———————————————————————-Page1（125）7010910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：701704，2008cはじめに正常眼圧緑内障に対して眼圧下降は有効な治療法である．しかし眼圧には季節変動，日内変動，脈波など長期や短期に上下の変動がみられ19），外来診療では多くても数週間から数日のうちの1日，24時間のうちで1点しか眼圧を測定していない．外来診療で眼圧コントロールが良好でも視野が悪化する症例では眼圧が高いときに悪化していることも考えられ，各症例の眼圧変動のプロファイルは治療方針の決定や治療効果の評価をするうえで重要である．眼圧は早朝に高い傾向があることが示されており3），わが国においても最近小型の自己測定可能な眼圧計による在宅眼圧日内変動測定にて，夜間に眼圧のピークがある症例が3割強みられるという結果が報告された4）．この報告以外にも眼圧日内変動の結果あるいは手術や点眼薬による影響を調べた報告は多数存在する〔別刷請求先〕安藤彰：〒570-8507守口市文園町10-15関西医科大学附属滝井病院眼科Reprintrequests：AkiraAndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN眼圧日内変動の評価安藤彰＊1嶋千絵子＊1福井智恵子＊1松山加耶子＊1桑原敦子＊1松原敬忠＊2城信雄＊2南部裕之＊2松村美代＊2＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2関西医科大学附属枚方病院眼科EectivenessofIntraocularPressureDiurnalFluctuationMeasurementAkiraAndo1）,ChiekoShima1）,ChiekoFukui1）,KayakoMatsuyama1）,AtsukoKuwahara1）,KeichuMatsubara2）,NobuoJo2）,HiroyukiNambu2）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital最近5年間の関西医科大学附属病院における入院での眼圧日内変動測定をレトロスペクティブに評価した．緑内障症例56例106眼．測定の理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過観察した73眼について眼圧と視野の経過を検討した．理由は眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑った58眼，ベースライン眼圧測定27眼，眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのものが21眼あった．変動パターンは眼圧のピークが午前（412時）14眼，午後（1220時）19眼，深夜（204時）28眼，ピーク二峰性16眼，ピークなしが29眼あった．方針は手術が22眼（うち施行15眼），眼圧下降剤点眼の開始または追加が35眼，方針不変が49眼あった．経過は眼圧上昇が7眼（10％），視野悪化が16眼（22％）あった．夜間の臥位での測定など改良の余地があるが，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．Weretrospectivelyevaluatedtheeectivenessofintraocularpressure（IOP）diurnaluctuationmeasurementin106eyesof56patientswithglaucoma,withthereason,diurnalpatternandtreatmentdecisionnoted.Ofthoseeyes,73wereobservedformorethan12months,andthecoursesofIOPandvisualeldwereanalyzed.IOPwasmeasuredinordertodetectnocturnalelevationofIOP（n＝58）,todeterminebaselineIOP（n＝27）andtoevaluatetheeectofIOP-loweringeyedrops（n＝21）.Eyeswerecategorizedinto3groups：thosewithanIOPpeakinthemorning（04：00-12：00）（n＝14）,intheafternoon（12：00-20：00）（n＝19）andlateatnight（20：00-04：00）（n＝28）.EyeswithtwoIOPpeakseachday（n＝16）andnopeak（n＝29）werealsoobserved.Surgery（n＝22）,addi-tionofIOP-lowingeyedrops（n＝35）,andcontinuationofcurrenttreatmentwereplanned（n＝49）.IOPelevationwasobservedin7eyes；16eyesshowedvisualeldaggravation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：701704,2008〕Keywords：入院での眼圧日内変動測定，緑内障，治療方針の決定，夜間高眼圧．intraocularpressureuctuation,glaucoma,treatmentplan,nocturnalocularhypertension.———————————————————————-Page2702あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（126）前型が14眼（13％），午後型が19眼（18％），深夜型が28眼（26％）であった．またピークがみられなかったものが29眼（27％），午前型，午後型，深夜型の3つのパターンのうち2つみられるものを二峰性として16眼（15％）あった（図2）．決定した治療方針は，手術群が22眼（20％），そのうちが1012），眼圧日内変動測定から得られた情報を基に決定した治療方針でどのような経過をたどったのかを調べた報告はあまりみられない．最近5年間での関西医科大学附属病院（以下，当院）における眼圧日内変動測定入院を行った理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過を観察した症例で眼圧と視野の経過をレトロスペクティブに評価した．I対象および方法平成14年6月から平成19年5月までに当院に入院して眼圧日内変動測定を行った56例106眼（原発開放隅角緑内障18例33眼，正常眼圧緑内障27例53眼，続発開放隅角緑内障4例7眼，発達緑内障7例13眼），そのうち無治療の症例が5例10眼であった（表1）．緑内障性の視野変化がない眼は調査対象から除外した．年齢は平均54歳で，2186歳であった．3時間おきにGoldmann圧平眼圧計で座位にて眼圧を計測した．検討項目は，眼圧日内変動を測定した理由，眼圧の日内変動のパターン，決定した治療方針，その後の経過について幾つかのカテゴリーに分類して検討した．測定理由については，①外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったもの（夜間高眼圧疑い群），②ベースライン眼圧を測定するためのもの（ベースライン測定群），③眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのもの（点眼剤効果検討群）に分類した．変動パターンは，最高眼圧が最低眼圧から4mmHg以上高値であった時刻を眼圧のピークと定義し，①早朝4時から正午12時（午前型），②正午から午後8時（午後型），③午後8時から早朝4時（深夜型）のものに分類した．方針は，①手術が良いとしたもの（手術群），そのうち①-1同意が得られ手術を行ったもの（手術施行群），①-2手術が良いとしたが同意が得られず手術未施行のもの（手術未施行群），②眼圧降下剤点眼を追加としたもの（点眼群），③現在の治療でよく方針変更の必要なしとしたもの（方針不変群）に分類した．その後の経過は12カ月以上経過を観察した眼を対象として眼圧と視野について検討した．退院後の外来における平均眼圧値が入院前の眼圧値よりも2mmHg以上低い値で経過したものを下降，上下幅2mmHg未満で変動するものを不変，2mmHg以上高い値で経過したものを上昇とした．視野はHumphrey視野計のmeandeviation（MD）値が2dB以上低下したものか，Goldmann視野計しか測定していない2例4眼は湖崎分類で1段階以上悪化した場合を悪化とした．II結果眼圧日内変動測定の理由は，夜間高眼圧疑い群が58眼（55％），ベースライン測定群が27眼（25％），点眼剤効果検討群が21眼（20％）であった（図1）．変動のパターンは，午表1症例平成14年6月19年5月56例106眼（無治療5例10眼）平均年齢54歳（2186歳）①58眼（55％）②27眼（25％）③21眼（20％）図1眼圧日内変動測定入院の理由①：夜間高眼圧疑い群，②：ベースライン測定群，③：点眼効果検討群．①14眼（13％）⑤16眼（15％）④29眼（27％）②19眼（18％）③28眼（26％）図2眼圧値のピーク時間帯眼圧値のピーク＝最高眼圧最低眼圧＞4mmHg．①：午前（412時），②：午後（1220時），③：深夜（204時），④：ピークなし，⑤：ピーク二峰性．①-116眼（15％）①-26眼（5％）③53眼（49％）②31眼（29％）図3決定した治療方針①-1：手術群施行群，①-2：手術未施行群，③：点眼群，④：方針不変群．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008703（127）（図4）．点眼群では眼圧は5眼（26％）で下降し，14眼（79％）で不変であった．眼圧上昇例は0眼（0％）であった．視野は15眼（79％）で不変，4眼（21％）で悪化した（図5）．方針不変群では眼圧は4眼（12％）で下降，26眼（74％）で不変，5眼（14％）で上昇し，視野は26眼（74％）で不変，9眼（26％）で悪化した（図6）．決定した治療方針群別に眼圧上昇例をみると手術施行群で1眼（7％），手術未施行群で1眼（20％），点眼群では0眼（0％），方針不変群では5眼（14％）あった（表2）．視野悪化例を治療方針群別にみると手術施行群で0眼（0％），手術未施行群で2眼（40％），点眼群で5眼（26％），方針不変群で9眼（26％）あった（表3）．III考按眼圧日内変動測定のために入院を促した理由については夜間高眼圧疑い群，すなわち外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったものが最多で，つぎにベースライン眼圧測定群，ついで点眼効果検討群の順であった．視野が悪化して夜間の高眼圧が疑われたり，眼圧下降剤点眼の効果を検討したりするのは患者へ説明しやすいが，ベースライン眼圧を測定するためだけに入院することに14例の同意が得られたのは本検査の重要性が理解しやすかったからであろうと思われる．眼圧の日内変動パターンについては，以前から一般的に早朝にピークを示す傾向があるといわれており1,3,7），最近のわが国のデータでも診療時間帯以外にピークをもつ症例が3割強みられたという報告がある4）．今回の筆者らの結果も調査デザインがレトロスペクティブなものであり組み入れた症例の条件が均一ではないが，ピークを示した症例では夜間が28眼（26％）と最多で，夜間高眼圧疑い群58眼のなかでも夜間にピークを示した症例が15眼（26％）とこちらも最多であった．しかしピークを示さないものが全体で29眼（27％）と多かった．正常眼圧緑内障患者での眼圧の変動幅は4.64.9mmHgであること6,7）から今回は最高眼圧と最低眼圧の差が4mmHg以上をピーク値手術施行群が16眼（15％），手術未施行群が6眼（5％），点眼群が31眼（29％），方針不変群が53眼（49％）であった（図3）．退院後の平均経過観察期間は22カ月であった．12カ月以上経過を観察したものは73眼で，手術施行群が14眼（19％），手術未施行群が5眼（7％），点眼群が19眼（26％），方針不変群が35眼（47％）あった．手術施行群では眼圧は11眼（79％）で下降し，2眼（14％）で不変，上昇したものは1眼（7％）あった．視野悪化例は0眼（0％）であった①11眼（79％）眼圧視野①14眼（100％）③1眼（7％）②2眼（14％）図412カ月以上経過を観察した手術施行群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①5眼（26％）眼圧視野①15眼（79％）②14眼（74％）②4眼（21％）図512カ月以上経過を観察した点眼群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①4眼（12％）③5眼（14％）眼圧視野①26眼（74％）②26眼（74％）②9眼（26％）図612カ月以上経過を観察した方針不変群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．表212カ月以上経過を観察した73眼における眼圧上昇例手術施行群1/14眼（7％）手術未施行群1/5眼（20％）点眼群0/19眼（0％）方針不変群5/35眼（14％）表312カ月以上経過を観察した73眼における視野悪化例手術施行群0/14眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群5/19眼（26％）方針不変群9/35眼（26％）———————————————————————-Page4704あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（128）や，臥位における強い眼圧上昇などが視野の悪化に関連していることが考えられる．正常眼圧緑内障患者で座位よりも臥位で眼圧が高く，眼圧日内変動に影響を与えることが報告されており13,14），眼圧日内変動測定による治療方針の決定の精度を上げるために夜間は臥位姿勢で測定するなど改良する余地があると思われた．眼圧日内変動測定の結果で治療方針を決定しても12カ月以上経過を観察した症例の22％で視野が悪化したため，現在行っている眼圧日内変動測定での治療方針の決定にはこのあたりに限界があると思われるが，外来で眼圧コントロールが良好であっても視野が悪化した症例で夜間の眼圧上昇を捉えた症例も多く，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．文献1）AlinghamRR（ed）：Intraocularpressureandtonometry.In：Shields’TextbookofGlaucoma5thed,p36-58,Lippin-cottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20052）古賀貴久，谷原秀信：緑内障と眼圧の季節変動．臨眼55：1519-1522,20013）LiuJH,KripkeDF,HomanREetal：Nocturnalelevationofintraocularpressureinyoungadults.InvestOphthalmolVisSci39：2707-2712,19984）狩野廉，桑山泰明：正常眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌107：375-379，20035）堀江武：眼圧日内変動に関する臨床的研究．日眼会誌79：1044-1061,19756）石井玲子，山上淳吉，新家真：低眼圧緑内障における眼圧日内変動測定の臨床的意義．臨眼44：1445-1448,19907）山上淳吉，新家真，白土城照ほか：低眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌95：495-499,19918）井上新，松田弘之，真下永ほか：眼圧日内変動の再現性．あたらしい眼科20：807-812,20039）宮地誠二：眼球脈波幅の分布について．眼臨93：1617-1621,199910）石橋真吾，廣瀬直文，田原昭彦：正常眼圧緑内障患者の眼圧日内変動に対するラタノプロストの効果．あたらしい眼科21：1693-1696,200411）大口修史，今野伸介，鈴木康夫ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術が緑内障患者の眼圧日内変動に及ぼす影響．あたらしい眼科21：812-814,200412）佐藤出，陳進輝，大野重昭：緑内障手術前後における眼圧日内変動の検討．臨眼58：1973-1976,200413）HaraT,HaraT,TsuruT：Increaseofpeakintraocularpressureduringsleepinreproduceddiurnalchangesbyposture.ArchOphthalmol124：165-168,200614）KiuchiT,MotoyamaY,OshikaT：Relationshipofpro-gressionofvisualelddamagetoposturalchangesinintraocularpressureinpatientswithnormal-tensionglau-coma.Ophthalmology113：2150-2155,2006と設定したが，狩野ら4）は2mmHgと設定しており，どの値で設定するのが良いかは今後の検討が必要であると思われた．決定した治療方針では方針不変群が53眼（49％）で最も多く，つぎに点眼群31眼（29％），ついで手術群22眼（20％）であった．レトロスペクティブ・スタディであるため方針決定についての厳密な基準はなかったが，方針不変群は視野障害があまり高度ではなく，眼圧のピークを捉えられなかったため現行の治療方針でしばらく経過観察をするのが妥当とした症例であった．方針を変更した点眼群と手術群では，ピーク時に18mmHg以上の眼圧を示した21眼を線維柱帯切開術の適応とし，それ未満のものを点眼追加の適応とした．視野障害が高度で眼圧が低くピークがない1眼は線維柱帯切除術を施行した．眼圧の評価には再度同じ条件で入院して眼圧日内変動測定を行うのが理想的であろうが，眼圧の日内変動は75.4％の再現性があり8）退院後の外来でも時間帯が同じであれば評価は可能と考えたため，眼圧上昇は退院後の外来での眼圧を入院前の眼圧と比較して判断した．眼圧上昇例は手術施行群では1眼（7％）と良好であったが，点眼群では5眼（26％），方針不変群では4眼（12％）であった．ピークを捉えられなかった症例はもともと眼圧の変動が少なく，ピークを捉えた症例ではピークを点眼では抑えきれていない可能性があると思われる．12カ月以上経過を観察した症例のうち視野悪化例は手術施行群で0％，点眼群と方針不変群でそれぞれ26％，手術未施行群では40％であった．手術施行群では視野が悪化せず決定した方針が妥当であったと考えられる．さらに詳細に検討すると，夜間高眼圧疑い群で12カ月以上経過を観察した39眼のうち視野悪化例は手術施行群9眼中0眼（0％），点眼群9眼中2眼（22％），方針不変群16眼中6眼（38％）あった（表4）．視野が悪化した原因に血流障害や神経節細胞のアポトーシスなど眼圧以外の要素も考えられるが，外来での眼圧コントロールが良好でも視野が悪化し，眼圧日内変動測定でピーク値が低いため点眼を追加するのが良いとした症例の2割，ピーク値がみられないため方針不変とした症例の4割近くで眼圧の測定ならびに評価が不十分である可能性を示しており，このような症例では季節変動など短期入院における眼圧日内変動測定では捉えきれない眼圧上昇表412カ月以上経過を観察した夜間高眼圧疑い群39眼における視野悪化例手術施行群0/9眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群2/9眼（22％）方針不変群6/16眼（38％）＊＊＊