あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（10）：1315.1318，2020c広義原発開放隅角緑内障における眼圧季節変動の地域差の検討清水美穂＊1池田陽子＊2,3森和彦＊3今泉寛子＊1吉井健悟＊4上野盛夫＊3,4木下茂＊5外園千恵＊3＊1市立札幌病院眼科＊2御池眼科池田クリニック＊3京都府立医科大学眼科学＊4京都府立医科大学生命基礎数理学＊5京都府立医科大学感覚器未来医療学CRegionalDi.erenceinIntraocularPressureSeasonalVariationinPrimaryOpenAngleGlaucomaPatientsMihoShimizu1）,YokoIkeda2,3）C,KazuhikoMori3）,HirokoImaizumi1）,KengoYoshii4）,MorioUeno3,4）C,ShigeruKinoshita5）andChieSotozono3）1）SapporoCityGeneralHospitalOphthalmology,2）Oike-IkedaEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,4）DepartmentofGenomicMathematicsandStatisticsinMedicalSciences,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,5）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC眼圧季節変動には気候や気温が関与している．今回，札幌市と京都市で広義原発開放隅角緑内障（POAG）の眼圧季節変動を調べた．対象はC2016年の春（3.5月），夏（6.8月），秋（9.11月），冬（12.2月）に眼圧測定でき，市立札幌病院眼科（札幌市）と御池眼科池田クリニック（京都市）通院中の投与薬剤の変更がない広義CPOAG患者，札幌109例，京都C326例である．平均眼圧は春夏秋冬の順に，札幌C13.9C±3.0/13.7±2.8/14.1±3.0/13.6±2.7CmmHg，京都C13.0±3.1/12.3±2.7/12.3±2.8/13.0±2.9CmmHgであった．札幌では有意な眼圧季節変動がなく，京都ではあり，冬季に眼圧が高値であった．CPurpose：Tocompareregionaldi.erencesinintraocularpressure（IOP）seasonalvariation（IOP-SV）betweenprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG）patientsCseenCinCSapporoCandCKyoto,CJapan.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC435CPOAGpatients（109CseenCatCSapporoCCityCGeneralCHospital,CSapporo,CJapan,CandC326CseenCatOike-IkedaEyeClinic,Kyoto,Japan）inwhomIOPwasmeasured4timesperseason；i.e.,Season1：Spring（MarchthroughMay）C,CSeason2：Summer（JuneCthroughAugust）C,CSeason3：Fall（SeptemberCthroughNovember）C,CandCSeason4：Winter（DecemberthroughFebruary）C.TheIOPineachseasonwasevaluatedusingrepeatedmeasuresANOVAandWelch’st-testwithBonferronicorrection.Results：IntheSapporoandKyotopatients,themeanIOPinCSeasonsC1-4CwereC13.9±3.0,C13.7±2.8,C14.1±3.0,CandC13.6±2.7CmmHg,CandC13.0±3.1,C12.3±2.7,C12.3±2.8,CandC13.0±2.9CmmHg,respectively.Conclusion：Signi.cantPOAG-relatedIOP-SVwasobservedintheKyotopatients,yetnotintheSapporopatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（10）：1315.1318,C2020〕Keywords：広義原発開放隅角緑内障，眼圧季節変動，地域差，皮膚体感温度差．primaryopenangleglaucoma,intraocularpressureseasonalvariation,regionaldi.erence,apparenttemperature.Cはじめに緑内障の進行に関与する因子としてもっともエビデンスの高い要因は眼圧であり，眼圧は日内変動，日々変動，季節変動，体位による変動，体内水分量の変化による変動などさまざまな要因で変動する1.5）．眼圧の季節変動に関しては，健常人にも存在するが，緑内障患者においては健常人より変動幅が大きい6）ことが報告されており，眼圧は冬季に高値を示す2,5,7,8）．眼圧季節変動の要因は明確に判明していないが，気温が大きく影響していると考えられている．日本は南北に長い地形をしており，北と南では気候や気温が大きく異なって〔別刷請求先〕清水美穂：〒060-8604北海道札幌市中央区北C11条西C13丁目C1-1市立札幌病院眼科Reprintrequests：MihoShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospital,1-1Nishi13-Chome,Kita11-Jo,Chuo-Ku,Sapporo,Hokkaido060-8604,JAPANC表1対象の背景札幌Cn＝109京都Cn＝326p値性別（男/女）C46/63C139/187C1.000平均年齢（歳）C72.2±9.3C67.8±12.4C0.002病型C0.906POAGC44C92性別（男/女）C24/20C41/51C0.342NTGC65C234性別（男/女）C22/43C98/136C0.474平均眼圧（mmHg）C13.8±2.9C12.7±2.9＜C0.001平均点眼スコア（点）C1.5±0.7C1.4±1.5C0.023POAG：開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障．数値はすべて（平均C±SD）で示した．いるが，いずれも夏と冬の気温差が大きい．今回，筆者らは日本最北地域である札幌市（北海道）と本州の中心に近い京都市（京都府）において，広義開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）患者の眼圧季節変動の存在などを調査した．これまで日本の異なる地方における広義CPOAGの眼圧季節変動を比較した報告はない．CI対象および方法対象は札幌市にある市立札幌病院と京都市にある御池眼科池田クリニックに通院中の線維柱帯切開術および線維柱帯切除術の既往のない広義CPOAG患者のうち，2016年の春，夏，秋，冬の各季節に受診し，そのC1年間に投与薬剤の変更がなかった，札幌C109例（男性C46例，女性C63例，平均年齢C72.2C±9.3歳），京都C326例（男性C139例，女性C187例，平均年齢C67.8C±12.4歳）である（表1）．季節を，春をC3.5月，夏をC6.8月．秋をC9.11月，冬をC12.2月と規定し，札幌と京都でそれぞれに眼圧季節変動があるかを検討した．眼圧は，両施設ともCGoldmann圧平式眼圧計を用いて，札幌群ではC2名の医師，京都群ではC3名の緑内障専門医が，それぞれ担当の患者についてC1年を通し担当を変えずに測定を行った．同一患者が同一季節内に数回受診した場合は測定できた眼圧を平均して，その季節の眼圧結果とした．測定眼が両眼の場合は右眼を選択した．統計分析は札幌と京都の患者背景の違いをCWelchのCt検定またはCc2検定を用いて評価した．眼圧季節変動はCrepeatedCmeasuresANOVAの実施後，事後解析でCBonferroni補正によるCWelchのCt検定を用いた．また，使用中の緑内障点眼薬の数をスコア化（単剤：1，配合剤：2，内服C1錠をC1とカウント）し，Wilcoxonの順位和検定を用いて評価した．データ表示は平均値±標準偏差，統計解析にはCTheRsoftware（Version3.4.3）を用いた．また，統計的有意水準は5％とした．II結果対象の背景を表1に示す．男女比はCc2検定で有意差はなかったが，平均年齢はCt検定でCp値＝0.002と有意に札幌群が高齢であった．点眼スコアは札幌C1.5C±0.7（1.4剤），京都C1.4C±1.5（0.9剤）と札幌が有意に多かった（p＝0.023）が，平均点眼本数は両群ともC1.5剤であり，1年を通じて点眼内容も変化がないため，季節変動に点眼スコアが及ぼす影響はないと考えた．眼圧は春夏秋冬の順に札幌C13.9C±3.0/C13.7±2.8/14.1±3.0/13.6±2.7CmmHg，京都C13.0C±3.1/12.3C±2.7/12.3±2.8/13.0±2.9CmmHgであった．Repeatedmea-suresANOVAにて，札幌では眼圧の季節変動がなかった（p＝0.593）が，京都では眼圧の季節変動に有意差があった〔春対夏，春対秋，夏対冬，秋対冬（p＜0.05）〕（図1）．CIII考按患者背景として札幌群と京都群において，男女比はC4対6，病型もPOAG：正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）＝4：6で同じであったが，その他の背景要因として平均年齢は札幌C72.2歳，京都C67.8歳と札幌のほうが有意に高齢で，平均眼圧は札幌群C13.8C±2.9CmmHg，京都群C12.7C±2.9CmmHgと札幌群で有意に高かった（WelchのCt検定p＜0.001）ことが異なっている．測定時間については後ろ向き研究で統一されていない．CShiose7）は，全身状態と眼圧の関係において，日本人では年齢とともに眼圧が下降することを報告しているが，今回の結果では平均年齢の高い札幌群で眼圧が高かった．またNTGよりCPOAGや高眼圧症で眼圧の季節変動幅が大きいこと8）が報告されている．本研究で眼圧平均値の高い札幌群で眼圧の季節変動の有意差がなかったことから，年齢や平均眼圧が眼圧の季節変動に及ぼす影響はそれほど大きくないと考えられる．また，平均眼圧が収縮期血圧，肥満と正の相関を示すというCShiose7）の報告や，収縮期血圧が眼圧にかかわるという報告7,9,10）があり，血圧が眼圧季節変動にもかかわる可能性があるため，今後検討してゆきたい．眼圧季節変動のパターンについて，今回は図1に示すように京都では夏と比較して気温が下がる春，秋，冬に眼圧が上昇したのに対し，札幌では各季節間の有意差がなかった．一般的に眼圧は夏より冬が高い傾向を示す2,5,7,8）．その理由としてはいまだ明確なものはないが，眼圧調整機構に自律神経系が深くかかわっていることが示唆されている．ヒトの交感神経機能は寒冷に晒されると亢進し，血中，尿中カテコラミン含量が冬季に有意に上昇，カテコラミンの上昇がCb受容体を介した房水産生を増加させ，眼圧が上昇すると考えられている11,12）．眼圧季節変動に寒冷や交感神経が大きな影響を与えることを踏まえて，札幌と京都の気候，とくに冬季の室内＊＊＊＊30.030.025.025.05.05.0＊<0.050.00.0春夏秋冬春夏秋冬札幌の眼圧京都の眼圧図1各季節の眼圧京都群は春対夏，春対秋，夏対冬，秋対冬（p＜0.05）で眼圧に有意差があった．札幌群では各季節において有意差がなかった．エラーバーは標準偏差を示す．眼圧（mmHg）20.020.015.015.010.010.0環境の影響を考えてみた．日本は南北に長い地形をしており，北と南では気候や気温が大きく異なっている．日本で唯一の亜寒帯気候地域である北海道は図213）に示すように年間の寒暖の差が激しいが，夏は涼しく，冬も部屋や公共場所は暖かく保たれているという特徴がある．一方，京都は日本列島の中心に位置しながら，盆地という特殊な地形上，夏は非常に暑く冬は寒く，寒暖の差が激しい．このC2地域では夏冬の寒暖の差は大きくても体感する温度が違うという特徴がある．張らは，冬季（1.2月）の居間の室温について全国をC6地域に分け調査したところ，北海道は第一位でC22.0℃だったのに対し関西はC15.9℃でC6地域中最下位であったと報告している14）．冬季において札幌では室内温度が温暖かつ一定に保持できるよう十分考慮された住宅構造，暖房設備があり，また，外出時も極寒のため長時間の徒歩移動はせず交通機関の利用により外気に晒される時間が短く，公共機関・施設内も温度が高く設定されており，体感皮膚温度の変動が少ないことが，先に示したような交感神経系の持続的な亢進が少ないことにつながり眼圧の変動が小さく，季節変動の差が少なかった一因になったと考えられた．一方，京都は冬季の室内温度も低く，体感皮膚温度の低下により交感神経が長期間亢進され冬季の眼圧上昇につながった可能性が考えられた．札幌で冬季より秋季に眼圧が高かった理由としては，秋季の環境要因の影響，すなわち，冬への移行期間で暖房設備が完備されないまま気温が急に下がる時期のため，逆に冬季に比べて皮膚温度が低かった可能性が考えられた．西野らは15）札幌市の平均気温から，20℃以上になる7.8月を夏季，1℃以下のC3月を含めたC12.3月を冬季とし，4.6月を春季，9.11月を秋季として季節変動を検討したところ，冬季の有意な眼圧上昇があったことを報告している．本検討のような他地域との比較にはこのような解析は選択できないものの，北海道の特殊な気象状況を考慮のうえこのような切り口で解札幌気温（℃）札幌京都C35京都1C.3.5C5.7C302C.2.3C6.4C253C2.1C9.9C4C7.8C16.1C205C14.9C21C156C16.3C23C7C20.7C27.8C108C23.9C29C59C19.4C25.3C010C10.6C19.7C11C2.1C12.5－512C.1C8.2－10123456789101112（月）図22016年札幌と京都の年間気温13）札幌，京都ともに，夏と冬の温度差が大きい．（気象庁ホームページより作成）析をしてみると今回と異なる結果となる可能性がある．緑内障治療の一番強力なエビデンスは眼圧下降である16）が，眼圧はさまざまな要因で常に変動しており，季節や地域もその一つであることがわかった．眼圧変動幅の大きさが視野進行にかかわる17）ということからも，眼圧の季節変動への留意も必要である．今回は使用した点眼スコアは両地域で有意差がなかったが，使用点眼内容については検討していないこと，眼圧測定時刻は後ろ向き研究のため統一されておらず，緑内障患者の多様な背景因子を十分に考慮した検討とはいえない．今後はこれらの要因も考慮したうえでさらに解析をしてゆく予定である．これらの要旨は，第C28回日本緑内障学会で発表した．文献1）安田典子：より質の高い緑内障治療をめざして．あたらしい眼科28：1115-1123,C20112）BlumenthalCM,CBlumenthalCR,CPeritzCECetal：SeasonalCvariationCinCintraocularCpressure.CAmCJCOphthalmolC69：C608-610,C19703）KiuchiCT,CMotoyamaCY,COshikaT：RelationshipCofCpro-gressionCofCvisualC.eldCdamageCtoCposturalCchangesCinCintraocularpressureinparentswithnormal-tensionglau-coma.OphthalmologyC113：2150-2155,C20064）HuntCAP,CFeiglCB,CStewantIB：TheCintraocularCpressureCresponsetodehydration：apilotstudy.EurJApplPhysi-olC112：1963-1966,C20125）IkadaCY,CUenoCM,CYoshiCKCetal：LongitudinalCseasonalCvariationsCofCintraocularCpressureCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCpatientsCasCrevealedCbyCreal-worldCdata.CActaOphthalmologica：1-2,C20206）WilenskyCJT,CGieserCDK,CDietscheCMLCetal：IndividualCvariabilityinthediumalintraocularpressurecurve.Oph-thalmologyC100：940-944,C19937）ShioseY：Intraocularpressure：NewCperspectives.CSurvCOphthalmolC34：413-435,C19908）逸見知弘，山林茂樹，古田仁志ほか：眼圧の季節変動．日眼会誌98：782-786,C19949）SuzukiCY,CIwaseCA,CAraieCMCetal：RiskCfactorCforCopen-angleglaucomainaJapanesepopulation：theTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,C200610）KawaseK,TomidokoroA,AraieMetal：Ocularandsys-temicCfactorsCrelatedCtoCintraocularCpressureCinCJapaneseadults：theTajimiStudy.BrJOphthalmolC92：1175-1179,C200811）太田東美，宇治幸隆，服部靖ほか：トラベクレクトミー術後における眼圧季節変動．日眼会誌C96：1148-1153,C199212）長瀧重智，比嘉敏明：房水産生機構：緑内障の薬物療法（東郁郎編），p12-19,ミクス，199013）気象庁ホームページ，2016；www.data.jma.go.jp/obd/Cstats/etrn/index.php14）張会波，吉野博，村上周三ほか：全国の住宅における室内温度環境に関する分析．日本建築学会技術報告集C15：C453-457,C200915）西野和明，吉田富士子，新田朱里ほか：広義の原発開放隅角緑内障患者に対する自動静的視野検査直後の冬期における一過性眼圧上昇．日眼会誌117：990-995,C201316）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C201817）木内良明：眼圧変動の意義と考え方．臨眼C63（増）：28-33,C2009C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科28（11）：1641.1644，2011c《原著》あたらしい眼科28（11）：1641.1644，2011c松下恭子＊1内藤知子＊1島村智子＊1齋藤美幸＊1高橋真紀子＊2大月洋＊1＊1岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学＊2笠岡第一病院眼科RelationbetweenEarlyPostoperativeIOPandIOPControlwithFornix-basedConjunctivalFlapinMitomycinCTrabeculectomyKyokoMatsushita1）,TomokoNaito1）,TomokoShimamura1）,MiyukiSaito1）,MakikoTakahashi2）HiroshiOotsuki1）and1）DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,KasaokaDaiichiHospital目的：円蓋部基底線維柱帯切除術後早期の眼圧と中期予後との関連を検討する．方法：2005年7月から2008年11月の間に岡山大学眼科で初回円蓋部基底線維柱帯切除術を施行した広義原発開放隅角緑内障（広義POAG）症例を対象とした．眼圧コントロール率は術後1カ月以降に2回連続して眼圧14mmHgを超えた最初の時点，あるいは点眼追加・再手術を行った時点を死亡としてKaplan-Meier生命表法で検討した．結果：54例62眼が対象となった．術前眼圧は22.2±10.0mmHgに対し，最終受診時の平均眼圧は9.3±3.3mmHg，眼圧14mmHg以下へのコントロール率は術後1年，2年とも88.1％であった．術後早期の眼圧と予後の検討では，14日目の眼圧が9mmHg以上の群（n＝27）は術後1年以降のコントロール率が77.3％であるが，9mmHg未満の群（n＝35）は96.6％と有意に高かった（p＝0.01，log-rank検定）．結論：広義POAGの円蓋部基底線維柱帯切除術では14日目の眼圧を9mmHg未満に管理すると良好な眼圧コントロールが得られる可能性がある．Purpose：Toevaluateshort-andmiddle-termoutcomesoffornix-basedtrabeculectomies.Method：Westudiedprimaryopen-angleglaucoma（POAG）patientsundergoingtrabeculectomybetween2005and2008.Failurewasdefinedastwointraocularpressure（IOP）readingsover14mmHg,additionalmedicationorsecondsurgery.Results：Westudied62eyes（29males,25females；meanage：70.8±9.1years；meanfollow-up：16.8±10.6months）.MeanpreoperativeIOPwas22.2±10.0mmHg；88.1％oftheeyeswere14mmHgorlessat1year.Ofthe35eyesthathadIOPof9mmHgorlessafter14days,96.6％were14mmHgorlessat1year.Incomparison,ofthe27eyeswithIOPover9mmHgafter14days,77.3％were14mmHgorlessat1year（logranktest,p＝0.01）.Conclusion：TrabeculectomyisveryusefulforPOAGtoachieveanIOPof9mmHgat14days.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（11）：1641.1644,2011〕Keywords：円蓋部基底，線維柱帯切除術，眼圧管理，広義原発開放隅角緑内障．fornix-based,trabeculectomy,controlofintraocularpressure,primaryopen-angleglaucoma.はじめに近年主流になっているマイトマイシンC併用線維柱帯切除術は，術中に強膜弁をタイトに縫合し，術後の適切な時期にレーザー切糸術を行いながら目標とする眼圧レベルまで調整する1.4）ことにより，手術が完結する．すなわち，術後管理の優劣がその成功を大きく左右するといっても過言ではない．しかし，目標眼圧を維持するために，どのように眼圧を調整していけばよいかという，術後管理についての報告は少なく6.8），術者の経験によるところが大きいのが現状である．また，過去の報告6.8）は輪部基底線維柱帯切除術後のもので，円蓋部基底線維柱帯切除術後の眼圧定量化に関する報告はない．〔別刷請求先〕松下恭子：〒700-8558岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学Reprintrequests：KyokoMatsushita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences,2-5-1Shikata-cho,Kita-ku,Okayama-shi,Okayama700-8558,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（129）1641今回は，広義原発開放隅角緑内障（広義POAG）に対する円蓋部基底線維柱帯切除術の初回手術例を対象として，目標眼圧を維持するための術後眼圧定量化について検討したので報告する．今回は，広義原発開放隅角緑内障（広義POAG）に対する円蓋部基底線維柱帯切除術の初回手術例を対象として，目標眼圧を維持するための術後眼圧定量化について検討したので報告する．2005年7月から2008年11月に岡山大学眼科で初回円蓋部基底線維柱帯切除術を施行した広義POAG54例62眼を対象とした．原則，眼科手術既往のある症例は除外したが，小切開白内障手術既往（22眼）のみ対象に含めた．術者は3名，術式・術後管理は統一して行った．術式を図1に示す．角膜輪部に7-0バイクリル糸で制御糸をかけたのち，円蓋部基底にて結膜を切開した．強膜を横4mm×縦3.5mmで切開，約1/2層の厚みで第一強膜弁を作製し，その内部にさらに第二強膜弁を約4/5層の厚みで作製した後に切除して，線維柱帯部から円蓋部側の強膜切開線に達する強膜弁下のトンネルを作製した．0.04％マイトマイシンCを浸した吸血スポンジ（MQAR）を結膜下および強膜弁の上下に3分塗布した後，生理食塩水100mlで洗浄した．その後，白内障同時手術例では強膜弁下前方から前房内に穿孔し，超音波白内障手術を施行，眼内レンズを挿入して前房内の粘弾性物質を洗浄した．強角膜片を切除，周辺虹彩切除を行った．強膜弁は10-0ナイロン糸にて4.7糸縫合，結膜は放射状切開部を連続縫合，輪部は半返し縫合を行った．房水を強膜弁後方から流出させ，びまん性の濾過胞を形成するため，レーザー切糸は基本的に円蓋部側から順に行っているが，押してみた際の濾過胞の広がり方や，術中の糸の圧14mmHgを超えた最初の時点，あるいは点眼追加・再手術を行った時点とした．統計解析はJMP8.0（SAS，東京）を用いて解析し，有意水準はp＜0.05とした．II結果対象となった症例は54例62眼であった．男性29例35眼，女性25例27眼，平均年齢は70.8±9.1歳（平均±標準偏差）（50.89歳），平均経過観察期間は16.8±10.6カ月（2.43カ月）であった．白内障同時手術は29例31眼に行った．強膜弁の平均縫合数は6.8±1.6本，術後2週間以内での平均切糸数は2.8±2.3本であった．平均眼圧は術前22.2±10.0mmHgから術後1年9.6±2.3mmHg（n＝36），2年11.2±2.4mmHg（n＝15），最終受診時の平均眼圧は9.3±3.3mmHgと有意に下降した（対応のあるt検定p＜0.0001）（図2）．全症例の眼圧コントロール率の結果を示す．KaplanMeier生命表法による14mmHg以下へのコントロール率は，術後1年，2年とも88.1％であった（図3）．術後1カ月目以降の生存群と死亡群の眼圧経過は，それぞれ1カ月目8.5±3.0mmHg，13.0±4.9mmHg（p＝0.01），3カ月目8.4±2.0mmHg，14.2±3.4mmHg（p＜0.0001），6カ月目8.9±2.3mmHg，14.3±2.6mmHg（p＝0.002）といずれの時期も生存群の眼圧が有意に低かった（Mann-Whitneyの検定）（図4）．353025討した．エンドポイントは術後1カ月以降に2回連続して眼54mm0術前369121518212427303642（月）眼圧（mmHg）効き具合で，切糸する糸を選択した．眼圧測定はGoldmann20applanationtonometerで行い，術後抗菌薬点眼とステロイ15ド点眼は1.3カ月間投与した．10眼圧コントロール率はKaplan-Meier生命表法を用いて検3.5mmn＝62593623155図2平均眼圧経過死亡症例は除く．1.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9①結膜切開②強膜弁作製③トンネル作製4～7糸連続半返し生存率061218243036424854（月）④強角膜片・虹彩切除⑤強膜弁縫合⑥結膜縫合図1当科の術式図3眼圧コントロール率1642あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（130）死亡群死亡群400.99mmHg未満（n＝35）350.8300.79mmHg以上（n＝27）生存群0.6眼圧（mmHg）生存率250.50.40.320150.2100.15061218243036424854（月）0術前1369121518212427303642（月）図6術14日目の眼圧値とコントロール成績死亡群n＝74221生存群55553421145図4生存群と死亡群の平均眼圧経過1.015：生存群（n＝55）：死亡群（n＝7）死亡群（n＝7）0.110生存群（n＝55）5術後00.11.003日7日14日1カ月3カ月術前図5生存群と死亡群の術後早期眼圧経過図7術前後の視力変化2520眼圧（mmHg）生存群と死亡群の早期眼圧経過は，それぞれ3日目13.7±6.3mmHg，13.9±6.8mmHg（p＝0.95），7日目10.1±4.1mmHg，9.9±4.0mmHg（p＝0.72），14日目8.4±4.0mmHg，9.4±1.3mmHg（p＝0.09）で両群間に有意差はみられなかった（Mann-Whitneyの検定）（図5）．術後早期の眼圧と中期予後との関係を検討するために，術後14日目の眼圧が9mmHg未満であった群と，9mmHg以上であった群に分けてKaplan-Meier生命表で比較したところ，9mmHg未満の群では術後1年以降の生存率が96.6％であったのに対し，9mmHg以上の群では77.3％となり，両群間に有意差がみられた（log-rank検定p＝0.01）（図6）．また，白内障同時手術での生存群と単独手術での生存群の平均眼圧経過は，それぞれ術前20.4±6.5mmHg，25.4±13.6mmHg（p＝0.16），1カ月目8.2±2.7mmHg，8.9±3.4mmHg（p＝0.64），3カ月目8.1±2.2mmHg，8.8±1.8mmHg（p＝0.23），6カ月目8.8±2.6mmHg，9.1±1.8mmHg（p＝0.42）で両群間に有意差はみられなかった（Mann-Whitneyの検定）．強膜弁の縫合数は生存群と死亡群でそれぞれ6.9±1.6本，6.1±1.6本（p＝0.32），術後に切糸を始めた時期は2.8±4.0日，1.6±0.8日（p＝0.50），術後14日以内の切糸数は2.7±2.5本，3.5±1.1本（p＝0.57）で両群に有意差はなかった（Mann-Whitneyの検定）．術前後の視力については，2段階以上の改善を認めたものが7眼（11.3％），不変であったものが50眼（80.6％），2段（131）階以上の悪化を認めたものが5眼（8.1％）であった（図7）．術後早期合併症は，脈絡膜.離14眼（22.6％），浅前房11眼（17.7％），縫合不全3眼（4.8％）であった．強膜弁再縫合を行ったのは1眼（1.6％）のみであった．生存群と死亡群に分けた合併症の頻度は，脈絡膜.離13眼（23.6％），1眼（14.3％）（p＝0.57），浅前房10眼（18.2％），1眼（14.3％）（p＝0.79），縫合不全2眼（3.6％），1眼（14.3％）（p＝0.21）で両群に有意差はみられなかった（Fisherの正確検定）．III考按緑内障に対する濾過手術として線維柱帯切除術は広く行われている術式であるが，代謝拮抗薬マイトマイシンCの併用によって術後成績は格段に向上した．術中に強膜弁をタイトに縫合し，順次レーザー切糸して眼圧を調整していくが，このタイミングが遅すぎると，濾過胞は瘢痕化して眼圧は下がらないし，逆に早すぎると，持続的な低眼圧となり，遷延性の脈絡膜.離や黄斑症など，視力予後を脅かす深刻な合併症の誘因となる．今回，目標眼圧を維持するための術後眼圧定量化について検討した．忍田ら5）は術後1週間の平均眼圧が15mmHg未満で長期予後が良好と報告している．また，Haraら6）は術後9.14日の平均眼圧が8mmHg，清水ら7）は術後4週間目の眼圧が7.12mmHgで長期予後が良好と報告している．しかし，これらの報告での術式は輪部基底線維柱帯切除術であたらしい眼科Vol.28，No.11，20111643あり，円蓋部基底線維柱帯切除術での報告はない．Fukuchiらあり，円蓋部基底線維柱帯切除術での報告はない．Fukuchiらは円蓋部基底結膜弁と輪部基底結膜弁で術後眼圧に差はないが，円蓋部基底結膜弁では術後早期の管理に注意が必要であると述べている．線維柱帯切除術後の限局した無血管濾過胞は，その後の晩期濾過胞漏出や濾過胞関連感染症の原因となりやすいが，円蓋部基底結膜弁による線維柱帯切除術は後方に瘢痕を形成しにくく，びまん性に広がる血管に富んだ壁の厚い濾過胞を形成する傾向があることが報告されている9）．輪部基底結膜弁による線維柱帯切除術に比較して，上述のような晩期合併症のリスクが減少する可能性があると考え，岡山大学眼科では基本的に初回手術は全例円蓋部基底線維柱帯切除術を選択しているが，後方の結膜の瘢痕で濾過胞がせき止められる輪部基底結膜弁と後方までびまん性に濾過胞が広がる円蓋部基底結膜弁とでは術後経過が異なるかもしれない．そのため，今回筆者らは広義POAGの初回手術例のみを対象として検討を行った．目標眼圧の設定においては，岩田10）が提唱した「初期は19mmHg以下，中期は16mmHg以下，後期は14mmHg以下」を指標の一つとしているが，線維柱帯切除術が必要となる症例はほとんどが後期症例であったため，今回は14mmHg以下へのコントロール率を用いて成績比較した．輪部基底線維柱帯切除術でHaraら6）が術後9.14日の平均眼圧が8mmHgの場合長期予後良好という報告より，筆者らも実際の臨床の場では，術後2週目に眼圧8mmHg前後でびまん性の濾過胞が形成されている状態を目標として管理してきた．生存群と死亡群の術後早期の眼圧経過をみたところ，術3日目から14日目まで両群で有意差は認めないものの，14日目で生存群の平均眼圧は8.4±4.0mmHgに対し，死亡群では9.4±1.3mmHg（p＝0.09）で，14日目の眼圧が9mmHgを境に成績が左右されている傾向がみてとれた．そこで，術後14日目の眼圧が9mmHg未満であった群と，9mmHg以上であった群に分けて検討を行い，術後14日目の時点で眼圧が9mmHg未満の群では有意に成績が良好という結果となった．一方，生存群と死亡群の間で脈絡膜.離，浅前房，縫合不全など，術後早期合併症の頻度にも差は認めなかったので，術後14日目で9mmHg未満を目指して管理することによる術後早期合併症の大幅な増加はみられないものと思われた．また，生存群の術後眼圧経過において白内障手術の併用群と非併用群との間には統計学的な有意差はなかった．広義POAGの初回手術症例で，最終的に目標眼圧を14mmHg以下にする場合には，術後14日目で眼圧が9mmHg未満になることを目標に管理していけばよいと考える．ただし，最終的には，個々の症例の条件（年齢，結膜の状態）や施設での手術方法（結膜切開法，強膜弁の形・大きさ・厚み，強膜開窓部の大きさ，縫合糸の締め方）によっても左右されるので，臨機応変に対応していくことが必要と思われる．文献1）ShlomoM,IsaacA,JosephGetal：Tightscleraflaptrabeculectomywithpostoperativelasersuturelysis.AmJOphthalmol109：303-309,19902）KarlSP,RobertJD,PaulAWetal：LateargonlasersuturelysisaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology100：1268-1271,19933）SinghJ,BellRWD,AdamsAetal：Enhancementofposttrabeculectomyblebformationbylasersuturelysis.BrJOphthalmol80：624-627,19964）AsamotoA,MichaelEY,MatsushitaMetal：Aretrospectivestudyoftheeffectsoflasersuturelysisonthelong-termresultoftrabeculectomy.OphthalmicSurg26：223-227,19955）忍田太紀，山崎芳夫：マイトマイシンンC併用線維柱帯切除術における術後眼圧定量化の指標．臨眼54：785-788,20006）HaraT,AraieM,ShiratoSetal：Conditionsforbalancebetweenlowernormalpressurecontrolandhypotonyinmitomycintrabeculectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：420-425,19987）清水美穂，丸山幾代，八鍬のぞみほか：マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの術後成績に影響を及ぼす臨床因子．あたらしい眼科17：867-870,20008）FukuchiT,UedaJ,YaoedaKetal：Comparisonoffornix-andlimbus-basedconjunctivalflapsinmitomycinCtrabeculectomywithlasersuturelysisinJapaneseglaucomapatients.JpnJOphthalmol50：338-344,20069）AgbejaAM,DuttonGN：Conjunctivalincisionsfortrabeculectomyandtheirrelationshiptothetypeofblebformation─apreliminarystudy.Eye1：738-743,198710）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,1992＊＊＊1644あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（132）