《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：539.543，2023c眼部帯状疱疹から同側眼に急性網膜壊死，対側眼に虹彩炎を発症した1例安達彩＊1,2,3髙橋元＊2佐々木香る＊2山田晴彦＊2髙橋寛二＊2＊1東北医科薬科大学眼科学教室＊2関西医科大学眼科学教室＊3東北大学眼科学教室CACaseofHerpesZosterOphthalmicuswithAcuteRetinalNecrosisintheIpsilateralEyeandIritisintheContralateralEyeAyaAdachi1,2,3）C,GenTakahashi2）,KaoruAraki-Sasaki2）,HaruhikoYamada2）andKanjiTakahashi2）1）DepartmentofOphthalmology,TohokuMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）CMedicalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,TohokuUniversityCDepartmentofOphthalmology,Kansai緒言：眼部帯状疱疹は，免疫能の低下した高齢者に多く，多彩な前眼部と外眼部炎症所見を生じるが，網脈絡膜炎に至ることはまれとされる．今回，眼部帯状疱疹発症後，同側眼に急性網膜壊死（ARN）を認め，続いて対側眼に虹彩炎を認めた症例を経験したので報告する．症例：78歳，女性．末梢性CT細胞リンパ腫のため抗癌剤，予防としてステロイド，アシクロビルを不定期に投与中．前額部の発疹を伴う左眼部帯状疱疹を認め，受診した．抗ウイルス薬の点眼，内服加療により前眼部所見は改善したが強膜炎が遷延化し，再発C1カ月後に飛蚊症が出現した．硝子体混濁，周辺部黄白色滲出斑，血管白線化を認め，前房水から水痘帯状疱疹ウイルスが検出されたためCARNと診断し，抗ウイルス薬の投薬とその後の硝子体手術にて消炎した．しかし，ARN診断C192日目に対側眼に虹彩炎を認めた．考按：近年，水痘ワクチン定期接種の影響により，帯状疱疹の重症化が懸念されている．眼部帯状疱疹においても，眼底検査を励行することが重要である．CPurpose：HerpesCzosterophthalmicus（HZO）frequentlyCoccursCinCimmunocompromisedCelderlyCpatientsCandCcausesavarietyofanteriorocularmanifestations,butrarelyleadstoretinochoroiditis.WereportacaseofocularherpesCzosterCfollowedCbyCacuteCretinalnecrosis（ARN）inCtheCipsilateralCeyeCandCiritisCinCtheCcontralateralCeye.CCasereport：A78-year-oldfemalepatientdevelopedocularshinglesdevelopedintheregionofthe.rstbranchofthetrigeminalnerve.ShehadbeentreatedwithanticancertherapyforperipheralT-celllymphomaandirregu-laradministrationofsteroidsandacyclovirasaprophylaxisforsidee.ects.Fortreatment,antiviraleyedropsandoralmedicationwasadministered,andtheanteriorocular.ndingsimproved.However,therewasprolongedscleri-tis,CandC1CmonthClater,CsheCbecameCawareCofC.oaters.CVitreousCopacity,CperipapillaryCyellowish-whiteCexudativeCspots,andvascularwhitelineationwereobserved,andvaricella-zosterviruswasdetectedintheanteriorchamberaqueoushumor,resultinginadiagnosisofARN.Thepatientwassuccessfullytreatedwithantiviraldrugs,steroids,andvitrectomy.However,at192daysaftertheonsetofARN,iritiswasobservedinthecontralateraleye.Conclu-sion：Sinceconcernshaverecentlyaroseabouttheseverityofherpeszosterduetotheweakeningoftheboostere.ectCcausedCbyCroutineCvaccinationCwithCtheCvaricellaCvaccine,CaCfundusCexaminationCisCrecommendedCinCtheCfol-low-upofHZOcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（4）：539.543,C2023〕Keywords：帯状疱疹ウイルス，眼部帯状疱疹，急性網膜壊死，PCR検査，前房関連免疫偏位．varicella-zostervi-rus,helpeszosterophthalmicus,acuteretinalnecrosis,polymerasechainreaction,anteriorchamberassociatedim-munedeviation.C〔別刷請求先〕安達彩：〒983-8536宮城県仙台市宮城野区福室C1-15-1東北医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：AyaAdachi,DepartmentofOphthalmology,TohokuMedicalandPharmaceuticalUniversity,1-15-1Fukumuro,Miyagino-ku,SendaiCity,Miyagi983-8536,JAPANCはじめに急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）は，1971年に浦山らによって桐沢型ぶどう膜炎として初めて報告されたウイルス性壊死性網膜炎である1）．ARNについての報告が国内外で増えるにつれ，病因として単純ヘルペスウイルスや水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）が同定されるようになった．VZVによる眼科領域の疾患として眼部帯状疱疹がよく知られている．眼部帯状疱疹は，通常幼少期に初感染し全身に水痘を引き起こしたCVZVが三叉神経節などに潜伏し，加齢や免疫低下などにより三叉神経第一枝領域に再活性化することで発症する．これに対し，ARNは通常は一般的な細胞性免疫や液性免疫にまったく異常を認めない健常人の網膜に突然発症することもある．このようにARNと眼部帯状疱疹はともにCVZVにより生じることがあるにもかかわらず，両者の合併は多くない．現在までに，眼部帯状疱疹に続いて同側眼にCARNを生じた例や対側眼に生図1皮膚科受診時所見鼻尖部を含む左顔面三叉神経第一枝領域に発疹を認めた．じた例はいくつか報告されている2.9）が多くはなく，そのため眼部帯状疱疹の経過観察において眼底観察を怠りがちである．今回，眼部帯状疱疹発症後，同側眼にCARNを認め，続いて対側眼に虹彩炎を認めた患者を経験したため報告する．CI症例患者：78歳，女性．全身既往歴：末梢性CT細胞性リンパ腫にてC5年前からプレドニゾロンC100Cmg5日間併用のCCHOP療法を毎月実施されており，それに伴い，スルファメトキサゾール・トリメトプリム錠，アシクロビル錠の予防投与が継続されていた．眼科既往歴：2年ほど前から複数回，左眼角膜上皮に偽樹枝状あるいは棍棒状の病変を生じており，アシクロビル眼軟膏，バラシクロビル内服投与にて加療されていた．毎回アシクロビル眼軟膏による高度薬剤性角膜炎を生じ，難治であったが最近C10カ月ほどは安定していた．現病歴：左前額部違和感，発疹発症を自覚し，発疹発症C4日目に，左眼の腫脹，眼脂，充血を主訴に関西医科大学附属病院（以下，当院）眼科を受診した．受診時の視力は右眼（1.0），左眼（1.0），眼圧は右眼C18mmHg，左眼C14mmHgであった．左眼眼球結膜の軽度充血，角膜偽樹枝状病変を認め，アシクロビル眼軟膏をC2回処方したが，副作用のためC2日間で自己中断した．発疹発症C7日目，鼻尖部を含む左顔面三叉神経第一枝領域に発疹を認めたため当院皮膚科を受診し，ファムシクロビルC250Cmg，6錠がC7日処方された（図1）．発疹発症後C14日目の眼科再診時，左眼充血に対しアシクロビル眼軟膏をC1日C1回再開したが，発疹発症後C21日目には，左眼角膜偽樹枝状病変の再発，軽度微細な角膜後面沈着物（keraticprecipitates：KP）を認め（図2a），アシクロビル眼軟膏をC1日C2回に増量し，0.1％フルオロメトロン点眼C1日C1回を開始した．しかし，発疹発症後C35日目に，左図2眼科受診時所見a：発疹発症後C21日目の左眼前眼部写真．角膜偽樹枝状病変の再発，軽度の微細な角膜後面沈着物を認めた．Cb：発疹発症後C35日目の左眼前眼部写真．結膜充血，6時方向の角膜実質浮腫，白色角膜後面沈着物の増悪を認めた．Cc：発疹発症後C49日目の左眼眼底写真．網膜周辺部黄白色滲出斑，網膜血管白線化を認めた．発疹発症後日数前眼部所見治療内容の概要021354249以下ARN治療開始後日数三叉神経第1枝帯状疱疹発症偽樹枝状病変・充血角膜実質炎発症角膜所見改善するも，強膜炎悪化急性網膜壊死発症～～対側眼虹彩炎発症アシクロビル眼軟膏ステロイド点眼加療PEA＋IOL＋PPV＋SO注入SO抜去10～～161192図3全経過のまとめ前眼部所見と治療の概要を示す．CPEA＋IOL＋PPV＋SOSO抜去術ARN発症後日数010152950161ACV-IVVACV-IVAMNVACV750mg3回/日1000mg1回/日200mg2錠/日200mg1錠/日ベタメタゾンプレドニゾロン30mg/日から漸減ACV：アシクロビルリン酸エステルNa-IVVACV：バルガンシクロビル6mg1回/日AMNV：アメナメビルIV：静脈内注射図4急性網膜壊死（ARN）に対する治療内容抗ウイルス薬およびステロイドの全身投与により加療した．経過途中C29日目に腎機能悪化により抗ウイルス薬を変更した．眼結膜充血，KPの増悪，同部の角膜高度浮腫を認めたため（図2b），フルオロメトロン点眼をC0.1％デキサメタゾン点眼1日C4回に変更し，継続した．発疹発症後C42日目には，左眼角膜偽樹枝状病変，角膜浮腫，KPなどはすべて改善傾向であったが，強膜炎は全周に及び，高度に増悪した．さらに発疹発症後C49日目には，左眼に飛蚊症が出現し，前房細胞に加えて眼底がかろうじて透見できる程度の硝子体混濁を認めた．そこで発疹発症後初めて散瞳のうえ，眼底検査を実施したところ，硝子体混濁，周辺部黄白色滲出斑，部分的な血管白線化を認めた（図2c）．前房水PCRにてVZVが7C×105コピー/ml検出され，ARNと診断した．アシクロビル250CmをC1日C3回，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム6Cmg点滴静注を開始し，網膜.離はなかったものの，ARN治療開始後C10日目には予防的に超音波乳化吸引術（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）および眼内レンズ挿入術（intoraoculaarlens：IOL）併用硝子体手術（parsplanaCvitrectomy：PPV）およびシリコーンオイル（siliconeoil：SO）注入術を実施した．ARN治療開始後C15日目に，抗ウイルス薬をバラシクロビルC1,000Cmgに，ステロイドをプレドニゾロンC30Cmgに変更し，その後ステロイドは漸減しC50日で中止とした．ARN治療開始後C29日目にバラシクロビルによる腎機能悪化を認めたため，内科の指示で抗ウイルス薬をアメナメビルC200Cmg2錠に変更し継続投与した．術後速やかに消失し経過良好であったため，ARN治療開始後C51日目にアシクロビルC200Cmg1日C1錠の予防投与に変更し，以後，当院腫瘍内科にてアシクロビルC1日C1錠の予防投与を継続した．ARN治療開始後C161日目にはCSOを抜去し，左眼視力は（0.7），眼圧はC18CmmHgを得た．その後，再燃なく落ち着いていたが，ARN治療開始後C192日目に対側眼に前房内細胞と微細な色素性角膜後面沈着物を伴う非肉芽種表1眼部帯状疱疹から急性網膜壊死（ARN）を生じた既報のまとめ既報性別年齢同側CARN発症時期同側眼前房水CVZV-PCR対側眼CARN発症時期対側眼前房水CVZV-PCR全身状態本症例C78FC6WC7×105C24W（.）免疫抑制（コピー）（虹彩炎）ChambersCetCal,C39MC3WC3W免疫抑制C1989CLito.etal,1990C40CF発症なしC3CW免疫抑制松尾ら，1990C26FC3WC3W妊娠中C20FC3W発症なしネフローゼC29MC3W発症なし免疫抑制CYeoetal,1986C33MC3W発症なし不明C59F発症なしC6WCBrowningCetCal,C43CFC2CW発症なし不明C1987C74MC1W発症なしC78M発症なしC8WC性の虹彩炎を認めた．対側眼の虹彩炎発症時，眼底に異常は認めなかったが対側眼のCARN発症を鑑別するために，前房水CPCRを実施した．VZVを含む各種ウイルスは検出されず，虹彩炎はC0.1％デキサメタゾン点眼C1日C4回にて消炎した．全経過のまとめを図3に，ARN発症からの治療内容を図4に示す．CII考察眼部帯状疱疹とCARNは，ともにヘルペスウイルス群により生じるにもかかわらず，両者の合併は少ない．現在までに13例が合併症例の既報として報告されている（表1）．13例のうち，同側眼にCARNが発症したものはC7例で，発症時期までの平均はC2.6週間であった4,6.8）．対側眼にCARNが発症したものはC8例で，発症時期までの平均はC6.3週間であった2.9）．また，同側，対側眼ともにCARN発症したものはC2例であった4,6）．13例のうち，1例の健常人2），5例の不明例7,8）を除き，いずれも免疫不全状態であった．今回の筆者らの症例は既報と同様に免疫不全状態であるが，同側眼のARN発症まではC6週間，対側眼の虹彩炎発症まではC24週間とやや長期間を要していた．本症例にはアシクロビルの予防投与やステロイドの定期投与がなされていたことも関係するかもしれない．原因ウイルスの同定のためにCPCR検査が実施されていたものは，鈴木ら2），中西ら3），正ら9）の3例で，そのうちCPCRからCVZVが検出されたのは，鈴木ら2），中西ら3）のC2例のみであった．中西らの報告は前房水から，鈴木らの報告は涙液から，それぞれCVZVが検出されていたが，コピー数の記載はなかった．鈴木らの報告は，前房水および硝子体液はCPCRを実施したにもかかわらずCVZVは検出されず，原因ウイルスがCVZVと判定することは困難であると記載されている．一方，正らの報告は術中採取した眼内液にCPCR検査を実施したところ，ヘルペスウイルスは陰性であったが，硝子体液中のCVZVIgG抗体価が上昇しており，それぞれCVZVの硝子体液中CIgG量，血清抗体価，血清CIgG量によりCVZV抗体率を算出することで抗体率C25と高値であったため原因ウイルスと同定している．今回の筆者らの例では，PCR検査で前房水から比較的多量（7C×105コピー/ml）のCVZVが検出されていたが，眼部帯状疱疹からCARNを発症した既報では，まだCPCRが普及していない時期の報告も多く，必ずしもCVZV量が多いとも断定できなかった．眼部帯状疱疹において，多発性角膜浸潤や強膜炎が発症した場合に遷延化しやすく，これらの病態ではウイルス量が多いという報告10）もあるが，今回の検討により眼部帯状疱疹によるCVZVのウイルス量とCARN発症機序の関連性は明らかにはできなかった．ARNでは水痘皮内反応の陰性例が多く，細胞性免疫能の低下がCARNの重症化に関与していると報告されており11），その発症には，前房関連免疫偏位（anteriorchamberassoci-atedCimmunedeviation：ACAID）の関与が知られている．つまり，前房という閉鎖空間においては，VZVなどのウイルス特異的に免疫抑制が生じることで炎症を惹起しにくいが，本来正常に機能しなければいけないウイルス排除機能も作用しなくなり，VZVの眼内増殖が助長される可能性があるとされている．通常，眼部帯状疱疹の動物モデルでは，ACAIDにより前房内に投与されたウイルスは同側眼にはCARNを生じないと報告されており12），実際の臨床でも眼部帯状疱疹からのARN発症は多くはない．しかし，本症例のように免疫不全状態が極度の場合は，増殖助長されたウイルスにより，眼部帯状疱疹から同側眼にCARNを生じると推測される．本症例ではCCHOP療法に伴う定期的なステロイド投与という高度の免疫抑制状態に定期的にさらされており，同側眼にCARNが生じたと推測する．もともと眼科既往歴にある複数回の偽樹枝状あるいは棍棒状の角膜所見も，VZVによるものであった可能性が高いと考える．また，対側眼に網膜炎を生じる機序として，vonSzilyのモデルでは，前房内ウイルス→毛様体神経節→動眼神経→CEdinger-Westphal核→視交叉上核→対側視神経→対側網膜という経路が報告されている12）．筆者ら症例における対側眼の虹彩炎に関しては，元来対側眼の神経節に潜伏していたCVZVの再活性化により免疫反応として虹彩炎が生じた可能性も否定はできないが，vonSzilyのモデルの経路のように，眼部帯状疱疹から逆行性に対側眼へと進行したウイルスへの免疫反応が生じたとも推測できる．また，他科から不定期・予防的に投与されている抗ウイルス薬やステロイドも発症時期や機転に関係した可能性があると考える．本症例では発疹発症後C4日目に眼科を受診し診療を受けたにもかかわらず，皮膚科受診がC7日目であった．これは眼科医師が眼科受診時に皮膚科受診を促す，あるいはその時点で内服投与すべきであったと考える．過去に筆者らが眼部帯状疱疹を検討した際，発疹発症後に眼科を受診しているにもかかわらず，皮膚科受診あるいは全身投与までの日数が迅速ではないことが判明している13）．全身投与が遅れた場合，よりヘルペス後神経疼痛が重症になることが懸念されており14），眼科医による早期診断と，速やかな皮膚科への紹介の啓発が必要だと考える．また，眼部帯状疱疹では結節性強膜炎が遷延化することも筆者らは報告した13）．今回の症例についても結節性強膜炎が遷延化することは想定範囲内であったが，偽樹枝状病変や角膜浮腫が明らかに改善しているにもかかわらず，結節性であった強膜炎が発症後C42日目に全周に拡大したことに違和感を覚えた．患者が飛蚊症を訴えたことが眼底検査の契機となったが，おそらく強膜炎が悪化した時点ですでにウイルスは後眼部に波及しつつあったのではないかと考える．患者の訴えを真摯に受け止めることや日ごろの治癒過程との相違点に気づくことが大切だと改めて認識された．2014年に水痘ワクチンの定期接種が開始され，小児における水痘の減少，それに伴ったブースター効果の減弱により近年CVZVによる感染症の重症化が懸念されている13,15）．眼部帯状疱疹患者の経過観察において，とくに免疫不全患者の場合，両眼ともにCARNが発症する可能性があることを念頭におき，毎回の両眼眼底観察を怠ってはならないと考えられる．文献1）浦山晃，山田西之，佐々木徹郎ほか：網膜動脈周囲炎と網膜.離を伴う特異な片眼性急性ブドウ膜炎について．臨眼C25：607-619,C19712）鈴木智，池田恒彦，西田幸二ほか：ヘルペス性角膜炎の僚眼に発症した桐沢型ぶどう膜炎のC1例．あたらしい眼科C14：1821-1824,C19973）NakanishiF,TakahashiH,OharaK：Acuteretinalnecro-sisCfollowingCcontralateralCherpesCzosterCophthlmicus.CJpnCJOphthalmolC44：561-564,C20004）ChambersCRB,CDerickCRJ,CDavidorfCFHCetal：Varicella-zosterCretinitisisCinChumanCimmunode.ciencyCvirusCinfec-tiontotheeditor.ArchOphthalmolC107：960,C19895）Lito.CD,CCatalanoRA：HerpesCzosterCopticCneuritisCinChumanimmunode.ciencyvirusinfectioncasereport.ArchOphthalmolC108：782,C19906）松尾俊彦，小山雅也，梅津秀夫ほか：水痘の合併症つぃての桐沢型ぶどう膜炎．臨眼C44：605-607,C19907）YeoJH,PeposeJS,StewartJAetal：Acuteretinalnecro-sissyndromefollowingherpeszosterdermatitis.Ophthal-mologyC93：1418-1422,C19868）BrowningCDJ,CBlumenkranzCMS,CCulbertsonCWWCetal：CAssociationCofCvaricellaCzosterCdermatitisCwithCacuteCreti-nalCnecrosisCsyndorome.COphthalmologyC94：602-606,C19879）正健一郎，松島正史，安藤彰ほか：眼部帯状ヘルペス後に他眼に発症した桐沢型ぶどう膜炎．臨眼C53：1895-1899,C199910）InataCK,CMiyazakiCD,CUnotaniCRCetal：E.ectivenessCofCreal-timeCPCRCforCdiagnosisCandCprognosisCofCvaricella-zosterviruskeratits.JpnJOphthalmolC62：425-431,C201811）毛塚剛司：水痘帯状疱疹ウイルスによる眼炎症と免疫特異性．日眼会誌C108：649-653,C200412）VannVR,AthertonSS：NeuralspreadofherpessimplexvirusCafterCanteriorCchamberCinoculation.CInvestCOphthal-molVisSciC32：2462-2472,C199113）安達彩，佐々木香る，盛秀嗣ほか：近年の眼部帯状ヘルペスの臨床像の検討．あたらしい眼科C39：639-643,C202214）漆畑修：帯状疱疹の診断・治療のコツ．日本医事新報4954：26-31,C201915）白木公康，外山望：帯状疱疹の宮崎スタディ．モダンメディアC60：251-264,C2020＊＊＊