あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（12）：1655.1660，2020c角膜内皮移植と全層角膜移植の術後外傷性創離開に関する検討奥拓明＊1,2脇舛耕一＊1福岡秀記＊2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2,3横井則彦＊2外園千恵＊2木下茂＊1,4＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3国立長寿医療研究センター＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学CAnalysisofTraumaticWoundDehiscenceAfterDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyandPenetratingKeratoplastyHiroakiOku1,2）C,KoichiWakimasu1）,HidekiFukuoka2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2,3）C,NorihikoYokoi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,4）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）NationalCenterforGeriatricsandGerontology,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）と全層角膜移植術（PKP）における角膜移植後の外傷性創離開について検討する．方法：2007年C8月.2020年C3月にバプテスト眼科クリニックで角膜移植術（DSAEK：895眼およびCPKP：733眼）を施行した症例を対象とした．そのうち，外傷症例に関して，外傷前矯正視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態を検討した．結果：DSAEK症例，PKP症例それぞれの術後外傷性創離開はC2眼（0.2％），15眼（2.0％）であり，DSAEK症例のほうがCPKP症例より有意に発症率が低かった（p＜0.01）．外傷前視力がC0.1未満の症例はCDSAEK症例でC0眼，PKP症例でC2眼であった．外傷性創離開の時期はCDSAEK症例，PKP症例それぞれ移植後平均C58.0C±38.0カ月，66.0C±39.0カ月であり，PKP症例に関しては移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例はC3眼（20.0％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満であったが，PKP症例では15眼中8眼（53.3％）が180°以上であった．外傷時，水晶体または眼内レンズ脱出を認めた症例はCDSAEK症例ではC0眼，PKP症例ではC8眼であった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できたが，PKP症例ではC8眼に移植片機能不全を認めた．結論：DSAEKはPKPと比較し，外傷性創離開の発症率は低く，重症度も低かった．CPurpose：ToinvestigatetraumaticwounddehiscenceafterDescemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty（DSAEK）andpenetratingCkeratoplasty（PKP）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedCeyesCthatChadCundergoneCDSAEKorPKPattheBaptistEyeInstitute,Kyoto,JapanfromAugust2007toMay2020.PatientswhodevelopedtraumaticCwoundCdehiscenceCafterCDSAEKCandCPKPCwereCevaluatedCforCtheCincidenceCrateCofCtraumaticCwoundCdehiscence,CtheCintervalCbetweenCtransplantationCandCtrauma,CtheCrangeCofCwoundCdehiscence,CdislocationCorCpro-lapseoflens,andthestateofthegraftaftertrauma.Results：Thisstudyinvolved895post-DSAEKeyesand733post-PKPeyes.Ofthe895post-DSAEKeyes,traumaticwounddehiscenceoccurredin2（0.2％）C.Ofthe733post-PKPCeyes,CtraumaticCwoundCdehiscenceCoccurredCin15（2.0％）C.CThereCwasCaCsigni.cantlyClowerCtraumaticCwoundCdehiscenceratepostDSAEKthanpostPKP（p＜0.01）C.ThemeantimeintervalsbetweentransplantationandonsetofCtraumaCpostCDSAEKCandCPKPCwasC58.0±38.0CmonthsCandC66.0±39.0Cmonths,Crespectively.CIn3（20％）ofCtheCcasesthatunderwentPKP,traumaticwounddehiscenceoccurredwithin1monthpostremovalofthePKPsuture.TheareaofwounddehiscenceinallDSEAKcaseswaswithin180degrees,yetwasover180degreesin8（53.3％）CofthePKPcases.Dislocationorprolapseofthelensattraumaoccurredin8ofthePKPcasesandinnoneofthe〔別刷請求先〕奥拓明：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：HiroakiOku,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C1655DSAEKcases.Followingtraumaticwounddehiscence,allDSAEKgraftsremainedclear,yetgraftfailureoccurre-din8ofthePKPeyes.Conclusions：ThereisalowerincidencerateoftraumaticwounddehiscenceandseveritypostDSAEKthanpostPKP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（12）：1655.1660,C2022〕Keywords：角膜内皮移植術，全層角膜移植術，外傷，創離開．Descemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty,penetratingkeratoplasty,trauma,traumaticwounddehiscence.Cはじめに水疱性角膜症に対する外科的治療法としては，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）がおもに行われていた．しかし，近年国内では角膜内皮移植術，とくにCDes-cemet膜.離角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomat-edCendothelialkeratoplasty：DSAEK）が主流となってきている．バプテスト眼科クリニック（以下，当院）ではC2007年よりCDSAEKを施行しており，既報と同様にC2010年以降には，DSAEKがC1年あたりの角膜移植件数の半数以上を占めるようになっている1）．PKPと比較し，DSAEKは術後乱視が少ないこと，視力の回復が早いこと，術後縫合糸管理が不要であることが利点であるとされる2）．一方，角膜移植後の外傷による創離開は，視力低下の原因となる重篤な合併症である3）．PKP後の外傷性創離開の報告は多数あり，1.3.6.3％程度とされている3.15）．しかし，DSAEK術後外傷性創離開を検討した報告，PKPとCDSAEK間での発症率を比較した報告は少ない16）．今回，角膜移植後外傷性創離開症例について後ろ向き観察研究にて検討したので報告する．CI対象および方法2007年C8月.2020年C3月に当院で角膜移植（DSAEKおよびPKP）を施行した症例を対象とした．複数回にわたり角膜移植を施行した症例に関しては全手術を分析対象とした．対象症例を術式によってCDescemet群とCPKP群に分け，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間を後ろ向きに検討して2群間で，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間の差をCc2検定，Wilcoxonの順位和検定にて比較した．また，術式，手術時年齢，性別，術眼に関して角膜移植後外傷の創離開にかかわる因子を多変量ロジスティック回帰分析にて検討した．外傷症例における，外傷前視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態に関して検討した．外傷時年齢，性別，術眼，創離開の範囲，水晶体の脱出と外傷後の移植片の状態との関係をCFisherの正確検定にて検討した．CII結果今回，DSAEK群895眼（男性410眼，女性485眼）およびPKP群733眼（男性374眼，女性359眼）であった（表1）．角膜移植の原疾患は，DSAEK群では全例が水疱性角膜症であり，PKP群では角膜混濁（274眼，37.4％），移植片機能不全（175眼，23.9％），円錐角膜（171眼，23.3％），水疱性角膜症（110眼，15.0％）の順に多かった．DSAEK群で術後外傷性創離開を認めた症例はC2眼（0.2％），PKP群で術後外傷性創離開を認めた症例はC15眼（2.0％）であった．PKP群はCDSAEK群と比較し有意に術後外傷性創離開の発症率が高かった（p＜0.01）．また，手術時年齢がC75歳未満であることも術後創離開の発症率と有意に関連していた（p＝0.04）．一方，性別，術眼とは関連を認めなかった（表2）．外傷性創離開症例C17眼の背景因子とその予後を表3に示す．また，DSAEK後の外傷性創離開症例のC1例（症例C17）を図1，PKP後の外傷性創離開症例のC1例（症例5）を図2に示す．外傷前視力がC0.1未満の症例はC2眼（11.8％）であり，いずれもCPKP症例であった．15眼（88.2％）では外傷前視力はC0.1以上であった．外傷性創離開の時期は移植後平均C65.1C±38.9カ月（術後C6カ月からC138カ月）であった．また，移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例は3眼（17.6％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）が180°以上であった．DSAEK後の外傷症例のうち，1眼（症例C17）はCDSAEK時に作製した移植片挿入用切開創の離開であった．もうC1眼（症例C16）はCDSAEK時の移植片挿入用切開創ではなく，角膜移植以前の水晶体.外摘出時に作製された創の離開であった．外傷時，水晶体または眼内レンズの脱出はCDSAEK症例では認めなかったが，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）で認めた．なお，いずれの症例も外傷前は有水晶体眼または眼内レンズ挿入眼であった．創離開に対する手術に関しては，PKP症例C1眼（6.7％，症例C11）は受傷後来院時に移植片を喪失しており，角膜移植術を施行した．他のC16眼では創離開部位の縫合を行った．創離開の縫合に伴う合併症は認めなかった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できた．一方，PKP症例ではC7眼（46.7％）で透明性が維持できたが，7眼（46.7％）で移植片機能不全が生じた．外表1DSAEK群およびPKP群の比較DSAEK群PKP群p値症例数C895C733C-手術時平均年齢（C±標準偏位）C72.3±11.8歳C63.6±17.0歳＜C0.001性別（男性/女性）410/485人374/359人C0.04術眼（右眼/左眼）503/392眼367/366眼C0.01平均経過観察期間（C±標準偏位）C39.8±35.6月C50.5±38.2月＜C0.001表2角膜移植後の外傷性創離開の発症に関与する因子の検討症例数外傷発症眼数オッズ比95％信頼区間p値（n＝1,628）（n＝17）PKP（vsDSAEK）733人15眼C7.161.62.31.63＜0.01手術時平均年齢＜75歳（vs≧75歳）940人16眼C8.291.08.63.31C0.04男性（vs女性）784人11眼C1.580.58.4.32C0.38右眼（vs左眼）870人9眼C1.090.42.2.87C0.86CPKP：penetratingCkeratoplasty,DSAEK：DescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplas-ty.表3外傷性創離開症例17眼の背景因子と予後手術外傷時外傷前僚眼視覚創離開水晶体移植からの外傷後症例時年齢年齢性別術眼術式視力＊視力＊等級の範囲脱出抜糸時期期間（月）移植片の経過視力＊受傷機転1C24C27男右眼CPKPC1.2C1.0C─C210＋10日前C31透明C0.6打撲（バネ）C2C45C45女右眼CPKPC0.2C0.2C─C60C─14日前C6透明C0.8打撲（手）C348C50男左眼PKPC0.5C1C─90C─5日前C21透明C0.3不詳C4C54C64女左眼CPKPC0.03手動弁2級C180C─40カ月前C108透明C0.02打撲（ドア）C5C54C58女左眼CPKPC0.1C0.55級C180＋抜糸未C37移植片機能不全光覚弁打撲（蛇口）C6C63C71男右眼CPKPC0.4C0.5C─C60C─67カ月前C99透明C0.2打撲（手）C7C63C66男左眼CPKPC0.4C0.35級C150C─16カ月前C34透明C0.4打撲（棒）C8C63C72男右眼CPKPC0.8C1.0C─C90C─82カ月前C108移植片機能不全C0.09不詳C9C65C68男右眼CPKPC0.06C0.5C─C120＋15カ月前C37移植片機能不全光覚弁打撲（壁）C10C67C77女右眼CPKPC0.8光覚弁─C240＋120カ月前C120移植片機能不全手動弁転倒C11C69C75男右眼CPKPC0.2C0.9C─C360＋抜糸未C70移植片喪失手動弁＊＊打撲（角材）C12C70C82男左眼CPKPC0.6C0.6C─C240＋抜糸未C138移植片機能不全手動弁転倒C13C73C79女左眼CPKPC0.1C0.3C─C240＋64カ月前C68移植片機能不全光覚弁転倒C14C74C78女右眼CPKPC1.2C1.0C─C360＋21カ月前C44移植片機能不全光覚弁転倒C15C81C87男右眼CPKPC0.2C0.015級C30C─抜糸未C69透明C0.3打撲（ゴム）C16C60C62男左眼DSAEKC0.5C1.0C─C30C─抜糸未C20透明C0.5打撲（杭）C17C64C72男左眼CDSAEKC0.4C1.2C─C60C─84カ月前C96透明C0.6打撲（蛇口）＊：矯正視力，＊＊：角膜移植後視力．PKP：penetratingkeratoplasty，DSAEK：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.傷時，水晶体脱出の有無は有意に移植片の透明性の維持に関与していた（p＜0.003）．CIII考按PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC1.3.6.3％とさまざまである3.15）．本検討では，PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC2.0％と既報と同等であった．一方，DSAEKは外傷性創離開のリスクが低いとの報告があるが16），PKPと比較した報告は筆者の知る限りではない．今回の検討ではDSAEK後の外傷性創離開の発症頻度はC0.2％であり，PKPと比較して有意に低い結果であった．白内障手術後の外傷性創離開の発症率は水晶体.外摘出術症例ではC0.4％，超音波乳化吸引術症例ではC0.02％程度と報告されている17）．また，当院で経験したCDSAEKの外傷性創離開の症例のうち，1例はCDSAEK時に作製した創口ではなく，水晶体.外摘出時に作製した創口であった．そのため，DSAEKの術後創離開図1DSAEK術後創離開症例（症例17）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C1カ月）．の発症頻度は水晶体.外摘出術よりは低い可能性が示された．PKP後の経過観察において，外傷性創離開は術後成績に影響する重篤な合併症であることはよく知られている．一方，DSAEKに関しては眼窩底骨折が生じるほどの強い外傷に対しても創離開が生じなかったとの症例報告がある18）．今回の検討において，DSAEKはCPKPと比較し，創離開の範囲が小さく，水晶体，眼内レンズ脱出が生じにくい傾向があった．また，外傷性創離開後の移植片の経過は，DSAEK症例ではC2例ともに透明性が維持されたが，PKPではC733例中C15例（53.3％）で移植片喪失または移植片機能不全を認め図2PKP術後創離開症例（症例5）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C18カ月）．た．眼内レンズ脱出を認める，または創離開の範囲がC180°を超える創離開症例は予後が悪いとの既報もあり6,13,19,20），今回の検討でも外傷時に水晶体の脱出を認める症例では移植片の予後が有意に悪いことが示された．360°の創を作製するPKPと比較し，最大切開創がC4.5CmmであるCDSAEKは創離開の発症頻度が少なく，かつ，生じても軽傷であることが多いことを示唆している．一方，角膜移植後の創離開に関して，術式以外に移植時年齢も発症に関与している可能性が示唆された．角膜移植後の創離開の症例の外傷時年齢は平均C16.6.76.2歳と報告によってさまざまである3,6）．本検討では角膜移植時年齢がC75歳未満の症例に有意に外傷性創離開が多かった．一見，Activi-tiesofdailyliving（ADL）の低下を認める高齢者では転倒などが外傷のリスクとして考えられるが12,21），実際にはC75歳未満の外傷例が多く，作業による外傷リスクに注意が必要であると考えられた．また，外傷症例のうち，視覚障害に該当する症例はC17例中C4例であり，必ずしも視力が悪い症例に外傷性創離開が多いというわけではなかった．外傷性創離開の時期は術後早期がとくに多いとの報告がある5,8,22）．今回の検討では外傷性創離開の発症時期は術後C6.138カ月と広範囲で，平均はC65カ月であった．PKP後早期はとくに角膜の強度が弱く，また数年経過しても本来の角膜強度まで回復しないとされており23,24），PKP後長期経過した角膜移植症例の外傷性創離開の報告もある25,26）．今回の検討からも，外傷後長期にわたる経過観察が必要であると考えられた．一方，抜糸後C1カ月以内に生じた症例はC17.6％と，抜糸後早期の外傷性創離開の発症が多かった．縫合糸の抜糸により創の構造，創にかかる圧が変化し，ホスト・グラフト接合部にかかる圧が増えること，縫合糸の支えがなくなり創強度の低下を認めることより創離開が生じやすくなるとされる27）．そのため移植片縫合糸抜糸後は，とくに外傷に注意する必要がある．外傷に関しては縫合糸の存在が外傷後創離開のリスクを下げる19）一方，筆者らの過去の報告にもあるように，感染症に関しては縫合糸の存在がリスクになる可能性がある28,29）．そのため移植片縫合糸の抜糸の時期に関しては慎重に検討する必要があると考える．今回の検討により，DSAEKはCPKPと比較し，外傷性創離開の発症頻度が低く，創離開が生じても予後がよいと考えられた．文献1）EyeCBankCAssociationCofAmerica：2015CEyeCBankingCStatisticalReport.AccessedNovember12,20162）中川紘子，宮本佳菜絵：角膜内皮移植の成績．あたらしい眼科32：77-81,C20153）小野喬，森洋斉，子島良平ほか：角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討．あたらしい眼科C35：253-257,C20184）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Traumat-icCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCor-neaC14：601-603,C19955）ElderMJ,StackRR：Globerupturefollowingpenetratingkeratoplasty：HowCoften,Cwhy,CandCwhatCcanCweCdoCtoCpreventit?CorneaC23：776-780,C20046）BowmanCRJC,CYorstenCD,CAitchisonCTCCetal：TraumaticCwoundCruptureCafterCpenetratingCkeratoplastyCinCAfrica.CBrJOphthalmolC83：530-534,C19997）HiratsukaCY,CSasakiCS,CNakataniCSCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CJpnJOphthalmolC51：146-147,C2007表4外傷後の移植片機能不全にかかわる因子の検討移植片機能不全p値なしあり＊外傷時年齢7C5歳未満7C5歳以上性別男女術眼右眼左眼創離開の範囲1C80°未満1C80°以上水晶体脱出ありなし8例（7C2.8％）3例（2C7.3％）C1例（1C6.7％）5例（8C3.3％）7例（6C3.6％）4例（3C6.4％）C2例（3C3.3％）4例（6C6.7％）4例（4C4.4％）5例（5C5.6％）C5例（6C2.5％）3例（3C7.5％）7例（7C7.8％）2例（2C2.2％）C2例（2C5.0％）6例（7C5.0％）1例（1C2.5％）7例（8C7.5％）C8例（8C8.9％）1例（1C1.1％）0.050.330.640.060.003＊移植片喪失も含める．8）JafarinasabCMR,CFeiziCS,CEsfandiariCHCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCfollowingCcornealCtransplantation.CJOphthalmicVisResC7：214-218,C20129）山田由希子，佐々木秀次，佐々木環ほか：東京医科歯科大学における角膜移植術後成績．あたらしい眼科C20：1699-1702,C200310）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去C5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科C21：1229-1232,C200411）TsengCSH,CLinCSC,CChenFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C99912）WilliamsCMA,CGawleyCSD,CJacksonCAJCetal：TraumaticCgraftCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.COphthal-mologyC115：276-278,C200813）KawashimaCM,CKawakitaCT,CShimmuraCSCetal：Charac-teristicsCofCtraumaticCglobeCruptureCafterCkeratoplasty.COphthalmologyC116：2071-2076,C200914）WangX,LiuT,ZhangSetal：Outcomesofwounddehis-cenceCafterCpenetratingCkeratoplastyCandClamellarCkerato-plasty.JOphthalmolC2018：1435389,C201815）OnoCT,CIshiyamaCS,CHayashideraCTCetal：Twelve-yearCfollow-upCofCpenetratingCkeratoplasty.CJpnCJCOphthalmolC61：131-136,C201716）PriceCMO,CGorovoyCM,CPriceCFWCJrCetal：DescemetC’sCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：three-yearCgraftCandCendothelialCcellCsurvivalCcomparedCwithCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmologyC120：246-251,C201317）BallCJL,CMcLeodBK：TraumaticCwoundCdehiscenceCfol-lowingcataractsurgery：athingofthepast?.Eye（Lond）15（Pt1）：42-44,C200118）TachibanaCE,CKohCS,CMaedaCNCetal：BlowoutCfractureCafterCDescemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty.CaseRepOphthalmolC5：357-360,C201419）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C201620）LamCFC,CRahmanCMQ,CRamaeshK：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplastyC─CaCcauseCforCconcern.Eye（Lond）C21：1146-1150,C200721）SteinbergCJ,CEddyCMT,CKatzCTCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingkeratoplasty：caseCseriesCandCliteratureCreview.CEurCJCOphthalmolC22：335-341,C201222）GoweidaCMB,CHelalyCHA,CGhaithAA：TraumaticCwounddehiscenceafterkeratoplasty：characteristics,riskfactors,andvisualoutcome.JOphthalmolC2015：631409,C201523）MauriceDM：Thebiologyofwoundhealinginthecorne-alstroma.Castroviejolecture.CorneaC6：162-168,C198724）GliedmanCML,CKarlsonKE：WoundChealingCandCwoundCstrengthCofCsuturedClimbalCwounds.CAmCJCOphthalmolC39：859-866,C195525）GunasekaranCS,CSharmaCN,CTitiyalJS：ManagementCofCtraumaticwounddehiscenceofafunctionalgraft34yearsafterCpenetratingCkeratoplasty.CBMJCCaseCRepC2014：Cbcr2014205903,C201426）PettinelliDJ,StarrCE,StarkWJ：LatetraumaticcornealwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CArchCOphthalmolC123：853-856,C200527）Abou-JaoudeCE,CBrooksCM,CKatzCDGCetal：SpontaneousCwounddehiscenceafterremovalofsinglecontinuouspen-etratingCkeratoplastyCsuture.COphthalmologyC109：1291-1296,C200228）井村泰輔，脇舛耕一，粥川佳菜絵ほか：全層角膜移植後感染症の発症背景と起炎菌，予後に関する検討．日眼会誌C124：484-493,C202029）奥拓明，脇舛耕一，稗田牧ほか：角膜内皮術後と全層角膜移植術後の角膜感染症に関する比較検討．日眼会誌C125：22-29,C2021＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（3）：342.345，2021c角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1例岡あゆみ佐伯有祐伊崎亮介内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofAcanthamoebaKeratitisDiagnosedafterPenetratingKeratoplastyCAyumiOka,YusukeSaeki,RyosukeIzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC全層角膜移植後（PKP）に検体よりアカントアメーバが検出され，治療に難渋したアカントアメーバ角膜炎（AK）のC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，女性．外傷後，原因不明の角膜ぶどう膜炎がC1年間遷延し，当院当科を初診した．ハードコンタクトレンズを使用していた．左眼角膜全体にびまん性の全層性角膜混濁があり，角膜中央部に大きな潰瘍を認め，潰瘍部の角膜実質が断裂し上方に偏位していた．角膜移植を予定していたが，角膜穿孔が生じたため，PKP，水晶体.外摘出術，眼内レンズ挿入術を施行した．摘出角膜より多数のアカントアメーバシストが検出され，AKと診断した．さらに，2度のCPKPを施行し，最終視力は矯正C0.125，最終眼圧はC8CmmHgであった．コンタクトレンズ使用例に原因不明の強い角膜混濁を認めた場合，AKの可能性を疑い加療する必要がある．遷延したCAKは角膜移植後に強い前房炎症や早期の移植片不全を生じやすく，再移植が必要となる可能性がある．CPurpose：ToreportacaseofrefractoryAcanthamoebakeratitis（AK）thatwasdiagnosedbyhistopathologicalexaminationCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CCasereport：AC59-year-oldCfemaleCwhoCwasCaCcontactClens（CL）wearerwasreferredtoouroutpatientclinicduetorefractorykeratouveitisofunknowncauseinherlefteyefollowingoculartraumathatworsenedandprolongedfor1-yearfromtheinitialonsetofkeratitis.Uponexamina-tion,di.usecornealopacity,alargecornealulcerinthecentralcornea,andshiftingcornealstromawasobservedinherlefteye,soacornealtransplantationwasscheduled.However,cornealperforationoccurred10dayslater,sourgentPKPandcataractsurgerywithintraocularlensimplantationwasperformed.AlargenumberofAcantham-oebacystsweredetectedhistopathologicallyintheremovedcornea,andAKwasdiagnosed.AfterathirdPKPwasperformedinherlefteye,the.nalvisualacuitywas0.125andthe.nalintraocularpressurewas8CmmHg.Conclu-sions：WhenCatypicalCkeratitisCwithCdi.useCopacityCisCobservedCinCpatientsCwhoCwearCCLs,CtheCpossibilityCofCAKCshouldbesuspectedwithcloseobservationandcarefultreatment.ProlongedAKmaycausesevereanteriorcham-berin.ammationaftersurgery,andimmediategraftfailurerequiringrepeatPKPcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：342.345,C2021〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，外傷，穿孔，全層角膜移植術，ハードコンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,trauma,perforation,penetratingkeratoplasty,hardcontactlens（HCL）.Cはじめにアカントアメーバ（Acanthamoeba：AC）は土壌や水道水などに生息する原性動物で，1988年に石橋ら1）によりわが国で最初のアカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCketrati-tis：AK）が報告された．AKの視力予後は初期では比較的良好とされているが，完成期では不良例が多いため2），早急に確定診断を行い，いわゆる三者併用療法を行うことが重要である．難治性角膜潰瘍を診察するにあたりCAKの診断に至る重要な臨床所見として，コンタクトレンズ装用歴，強い疼痛，放射状角膜神経炎があげられるが，病巣擦過物の検鏡や培養によりCACを検出することが確定診断としてもっとも重要である．今回筆者らは，難治性角膜炎と診断され，初発よりC1年が経過してから紹介され，全層角膜移植を行うことによって，病理学的にCAKと診断され，以後の治療に難渋したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡あゆみ：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiOka,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCI症例患者：59歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．生活歴：ハードコンタクトレンズを装用している（近医受診時C2018年C5月まで）．現病歴：2018年C4月，ハンガーで左眼外傷後，左眼の眼痛を認めC2018年C5月に近医を受診した．右眼視力は（1.5），左眼視力はC20cm手動弁（矯正不能）．眼圧は，右眼20CmmHg，左眼C56CmmHg．左眼角膜中央に円形でびまん性の角膜混濁と前房炎症を認めたため，外傷による角膜潰瘍およびぶどう膜炎を疑い，タフルプロスト，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸，モキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩，0.1％フルオロメトロンにより治療を開始した．6月に左眼眼圧は正常化したが，角膜混濁は残存しており，サイトメガロウイルス，ヘルペスウイルスなどのウイルス感染を疑い，バルガンシクロビル塩酸塩，アシクロビルの内服投与を行ったが，角膜混濁の変化は認められなかった．10月に角膜上皮擦過を行ったところ，中央からやや下方に角膜実質に横走する亀裂を認め，その後も改善せず，2019年C4月に当科紹介となった．当科初診時所見：左眼視力C50Ccm手動弁（矯正不能）．左眼眼圧は測定不能．前眼部は左眼球結膜充血は軽度であり，角膜は角膜全体に全層性の混濁，中央部角膜の菲薄化と角膜実質深部の脱落，脱落部の上方への偏位が認められた（図1）．経過：前医で処方されたモキシフロキサシン塩酸塩，デキサメタゾン，タフルプロスト点眼を継続使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）を予定していたが，5月に当院外来再来時，角膜中央菲薄部の穿孔を認め（図2），緊急で左眼に対しCPKP，水晶体.外摘出術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術の同時手術を施行した．術中合併症は認められなかった．摘出角膜の病理学的検査で角膜実質にCACシストが多数認められ，蛍光用真菌染色（ファンギフローラCY）陽性（図3）であったことからCAKと診断した．術後左眼視力はC10Ccm指数弁（矯正不能）であり，術後C2週間で前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた（図4）．急速に移植片不全が進行し，8月に左眼に対し再度CPKPを施行した．術中に虹彩の後方からCIOL図1当院初診時の前眼部所見角膜組織の脱落と一部の上方への偏位を認めた．図2初回手術前の前眼部所見下方角膜菲薄部が穿孔し，虹彩が脱出していた．図3摘出角膜の術後病理所見アカントアメーバシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖しており（→），ファンギフローラCY染色陽性だった．図4初回手術2週間後の前眼部所見前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた．による圧迫が認められ，それに起因する浅前房と虹彩前癒着と考えられたため，水晶体.ごとCIOLを摘出し，前部硝子体切除とCIOL毛様溝縫着術を併施した．再手術後，左眼視力はC0.03（0.1C×sph.2.75D（cyl.7.00DAx90°）まで改善したが，再手術後C1カ月のC9月には再度移植片機能不全が進行した．プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム内服をC40Cmgより開始し，減量を行ったが改善が認められず，2020年C1月にC3回目の左眼CPKPを施行した．術後経過は良好であり，術後C3カ月で左眼視力はC0.03（0.125C×sph.10.75D（cyl.10.00DAx35°）であり，移植片は透明である（図5）．CII考按本症例は，角膜潰瘍およびぶどう膜炎として他院で初期治療が行われた．疼痛も強くなく，またCAKを示唆する前眼部所見も乏しかったため，長期にわたってCAKの診断が困難であったと考えられる．当院の初診時所見では，角膜の著明な混濁と角膜組織の脱落ならびに偏位という非定型的な角膜所見を呈しており，AKの診断には至らなかった．臨床像から感染症を疑わなかったために，微生物学的検査を行わなかったことが，術前に病因診断できなかった直接的な理由であった．以後，ステロイドと抗菌薬点眼を使用することで最終的に穿孔した．治療的角膜移植術が行われ，その病理学的所見からCAKと診断された．完成期の重症CAKの角膜所見として円板状角膜炎が知られているが，さらに病状が悪化した場合，本症例のように角膜の脱落ならびに角膜穿孔が認められる可能性がある．また，角膜の脱落が起こった機序としては，ACのシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖したことにより，楔状に角膜実質が障害され，図5最終前眼部所見移植片は透明であり，前房形成も良好であった．角膜脱落に至ったと推測される．これは経過中に角膜実質に横走する亀裂が認められたことから推測された．ただし，患眼はハンガーによる比較的強い鈍的外傷を角膜に受けているので，その際に角膜実質に裂傷を生じていた可能性も考えられる．AKの標準治療として局所および全身の抗真菌薬，消毒薬点眼（0.02％グルコン酸クロルヘキシジン），角膜掻爬の三者併用療法2,3）があるが，本症例ではCAKの診断が困難であったため三者併用療法を施行できず，治療的角膜移植に至った．三者併用療法のうち，角膜掻爬がもっとも重要との報告があり4），筆者らは角膜掻爬の延長としてCAKに対し深部層状角膜移植（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）を行い良好な結果が得られたことを過去に報告した5）．しかし，AKに対してはC1990年代前半までに行われたCPKPの治療成績は不良であり6,7），最近の報告でも半分の症例の視力予後が不良とされている8）．このようなCAK診療の困難さを踏まえたうえで，この症例について詳細な検討を行った．今回の症例では，角膜穿孔に至り，緊急手術でCPKPを行い，当院の標準術式であるCDALKを施行できなかった．前述のように，初診時に病因診断でCAKを確定できていれば，角膜穿孔を回避して保存的治療を行うことも可能であった可能性はあるが，角膜穿孔を生じてしまったあとの段階では，治療的CPKPを行わなければ，眼球の温存も困難であったと考えられる．DALKと比較して，PKPでは術後炎症が強く生じる傾向があるが，本症例では初回手術中に強い炎症所見があることが確認されている．さらに初回手術後，早期に術後炎症のために水晶体.と虹彩に非常に強い癒着を生じていたことが，第C2回目手術の際に確認されている．炎症は鎮静化しつつあるが，第C2回および第C3回目のCPKPを行った際には，摘出された組織の病理検査を行っていないので，明らかではないが，水晶体.，毛様体などに残存したアカントアメーバが遷延する炎症を生じた可能性があったことは考えられる．しかし，3回目の角膜移植後，まだ時間が経っておらず，今後も注意深い術後経過観察が必要と考えられる．CIII結語今回，難治性角膜ぶどう膜炎と診断され初発よりC1年が経過した非定型な角膜炎が，PKPを行うことによりCAKと診断されたC1例を経験した．診断後，2回のCPKPが施行され角膜炎は鎮静化した．コンタクトレンズを装用している患者でCAKに特徴的な症状および前眼部所見には乏しいが，遷延する難治性角膜炎がみられた場合には，AKを疑い，微生物学的検査や手術検体の病理学的検索を行って診断を行う重要性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法及び治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19882）野崎令恵，宮永嘉隆：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討．あたらしい眼科C26：390-394,C20093）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは？．あたらしい眼科C26（臨増）：38-43,C20104）木下茂，塩田洋，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20135）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1295,C20196）DorenCGS,CCohenCEJ,CHigginsCSECetal：ManagementCofCcontactClensCassociatedCAcanthamoebaCkeratitis.CCLAOCJC17：120-125,C19917）VerhelleV,MaudgalPC：Keratoplastyachaudinseverekeratitis.BullSocBelgeOphtalmolC261：29-36,C19968）CarntCN,CRobaeiCD,CMinassianCDCCetal：AcanthamoebaCkeratitisCinC194patients：riskCfactorsCforCbadCoutcomeCandCsevereCin.ammatoryCcomplications.CBrCJCOphthalmolC102：1431-1435,C2018＊＊＊

《原著》あたらしい眼科36（6）：826.829，2019cHummelsheim変法により再建可能であった外傷性内直筋断裂の1例森澤伸小橋理栄古瀬尚長谷部聡川崎医科大学眼科学2CPatientwithTraumaticRuptureofMedialRectusMuscleWhoUnderwentModi.edHummelsheimProcedureShinMorisawa,RieKobashi,TakashiFuruseandSatoshiHasebeCKawasakiMedicalSchoolDepartmentofOphthalmology2C目的：新しく考案されたCHummelsheim変法により再建可能であった外傷性内直筋完全断裂の一症例を報告する．方法：症例はC1歳，女子．外傷による左眼内直筋断裂で，術前，遠見C60Δの外斜視とCGrade5の内転制限がみられた．上・下直筋の耳側C1/2を分離，付着部より切離したうえで，鼻側C1/2の下をくぐらせ，さらに反対側の内直筋付着部端に吊り下げ法にて通糸，移動した筋が水平経線上で互いに接する位置まで前転させ結紮した．結果：術後は著明な眼位改善が得られ，最終検査時（術後C4年）には，眼鏡による遠視矯正下で遠見眼位は正位，内転制限は完治した．遠近とも両眼単一視がみられた．結論：Hummelsheim変法は単独手術として，矯正効果が強く，張り合い筋の後転を併用することがむずかしい筋断裂を原因とする大角度の麻痺性斜視に有効な術式である．CPurpose：Toreporttheclinicalcourseofapatientwithcompletetraumaticruptureofthemedialrectusmus-clewhounderwentanewlydevelopedmodi.cationoftheHummelsheimprocedure.Method：Thepatient,aone-year-oldfemale,hadexotropiaof60prismdioptersandGrade5limitationofadductionofthelefteye.Theverticalmusclesweresplitandthetemporalhalfwasdisinsertedandcrossedbeneaththeremainingnasalhalf.Themus-clesCwereCanchoredCtoCtheCoppositeCendsCofCtheCmedialCrectusCinsertionCandCadvancedCsoCthatCtheCmuscleCendsCtouchedonthehorizontalmeridian.Results：Eyepositionandmovementssigni.cantlyimprovedpostoperatively.AtCtheC.nalvisit（4yearsCaftersurgery）,theCdistanceCdeviationCwasCorthophoricCwithCspectacleCcorrectionCforChyperopia,andadductionlimitationhaddisappearedcompletely.Binocularsinglevisionwasobservedinbothnearanddistance.Conclusion：Themodi.edHummelsheimprocedureprovidesastrongcorrectivee.ectasanisolatedsurgeryandmaybeusefulforlargeangledeviationinducedbymusclerupture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：826.829,2019〕Keywords：内直筋，外傷，断裂，筋移動術．medialrectusmuscle,trauma,rapture,muscletranspositionsur-gery.Cはじめに内直筋断裂は一般的な外傷性に止まらず，耳鼻咽喉科的手術の合併症1,2）として，比較的頻度の高い斜視疾患である．断裂した内直筋の近位端を発見できれば，これを遠位端と縫合することで治療可能である．しかし，内直筋はまつわり距離が短く，近位端が眼窩内に引き込まれ，術中の発見が困難になることも少なくない．この場合，手術術式としては上下直筋の受動的張力を利用した筋移動術が選択される2,3）．しかし，外斜偏位や内転制限が高度なことから，矯正が不完全となることが少なくない．治療効果を高めるため，張り合い筋である外直筋の弱化（後転術）を追加することも考えられるが，断裂した内直筋，筋移動術に必要な上・下直筋に加え，外直筋麻まで前毛様動脈を介する血液循環が失われると，術後，前眼部虚血をきたして失明するリスクが生じる4）．〔別刷請求先〕森澤伸：〒700-8505岡山市北区中山下C2-6-1川崎医科大学総合医療センター眼科Reprintrequests：ShinMorisawa,M.D.,KawasakiMedicalSchoolDepartmentofOphthalmology,2-6-1Nakasange,Kita-ku,Okayama700-8505,JAPANC以上の問題を解決するため筆者らは，GuytonのCcrossedCadjustableCtransposition5）を改良したCHummelsheim変法を考案した．外傷性内直筋断裂の症例に適用したところ，良好な結果が得られたので報告する．CI症例症例はC1歳の女児．店舗内で転倒，商品陳列棚の金属フックが左眼を直撃した．フックは内眼角部にくい込み，はずれないため無理に引き離したところ，鼻側結膜が血腫様に膨隆した．近隣の総合病院救急外来に搬送され，翌日撮影した眼窩CCTより，左眼内直筋断裂と診断された（図1）．全身麻酔下で眼球の精密検査と整復術が施行された．内直筋は付着部からC3Cmmの位置で完全断裂し，遠位の筋は翻転，結膜上に露出していた．中間透光体・眼底には幸い異常を認めなかったが，内直筋の近位断端が発見できないため，受傷C5病日に斜視手術の目的で当科紹介となった．図1頭部CT水平断内直筋の断裂（.）と内直筋後部筋腹の膨隆がみられた．b正面位（右眼固視）での遠見眼位はCHirschberg法でC60プリズムジオプトリ（CΔ）XT，近見眼位はC75CΔXT’，正中に達しない高度の内転制限（Grade5）を認めた（図2）．受傷後C7病日に全身麻酔下で，斜視手術を実施した．C1.手.術.手.技左眼の鼻側C1象限（7時半.10時半）に結膜輪部切開を置き，断裂した内直筋の近位断端を捜索したが同定できなかった．このため，内直筋の遠位（約C3Cmm）を筋付着部から切除し，術式を筋移動術に変更した．GuytonフックCR（Katena）で上直筋を捕捉し，上直筋腱の耳側約C1/2を，付着部より約C15Cmm後方まで鈍的に分割，ポリエステル非吸収糸C6-0SurgidacC.（CovidienCMedtron-ic,CMinneapolis）でCdouble-armedClockingbiteを作製した．付着部から切離後，残された鼻側C1/2の下をくぐらせた（図3a）．下直筋腱の耳側C1/2についても同様の操作を行った（図3b）．切離した上直筋は内直筋付着部下端へ，下直筋は内直筋付着部上端に，クロスさせる形で，吊り下げ法の要領で強膜に通糸した．2本の縫合糸を均等に牽引しながら筋を前転させ，断端が水平経線上で触れ合う位置で縫合糸を結紮した（図3c）．8-0シルク糸で結膜創を埋没縫合して手術を終了した．所要時間や手術操作の難易度は通常のCHummelsheim法と図2術前（7病日）の第一眼位（a）と健眼遮閉時の眼位（b）著明な内転制限を認め，左眼は正中に達しない（Grade5）．Cc図3Hummelsheim変法の模式図上直筋（SR）を付着部より分割，耳側C50％を付着部から切離，上直筋鼻側C50％の下をくぐらせた（a）．下直筋（IR）も同様（Cb）．上直筋は内直筋（MR）付着部下端へ，下直筋は上端へ，吊り下げ法で強膜に通糸し，水平経線上で筋断端が触れ合う位置で結紮した（Cc）．図4術後1年3カ月における9方向眼位図5術後1年9カ月における調節性内斜視の発症裸眼では右眼の内斜視がみられたが（Ca），遠視矯正下では正位となった（Cb）．差はなかった．また，切離した上・下直筋を前転させる際，特別な抵抗はみられず，操作も容易であった．補強のための追加縫合は行わなかった．C2.術.後.経.過術後遠見でほぼ正位，近見でやや過矯正（14CΔBout）と思われたが，2歳（術後C1年C3カ月）の時点で交代プリズム遮閉試験では遠見正位，近見C2CΔE’であり，内転制限については，術前CGrade5からCGrade0（可動域のC100％まで達する）と，ほぼ完治していた（図4）．3歳C8カ月（術後C1年C9カ月）頃から，内斜偏位が（遠見：C12ΔBout，遠：16CΔBout）がみられるようになったため，調節麻痺下の屈折検査を実施したところ，両眼とも中等度の遠視がみられた〔VD＝（1.2×＋6.25D（＋cylC0.50DAx90°），CVS＝（1.2×＋4.75D＋0.75DAx101°）〕．完全矯正眼鏡を処方したところ眼位はほぼ正位となり，調節性内斜視と診断した（図5）．最終検査時（術後C3年C3カ月）での屈折矯正下の眼位は遠見正位，近見C6CΔE’であった．近業時のみC10.15°程度のCfaceturnがみられた．Bagolini線条レンズ試験では遠・近見とも両眼単一視がみられ，TNOステレオテスト（ジャパンフォーカス）で近見立体視はC240秒であった．CII考按正中を越えない強度の麻痺性斜視に対する斜視手術としては，一般的に筋移動術が選択される．十分な矯正効果を得るため，過去C100年以上にわたってさまざまな術式や変法が考案されてきた．しかし，筋移動術単独で十分な効果が期待できない症例では，しばしば張り合い筋の後転術が併用される．ところが筋断裂による斜視症例では，神経麻痺と異なり，すでにC4直筋のうちの一筋で，前毛様体動脈の血流が途絶していることに注意すべきである．もし大角度の眼位ずれに対応すべく，上・下直筋全幅を内直筋付着部近傍に移動させ，さらに張り合い筋である外直筋の後転術を加えれば，4直筋すべての前毛様体動脈の血流が失われることとなり，術後に前眼部虚血をきたす．前眼部虚血の眼所見としては，瞳孔偏位，虹彩毛様体炎，虹彩萎縮や併発白内障などに加え，重篤化した場合，角膜瘢痕化，低眼圧，眼球癆により失明する場合もある4）．そこで筋断裂による斜視症例では，張り合い筋を無傷に残したまま，いかに筋移動術単独で強力な矯正効果を得るかが治療上のポイントといえる．筋移動術単独の矯正効果（遠見）は，麻痺筋と同側の上・下直筋を半筋腹を用いる古典的なCHummelsheim法でC42CΔ6），上・下直筋全筋を用いた筋移動術ではC26.39CΔ5），筋の切腱を要しない西田法ではC24.36CΔ7）と報告されている．いずれの術式を選択しようとも，本症例の眼位ずれ（60CΔ）を完全に矯正できない．また，移動した上・下直筋を後方で麻痺筋に縫着する方法（posteriorCintermuscularsutures）により，治療効果を増強しうることが報告されている5）が，内直筋が強膜上に残っていない本症例では，縫合を実施することは不可能である．近年，Phamonvaechavanらは新しい筋移動術としてcrossed-adjustabletranspositionを報告した5）．この術式は，上・下直筋全幅を付着部から切離した後，通例では断端を麻痺筋付着部の近位端に縫着するのに対し，遠位端（上直筋は付着部下端，下直筋は付着部上端）に吊り下げ術の要領で縫着し，さらにアジャスタブル縫合を置くことで，術後に眼位の微調整を図ろうとするものである．報告では，遠見での平均矯正効果はC48.5CΔ（n＝19）で，統計学的な有意差は得られなかったものの，古典的な上・下直筋の全幅を用いる筋移動術の効果C39.3CΔ（n＝23）を大きく上回る成績を得た．この方式では，通常の縫着位置に比べ5.14Cmm筋を前転させることが可能となり，さらに筋の走行は麻痺筋の付着部より数mm後方へ偏位するため，posteriorCintermuscularCsuturesに似た効果も期待できる．今回報告した筋移動術は，Hummelsheim法を原型とし，Ccrossed-adjustableCtransposition5）のアイデアを取り入れたものである．麻痺筋と反対側の上・下直筋の半分を付着部から切離し，残された鼻側半分の下をくぐらせ，さらに対側の内直筋付着部に縫着することで，より大きな筋の前転が可能になる．術後C1週目の遠見眼位における矯正効果はC60CΔに達し，これまで報告された筋移動術単独の矯正効果としては，筆者らの知る限り最大であった．残された上・下直筋鼻側C50％は，上下直筋を通る前毛様体動脈の血流の半分を担保し，断裂した内直筋と合わせた血液循環の損失は，計算上は前後転術と同様，2筋に相当する．前眼部虚血の懸念から張り合い筋の後転がむずかしい筋断裂に対する麻痺性斜視の手術術式としてとくに有用であろう．最強度であった内転制限も，最終検査時にはほぼ完治が得られた．理由として，手術が外傷後C7病日で実施され，外直筋の拘縮が最小限であったことが考えられる．また，年少者であることから，術後残余の非共同性の眼位ずれに対して，輻湊眼位における運動性適応力（vergenceadaptation）が強力に作用したのもしれない．内視鏡下副鼻腔アプローチで断裂筋を縫合することで良好な治療成績が得られるとする報告があるが8），完治をめざすには断裂筋の縫合が唯一の選択肢であり筋移動術は避けるべきであるとする意見9）を支持することはできない．結論として，筆者らが報告したCHummelsheim変法は，単独手術であっても強力な矯正効果を期待できる．前眼部虚血の問題から張り合い筋の後転術の併置がむずかしい筋断裂を原因とする大角度の麻痺性斜視では有効な術式になると思われる．本症例の報告については親権者から文章による同意を得た．また川崎医科大学倫理委員会の承認を受けた．また利益相反に該当する事項はない．文献1）ReneC,RoseG,LenthallRetal：Majororbitalcomplica-tionsCofCendoscopicCsinusCsurgery.CBrCJCOphthalmolC85：C598-603,C20012）袴田桂，嘉鳥信忠：鼻内内視鏡手術における眼窩損傷の検討とその対応．耳鼻展望57：40-45,C20143）彦谷明子，西村香澄，堀田喜裕ほか：副鼻腔内視鏡手術中の内直筋損傷に対する斜視手術時期の検討．眼臨C101：C49-52,C20074）SaundersCRA,CBluesteinCEC,CWilsonCMECetal：AnteriorCsegmentischemiaafterstrabismussurgery.SurvOphthal-molC38：456-466,C19945）PhamonvaechavanCP,CAnwarCD,CGuytonDL：AdjustableCsutureCtechniqueCforCenhancedCtranspositionCsurgeryCforCextraocularmuscles.JAAPOSC14：399-405,C20106）NeugebauerCA,CFrickeCJ,CKirschCACetal：Modi.edCtrans-positionCprocedureCofCtheCverticalCrectiCinCsixthCnerveCpalsy.AmJOphthalmolC131：359-363,C20017）MurakiS,NishidaY,OhjiM：Surgicalresultsofamuscletranspositionprocedureforabducenspalsywithouttenot-omyCandCmuscleCsplitting.CAmCJCOphthalmolC156：819-824,C20138）AkiyamaCK,CKarakiCM,CHoshikawaCHCetal：RetrievalCofCrupturedCmedialCrectusCmuscleCwithCanCendoscopicCendo-nasalCorbitalCapproach.CACcaseCreportCandCindicationCforCsurgicaltechnique.AurisNasusLarynxC42：241-244,C20159）HuervaCV,CMateoCAJ,CEspinetR：IsolatedCmedialCrectusCmuscleCruptureCafterCaCtra.cCaccident.CStrabismusC16：C33-37,C2008C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（2）：253.257，2018c角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討小野喬＊1森洋斉＊1子島良平＊1安楽陽子＊1天野史郎＊2宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2井上眼科病院CInvestigationofTraumaticWoundDehiscenceafterCornealTransplantationTakashiOno1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,YokoAnraku1）,ShiroAmano2）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：角膜移植術後の外傷による創口離開の状況を検討すること．対象および方法：平成10年4月.平成28年3月に宮田眼科病院で角膜移植術を行った症例を対象とした．診療録より後ろ向きに，術式，外傷までの期間，眼鏡での矯正視力（logMAR），保護眼鏡の使用について検討した．また，矯正視力がC2以下の視力良好群とC2より大きい視力不良群で，受傷前の矯正視力，年齢，抜糸，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻をリスクファクターとして比較した．結果：494例C630眼が対象となり，外傷による創口離開はC33例C33眼（5.2％）で認め，全例が全層角膜移植術であった．外傷までの期間はC7.1C±4.1年，矯正視力（logMAR）は受傷前がC0.73C±0.76，最終観察時がC1.98C±0.93と有意に低下した（p＜0.01）．保護眼鏡はC18.2％で使用していた．視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に差はなかった．結論：角膜移植術後の外傷による創口離開は術後長期にわたり発生し，視力低下を生じる．CPurpose：Toidentifythesituationoftraumaticwounddehiscenceaftercornealtransplantation.Patientsandmethod：PatientswhounderwentcornealtransplantationfromApril1998toMarch2016atMiyataEyeHospitalwereCincluded.CFromCtheCmedicalCrecords,CweCretrospectivelyCreviewedCtypeCofCcornealCtransplantation,CdurationsinceCsurgery,CbestCspectacle-correctedCvisualCacuity（BCVA）（logMAR）andCuseCofCprotectiveCglasses.CFurther-more,wecomparedBCVAbeforeinjury,age,sutureremoval,familialstructure,useofprotectiveglassesandtimeofinjuryasriskfactorsbetweenpatientswhose.nalBCVAwastwoorless（betterBCVAgroup）andmorethantwo（worseBCVAgroup）C.CResults：Sixhundredandthirtyeyesof494patientswereincluded.TraumaticwounddehiscencesCwereCobservedCinC33CeyesCofC33Cpatients（5.2％）；allCcasesCwereCpenetratingCkeratoplasty.CDurationCsinceCsurgeryCwasC7.1±4.1Cyears.CBCVACbeforeCtraumaCwasC0.73±0.76,Csigni.cantlyCdecreasingCtoC1.98±0.93Cat.nalobservation（p＜0.01）.Usersofprotectiveeyeglassescomprised18.2％.Therewasnodi.erenceineachout-comebetweenbetterandworseBCVAgroups.Conclusion：Traumaticwounddehiscenceoccursforalongtimeafteroperationandcausesdecreaseofvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：253.257,C2018〕Keywords：全層角膜移植術，角膜内皮移植術，深層層状角膜移植術，外傷，創口離開．penetratingkeratoplasty,Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,deeplamellarkeratoplasty,trauma,wounddehiscence.Cはじめに重篤な角膜混濁を呈する疾患に対し，全層角膜移植術（pen-etratingCkeratoplasty：PKP），角膜内皮移植術（DescemetC’sstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：DSAEK）などの角膜移植法が広く普及し，その長期成績が報告されている1.4）．角膜移植術後の外傷は術後早期から発生する合併症の一つであり，手術創の離開を生じ，重篤な視機能障害につながる可能性がある5.11）．創口離開の原因として，角膜への血管侵入が生じにくいため術後の強度が術前まで戻らない点，ステロイド点眼薬の頻回使用，術後早期より視力が出ることで患者の活動度が上がり不注意による外傷が増える点，などが指摘されてきた9）．外傷の原因は，患者本人による因子や環境因子などの複数の要素が考えられるが，いくつかの要因に関しては事前の患者や家族への啓発により予防できる〔別刷請求先〕小野喬：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakashiOno,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（93）C253可能性が高い．したがって，外傷により創口離開した症例を解析することは，その予防策につながるため，移植角膜の透明治癒率の向上に寄与すると考えられる．わが国において角膜移植後の創口離開症例を解析し，予防策を考察している報告は少なく12.14），患者のCactivitiesCofCdailyCliving（ADL）や保護眼鏡の使用などについて統計学的に検討した報告はない．今回筆者らは，角膜移植術後の外傷による創口離開の発生状況と，その原因について調査し，外傷の予防法について検討した．CI対象および方法本研究は，宮田眼科病院（以下，当院）の倫理委員会の承認を得て行った．平成C10年C4月.平成C28年C3月に，当院で角膜移植術〔PKP，DSAEKおよび深層層状角膜移植術（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）〕を行った症例を対象とし，角膜移植術後に外傷により創口離開を認めた症例を，診療録から後ろ向きに検討した．保存角膜を移植した治療的CPKP，術後に一度も透明治癒が得られなかったprimarygraftfailure，診療録による追跡が困難であった症例は除外した．複数回の角膜移植を行った症例は，全手術を対象とした．受傷時の年齢，性別，術式，縫合糸の抜糸の有無，外傷までの期間，角膜移植の原疾患，受傷前および最終観察時の眼鏡での矯正視力，家族構成，受傷時刻，受傷原因，ADLの状況，保護眼鏡の使用の有無について調査した．受傷時刻は，朝（4時.11時），昼（11時.17時），夜（17時.4時）に分類した．また，TheCOcularCTraumaCClassi.-cationGroupによる分類を参考にして15），創口離開による外傷の程度を，GradeC1：創口離開のみ，GradeC2：水晶体もしくは眼内レンズか硝子体の脱出，GradeC3：網膜の脱出に分類した．診療録のみで情報が不十分な場合は，患者本人または家族にアンケートを用いて調査を行った．また，視力予後のリスクファクターについて，最終観察時の矯正視力（logMAR）がC2以下の群（視力良好群）と，2より大きい群（視力不良群）に分けて検討した．検討項目は，受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下，2より大きい），年齢（65歳以上，65歳未満），抜糸の有無，家族構成（独居，2人暮らし以上），保護眼鏡の有無，受傷時刻（日中，夜間）と比の比較にはCc2検定，受傷前後の矯正視力にはCWilcoxonsigned-rankCtest，矯正視力の割合の変化にはCMcNemar検定，受傷時刻と重症度にはCKruskal-Wallis検定，外傷症例と非外傷症例の年齢，保護眼鏡と年齢の比較にはCWelchC’sCttest，リスクファクターについてはCFischerの直接検定を用いた．5％を有意水準として用いた．CII結果対象となった症例は全C494例C630眼であった．平均C69.5C±14.8歳，男性C196例，女性C298例であり，術式による内訳は，PKPが409例517眼，DSAEKが97例105眼，DALKがC8例C8眼であった．角膜移植の原疾患は，角膜白斑がC222眼，水疱性角膜症がC248眼，再移植がC82眼，円錐角膜がC38眼，角膜潰瘍がC23眼，角膜変性症がC10眼，角膜穿孔がC7眼であった．外傷による創口離開を認めた症例はC33例C33眼（5.2％）であった．外傷眼C33例の背景因子を表1に示す．全症例がPKPであり，術式と外傷発生数の間に統計学的な有意差を認めた（p＝0.022）．外傷症例と非外傷症例で，男女比に差はなく（p＝0.74），年齢にも差はなかった（p＝0.79）．受傷時の年齢分布をみると，70歳代が多かった（図1）．また，角膜移植の原疾患は角膜白斑と水疱性角膜症が主であり，原疾患別の発生率では角膜穿孔後の創口離開発生率がC28.6％と高かった（表2）．受傷前の矯正視力（logMAR）はC0.73C±0.76，最終観察時はC1.98C±0.93であり，有意な低下が認められた（p＜0.01）．光覚弁以下の症例は，外傷前には認めなかったが最終観察時はC5眼であった．矯正視力（logMAR）1以上の割合は，受傷前がC36.4％，最終観察時はC81.8％であり有意に増加していた（p＜0.01）．家族構成は，独居がC7眼（21.2％），2人がC12眼（36.4％）3人以上がC14眼（42.4％）であった．外傷の受傷時刻の分布，を表3に示す．独居者C7眼のうちC6眼は朝に受傷していた．141210表1外傷により創口離開した症例の背景因子受傷時年齢（歳）C76.2±9.8（52.97）051～6061～7071～8081～9091～100男：女（人）14：19受傷時年齢（歳）術式全例CPKP図1受傷時年齢の分布抜糸の有無（眼）25：8受傷時年齢はC50.90歳代まで幅広く，71.80歳が多か外傷までの期間（年）C7.1±4.1（0.13年）った．C眼数（眼）した．8統計学的手法として，術式，外傷症例と非外傷症例の男女642表2原疾患別の創口離開発生率原疾患別の創口離開眼数（眼）年齢（歳）発生率（％）角膜白斑15（45.5％）C78.3±7.1C6.8水疱性角膜症13（39.4％）C75.5±9.6C5.2角膜穿孔2（6.1％）C77.2±9.0C28.6角膜変性症1（3.0％）C97C10.0円錐角膜1（3.0％）C52C2.6角膜潰瘍1（3.0％）C70C4.3表4外傷の重症度と矯正視力Grade眼数（眼）最終観察時の矯正視力C1C13C1.66±0.94C2C18C2.11±0.90C3C2C2.9受傷時刻と年齢の間に明らかな相関はなかった（p＝0.062）．外傷の原因は，打撲がC24眼（72.7％），転倒がC7眼（21.2％）その他がC2眼（6.1％）であった．受傷時のCADLの状況は，，杖使用がC14眼（42.4％），車椅子使用がC3眼（9.1％），自力歩行がC16眼（48.5％）であった．受傷時に保護眼鏡を使用していた例はC6眼（18.2％）であり，10眼（30.3％）は使用していたか不明であった．外傷の程度は，Grade1がC13眼，Grade2がC18眼，Grade3がC2眼であり，各CGradeでの矯正視力は表4のとおりであった．重症度が高いほど矯正視力は悪い傾向にあり，Grade1とC3の間に有意差を認めた（p＝0.042）．リスクファクターについては，視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に有意差はなかった（表5）．CIII考按本検討では，角膜移植症例のC5.2％に外傷による創口離開を生じた．移植後の外傷の発生率はC1.28.5.8％と報告されており7,16），本検討での発生率は既報に合致していたが，とくにわが国においては川島らがC1.8％と報告しており13），本検討はやや高い割合であった．川島らの報告での平均年齢はC62.5±18.8歳であり13），本検討は平均年齢がC76.2歳と高いことが，外傷の発生率の差に影響を与えた可能性がある．また，施設や地域によって発生率には差があり，手術後長期間経過してからも受傷するリスクがあるため，観察期間が発生率に影響すると考えられる．外傷により創口離開が生じる頻度は低くなく，角膜移植後に長期にわたり予防策が必要である点を，患者および家族に周知しておく必要があると考えられた．表3外傷の受傷時刻眼数（眼）年齢（歳）朝（4時.1C1時）昼（1C1時.1C7時）夜（1C7時.4時）不明14（C42.4％）C7（2C1.2％）C10（C30.3％）C2（6C.1％）C80.4±8.174.6±5.170.7±12.480.0±8.5表5視力良好群と視力不良群におけるリスクファクターの比較視力視力良好群不良群p値眼数C17C16C─受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下：2より大きい）17：014：2C0.23年齢（6C5歳以上：6C5歳未満）14：316：0C0.12抜糸（あり：なし）11：614：2C0.13家族構成（独居：2人暮らし以上）2：1C55：1C1C0.17保護眼鏡（あり：なし）2：94：8C0.37受傷時刻（日中：夜間）10：711：3C0.22C角膜移植後の外傷は，50.90歳代にかけて生じたが，おもにC70歳代に多く認められた．受傷時の平均年齢はC16.6.75.4歳と報告により大きな差がみられる10,12）．若年で角膜移植術を受ける原因の一つとして円錐角膜があげられ，円錐角膜に対する角膜移植後は外傷を受けやすいという報告がある10）．今回の検討では円錐角膜の症例はC1眼のみであり，この点が平均年齢に影響を与えた可能性がある．若年の男性は活動性が高く眼外傷を受けやすいが10），高齢者ではCADLの低下に伴い転倒しやすく，眼外傷のリスクは高齢者にも十分にあることが示唆された．本検討では，外傷を生じた症例はすべてCPKPであった．角膜移植後は，十分な縫合を行っても組織学的に創部は脆弱である16.18）．DSAEKは縫合部が小さく角膜に与える構造変化が少なく19），PKPと比較して外力に強い点が今回の結果につながった可能性が考えられた．また，PKPとCDALKでは術後に角膜のChysteresisに差があると報告されており，生体力学的にCDALK術後のほうが強度が高い可能性がある20,21）．本結果でもCDALK術後に創口離開は認めず，hys-teresisの差が寄与していたかもしれない．しかし，DALKの症例はC8眼と少なく，今後さらに症例数を増やした形での検討が必要である．本検討では，抜糸を行った症例がC33眼中C25眼（75.8％）であった．PKP後の抜糸は，創口離開，感染，拒絶反応，駆血性出血のリスクとなることが指摘されている22）．縫合糸によって移植片接合部の強度は保たれており5），抜糸によって脆弱化する可能性がある．しかし，本検討は外傷を受けて創口離開を生じた症例のみを検討したため，縫合糸による外傷時の創口離開への影響を解析することができず，今後のさらなる検討が必要であると考えられた．今回の検討における角膜移植術から外傷による創口離開までの期間は，平均C7.1C±4.1年であった．全層角膜移植術後，1年間は外傷のリスクが高いという報告があるが16），術後C33年での受傷例もあり8），本検討の結果からも術後長期間にわたり外傷のリスクが続くと考えられた．日常生活を送るうえで，運動時などのリスクの高い活動のみならず，低リスクと考えられる生活動作においても外傷は生じうる22）．既報では術後C6カ月までは保護眼鏡が推奨されており16），術後早期の外傷予防については，保護眼鏡を薦めることが重要と考えられる．しかし，長期間安定していた場合でも，保護眼鏡装用の自己中断や高齢化に伴うCADLの低下により，受傷しやすくなる可能性がある．術後長期にわたって，外来での経過観察中に外傷予防の啓発を行うことが必要である．既報では，円錐角膜に対するCPKP症例で，外傷が多いことが示されている9,10,17）．一方，わが国での外傷例は，角膜白斑や水疱性角膜症が多い13）．本検討も同様に，角膜白斑と水疱性角膜症の症例が多く認められた．また，本検討は単独施設における研究であり，角膜白斑と水疱性角膜症に対するPKPが多く行われたことが今回の結果に影響している可能性が高い．また，角膜移植の原疾患と外傷の発生には関係がないという報告もある23）．しかし，本検討では角膜穿孔に対する角膜移植後の症例で，28.6％に外傷による創口離開を生じていた．角膜穿孔の原因として外傷があげられ，そのような既往のある患者は再び外傷を生じやすい可能性が示唆された．本検討では角膜穿孔の症例が少なく，原疾患ごとの外傷の発生率とその予後については対象数を増やしたさらなる検討や，メタアナリシスなどの解析が必要と考えられる．最終観察時の矯正視力は，矯正視力（logMAR）1以上の割合がC81.8％と受傷前よりも低下しており，光覚弁以下の症例もC5眼認められた．既報においても，外傷による創口離開後の視力は悪いと報告されており7,13,23），本検討も同様の傾向がみられた．また，外傷の重症度をCGradeに分けて分類した結果，GradeC1では最終観察時の矯正視力がC1.66C±0.94であるのに対してCGrade3はC2.9であり，重症になるほど視力が低下する傾向が認められた．創口離開の視力予後のリスクファクターとして，水晶体13），大きな離開範囲，網膜.離などの後眼部の合併症5,17）などが報告されている．創口離開が生じた場合，治癒過程で創口近くに新生血管が進入すると，再移植の際に拒絶反応が起こりやすく，予後が悪くなる可能性が考えられた．PKPの再移植例は初回例と比較して移植片不全となりやすいことも24）本結果に関与しているかもしれない．今回のCGrade分類は離開範囲の程度とは異なり，外傷による組織破壊の程度で分類した方法であり，本方法が視力予後予測の一助となる可能性が示された．一方で，本検討では受傷前の矯正視力，年齢，抜糸の有無，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻はいずれも視力予後のリスクファクターではなかった．とくに保護眼鏡の使用は，眼の外傷を予防するうえでは重要と考えられたが予想と異なる結果となった．この原因として，保護眼鏡が眼外傷を予防することは可能だが，受傷した場合の視機能維持には働かない可能性，また本研究は対象となる眼数が少なく統計学的な検出力が低かったことなどが考えられた．独居の患者はC7眼（21.2％）であり，受傷時刻は夜から朝が多かった．家族など同居者がいても，夜間は目が行き届かない場合があると考えられた．既報では，術直後や抜糸後は24時間常に，また術後C6カ月までは日中に，保護眼鏡の使用が推奨されている16）．しかし，退院後の患者は就寝前後に保護眼鏡をはずしている可能性がある．角膜移植後で視力が低下している症例では，夜間にいっそう高いリスクが懸念されるため，退院後の外来診療において生活状況を把握することが重要である．本人だけでなく家族にも，外傷のリスクについて十分に説明し，保護眼鏡や環境整備などの積極的な支援が必要と考えられた．外傷を起こした症例のうち，約半数が杖や車椅子を使用していた．角膜移植時の平均年齢は高く，加齢に伴ってCADLが低下した症例も少なくない．手術時には若年であっても，外傷による創口離開が起こる時期は長期にわたるため，ADLが下がるリスクは常にあると考えられる．外傷発生の予防策として，代表的なものは注意喚起と保護眼鏡の使用である16.18）．当院でも保護眼鏡を術後に推奨しているが，実際に保護眼鏡を使用していたのはC18.2％のみであり，保護眼鏡は十分に普及していないと考えられた．本検討では保護眼鏡の有無について視力良好群と視力不良群で明らかな差は認めなかったが，今後はさらに非外傷眼についても保護眼鏡の使用について調査し，その効果について解析することが必要である．角膜移植術後の外傷による創口離開は視力低下の原因の一つである．術後早期だけでなく，長期的に外傷のリスクがあることを家族や本人に伝え，保護眼鏡などの予防策をとることが重要である．文献1）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsCofCpenetratingCkeratoplasty.COphthalmologyC105：C1855-1865,C19982）PatelCSV,CHodgeCDO,CBourneCWM：CornealCendotheliumCandCpostoperativeCoutcomesC15CyearsCafterCpenetratingCkeratoplasty.AmJOphthalmolC139：311-319,C20053）PriceCMO,CFairchildCKM,CPriceCDACetCal：Descemet’sCstrippingendothelialkeratoplasty.ve-yeargraftsurvivalandCendothelialCcellCloss.COphthalmologyC118：725-729,C2011C4）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendotheli-alkeratoplasty.OphthalmologyC119：1126-1129,C20125）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C20166）TsengCSH,CLinCSC,CChenCFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C1999,7）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Traumat-icCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCor-neaC14：601-603,C19958）DasS,WhitingM,TaylorHR：Cornealwounddehiscenceafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC26：526-529,C20079）MaCJF,CRapuanoCCJ,CHammersmithCKMCetCal：OutcomesCofCwoundCdehiscenceCpost-penetratingCkeratoplasty.CCor-neaC35：778-783,C201610）BowmanCRJ,CYorstonCD,CAitchisonCTCCetCal：TraumaticCwoundCruptureCafterCpenetratingCkeratoplastyCinCAfrica.CBrJOphthalmolC83：530-534,C199911）RehanyCU,CRumeltCS：OcularCtraumaCfollowingCpenetratC-ingCkeratoplasty：incidence,Coutcome,CandCpostoperativeCrecommendations.CArchCOphthalmolC116：1282-1286,C199812）MurataCN,CYokogawaCH,CKobayashiCACetCal：ClinicalCfeaC-turesofsingleandrepeatedgloberuptureafterpenetrat-ingkeratoplasty.ClinOphthalmol7：461-465,C201313）KawashimaCM,CKawakitaCT,CShimmuraCSCetCal：Charac-teristicsCofCtraumaticCglobeCruptureCafterCkeratoplasty.COphthalmologyC116：2072-2076,C200914）HiratsukaCY,CSasakiCS,CNakataniCSCetCal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CJpnJOphthalmolC51：146-147,C200715）PieramiciCDJ,CSternbergCPCJr,CAabergCTMCSrCetCal：ACsystemCforCclassifyingCmechanicalCinjuriesCofCtheCeye（globe）C.CTheCOcularCTraumaCClassi.cationCGroup.CAmJOphthalmolC123：820-831,C199716）ElderMJ,StackRR：Globerupturefollowingpenetratingkeratoplasty：howCoften,Cwhy,CandCwhatCcanCweCdoCtoCpreventit?CorneaC23：776-780,C200417）LamCFC,CRahmanCMQ,CRamaeshCK：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty─aCcauseCforconcern.Eye（Lond）21：1146-1150,C200718）JafarinasabCMR,CFeiziCS,CEsfandiariCHCetCal：TraumaticCwoundCdehiscenceCfollowingCcornealCtransplantation.CJOphthalmicVisResC7：214-218,C201219）PriceCMO,CGorovoyCM,CPriceCFWCJrCetCal：DescemetC’sstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：three-yearCgraftCandCendothelialCcellCsurvivalCcomparedCwithCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmologyC120：246-251,C201320）AcarBT,AkdemirMO,AcarSetal：Cornealbiomechan-icalCpropertiesCinCeyesCwithCnoCpreviousCsurgery,CwithCpreviouspenetratingkeratoplastyandwithdeepanteriorlamellarkeratoplasty.JpnJOphthalmolC57：85-89,C201321）JiangCMS,CZhuCJY,CLiCXCetCal：CornealCbiomechanicalCpropertiesafterpenetratingkeratoplastyordeepanteriorlamellarCkeratoplastyCusingCtheCocularCresponseCanalyz-er：ameta-analysis.CorneaC36：310-316,C201722）ChristoCG,vanRooijJ,GeerardsAJetal：Suture-relat-edCcomplicationsCfollowingCkeratoplasty：aC5-yearCretro-spectivestudy.CorneaC20：816-819,C200123）WilliamsCMA,CGawleyCSD,CJacksonCAJCetCal：TraumaticCgraftCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.COphthal-mologyC115：276-278Ce271,C200824）OnoCT,CIshiyamaCS,CHayashideraCTCetCal：Twelve-yearCfollow-upCofCpenetratingCkeratoplasty.CJpnCJCOphthalmolC61：131-136,C2017＊＊＊

《原著》あたらしい眼科29（5）：711.715，2012c縫合可能であった外傷性下直筋断裂の幼児の1例三浦瞳羽根田思音菅野彰山下英俊山形大学医学部眼科学講座InfantCaseofTraumaticLacerationofInferiorRectusMuscleHitomiMiura,ShionHaneda,AkiraSuganoandHidetoshiYamashitaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine目的：外眼筋断裂は幼児では診断が困難である．また，断裂した筋の中枢側断端の同定が困難な場合も多い．今回筆者らはコンピュータ断層撮影（CT）で外眼筋断裂を疑い，術中診断し縫合可能であった外傷性下直筋断裂の幼児例を経験したので報告する．症例：1歳5カ月の男児．転倒し，フックに左眼を強打した．受傷同日の初診時左眼瞼腫脹が著明であったが，眼瞼裂傷は認めなかった．眼窩部CTでは左下直筋周囲の炎症所見および眼窩内の気泡を認めた．下直筋断裂を疑い全身麻酔下で手術を施行した．術中所見では下方円蓋部の結膜裂傷および下直筋腱の断裂を認めた．中枢側断端を同定でき，断端の中枢側と遠位側を6-0バイクリルR糸で縫合した．術後1日目は10°の左上斜視を認めた．術後1カ月では眼位は正位となり，眼球運動制限を認めなかった．結論：CTは幼児の外傷性外眼筋断裂の診断に有用であった．断裂した筋の縫合を行うことで良好な結果が得られた．Withlacerationofanextraocularmuscle,itisoftendifficulttoidentifythemuscle’sproximalend.Wereportthecaseofa17-month-oldmalewithtraumaticlacerationoftheinferiorrectusmuscleofthelefteye,duetoinjurybyahook.Nowoundwasdetectedonthelefteyelid.Computer-aidedtomographyshowedinflammatoryfindingsaroundtheinferiorrectusmuscleandfreeairintheorbitalspace.Aconjunctivaltearandlacerationoftheinferiorrectusmuscleweredetected.Weidentifiedtheproximalendofthemuscleintheintermuscularseptum.Bothendsofthemuscleweresuturedwith6-0absorbablesutures.Onedaylater,eyepositionwas10°lefthypertropia.Atonemonthlater,eyepositionhadimprovedtoorthophoriaandeyemovementhadnormalized.Inpediatriccases,itisnecessarytosuturelaceratedmuscles,soastoavoidstrabismusandamblyopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（5）：711.715,2012〕Keywords：下直筋断裂，乳幼児，外傷．inferiorrectusmuscle,infant,trauma.はじめに外眼筋の断裂は外傷あるいは斜視，網膜.離のバックル手術の術中などにしばしば認める．外眼筋断裂では，断裂した筋肉の断端を同定し，中枢側と遠位側を縫合することが最も推奨される手術法と考えられるが，断裂した筋の中枢側が収縮して奥に入り込んでしまうため，断端を同定するのが困難な場合が多い．中枢側の断端が同定できない場合は外眼筋の移動術が必要になる．しかし，移動術はさらなる直筋への負担から前眼部虚血の可能性があり，さらに定量性に欠け，複視が残存する場合も少なくない．さらに，無治療のまま放置すると上下斜視や複視，眼球運動障害が生じうる．幼小児の症例では上下斜視や下転制限が残存すると弱視を発症する危険性も出現するため，手術による根本的な治療が不可欠であり，術後も視力や眼位に注意して経過観察を行う必要がある．また，乳幼児の外傷例では患児の協力が得られず，診察が困難であることも多く，手術の適応の有無などの臨床的な診断がむずかしい場合がある．今回筆者らは術前のコンピュータ断層撮影（computeraidedtomography：CT）にて外眼筋断裂を疑い，術中に下直筋断裂を確認し，断端を縫合した外傷性の下直筋断裂の小児の症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕三浦瞳：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：HitomiMiura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2-2-2Iida-Nishi,Yamagata990-9585,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（131）711I症例患者：1歳5カ月の男児．主訴：左眼痛，左眼瞼腫脹．現病歴：2010年12月9日，ショッピングセンターで転倒した際に，陳列棚のフックに左眼を強打した．出血が止まらなかったため，同日山形大学医学部附属病院の救急部を受診した．初診時所見：著明な左眼の眼瞼腫脹を認めたが，眼瞼の皮膚側に裂傷は認めなかった．細隙灯顕微鏡では両眼ともに角膜，前房および水晶体を含めた前眼部に異常所見を認めなかった．患児の協力が得られなかったため，術前の眼位，眼球運動の評価は困難であった．また，1歳5カ月のため，視力検査も施行できず，それ以上の詳細な診察や検査は困難であった．左眼以外に打撲した部位もなく，全身的に異常所見を認めなかった．眼窩部のCTでは，眼球の形態の異常および眼窩壁骨折は認めなかった．左眼下直筋の著明な腫脹および下直筋周囲の炎症所見，眼窩内の気腫を認め，これらの所見から外眼筋断裂を疑い，同日全身麻酔下で手術を予定した（図1）．術中所見：開瞼器で眼瞼を開けたところ，左眼は上転しており，6時方向の結膜円蓋部に裂傷を認め，その周囲に著明な結膜下出血および結膜浮腫を認めた．結膜を展開し，血腫で腫脹したTenon.を.離したところ，断裂した下直筋の遠位端を認めた．明らかな強膜の裂傷や内直筋，外直筋の損傷は認めなかった．眼窩下壁側に沿って，腫脹したTenon.の.離を丁寧に進めると，筋鞘の袋状の端を認め，その中に下直筋の中枢側の断端を同定できた（図2）．同定した下直筋の中枢側を把持鉗子で把持し，6-0バイクリルR糸を通糸して，遠位側断端と中枢側断端を縫合した（図3）．結膜の裂傷は8-0バイクリルR糸で縫合した．また，術中に眼底検査を施行したところ，硝子体出血は認めず，網膜および視神経に異常所見を認めなかった．経過：手術翌日は正面視で10°の左上斜視と右側への頭位傾斜を認めた．術後1カ月では眼位は正面視で正位となり，眼球運動も制限を認めなかった．術後10カ月（2歳3カ月）図1CT所見左：冠状断（術前），右：矢状断（術前）．灰色矢印：左眼の下直筋の著明な腫脹および炎症所見を認めた．白矢印：眼窩内の気腫．図2術中所見白矢印：下直筋中枢側断端．灰色矢印：下直筋遠位側断端．図3術中所見下直筋の中枢側断端と遠位側断端を縫合した（白矢印：下直筋縫合部）．712あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（132）図4術後10カ月のCT所見左：冠状断，右：矢状断．図5術後10カ月の眼位（正面視）の眼位は正位で，眼球運動制限を認めなかった（図5）．視力は両眼ともに0.8（n.c.）で左右差を認めなかった．CT所見でも左下直筋の腫脹および炎症所見は改善していた（図4）．術後12カ月（2歳5カ月）の視力は右眼0.8（1.0×.0.50D），左眼1.0（n.c.）と左右差を認めなかった．II考按外傷性の外眼筋損傷のなかでも下直筋の断裂は頻度が高い．HelvestonとGrossmanは，直筋のほうが斜筋と比較して角膜輪部に近く，解剖学的に外界に曝されているため外傷で損傷しやすいと報告している．彼らはさらにBell現象によって，外傷の衝撃による閉瞼および眼球が上転あるいは外転するため，直筋のなかでも特に下直筋と内直筋が断裂する頻度が高いと述べている1）．今回の症例は幼児であったため，術前の詳細な診察が困難であった．CT所見で外眼筋断裂の所見は明らかでなかったが，左眼下直筋の著明な腫脹と下直筋周囲の著明な炎症所見，および眼窩内に気腫を認めたことで下直筋断裂を疑うことができた．眼窩は閉鎖空間であるため，本来眼窩内に気腫は存在しないはずである．眼窩壁骨折や頭蓋底骨折なども認めないにもかかわらず，このような所見を認めた場合，外傷による損傷が大きいことが予想でき，筋の断裂も念頭に入れて手術を検討すべきであると考えられた．今回CTで下直筋断裂の所見が明らかでなかったのは，受傷直後で筋の腫脹や炎症が著明であったためと考えられた．今回の症例のように眼位や眼球運動などの詳細な診察が困難な幼児の外傷例ではCTの所見が診断に有用であると考えられた．わが国の下直筋断裂に関しての報告は13例13眼（11報告）2.12）であった．全例外傷によるもので網膜.離や斜視の術中の症例はなかった．下直筋の中枢側断端を同定できた症例は13例中10例であった．下直筋の中枢側断端が同定できた場合には断端の縫合が施行されていた．下直筋の中枢側断端の同定が不可能であった場合には，水平筋の全幅筋移動術や下直筋の短縮前方移動術が施行されていた．わが国の報告では小児の下直筋断裂の報告はなかった．山尾らの報告では受傷当日の緊急手術では下直筋の中枢側の断端を同定できず，2日後の再手術で下直筋の断端を同定，縫合することが可能であった．術後下転障害が残存したものの，術前より眼位の改善を認めた2）．鈴木らの報告では受傷後5カ月経過した例であったが，断裂した下直筋の断端を縫合し，術後良好な結果を得ている3）．下直筋断裂の場合はLockwood靱帯が下直筋と下斜筋の共通の筋鞘として存在しているため，中枢側の断端が後退しにくく，他の外眼筋断裂と比較して同定しやすい場合がある．この症例では断裂の部位が眼窩深部でなく，筋付着部の近くであった．そのため，Lockwood靱帯が損傷を受けず，中枢側断端が収縮して眼窩深部に落ち込んでしまうことがなかったため，同定可能であったと述べている．術前は25Δの左上斜視および下転障害を認めていたが，術後眼位は正位となり，下転障害も改善した．下直筋断裂に対する手術では，できるだけ受傷後早期に下直筋の同定を試み，断端を同定できた場合には縫合するのが原則である．しかし，受傷後長期間経過しても，下直筋の解剖学的特性から，まず中枢側の断端の同定を試みる価値があると考えられる．今回の症例はフックによる眼外傷であり，Lockwood靱帯より前方の位置で断裂を認めた．そのためLockwood靱帯の存在により断端の同定ができた可能性が高く，その結果筋の縫合ができ，良好な結果を得られたと考えられる．（133）あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012713下直筋の中枢側の断端を同定することができなかった症例では，下斜筋短縮前方移動術や水平筋全幅移動術などが施行されている．下斜筋短縮前方移動術は上斜筋麻痺や下斜筋過動，交代性上斜位の治療として広く行われている下斜筋前方移動術に短縮を加えた術式である．斜筋手術であることから前眼部虚血の可能性がないことが利点である．直筋の手術と比較すると定量性に欠けるが，短縮を行う量を調節することや受傷眼の上直筋後転を追加することなどにより，ある程度定量性を補うことが可能である．水平筋全幅移動術は外眼筋の完全麻痺の際に施行されることが多い術式である．筋の付着部での切腱や分割が不要で，筋の辺縁を結紮するため，前眼部虚血の危険性が少ない．これらの術式は眼位矯正に有用であると考えられるが，定量性に欠けるため，術後複視が残存する可能性も考慮して術式を選択する必要がある．上記のような術式はいずれも下直筋以外の筋の作用する方向を変えることによって，下転に作用する力を補うものである．断裂した下直筋の中枢側が同定できず縫合不可能であった場合や，断裂した筋を同定できても損傷が強く，筋の張力が低下し拘縮しているような場合にはこのような術式が有用であると考えられる．本症例のような小児の下直筋断裂の症例は非常に少なく，筆者らが調べた限りでは以下の3例であった．断裂した下直筋の断端を縫合できたのはHelvestonらの報告のみで，それ以外の症例では下斜筋前方移動術が施行されていた．Helvestonらの症例では前医から紹介されたのが受傷3カ月後であったため，手術も受傷3カ月後に施行されていた．手術まで時間が経過していたが，下直筋断端を同定し，縫合することができ，眼位および下転障害の改善を認めている．術後正面視での眼位も正位となった1）．Gamioらの症例は前医で3歳時に左眼の上斜筋麻痺に対する手術を施行されている症例で，左上斜視が出現してきたため，5歳時に再手術を施行した．術中に下直筋が同定できず，外直筋が下方に偏位して付着していた．下直筋の縫合が不可能であったため，下斜筋を少量短縮し，前方移動した．下斜筋は以前に手術された形跡はなかった．偏位していた外直筋はもともとの付着部に縫合しなおした．術後眼位は正面視で10Δの内斜視と4Δの右上斜視となったが，術前と比較すると著明に改善した13）．Asadiらの症例はもともと術前の眼位は正面視では正位であったが，上方視時に15Δの外斜視，下方視時に10Δの内斜視および両眼の下斜筋過動を認めた．左眼の下斜筋前転術を施行した後，右眼の下斜筋前転を施行しようとした際に下直筋断裂が生じた．下直筋の断端の同定が不可であったため，内直筋の付着部を下直筋の付着部付近に移動させた．正面視では8Δの左上斜視および30°下方視時の3Δの左上斜視，30°上方視時の25Δの左上斜視を認めた14）．受傷機転や筋の損傷の程度，手術までの時期もさまざまであり，一概に比較するのはむずかしいが，下直筋を縫合可能であった例とできなかった例を比較すると，いずれも術後眼位と眼球運動は術前と比較して改善している．しかし，正面視の眼位は縫合できた症例で正位となっており，良好な結果を得ている．このことは下直筋を縫合できた症例のほうが他の筋で下方への動きを補うより，下直筋をもともとの位置に戻すほうがより生理的な眼球運動を得られたためと考えられる．今回の症例でも受傷当日に断裂した下直筋を縫合し，生理的な位置に戻すことができたため，術後の眼位および眼球運動において良好な結果を得られたと考えられる．小児の外眼筋断裂では斜視や眼球運動障害に伴う弱視の危険性があるため，受傷後早期に手術による根本的な治療を積極的に検討するべきである．特に今回の症例のような視機能の発達段階の乳幼児の症例では，術後も弱視になる可能性を常に念頭に置きながら，視力や眼位を注意深く経過観察していく必要がある．III結論CTは幼児の外傷性外眼筋断裂の診断に有用であった．外傷性下直筋断裂に対して断裂した断端を同定し縫合することは，もともとの筋の生理的な位置に近づけられるため，術後眼位の改善を認める可能性が高いと考えられる．現時点ではまだ短期の経過であるため，今後の予後については経過観察が必要である．文献1）HelvestonEM,GrossmanRD：Extraocularmusclelacerations.AmJOphthalmol81：754-760,19762）山尾信吾，菅澤淳，辻村総太ほか：縫合可能であった高齢者の外傷性下直筋断裂．臨眼56：1767-1771,20023）鈴木由美，山田昌和，井之川宗佑ほか：陳旧性下直筋断裂に下直筋縫合が有効であった1例．眼臨紀4：254-258,20114）金子敏行，花崎秀敏，田辺譲二ほか：サーフボードによる下直筋断裂の例．眼科31：89-93,19895）森田一之，佐藤浩之，伊藤陽一ほか：下直筋断裂の1例．臨眼96：104-106,20026）大島玲子，當間みゆき，植田俊彦ほか：下直筋断裂の2症例．日本災害医学会会誌42：562-566,19947）山内康照，大野淳，泉幸子ほか：下直筋完全断裂を伴った眼窩底骨折症例の検討．日本職業・災害医学会会誌50：135-140,20028）河本重次郎：外傷II（眼科小言）．日眼会誌13：144-145,19099）河本重次郎：奇ナル眼外傷．眼臨26：564,1931714あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（134）10）坂上直道：下直筋外傷の1例．診断と治療25：436,1938transposionoftheinferiorobliquemuscle［RATIO］to11）西村香澄，彦谷明子，佐藤美保ほか：外傷性下直筋断裂にtreatthreecasesoftheinferiorrectusmuscle.Binocul対する下斜筋短縮前方移動術の効果．眼臨紀2：249-255,VisStrabismusQ17：287-295,2002200914）AsadiR,FalavarjaniKG：Anteriorizationofinferior12）西川亜希子，西田保裕，村木早苗ほか：外傷性下直筋断裂obliquemuscleanddownwardtranspositionofmedialrecに用いた水平筋全幅移動術．眼臨紀3：145-148,2010tusmuscleforlostinferiorrectusmuscle.JAAPOS10：13）GamioS,TartaraA,ZelterM：Recessionandanterior592-593,2006＊＊＊（135）あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012715