あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（1）：95.99，2022c在宅中心静脈栄養療法中に生じた壊死性強膜炎の1例長野広実伴由利子多田香織水野暢人京都中部総合医療センター眼科CACaseofNecrotizingScleritisthatOccurredDuringHomeParenteralNutritionHiromiNagano,YurikoBan,KaoriTadaandNobuhitoMizunoCDepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenterC在宅中心静脈栄養療法中に生じた壊死性強膜炎のC1例を報告する．症例はC75歳，男性．左眼の眼脂，充血，上方の強膜潰瘍と前房内炎症があり，京都中部総合医療センターに紹介となった．初診時，左眼の視力低下，眼球結膜充血，上方の結膜欠損，強膜菲薄化，結膜下膿瘍があった．経口摂取不良に伴う低蛋白血症や貧血があり，全身状態は不良であった．中心静脈ポート周囲の発赤・腫脹があり，抜去後のカテーテル先端の培養検査から真菌が検出された．真菌感染を疑い，抗菌薬の内服・局所投与に加え，抗真菌薬の点滴を開始したが奏効せず，結膜下膿瘍が増悪したため，2回にわたり結膜切開洗浄を施行した．2回目の切開時の培養検査でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出され，抗菌薬の点滴開始と抗菌薬の結膜下注射後より改善したことから，細菌感染が原因と考えられた．ただし，真菌感染を併発していた可能性もある．感染性強膜炎には，診断的・治療的意義のある外科的処置が有効である．CWehereindescribeacaseofnecrotizingscleritisthatoccurredduringhomeparenteralnutrition.A75-year-oldmalepresentedwithdischargeandhyperemiainhislefteye.HewasreferredtoourhospitalforscleralulcerandCin.ammationCinCtheCanteriorCchamber.CInitialCexaminationCrevealedClossCofCvisualCacuity,CscleralCthinning,CandCsubconjunctivalabscess,andhisoverallgeneralconditionwaspoor.Rednessandswellingwerenotedaroundtheinsertionsiteofthecentralvenousaccessdevice,andfungiweredetectedinthecathetertipculture.Despiteanti-fungaltreatment,therewasnoimprovement.Conjunctivalresectionandwashingwereperformedtwotimes.Coag-ulaseCnegativeCStaphylococciCwereCisolatedCfromCaCsubconjunctivalCsampleCofCtheCsecondCbiopsy,CandCin.ammationCwasresolvedafterintravenoustreatmentandsubconjunctivalinjectionofanantibiotic.Thus,wesuspectedabac-terialinfection,althoughthepossibilityofafungalinfection-relatedcomplicationcannotberuledout.Our.ndingsrevealedthatsurgicaltreatmentise.ectiveforinfectiousscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（1）：95.99,2022〕Keywords：壊死性強膜炎，感染性強膜炎，結膜切開，在宅中心静脈栄養療法，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．nec-rotizingscleritis,infectiousscleritis,conjunctivalincision,homeparenteralnutrition,coagulasenegativeStaphylococ-ci.Cはじめに強膜炎はおもな眼炎症疾患の一つであり，充血と眼痛を主症状とする1）．関節リウマチや抗好中球細胞質抗体（antineu-trophilCcystoplasmicCantibody：ANCA）関連血管炎，再発性多発軟骨炎などの自己免疫疾患に伴って発症する非感染性強膜炎の頻度が高く，感染性強膜炎は強膜炎全体のC5.10％とまれである1,2）．感染性強膜炎の背景には，翼状片の手術後や眼外傷歴，化学療法などの既往があることが多い2）．また，臨床所見から前部強膜炎と後部強膜炎に分けられ，さらに前部強膜炎はびまん性，結節性，壊死性に分けられる3）．そのなかで，壊死性強膜炎は強膜穿孔に至ることもあり，視力予後不良で重篤な病態である4）．今回，筆者らは在宅中心静脈栄養療法中に生じた細菌感染による壊死性強膜炎の患者を経験し，診断に苦慮しながらも良好な転帰を得たので報告〔別刷請求先〕長野広実：〒629-0197京都府南丹市八木町八木上野C25京都中部総合医療センター眼科Reprintrequests：HiromiNagano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenter,25YagiUeno,Yagi-cho,Nantan,Kyoto629-0197,JAPANC図1左眼前眼部所見の経過a：初診時，眼球結膜充血，上部に結膜欠損があり，結膜欠損部の付着物を除去すると強膜が菲薄化していた（X日）．b：抗真菌薬治療は奏効せず，前眼部所見は改善しなかった（X＋15日）．Cc：術中写真．結膜切開洗浄を施行した（X＋20日）．Cd：耳側の結膜下膿瘍の拡大と結膜融解が出現した（X＋33日）．Ce：抗菌薬治療が奏効し，前眼部の炎症所見は改善傾向となった（X＋40日）．Cf：強膜の菲薄化は広範囲に残存した（X＋5カ月）．する．CI症例患者：75歳，男性．主訴：左眼の眼脂，充血．既往歴：5年前に胃癌で胃全摘，3年前に絞扼性イレウスで小腸部分切除を施行され，3年前より在宅中心静脈栄養療法を受けていた．右眼のみC11年前に白内障手術を施行されているが，左眼の眼科手術歴や外傷歴はなかった．現病歴：XC.7日に左眼の充血，眼脂が出現し，近医眼科を受診した．ノルフロキサシン点眼が開始されたが改善なく，X.1日に前医へ紹介となった．左眼上部の強膜潰瘍と前房内炎症があり，埋め込み型中心静脈ポート（CVポート）からの血行性感染を疑われ，X日に京都中部総合医療センター（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.7（1.2C×sph＋0.50D（cyl.1.25DAx90°），左眼C0.1（0.4C×sph＋0.50D（cyl.2.5DAx70°），眼圧は右眼8mmHg,左眼3mmHgであった．左眼に眼球結膜充血，上部には結膜欠損があり，白色の付着物がみられた．付着物を除去したところ，強膜が菲薄化しており，結膜欠損部周囲の隆起を認めた（図1a）．前房内の炎症細胞浮遊，硝子体混濁がみられたが，眼底に異常はなかった．右眼は眼内レンズ挿入眼で，前眼部および眼底に異常はなかった．発熱はなかったが，倦怠感の訴えが強く，経口摂取は不良であった．血液検査では総蛋白C6.5Cg/dl，Alb2.8Cg/dlと低蛋白血症があり，CRPはC3.3Cmg/dlと軽度上昇，白血球数はC6,050/μlと正常値であった．また，赤血球数C295C×104/μL，Hb9.9Cg/dlと貧血を呈していた．Cb-Dグルカンは陰性であった．経過：X日よりモキシフロキサシン点眼，セフメノキシム点眼，0.1％フルオロメトロン点眼各C6回/日，オフロキサシン軟膏1回/日を開始した．左胸部のCCVポート周囲の発赤，腫脹があったため，当院の外科に紹介したところ，感染が疑われ，翌日入院となり，CVポート交換が施行された．初診時に採取した眼脂の培養検査は陰性であったが，CVカテーテル先端の培養検査でCTrichosporumが検出され，外科でミカファンギンC150mg/日の点滴とメトロニダゾールC250Cmg×4錠，分C4の内服が開始された．当科でも抗真菌治療として，ミカファンギン点眼C4回/日とピマリシン眼軟膏4回/日を追加した．X＋5日目に眼内移行性を考慮し，ミカファンギン点滴をアムホテリシンCB点滴C150Cmg/日に変更した．しかし，前眼部所見は改善なく（図1b），硝子体混濁の増悪があり，網膜に白色病変が出現したため（図2），X＋20日目に結膜切開洗浄を施行した．強膜菲薄部周辺の隆起部を切開し，結膜下の組織を採取後，6倍希釈したポリビニルアルコールヨウ素（PA・ヨード）点眼・洗眼液で菲薄部および隆起部の結膜下を洗浄した（図1c）．病理組織検査では，ヘマトキシリン・エオジン染色（HE染色）で好中球，形質細胞浸潤を伴う肉芽組織の形成を認めた．血管炎や類上皮肉芽種の所見はなかった．PAS染色で真菌やアメーバは検出されなかった（図3）．形質細胞浸潤があったため，IgG4染色も行ったが陰性であった．著明な好中球浸潤があったことから感染が疑われたが，培養検査は細菌・真菌ともに陰性であった．X＋20日目に行った免疫血清学的検査では，抗核抗体はC40倍未満と陰性だったが，リウマチ因子はC72CIU/mlと上昇しており，血清補体価もC12.0CCH50/ml以下に低下していた．しかし，膠原病を疑う全身症状や既往はなく，膠原病の合併は否定的と考えた．抗真菌治療の効果が乏しかったため，X＋23日目にアムホテリシンCB点滴を中止し，メロペネム点滴C0.5CgC×2/日を開始した．X＋26日目にC38.3℃の発熱がみられたため，外科でミカファンギン点滴C150Cmg/日が再開され，バンコマイシン点滴C600CmgC×2/日が追加された．同日施行の血液培養検査は陰性であったが，再度カテーテル感染が疑われたため，X＋29日目にCCVポートが抜去され，4日後に熱型は改善した．この際のCCVカテーテル先端の培養検査も陰性であった．その頃から前房内炎症，結膜充血は軽快したが，耳側の結膜下膿瘍の拡大と結膜融解がみられた（図1d）ため，X＋34日目に再度，結膜切開排膿を行った．その際，検体の採取のほか，セファゾリンC0.1Cgの結膜下注射とCPA・ヨードによる洗浄も施行した．病理組織検査は前回と同様の結果であったが，培養検査で初めてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出された．使用していた抗菌薬すべてにおいて，薬剤感受性は良好であった．その後，抗菌薬治療を継続したところ，前眼部炎症所見は改善し（図1e），網膜の白色病変も消失した．点眼治療のみとなり，X＋43日目に退院となった．外来で徐々に点眼を漸減した．強膜の菲薄化は広範囲に残存しているものの（図1f），X＋5カ月後には硝子体混濁はほぼ消失し，左眼矯正視力も（1.0）まで改善した．CII考按強膜炎の治療には非感染性か感染性の鑑別が重要で，さらに，感染性であれば病原体は何であるかを同定する必要がある．本症例では，CVカテーテル先端の培養検査結果からTrichosporumが検出されたため，まず真菌感染を疑ったが，抗真菌治療の効果が乏しく，初診時の眼脂やC1回目の結膜切開時の培養で真菌・細菌ともに菌体は検出されなかったため，診断に苦慮した．抗真菌薬治療から抗菌薬治療へ転換することで改善傾向となった経過（図4）と，結膜切開時の病図2X＋19日目の眼底写真硝子体混濁が増悪し，網膜に白色病変（→）が出現した．図3結膜切開時（1回目）の病理組織検査HE染色で，好中球，形質細胞浸潤を伴う肉芽組織の形成を認めた．血管炎や類上皮肉芽種の所見はなかった．PAS染色で真菌やアメーバは検出されなかった．図4治療経過のまとめメロペネム点滴の開始，セファゾリンの結膜下注射後から視力が改善傾向となっている．理組織検査で好中球浸潤が著明であったこと，2回目の結膜切開時の培養検査でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出されたことを踏まえて，最終的に細菌感染の診断に至った．しかし，CVカテーテル先端からは真菌が検出されており，発熱があったこと，硝子体混濁や網膜の白色病変の出現があったことから，真菌性眼内炎を併発していた可能性は否定できない．厚見ら5），馬郡ら6）は，術後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の症例を報告している．充血，結膜下の膿瘍病巣や強膜菲薄化といった所見が本症例と類似していたが，緑膿菌感染に特徴的な病巣部のCcalci.cationplaqueは認めず，培養検査で緑膿菌が検出されることもなかった．また，当院初診時の眼脂培養検査やC1回目の結膜切開時の培養検査で菌体が検出されなかったのは，すでに抗真菌薬，抗菌薬の全身投与がされていたことも一因として考えられる．感染性強膜炎は，強膜層の膠原線維が強固に結合していることで抗菌薬の浸透が悪く，病原体が強膜内層に長期間留まるため，管理が困難とされている7）．そのため，治療には抗菌薬点眼や抗菌薬の病巣部への結膜下注射などの局所的治療と全身的な抗菌薬投与に加えて，外科的処置による病変部強膜の開放と抗菌薬を混ぜた生理食塩水や希釈したポビドンヨードでの洗浄が推奨されている5,8）．外科的処置により抗菌薬の浸透性が上がり，また病原体自体を減らす効果がある．同時に生検を施行できるため，診断的役割もある．強膜穿孔のリスクもある侵襲的な処置であるため，本症例では抗真菌薬による治療経過を観察したあとの施行となったが，診断の補助となり，結果的に良好な転機をもたらした．過去の報告では，感染性強膜炎の診断目的に強膜生検でのPCR検査を用いている症例がある9）．PCR検査はウイルスなどのスクリーニングだけでなく，細菌と真菌のそれぞれに特有のCDNA配列（細菌C16CSrRNA，真菌C18CS/28CSrRNA）に対する定量的CPCRを行うことで，細菌または真菌の感染の有無を証明できる10）．今回は実施しなかったが，PCR検査を用いることで，細菌性か真菌性かを鑑別でき，より早期に有効な治療を選択できた可能性もある．感染性強膜炎の危険因子として，翼状片，白内障などの手術，マイトマイシンCCの使用，異物・植物・土壌の混入などの眼外傷，化学療法や後天性免疫不全症候群に伴う免疫抑制状態があげられる2）．本症例では患眼の手術歴や外傷歴はなかったが，経口摂取不良や低蛋白血症をきたしており，低栄養状態であった．蛋白質・エネルギー低栄養（proteinCenergymalnutriton：PEM）では，一次および二次リンパ系器官の萎縮，Tリンパ球の増殖能の低下が起こり，おもに細胞性免疫の機能が低下することで，感染症の発生頻度が高くなるとされている11）．本症例では，低栄養による免疫機能の低下が感染リスクとなり，健常人では病原性を示さない弱毒菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が感染を引き起こしたと考えられる．全身状態の改善にともない経口摂取量が増加した結果，低栄養状態が是正され，強膜炎の改善へとつながった．感染性強膜炎では，単巣性・多巣性の強膜膿瘍が結膜下に黄色がかった結節として現れ，角膜輪部に沿って弧状に広がる特徴がある．一部の患者では強膜が菲薄化し，消炎後に感染拡大の軌跡を示す黒色の帯が確認される2）．本症例でも，上部に同様の強膜菲薄化が残存しており，脆弱性があるため，今後も外傷や感染に注意が必要である．今回の経験から，中心静脈栄養療法を受けている患者では低栄養状態に伴う感染リスクがあること，また感染性強膜炎において，診断と治療の両方の役割を果たす外科的処置が有効であることを実感した．診断が困難で，現行の治療が奏効しない場合は，治療方針の転換が診断につながる可能性がある．文献1）平岡美紀：強膜炎の診断．眼科C60：669-674,C20182）RamenadenCER,CRaijiVR：ClinicalCcharacteristicsCandCvisualCoutcomesCinCinfectiousscleritis：aCreview.CClinCOphthalmolC7：2113-2122,C20133）WatsonCPG,CHayrehSS：ScleritisCandCepiscleritis.CBrJOphthalmolC60：163-191,C19764）Sainz-de-la-MazaM,MolinaN,Gonzalez-GonzalezLAetal：ClinicalCcharacteristicsCofCaClargeCcohortCofCpatientsCwithCscleritisCandCepiscleritis.COphthalmologyC119：43-50,C20125）厚見知甫，明石梓，下山剛ほか：病巣の切除およびポビドンヨードによる洗浄が奏効した緑膿菌による壊死性強膜炎のC2例．あたらしい眼科C36：1312-1316,C20196）馬郡幹也，戸所大輔，岸章治ほか：翼状片手術のC30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎のC1例．あたらしい眼科C34：726-729,C20177）HsiaoCCH,CChenCJJ,CHuangCSCCetal：IntrascleralCdissemi-nationCofCinfectiousCscleritisCfollowingCpterygiumCexcision.CBrJOphthalmolC82：29-34,C19988）LinCCP,CShihCMH,CTsaiCMCCetal：ClinicalCexperiencesCofCinfectiousCscleralulceration：aCcomplicationCofCpterygiumCoperation.BrJOphthalmolC81：980-983,C19979）AgarwalM,PatnaikG,SanghviKetal：Clinicopathologi-cal,CmicrobiologicalCandCpolymeraseCchainCreactionCstudyCinCaCcaseCofCNocardiaCscleritis.COculCImmunolCIn.amm,2020.Cdoi：10.1080/09273948.2020.177029910）SugitaCS,COgawaCM,CShimizuCNCetal：UseCofCaCcompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularCinfectiousCdiseases.COphthalmologyC120：1761-1768,C201311）MarcosCA,CNovaCE,CMonteroCACetal：ChangesCinCtheCimmuneCsystemCareCconditionedCbyCnutrition.CEurCJCClinCNutrC57：S66-S69,C2003＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（10）：1212.1215，2021c強角膜移植術後の高眼圧症に対してマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術を行った1例織田公貴＊1子島良平＊1小野喬＊1,2森洋斉＊1大谷伸一郎＊1岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室CACaseofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationforOcularHypertensionAfterSclerokeratoplastyKimitakaOda1）,RyoheiNejima1）,TakashiOno1,2）,YosaiMori1）,ShinichiroOhtani1）,TakuyaIwasaki1）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicineC緒言：壊死性強膜炎と真菌性角膜炎の治癒後に強角膜移植術を行い，マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）により良好な眼圧コントロールを得られた症例を経験した．症例：63歳，男性．糖尿病網膜症の加療中に両眼の特発性壊死性強膜炎を発症し，強膜の菲薄化が進行していた．強膜炎治療中に両眼の真菌性角膜炎を発症し，抗真菌薬の点眼・内服および角膜クロスリンキングで加療し軽快したが，視力は両眼とも光覚弁となった．角膜が周辺部まで菲薄化していたため全層角膜移植術は困難と判断し，視機能回復のため左眼の強角膜移植術を行った．術後に眼圧が上昇し，抗緑内障薬でコントロール不良であったため，MP-CPCを行った．強角膜移植術後C15カ月現在で，左眼の矯正視力は（0.08），眼圧はC16CmmHgであり，角膜の透明性は良好である．結論：トラベクレクトミーやチューブシャント術が困難な強角膜移植術後の高眼圧症に対し，MP-CPCは有効な治療法の一つである．CPurpose：WeCreportCaCcaseCthatCunderwentCsclerokeratoplastyCafterCnecrotizingCscleritisCandCfungalCkeratitisCandCachievedCgoodCintraocularCpressureCwithCmicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation（MP-CPC）.CCaseReport：Thisstudyinvolveda63-year-oldmalepatientwhohadbilateralnecrotizingscleritiswithdiabeticreti-nopathyandathinsclera.Hecontractedfungalkeratitisbilaterallyduringtreatmentofscleritis.Althoughantifun-galeyedrops,oralmedicine,andcornealcross-linkingimprovedthekeratitis,hisvisualacuitywaslightsensationinbotheyes.Sincepenetratingkeratoplastywasconsidereddi.cultinhislefteyeduetoathinperipheralcornea,sclerokeratoplastyCwasCperformed.CSinceCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）increaseCwasCdi.cultCtoCcontrolCwithananti-glaucomadrug,MP-CPCwasadministered.At15-monthspostsclerokeratoplasty,hisbest-correctedvisualacuitywas0.08andtheIOPwas16CmmHgwithatransparentcornea.Conclusion：MP-CPCisoneofthee.ectiveCtreatmentsCforCpatientsCwithCocularChypertensionCinCwhomCtrabeculectomyCorCtubeCshuntCsurgeryCpostCsclerokeratoplastyisinapplicable.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（10）：1212.1215,C2021〕Keywords：壊死性強膜炎，真菌性角膜炎，強角膜移植術，マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術．necrotizingCscleritis,fungalkeratitis,sclerokeratoplasty,micropulsetransscleralcyclophotocoagulation.Cはじめに強角膜移植術は，強膜と同時にドナー角膜を移植する手術であり，広範囲にわたる角膜病変や通常の全層角膜移植術が不可能な症例に対して行われる1,2）．強角膜移植術は重症症例の視機能を維持する有効な術式であるが，術後の眼圧上昇，感染症，拒絶反応などの合併症が認められる3）．とくに眼圧上昇は起こりやすく，眼圧コントロールが困難な症例に対してはチューブシャント術や毛様体光凝固術が行われるが，予後不良であることが多い2,3）．近年，緑内障に対する新しい治療法としてマイクロパルス〔別刷請求先〕織田公貴：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KimitakaOda,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC1212（80）波経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralCcyclopho-tocoagulation：MP-CPC）が行われている．MP-CPCは点眼治療で眼圧下降効果が乏しい症例や，従来の手術治療に対して抵抗性を示す症例に用いられ，その高い臨床効果が示されている4）．全層角膜移植術後の高眼圧症に対してCMP-CPCが有効であったと報告されているが5,6），強角膜移植術後のMP-CPCの有効性はこれまでに示されていない．今回筆者らは，真菌性角膜炎後の角膜混濁に対して強角膜移植術を行い，MP-CPCを用いて術後の眼圧コントロールを行った症例を経験したため報告する．CI症例患者：63歳，男性．主訴：両眼の視力低下，充血および疼痛．職業：養鶏業．既往歴：糖尿病網膜症（両眼）．現病歴：2015年C11月から両眼の糖尿病網膜症に対し宮田眼科病院（以下，当院）にて治療中に，特発性壊死性強膜炎を発症し，強膜の菲薄化が進行していた．0.1％ベタメタゾン点眼による治療を行っていたところ，2017年C10月に左眼の角膜穿孔，虹彩脱出，実質内膿瘍を認め（図1a），角膜擦過物の塗抹検査で糸状真菌（後の培養検査でCPaecilomycesspecies陽性）が検出された．抗真菌薬の点眼と内服では十分に改善が得られず，11月中旬に角膜クロスリンキングを行ったところ鎮静化した（図1b）．さらに，2018年C1月に右眼の角膜に浸潤巣を認め，培養検査でCPaecilomycesCspe-ciesが検出された．抗真菌薬による治療を開始したが真菌性角膜炎は増悪し，角膜クロスリンキングにより鎮静化した．その後，感染の再燃はなかったが強膜の菲薄化および角膜混濁を認め，視力は両眼とも光覚弁となった（図1c,d）．経過：2018年C10月，視機能回復目的に左眼の角膜移植術を検討したが，前眼部光干渉断層計による評価で角膜周辺部の菲薄化を認めた（最菲薄化部位の角膜厚：171Cμm）（図2）．全層角膜移植は困難と判断し，患者に十分な説明と同意のもとで，直径約C12Cmmの強角膜移植術を行った．全身麻酔下で，菲薄化した角膜を輪部まで切除したのち，10-0ナイロン糸を用い強角膜切片を端々縫合した．術後はC1.5％レボフロキサシン，0.1％リン酸ベタメタゾン，アトロピン，トロ図1真菌性角膜炎時の前眼部写真a：角膜穿孔時の前眼部写真（左眼）．瞳孔領下方に角膜穿孔，虹彩脱出，および実質内膿瘍を認める．のちに糸状真菌が検出された．Cb：真菌性角膜炎に対する角膜クロスリンキング後の前眼部写真（左眼）．広範に菲薄化した角膜を虹彩が圧迫している．前房は消失している．Cc：真菌性角膜炎鎮静化後の前眼部写真（左眼）．壊死性強膜炎に認められた強膜の菲薄化がさらに進行し，角膜混濁も認められる．Cd：真菌性角膜炎鎮静化後の前眼部写真（右眼）．左眼と同様に，壊死性強膜炎による強膜の菲薄化，真菌性角膜炎後の角膜混濁，角膜の菲薄化が観察される．171μmab図2強角膜移植術前の左眼の前眼部写真a：強角膜移植術前の前眼部写真（左眼）．真菌性角膜炎後の角膜混濁を認め，菲薄化した角膜を虹彩が圧迫しており前房が消失している．Cb：強角膜移植術前の前眼部光干渉断層計像（左眼）．角膜が大きく前方に突出し，周辺部の著しい菲薄化が認められる．Cab図3強角膜移植術後の左眼の前眼部写真a：強角膜移植術後C1カ月時の前眼部写真（左眼）．移植片の接着は良好であり，角膜の透明性は維持されている．Cb：強角膜移植術後の前眼部光干渉断層計像（左眼）．前房が形成されており，中心角膜厚はC671Cμmである．ピカミド・フェニレフリン点眼を使用・漸減した．また，プレドニゾロンの内服をC30Cmgから開始し，2018年C11月末にはC5Cmgまで漸減した．以降も壊死性強膜炎の再燃予防のために内服継続とした．術後C1カ月における角膜の透明性は良好で，角膜内皮細胞密度はC1,550Ccells/mmC2であった（図3）．糖尿病黄斑症のため左眼の矯正視力は（0.05）であった．術後早期から眼圧が上昇したため，トラボプロスト・チモロールマレイン酸とリバスジル点眼を使用し，アセダゾラミドを内服していたが，術後C1カ月の時点で眼圧は28CmmHgと高値であった．明らかな虹彩前癒着は観察されなかった．強膜の菲薄化によりトラベクレクトミーやチューブシャント術は困難と判断し，MP-CPC（CycloG6：TOMEY）（power：2,000CmW，dutycycle：31.3％，80秒C×2）を行った．術直後に眼圧はC22CmmHgまで下降したが，術後C8カ月および12カ月に眼圧が上昇したため，再度CMP-CPCを行った．いずれの処置後においても，前房内の炎症の増悪は認められず，下方の一部角膜上皮欠損以外にCMP-CPCによる明らかな合併症は認めなかった．強角膜移植術後C15カ月現在で，左眼の矯正視力は（0.08），眼圧はC16CmmHgであり，角膜の透明性は良好で角膜内皮細胞密度C1,634Ccells/mmC2を維持している．CII考按特発性壊死性強膜炎と真菌性角膜炎後の強膜菲薄化と角膜混濁に対して強角膜移植術を行い，術後の眼圧コントロールにCMP-CPCが有効であった症例を経験した．角膜移植後の眼圧上昇は，全層角膜移植術後でC10.30％7,8），強角膜移植術後でC56.5％2）に生じると報告されている．本症例では角膜移植時にチューブシャント術の併施を検討したが，強膜の菲薄化により困難と予想された．加えて，患者が高齢であるためブレブ管理が困難であると予想され，術後にCMP-CPCを行った．術後C15カ月経過後も，強膜炎と真菌性角膜炎の再燃はなく，強角膜移植片は透明であり良好な眼圧コントロールが得られている．MP-CPCの眼圧下降効果について，TanらはC40眼の検討で術前眼圧C39.3CmmHgから術後C12カ月時点でC26.2CmmHgまで眼圧が低下し，38.0％の眼圧下降効果を報告している9）．わが国においても，光田らはC20眼の検討で術前眼圧C32.6mmHgから術後C6カ月時点でC22.2CmmHgまで眼圧が低下し，29.7％の眼圧下降効果を認めている10）．本検討においても同様に眼圧低下が得られ，MP-CPCの有効性が確認された．さらに，MP-CPCは繰り返し行うことが可能であり10），本症例でも眼圧の再上昇に対して計C3回のCMP-CPCを行い最終的に良好な眼圧コントロールが得られた．従来行われてきた毛様体光凝固術は，毛様体を破壊し房水産生を減少させる方法であり，術後に眼内の炎症，前房出血，眼球瘻への進行などの合併症が問題であった11）．一方，MP-CPCは毛様体扁平部を刺激し，組織間隙を拡大することでぶどう膜強膜流出路の排出を促進しているため，眼組織への侵襲が少ないと考えられている4）．本症例でも，術後に前房内に炎症は認められず，特筆すべき合併症は生じなかった．術後の経過観察中，角膜の透明性も維持されており，角膜内皮細胞への影響も小さいことが推察された．強角膜移植術は術後に拒絶反応が起きやすく，ShiらはC17眼の検討でC1カ月以内にC70.5％で拒絶反応が生じたと報告している12）．強角膜移植片には角膜，角膜輪部上皮，強膜が含まれるため，抗原性の高い上皮細胞が直接血管の豊富な結膜に接触することにより，拒絶反応のリスクが高くなる13）．しかしながら，本症例では術後C15カ月経過した時点で明らかな拒絶反応は観察されなかった．壊死性強膜炎の再発予防目的にプレドニゾロン内服を継続していたことが拒絶反応の予防に寄与した可能性がある．一方で，ステロイドの長期使用によりさらなる眼圧上昇が生じる可能性があり，今後も慎重な経過観察が必要である．今回筆者らは，特発性壊死性強膜炎と真菌性角膜炎の治療後，強角膜移植術を行い，MP-CPCにより良好な眼圧コントロールが得られたC1例を経験した．トラベクレクトミーやチューブシャント術が困難な強角膜移植術後の高眼圧症に対し，MP-CPCは有効な治療法の一つであると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CoboCM,COrtizCJR,CSafranSG：SclerokeratoplastyCwithCmaintenanceCofCtheCangle.CAmCJCOphthalmolC113：533-537,C19922）HirstCLW,CLeeGA：CorneoscleralCtransplantationCforCendCstageCcornealCdisease.CBrCJCOphthalmolC82：1276-1279,C19983）ThatteCS,CDubeCAB,CDubeyCTCetal：OutcomeCofCsclero-keratoplastyCinCdevastatingCsclerocornealCinfections.CJCurrOphthalmolC32：38-45,C20204）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20155）SubramaniamCK,CPriceCMO,CFengCMTCetal：MicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCkeratoplastyCeyes.CCorneaC38：542-545,C20196）LeeJH,VuV,Lazcano-GomezGetal：ClinicaloutcomesofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithCaChistoryCofCkeratoplasty.CJCOphthalmol2020：6147248,C20207）杉岡孝二，福田昌彦，日比野剛ほか：近畿大学眼科における全層角膜移植術後の続発緑内障．あたらしい眼科C18：C948-951,C20018）池田和敏，福岡詩麻，臼井智彦ほか：角膜移植術後の続発緑内障に対する線維柱帯切除術の成績．あたらしい眼科C25：219-221,C20089）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C201010）光田緑，中島圭一，谷原秀信ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績．あたらしい眼科C36：C1078-1082,C201911）PantchevaMB,KahookMY,SchumanJSetal：Compari-sonCofCacuteCstructuralCandChistopathologicalCchangesCinChumanCautopsyCeyesCafterCendoscopicCcyclophotocoagula-tionandtrans-scleralcyclophotocoagulation.BrJOphthal-molC91：248-252,C200712）ShiCW,CWangCT,CZhangCJCetal：ClinicalCfeaturesCofCimmuneCrejectionCafterCcorneoscleralCtransplantation.CAmJOphthalmolC146：707-713,C200813）YamagamiS,YokooS,UsuiTetal：Distinctpopulationsofdendriticcellsinthenormalhumandonorcornealepi-thelium.InvestOphthalmolVisSciC46：4489-4494,C2005＊＊＊

《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（5）：726.729，2017c翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の1例馬郡幹也＊1戸所大輔＊1岸章治＊2秋山英雄＊1＊1群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学＊2前橋中央眼科ACaseofNecrotizingScleritisduetoPseudomonasAeruginosathatDeveloped30YearsafterPterygiumSurgeryMikiyaMagoori1）,DaisukeTodokoro1）,ShojiKishi2）andHideoAkiyama1）1）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）MaebashiCentralEyeClinic緑膿菌による壊死性強膜炎は翼状片手術後にまれに生じ，しばしば強膜穿孔や眼内炎をきたす予後不良の疾患である．筆者らは，翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験した．患者は78歳，女性で，30年前の左眼b線照射併用翼状片手術の既往がある．2015年7月に左眼の鼻側に痛みを伴う白いものができ，近医を受診した．ステロイドの点眼・内服治療に反応せず，群馬大学医学部附属病院を紹介された．左眼の鼻側に結膜下膿瘍および強膜の菲薄化を認め，前房内細胞および虹彩後癒着を伴っていた．後眼部の炎症所見はなかった．病変部強膜の生検を施行し病理検査と細菌培養を行ったところ，細菌培養にて緑膿菌が検出された．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，抗菌薬の点眼・点滴治療および壊死組織の外科的切除を施行した．約4カ月で強膜の菲薄化を残し治癒した．本症例では細菌培養および壊死組織の切除が診断・治療に有用だった．NecrotizingscleritisduetoPseudomonasaeruginosaisoneofthelate-onsetcomplicationsofpterygiumsur-gery,andoftencausesscleralperforationorendophthalmitis.WedescribeacaseofnecrotizingscleritisduetoP.aeruginosa30yearsafterpterygiumsurgery.A78year-oldfemalewithahistoryofpterygiumexcisionandpost-operativebeta-rayradiationinherlefteyecomplainedofapainfulwhiteplaqueinherlefteyeandwasreferredtoourhospital.Examinationrevealedasubconjunctivalabscessandscleralthinningonthenasalsideoftheeye.Theposteriorsegmentwasintact.Undersuspicionofinfection,scleralbiopsywasperformedandthebacterialcul-tureshowedgrowthofP.aeruginosa.Thepatientwastreatedwithantibioticsandsurgicaldebridement.In.ammationwasresolvedinabout4months,resultinginscleralthinning.Inthiscase,scleraldebridementandbacterialcultureofnecrotictissuewase.ectiveindiagnosisandtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：726.729,2017〕Keywords：翼状片手術，緑膿菌，壊死性強膜炎，強膜生検．pterygiumsurgery,Pseudomonasaeruginosa,necro-tizingscleritis,scleralbiopsy.はじめに壊死性強膜炎は自己免疫によって生じることが多いが，まれに感染によっても生じる．強膜炎の病態としてはもっとも重症であり，ときに強膜穿孔や眼内感染をきたし失明する可能性もある．感染性強膜炎は真菌，細菌，ウイルスなどによって起こり，適切な治療を行うには起因菌の鑑別が重要である．今回，筆者らは翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験したので報告する．I症例患者：78歳，女性．既往歴：高血圧症，高脂血症，虫垂炎手術，30年前に左眼の翼状片手術（b線照射併用）．現病歴：2015年7月，左眼の鼻側結膜に白いものができ〔別刷請求先〕馬郡幹也：〒371-8511群馬県前橋市昭和町3-39-15群馬大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MikiyaMagoori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-39-15Showamachi,Maebashi-shi,Gunma371-3511,JAPAN726（124）図1初診時の前眼部所見左眼鼻側の強膜菲薄化がみられ，calci.cationplaqueを形成している（.）．白色沈着の切除壊死組織切除プレドニゾロン内服レボフロキサシン500mg/day内服トリアムシノロンアセトニド球後注射ジベカシン結膜下注射ステロイド点眼1.5％レボフロキサシン点眼トブラマイシン点眼1％アトロピン点眼ピペラシリン4g/day点滴図2強膜生検病変部結膜を切開したのち，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，白点線で囲われた範囲の壊死強膜組織を病理および培養検査へ提出した．図3治療経過のまとめ前医および当院における外科的処置および薬剤の投与歴を示す．診断から約4カ月後にすべての点眼薬を終了した．痛みがあり近医を受診した．近医にて白色沈着の切除を施行し，1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼，プレドニゾロン内服投与を受けたが増悪したため，10月に群馬大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：矯正視力は右眼0.6，左眼0.3，眼圧は右眼16mmHg，左眼11mmHg，左眼の毛様充血，鼻側に結膜下膿瘍および強膜菲薄化がみられた（図1）．角膜は透明で，前房内細胞，虹彩後癒着がみられた．皮質白内障があり，眼底に異常を認めなかった．右眼には皮質白内障以外の異常を認めなかった．経過：左眼の自己免疫性壊死性強膜炎および虹彩炎としてトリアムシノロンアセトニド30mg球後注射を施行し，前医より処方された点眼薬を継続した．しかし，所見の改善がみられないため，1週間後に当院角膜外来を受診した．感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行った．4％キシロカインで点眼麻酔後，ポビドンヨードで洗眼し，病変部結膜を切開した．その後，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，病理および培養検査へ提出した（図2）．病変部強膜は結膜で覆わず開放とした．病理組織ではGrocott染色で真菌を認めず，培養検査にて緑膿菌（Pseudomonasaerugi-nosa）が検出された．血液検査では白血球数9,600/μl，C反応性蛋白0.08mg/dlと全身的な炎症所見はみられなかった．【診断１週間後】【診断2週間後】【診断１カ月後】【診断2カ月後】【診断3カ月後】【診断4カ月後】図4前眼部所見の経時変化抗菌薬投与および壊死組織の切除により徐々に炎症所見は改善し，約4カ月で強膜菲薄化を残し治癒した．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，ステロイドを中止して抗菌薬による治療に変更した．1.5％LVFX点眼6回，トブラマイシン（TOB）点眼6回，1％アトロピン点眼1回，ジベカシン結膜下注射，ピペラシリン（PIPC）点滴4g/日，疼痛に対してロキソプロフェン内服頓用とした（図3）．薬剤感受性試験ではPIPC中等度耐性，LVFX感受性だった．治療変更の5日後に前房内炎症が増悪し硝子体混濁が出現したため，壊死強膜の外科的切除（2回目）を施行した．初回は膿瘍形成が疑われる部位のみ強膜切除としたが，2回目は感染が波及していると考えられた鼻側から上方の結膜，Tenon.，および壊死強膜組織を広範囲に切除した．病変部強膜は開放とした．培養検査で再度緑膿菌が検出された．薬剤感受性試験の結果よりPIPC点滴をLVFX500mgの内服に切り替え，充血，炎症は徐々に改善したが，加療から1カ月半経過した時点で上耳側の充血が悪化したため，1週間ごとのジベカシン結膜下注射を計6回施行した．その後，所見の改善に伴い加療から2カ月経過した時点で1％アトロピン点眼，3カ月経過時点でTOB点眼，4カ月経過時点でLVFX点眼も終了とした（図3）．鼻側強膜の菲薄化を残し，左眼の最終視力は0.5と改善した（図4）．抗菌薬の終了から6カ月後の現在も再発はみられない．II考按本症例は感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行うことにより診断できた．翼状片手術後晩期の感染であり，b線照射による強膜軟化が感染の誘因となった可能性がある．診断後まもなく炎症の悪化がみられたが，壊死組織の切除を併用することで徐々に鎮静化し，加療開始より約4カ月で治癒した．感染性強膜炎の起因菌としては緑膿菌の頻度がもっとも高く，67.81％を占める1）．感染性強膜炎は翼状片手術後，線維柱帯切除術後，バックリング術後，斜視手術後などさまざまな術後感染として起こりうる2.4）．各手術において強膜に軟化，菲薄化などが起きるため，感染のリスクが上がると考えられる．さらに緑膿菌は菌体の侵入を容易にするために，外毒素と蛋白分解酵素を細胞外に分泌して宿主細胞を障害するため5），緑膿菌の強膜感染は重篤化の危険がある．本症例は前医でLVFX点眼を約3カ月間投与されたが改善しなかった．過去の報告では強膜に病原微生物が侵入すると長期間定着し，抗菌薬の浸透が不良になるとされている6）．また，松本らは膿瘍切除が緑膿菌の菌量を減らす目的で有効だったと報告している7）．本症例においても壊死組織を切除したことで菌量を低下させ，病変部強膜への抗菌薬の移行性が改善したことで，強膜穿孔などへの進展を防ぐことができたと考えられる．緑膿菌による壊死性強膜炎の報告例は少ないが，戸栗らは抗菌薬点眼，点滴を施行し入院21日目に切開排膿，治療開始2カ月の時点でcalci.cationplaqueの除去を行い，2カ月半で青色強膜を残して治癒した症例を報告している8）．また，寺田らは抗菌薬点眼，全身投与に加えて結膜切開，膿瘍切除，結膜下組織切除を行い，約2カ月で軽快治癒が得られた2例を報告している9）．本症例でも抗菌薬の点眼，点滴治療に加え病変部切除を併用し，約4カ月で治癒した．緑膿菌による感染性強膜炎では少なくとも治癒までに2，3カ月はかかるので，根気よく治療を続ける必要があると思われる．本症例では強膜菲薄化部位にcalci.cationplaqueがみられた．Calci.cationplaqueは損傷された異常組織においてカルシウム，リン酸の異常が生じることで形成され，おもに慢性炎症，感染症，外傷後において観察される10）．戸栗らの報告でもcalci.cationplaqueが存在しており，特異的所見とはいえないまでも，calci.cationplaqueは感染性強膜炎を示唆する所見としてよいと思われる．壊死性強膜炎は，多くが自己免疫による非感染性によるものが多い．中原らは結膜擦過物の鏡検，培養検査は陰性であったが，強膜生検で多核白血球の浸潤がみられたことにより急性化膿性炎症による感染性強膜炎と診断できた症例を報告している11）．自己免疫疾患などによる非感染性によるものか，感染性強膜炎かを鑑別するのに強膜生検は有用であると考えられる．しかし，実際は侵襲手技であるため強膜生検に踏み切るタイミングはむずかしい．ステロイド投与で改善がない，もしくは病変部にcalci.cationplaqueがみられる場合には積極的に感染性強膜炎を疑い，強膜生検を施行するべきであると考える．緑膿菌による壊死性強膜炎は強膜穿孔，眼内炎をきたすと眼球内容除去などが必要になる可能性が高い疾患である．ステロイド治療に反応しない壊死性強膜炎を診た場合，疾患発症の背景を考慮して感染性強膜炎も含めた鑑別診断を行い，適切かつ早期に治療することが肝要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HuangF-C,HuangS-P,TsengS-H：Managementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.Cornea19：34-39,20002）RamenadenER,RaijiVR：Clinicalcharacteristicsandvisualoutcomesininfectiousscleritis：areview.ClinOphthalmol7：2113-2122,20133）ChaoDL,AlbiniTA,McKeownCAetal：Infectiouspseu-domonasscleritisafterstrabismussurgery.JAAPOS17：423-425,20134）TittlerEH,NguyenP,RueKSetal：Earlysurgicaldebridementinthemanagementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.JOphthalIn.ammInfect2：81-87,20125）TwiningSS,KirschnerSE,MahnkeLAetal：E.ectofPseudomonasaeruginosaelastase,alkalineprotease,andexotoxinAoncornealproteinasesandproteins.InvestOphthalmolVisSci34：2699-2712,19936）AlfonsoE,KenyonKR,OrmerodLDetal：Pseudomonascorneoscleritis.AmJOphthalmol103：90-98,19877）松本泰明，三間由美子，河原澄枝ほか：緑膿菌性壊死性強膜炎の1例．あたらしい眼科22：1253-1258,20058）戸栗一郎，久保田敏昭，松浦敏恵ほか：緑膿菌による壊死性強膜炎の1例．臨眼57：25-28,20039）寺田裕紀子，子島良平，南慶一郎ほか：外科的療法が奏効した翼状片術後感染性強膜炎の2例．眼臨紀5：574-577,201210）ChenKH,LiMJ,ChengWTetal：Identi.cationofmono-cliniccalciumpyrophosphatedihydrateandhydroxyapa-titeinhumansclerausingRamanmicrospectroscopy.IntJExpPathol90：74-78,200911）中原亜新，鈴木潤，臼井嘉彦ほか：強膜生検にて診断された感染性強膜炎．眼科53：259-262,2011＊＊＊

《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31（4）：595.598，2014cインフリキシマブが有効であった関節リウマチによる壊死性強膜炎の1例小溝崇史＊1寺田裕紀子＊1子島良平＊1宮田和典＊1望月學＊1,2＊1宮田眼科病院＊2東京医科歯科大学大学院歯学総合研究科眼科学分野NecrotizingScleritisSecondarytoRheumatoidArthritisSuccessfullyTreatedwithInfliximabTakashiKomizo1）,YukikoTerada1）,RyoheiNejima1）,KazunoriMiyata1）andManabuMochizuki1,2）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversityGraduateSchoolofMedicine関節リウマチ（rheumatoidarthritis：RA）に伴う壊死性強膜炎が発症し，一眼は強膜穿孔により眼球摘出に至ったが，後に発症した僚眼の壊死性強膜炎はインフリキシマブで治療できた症例を経験したので報告する．症例は71歳，女性．右眼の霧視と疼痛を自覚した．右眼に強い強膜炎と，硝子体脱出を伴う強膜穿孔があった．左眼に異常所見はなかった．RAに伴う壊死性強膜炎による強膜穿孔と診断し，翌日に強膜穿孔を閉鎖する目的で，保存角膜と羊膜を用いて強膜補.術を行った．しかし，移植片と強膜の融解は進行し眼球摘出に至った．術後7カ月，左眼に壊死性強膜炎を発症した．右眼の経過より，難治性と判断し，副腎皮質ステロイド薬の内服に加えて，インフリキシマブ加療を開始した．現在，左眼の強膜炎発症後3年経過するが，強膜穿孔には至らずに強膜炎は消炎されている．難治性の壊死性強膜炎には，インフリキシマブが有効であると考えられた．A71-year-oldfemalewasreferredtoourclinicduetosevereocularpainandblurringofvisioninherrighteye.Ocularexaminationrevealedseverescleritisandscleralperforation,withvitreousprolapseintherighteye.Thelefteyewasnormal.Systemicexaminationrevealedthatthepatienthadbeensufferingfromrheumatoidarthritisformorethan20years.Thescleralperforationwascoveredwithgraftsoffrozenpreservedcorneaandamnioticmembrane.However,thescleralandcornealgraftsmeltedwithinaweekandtheeyewasenucleated.Sevenmonthsafterenucleation,scleritisoccurredinthelefteye.Inconsiderationoftheclinicalcourseoftherighteye,thescleritisinthelefteyewastreatedwithinfliximab（3mg/kg）togetherwithprednisolone（15mg/day）,whichsuccessfullyresolvedtheseverescleritisofthelefteye.Infliximabisthereforerecommendedforrefractorynecrotizingscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：595.598,2014〕Keywords：壊死性強膜炎，関節リウマチ，インフリキシマブ，免疫抑制療法，強膜穿孔．necrotizingscleritis,rheumatoidarthritis,infliximab,immunomodulatorytherapy,scleralperforation.はじめに壊死性強膜炎は強膜炎の5％を占める稀な疾患であるが，予後はきわめて不良である1,2）．重症例では，強膜穿孔し眼球摘出に至ることも少なくない．また，強膜炎は関節リウマチ（rheumatoidarthritis：RA）などの全身性の自己免疫性疾患を合併することがあるが，壊死性強膜炎では45.80％と高率に合併する1,2）．抗ヒトTNF（腫瘍壊死因子）-aモノクローナル抗体であるインフリキシマブは，RAやCrohn病，眼科領域ではBehcet病などの治療に最近承認された免疫抑制薬であるが，海外では，強膜炎に対しても良好な治療効果が報告されている3,4）．しかし，わが国でその報告は少ない．今回筆者らは，関節リウマチに伴う壊死性強膜炎を発症し，一眼は強膜穿孔により眼球摘出に至ったが，後に発症した僚眼の壊死性強膜炎はインフリキシマブで治療できた症〔別刷請求先〕小溝崇史：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakashiKomizo,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）595例を経験したので，患者に理解と同意を取得したうえ，報告する．I症例患者：71歳，女性．主訴：右眼の霧視と疼痛．既往歴：1990年にRAを発症，内科においてブシラミンとロキソプルフェンで治療されていた．1998年より増悪したため，追加治療として関節内ステロイド注射を頻回に受けていた．疼痛コントロールは良好であったが，RAに伴う肘・膝・肩関節の拘縮と心不全もあるため，日常生活動作（activitiesofdailyliving：ADL）は不良であった．また，2006年に両眼の白内障手術を受けた．現病歴：2009年11月，右眼の霧視と疼痛を自覚し，同日に近医を受診した．強膜穿孔があり，翌日に宮田眼科病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼0.02（0.04×＋3.00D），左眼0.5（1.5×.0.50D（cyl.1.25DAx150°）眼圧は右眼測定不能，左眼9mmHgであった．右眼に強い充血あり，強膜は上方が菲薄化しており，菲薄化した中央部は穿孔し硝子体の脱出があった（図1）．前房にはfibrinを伴う強い炎症がみられた．眼底は透見不能であったが，超音波Bモード断層検査にて全周に脈絡膜.離，下方に漿液性網膜.離があった．左眼は前眼部・中間透光体・眼底に異常所見はみられなかっ毛様(，)た．経過：RAに伴う壊死性強膜炎による強膜穿孔と診断し，翌日に強膜穿孔を閉鎖する目的で，保存角膜と羊膜を用いて強膜補.術を行った．術後早期の移植片の生着は良好であったが，移植術後11日目より移植片と強膜の融解が生じた（図2）．経過から感染の可能性は低いと考え，0.1％ベタメサゾン点眼6回/日に加え，プレドニゾロン20mgとアザチオプリン50mgの内服を開始した．しかし，内服開始後も移植角膜片の融解は軽快せず，移植片と強膜の融解部位はさらに広く深くなった．移植術後50日目に，眼球温存は困難と判図2強膜補.術後11日目の前眼部写真移植片と強膜に融解がみられる（矢印）．図1初診時の右眼前眼部写真（下方視）点線で囲まれた黒い部分は，壊死融解し穿孔した強膜と脱出した硝子体である．図3再診時の左眼前眼部写真（下方視）強膜の菲薄化がみられる（矢印）が，穿孔はなかった．596あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（118）図4最終受診時の左眼前眼部写真（左：正面視，右：下方視）上方強膜が菲薄化している（矢印）が，充血はなく，強膜炎は消炎されている．断し，眼球摘出術を行った．その間，左眼に異常所見はなかった．右眼球摘出術後の2カ月後より，肺水腫で内科に入院したため，当院への通院が途絶え，プレドニゾロンとアザチオプリンは中断していた．内科入院中，左眼に強膜炎を発症し，入院した病院の眼科で0.1％ベタメサゾン点眼により治療されていた．右眼球摘出7カ月後，肺水腫が軽快し内科を退院したため，当院を再診した．再診時所見（2010年8月）：右眼は義眼が挿入され炎症所見はなかった．左眼は視力0.2（1.5×.0.25D（cyl.1.50DAx90°），眼圧は12mmHg，強膜深層血管に拡張あり，上方強膜は菲薄化していたが穿孔はなかった（図3）．前房中にcell2＋程度の虹彩炎がみられたが，中間透光体，眼底に異常所見はなかった．右眼の経過より，左眼も難治性の壊死性強膜炎と診断した．0.5％レボフロキサシン点眼4回/日，0.1％ベタメサゾン点眼4回/日，0.1％タクロリムス点眼2回/日に加えて，プレドニゾロン15mgの内服と内科に依頼してインフリキシマブ2mg/kgの点滴静注を行った．その後，骨粗鬆症の合併症のリスクを考慮し，プレドニゾロンを2カ月ごとに2.5mgずつ減量し，プレドニゾロン10mg/日に減量した時点でメトトレキセート8mg/週を併用し，1年6カ月かけてプレドニゾロンを中止した．現在までインフリキシマブ（2mg/kg）は継続している．インフリキシマブ導入前は，5.0であったCRP（Ｃ反応性蛋白）は導入後には1.0前後と減少し，関節リウマチのコントロールは良好である．2013年8月29日現在，壊死性強膜炎は消炎され，強膜の菲薄化はあるものの穿孔はなく（図4），視力も0.3（0.6×.0.5D（cyl.2.50DAx90°）と良好である．II考按強膜炎は，原因により感染性と非感染性に大別され，解剖学的には前部強膜炎（94％），後部強膜炎（6％）に分けられ，さらに，前部強膜炎はびまん性（75％），結節性（14％），壊死性（5％）に分類される2）．このように壊死性強膜炎は稀な疾患であるが，強膜穿孔や眼球摘出に至り，予後が不良な例が少なくない1,2）．本症例でも，右眼は壊死性強膜炎により強膜穿孔し，保存角膜と羊膜の移植による強膜補.術を行ったが，術後比較的短期のうちに眼球摘出に至った．壊死性強膜炎による強膜穿孔に対しては，大腿筋膜を用いた補.術で眼球温存が可能であったとの報告5）があるが，本例と異なり強膜穿孔前より免疫抑制薬を使用していた．本例では，強膜穿孔時，抗リウマチ薬と副腎皮質ステロイド薬点眼だけであり，強膜補.術後もしばらくの間，免疫抑制薬治療を行っていなかった．強膜補.術後の経過では，移植片の融解だけでなく，強膜の融解も進行したため，移植片の脱落の原因は，おもに拒絶反応でなく強膜炎の活動性が高かったことであると思われ，移植片の生着には免疫抑制薬治療を用いた強膜炎の十分な消炎が必要であると考えられた．壊死性強膜炎の治療は，局所治療のみでは不十分なことが多く，全身治療が必要である．全身治療の第一選択は副腎皮質ステロイド薬の内服だが，それ単独で治療可能なのは約3割であり，多くは免疫抑制薬の併用が必要であると報告されている1）．さらに，すべての壊死性強膜炎で副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用が必要であるとしている6）との報告もある．さらに，免疫抑制薬の併用でも治療に難渋する症例では，インフリキシマブなどの生物学的製剤が有効との報告がある3,4,6）．本例では，右眼摘出後，内科入院中に左眼に（119）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014597も壊死性強膜炎を発症したが，治療は当院再診までの間，ステロイド点眼による局所治療のみであった．当院再診後速やかに，副腎皮質ステロイド薬，メトトレキセート，インフリキシマブの全身治療を行ったところ，右眼の経過とは異なり，左眼は強膜穿孔に至らずに強膜炎は沈静化した．また，RAに関しても，当院初診時，CRPは5.0で関節内ステロイド注射を頻回に受けるほどに関節炎は強く，肘・膝・肩関節の拘縮と心不全のためADLは不良であったが，当院最終受診時にはADLは変わらないもののCRPは1.0と低下し，RAのコントロール状態も改善した．以上のように，本例ではインフリキシマブが壊死性強膜炎の消炎とRAの療法に有効であったと考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TuftSJ,WatsonPG：Progressionofscleraldisease.Ophthalmology98：467-471,19912）SainzdelaMazaM,MolinaN,Gonzalez-GonzalezLAetal：Clinicalcharacteristicsofalargecohortofpatientswithscleritisandepiscleritis.Ophthalmology119：43-50,20123）GalorA,PerezVL,HammelJPetal：Differentialeffectivenessofetanerceptandinfliximabinthetreatmentofocularinflammation.Ophthalmology113：2317-2323,20064）DoctorP,SultanA,SyedSetal：Infliximabforthetreatmentofrefractoryscleritis.BrJOphthalmol94：579583,20105）生杉，前川，福喜多ほか：Wegener肉芽腫症による強膜穿孔に対し自己大腿筋膜移植術を行った1例．臨眼54：381384,20006）SainzdelaMazaM,MolinaN,Gonzalez-GonzalesLAetal：Scleritistherapy.Ophthalmology119：51-58,2012＊＊＊598あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（120）