———————————————————————-Page1（119）14470910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14471452，2008cはじめにLeber遺伝性視神経症（Leber’shereditaryopticneuropa-thy：LHON）は母系遺伝形式をとる急性ないし亜急性の両眼性視神経症で，ミトコンドリアDNAの点突然変異によりもたらされることが知られている．好発年齢は1020歳代であるが，4050歳代にも小さなピークがある．患者の8090％は男性であり，女性はキャリアにとどまることが多いといわれている．今回筆者らは治療が奏効しない球後視神経炎疑いで受診した女性に遺伝子診断を施行し，LHONと診断できた家系より，数名の女性発症例を確認したので報告する．I症例〔症例1〕発端者：28歳，女性．現病歴：23歳のとき，急激な視力障害を自覚し近医眼科，県立病院などを受診．片眼発症10カ月後に他眼も発症．球後視神経炎として入院し，ステロイド加療を行ったが改善なく，原因不明のまま近医にて経過観察されていた．セカンドオピニオンを求め，平成14年7月19日西葛西・井上眼科病院（以下，当院）を受診した．家族歴：母方の叔父が片眼視力不良（詳細不明）．初診時所見：視力は右眼0.03（0.05×3.0D），左眼0.03（0.04×3.0D），眼圧は右眼17mmHg，左眼16mmHg，対光反応正常，相対的求心性瞳孔障害（relativeaerentpupillaridefect：RAPD）なし．前眼部，中間透光体に特記すべき異常は認めず，両眼底に視神経萎縮を認めた（図1a）．Goldmann動的視野検査にて求心性視野狭窄とⅠ-4にて中心部の絶対暗点を認めた（図1b）．パネルD-15にて第〔別刷請求先〕野崎令恵：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：NorieNozaki,M.D.,Nishikasai-InouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANLeber遺伝性視神経症と診断した女性の一家系野崎令恵＊1宮永嘉隆＊1中井倫子＊2菊池俊彦＊3井上治郎＊4＊1西葛西・井上眼科病院＊2眼科中井医院＊3水戸大久保病院眼科＊4井上眼科病院FamilyofaFemaleDiagnosedwithLeber’sHereditaryOpticNeuropathyNorieNozaki1）,YoshitakaMiyanaga1）,NorikoNakai2）,ToshihikoKikuchi3）andJiroInouye4）1）Nishikasai-InouyeEyeHospital,2）NakaiEyeHospital,3）DepartmentofOphtalmology,MitoOkuboHospital,4）InouyeEyeHospital症例：原因不明の視神経炎と診断された女性に遺伝子検査を行い，Leber遺伝性視神経症と診断した．その後姪に原因不明の視力障害と視神経萎縮を認め，遺伝子解析を行ったところ11778番ヘテロプラスミー変異を確認した．そこで可能な限りの家系調査を施行したところ，同様の点突然変異を妹，姪，甥と母に認めた．結論：女性や幼小児においてもLeber遺伝性視神経症を発症する場合があり，原因不明の視力障害を診た場合には性別や年齢によらずLeber遺伝性視神経症も念頭に置く必要があると考えられた．Weconductedgenetictestingonafemalediagnosedwithopticneuritisofuncertainetiology,anddiagnosedLeber’shereditaryopticneuropathy.Subsequently,blurredvisionandopticnerveatrophyofuncertainetiologywereidentiedinherniece.Geneticanalysisconrmedheteroplasmyforthe11778mutation.Thepatient’slineagewastheninvestigatedtotheextentpossible,andasimilarpointmutationwasfoundinheryoungersister,niece,nephewandmother.Leber’shereditaryopticneuropathycanaectevengrownfemalesandinfants.Whenblurredvisionofuncertainetiologyisexamined,Leber’shereditaryopticneuropathyshouldbekeptinmind,regardlessofpatientsexorage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14471452,2008〕Keywords：Leber遺伝性視神経症，女性，11778番ヘテロプラスミー変異，家系．Leber’shereditaryopticneu-ropathy,female,heteroplasmyforthe11778mutation,lineage.———————————————————————-Page21448あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（120）3色盲は認めなかった．蛍光眼底造影検査，中心フリッカー試験は施行していない．経過：患者の同意を得，ミトコンドリアDNAについて検査を行い，11778番の正常型と変異型の混在型ヘテロプラスミーを確認し，LHONと診断した（図5a）．その後経過をみながらビタミンB群（ビタメジンR），ビタミンB12（メチコバールR），コエンザイムQ10などの内服を行っており，視力は右眼（0.1），左眼（0.3）となっている．経過観察中に結婚，出産を経て現在は2児の母となり，3歳の長女はすでに右眼の視神経萎縮を認め，視力は0.06となっている．2歳の長男については不明である．〔症例2〕発端者の姪（妹の長女）：9歳，女児．現病歴：平成15年，就学前健診で視力不良を指摘（右眼0.2，左眼0.3ともに矯正不能）．総合病院にて毛様体過緊張と診断され，近医にて経過みるも改善せず，視神経萎縮を認めるようになり，精査加療目的に平成17年7月27日当院紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.6（0.8×0.25D（cyl0.5DAx30°），左眼0.8（1.2×0.25D（cyl0.5DAx40°），眼圧は右眼18mmHg，左眼17mmHg，輻湊反応良好，立体視はほぼ正常．対光反射・RAPDについては記載なし．前眼部，中間透光体に特記すべき異常は認めず，両眼底に軽度の視神経萎縮を認めた（図2a）．Goldmann動的視野検査にて傍中心比較暗点を認めた（図2b）．中心フリッカー試験は右眼1914mmHg，左眼3631mmHgであった．全屈折検査，石原式色覚検査では両眼とも異常は認めなかった．蛍光眼底造影検査は施行していない．経過：母親が症例1の妹であり，同意を得てミトコンドリアDNA検査を行ったところ，同様の11778番の正常型と変異型の混在型ヘテロプラスミーを認め，LHONと診断した（図6b）．トロピカミド（ミドリンMR）右眼就寝前点眼にて経過観察中にMRD（marginreexdistance）右眼6mm，左眼図1a症例1（28歳，女性）の眼底写真上：右眼，下：左眼．視神経萎縮を認める．図1b症例1のGoldmann動的視野検査所見上：右眼，下：左眼．Mariotte盲点拡大と中心暗点を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081449（121）8mmと右上眼瞼下垂を認めている．また，平成18年12月27日左方視時に複視を訴え，動眼神経麻痺についても注意して経過をみている．平成19年12月26日，視力は右眼（0.4），左眼（1.0）で，両眼とも視神経萎縮が進行している．そこで遺伝性の確認のため同意を得，本患者の3世代にわたる家系について調査した．家系図を示す（図3）．〔症例3〕症例2の母：31歳，女性．現病歴：自覚症状はなかったが家族性の確認のため平成17年12月28日当院初診．初診時所見：ミトコンドリアDNA検査を行ったところ，同様の11778番の正常型と変異型の混在型ヘテロプラスミーを認めた．前眼部，中間透光体に特記すべき異常は認めなかった．経過：平成19年2月28日，視力は右眼0.01（0.04×cyl1.5DAx90°），左眼0.1（0.9×cyl1.75DAx70°）と右眼の視力障害を認めたが，眼底に視神経萎縮は認めなかった．同年3月14日，右眼（0.02），左眼（0.8）となったため，プレドニゾロン（プレドニンR）15mgを14日，5mgを14日図2a症例2の眼底写真上：右眼，下：左眼．右眼に視神経萎縮を認める.図2b症例2のGoldmann動的視野検査所見上：右眼，下：左眼．傍中心暗点を認める．4症例6症例712432135症例5126345：発端者：正常または未定：発症者：保因者：DNA検査済図3家系図———————————————————————-Page41450あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（122）間内服．このとき右眼の視神経の色調はやや不良となっていた（図4）．その後はビタミンB群（ビタメジンR）の内服にて経過をみており，同年12月26日右眼（0.03），左眼（0.02）となり右眼の視神経萎縮は進行している．対光反応については記載なし．視野検査や蛍光眼底造影検査，色覚検査，中心フリッカー試験は行っていない．〔症例4〕症例2の妹：8歳，女児．〔症例5〕症例2の弟：3歳，男児．〔症例6〕症例1の父：65歳，男性．〔症例7〕症例1の母：56歳，女性．現病歴：症例47においては自覚症状はなかったが，家族性の確認のため平成17年12月28日当院初診．初診時所見：ミトコンドリアDNA検査を行ったところ，11778番ヘテロプラスミー変異を症例4，5，7に認めた．症例6では異常は認めなかった（図5c）．眼底検査を行ったところ症例5に両眼，特に右眼の視神経萎縮を認めた（図6）．症例5の視力は両眼とも0.8で，他の家族に異常は認めなかった．経過：全症例で現在視力障害の訴えはないが，症例5では行動異常知能発達障害を認めている．II考按今回筆者らは原因不明の視神経萎縮を認めた若年女性につ未1131.124bp（異変型）正常型2混在型3図5a症例1のmtDNA11778解析1131.124bp（異変型）正常型2混在型3図5b症例2のmtDNA解析1正常型2混在型3図5c父親のmtDNA点突然変異を認めず正常．図4症例3（31歳，女性）の眼底写真上：右眼，下：左眼．右眼視神経萎縮を認める.———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081451（123）いてミトコンドリアDNA解析を施行し，LHONと診断できた家系より数名の女性発症者を認めた．8歳の姉が発症していないにもかかわらず，男児では3歳という若年齢ですでに視神経萎縮を認めていたことより，従来の報告通り1）同じ遺伝子をもっていても性別により浸透率に相違があることがわかる．女性より男性のほうが発症率が高いことについて，X染色体劣性遺伝子の可能性や核遺伝子の影響が考えられたこともあったが，現時点ではこれらの考えは否定的である．深水ら7）は女性に発症した場合は男性に比べて少なくとも片眼は症状が軽い可能性があると報告しているが，本症例においてはそうともいえない．一方，女性は同じ遺伝子をもっていても発症する者としない者が存在し，また発症する者でも時期に違いがあり，発症には何らかの誘因が関わっていることが示唆される．過去の報告では発症因子として喫煙やアルコール，性ホルモンが考えられている2,5）．思春期以降から更年期までの発症を認めることより性ホルモンの関与4）や授乳が発症のトリガーになる可能性が指摘されている3）が今回，思春期以前，10歳以下の幼児においても発症することがわかった．中年発症例も報告されていることより6,7），年齢においてLHONを否定することはできない．発症にはさまざまな因子が関係していると思われる．LHONは日本人家系でも欧米人家系でも女性における浸透率は低いと考えられており4,5），特に幼小児だと弱視11）や心因性視力障害，検査に非協力的であるためなどと考えられる可能性があり，確定診断としてLHONは見落とされる可能性がある．またLHONでは初期には視神経萎縮が出現しないことも診断を困難にする一因である．遺伝子解析という複雑な検査や母系遺伝であることも家族間のトラブルを生む可能性があり8），説明には十分慎重を要する．いくつかの独立した研究により，LHONを発症した女性の子孫は未発症の女性の子孫より有意に高い率で発症することが示されている4,9,10）．LHONの患者を診た場合，現時点でその家系に眼疾患歴がなくともできる限りの家系単位で定期的な検査を継続していくべきであると考える．一方で女性発症は年々減少している5）との報告もある．今回経験した症例より，稀であっても女性や女児においてもLHONを発症する可能性があり，原因不明の視力障害や治療が奏効しない視神経炎を認めたときにはLHONも念頭に置き注意して経過観察を行う必要があると考えられた．今後できる限り症例を増やし，女性発症と男性発症を比較し，トリガーとなるものが何かを解明することが本症の予防や治療につながると考える．また，2008年2月5日，イギリスのニューカッスル大学の研究チームが体外受精で残った不完全な胚を使って，男性1人と女性2人のDNAからヒトの胚を合成することに成功したと発表した．体外受精の過程で卵子の細胞の核を第三者の卵子に入れ，核の遺伝子は親のもの，ミトコンドリアDNAは第三者のものになるようにし，ミトコンドリアDNAに含まれる欠陥が子供に遺伝しないようにしたという．倫理面上の問題もあるが，同研究チームは5年以内に遺伝病の治療に活用できるようになるようになることを期待している．将来LHONの発症を未然に防ぐことができるようになる日が来るかもしれない．文献1）PovaikoN,ZakharovaE,RudenskaiaGetal：AnewsequencevariantinmitochondrialDNAassociatedwithhighpenetranceofRussianLeberhereditaryopticneu-ropathy.Mitochondrion5：194-199,20052）真島行彦：レーベル病．神経眼科11：34-41,19943）井街譲：レーベル氏病．附．優性型幼児性視神経萎縮症．図6症例5（弟，3歳）の眼底写真上：右眼，下：左眼．右眼視神経の色調が蒼白である．———————————————————————-Page61452あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（124）日眼会誌77：1685-1735,19734）中村誠：Leber遺伝性視神経症．臨眼61（増）：98-102,20075）中村誠：レーベル遺伝性視神経症の発症分子メカニズムの展望．日眼会誌109：189-196,20056）筒井一夫，新田進人，西信元嗣：ミトコンドリアDNA解析により診断確定したレーベル病の中年発症例．眼臨94：434-438,20007）深水真，藤江和貴，若倉雅登：女性に発症したレーベル遺伝子性視神経症の特徴．臨眼57：427-430,20038）若倉雅登：視神経疾患のロービジョンケア．眼紀58：138-141,20079）CarelliV,GiordanoC,d’AmatiG：PathogenicexpressionofhomoplasmicmtDNAmutationsneedsacomplexnuclear-mitochondrialinteraction.TrendsGenet19：257-262,200310）PuomilaA,HamalainenP,KiviojaSetal：EpidemiologyandpenetranceofLeberhereditaryopticneuropathyinFinland.EurJHumGenet（Epubaheadofprint）：200711）YokoyamaT,FujiiK,MurakamiAetal：Long-termfol-low-upoftwosisterswithLeber’shereditaryopticneu-ropathy.JpnJOphthalmol50：78-80,2006＊＊＊