《原著》あたらしい眼科35（4）：542.545，2018c白内障術後単焦点眼内レンズ挿入眼に多焦点ハードコンタクトレンズを処方した円錐角膜の1例大口泰治＊1塩谷浩＊1,2堀切紘子＊1石龍鉄樹＊1＊1福島県立医科大学医学部眼科学講座＊2しおや眼科CPrescriptionofMultifocalHardContactLensforKeratoconusPatientwithSingle-FocusIntraocularLensafterCataractSurgeryYasuharuOguchi1）,HiroshiShioya1,2）,HirokoHorikiri1）andTetsujuSekiryu1）1）DepartmentofOphthalmologyFukushimaMedicalUniversitySchoolofMedicine,2）ShioyaEyeClinic白内障術時に単焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入眼となった円錐角膜患者に多焦点ハードコンタクトレンズ（multifocalhardcontactlens：MF-HCL）を処方し，良好な遠方および近方視力を得ることができたC1例を経験した．症例はC73歳，女性で，28歳時に両眼の円錐角膜と診断された．両眼とも単焦点CHCLによる視力は右眼がC1.0C×HCL（n.c.），左眼がC1.0×HCL（n.c.）と良好であった．73歳時に右眼白内障が進行したため白内障手術（単焦点CIOL挿入術）を施行した．HCLのセンタリングが良好であったため右眼にCMF-HCLを処方した．MF-HCL装用下での右眼の遠方視力はC0.9，近方視力はC0.7となり，患者は眼鏡を併用することなく日常生活を送ることできた．HCLのフィッティングが良好な円錐角膜患者は，白内障術後にCMF-HCLを装用することで良好な遠方および近方視力を獲得できる可能性がある．CWeCrecentlyCencounteredCaCpatientCwithCkeratoconusCwhoCwasCprescribedCmultifocalChardCcontactClensCaftermonofocalCintraocularClensCinCcataractCsurgeryCandCachievedCexcellentCdistanceCandCnearCvisualCacuity（VA）.CTheC73-year-oldJapanesefemalehadbeendiagnosedwithkeratoconusat28yearsofage.HercorrectedVAwas1.0intherightandlefteyeswithhardcontactlenses.At73yearsofage,shehadcataractsurgeryonherrighteye.Sincecontactlensrestingpositionalmostcenteredonthecornea,weprescribedmultifocalhardcontactlensaftersurgery.HercorrecteddistanceVAwas0.9andnearVAwas0.7；therefore,shedidn’tneedglassesindailylife.KeratoconusCpatientsCwithCmultifocalChardCcontactClensCrestingCinCaCcentralCpositionCmayChaveCtheCopportunityCtoCachieveexcellentdistanceandnearVAaftercataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（4）：542.545,C2018〕Keywords：円錐角膜，眼内レンズ，多焦点ハードコンタクトレンズ，老視．keratoconus,intraocularlens,multi-focalhardcontactlens,presbyopia.Cはじめに円錐角膜はC10歳代で発症し角膜の菲薄化と突出を特徴とする疾患で，数千人に一人の割合で発症し視力低下を引き起こす．その屈折矯正および治療法は眼鏡による矯正，コンタクトレンズ（contactlens：CL）による矯正，全層角膜移植，角膜クロスリンキングなどがあるが，屈折矯正には主としてハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）が用いられる．HCLが使用されるようになって約C60年を経た今日でも，加齢に伴って老視や白内障が生じる状況となった円錐角膜患者への対応は課題として残っている．眼鏡による屈折矯正効果が不良のために若年時からCHCLを使用している円錐角膜患者は，老視や白内障術後のように調節が失われた状態になってもCHCLの使用を続けることが必要であり，眼鏡を併用する煩わしさを避けるためには，HCLの装用だけで遠方および近方を見る生活ができることが理想である．今回筆者らは白内障術時に単焦点眼内レンズ（intraocularlens：〔別刷請求先〕大口泰治：〒960-1295福島県福島市光が丘1福島県立医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YasuharuOguchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyFukushimaMedicalUniversitySchoolofMedicine,1Hikariga-oka,FukushimaCity,Fukushima960-1295,JAPAN542（124）IOL）挿入眼となった円錐角膜患者に対し，多焦点ハードコンタクトレンズ（multifocalChardCcontactClens：MF-HCL）を処方し，眼鏡を併用させることなく良好な遠方および近方視力を得ることができたC1例を経験したので報告する．CI症例〔症例〕73歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：28歳時に近医にて円錐角膜と診断され，HCLを処方され経過観察中であった．49歳時に当院眼科へ紹介され初診した．初診時所見：細隙灯検査では両眼の角膜下方に混濁を伴う軽度突出があり，円錐角膜と診断した．他覚的屈折値は右眼C.6.25D（cyl.5.50DCAx162°，左眼C.8.25D（cyl.2.75DAx133°で，自覚的屈折値は右眼C0.03（0.7C×.6.50D），左眼0.02（0.2C×.8.00D（cyl.1.00DCAx130°）と矯正視力は不良であった．HCLは旭化成アイミー・アイミーCOC2（Dk値（D：di.usioncoe.cient,k：solubilitycoe.cient，酸素透過係数）：21.2C×10.11Ccm2/sec）を右眼は（7.60Cmm/＋0.75D/9.0Cmm）（ベースカーブ/度数/サイズ），左眼は（7.60Cmm/＋1.50D/9.0mm）の規格で処方し，視力は右眼C1.0C×HCL，左眼C1.0C×HCLとなった．59歳時にはレンズの種類を変更してサンコンタクトレンズ製のサンコンマイルドCII（Dk値：C12.1×10.11Ccm2/sec）を右眼は（7.40Cmm/＋0.75D/8.8Cmm），左眼は（7.45Cmm/＋1.00D/8.8Cmm）の規格で処方し，視力は右眼C1.0C×HCL，左眼C1.0C×HCLとなり，装用を継続していた．60歳代から白内障のため右眼は視力が徐々に低下し，73歳時には右眼の視力はC0.3C×HCL（n.c.）となったため，白内障手術を施行することになった．経過：白内障手術を施行するにあたり，円錐角膜であるため，anteriorsegmentopticalcoherencetomography，AS-OCTCSS-1000CCASIA（TOMEY製）を用い中央C9点の角膜曲率半径の平均値からCK値を計算（平均CK値：6.65mm）し，眼軸長：23.57CmmからCSRK/T式を用いて挿入する単焦点IOL度数（＋19.00D，VivinexCiSertCXY1CR,HOYA，予想屈折度数.2.00D）を決定した1）（図1）．水晶体超音波乳化吸引術およびCIOL挿入術を施行し，術後C2カ月の右眼の他覚的屈折値は.3.50D（cyl.5.00DAx78°で，視力は0.6（betterC×.3.50D（cyl.5.00DAx80°）であった．最良の近方の見え方が得られる最小の矯正度数は単焦点CIOL挿入眼であることから，球面度数はC.0.50D，すなわち（C.0.50D（cyl.5.00DCAx80°）程度になると考えられた．裸眼では針の穴に糸を通せたが，遠くはぼやける状態であった．角膜形状はAS-OCTで術前と変化なかったため，角膜不正乱視により網膜像は不鮮明であり，遠方の見え方に合わせた完全矯正の単焦点CHCLでは近方が見えなくなることが考えられたため，図1AS.OCTによる角膜形状解析下方で突出した角膜を認める．右眼にCMF-HCL（サンコンタクトレンズ製のサンコンマイルドCiアシストタイプ・Dk値：95.1CcmC2/sec）を処方した．処方規格の決定にあたっては，ベースカーブは術前に使用していたCHCLと同じC7.40Cmmとし，サイズはCAS-OCTでCK値がC50Dと中等度の円錐角膜であったが，HCLが角膜中央に位置し，視線の移動でレンズの中心光学部と周辺光学部を通して見ることが可能な状態を得られるように，術前に使用していたCHCLより大きいC9.0Cmmで処方した．球面度数は塩谷ら4.6）の白内障術後単焦点IOL挿入眼への遠近両用SCLの処方方法を参考にし，単焦点CHCLで遠方矯正に適当と考えられる度数よりC1.00Dプラス側にし，処方規格は（7.40Cmm/＋1.00DCADD＋0.50D/9.0Cmm）〔ベースカーブ/度数加入度数（ADD）/サイズ〕となった．遠方視力はC0.9C×HCL（1.0C×HCL（＋0.25DCcyl.0.75DCAx70°），近方視力はC0.7C×HCLであった．手術を行っていない左眼の遠方視力はC0.9C×HCL（1.0C×HCL（.0.50D）であり，両眼開放下で遠方視力はC1.0C×HCL，近方視力はC0.7C×HCLとなり，遠方および近方の見え方に患者の満足が得られ，MF-HCLの処方は有用であると考えられた．CII考按一般的に円錐角膜へのCHCLの処方は，眼鏡では矯正できない強い不正乱視の患者の屈折を矯正し，不自由なく日常生活を送ることができようにすることが目的であり，円錐角膜の老視や円錐角膜の白内障術後の単焦点CIOL挿入眼にMF-HCLを応用した報告は過去にない．従来，円錐角膜の老視や単焦点CIOL挿入眼の調節補助はCHCL装用下でのモノビジョンや眼鏡により行われていた2）が，本報告は円錐角膜がCMF-HCLの適応となりうることを示すと同時に，白内障ab図2MF.HCLのフィッティングa：やや鼻側よりだがこの位置で安定している．Cb：フルオレセインで下方突出角膜にフィットしている．C術後に単焦点CIOL挿入眼となった円錐角膜患者も適応となりうることを示している．近年，MF-HCLは新製品が開発され急速に進歩しているものの，患者の満足を得るためにはCMF-HCLの各製品の光学的機能を効果的に活用するように処方時に工夫が必要3）なのが現状である．そのためCHCLのフィッティングを適正にすること自体がむずかしい円錐角膜へのMF-HCLの処方は，一般に適応にはならないと考えられる．また，単焦点CIOL挿入眼へのCMF-CLの処方は，理論的には加入度数は不足であり，多焦点ソフトコンタクトレンズでの報告はあるが4.6），MF-HCLではいまだ一般的ではない．本症例では手術時年齢がC73歳であり，白内障術前の両眼単焦点CHCL装用時にも近方視時に支障があるばかりか，白内障術後の両眼単焦点CHCL装用眼時にはよりいっそう術後明視域の問題が生じると思われることから，高齢の円錐角膜の特殊性を考慮し，眼鏡を併用する煩わしさを避けるためには，単焦点CIOL＋MF-HCLが患者の生活スタイルを維持するために最良の方法であると判断し，手術治療を計画した．また，術後屈折度数をCHCL装脱時に手元が見える屈折として.2.00Dに設定した．術後の右眼の裸眼遠方視力はC0.6となり，HCLや眼鏡の視力補正用具を使用することなく針の穴を通せる近方視も得られたが，術後C2カ月に角膜乱視を矯正して遠方の見え方の質をよりよくするためCHCLを処方することにした．MF-HCL（サンコンマイルドCiアシストタイプ．Dk値：95.1CcmC2/sec）のテストレンズ（7.40Cmm/C.3.00CDCADD＋0.50D/9.0Cmm）のフィッティングは，レンズがやや鼻側に偏位していたが上下方向では角膜中央に位置しており，視線の移動でレンズの中心光学部と周辺光学部を通して見ることが可能な状態と判断した（図2）．追加矯正を行い0.6（0.9C×HCL（＋3.00D）となったため，加入度数は＋0.50Dのままとし，球面度数を自覚屈折値よりC1.00Dプラス側の値に設定し，（7.40Cmm/＋1.00DCADD＋0.50D/9.0Cmm）の規格で処方した．遠方視力はC0.9C×HCL（1.0C×HCL（＋0.25DCcyl.0.75DAx70°），近方視力はC0.7C×HCLであったことと患者の自覚的満足の状況から判断しCMF-HCLの装用が近方視に有利に働いたものと考えられた．有水晶体眼に対するCMF-SCL処方では，遠方の見え方の質を落とさないために非優位眼の球面度数をプラス側に設定し加入度数を最小限にする3），単焦点CIOL挿入眼では遠方視力を低下させずに高い加入度数を選択できるという報告がある4.6）．本症例は，手術を行った右眼は非優位眼であったため，球面度数を遠方に適正と考えられる度数よりもプラス側に設定し，低い加入度数を選択したことで，近用光学部により生じる遠方視の質への影響を最小限にしながら，優位眼の左眼の遠方の見え方を生かしたモディファイド・モノビジョン法での処方を試みたが，結果的には遠方に適正矯正となった状況で遠方および近方ともに良好な視力を得ることができたものと思われた．有水晶体眼の円錐角膜であれば単焦点HCLのみ使用のモノビジョン法での対応は可能であるが，ほとんど調節力がない単焦点CIOL挿入眼の円錐角膜であれば，単焦点CHCLによるモノビジョン法での対応はむずかしく，MF-HCLの処方が有用であると考えられた．円錐角膜を有する白内障症例は不正乱視と調節への対応が課題である．術後眼鏡を使用するならば，①トーリックIOL，あるいは②角膜内リング＋単焦点CIOLでの対応が可能と考えられる．また，③角膜内リング＋多焦点IOL，あるいは④多焦点トーリックCIOLによる治療を行うことで術後眼鏡を使用することなく不正乱視と調節への同時対応が可能と考えられる．現在，トーリックCIOLにハイパワーの円柱度数に対応した製品が登場したことで円錐角膜でも術後良好な視力を得られるようになってきている7,8）．また，角膜内リングと多焦点CIOLの組み合わせにより良好な裸眼視力を得ることができた症例が報告がされている9,10）．さらに遠近両用トーリックCIOLで遠方・中間・近方視力ともに裸眼で良好な視力を得られたという報告もされている11）．①による対応では調節への対応ができず術後眼鏡が必要となる．②③④による対応は筆者らの施設では角膜内リングや多焦点トーリックCIOLの手術経験がないため選択できず，AS-OCTで角膜厚がC400Cμmを下回る部分があり角膜内リングの適応ではなかった12）．本症例では視力低下を引き起こす白内障を生じる前のC28.60歳時まではCHCLにより不正乱視を矯正でき良好な矯正視力を得ていたため，不正乱視に関してはCHCLで対応する予定とし，筆者らは有水晶体眼の円錐角膜でCMF-HCLの処方を経験しており，IOL挿入眼でも可能であると考えて単焦点CIOL＋MF-HCLでの対応を行った．IOLは一度眼内に挿入すると変更が困難である．それに比較してCHCLは，何度でも処方変更の可能なリスクの少ない方法であり，規格を変更することで，より良好な視機能を得ることが可能であり，円錐角膜の角膜不正乱視の矯正にはCHCL装用は有用である．本報告は，今後増加してくる円錐角膜患者の老視や白内障術後CIOL挿入眼などの調節力が低下あるいは失われた眼に対してのCMF-HCLの処方は，角膜不正乱視の矯正とともに調節補助が可能であり，眼鏡を併用する煩わしさがなく，遠方および近方の両方に良好な視力を提供することができる症例が存在することを示している．今まで報告されている円錐角膜白内障症例への対応で①.④による治療は報告されているが7.11），単焦点CIOL＋MF-HCLの報告はない．角膜内リング12）や多焦点トーリックCIOLの手術はまだ限られた施設での対応であり一般的でなく，どこの施設でも容易に扱うことのできるCMF-HCLを用いた本報告は，今後の新たな対応法として多くの施設で応用でき有用と考えられた．文献1）林研：【眼内レンズ度数決定の極意】特殊角膜における眼内レンズ度数決定円錐角膜，角膜移植後．あたらしい眼科C30：593-599,C20132）中山千里，百武洋子，東原尚代ほか：円錐角膜の老視対策としてのモノビジョン．日コレ誌C56：285-288,C20143）塩谷浩：【眼鏡とコンタクトレンズの実際的処方】実際的コンタクトレンズ処方コンタクトレンズの処方多焦点コンタクトレンズの処方．あたらしい眼科C32（臨増）：C158-161,C20154）塩谷浩：私の処方私の治療（第C21回）眼内レンズ挿入眼への遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方例．C57：C191-194,C20155）塩谷浩，梶田雅義：眼内レンズ挿入眼への遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方例．57：164-167,C20156）塩谷浩：【完全攻略・多焦点コンタクトレンズ】ソフト系多焦点コンタクトレンズの応用（白内障術後）．あたらしい眼科33：1145-1149,C20167）HashemiCH,CHeidarianCS,CSeyedianCMACetCal：EvaluationCoftheresultsofusingtoricIOLinthecataractsurgeryofkeratoconusCPatients.CEyeCContactCLensC41：354-358,C20158）ZvornicaninCJ,CCabricCE,CJusufovicCVCetCal：UseCofCtheCtoricCintraocularClensCforCkeratoconusCtreatment.CActaCInformMedC22：139-141,C20149）AlfonsoCJF,CLisaCC,CFernandez-VegaCCuetoCLCetCal：CSequentialintrastromalcornealringsegmentandmonofo-calintraocularlensimplantationforkeratoconusandcata-ract：Long-termCfollow-up.CJCCataractCRefractCSurgC43：C246-254,C201710）MontanoCM,CLopez-DorantesCKP,CRamirez-MirandaCACetal：MultifocaltoricintraocularlensimplantationforformefrusteCandCstableCkeratoconus.CJCRefractCSurgC30：282-285,C201411）FaridehD,AzadS,FeizollahNetal：ClinicaloutcomesofnewCtoricCtrifocalCdi.ractiveCintraocularClensCinCpatientswithcataractandstablekeratoconus：Sixmonthsfollow-up.Medicine（Baltimore）C96：e6340,C201712）ColinJ,CochenerB,SavaryGetal：Correctingkeratoco-nusCwithCintracornealCrings.CJCCataractCRefractCSurgC26：C1117-1122,C2000＊＊＊