あたらしい眼科

8945106，22，No.3《原著》あたらしい眼科32（6）：894.897，2015cはじめに白内障手術時に，回折型多焦点眼内レンズ（IOL）を挿入することで良好な遠方および近方の裸眼視力が得られることが報告され，近年，これら数多くの臨床報告がまとめられている1,2）．多焦点IOL挿入例においては，良好な裸眼視力を得るために，精度の高いIOL度数計算のみならず，視力に影響する乱視をできるだけ軽減することが求められる3）．術後乱視は1.0D以下が望ましいとされ4），術後乱視の予測性を高めるには，手術による惹起乱視を最小限に抑える，すなわちより小さな切開が有利である．このことは，多焦点IOLのみならず単焦点，特にトーリックIOLにおいても重要で，眼内レンズの形状は3ピースから，より小さな切開から挿入可能な1ピース形状が好まれている．回折型多焦点IOLにおいて，3ピース（ZMA00：AMO社）と1ピース（ZMB00：AMO社）を比較し，術後1カ月において，1ピースタイプのほうが安定した裸眼遠方および894（130）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANテクニスR1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入後1年の成績ビッセン宮島弘子吉野真未平沢学大木伸一南慶一郎東京歯科大学水道橋病院眼科One-YearPostoperativeResultsofTECNISRMultifocal1-PieceDiffractiveIntraocularLensInsertionHirokoBissen-Miyajima,MamiYoshino,ManabuHirasawa,ShinichiOkiandKeiichiroMinamiDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital回折型多焦点眼内レンズ（IOL）は近方加入度数やIOL形状の異なるものが開発されている．今回，アクリル製で支持部が前方に偏位したテクニスR1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00：AMO社）が挿入され，術後1年の経過観察が行えた症例の臨床成績を後向きに検討した．症例は109例167眼（平均年齢56.4±12.1歳）で，遠方視力（裸眼・矯正），近方視力（裸眼・遠方矯正下），自覚等価球面度数（MRSE），高次収差，コントラスト感度，眼鏡装用率，Nd：YAGレーザー後.切開施行率を調べた．遠方裸眼視力は術後1週より1年にわたり平均小数視力1.1以上，近方は0.7以上，MRSEは術後早期から後期にわずかに遠視化したが視力への影響はなかった．平均コントラスト感度は正常範囲内で，眼鏡装用率は7.8％，レーザー後.切開施行率は3.6％であった．テクニスR1ピース回折型多焦点眼内IOLは挿入後1年にわたり，良好で安定した視機能が得られ，有用なIOLと考えられた．Multifocalintraocularlenses（IOLs）withdifferentnearadditionalpowersanddesignshavebeendeveloped.Inthisstudy,weretrospectivelyexaminedtheclinicaloutcomesineyeswithTECNISRMultifocal1-PieceIOL（ZMB00；AbbotMedicalOptics）upto1-yearpostoperative.Thisstudyinvolved169eyesof109patients（meanage：56.4±12.1years）.Meanuncorrecteddistancedecimalvisualacuity（VA）was≧1.1andnearVAwas≧0.7.Meanmanifestrefractionsphericalequivalentwasstableandmeancontrastsensitivitywaswithinthenormalrange.Therateofspectacleusagewas7.8％andtherateofeyesthatunderwentNd：YAGlaserposteriorcapsu-lotomywas3.6％.ThefindingsofthisstudyshowthattheTECNISRMultifocal1-PieceIOLprovidesgoodandstablevisualfunctionfor1-yearpostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：894.897,2015〕Keywords：多焦点レンズ，1ピース，裸眼視力，術後屈折．multifocallens,1-piece,uncorrectedvision,postop-erativerefraction.テクニスR1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入後1年の成績ビッセン宮島弘子吉野真未平沢学大木伸一南慶一郎東京歯科大学水道橋病院眼科One-YearPostoperativeResultsofTECNISRMultifocal1-PieceDiffractiveIntraocularLensInsertionHirokoBissen-Miyajima,MamiYoshino,ManabuHirasawa,ShinichiOkiandKeiichiroMinamiDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital回折型多焦点眼内レンズ（IOL）は近方加入度数やIOL形状の異なるものが開発されている．今回，アクリル製で支持部が前方に偏位したテクニスR1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00：AMO社）が挿入され，術後1年の経過観察が行えた症例の臨床成績を後向きに検討した．症例は109例167眼（平均年齢56.4±12.1歳）で，遠方視力（裸眼・矯正），近方視力（裸眼・遠方矯正下），自覚等価球面度数（MRSE），高次収差，コントラスト感度，眼鏡装用率，Nd：YAGレーザー後.切開施行率を調べた．遠方裸眼視力は術後1週より1年にわたり平均小数視力1.1以上，近方は0.7以上，MRSEは術後早期から後期にわずかに遠視化したが視力への影響はなかった．平均コントラスト感度は正常範囲内で，眼鏡装用率は7.8％，レーザー後.切開施行率は3.6％であった．テクニスR1ピース回折型多焦点眼内IOLは挿入後1年にわたり，良好で安定した視機能が得られ，有用なIOLと考えられた．Multifocalintraocularlenses（IOLs）withdifferentnearadditionalpowersanddesignshavebeendeveloped.Inthisstudy,weretrospectivelyexaminedtheclinicaloutcomesineyeswithTECNISRMultifocal1-PieceIOL（ZMB00；AbbotMedicalOptics）upto1-yearpostoperative.Thisstudyinvolved169eyesof109patients（meanage：56.4±12.1years）.Meanuncorrecteddistancedecimalvisualacuity（VA）was≧1.1andnearVAwas≧0.7.Meanmanifestrefractionsphericalequivalentwasstableandmeancontrastsensitivitywaswithinthenormalrange.Therateofspectacleusagewas7.8％andtherateofeyesthatunderwentNd：YAGlaserposteriorcapsulotomywas3.6％.ThefindingsofthisstudyshowthattheTECNISRMultifocal1-PieceIOLprovidesgoodandstablevisualfunctionfor1-yearpostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：894.897,2015〕Keywords：多焦点レンズ，1ピース，裸眼視力，術後屈折．multifocallens,1-piece,uncorrectedvision,postoperativerefraction.はじめに白内障手術時に，回折型多焦点眼内レンズ（IOL）を挿入することで良好な遠方および近方の裸眼視力が得られることが報告され，近年，これら数多くの臨床報告がまとめられている1,2）．多焦点IOL挿入例においては，良好な裸眼視力を得るために，精度の高いIOL度数計算のみならず，視力に影響する乱視をできるだけ軽減することが求められる3）．術後乱視は1.0D以下が望ましいとされ4），術後乱視の予測性を高めるには，手術による惹起乱視を最小限に抑える，すなわちより小さな切開が有利である．このことは，多焦点IOLのみならず単焦点，特にトーリックIOLにおいても重要で，眼内レンズの形状は3ピースから，より小さな切開から挿入可能な1ピース形状が好まれている．回折型多焦点IOLにおいて，3ピース（ZMA00：AMO社）と1ピース（ZMB00：AMO社）を比較し，術後1カ月において，1ピースタイプのほうが安定した裸眼遠方および〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANあたらしい眼科Vol.32，No.6，20150910-1810/15/\100/頁/JCOPY894894894（130）近方視力が得られることがすでに報告されている5）．また，同一プラットフォームの単焦点IOLにおいて，前方に偏位した支持部をもつ1ピースタイプは，水晶体.内において光学部が後.側に押され，より確実な固定が示唆されている6）．これらの検討結果から，同デザインの支持部を有する1ピース回折型多焦点IOLは，良好で安定した術後成績が期待されるが，術後長期経過についての報告は筆者らの知る限りではない．そこで，今回，1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00）が挿入され，術後1年間経過観察できた症例の臨床成績を後向きに検討した．I対象および方法対象は，2011年7月から2013年11月までに東京歯科大学水道橋病院眼科にて白内障手術時に1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00：AMO社）が挿入された症例である．選択基準は視力に影響を及ぼす緑内障，網膜疾患（糖尿病性網膜症，黄斑変性など）の既往がなく，術中合併症がなく，IOLが水晶体.内固定され，術後1週の矯正遠方視力が0.7以上，術後1年間の経過観察がなされており，術後にエキシマレーザーによる追加屈折矯正手術やIOLの摘出または交換が行われていない症例とした．本研究は，東京歯科大学の倫理審査委員会の承認（承認番号：466）を得たのち，ヘルシンキ宣言に沿って実施された．白内障手術は，点眼麻酔下，2.4mm幅の角膜耳側切開から水晶体超音波乳化吸引術を行い，ZMB00を専用インジェクターにて水晶体.内に挿入した．本IOLにおける近見加入度数は4Dで，およそ30cmの近方視力が期待できる．IOL度数は，眼軸長と角膜屈折力を光干渉式IOLマスター（Zeiss）で測定し，ULIBで指定されたA定数119.5とSRK/T式を用いて，正視狙いで決定した．検討項目は，術後1週，1，3，6カ月，1年における遠方視力（裸眼，矯正），30cmにおける近方視力（裸眼，遠方矯正下），自覚屈折等価球面度数（manifestrefractionsphericalequivalent：MRSE），術後1年における高次収差，コントラスト感度，眼鏡装用率，Nd：YAGレーザー後.切開術の施行率である．視力は小数視力をlogMAR視力に変換して解析を行った．MRSEは，遠方矯正視力測定時の屈折値から求めた．高次収差は，散瞳後にウェーブフロントアナライザーKR-1W（Topcon）を用い，瞳孔径4，6mmにおける全高次収差（RMS値）を求めた．コントラスト感度は，CSV-1000（VectorVision）を用いてグレアなしのコントラスト感度を測定した．視力の経時的な変化に対しては，Kruskal-Wallis検定を行い，有意な変動がある場合は，Steel-Dwassの多重比較を行った．MRSEには，分散分析（ANOVA）を行った．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で表記する．II結果研究期間中，ZMB00は346眼に挿入されていたが，選択基準に合わない症例（術後に追加屈折矯正手術が施行されていた15眼，術後1年まで経過観察できなかった症例など）を除き，109例（男性43例，女性66例）167眼を解析対象とした．平均年齢は56.4±12.1歳であった．術前の平均眼軸長は25.0±1.7mm，平均角膜乱視度数は0.80±0.56D，挿入されたIOLの平均度数は17.4±5.4Dであった．術後1週から1年までの遠方視力および近方視力を表1に示す．遠方視力は裸眼，矯正ともに平均小数視力が1.1以上と良好で，術後1年間にわたり有意な変化はなかった．近方視力も裸眼，遠方矯正下ともに平均小数視力0.7以上と良好であった．経過観察時期による有意差は，遠方矯正下近方視力で術後3，6カ月と術後1年に認められた（p＜0.016）が，その差は0.05logMARであった．各経過観察時期の自覚屈折等価球面度数は.0.12±0.36D，.0.12±0.38D，.0.12±0.33D，.0.04±0.35D，.0.03±0.39Dで，観察時期で統計学的に有意な変化はなかった（p＝0.072）．術後1年における全高次収差は，4mm径で0.15±0.08μm，6mm径で0.57±0.32μm（ともにRMS値）であった．術後1年の平均コントラスト感度は，18cycleperdegree（cpd）のみ正常値下限レベルで，他の空間周波数では正常範囲内で表1術後logMAR視力（平均±標準偏差）観察時期視力logMAR術後1週術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後1年p値＊裸眼遠方.0.05±0.13.0.05±0.14.0.05±0.11.0.05±0.12.0.07±0.130.51矯正遠方.0.14±0.07.0.14±0.08.0.14±0.09.0.14±0.10.0.15±0.080.074裸眼近方0.10±0.160.10±0.140.11±0.130.12±0.120.09±0.130.093遠方矯正下近方0.07±0.120.07±0.140.10±0.12†0.10±0.11†0.05±0.120.002＊：術後1年間の変動に対するp値（KruskalWallis検定），†：術後1年に対して有意差あり（p＜0.05，Steel-Dwass多重比較）（131）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015895CSV-1000ContrastSensitivitySpatialFrequency─（CyclesPerDegree）図1術後1年時のコントラスト感度あった（図1）．眼鏡を装用していたのは13例18眼で，使用目的は遠方視用が7眼，近方視用が6眼，中間視用（おもにパソコン使用時）が6眼で，装用率は7.8％であった．Nd：YAGレーザーによる後.切開術施行率は3.6％（6眼）で，施行時期は術後5カ月から11カ月であった．III考按1ピース多焦点IOLZMB00挿入眼の術後視力は，遠近両方において術後1週から1年まで良好であった．同多焦点IOLの報告は，術後1カ月で平均遠方裸眼logMAR視力が0.03，矯正視力が.0.15，近方裸眼視力が0.105），術後4.6カ月で平均遠方裸眼logMAR視力が0.25±0.10，近方裸眼視力が0.15±0.30と7），本検討の結果と差異はなかった．術後1年以降の報告はないが，本多焦点IOLと同じ光学部デザインをもつシリコーン製多焦点IOLの長期観察結果8）と比較しても，術後1年の視力は同等であった．また，apodized回折型多焦点IOL（SA60D3，Alcon）の術後1年の成績では，裸眼遠方視力は0.7以上が88％，裸眼近方視力は0.4以上が全例と報告されている9）．本検討における該当する割合を求めると，97％，98％であり，apodized回折型と同等以上と考えられた．以上より，ZMB00挿入後，早期から良好な遠方および近方視力と，長期の安定性が示された．術後の屈折において，テクニスR1ピースIOL挿入眼における遠視化が指摘され5,6），その要因として前方に偏位した支持部が示唆されている．一方，本検討におけるMRSEは術後早期に0.14-0.15Dの近視化傾向を示したが，屈折誤差は少なかった．これは，理論値のA定数（118.8）を用いず，ULIBの最適化されたA定数を使用したためと考えられ，多焦点IOLにおいては，このように最適化したA定数を用いることで屈折誤差を最小限にすることが重要と考えられた5）．MRSEの1年までの長期経過をみると，観察期間で有意な差はないものの，術後6カ月に平均で0.08D増加しており，IOLの約0.1mm前方偏位に相当する5）．これは，本IOLの支持部が前方に偏位しているため，.への接触力が大きくなり10），術後に起こる.収縮の影響を受けやすかった可能性がある．後発白内障について，本検討では術後1年までに3.6％にNd：YAGレーザー後.切開術が施行されていた．多焦点IOLにおいては，軽度な後発白内障でも視力に影響し，とくに近方視力でその傾向が強く，Nd：YAGレーザーを早期に要する傾向がある2）．後発白内障の抑制，すなわち水晶体上皮細胞の増殖を抑えるためには，IOL後面と後.の接着やIOLのシャープエッジ形状が有用とされている11,12）．テクニスR1ピースの支持部による光学部の後.への強い密着は，invitro9）およびinvivo6）で検討されており，支持部もシャープエッジ形状のため，支持部根部からの水晶体内皮細胞の迷入の抑制も期待できる13）．以上，テクニスR1ピース回折型多焦点IOLは，従来の多焦点IOL同様，良好な術後遠方および近方視力が得られ，術後1年まで安定した結果であった．IOL形状から，多焦点IOLに重要な後発白内障抑制面ですぐれている可能性があり，今後さらに長期の経過観察が望まれる．文献1）AgrestaB,KnorzMC,KohnenTetal：Distanceandnearvisualacuityimprovementafterimplantationofmultifocalintraocularlensesincataractpatientswithpresbyopia：asystematicreview.JRefractSurg28：426-435,20122）deVriesNE,NuijtsRM：Multifocalintraocularlensesincataractsurgery：literaturereviewofbenefitsandsideeffects.JCataractRefractSurg39：268-278,20133）deVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatisfactionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：859-865,20114）HayashiK,ManabeS,YoshidaMetal：Effectofastigmatismonvisualacuityineyeswithadiffractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg36：1323-1329,20105）宮田和典，片岡康志，本坊正人ほか：1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差と視力：3ピースとの比較．あたらしい眼科30：269-272,20136）MiyataK,KataokaY,MatsunagaJetal：ProspectiveComparisonofOne-PieceandThree-PieceTecnis（132）AsphericIntraocularLenses：1-yearStabilityanditsEffectonVisualFunction.CurrEyeRes2014Oct13：1-6.［Epubaheadofprint］7）SchmicklerS,BautistaCP,GoesFetal：Clinicalevaluationofamultifocalasphericdiffractiveintraocularlens.BrJOphthalmol97：1560-1564,20138）YoshinoM,Bissen-MiyajimaH,OkiSetal：Two-yearfollow-upafterimplantationofdiffractiveasphericsiliconemultifocalintraocularlenses.ActaOphthalmol89：617621,20119）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,200710）BozukovaD,PagnoulleC,JeromeC：Biomechanicalandopticalpropertiesof2newhydrophobicplatformsforintraocularlenses.JCataractRefractSurg39：1404-1414,201311）NishiO,YamamotoN,NishiKetal：Contactinhibitionofmigratinglensepithelialcellsatthecapsularbendcreatedbyasharp-edgedintraocularlensaftercataractsurgery.JCataractRefractSurg33：1065-1070,200712）ZemaitieneR,JasinskasV,AuffarthGU：Influenceofthree-pieceandsingle-piecedesignsoftwosharp-edgeoptichydrophobicacrylicintraocularlensesonthepreventionofposteriorcapsuleopacification：aprospective,randomized,long-termclinicaltrial.BrJOphthalmol91：644-648,200713）NixonDR,WoodcockMG：Patternofposteriorcapsuleopacificationmodels2yearspostoperativelywith2single-pieceacrylicintraocularlenses.JCataractRefractSurg36：929-934,2010＊＊＊（133）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015897

《原著》あたらしい眼科30（11）：1629.1632，2013c回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討ビッセン宮島弘子＊1吉野真未＊1大木伸一＊1南慶一郎＊1平容子＊2＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2眼科龍雲堂醫院EvaluationofUnsatisfiedPatientsfollowingDiffractiveMultifocalIntraocularLensImplantationHirokoBissen-Miyajima1）,MamiYoshino1）,ShinichiOki1）,KeiichiroMinami1）andYokoTaira2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）RyuundoEyeClinic目的：回折型多焦点眼内レンズ（IOL）挿入後の不満例の割合と要因を検討した．対象および方法：東京歯科大学水道橋病院および眼科龍雲堂醫院において白内障手術時に回折型多焦点IOLが挿入された252例464眼のうち，挿入後3カ月以上経過しても見え方に不都合を訴える例を不満群，それ以外をコントロール群とし，不満群の割合，不満の原因および術前後の患者背景を検討した．結果：不満群は全体の6.7％で，コントラスト感度低下が原因と思われる自覚的な見え方への訴えが多かった．不満群はコントロール群と比較して，術前矯正視力が良好，術後裸眼・矯正近方視力が不良，コントラスト感度が低下していた．年齢，性別，術後屈折および裸眼・矯正遠方視力，残余屈折矯正目的にて施行のLASIK（laserinsitukeratomileusis），眼鏡装用率には有意差を認めなかった．結論：多焦点IOL挿入後の不満例の頻度は低いが，術前の期待度に比べコントラスト感度低下に起因する見え方や近方視力不良が原因となっていることが示唆された．Itiswellknownthatsomepatientscomplainaboutvisualqualityfollowingimplantationofthediffractivemultifocalintraocularlens（IOL）.Of252patients（464eyes）whoreceiveddiffractivemultifocalIOLs,the6.7％whocomplainedaboutvisualqualityat3monthspostoperatively（dissatisfiedgroup）werecomparedtotheotherpatients（controlgroup）.Higherriskofdissatisfactionwasfoundinpatientswithbetterpreoperativecorrectedvisualacuity,lowerpostoperativecontrastsensitivityanduncorrected/correctednearvisualacuities.Therewerenogroupdifferencesinpatientage,gender,postoperativerefraction,uncorrected/correcteddistancevisualacuities,LASIK（laserinsitukeratomileusis）forresidualrefractiveerrororspectacleusage.Althoughtherateofdissatisfiedpatientswaslow,visualsymptomsbasedonlowercontrastsensitivityandpoornearvisualacuityseemtobethemainreasonsfordissatisfaction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（11）：1629.1632,2013〕Keywords：多焦点レンズ，回折，不満，裸眼視力，コントラスト感度．multifocallens,diffraction,dissatisfaction,uncorrectedvision,contrastsensitivity.はじめに白内障手術時において，多焦点眼内レンズ（IOL）を用いた水晶体再建術が2008年に先進医療として認められ，施設基準を満たした医療機関は260施設以上（2013年時点，厚生労働省のウェブサイトによる）となっている．しかし，症例数は，2012年度で約4,000件と白内障手術の年間100.120万件の0.5％にも満たない数である．回折型多焦点IOLは，挿入後，良好な遠方と近方裸眼視力が得られ，日常生活における眼鏡依存度を減らすことができることから1.4），患者のQOL（qualityoflife）の向上が期待できる．一方，このような利点があるにもかかわらず症例数が少ないのは，手術費が単焦点IOLを用いた水晶体再建術と同じ保険適用でなく全額患者負担になること，多焦点IOL挿入後の不満例があることが考えられる5,6）．今後，多焦点IOLが普及していくなか，不満例の割合および原因を知ることが重要と考え，回折型多焦点IOLが挿入された症例に対して後ろ向きに調〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（137）1629査を行った．I対象および方法対象は2003年10月から2009年1月までに，東京歯科大学水道橋病院，および眼科龍雲堂醫院にて白内障手術時に回折型多焦点IOLが挿入された252例464眼である．挿入されたIOLはSA60D3，SN60D3，SN6AD3（アルコン社，274眼），および，ZM900（AMO社，190眼）で，手術は同じ術者が両施設で行った．術後3カ月以降の診察時に満足度を①非常に不満，②不満，③不満なくまあまあ，④満足，⑤非常に満足の5段階に分け聞き取り調査し，①および②を不満群，③から⑤をコントロール群とした．なお，多焦点IOL挿入後の屈折誤差に対しては希望があればLASIK（laserinsitukeratomileusis）による屈折矯正手術を施行し，後発白内障による視力障害がある場合はYAGレーザー後.切開を行った．これらの症例では，LASIKあるいはYAGレーザー後.切開後に満足度を調査した．不満例となった要因としては，年齢，性別，多焦点IOL挿入前の視力と屈折（等価球面度数，角膜乱視度数），挿入後の追加手術の有無（LASIK，YAGレーザー後.切開術），および挿入後の裸眼および矯正視力（遠方，近方），屈折（等価球面度数，自覚乱視度数），コントラスト感度，および，眼鏡装用状況を検討した．コントラスト感度は，CSV-1000（VectorVision社）を用いて遠方矯正下で測定した．各要因について不満群とコントロール群で統計学的に検定し，p＜0.05を有意差ありとした．II結果1.不満例の割合と理由不満群は252例464眼中，17例31眼と全症例の6.7％で，5.6％は両眼挿入例（14眼），1.2％は片眼挿入例（3眼）であった．不満の理由は，“膜がかかったように見える”，“全体がかすむ”といったコントラスト感度低下に起因する視機能低下が62.5％と最も多く，“近くが見えない”（12.5％）“遠くも近くも見えない”（2.5％）と裸眼視力が期待以下であ(，)った例が15％，視力の左右差が2.5％の割合であった．2.不満例の要因a.術前の年齢，性別多焦点IOL挿入時の平均年齢は，不満群が64.8±8.2歳，コントロール群が65.0±11.0歳で両群間に有意差はなかった（p＝0.90，対応のないt検定）．両群の年齢分布を図1に示す．不満群は60代が47％で最も多かった．性別は不満群の88.2％が女性，11.8％が男性，コントロール群の69.4％が女性，30.6％が男性と女性が多かったが有意1630あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013不満群コントロール群50歳未満60～69歳47％70～79歳29％50～59歳80～89歳9％50～59歳24％5％15％60～69歳35％70～79歳36％図1術前の年齢分布表1術後処置不満群コントロール群眼数（不満群内での割合）眼数（コントロール群内での割合）YAGレーザ1（3.2％）13（3.0％）LASIK5（16.1％）29（6.7％）LASIKのみ有意差あり（p＜0.05．c2検定）．表2術後視力および屈折値不満群コントロール群遠方裸眼視力0.980.94矯正視力1.191.20近方裸眼視力0.610.72矯正視力0.780.95屈折等価球面（D）自覚乱視（D）.0.06±0.45.0.39±0.56.0.05±0.46.0.57±0.52差はなかった（p＝0.10，c2検定）．b.術前視力および屈折遠方矯正小数視力の平均は不満群が0.97，コントロール群が0.61と，不満群のほうが良好であった（p＝0.0005，Mann-Whitney検定）．等価球面度数は不満群が.2.9±4.6D，コントロール群が.1.1±4.0Dと不満群で術後屈折が有意に近視寄りであった（p＝0.046，t検定）．角膜乱視は不満群が.0.8±0.4D，コントロール群が.0.8±0.6Dと両群とも1D以下であった．c.術後処置（表1）多焦点IOL挿入後に残余屈折異常の矯正目的でLASIKが施行された34眼のうち不満群は5眼，YAGレーザー後.切開が施行された14眼のうち不満群は1眼で，コントロール群で同処置を行った割合と比べて有意差はなかった（p＝0.052，0.94，c2検定）．d.挿入後の視力および屈折遠方視力（裸眼および矯正），近方視力（裸眼，遠方矯正下，および矯正），屈折値（等価球面度数，自覚円柱度数）の（138）CSV-1000ContrastSensitivityコントロール群不満群SpatialFrequency（CyclesPerDegree）12，18cpdで有意差あり（p＝0.025,t検定）図2装用眼鏡の種類結果を表2に示す．近方視力は，裸眼，遠方矯正下，矯正とも不満群は有意に低下していた（p＝0.011）．それ以外の項目では両群間に有意差を認めなかった．e.コントラスト感度両群とも60.69歳の正常範囲に入っていたが（図2），不満群が12,18cpdにてコントロール群に比較して有意に低下していた（p＝0.025，t検定）．f.眼鏡装用状況不満群が16.2％，コントロール群が9.4％で両群に有意差はなかった（p＝0.24，c2検定）．装用眼鏡の種類は不満群で遠用40％，中間用20％，近方40％，コントロール群で遠用41％，中間用21％，近用38％と両群とも類似した傾向であった．III考按多焦点IOL挿入後は，単焦点IOL挿入後より不満を訴える例が多く，その程度が重篤な場合が多いことが危惧されている．すでに多焦点IOL挿入後の不満例について報告があるが，後発白内障，残余屈折，瞳孔径により視機能障害があり，これらの問題に対して処置を行うことで改善したというものである5,6）．しかし，改善しない場合は多焦点IOLの摘出となり，回折型のみならず屈折型でも報告されている7,8）．今回は，多焦点IOLのなかで挿入頻度が高い回折型における不満を訴える割合，術前あるいは術後の要因を検討した．（139）まず，不満例の割合だが，今までの報告は不満を訴えた症例が32例43眼5），49例76眼6）と複数施設における結果のため症例数は多いが，挿入された施設での不満例の割合は不明である．今回の6.7％という不満例の割合から，術前に適応を検討し，術後に何らかの処置をしても多焦点IOL挿入後に10％以下の割合で不満を訴える可能性があることを術者が知っておくことは重要と考える．今回の症例はLASIKやYAGレーザー後の不満例としたが，海外の不満例の報告と同様に術後屈折誤差や後発白内障例をすべて含めると全体の10.4％となり，不満を訴える例でも適切な処置を行うことで一部の症例では解決できることがわかる．不満の理由として全体の半数以上を占めた“膜がかかったよう”，“全体がかすむ”というのは，海外の報告で“blurredvision”が最も多かった結果と一致していた5.7）．しかし，海外の報告では，これらの症例で後発白内障例にはYAGレーザー，不同視や乱視例には屈折矯正手術を施行し症状が改善しているが，本報告はこれらの処置を行っても不満を訴える例で，別の要因を考える必要がある．年齢，性別については不満例とコントロール群で有意差を認めなかったが，術前矯正視力が良好な例ほど不満を訴える可能性が高いことがわかった．術前に視力が低下している症例ほど術後の改善度が明らかに認識されるが，術前の視力が良好な症例は，術後に視力が改善しても見え方の質，すなわちコントラスト感度の低下をより自覚しやすく，そのため満足度が低い可能性がある9）．欧米で白内障による視力低下がない場合でも，老眼への対処として多焦点IOLを挿入する際，不満を訴えやすい結果と類似する10）．術後処置について，今回の検討は，視力に影響すると思われる屈折誤差，後発白内障がある場合，LASIKやYAGレーザー後.切開術を行ってからの満足度とした．施行率は両群で差がなかったが，これらの処置を施しても不満が残る例があることに注意すべきである．YAGレーザーは，多焦点IOLを摘出して単焦点IOLに交換する可能性を念頭におき安易に施行すべきでないとされている5）．術後裸眼および矯正視力は，一般的に最も不満の原因につながる要素である．挿入されたIOLは近方加入度数が＋4.0D，光学部全体が回折型，中央3.6mm径がアポダイズ回折型の2種類だが，明室における視力検査結果に差はでにくいと考えた．遠方視力は裸眼および矯正とも両群で有意差を認めなかったが，近方視力は裸眼，遠方矯正下，矯正とも不満群で有意に低下していた．挿入した不満群に近視眼が多かったことから，近方視力への期待度が高く，視力が出にくかったことが不満の原因につながっていた可能性は否定できない．術後コントラスト感度は不満例において中から高周波数領域で低下しており，これは自覚的な見え方に対する不満と一あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131631致する．回折型デザインの欠点はコントラスト感度の低下であるが，多くの症例は両眼挿入で比較的良好なコントラスト感度が保たれている．事前にどのような症例でコントラスト感度低下を自覚するのか予測できないため，不満例をできるだけ少なくするには術前に十分な説明をし，患者の十分な理解を得て挿入することが重要である．眼鏡装用率は不満例のほうが高かったが，統計学的な有意差はなかった．見え方に不満がある場合，多少の屈折矯正でも自覚的な見え方が改善することに期待し，眼鏡装用を試みる場合が多いためと思われる．その他，不満の訴えとして，夜間のグレア・ハローがあるが，本症例における不満例でこれらの症状を訴える例はなかった．近年，高次収差が測定できるようになり，視機能を検討するうえで有用な検査法とされている．回折型IOL挿入眼では測定が困難な場合があり，本症例群で信頼できる結果が得られた症例数が限られたため，不満の要因としての検討は行わなかった．装置の測定ポイント数が増え，以前より測定可能な症例が増えているので，今後，高次収差と不満例についても検討していきたい．不満の要因として，その他にドライアイやIOL偏位があげられるが，本症例の不満例には人工涙液点眼を処方し，何らかの改善がみられるか確認している．IOL位置については，普通瞳孔で回折リングの位置で偏位が確認できるが，視機能に影響を及ぼすような偏位例はなかった．これらのことから，不満例の要因は，回折型デザイン特有のコントラスト感度低下に起因する見え方の不都合，あるいは近方視力が期待度以下であったことが考えられる．不満例をゼロにすることは不可能だが，術前にコントラスト感度低下に伴う見え方および現実的な近方の見え方を説明し，理解が得られなかったり，不安がある場合には多焦点IOLの挿入を見合わせることを考慮すべきである．特に術前視力が良好な症例ではこれらの点に留意すべきと考えられた．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20072）AlfonsoJF,Fernandez-VegaL,AmhazHetal：Visualfunctionafterimplantationofanasphericbifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg35：885-892,20093）KohnenT,NuijtsR,LevyPetal：Visualfunctionafterbilateralimplantationofapodizeddiffractiveasphericmultifocalintraocularlenseswitha＋3.0Daddition.JCataractRefractSurg35：2062-2068,20094）ビッセン宮島弘子，林研，吉野真未ほか：近方加入＋3D多焦点眼内レンズSN6AD1の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．あたらしい眼科27：1737-1742,20105）WoodwardMA,RandlemanJB,StultingRD：Dissatisfactionaftermultifocalintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg35：992-997,20096）DeVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatisfactionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：859-865,20117）GalorA,GonzalezM,GoldmanDetal：Intraocularlensexchangesurgeryindissatisfiedpatientswithrefractiveintraocularlenses.JCataractRefractSurg35：1706-1710,20098）鳥居秀成，根岸一乃，村戸ドールほか：羞明感と眼精疲労により多焦点眼内レンズを交換した2例．臨眼64：459463,20109）鳥居秀成：多焦点眼内レンズのコントラスト感度とグレア・ハロー症状．眼科手術26：419-425,201310）PeposeJS：Maximizingsatisfactionwithpresbyopia-correctingintraocularlenses.Themissinglinks.AmJOphthalmol146：641-648,2008＊＊＊1632あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013（140）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（121）577《原著》あたらしい眼科28（4）：577.581，2011cはじめにわが国において，白内障手術における多焦点眼内レンズ（IOL）挿入術が，2008年に先進医療として承認され，眼科医のみでなく一般の人にも，診療機関，挿入術を受けた家族や知人，メディアを通して多焦点IOLに関する情報が伝わりつつある．この影響で，すでに単焦点IOLが挿入されている症例で，多焦点IOLへの交換を希望する例があり，その場合の対処法として，多焦点IOLへの交換と多焦点機能をもつIOLのピギーバック挿入という2つの選択肢がある．IOL交換は，粘弾性物質を十分に使うことで，IOL摘出時の角膜内皮障害や後.破.の危険性を減らすことができるが，前.および後.癒着の程度，IOL支持部周囲の癒着状況によっては，予想以上にIOL摘出が困難なことがある．もう1つの方法として，単焦点IOLを摘出せずに，多焦点機能をもったIOLを追加挿入するピギーバック法がある．ピギーバック法は，もともと高度遠視例で1枚のIOLでは度数が足りない場合やIOL挿入後の屈折ずれの矯正として用いられてきた1）が，2枚のIOL間に水晶体上皮細胞が増殖する〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN回折型多焦点眼内レンズのピギーバック挿入ビッセン宮島弘子大木伸一野中亮子東京歯科大学水道橋病院眼科PiggybackImplantationofDiffractiveMultifocalIntraocularLensHirokoBissen-Miyajima,ShinichiOkiandRyokoNonakaDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital単焦点眼内レンズ（IOL）挿入後に，東京歯科大水道橋病院眼科にて多焦点IOLへの交換を希望した3例4眼に，ピギーバック用Add-Onレンズ（Diff-sPB：HumanOptics社）を挿入する機会を得たので臨床成績を報告する．本IOL挿入は大学倫理委員会の承認を得，患者に十分な説明をした後に同意を得て行った．症例1は58歳，女性，8年前に近視矯正手術，5年前に左眼白内障手術後，症例2は62歳，女性，1年前に両眼手術を受け片眼のみ交換希望，症例3は73歳，女性，1年前に両眼手術後.3dipoter（D）の近視で両眼交換希望であった．症例1，2は球面度数0D，症例3は両眼に球面度数.6.0DのIOLを毛様溝に挿入した．術後3～12カ月において，前房内炎症，眼圧上昇，IOL間の水晶体上皮細胞増殖はなく，裸眼視力は遠方0.8以上，近方0.6以上と良好であったが，一部コントラスト感度の低下が認められた．遠方，近方の見え方への満足度は高く，眼鏡装用例はなかった．単焦点IOL挿入後に多焦点IOLを希望する場合，症例によって多焦点IOLのピギーバック挿入の選択が可能と思われた．Piggybackimplantationofdiffractivemultifocalintraocularlens（IOL）wasperformedin4eyesof3patientswhohadreceivedmonofocalIOLandwishedtochangetomultifocalIOL.Case1wasa58-year-oldfemalewhohadreceivedamonofocalIOLinherlefteye5yearspreviously；Case2wasa62-year-oldfemalewhohadreceivedmonofocalIOLinbotheyes1yearpreviously,andcase3wasa73-year-oldfemalewhohadreceivedmonofocalIOLinbotheyes1yearpreviously,aimingforpostoperativerefractionof.3.0diopters.AfterpiggybackmultifocalIOLimplantation,noneofthecasesshowedincreasedintraocularpressure,chronicinflammationorinterlenticularopacification.Althoughthepatientsexperiencedaslightdecreaseincontrastsensitivity,theyachieveduncorrecteddistancevisualacuityof≧0.8andnearvisualacuityof≧0.6,andallweresatisfiedwiththeirvisualoutcomes.ThepiggybackIOLcanbeconsideredinpatientswhowishtochangefrommonofocalIOLtomultifocalIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：577.581,2011〕Keywords：多焦点レンズ，回折，ピギーバック，近方視力，毛様溝固定．multifocallens,diffraction,piggyback,nearvision,sulcusfixation.578あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（122）interlenticularopacification（ILO）が報告され2,3），2枚とも水晶体.内に挿入するのではなく，追加IOLを毛様溝固定する方法が選択されるようになった．近年，ピギーバック用にデザインされたIOLが開発され，高度遠視例のみでなく，単焦点IOLにトーリックや多焦点といった付加機能を追加する目的でも挿入されている4,5）．今回，海外で使用されている多焦点機能をもつピギーバック用IOLを3例4眼に挿入する機会を得たので，臨床成績を報告する．I症例症例は3例4眼で，2例は東京歯科大学水道橋病院にて，1例は他医にて単焦点IOLが挿入され，その後，多焦点IOLの情報を得て，IOL交換を希望した．全例，IOLは水晶体.内固定されており，術後経過期間および前後.の癒着状態から，IOLの摘出操作を行わずに，多焦点機能をもつIOLのピギーバック挿入を選択した．ピギーバック用IOL使用したIOLは，ドイツHumanOptics社のAdd-Onレンズ（モデル名Diff-sPB）で，EU加盟国の基準を満たすCE（CommunauteEuropeenne）マークを取得している．しかし，わが国では未承認のため，大学倫理委員会の承認を受け，患者に，未承認IOLであること，海外での臨床成績，起こりうる問題点を十分説明し同意を得て挿入した．IOLの特徴であるが，光学部はシリコーン素材，光学径は虹彩捕獲を予防する目的で7.0mm，有効光学径は6.0mm，前面が球面で中央3.6mmが近方加入度3.5Dの回折デザイン，後面は凹型で，もう1枚のIOLと約0.5mmの距離を保てるようになっている．全長は，毛様溝固定用に14.0mm，支持部の素材はPMMA（ポリメチルメタグリレート）で角度は10°のCループデザインである（図1）．球面度数は0D以外に.6.0から＋6.0Dの間で0.5D間隔で注文可能である．〔症例1〕58歳，女性．2002年10月に近視矯正目的で当院を受診，視力は右眼0.06（1.5×.5.50D），左眼0.08（1.5×.6.0D（cyl.0.50DAx95°）で，同年12月，両眼にlaserinsitukeratomileusis（LASIK）が施行された．老視年齢のため，術後の遠方視と近方視を考慮し，非優位眼である左眼の術後屈折を.1.5Dとしたモノビジョン設定とし，術後視力は，右眼1.5（矯正不能），左眼0.6（2.0×.1.5D（cyl.0.25DAx105°）と経過良好であった．2004年7月に左眼視力低下を自覚し，視力測定にて0.6（0.8×＋0.25D（cyl.1.00DAx105°），細隙灯顕微鏡検査にて皮質白内障を認め，日常生活が不自由になったため，白内障手術を施行した．IOL度数は，LASIK前の角膜曲率半径，およびLASIK前後の屈折値の変化から計算した値を用い，術後屈折値を.0.75Dに設定して計算したアクリル製マルチピース（MA60BM：アルコン社）＋20.0Dを水晶体.内固定した．術後視力は0.8（1.0×.0.75D（cyl.1.00DAx120°）に改善したが，2009年6月，後発白内障により視力が0.4（0.7×.0.75D（cyl.0.75DAx100°）に低下したため，YAGレーザー後.切開術を行い，視力は0.8（1.5×.1.0D（cyl.0.50DAx120°）に改善した．YAGレーザー後の経過観察のため来院した際，眼科外来に掲示された多焦点IOLに関する記事を読み，すでに挿入されている単焦点から多焦点IOLへの交換を強く希望した．しかし，YAGレーザー施行後のため，IOL交換による硝子体脱出の危険性を考慮し，多焦点機能をもったピギーバックIOL挿入の可能性について説明し同意が得られたことから手術となった．球面度数補正は，LASIK後のためピギーバックIOL挿入後に必要あれば追加矯正を予定し，球面度数0DのAdd-Onレンズを選択した．手術は点眼麻酔下，角膜耳側3.0mm切開から，前房を粘弾性物質で保ちつつ，IOLを前房内に鑷子で挿入し，両支持部を毛様溝に挿入した．術翌日，遠方視力図1Add.Onレンズ（Diff-sPB）全長14mm，光学径7.0mm，中央3.6mmが回折デザインとなっている．図2Add.Onレンズ挿入後細隙灯顕微鏡写真水晶体.内に単焦点IOL，回折リングは毛様溝に挿入されたピギーバックIOL（Add-Onレンズ）のものである．一見して，回折型多焦点IOLが.内挿入されているかのように見える．（123）あたらしい眼科Vol.28，No.4，20115790.9（1.5×.0.75D（cyl.0.5DAx180°），近方視力0.8（矯正不能），1年の経過観察を終えているが視力に変化なく，近方視力が向上し，非常に満足している．経過観察期間中，細隙灯顕微鏡検査にて，Add-Onレンズの位置は安定しており（図2），前房内炎症，眼圧上昇はなく，2枚のIOL間にILOは認められない．前眼部光干渉断層撮影（VisanteTM：CarlZeissMeditec）にても，水晶体.内固定されたIOLとAdd-Onレンズ間に空間が保たれ，混濁は認められない（図3）．コントラスト感度は，Add-Onレンズ挿入前は年齢の正常域下限であったが，3カ月後の測定では3，12，18cycleperdegree（CPD）で低下していた（図4）．自覚的な見え方の低下，夜間のグレア，ハローはなく，術前より近視のため，0DのAdd-Onレンズ挿入後も同程度の近視であるが，両眼での見え方に満足しており，残余近視に対する矯正は希望していない．〔症例2〕62歳，女性．2009年1月に両眼の視力低下で当院を初診，視力は右眼0.7（0.9×＋2.5D（cyl.1.5DAx70°），左眼0.3（0.8×＋1.00D（cyl.0.5DAx20°），両眼に白内障による視力低下のため，白内障手術が施行された．眼内レンズは，右眼にZCB00（AbbottMedicalOptics）19.0D，左眼に19.5Dが水晶体.内に挿入された．術後視力は，右眼1.0（1.2×＋0.5D），左眼0.7（1.2×＋0.5D（cyl.0.5DAx180°）に改善したが，近方視に眼鏡が必要なため，片眼のみ多焦点IOLヘの交換を希望した．術後4カ月経過しており，交換は可能図32枚のIOLが挿入された前眼部光干渉断層計撮影写真下側のIOLは.内固定された単焦点IOLで両端に前.が観察できる．上側のIOLがAdd-Onレンズで，後面が凹型，下側のIOLとの隙間が十分にある．両IOL間の混濁は観察されない．36SpatialFrequency-（CyclesPerDegree）CSV-1000ContrastSensitivity1218：挿入前：挿入後■Ages20～59図4症例1のAdd.Onレンズ挿入前後のコントラスト感度58歳で挿入前は20.59歳の正常域下限で，挿入後は全体的にわずかな低下を認める．36SpatialFrequency-（CyclesPerDegree）CSV-1000ContrastSensitivity1218■Ages60～69□Ages70～80：挿入前：挿入後図5症例2のAdd.Onレンズ挿入前後のコントラスト感度挿入前はすべての周波数領域で非常に高いコントラスト感度である．挿入後，6，18CPDは60.69歳の正常範囲より低下している．580あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（124）だが，ピギーバックIOL挿入の可能性を説明し，非優位眼である左眼に球面度数0DのAdd-Onレンズ挿入を予定した．術式は症例1と同様の方法で行い，術中合併症はなかった．術後，左眼の遠方視力は1.0（1.5×＋0.5D（cyl.0.5DAx170°），近方視力は0.8（矯正不能）で，1年の経過観察期間中，日常生活で眼鏡を必要とせず満足度は高い．コントラスト感度はAdd-Onレンズ挿入前は各周波数領域で良好な値で，挿入1カ月後も正常範囲内だが，6，12CPDで低下していた（図5）．〔症例3〕73歳，女性．2009年1月に，他医にて両眼の白内障手術を受けたが，近見に合わせた度数のIOLが選択されたため，遠方が見えにくく，新聞記事で多焦点IOLのことを知り，IOLの交換を希望して来院した．初診時の視力は，右眼0.4（1.2×.4.5D（cyl.0.75DAx30°），左眼0.4（1.0×.4.00D（cyl.1.0DAx100°），IOLはAR40eが挿入されたというメモを持参していたが度数は不明であった．IOL交換およびピギーバックIOL挿入両者の利点と問題点を説明し，ピギーバック挿入予定となった．術後屈折が近視になっているため，角膜曲率半径，前房深度，術後屈折値をHumanOptics社に送り，推奨された球面度数.6.0DのAdd-Onレンズをまず右眼に挿入，術後遠方および近方視力が良好なことを確認して，1週間後に左眼にも同じ.6.0DのAdd-Onレンズを挿入した．術後の遠方視力は右眼0.8（1.2×＋0.25D（cyl.1.0DAx70°），左眼0.8（1.0×＋0.25D（cyl.1.0DAx145°），近方視力は右眼0.6（0.7×＋0.25D（cyl.1.0DAx70°），左眼0.4（矯正不能）で，遠方のため術後3カ月までの経過観察であったが，他2例と同様，Add-Onレンズの位置は良好で，最終経過観察時に前房内炎症は認めなかった．その後，近医にて経過観察しているため，詳細は不明であるが，術6カ月後に電話により見え方に変化がなく満足していることが確認できている．II考按IOLのピギーバック挿入は，強度遠視例，術後の乱視矯正，多焦点機能追加の目的で行われているが，毛様溝固定用にデザインされたIOLの報告は少なく4.5），わが国では筆者が知る範囲では，最初の症例報告である．多焦点IOLが先進医療として認められ，一般の人への認知度が上がるにつれ，今後，単焦点IOLが挿入されている症例で多焦点IOLの利点，すなわち眼鏡に依存せず遠方および近方が見えることに魅力を感じ，IOLの交換を希望する例がでてくることが予想される．このような場合の選択肢として，大きく分けてIOL交換とピギーバック挿入の2種類がある．患者自身は，IOL交換を非常に簡単な技術ととらえ，安易に交換を希望する傾向にあるが，実際には，水晶体.内に挿入され，しばらく経過したIOLの摘出は，IOL挿入よりも高度な技術を要する．具体的には，IOL支持部のまわりを前後.が癒着してトンネルのように包みこんでいるので，そこからうまく摘出するには，光学部から支持部を切断する場合が多い．Zinn小帯がもともと脆弱な症例，あるいは初回手術時に何らかの影響で一部断裂している例では，IOL支持部を引き出す際に水晶体.も一緒に出てしまう危険性がある．一方，光学部を水晶体.から.離することは比較的容易だが，折りたたんで挿入したものを小さな切開から摘出するには工夫が必要である．眼内で再びたたむか，一部切断して直径を小さくする方法があるが，どちらもある程度の経験を要する．近年，空間保持能力の高い粘弾性物質が使えるようになり，眼内におけるIOL切断や一連の操作を行う際，角膜内皮，水晶体.，虹彩などの眼組織への侵襲をかなり減らせるようになったが，IOLを摘出する理由が，多焦点機能を追加するためとなると，合併症は許されない．ピギーバック法は挿入されたIOLをそのまま温存し，虹彩と水晶体.の間にIOLを挿入する操作のみなので，IOL挿入を経験している術者には，摘出より操作は安全かつ確実である．癒着を.離したりIOL切断などの眼内操作が必要ないため，眼内組織への侵襲が少ないことが期待できる．IOLのピギーバック挿入に関する合併症は，2枚のIOL間のILO，色素性緑内障，閉塞隅角が代表的である．ILOは，水晶体赤道部で水晶体線維の再生が進み，閉ざされた2枚のIOLの間に入ってくるのが原因とされ，前.切開を大きくすること，IOLの1枚は水晶体.内，もう1枚は毛様溝固定することで予防できる2,3,6）．また，実際に混濁が生じた場合の処置についても報告がある7）．これ以降，ピギーバック挿入は毛様溝固定というのが一般的になり，ILOの問題は少なくなっている．近年，調節機能をもたせる目的で2枚の光学部をもつIOLが臨床使用され，再びILOの問題が注目されているが，素材の面でアクリルよりシリコーンのほうが生じにくいことも報告されている8）．つぎにIOLを毛様溝固定するため，IOLのエッジ部分が虹彩を慢性的に刺激するために生じる色素性緑内障の問題がある9～12）．この合併症はピギーバック挿入に限らず，IOLを毛様溝挿入する場合の一般的な問題としてとりあげられており，特に近年挿入数が増えているシングルピースのアクリル素材で，かつ後発白内障予防目的で光学部縁がシャープなIOLで注意すべきとされている．さらに，虹彩色素の面では，人種による差がある可能性がある．また，虹彩捕獲による瞳孔ブロックによる眼圧上昇の症例報告がある13,14）．これもピギーバックのみでなく毛様溝固定した場合に起こりうる合併症であるが，通常の.内固定用IOLを毛様溝固定した場合の報告である．このように，ピギ（125）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011581ーバック挿入そのものというより，IOLを毛様溝固定するための問題点，2枚IOLがあるための問題点が今まで報告されてきている．そしてこれらの報告の多くはアクリル素材で.内固定を前提としたIOLのシャープエッジデザインである．今回使用したピギーバック用IOLであるAdd-Onレンズは，これらの合併症を予防すべく，シリコーン素材，後発白内障予防目的のIOLエッジデザインではなく，光学径も7mmである．まだ，開発されて年数がたっていないため，長期の合併症については，引き続き経過観察が必要だが，以前の報告の頻度で発生する可能性は低いと思われる．しかし，新しいIOLで，わが国で未承認であるので，患者への十分な説明と長期の経過観察は必須と思われる．症例数が少ないが，1年以上経過観察できている症例においては，眼圧上昇はなく，IOL上への虹彩色素は認めていない．今後，さらに隅角所見についても追加観察していく予定である．最後に視機能についてであるが，症例1および2では，術前に比べ近方視力が向上，症例3では，近方に加え遠方も見えるようになり，Add-Onレンズ挿入目的が達成され満足度が高かった．しかし，回折型デザインのAdd-Onレンズ挿入前に測定したコントラスト感度と比較して，挿入後に一部で低下傾向が認められた．回折型多焦点IOLは，その光学特性からコントラスト感度低下が危惧されているが，実際に挿入した症例において単焦点IOLと比べて差がない，あるいは低下傾向を認めるが有意差がないという報告が多い15～17）．今回は3例4眼という限られた症例数であるが，各症例において，自覚的に見えにくさを訴える例はなかった．視力は良好だが，コントラスト感度測定ができた2例2眼で挿入前後に明らかに差があり，この点については，術前に十分な説明が必要で，かつ適応判断の際，もともとコントラスト感度が低下している症例では挿入を控えることも考慮すべきと思われた．多焦点IOLは眼鏡への依存度を減らすことが可能なことからqualityoflifeの向上が期待されている．すでに単焦点IOL挿入を受けた症例で，眼鏡依存度を減らしたい希望が強い場合，ピギーバック挿入用にデザインされたIOLを挿入することは，比較的新しい方法である．以前のピギーバックIOL挿入で問題となったILOを予防するために，本来理想的なIOLの挿入場所とされている水晶体.内ではなく毛様溝に挿入することによる影響は長期にわたって観察する必要がある．しかし，手術時の侵襲の面では，単焦点IOLを摘出し，再び水晶体.内に多焦点IOLを挿入する方法に比べ，ピギーバック挿入は短時間かつ技術的に容易な利点があり，今後，付加機能をもったIOLの有用な使用方法の一つとして普及する可能性が示唆された．文献1）MasketS：Piggybackintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg24：569-570,19982）GuytonJL,AppleDJ,PengQetal：Interlenticularopacification：Clinicopathologicalcorrelationofacomplicationofposteriorchamberpiggybackintraocularlenses.JCataractRefaractSurg26：330-336,20003）ShugarJK,KeelerS：Interpseudophakosintraocularlenssurfaceopacificationasalatecomplicationofpiggybackacrylicposteriorchamberlensimplantation.JCataractRefractSurg26：448-455,20004）GertenG,KermaniO,SchmiedtKetal：Dualintraocularlensimplantation：Monofocallensinthebagandadditionaldiffractivemultifocallensinthesulcus.JCataractRefractSurg35：2136-2143,20095）JinH,LimbergerIJ,BorkensteinAFMetal：Pseudophakiceyewithobliquelycrossedpiggybacktoricintraocularlenses.JCata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