvalve（PC-7）implantationforthemanagementofneo-vascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy.Methods：Theauthorsretrospectivelyreviewedtherecordsof6consecutiveNVGpatients（6eyes）withPDRaftervitrectomy,whounderwentPC-7implantationandwereobservedformorethan6months.Intraocularpressure（IOP）andvisualacuitywereevaluatedduringthefollow-upperiod.Results：MeanpreoperativeIOPwas37.0mmHgandIOPsigni.cantlyreducedtolessthan21mmHginallpatientsduringthepostoperative6months.Visualacuitydecreasedby2stepsin2caseswhounderwentvitrectomywithsiliconeoilinjectionduetore-proliferativemem-brane.Conclusions：PC-7implantationwase.ectiveforIOPreductioninpatientswithNVGassociatedwithPDRaftervitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1441.1444,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体術後，血管新生緑内障，経毛様体扁平部チューブシャント手術．prolifera-tivediabeticretinopathy,aftervitrectomy，neovascularglaucoma,parsplanaAhmedTMvalveimplantation.はじめに血管新生緑内障（NVG）は，増殖糖尿病網膜症（PDR）に対する硝子体手術（PPV）後，3.10％に発症するとされており1.3），他の緑内障病型と比較して難治性で線維柱帯切除術（LET）による眼圧コントロ.ルも他の病型より困難である．LETに代表される濾過手術は房水を非生理的流出経路で結膜下に導く術式であり，結膜瘢痕化が著しい症例では不成功となることも多く，PPV後眼はLET成功の危険因子である4,5）．一方，チューブシャント手術は人工物の眼内挿入によって房水流出促進経路を確保し眼圧下降を図る手術で，結膜の瘢痕化が著しい症例においても濾過効果が期待される．わが国においてもBaerveldtRGlaucomaImplantによるチューブシャント手術が平成24年4月に認可された．筆者らは通常のLETが困難と思われる症例に対して，大阪医科大学倫理委員会の承認を得て，平成21年より〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（97）1441AhmedTMglaucomavalveによるチューブシャント手術を行っており，無硝子体眼に対しては経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）を挿入している．今回，PDRに対するPPV既往眼のNVGにおけるPC-7によるチューブシャント術の手術成績を報告する．I対象および方法平成22年1月から平成24年3月に大阪医科大学眼科においてPDRに対するPPV後のNVGに対し，経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）によるチューブシャント術（以下，経毛様体チューブシャント術）を施行し，6カ月以上経過観察できた6例6眼を対象とした．男性4例4眼，女性2例2眼，年齢38.78（54.3±15.4）歳，経過観察期間7.33（23.0±9.1）カ月であった．術前，術後の視力，眼圧，抗緑内障薬スコアについてレトロスペクティブに検討した．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位検定を用いた．抗緑内障薬スコアは点眼1剤を1ポイント，内服は2ポイント，配合剤は2ポイントとした．PC-7による経毛様体チューブシャント術の基本術式は球後麻酔，fornixbaseにて結膜切開．6×6mm強膜半層弁作製．25ゲージ（G）のinfusion設置．直筋の間，輪部より8.10mmにてPC-7を赤道部強膜に縫着．毛様体クリップの位置を調整し，implanttubeを角膜輪部より2mm角膜側にて切短．輪部より3.5mmに23G針にて強膜穿刺し，implanttubeを挿入．強膜床に毛様体clipを10-0ナイロン糸にて固定．自己強膜弁にて毛様体クリップを覆い，10-0ナイロン糸にて6針縫合．結膜を8-0バイクリル糸にて端々縫合．PC-7はvalveを有するためチューブの結紮やripcord，ventingslitの作製などは行わなかった．本体挿入は症例1では耳下側，症例2.6では耳上側に行った．症例の背景については表1に示す．症例4，5は繰り返す硝子体出血を合併しており，経毛様体チューブシャント手術時にPPVにて硝子体出血の除去，強膜創新生血管を認めたため切除，焼灼を行った．症例3は有水晶体眼で白内障手術も同時に施行となった．症例1，4，5ではLETや濾過胞再建術が複数回施行されていた．II結果術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術1週間後は9.3mmHg，1カ月後16.3mmHg，3カ月後11.8mmHg，6カ月後14.0mmHg，および最終受診時までの全期間において有意な眼圧下降が得られていた（図1）．個々の症例では6眼中2眼に一過性眼圧上昇を認めたが，2眼とも内服・点眼の追加，インプラント挿入と，対側を強膜をゆっくりと圧迫する濾過手術後の眼球マッサージと同様に眼球マッサージを行うことによりコントロール可能であり，マッサージの継続により術後6カ月では点眼のみで21mmHgとなった．他の4眼は投薬なしでのコントロールが可能であった（図2）．視力については6眼中4眼で不変であったが症例4，5の2症例では2段階以上の低下があり，症例4では術後6カ月の時点で脳梗塞のため光覚なしとなっていた（図3）．この2眼は経毛様体チューブシャント手術施行後に硝子体出血を繰り返し，術後2カ月でシリコーンオイル注入術が必要となった．その際，シリコーンオイルのチューブを介した脱出を危惧し，硝子体挿入していたチューブを前房内に再挿入したがその後も眼圧は安定していた．角膜内皮細胞密度は術前1,733.8±680.9/mm2が術6カ月後で1,678.4±742.4/mm2であり，減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなかった（図4）．6例中5例が術前に炭酸脱水酵素阻害薬を内服しており，表1症例の背景初診時の眼底所見内眼手術既往年齢（歳）性別術前矯正視力術前眼圧（mmHg）PASindex（％）投薬スコア症例1PDR＋NVGPPV＋PEA＋IOL＋LETLET1回，濾過胞再建術2回77女性0.1281005症例2VH＋DME＋NVGPPV＋PEA＋IOL78男性0.0142705症例3EMTRD＋VHPPV38女性0.229305症例4MTRD＋VHPEA＋IOL＋PPVLET1回，濾過胞再建術41男性指数弁411005症例5MTRD＋VH＋NVGPEA＋IOL＋PPVPPV，LET2回43男性手動弁421005症例6EMTRDPEA＋IOL＋PPV49男性0.0123305投薬スコア：点眼1剤1点（合剤は2点），内服2点とした．PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，VH：硝子体出血，EMTRD：黄斑外牽引網膜.離，MTRD：黄斑牽引網膜.離．PEA＋IOL：水晶体再建術（眼内レンズ挿入を含む），LET：線維柱帯切除術，PPV：硝子体手術，DME：糖尿病黄斑浮腫，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．1442あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（98）1.00.1眼圧（mmHg）視力0.01術前術後術後術後術後null1週1カ月3カ月6カ月術前術後術後術後経過期間1カ月3カ月6カ月経過期間図1平均眼圧の推移n＝6（平均±SD）．＊：p＜0.05（Wilcoxonの符号付順位検定）．図3視力変化指数弁手動弁光覚弁503,0002,5002,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）0術前術後眼圧（mmHg）4030201,5001,000500術前術後術後術後術後6カ月1週1カ月経過期間3カ月6カ月図4角膜内皮細胞密度の変化n＝6（平均±SD）．図2症例ごとの眼圧推移（Wilcoxonの符号付順位検定）．投薬スコアは術前3.2±1.8であったが，術後6眼中4眼は点眼なしで21mmHg以下に眼圧コントロールが可能であり，術6カ月後では投薬スコアが0.8±1.3となった．III考按今回の術後2眼において術1カ月後に点眼，内服にてもコントロール困難な眼圧上昇があったが，眼球マッサージを行うことで一時的な眼圧下降が得られ，術3カ月後には2眼とも点眼のみで21mmHg以下の眼圧となっていた．チューブシャント手術ではhypertensivephaseというチューブシャント手術後数週間.数カ月の早期に起こってくる眼圧上昇が約半数に認められるといわれている．機序として本体周囲の組織が術後炎症，浮腫の軽減により密度が高くなることで房水の流出抵抗が高くなり眼圧が上昇するとされている7,8）．術後1カ月くらいで発症してくることが多く，無治療時には30.50mmHgの高眼圧となる．どのタイプのインプラントでも報告があるが特にAhmedTMglaucomavalveで多いと（99）いわれており，発症率は56.82％とされている6.9）．炎症やうっ血の軽減で下降することがあるが，hypertensivephase自体が手術不成功のリスクファクターでもある．この時期には積極的に眼球マッサージを行うことで術後の点眼を減らすことができるとの報告もある9）が，今回の2症例では術後1カ月時では点眼，内服にても眼圧コントロール不良であった．しかし，眼球マッサージを行うことで3カ月後には内服を中止しても眼圧がコントロール可能となっており，hyper-tensivephaseでの眼球マッサージが眼圧維持に有効であることを示唆するものであった．チューブシャント手術はLETとの多施設比較試験において眼圧下降率では差がないものの合併症が少なく，点眼や内服を併用した症例も含めれば成功率が高いと報告された10）．前房内に挿入するインプラントでは浅前房，角膜内皮損傷，虹彩癒着などの合併症があるが，今回，使用した経毛様体扁平部挿入型インプラントはこれらの合併症を避けるように開発されたものである．NVGは緑内障のなかでも眼圧コントあたらしい眼科Vol.30，No.10，20131443ロールが困難な病型とされており，従来のLETの眼圧コントロール率はおおよそ60％程度とされている4,5）．それに比較して経毛様体チューブシャント手術のNVGに対する手術成績は1年後の眼圧コントロール率は90％近い良好な成績が報告されている11.13）．今回の症例でも6カ月間という短期間ではあるが全例において眼圧が21mmHg以下にコントロールされており，角膜内皮細胞数の減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなく，チューブによる重篤な合併症は認めなかった．毛様体チューブシャント手術の長期報告は現時点ではまだ少なく，今後もさらに長期にわたる経過観察が必要と思われるが，PDRに対するPPV後のNVGに対し有用な術式になりうると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelbigH,KellnerU,BornfeldNetal：Rubeosisiridisaftervitrectomyfordiabeticretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：730-733,19982）植木麻理：続発緑内障に対する手術治療─血管新生緑内障を中心に─．眼紀54：849-853,20033）光藤春佳，杉本琢二，辻川明孝ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体術後の長期経過．眼紀50：637-640,19994）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,20065）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,20096）AyyalaRS,ZurakowskiD,SmithJAetal：AclinicalstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.Ophthalmology105：1968-1976,19987）AyyalaRS,ZurakowskiD,MonshizadehRetal：Compar-isonofdouble-plateMoltenoandAhmedglaucomavalveinpatientswithadvanceduncontrolledglaucoma.Oph-thalmicSurgLasers33：94-101,20028）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-sivephaseafterinsertionoftheAhmedGlaucomaValve.AmJOphthalmol136：1001-1008,20039）McllraithI,BuysY,CampbellRJetal：OcularmassageforintraocularpressurecontrolafterAhmedvalveinser-tion.CanJOphthalmol43：48-52,200810）GeddeSJ,Schi.manJC,FeuerWJetal：TubeVersusTrabeculectomyStudyGroup：Three-yearfollow-upofthetubeversustrabeculectomystudy.AmJOphthalmol148：670-684,200911）FaghihiH,HajizadahF,MohammadiSFetal：ParsplanaAhmedvalveimplantandvitrectomyinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging38：292-300,200712）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障．日眼会誌112：511-518,200813）ParkUC,ParkKH,KimDMetal：Ahmedglaucomavalveimplantationforneovascularglaucomaaftervitrec-tomyforproliferativediabeticretinopathy.JGlaucoma20：433-438,2011＊＊＊1444あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（100）

———————————————————————-Page1（109）2470910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：247253，2009cはじめに糖尿病を有する患者の眼に手術を行ったり点眼薬を用いたりすると，角膜上皮障害がなかなか改善しないことを経験する．糖尿病角膜症とよばれるこの病態は平時には無自覚で経過しており，所見はあってもわずかで軽度の点状表層角膜症を有する程度で見過ごされているが，眼表面へのストレスを契機に顕性化，重症化する14）．強い角膜上皮障害による霧視感や視力低下が生じ，視機能に影響を与え，ときに再発性角膜上皮びらんや遷延性角膜上皮欠損に移行しきわめて難治となることがある．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，光の波としての性質であるコヒーレンス（可干渉性）に着目し，反射波の時間的遅れを検出し画像化する新しい光断層画像解析装置である．OCTは後眼部の形態観察装置として広く認められ，その優れた画像解析能力は網膜疾患の解剖学的理解を深め，診断・治療に欠かせない要素の一つとなった5）．前眼部領域においても，角膜や前房の形態描出に優れ6），角膜手術の術前後の評価7）や緑内障の診断治療8）に用いられ，〔別刷請求先〕花田一臣：〒078-8510旭川市緑が丘東2条1丁目1-1旭川医科大学医工連携総研講座Reprintrequests：KazuomiHanada,M.D.,DepartmentofMedicineandEngineeringCombinedResearchInstitute,AsahikawaMedicalCollege,2-1-1MidorigaokaHigashi,Asahikawa078-8510,JAPAN前眼部光干渉断層計を用いて観察した糖尿病角膜症花田一臣＊1,2五十嵐羊羽＊1,3石子智士＊1加藤祐司＊1小川俊彰＊1長岡泰司＊1川井基史＊1石羽澤明弘＊1吉田晃敏＊1,3＊1旭川医科大学医工連携総研講座＊2同眼科学教室＊3同眼組織再生医学講座CornealImagingwithOpticalCoherenceTomographyforDiabeticKeratopathyKazuomiHanada1,2）,ShoIgarashi1,3）,SatoshiIshiko1）,YujiKato1）,ToshiakiOgawa1）,TaijiNagaoka1）,MotofumiKawai1）,AkihiroIshibazawa1）andAkitoshiYoshida1,3）1）DepartmentofMedicineandEngineeringCombinedResearchInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,3）DepartmentofOcularTissueEngineering,AsahikawaMedicalCollege増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に角膜上皮障害を生じた3例3眼について，Optovue社製のRTVue-100に前眼部測定用アダプタ（corneaanteriormodule：CAM）を装着した前眼部光干渉断層計（OCT）で角膜形状と角膜厚を観察した．OCT像は前眼部細隙灯顕微鏡所見と比較しその特徴を検討した．前眼部OCTによって硝子体手術後の角膜に対して低浸襲かつ安全に角膜断層所見を詳細に描出でき，病変部の上皮の異常や実質の肥厚が観察できた．再発性上皮びらんを生じた症例では上皮下に生じた広範な間隙が観察され，上皮接着能の低下が示唆された．本法は，糖尿病症例にみられる角膜上皮障害の病態の把握に有効である．Wedescribetheuseofanteriorsegmentopticalcoherencetomography（OCT）inevaluatingcornealepithelialdamageaftervitrectomyforproliferativediabeticretinopathy（PDR）.ThreecasesofcornealepithelialdamageaftervitrectomyforPDRwereincludedinthisreport.AnteriorsegmentOCTscanswereperformedwiththeanteriorsegmentOCTsystem（RTVue-100withcornealanteriormodule；Optovue,CA）.TheOCTimageswerecomparedtoslit-lampmicroscopicimages.TheanteriorsegmentOCTsystemisanoncontact,noninvasivetech-niquethatcanbeperformedsafelyaftersurgery.Theimagesclearlyshowedvariouscornealconditions,e.g.,epi-thelialdetachment,stromaledemaandsubepithelialspaces,ineyeswithrecurrentepithelialerosion.OCTimageshavethepotentialtoassesstheprocessofcornealwoundhealingaftersurgeryandtohelpmanagesurgicalcom-plicationsindiabeticpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：247253,2009〕Keywords：糖尿病角膜症，増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，角膜上皮障害，前眼部光干渉断層計．diabetickeratopathy,proliferativediabeticretinopathy,vitrectomy,cornealepithelialdamage,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.———————————————————————-Page2248あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（110）その有効性が多数報告されている．今回筆者らは糖尿病網膜症患者に硝子体手術を行った後にみられた角膜上皮障害について，前眼部OCTを用いて経過を観察した3例3眼を経験し，若干の知見を得たので報告する．I対象および方法対象は増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後，遷延性角膜上皮障害を生じた3例3眼である．これらの症例の角膜上皮障害について前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）を用いて測定し修復過程を観察した．筆者らが用いた前眼部OCTはOptovue社製のRTVue-100である．後眼部の計測・画像解析用に開発された機種であるが，前眼部測定用アダプタ（corneaanteriormodule：CAM）を装着することで前眼部OCTとして用いることができる（図1）．測定光波長は後眼部用の840nm，組織撮影原理にはFourier-domain方式が用いられており，画像取得に要する時間が最短で0.01秒とtime-domain方式と比べ1/10程度に短縮されている．今回，角膜上皮層と上皮接着の状態，角膜実質層の形態および角膜厚について，前眼部OCTで得られた角膜所見と前眼部細隙灯顕微鏡所見を比較検討した．II症例呈示〔症例1〕32歳，女性．右眼の増殖糖尿病網膜症と白内障に対して硝子体切除術と超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を同時施行，手術所要時間は4時間34分，術中視認性確保のため角膜上皮掻爬を行っている．術後角膜上皮びらんが遷延し，2週間たっても上皮欠損が残存，容易に離する状態を呈していた（図2a）．術前の角膜内皮細胞密度は2,848/mm2，六角形細胞変動率は0.35であった．術後2週間目の眼圧は24mmHg，前房内に軽度の炎症細胞を認めた．前眼部OCTでは接着不良部の上皮肥厚と実質浮腫を認めた（図2b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で675μmであった．この時点まで点眼薬はレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンが用いられていたが，リン酸ベタメタゾンを中止，0.1％フルオロメトロンと0.3％ヒアルロン酸ナトリウムを用いて上皮修復を促進するよう変更，治療用ソフトコンタクトレンズを装用して経過を観察した．術後4週間目で上皮欠損は消失したが，上皮面は不整で一部混濁を伴う隆起を生じていた（図3a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は残存し，修復した上皮基底に沿って1層の低信号領域が認められた．実質浮腫には改善傾向が認められた（図3b）．術後6週間目で上皮混濁は減少し，軽度の点状表層角膜症を認める程度に改善した（図4a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は消失，上皮基底に沿った低信号領域も消失した．実質浮腫もさらに改善がみられ（図4b），OCTab250μm2症例1a：32歳，女性．硝子体手術後上皮びらんが遷延し，2週間後も上皮が容易に離する．b：前眼部OCT．接着不良を起こした部位の上皮肥厚と実質浮腫を認める．図1前眼部OCTOptovue社製RTVue-100．前眼部測定用アダプタ（corneaanteriormodule：CAM）を装着して前眼部光断層干渉計として用いる———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009249（111）で測定した角膜厚は中央部で517μmであった.〔症例2〕59歳，男性．右眼の増殖糖尿病網膜症と白内障に対して硝子体切除術と超音波乳化吸引術を同時施行，術中視認性確保のため角膜上皮掻爬を行っている．広範な牽引性網膜離があり，増殖膜除去後に硝子体腔内を20％SF6（六フッ化硫黄）ガスで置換して手術を終了，手術所用時間は1時間54分であった．術前の角膜内皮計測は行われていない．経過中に瞳孔ブロックを生じ，レーザー虹彩切開術を追加，初回術後3週間目に生じた網膜再離に対して2度目の硝子体切除術を行っている．手術所用時間は1時間12分．2度目の硝子体手術後4週間目に角膜上皮離が生じた（図5a）．点眼薬はレボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン，0.5％マレイン酸チモロール，1％ブリンゾラミドおよび0.005％ラタノプロストが用いられていた．術後4週間目の眼圧は17mmHg，前房内に軽度の炎症細胞を認めた．前眼部OCTでは接着不良部の上皮肥厚と実質浮腫を認め，上皮下には大きな間隙が生じていた（図5b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で793μmであった．治療用ソフトコンタクトレンズを装用し，経過を観察したところ，2週間で上皮欠損は消失したが，上皮面は不整で混濁を伴っていた（図6a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は残存し，修復した上皮基底に沿って1層の低信号領域が認められた．実質浮腫には改善がみられた（図6b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で527μmであった．その後も上皮びらんの再発をくり返し，術後12週間目で角膜上は血管侵入を伴う結膜で被覆された（図7a,b）．ab250μm3症例1：上皮修復後①a：術後4週間．上皮欠損は消失したが，上皮面は不整で混濁を伴う隆起を生じている．b：前眼部OCT．上皮肥厚は残存し，修復した上皮基底層に沿って1層の低信号領域を認める．実質浮腫には改善傾向がみられる．ab250μm図4症例1：上皮修復後②a：術後6週間．上皮混濁は減少し，軽度の点状表層角膜症を認める程度に改善．b：前眼部OCT．上皮肥厚は消失，角膜上皮の基底層に沿った低信号領域が消失．実質浮腫もさらに改善がみられる．———————————————————————-Page4250あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（112）〔症例3〕48歳，女性．左眼の増殖糖尿病網膜症と白内障に対して硝子体切除術と超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を同時施行，術中視認性確保のため角膜上皮掻爬を行っている．黄斑部に牽引性網膜離を生じており，増殖膜除去後に硝子体腔内を空気置換して手術終了，手術所要時間は2時間3分であった．血管新生緑内障に対して2％塩酸カルテオロール，0.005％ラタノプロスト点眼を用いて眼圧下降を得た．術後3日で角膜上皮は一度修復したが．術後4週間目に強い疼痛とともに上皮欠損が生じた（図8a）．上皮離時の角膜内皮細胞密度は2,770/mm2，六角形細胞変動率0.29，眼圧は23mmHg，前房内に軽度の炎症細胞を認めた．点眼薬はレボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン，0.5％マレイン酸チモロール，1％ブリンゾラミドおよび0.005％ラタノプロストが用いられていた．前眼部OCTでは上皮欠損とその部位の実質浮腫を認めた（図8b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で580μmであった．治療用ソフトコンタクトレンズを装用，術後7週間目で上皮欠損は消失し，軽度の点状表層角膜症を認める程度に改善した（図9a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は消失し実質浮腫も改善がみられた（図9b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で550μmであった.III考察糖尿病角膜症14）とよばれる病態は，眼表面へのストレスを契機に顕性化，重症化する．強い角膜上皮障害による霧視感や視力低下が生じ，視機能に影響を与え，ときに再発性上ab250μm図5症例2a：59歳，男性．2度目の硝子体手術後4週間目に生じた角膜上皮離．b：前眼部OCT．接着不良を起こした部位の角膜上皮肥厚と実質浮腫．上皮下には大きな間隙が生じている．ab250μm6症例2：上皮修復後①a：術後6週間．上皮欠損は消失したが，上皮面は不整．b：前眼部OCT．角膜上皮の肥厚は残存し，修復した上皮の基底層に沿って1層の低信号領域が認められる．実質浮腫には改善がみられる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009251（113）ab250μm7症例2：上皮修復後②a：術後12週間．角膜上は血管侵入を伴う結膜によって被覆されている．b：前眼部OCT．肥厚した上皮によって角膜実質が覆われている．ab250μm図8症例3a：48歳，女性．術後4週間目に強い疼痛とともに上皮欠損が生じた．b：前眼部OCT．上皮欠損とその部位の実質浮腫を認める．ab図9症例3：上皮修復後a：術後7週間目で上皮欠損は消失．b：前眼部OCT．上皮肥厚は消失し実質浮腫も改善がみられる．250μm———————————————————————-Page6252あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（114）皮びらんや遷延性上皮欠損に移行しきわめて難治となる．この病態の基礎には，角膜知覚の低下911），アンカーリング線維やヘミデスモゾームなどの密度低下による上皮接着能の低下12），上皮基底膜障害13），上皮下へのAGE（advancedgly-cationendproducts）の沈着14），上皮のターンオーバー速度の低下15,16）があるとされる．糖尿病網膜症に対する治療の際，手術侵襲や点眼薬の多剤使用，長期使用で上皮の異常が顕性化，重症化するといわれている1720）．加えて，角膜内皮細胞の潜在的異常21），手術を契機とする内皮障害に伴う実質浮腫，術後高眼圧も角膜上皮にとってストレスとなりうる．今回検討した3症例いずれについても，内眼手術と角膜上皮掻爬の施行，術後高眼圧とその対応としての点眼薬の多剤使用が上皮障害の背景にある．この病態を把握し治療にあたるには角膜の様子を生体内でいかに的確に捉えるかが重要である．前眼部OCTは角膜・前房の形態観察装置として開発され，その優れた画像解析能力は種々の角膜手術の術前後の評価や緑内障の診断治療に役立つよう工夫されてきた68）．再現性の高い角膜厚測定や形状解析とともに前房や隅角を捉える能力が必要とされ，そのためには混濁した角膜下の様子や結膜や強膜といった不透明な組織の奥にある隅角の所見を得るために見合った光源の波長が選択される．OCTに多く用いられる光源波長には，840nmと1,310nmという2つの帯域が存在する．多くの前眼部OCTは組織深達度の点を考慮して1,310nmを採用して混濁した角膜下の様子や隅角所見の取得を可能にしている．一方，網膜の観察を目的としたOCTでは，軸方向の解像度を優先して840nmを採用しているものが多い．網膜は前眼部の構造物と比べ薄く比較的均一で，光を通しやすいからである．筆者らが用いたOptovue社製のRTVue-100は，後眼部の計測・画像解析用に開発されたOCTであるが，CAMを装着することで前眼部OCTとして用いることができる．測定光の波長は後眼部用の840nmであり，網膜の観察にあわせた光源波長が選択されている．前眼部専用の機種ではないため，光源の特性から組織深達度が低いが逆に解像度が高いという特徴がある22）．角膜の形態については詳細な描出が可能で，上皮と実質の境界がはっきりと識別できる．この特徴からRTVue-100とCAMの組み合わせは，糖尿病患者にみられる角膜病変の観察と評価に適しているといえる．筆者らが経験した糖尿病患者の硝子体手術後角膜上皮障害では，OCT画像で接着不良部の上皮の浮腫や不整の様子，上皮下に生じた広範な低信号領域が検出できた．これらは上皮分化の障害と上皮-基底膜間の接着能の低下を示唆する所見である．このような微細な所見は細隙灯顕微鏡ではときに観察や記録が困難であるが，RTVue-100とCAMの組み合わせは高精細な画像所見を簡便かつ低侵襲で取得することにきわめて有効であった．上皮修復過程を経時的に観察，記録することも容易であり，この点は病態の把握に有効で，実際の治療方針の決定にあたってきわめて有用であった．今回の3症例では上皮-基底膜間の接着が十分になるまでの保護として治療用コンタクトレンズの装用を行ったが，OCT画像でみられた上皮下低信号領域の観察はコンタクトレンズ装用継続の必要の評価基準として有用であったと考えている．前眼部OCTを用いて角膜画像所見とともに角膜厚を測定したが，いずれの症例も上皮障害時には角膜実質の浮腫による肥厚があり，上皮修復とともに改善する様子が観察された．上皮障害が遷延している糖尿病患者の角膜では，欠損部はもちろん，上皮化している部位でも，基底細胞からの分化が十分ではなくバリア機能が低下して実質浮腫が生じる．糖尿病患者の角膜内皮細胞については形態学的異常や内眼手術後のポンプ機能障害の遷延が知られており21），さらに術後遷延する前房内炎症や高眼圧がポンプ機能を妨げ角膜浮腫の一因となる．角膜上皮下に形成された低信号領域は上皮-基底膜接着の障害に加え，内皮ポンプ機能を超えて貯留した水分による間隙の可能性も考えられる．糖尿病症例においては十分に上皮-基底膜接着が完成しないことと角膜実質浮腫の遷延とが悪循環を生じて簡単に上皮が離し脱落してしまい，びらんの再発を生じやすい．前眼部OCTでは角膜形態と角膜厚の計測を非接触かつ短時間で行うことができるが，これは糖尿病症例のような脆弱な角膜の評価にきわめて有用である．今回筆者らは，糖尿病網膜症患者に硝子体手術を行った後にみられた角膜上皮障害について前眼部OCTを用いて経過観察することにより，生体内における糖尿病角膜症の形態学的特徴を捉え，従来の報告と比較することでその治癒過程について理解を深めることができた．この3例3眼の経験を今後の糖尿病症例に対する治療方針決定と角膜障害への対応の参考としたい．前眼部OCTの活用についても，引き続き検討を重ねていきたい．文献1）SchultzRO,VanHomDL,PetersMAetal：Diabeticker-atopathy.TransAmOphthalmolSoc79：180-199,19812）大橋裕一：糖尿病角膜症．日眼会誌101：105-110,19973）片上千加子：糖尿病角膜症．日本の眼科68：591-596,19974）細谷比左志：糖尿病角膜上皮症．あたらしい眼科23：339-344,20065）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19916）RadhakrishnanS,RollinsAM,RothJEetal：Real-timeopticalcoherencetomographyoftheanteriorsegmentat1,310nm.ArchOphthalmol119：1179-1185,20017）LimLS,AungHT,AungTetal：Cornealimagingwith———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009253（115）anteriorsegmentopticalcoherencetomographyforlamel-larkeratoplastyprocedures.AmJOphthalmol145：81-90,20088）RadhakrishnanS,GoldsmithJ,HuangDetal：Compari-sonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbio-microscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOphthalmol123：1053-1059,20059）SchwartzDE：Cornealsensitivityindiabetics.ArchOph-thalmol91：174-178,197410）RogellGD：Cornealhypesthesiaandretinopathyindiabe-tesmellitus.Ophthalmology87：229-233,198011）SchultzRO,PetersMA,SobocinskiKetal：Diabeticker-atopathyasamenifestationofperipheralneuropathy.AmJOphthalmol96：368-371,198312）AzarDT,Spurr-MichaudSJ,TisdaleASetal：Decreasedpenetrationofanchoringbrilsintothediabeticstroma.Amorphometricanalysis.ArchOphthalmol107：1520-1523,198913）AzarDT,Spurr-MichaudSJ,TisdaleASetal：Alteredepithelialbasementmembraneinteractionsindiabeticcorneas.ArchOphthalmol110：537-540,199214）KajiY,UsuiT,OshikaTetal：Advancedglycationendproductsindiabeticcorneas.InvestOphthalmolVisSci41：362-368,200015）TsubotaK,ChibaK,ShimazakiJ：Cornealepitheliumindiabeticpatients.Cornea10：156-160,199116）HosotaniH,OhashiY,YamadaMetal：Reversalofabnormalcornealepithelialcellmorphologiccharacteris-ticsandreducedcornealsensitivityindiabeticpatientsbyaldosereductaseinhibitor,CT-112.AmJOphthalmol119：288-294,199517）PerryHD,FoulksGN,ThoftRAetal：Cornealcomplica-tionsafterclosedvitrectomythroughtheparsplana.ArchOphthalmol96：1401-1403,197818）FoulksGN,ThoftRA,PerryHDetal：Factorsrelatedtocornealepithelialcomplicationsafterclosedvitrectomyindiabetics.ArchOphthalmol97：1076-1079,197919）荒川明，玉井信：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後の遷延性角膜上皮障害．眼紀52：10-13,200120）溝辺裕一郎，曽根隆志，山根健ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術による角膜上皮障害の検討．眼紀55：350-354,200421）SchultzRO,MatsudaM,YeeRWetal：Cornealendothe-lialchangesintypeIandtypeIIdiabetesmellitus.AmJOphthalmol98：401-410,199422）川名啓介，大鹿哲郎：前眼部OCT検査の機器：機種一覧．あたらしい眼科25：623-629,2008＊＊＊

———————————————————————-Page1（123）13110910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13111314，2008cはじめに最近，硝子体手術の進歩に伴い，増殖糖尿病網膜症に対する手術成績は向上してきているが，糖尿病がもつ特有な，術後感染，出血，縫合不全など外科的合併症のほかに，眼科的合併症も数多く報告されている．増殖糖尿病網膜症に対して行う硝子体手術の最も重篤な合併症の一つに，血管新生緑内障がある．この硝子体手術後の血管新生緑内障は，術後に網膜離を合併している症例に多いとされている．しかし，解剖学的に復位が得られているのにもかかわらず，早期または晩期にも血管新生緑内障に発展し，予後不良な症例となってしまうことを経験する．今回筆者らは，硝子体手術初回手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．〔別刷請求先〕渡辺博：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医学部眼科学第一講座Reprintrequests：HiroshiWatanabe,M.D.,&Ph.D.,TheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,7-5-23Omori-nishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN増殖糖尿病網膜症硝子体手術後の血管新生緑内障渡辺博土屋祐介田中康一郎小早川信一郎杤久保哲男東邦大学医学部眼科学第一講座NeovascularGlaucomaFollowingVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyHiroshiWatanabe,YusukeTsuchiya,KoichirouTanaka,ShinichirouKobayakawaandTetsuoTochikuboTheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．症例：対象は15症例16眼で，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて検討した．結果：硝子体手術後に血管新生緑内障がみられた時期は131カ月（平均10.2カ月）であった．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力改善は38％，不変は19％，悪化は43％であった．A群とB群との間に有意差がみられた危険因子は，最終眼圧と低アルブミン血症であった．結論：硝子体手術後に血管新生緑内障を発症した場合，眼圧コントロール不良症例と低アルブミン血症の予後は特に悪く，また術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．Oneofthemajorcomplicationsofvitrectomyfordiabeticretinopathyisthepostoperativedevelopmentofneo-vascularglaucoma.Weretrospectivelyreviewedtheresultsoftreatmentandserumriskfactorsin16eyesof15patientswithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforproliferativediabeticretinopathywhohadbeentreat-edfrom1999to2006.The16eyesweredividedintotwogroups：GroupA：nalvisualacuitylessthanlightpro-jection,GroupB：nalvisualacuitymorethanlightprojection.Neovascularglaucomadevelopedatanaverageof10.2months（from1Mto31M）.Intraocularpressure（IOP）wasnallycontrolledunder21mmHgin75％.Visualacuitywasimprovedin38％,unchangedin19％,worsein43％.IOPandhypoalbuminemiaweresignicantlyasso-ciatedbetweengroupAandgroupB.However,nosignicantassociationcouldbefoundregardinghypertension,renalfunction,hemoglobinA1coranemia.Theprognosisforneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolif-erativediabeticretinopathywaspoorineyesassociatedwithIOPandhypoalbuminemia.IOPshouldbefollowedupforanextendedtime,sinceoneofthesecasesexperiencedneovascularglaucomaonset31monthsaftervitrec-tomyfordiabeticretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13111314,2008〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，血管新生緑内障，合併症，危険因子．proliferativediabeticretinopa-thy,vitrectomy,neovascularglaucoma,complication,riskfactor.———————————————————————-Page21312あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（124）I対象および方法1999年から2006年の間に東邦大学大森病院医療センター眼科で増殖糖尿病網膜症に対して初回硝子体手術を施行し，経過を10カ月以上観察された症例のうち術後に血管新生緑内障に至った15症例16眼（4.6％）を対象とした．術前に血管新生緑内障や緑内障の既往のあるものは除外した．症例は男性11例12眼，女性4例4眼，年齢は3482歳（平均57.7歳），経過観察期間は1063カ月（平均25.3カ月）であった．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて，全身的因子として年齢，ヘモグロビンA1c（HbA1c），腎機能（クレアチニン），高血圧，貧血（ヘモグロビン，ヘマトクリット），アルブミン，局所的因子として視力，眼圧，増殖膜，牽引性網膜離，手術方法を検討した．有意差検定は，Mann-WhitneyU検定，Fisher変法を用いた．II結果血管新生緑内障は硝子体手術後131カ月（平均10.2カ月）に発症した．硝子体手術後に血管新生緑内障に発展した16眼の増殖糖尿病網膜症の病態は，硝子体出血のみが3眼（19％），増殖膜が7眼（43％），牽引性網膜離は6眼（38％）であった．手術術式はトラベクレクトミー＋マイトマイシンC（MMC）併用2眼（13％），トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固9眼（55％），毛様体冷凍凝固2眼（13％），経強膜毛様体破壊術3眼（19％）の手術を施行した（表1）．トラベクレクトミーは全例MMCを併用した．2回以上の硝子体手術は5眼（31％），そのうち3眼（19％）はシリコーンオイルに置換した．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは12眼（75％）で，視力の改善がみられたのは6眼（38％），変化なし3眼（19％），悪化は7眼（43％）であった（図1）．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，全身的因子において有意差がみられたのはアルブミン（表2），局所的因子において有意差がみられたのは最終眼圧（表3）であった．他の危険因子には有意な差はみられなかった．III考按硝子体手術後の眼圧上昇はよくみられる合併症である．黄斑浮腫，黄斑円孔などの単純硝子体手術よりも，増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術は急性術後眼圧上昇を生じる可能性が5倍高く，単純硝子体手術を受けた約60％で，術後48時間以内に眼圧が5％以上上昇した1）という報告がある．しかし術後眼圧が上昇する患者の多くは，薬物療法によりコントロールでき，外科的手術が必要になるのは11％といわれている1）．今回の症例の検討で術後早期に一過性の眼圧上昇がみられた症例があったものの，薬物療法でコントロールできず外科的処置が必要になった時期は，早い症例で1カ月，遅い症例では31カ月とばらつきが大きかった．硝子体手術後にみられる血管新生緑内障の報告においては，硝子体手術と白内障との同時手術の危険因子に関して，図1視力予後縦軸に術後，横軸に術前の視力をlogMAR視力で表した．HM：手動弁，CF：指数弁，LP：光覚弁．10.10.01CFHMLP（＋）LP（－）LP（－）LP（＋）HMCF0.010.11術後視力術前視力表1手術方法・トラベクレクトミー（MMC併用）2眼13％・トラベクレクトミー（MMC併用）＋網膜冷凍凝固9眼55％・毛様体冷凍凝固2眼13％・経強膜毛様体破壊術3眼19％表2グループA&Bリスクファクター（全身）・年齢p＝0.674（NS）・HbA1cp＝0.318（NS）・クレアチニンp＝0.092（NS）・高血圧p＝0.521（NS）・ヘモグロビンp＝0.752（NS）・ヘマトクリットp＝0.752（NS）・アルブミンp＝0.033表3グループA&Bリスクファクター（眼）・視力p＝0.281（NS）・初診時眼圧p＝0.212（NS）・硝子体手術前眼圧p＝0.172（NS）・最終眼圧p＝0.016・増殖膜p＝0.614（NS）・牽引性網膜離p＝0.102（NS）・術式p＝0.408（NS）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081313（125）以前より賛否両論あるが，最近では硝子体手術中に網膜最周辺部，硝子体基底部までの，硝子体の処理と徹底した網膜光凝固が可能なため，同時手術を選択する術者が多いような印象である．当院では硝子体手術後にみられる白内障の進行例が多いこと，無硝子体眼の白内障手術は難易度が高くなること，超音波プローブを前房内に入れた瞬間に水晶体が硝子体に落下した苦い経験があることなどより，今回の検討をする前より，全例白内障同時手術としているため，白内障手術の有無による血管新生緑内障の発症率の検討は実施できなかった．血管新生緑内障の治療の基本は病態生理より考えて，網膜最周辺部に至るまでの徹底した網膜光凝固によるルベオーシスの消退にあり，網膜虚血を改善させるべきである．最周辺部網膜まで汎網膜光凝固術を施行しても眼圧が下降しない場合には，線維柱帯切除術，毛様体破壊術，Seton手術が選択肢として考えられるが，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術により眼圧下降が得られればある程度視機能を温存しうる．線維柱帯切除術により眼圧下降が得られなければ，毛様体破壊術を選択することである2,3）．今回の筆者らの手術方法（表1）は，初回硝子体手術後に小瞳孔や小さめな前切開の症例があったため，網膜最周辺部は網膜冷凍凝固を用いた症例がやや多いが，これに準じて術式を選択した．術後の眼圧コントロール不良の原因は，網膜離を含む虚血であるが，当院でも前記の方法に準じて硝子体手術前，術中に可能な限り光凝固を施行し，術後足りなければ追加をしている．手術方法による術後結果の差をA群とB群との間で検討してみたが，有意な差はみられなかった．ほぼ同一術者が手術を担当したが，時期による技量の質の変化，手術時間，症例数の増加などが考慮されれば，群間に差がでたのかもしれない．ただ当院での手術方法は，前述したスタンダードな方法で施行されているので，最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力の改善がみられたのは38％という結果は，他施設4,5）と比べて遜色ないものと思われた．硝子体手術後の血管新生緑内障は網膜離の残存が4383％57）危険因子といわれているが，今回筆者らの検討では網膜離が6眼（38％）に対して，有さない症例10眼（62％）でも血管新生緑内障を発症した．A群とB群との間に，牽引性網膜離を伴った症例は，血管新生緑内障を発症しやすい傾向はみられた（p＝0.124）が，統計学的有意差は認められなかった．しかし，網膜離が復位していても血管新生緑内障を発症することがある．汎網膜光凝固術（PRP）が完成していても，離がなくても血管が狭小化，白線化し，網膜は萎縮しており，結果的には虚血によるものは，予後が悪い（治らない）．これらの原因は牽引性網膜離，線維性増殖，網膜硝子体癒着など眼内の形態学的変化が，硝子体手術によって改善していても，慢性の虚血性網膜循環障害が進行するような長年にもわたる全身的危険因子が存在していると，つぎのような，術後31カ月に血管新生緑内障を合併した症例を経験することがある．症例は82歳の女性で，初回硝子体手術前眼圧17mmHg，術後16mmHgと眼圧の上昇はみられなかった．HbA1c6.5％，アルブミン3.7mg，クレアチニン1.5，ヘモグロビン10.8mg/dl，ヘマトクリット32と血液結果に異常がみられたが，汎網膜光凝固が十分施行されており，網膜症は沈静化しているようにみえていた．31カ月後に来院時虹彩の血管新生と眼圧37mmHgと上昇がみられた．薬物療法にて眼圧のコントロールができず，経強膜毛様体レーザー光破壊術とその後トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固を追加し，最終眼圧は19mmHgと安定している．高齢者で，糖尿病網膜症が一見沈静化しているようでも，このような症例もあり注意を要する．血液結果で予後不良になる諸因子の数を多く有するものは，血管新生緑内障発症のリスクが高いという報告8,9）に一致した．術後の眼圧コントロール不良の原因を全身的因子で検討した結果，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，有意差が出たのは，最終眼圧と低アルブミン血症だけであった．糖尿病腎症で生じる低アルブミン血症は硝子体手術後の眼圧上昇を介して術後視力を悪くするという報告10）がある．アルブミンは血液の浸透圧を高く保つ働きをしており，その低下は浮腫をきたすといわれており，その結果として網膜が光凝固施行をかなり追加しても，なかなかドライにならず，ウエットのままで，網膜症の活動性が高い状態が継続する症例があるために，視力予後が悪くなるのではないかと考えられた．最近注目されている治療は血管内皮増殖因子（VEGF）であり，第61回日本臨床眼科学会でも，血管新生緑内障の房水中のVEGF濃度は高い（山路英孝：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007），増殖糖尿病網膜症に対してbevacizumabを硝子体に投与したところ，ルベオーシスが退縮し，87％で眼圧が20mmHg以下にコントロールされた（山口由美子ほか：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007）との発表があった．また，同様に増殖糖尿病網膜症に対するbevacizum-abを投与で，虹彩新生血管における完全寛解は82％であった11）などの報告より，今後血管新生緑内障の新しい治療の選択肢が広がってきている．緑内障治療をメインテーマにした検討であれば，治療効果判定を眼圧ですべきであるが，今回は予後不良（視力）になった症例の種々のリスクファクターを検討することを目的としたため，眼圧は一つのファクターとして考え，最終視力で判定をした．今後は症例数を増やし，治療のターゲットを眼圧としたさらなる検討が必要と考えられた．———————————————————————-Page41314あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（126）おわりに増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したが，今回検討した症例は，すべて血管新生緑内障に至った重症例のみであり，一般的にいわれている，危険因子をどの症例もいくつかもち合わせている群間比較である．眼圧コントロール不良の因子を検討し，最終眼圧以外に有意差がみられたものはアルブミンだけであったが，他の検討項目も血管新生緑内障発症の危険因子にならないということではない．増殖糖尿病網膜症が，単一な眼科疾患ではなく，全身疾患の一つの合併症であるという原点に戻り，血糖だけではなく全身的危険因子と増殖糖尿病網膜症の関係について，多元的にさらに検討が必要であると思われた．危険因子と血管新生緑内障の発症率について結論を下すためには，さらなるエビデンスの蓄積が必要と思われた．また硝子体手術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．文献1）HannDP,LewisH：Mechanismsofintraocularpressureelevationafterparsplanavitrectomy.Ophthalmolgy96：1357-1362,19892）大鳥安正：緑内障手術の限界血管新生緑内障に対する手術の限界．眼科手術17：27-29,20043）野田徹，秋山邦彦：血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術．眼科手術15：447-454,20024）池田恒彦：硝子体手術のワンポイントアドバイス糖尿黄斑浮腫に対する硝子体トリプル手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科23：67,20065）赤羽直子，三田村佳典，松村哲ほか：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科17：1295-1297,20006）佐藤幸裕，島田宏之，麻生伸一ほか：硝子体手術に関する臨床的研究（その8），重症糖尿病網膜症に対する硝子体手術における術後合併症の検討．眼臨80：1880-1884,19867）WandM,MadiganJC,GaudioAR：Neovasucularglauco-mafollowingparsplanavitrectomyforcomplicationsofdiabeticretinopathy.OphthalmicSurg21：113-117,19908）大木隆太郎，栃谷百合子，田北博保ほか：硝子体手術後の糖尿病血管新生緑内障による失明例の検討．臨眼56：973-977,20029）KimYH,SuhY,YooJS：Serumfactorsassociatedwithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolifera-tivediabeticretinopathy.KoreanJOphthalomol15：81-86,200110）安藤文隆：糖尿病網膜症硝子体手術成績と糖尿病腎症．眼紀51：1-6,200011）AveryRL,PearlmanJ,PieraminiciDJ：Intravitrealbeva-cizumabinthetreatmentproliferativediabeticretinopa-thy.Ophthalmology113：1695-1705,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）11570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11571161，2008c〔別刷請求先〕松下知弘：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野Reprintrequests：TomohiroMatsushita,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,YamagataUniversity,2-2-2Iidanishi,YamagataCity990-9585,JAPAN増殖糖尿病網膜症患者の硝子体手術における抗凝固療法の術後合併症発生への影響松下知弘＊1,2,3山本禎子＊1菅野誠＊1川崎良＊1芳賀真理江＊1,3神尾聡美＊1佐藤浩章＊1金子優＊1,4鈴木理郎＊1,2江口秀一郎＊2高村浩＊1山下英俊＊1＊1山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野＊2江口眼科病院＊3済生会山形済生病院眼科＊4山形県立河北病院眼科AnticoagulantTherapyInuenceonPostoperativeComplicationsinProliferativeDiabeticRetinopathyPatientsTreatedwithVitrectomyTomohiroMatsushita1,2,3）,TeikoYamamoto1）,MakotoKanno1）,RyoKawasaki1）,MarieHaga1,3）,SatomiKamio1）,HiroakiSato1）,YutakaKaneko1,4）,MichiroSuzuki1,2）,ShuichiroEguchi2）,HiroshiTakamura1）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,YamagataUniversity,2）EguchiEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiYamagataSaiseiHospital,4）DepartmentofOphthalmology,YamagataPrefecturalKahokuHospital目的：硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症患者において，抗凝固療法の有無による術後合併症への影響について検討した．対象および方法：増殖糖尿病網膜症に対して硝子体手術を施行された50例50眼について検討した．対象症例を抗凝固療法内服群（維持量）と非内服群に分け，ヘモグロビンA1c（HbA1c）や全身合併症の有無について，また，術後合併症として網膜離，硝子体出血，その他の合併症の発生について両群で比較検討した．結果：抗凝固療法内服群11例11眼，非内服群39例39眼であった．HbA1c値は両群間に有意差はなかった．高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は，抗凝固療法内服群で有意に多く合併していた．術後合併症はいずれの項目でも両群間に有意差は認められなかった．結論：増殖糖尿病網膜症に対して硝子体手術を施行するにあたり，抗凝固療法（維持量）を続行しても，合併症の発生頻度に差は認められなかった．Weanalyzedtheinuenceofanticoagulanttherapyonpostoperativeresultsandcomplicationsin50patients（50eyes）withproliferativediabeticretinopathytreatedwithvitrectomy.Thesubjectswereclassiedinto2groups：thosewhounderwentvitrectomyusinganticoagulanttherapyatthemaintenancedose（GroupI；11patients）,andthosewhounderwentvitrectomywithoutanticoagulanttherapy（GroupII；39patients）.Wecom-paredtheclinicalbackgrounddatabetweenthegroups；itincludedhemoglobinA1c（HbA1c）,pasthistoryofsys-temicdisease,andcomplicationsofvitrectomy（retinaldetachment,vitreoushemorrhageetc.）.TherewasnosignicantdierenceinHbA1cvalueorpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups.ThoseinGroupIsueredfromhypertension,hyperlipidemia,heartdisease,andcerebrovasculardiseasesignicantlymorethandidthoseinGroupII.Therewasnodierenceinincidenceofpostoperativecomplicationsbetweenthegroups,evenifwecontinuedtheanticoagulanttherapyforproliferativediabeticretinopathypatientstreatedwithvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11571161,2008〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，術後合併症，抗凝固療法．proliferativediabeticretinopathy,vitre-ctomy,postoperativecomplications,anticoagulanttherapy.———————————————————————-Page21158あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（112）はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に対する硝子体手術は，以前は吸収されない硝子体出血例や黄斑部牽引性網膜離例に行われていた1,2）が，手術器具の開発や手技の向上に伴って，手術時間は短縮され，手術適応は拡大している．現在では，超音波水晶体乳化吸引術（PEA）および眼内レンズ挿入術（IOL）が多く併用され3），糖尿病黄斑症4），若年者のPDR57），血管新生緑内障の合併例8,9）など，10年前には禁忌とされていた症例も手術適応となっている．さらに，早期に硝子体手術を行うことの有効性も報告されてきている1,1013）．その一方で，術後の視力予後には大きな差異があり，依然として予後不良な経過をたどる症例もみられる．また，糖尿病以外の全身疾患を合併している患者に対しても手術適応が拡大され，そのような症例での背景因子が手術結果に影響する可能性が危惧されている．すなわち，心疾患や脳血管疾患の既往のある患者は抗凝固剤や抗血小板剤などを内服する抗凝固療法を行っていることが多く，術中および術後合併症に少なからず影響を及ぼしていると考えられる．術前に抗凝固剤や抗血小板剤を一定期間休薬することで術中術後への影響が減少すると考えられるが，術前の抗凝固療法休止の必要性については，眼科領域ではこれまでに信頼できるエビデンスは示されておらず，特にPDRで検討された報告は非常に少ない．今回，筆者らは山形大学医学部付属病院眼科（以下，当科）でPDRに対する硝子体手術を施行した患者において，抗凝固療法の有無による術後合併症発生への影響を検討し，硝子体手術を行ううえでの問題点について考察した．I対象および方法2002年10月から2004年6月の間に，当科にて初回硝子体手術を施行したPDRのうち術後経過が少なくとも1カ月以上観察可能であった50例50眼を対象とし，retrospectiveに検討した．対象症例の内訳は，男性：35例35眼，女性：15例15眼で，年齢は3180歳（平均59.1±12.1歳）であった．術後経過観察期間は132カ月（平均8.4±7.4カ月）であった．対象症例を抗凝固療法内服群（以下，内服群）：11例11眼，平均年齢：61±8.9歳と抗凝固療法非内服群（以下，非内服群）：39例39眼，平均年齢：59±13.0歳とに分けた．対象患者の背景因子としてヘモグロビンA1c（HbA1c），高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害の7項目について検討した．全症例とも高血圧，高脂血症，心疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害については内科で，脳血管疾患については脳神経外科で診断，治療されていた．糖尿病性腎症については当科術前検査にて尿中微量アルブミンあるいは持続性尿蛋白陽性，あるいは血清クレアチニン値が腎不全期の基準である2.0mg/dlを上回る例も含めた．術後合併症としては，網膜離，硝子体出血，続発緑内障の発生について検討し，術前および術後1カ月，6カ月の時点での上記合併症の発生の有無について両群間で比較検討した．初回硝子体手術の方法は，20ゲージ3ポートシステムによる経毛様体扁平部硝子体切除（PPV）とし，後部硝子体未離の症例に対しては人工的後部硝子体離を作製した．さらに，可能な限りの周辺部硝子体切除と強膜創の硝子体処理および周辺部まで眼内網膜光凝固術を施行した．対象例で，白内障は内服群のうち10例10眼，非内服群で21例21眼に認められた．硝子体手術施行に伴い白内障の進行が予想されたので，術前より白内障を認める症例，あるいは増殖組織が周辺部にまで及んでおり，その処理のために水晶体の摘出が必要であると判断された症例は白内障手術を併用した．統計学的検討では，患者背景因子における2群間の比較にMann-Whitney’sUtestを，合併症についての2群間比較でFisher’sexactprobabilitytestを用いた．すべての解析において危険率5％未満を有意とした．II結果1.患者背景因子（表1，2）高血圧症，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は内服群で有意に多く認められたが，HbA1c，血中尿素窒素（BUN），血清クレアチニン値（Crea），糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害は両群間で差はなかった．表1患者背景因子内服群（n＝11）非内服群（n＝39）p値性別（男/女）10/125/14HbA1c（％）6.52±0.767.15±1.42p＞0.05BUN（mg/dl）29.61±8.3320.11±9.49p＞0.05Crea（mg/dl）2.06±1.060.96±0.79p＞0.05BUN：血中尿素窒素，Crea：血清クレアチニン値．［平均値±標準偏差］＜Mann-Whitney’sUtest＞表2患者背景因子内服群（n＝11）非内服群（n＝39）p値高血圧症11例（100％）23例（57.5％）p＝0.022高脂血症10例（90.9％）19例（48.9％）p＝0.036心疾患7例（63.6％）7例（17.5％）p＝0.008脳血管疾患6例（54.5％）7例（17.5％）p＝0.035糖尿病性腎症10例（90.9％）23例（59.0％）p＞0.05糖尿病性神経障害11例（100％）38例（97.4％）p＞0.05＜Mann-Whitney’sUtest＞———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081159（113）2.抗凝固療法に使用した内服薬の種類今回，内服されていた抗凝固剤および抗血小板剤は，内服群の11例中，ワルファリンカリウム（1mg/日）＋アスピリン・ダイアルミネート配合（81mg/日）の併用が2例，アスピリン・ダイアルミネート配合（81mg/日）が5例，アスピリン（100mg/日）が3例，塩酸チクロピジン（200mg/日）が1例であった．全身への影響を考慮し，抗凝固剤と抗血小板剤およびその他の内服は，術前，術中，術後を通して継続された．3.初回手術の術式初回手術でPPVのみを行ったものが20例20眼，PPV＋PEA＋IOLを行ったものが30例30眼であった．また，50例50眼の全例で眼内網膜光凝固術を併施した．術中において，内服群は非内服群に比べて止血に時間がかかる傾向にあったが，問題なく止血され，手術に支障をきたすことはなかった．4.術後合併症（表3，4）術後合併症を発生時期により分類し，術後1カ月以内に発症したものを早期合併症，術後1カ月以降に発症したものを晩期合併症とした．早期合併症は内服群と非内服群で有意差はなかった．非内服群で硝子体出血を認めた症例が5眼（13％）あったが，そのうち4眼（10％）は出血量が少量であったため経過観察とし，出血は自然に吸収された．残りの1眼（3％）は再出血をきたし自然吸収が期待できなかったため，再度硝子体手術を施行して出血を除去した．晩期合併症も内服群と非内服群で有意差は認められなかった．内服群で血管新生緑内障が1眼（14％）に認められた．この症例は，HbA1cは6.5％であったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害のすべての全身合併症を有していた．さらに，両側内頸動脈に狭窄を認めていたが，網膜の虚血は無灌流領域があるも特別ひどい状態ではなく，術前には虹彩新生血管や高眼圧は認められなかった．しかし，術後3カ月目に虹彩新生血管を認め眼圧上昇をきたしたため，術後4カ月で線維柱帯切除術を施行した．一方，非内服群では術後に新たな硝子体出血を認めた症例が5眼（20％）あった．全例経過観察のみで硝子体出血は吸収されたが，術後8カ月で虹彩新生血管を認めた症例が1眼（4％）あった．この症例は，HbA1cは6.8％であったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性神経障害の全身合併症を有していた．新たな硝子体出血の出現と消退をくり返し，その後，眼圧が上昇し血管新生緑内障となったため線維柱帯切除術を施行した．全症例のなかで，前部硝子体線維血管増殖（anteriorhyaloidalbrobascularprolifera-tion：AHFVP）を生じた症例はなかった．III考按近年，糖尿病網膜症に対する硝子体手術は手術手技や器械の改良により安全に行われるようになってきた118）．その一方で，症例によっては重篤な合併症が生じることも報告されている．術後合併症に関しては，網膜離315％3,19,20），硝子体出血411％3,20），緑内障6％19）で，再手術を要した症例が8.510％3,20）と報告されている．とりわけ視力予後を不良にする因子の一つとして血管新生緑内障があるが，本検討では50眼中2眼（4％）と過去の報告より低く21,22），その他の術後合併症については過去の報告とほぼ同様の結果となった23,24）．糖尿病患者は網膜症のほかにも全身の合併症を有していることが多く，合併症の治療および予防目的で抗凝固療法を行っていることが多い．今回の検討では，抗凝固療法を行っている症例は50症例中11症例（22％）であったが，他施設では541症例中67症例（12.4％）との報告25）もあり，当院における割合は比較的多いと思われた．一方，江川らは糖尿病網膜症に対して手術を施行した患者のなかで，36％にBUN高値，29％に血清クレアチニン高値，63％に高血圧，27％に腎障害，5％に心筋梗塞，7％に脳梗塞がみられたと報告している26）．本検討では，BUN高値が29％，血清クレアチニン高値が29％，高血圧が68％，腎障害が66％，心筋梗塞が28％，脳梗塞が26％の患者にみられた．BUN高値，血清クレアチニン高値，高血圧では江川らの報告26）とほぼ同様の結果であったが，腎障害，心筋梗塞，脳梗塞は他の報告26）に比べても高頻度であった．糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害は内服群と非内服群で差はなかったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は内服群で多く認められた．以上の結果は，脳血管疾患および心疾患の頻度が全国平均より高い表3早期合併症（術後1カ月以内）合併症眼数内服群非内服群合計網膜離000硝子体出血055血管新生緑内障000なし113445合計113950表4晩期合併症（術後1カ月以降）合併症眼数内服群非内服群合計網膜離000硝子体出血055血管新生緑内障112なし61925合計72532———————————————————————-Page41160あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（114）とされる山形県での検討であるという地域性も関与していると考えられる．外科および整形外科領域における手術の場合，抗凝固療法を行っている患者では基本的には周術期に抗凝固剤および抗血小板剤の休薬を行っている．内服薬の種類によって作用機序が違うとともに効果持続時間が異なるため，術前の服薬中止日数はそれぞれ異なっている．アスピリン，アスピリン・ダイアルミネート配合，塩酸チクロピジンは術前1014日間，ワルファリンカリウムは術前57日間が休薬の目安となっている．歯科口腔外科領域では，抗凝固療法中の患者に対する歯科治療における出血管理として，出血時に十分な止血をすることにより，周術期に抗凝固剤あるいは抗血小板剤の休薬は必要ないとする考えもあり31,32），この場合は，凝固機能の指標となる「PT-INR（prothrombintime-Interna-tionalNormalizedRatio）：プロトロンビン時間」の値が3.0未満での手術が望ましいとしている31,32）．今回の報告では「PT-INR」についての検討は行っていないが，眼科領域でも「PT-INR」の値が2.5未満であれば術中および術後合併症で重篤なものは起こりにくいとの報告32）がある．しかし，外科や整形外科領域における手術のように最初から周術期の出血量が多いことが予想される場合は，抗凝固療法を休止することはやむをえないと考えられるが，休止したことによる全身合併症の発症の可能性は否定できない．たとえば，心血管疾患を合併した胃癌症例に対する胃切除術や股関節手術，あるいは頭頸部癌再建術では，抗凝固療法の休止を行ったことから脳梗塞や肺梗塞を起こしたとの報告2729）がある．さらに，腎生検のため抗凝固療法を休止したところ腎梗塞を発症したという報告30）もある．眼科領域では，白内障手術で易出血性の軽減のため術前に抗凝固療法を休止，あるいは内服薬の減量を行った症例において，術後に脳梗塞によると思われる言語障害を発症したとの報告34）もあり，欧米の報告では，抗凝固療法を休止したことによる全身合併症の発生を危惧し，一般に眼科手術では抗凝固療法を休止しないとするものが多くみられた3537）．その一方で，特にワルファリンカリウムの内服による抗凝固療法中の症例では，術中および術後に脈絡膜下出血や硝子体出血などの重篤な合併症を生じたとする報告25）もあり，抗凝固療法中の症例では十分な注意が必要であると思われる．今回の検討では，PDRに対する硝子体手術において，抗凝固療法の有無で術後合併症に有意差がなかったという結果が得られた．しかし，易出血性の症例の手術では術中の止血を確実に行うことが重要であり，止血を容易にするためには術中の血圧を厳格に管理することが肝要であると考えられる．以上をまとめると，全身合併症を有するPDR患者の硝子体手術において抗凝固療法の有無で術中および術後合併症に有意差は認められなかった．もし，術前に抗凝固剤および抗血小板剤の投与調節をする必要がなければ，PDRの手術を行ううえで適切な手術時期を逸することなく手術を行うことができると考えられる．しかしながら，今回の研究はretro-spectivestudyであることや，対象症例が少数で偏りがあることなど，統計学的解析上の問題もある．また，抗凝固療法を行っている症例の眼科手術中に高度の出血を生じた報告25）もあるので，安易に結論を導くことはできない．今後，より症例を蓄積し，さらなる検討が必要であると考えられる．文献1）TheDiabeticRetinopathyVitrectomyStudyResearchGroup：Earlyvitrectomyforseverevitreoushemorrhageindiabeticretinopathy.Two-yearresultsofrandomizedtrial.DiabeticRetinopathyVitrectomyStudyreport2.ArchOphthalmol103：1644-1652,19852）SmiddyWE,FeuerW,IrvineWDetal：Vitrectomyforcomplicationsofproliferativediabeticretinopathy.Func-tionaloutcomes.Ophthalmology102：1688-1695,19953）LaheyJM,FrancisRR,KearneyJJ：Combiningphaco-emulsicationwithparsplanavitrectomyinpatientswithproliferativediabeticretinopathy.Ophthalmology110：1335-1339,20034）舘奈保子，荻野誠周：糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の成績．眼科手術8：129-134,19955）齋藤桂子，櫻庭知己，吉本弘志ほか：若年発症の増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績．眼紀47：1353-1357,19966）大西直武，植木麻里，池田恒彦ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症硝子体手術成績．眼紀55：214-217,20047）渡辺朗，神前賢一，林敏信：40歳未満の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．眼科手術18：279-281,20058）松村美代，西澤稚子，田中千春ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．臨眼47：653-656,19939）野田徹，秋山邦彦：血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術．眼科手術15：447-454,200210）五味文，恵美和幸，本倉雅信：糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の術後経過．臨眼48：1933-1937,199411）池田華子，高木均，大谷篤史ほか：活動性線維血管増殖を伴う糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の成績．眼科手術14：241-244,200112）本倉雅信，恵美和幸，竹中久ほか：増殖糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の意義．臨眼46：233-236,199213）恵美和幸：糖尿病網膜症の早期硝子体手術．臨眼49：1513-1517,199514）田野保雄：硝子体手術の適応と実際．あたらしい眼科3：773-782,198615）佐藤幸裕：糖尿病網膜症に対する硝子体手術．眼科28：903-912,198616）樋口暁子，山田晴彦，松村美代ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績─10年前との比較─．日眼会誌109：134-141,200517）小田仁，今野公士，三木大二郎ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術─最近5年間の検討．日眼会誌109：603———————————————————————–Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081161（115）612,200518）村松昌裕，横井匡彦，大野重昭ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績と手術適応の検討．日眼会誌110：950-960,200619）BlankenshipGW,MachemerR：Long-termdiabeticvit-rectomyresults.Reportof10yearfollow-up.Ophthalmol-ogy92：503-506,198520）BrownGC,TasmanWS,BensonWEetal：Reoperationfollowingdiabeticvitrectomy.ArchOphthalmol110：506-510,199221）茂木豊，北野滋彦，堀貞夫ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術後の虹彩新生血管と血管新生緑内障．臨眼50：801-804,199622）DiolaiutiS,SennP,SchmidMKetal：Combinedparsplanavitrectomyandphacoemulsicationwithintraocularlensimplantationinsevereproliferativediabeticretinopa-thy.OphthalmicSurgLasersImaging37：468-474,200623）桐生純一，松村美代，高橋扶左乃ほか：60歳未満の糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績─周辺部硝子体徹底廓清の有無による検討．臨眼94：1137-1140,200024）花井徹，小柴裕介，吉村長久ほか：50歳未満の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．臨眼55：1195-1198,200125）NarendranN,WilliamsonTH：Theeectsofaspirinandwarfarintherapyonhaemorrhageinvitreoretinalsurgery.ActaOphthalmolScand81：38-40,200326）江川勲，後藤寿裕，田澤豊ほか：網膜硝子体手術を必要とした糖尿病網膜症患者の全身状態．眼紀54：130-134,200327）門田英輝，木股敬裕，山崎光男ほか：頭頸部癌再建症例における術後全身合併症の検討．頭頸部癌31：570-575,200528）高田秀夫，加畑多文，富田勝郎ほか：股関節手術後の肺塞栓の頻度．HipJoint31：645-647,200529）青柳慶史朗，今泉拓也，白水和雄ほか：心血管疾患合併胃癌症例の検討とくに血液凝固阻止剤使用例について．臨床と研究82：15351539,200530）井上紘輔，吉田俊則，橋本浩三ほか：腎生検のため抗凝固療法休止中に腎梗塞を発症したネフローゼ症候群の一例．日本腎臓学会誌47：637,200531）森本佳成，丹羽均，峰松一夫ほか：抗血栓療法施行患者の歯科治療における出血管理に関する研究．日本歯科医学会誌25：93-98,200632）牧浦倫子，矢坂正弘，峰松一夫：抗凝固療法中患者の抜歯時の出血管理．脳卒中27：424-428,200533）DayaniPN,GrandMG：Maintenanceofwarfarinantico-agulationforpatientsundergoingvitreoretinalsurgery.TransAmOphthalmolSoc104：149-160,200634）SaitohAK,SaitohA,AmemiyaTetal：Anticoagulationtherapyandocularsurgery.OphthalmicSurgLasers29：909-915,199835）FuAD,McDonaldHR,JumperJMetal：Anticoagulationwithwarfarininvitreoretinalsurgery.Retina27：290-295,200736）HirschmanDR,MorbyLJ：Astudyofthesafetyofcon-tinuedanticoagulationforcataractsurgerypatients.NursForum41：30-37,200637）MorrisA,ElderMJ：Warfarintherapyandcataractsur-gery.ClinExpOphthalmol28：419-422,200038）鈴間潔：糖尿病網膜症の分子メカニズム．日本の眼科77：269-272,200639）WatanabeD,SuzumaK,MatsuiSetal：Erythropoietinasaretinalangiogenicfactorinproliferativediabeticretinopathy.NEnglJMed353：782-792,200540）FunatsuH,YamashitaH,NomaHetal：Increasedlevelsofvascularendothelialgrowthfactorandinterleukin-6intheaqueoushumorofdiabeticswithmacularedema.AmJOphthalmol133：70-77,200241）CunninghamETJr,AdamisAP,AltaweelMetal：AphaseⅡrandomizeddouble-maskedtrialofpegaptanib,ananti-vascularendothelialgrowthfactoraptamer,fordiabeticmacularedema.Ophthalmology112：1747-1757,2005＊＊＊