あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（11）：1544.1548，2022c急性原発閉塞隅角症の治療成績木村友哉青木修一郎宮本寛知木下貴正清水美穂森潤也畑中彬良山崎光理今泉寛子市立札幌病院眼科CTreatmentOutcomesforAcutePrimaryAngleClosureYuyaKimura,ShuichiroAoki,HirotomoMiyamoto,TakamasaKinoshita,MihoShimizu,JunyaMori,AkiraHatanaka,HikariYamasakiandHirokoImaizumiCDepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospitalC目的：当院における急性原発閉塞隅角症に対する治療成績を検討すること．対象および方法：2008年C8月.2021年C7月に，急性原発閉塞隅角症（発作）のために当科を受診したC41例C44眼を対象とし，その臨床像と1）発作眼への治療と2）僚眼の経過・治療について後ろ向きに調査した．結果：1）発作眼では初回治療として水晶体再建術が選択されていた症例がC75％ともっとも多く，ついでレーザー虹彩切開術が選択されていた．水晶体再建術における合併症は12％にみられた．術後矯正視力は中央値C0.8で，高眼圧がC1カ月以上遷延した症例はC1例C2眼であった．2）僚眼のうちC79％の症例で外科的治療を行った．外科的治療を行わなかったC8眼中C1眼で経過観察中に発作がみられた．考按：急性原発閉塞隅角症に対しては水晶体再建術が行われることが多かったが，術中合併症の確率が高く，十分な準備が必要である．CPurpose：Toevaluatethetreatmentoutcomesforacuteprimaryangleclosure.CasesandMethods：Thisret-rospectivestudyinvolved44eyesof41patientswithacuteprimaryangleclosurewhowereseenbetweenAugust2008andJuly2021.Inallcases,the（1）treatmentadministeredtothea.ectedeyesandthe（2）courseandtreat-mentCinCtheCfellowCeyesCwereCinvestigated.CResults：（1）LensCreconstructionCwasCtheCinitialCtreatmentCin75％CofCthecases,followedbylaseriridotomy.In12％ofthecasesthatunderwentlensreconstructionsurgery,intraopera-tiveCcomplicationsCoccurred.CTheCmedianCpostoperativeCcorrectedCvisualCacuityCwasC0.8,CandCocularChypertensionClastedformorethan1monthin1case.In79％ofthefelloweyes,surgicaltreatmentwasperformed.In1ofthe8eyesCthatCdidCnotCundergoCsurgicalCtreatment,CacuteCangleCclosureCoccurredCduringCtheCfollow-upCperiod.CConclu-sion：AlthoughClensCreconstructionCsurgeryCwasCperformedCinCmanyCcases,CadequateCpreparationCisCnecessary,CasCintraoperativecomplicationscanoftenoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1544.1548,C2022〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，閉塞隅角，レーザー虹彩切開術，水晶体再建術．acuteprimaryangleclosure,angleclosure,laseriridotomy,lensreconstructionsurgery.Cはじめに急性原発閉塞隅角症（acuteCprimaryCangleclosure：APAC）は，原発閉塞隅角症のうち急激かつ高度な眼圧上昇をきたし，早期に適切な処置を行わなければ不可逆的な視機能障害を残す．外科的治療が第一選択である1）が，どの術式を選択するかは患者背景や医療環境に依存すると考えられ，実臨床における検討が必要である．わが国における近年の急性原発閉塞症に対する治療の実態についてのまとまった報告は少ない．そこで今回，当院のCAPACに対する治療成績を調査，検討した．CI対象および方法2008年C8月.2021年C7月に当科を受診したCAPACの症例のうち，初診時に外科的治療が行われていなかった症例41例44眼（女性34例36眼，男性7例8眼）の診療録を後ろ向きに調べた．対象者の組み入れについては，まず上記期〔別刷請求先〕青木修一郎：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：ShuichiroAoki,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,3-1Hongo7-chome,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC1544（104）間において当院の電子カルテで「急性原発閉塞隅角緑内障」または「（急性）緑内障発作」の病名が登録された患者カルテ番号をすべて検索し，各番号のカルテ記載から，同期間に急性の隅角閉塞と高眼圧がみられること，続発性の隅角閉塞が否定されていることを条件とした．方法は，1）APACを発症した眼（発作眼）の症例の発作時年齢，推定される発症契機，発症から初回の外科的治療までの日数，行われた各外科的治療の症例数，麻酔方法，年代別の外科的治療の内訳，各治療における合併症，術後眼圧経過，最終受診時の矯正小数視力を検討した．また2）僚眼の外科的介入の有無と内容を検討した．CII結果対象群の年齢は平均C72.2±8.32（49.95）歳，発作時の発作眼視力は中央値C0.1（光覚なし.1.2）であった．眼軸長は発作眼では平均C22.10±0.87（20.2.24.4）mm，僚眼では平均C21.89±0.81（19.5.23.9）mmであった．また発作時眼圧は平均C56.8±11.0（38.76）mmHgであった．C1.発作眼の検討両眼同時発症がC3例C6眼みられた．発作の契機が推定される症例（6例C7眼）の内訳は，医療機関で散瞳剤点眼後に発症したC4例C4眼，慢性閉塞隅角症へのピロカルピン点眼液の中止後に発症したC1例C1眼，心臓血管外科の全身麻酔手術C2日後で，抗コリン作用を有する抗不整脈薬投与後に発症した1例C2眼であった．全症例で外科的治療が行われていた．紹介元の内科的処置によって初診時にすでに眼圧が下降していたC2例C2眼を除く39例C42眼で，急性発作の解除を待たずに初回の外科的治療が行われた．これらのC42眼において発症から初回外科的治療までの経過日数（図1）は中央値C2日であり，7日以内の症例がC33例C34眼，認知症やインフルエンザなどで受診が遅れ，本人や関係者の申告から発作から当院受診までに数週間からC1カ月以上経過していたと思われる症例がC6例C8眼であった．発作眼の外科的治療（図2）はC33眼（75％）で初回に水晶体再建術を行い，そのうちC2眼では当初レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を試みたが，浅前房などによりLIは施行できなかった．LIのみを行った症例はC2眼（5％）あった．初回CLI後に水晶体再建術を追加した症例がC18％（8眼）あった．これらの症例のうちC2眼はCLI後も眼圧下降が得られないため水晶体再建術に線維柱帯切除術を併施，1眼は眼圧が再上昇したために水晶体再建術を追加した．他のC5眼は，眼圧は下降したが狭隅角が解消されないため，あるいは白内障による視力低下のために水晶体再建術を追加していた．初回に観血的周辺虹彩切除術を行いそのC2週間後に水晶体再建術を行った症例がC1眼（2％）あった．以上の外科的治療のなかで，水晶体再建術のC5例C5眼のみ，疼痛または認知症などにより術中安静が保てないため全身麻酔で行い，他は局所麻酔で行った．当院におけるCAPACの症例数は増加傾向にあり，近年では初回から水晶体再建術を行う症例の割合が高い（2017年以降はC92％）傾向にあった（図3）．発作眼で水晶体再建術を実施したC42眼のうち，眼圧下降のため手術開始時に硝子体切除を併施したものが8眼（19％）あった．術中に水晶体.拡張リング（capsularCtensionring：CTR）を使用した症例はなく，Zinn小帯脆弱がC5眼，半周未満のCZinn小帯断裂所見がC1眼，半周以上のCZinn小帯断裂がC2眼にみられた（後述の症例①と④）．術中合併症はC12％（4例C5眼）にみられ，後.破損がC3眼，上脈絡膜腔出血がC1眼，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）非挿入で終了がC5眼であった．これらC4例C5眼について詳述する．症例①は初診時両眼同時発作例の左眼で，問診などから眼圧上昇から介入までにC1カ月程度の長期間が推定された症例であった．左眼水晶体超音波乳化吸引後に半周以上のCZinn小帯断裂を認め，その後上脈絡膜腔出血を生じたため手術終14122眼（5％）1眼（2％）10LIのみ観血的周辺虹彩切除後に症例数（眼）白内障手術8642図1急性原発隅角閉塞症眼の初回外科的治療までの日数中央値はC2日であった．受診までにC13日からC1カ月以上経過し図2急性原発隅角閉塞症眼に対する外科的治療の内訳ていた症例がC6例C8眼あった．75％の症例で初回に水晶体再建術を行われていた．白内障手術LI後白内障手術LIのみ図3年代別症例数と急性原発隅角閉塞症眼への外科的治療の内訳調査期間における対象眼の数を約C4年ごとに分けて示す．当院におけるCAPACの症例数は増加傾向にある．近年では初回に水晶体再建術を行う眼の割合が高い．了とした．術後光覚がないことからCIOL挿入を行わなかった．症例②は角膜白斑のある両眼同時発作例で，受診日に左眼水晶体超音波乳化吸引（後.破損，前部硝子体切除併施）のみ，右眼は周辺部虹彩切除を行い終了とした．高眼圧が持続する右眼に対して後日に全身麻酔下水晶体再建術（後.破損あり硝子体切除併施）を行った．角膜混濁があることやIOL挿入に伴う合併症のリスクを考慮し両眼ともCIOLは挿入せず，無水晶体眼用眼鏡装用とした．症例③は術中に半周程度のCZinn小帯断裂を認め，二期的CIOL挿入の方針とし終了した．僚眼もその後CAPACを発症した（後述）．本人が他疾患で入院予定となったことや家族の希望によりCIOL固定のための再手術は行わなかった．症例④は僚眼も狭隅角であり，認知症があること，家族の支援の制約など社会的背景により頻回の通院が困難なことから，全身麻酔下で両眼同時水晶体再建術を行った．発作眼は後.破損を生じ前部硝子体切除を併施し，予測される視機能や合併症のリスクなどを考慮してCIOL挿入せず終了した．最後の外科的加療の日から当院最終受診日までの経過観察期間は中央値C30日（3日.5年）であった．現在も当科で経過観察されている症例を除いて，最終受診後は全症例で近医に紹介されており，紹介先からの返信が得られていたが，その後再紹介された症例はなかった．水晶体再建術を行った全症例において，術後翌日に，前房深度が深いとの記載が確認されたが，隅角検査および周辺虹彩前癒着の評価がなされている眼はみられなかった．術後（複数回の外科的介入を行った場合は最後の手術後）翌日，1週間後，1カ月後の眼圧は，それぞれC12.5±6.9（2.32），15.2±5.7（7.38），13.3±3.1（9.28）mmHgであった（欠測は除外して算出）．術後C2週以降から最終受診日まで眼圧C21CmmHg未満を維持したの1眼（3％）1眼（3％）経過観察中に既発症で介入済み発作あり図4急性原発隅角閉塞症眼の僚眼の経過僚眼C38眼のうちC79％（30眼）で外科的治療が予定され，予定どおり行われた．初診から外科的治療までの日数の中央値はC12日であった．は，初回水晶体再建術を行ったC31例C33眼ではC30例C31眼で，1例C2眼（症例①）で高眼圧が遷延した．LIのみのC2例2眼では術後眼圧C21CmmHg未満を維持した．12例C13眼では最終受診時に麻痺性散瞳がみられた．最終受診時視力は中央値C0.8（光覚なし.1.2）であった．また，初回水晶体再建術を行ったC31例C33眼のうちC14例C14眼（42％）は最終受診時矯正視力C0.8以上であった（術後視力不明のC2例C3眼を除く）．最終受診時視力がC0.3以下であったのはC9例C11眼であった．そのうちC5例C5眼では他の眼疾患が併存しており，視力低値に関与していると考えられた（網膜色素変性，滲出型加齢黄斑変性，黄斑浮腫，弱視，網膜静脈閉塞症が各C1眼）．残りC6眼のうちC2例C2眼は手動弁であり，いずれも視神経乳頭蒼白がみられた．2例C4眼は症例①と②である．併存眼疾患を有する上述のC5眼を除き，かつ最終受診日が術後C2週間以上であるC32眼に限ると，最終受診時視力中央値はC1.0（光覚なし.1.2）で，視力C0.8以上はC24眼（75％）であった．ほぼ全例で発作眼の術前にスペキュラマイクロスコピーが撮影されていたが，角膜浮腫のため角膜内皮面が不鮮明であり，数例を除いて術前内皮細胞密度は不明であった．発作眼の術後の角膜内皮細胞密度はC2,349.3±377.8（1,391.3,011）/Cmm2であった．C2.僚眼の経過両眼同時発作症例以外の僚眼C38眼のうち，32眼では初診からC1カ月以内の診療記録において細隙灯顕微鏡検査または前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）検査による浅前房または狭隅角の記載が確認できたが，6眼では記載がなく不明であった．僚眼C38眼のうちC30眼（79％）で外科的治療が予定され，予定どおりに行われた．初診から外科的治療までの日数の中央値はC12日であった．22眼で水晶体再建術のみを行った．LI後水晶体再建術を行った症例がC4眼，LIのみを行った症例がC4眼であった（図4）．全症例で治療後経過観察期間中の眼圧上昇はなかった．予定どおり行われたC26眼の水晶体再建術のうちC3眼（12％）でCZinn小帯脆弱・断裂があったが，いずれもCCTRを要せずCIOL.内固定で終了した．その他の術中・術後合併症はなかった．僚眼の外科的介入前後の角膜内皮細胞密度は術前C2,591.8±377.8（1,646.3,134），術後C2,439.1C±347.8（1,564.2,904）/mmC2であった．一方，外科的治療をせずに経過観察を行ったC8眼のうち，1眼は以前に急性閉塞隅角症を発症し他院でCLIが行われていた．またC1眼（症例③の僚眼）では初診からC20日目にCAPACを発症し，緊急で全身麻酔下で水晶体再建術を行った．半周のCZinn小帯断裂がみられ，硝子体切除を併施し，IOLは二期的固定の方針として終了した（その後の経過は前記）．他のC6眼では経過観察期間中に隅角閉塞の進行や急性閉塞隅角症の発症はなかった．CIII考察APACに対する外科的治療にはCLI，周辺虹彩切除術，水晶体再建術という選択肢がある．LIは水疱性角膜症を合併するリスクがある2）が，外来で即日施行可能であり，比較的若年で白内障のない患者が良い適応と考えられる．ただし，角膜浮腫や著しい浅前房のためCLIが困難な場合があり，本検討でもC2眼でCLIを試みたものの施行不能であった．また，LI後にも狭隅角や高眼圧が改善しない症例がC3眼みられた．LIおよび周辺虹彩切除術は相対的瞳孔ブロック因子の解消に有効である3）が，複数の隅角閉塞機序が関与している可能性があるため，術後も眼圧および前房・隅角の経過に留意する必要があると考えられる．水晶体再建術は，他の隅角閉塞機序であるプラトー虹彩因子や水晶体因子を解消するのにも有効であり4,5），明らかな白内障がある患者においては視力・屈折改善の意義もある．ただし，APACに対する水晶体再建術は，角膜浮腫，浅前房，Zinn小帯脆弱といった要因により，術中合併症のリスクが高い．本検討でも水晶体再建術ではCZinn小帯脆弱・断裂および術中合併症の頻度は通常より高率という結果であった．そのため，熟練した術者が執刀することや，場合によっては全身麻酔を考慮すること，臨時手術という制限のなかでも硝子体切除，CTR挿入，IOL縫着またはCIOL強膜内固定に必要時に対応可能であるように十分な準備を行い手術に臨むことといった対策が求められる．当院の位置する札幌市とその周辺地域では高齢者数が増加している．また，当院は網膜硝子体手術を行える術者が複数名おり，臨時で全身麻酔手術が可能な総合病院である．そのような患者層および医療機関の背景は治療選択に一定の影響を与えていると考えられる．たとえば高齢化に関連して，認知症のために覚醒下での外科的治療が不可能であり，社会的背景からC1回の治療で隅角閉塞を確実に解除するために全身麻酔下で両眼の水晶体再建術を行った症例④もあった．年代別の外科的治療の内訳の推移は，高齢化に伴い初回から水晶体再建術を選択するか，LI後に水晶体再建術を行う割合が増加していることを示しており，今後もその傾向は強まることが予想される．近年の当院の方針として，明らかな白内障があればAPACに対しては速やかに初回から水晶体再建術を行っている．上述のような水晶体再建術中合併症を防ぐための方策として，角膜上皮浮腫に対しては角膜上皮.離やグリセリン点眼を行い，前.の視認性を確保するためトリパンブルー染色を行っている．また，薬物治療による術前の眼圧下降が十分でない場合は，安定した前房を確保するために，開始時に少量の硝子体切除を併施することがあるが，眼内炎や上脈絡膜腔出血の発生に注意を要する．また，分散型の粘弾性物質を角膜裏面に保持することで手術侵襲による角膜内皮障害を少なくするよう努めている．急性原発閉塞発症後の僚眼はCAPACをきたしうる6,7）ため，明らかな浅前房や狭隅角などリスクの高い場合8）は，隅角閉塞機序を判断したうえでの適切な外科的介入を検討すべきである1）．ただし，発作眼の僚眼に対し水晶体再建術を行う場合には，今回の検討ではC12％で術中にCZinn小帯異常がみられたことや，浅前房が想定されることから，通常の水晶体再建術よりもリスクが高いことを念頭におく必要がある．本検討は紹介例を含む当院の受診症例のみを対象とし，軽症例は少ないと思われるため，年齢や臨床像において実際の母集団から偏りがあることは否定できない．また，診療記録を参照する後ろ向き研究であるため，測定値や術中所見の不正確さが結果に影響を与えた可能性がある．術後視野異常や視神経障害についても可能であれば検討すべきであるが，当院の特性上，術後安定した症例は早期に紹介元に逆紹介することが多く，それらを評価していない症例が大半を占めていた．CIV結論当院ではCAPACのC75％の症例で発作眼に対して初回水晶体再建術を行っていた．術後視力の中央値はC0.8であり，高眼圧の遷延はほとんどの眼でみられなかった．水晶体再建術では術中合併症をきたす確率が高く，十分な準備と術中の工夫が必要である．また，計画的に外科的治療を行った僚眼では術後経過は良好であった．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20232）AngLP,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriri-dotomy-inducedCbullousCkeratopathyCaCgrowingCproblemCinJapan.BrJOphthalmolC91：1613-1615,C20073）JiangY,ChangDS,ZhuHetal：LongitudinalchangesofangleCcon.gurationCinprimaryCangle-closureCsuspects：CtheCZhongshanCAngle-ClosureCPreventionCTrial.COphthal-mologyC121：1699-1705,C20144）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetal：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreatmentCofCprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcon-trolledtrial.LancetC388：1389-1397,C20165）NonakaCA,CKondoCT,CKikuchiCMCetal：CataractCsurgeryCforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.OphthalmologyC112：974-979,C20056）LoweRF：AcuteCangle-closureglaucoma：theCsecondeye：anCanalysisCofC200Ccases.CBrCJCOphthalmolC46：641-650,C19627）EdwardsRS：Behaviourofthefelloweyeinacuteangle-closureglaucoma.BrJOphthalmolC66：576-579,C19828）WilenskyJT,KaufmanPL,FrohlichsteinDetal：Follow-upofangle-closureglaucomasuspects.AmJOphthalmolC115：338-346,C1993＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（4）：529.532，2019c急性原発閉塞隅角症眼における虹彩厚の検討小林由依＊1中倉俊祐＊1松谷香菜恵＊1田淵仁志＊1木内良明＊2＊1三栄会ツカザキ病院眼科＊2広島大学視覚病態学講座CEvaluationofIrisThicknessinPatientswithAcutePrimaryAngle-closureGlaucomaYuiKobayashi1）,ShunsukeNakakura1）,KanaeMatsuya1）,HitoshiTabuchi1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC目的：急性原発閉塞隅角症（APAC）眼における虹彩厚を検討すること．対象および方法：APACを発症したC36例C36眼（女性C28眼，平均年齢C71.0歳）．全例一期的に水晶体再建術を初診時に施行し（平均推定発症経過日数C3.1日），僚眼も数日以内に施行した．術後平均C27.4日目に施行した前眼部光干渉断層計から，虹彩厚を瞳孔縁から耳側と鼻側それぞれC1CmmとC2Cmmの部位でC2回測定した．結果：耳側虹彩厚はCAPAC眼でC0.47C±0.09Cmm（1Cmm）/0.44C±0.07mm（2Cmm），僚眼でC0.50C±0.10Cmm（1Cmm）/0.43C±0.08Cmm（2Cmm）で有意差はなかった（p＝0.189,C0.488.CStudent’st-test）．鼻側虹彩厚はCAPAC眼でC0.54C±0.10Cmm（1Cmm）/0.46C±0.08Cmm（2Cmm），僚眼でC0.52C±0.11Cmm（1Cmm）C/0.47±0.08Cmm（2mm）で同様に有意差はなかった（p＝0.635,0.680.Student’st-test）．また，虹彩厚の変化にかかわる特徴的な因子はなかった．結論：APACによる短期的な眼圧上昇や炎症は虹彩厚に影響を及ぼさないと推測された．CPurpose：WeCevaluatedCtheCiristhickness（IT）inCacuteprimaryCangle-closure（APAC）eyesCandCfellowCeyesCtoinvestigatethee.ectofhighintraocularpressure（IOP）duetoAPAC.Patientsandmethods：WemeasuredITin36APACeyesandfelloweyes（28females；meanage71.0years）.Meanarrivaltimewas3.1days；theAPACeyeshadcataractsurgeryontheC.rstvisitday；thefelloweyeshadcataractsurgerywithinafewdays.ITat1and2Cmmfromthepupiledgewasmeasuredusinganteriorsegmentopticalcoherencetomographyatmean27.4daysafterinitialvisit.Results：Therewasnosigni.cantdi.erenceinITatanymeasurementpointbetweentheAPACCeyeCandCtheCfelloweye（allp＞0.05byCStudent’st-test）C.Conclusion：OurCstudyCsuggestsCthatCacuteCIOPCriseinAPACdoesnota.ectIT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（4）：529.532,2019〕Keywords：緑内障，虹彩厚，急性原発閉塞隅角症，前眼部光干渉断層計．glaucoma,iristhickness,acuteprimaryangleclosureglaucoma,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめにぶどう膜は虹彩，毛様体，脈絡膜からなる血管豊富な組織である．このなかで脈絡膜厚に関しては，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の開発，とくに深部強調画像CEDI（enhanceddepthCimaging）-OCTの出現により精密な脈絡膜厚を測定できるようになった1）．急性原発閉塞隅角緑内障眼（acuteCprimaryCangleCclosureCglauco-ma：APAC）ではその僚眼に比べて有意に眼圧が高く，脈絡膜厚は薄い2）とする報告や，逆にCAPAC眼では厚い3）とする報告もある．また，トラベクレクトミー眼では眼圧下降に伴い有意に脈絡膜厚が増加することが判明している4,5）．しかしながら，より前方のぶどう膜である毛様体や虹彩の厚みに関する報告は数少なく6.9），眼圧や病態による変化はまだ解明されていない．今回筆者らはCAPAC眼とその僚眼の虹彩厚を前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoher-encetomography：ASOCT）を用いて計測し，短期的な眼圧上昇や炎症が虹彩厚に影響を及ぼすかを検討した．CI対象および方法この研究はツカザキ病院倫理委員会の承認を得て行われ，〔別刷請求先〕小林由依：〒671-1227兵庫県姫路市網干区和久C68-1三栄会ツカザキ病院眼科Reprintrequests：YuiKobayashi,C.O.,DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,68-1AboshiWaku,Himeji,Hyogo671-1227,JAPANCヘルシンキ宣言に準じて行われた，カルテベースの後ろ向き研究である．対象はツカザキ病院眼科にCASOCT（SS-1000CASIATM,TOMEY,CNagoya,CJapan）が導入されたC2010年C4月.2017年C7月までにCAPACで来院し，両眼ともにレーザー虹彩切開や内眼手術既往歴のない患者C41名とした．APAC眼は当院初診時，発作状態で来院し，降圧薬の点滴や点眼による降圧ののち，同日，一期的に超音波乳化吸引術ならびに眼内レンズ挿入術を施行した．手術は白内障手術に熟練した医師が行った．僚眼に対しても同様に超音波乳化吸引術ならびに眼内レンズ挿入術をC1週間以内に同一術者が施行した．術後撮影したCASOCTを用いて虹彩厚の解析を行った．レンズが.内固定できなかった症例やCASOCTが術後撮影されていない症例を除いた患者C36眼を解析対象とした．患者背景を表1に提示する．女性はC28例（77％），発作眼は右眼がC13眼（36％），平均年齢はC71.0C±8.4歳（平均C±標準偏差）であった．既往歴の聴取より，発作から手術までの日数は中央値C2日（四分位範囲C1.4日），初診時から術後のASOCT撮影日までの中央値はC19.5日（四分位範囲C9.33.7日）であった．CASOCT撮影方法ASOCTはすべて高画質C2Dmodeで撮影し，もっともきれいに撮影されている水平画像を選択した．虹彩厚は，虹彩後面にある高輝度線に沿い，瞳孔縁からC1Cmm（C±0.005Cmm）表1患者背景性別（女性，％）28（77）発作眼（右眼，％）13（36）年齢（平均C±標準偏差）（範囲）C発作期間（中央値，IQR）（日）71.0±8.4（39.84）2（1.4）初診時から前眼部撮影時までの日数（中央値，IQR）19.5（C9.C33.7）IQR：四分位範囲Cinterquartilerange.とC2Cmm（C±0.005Cmm）のところで，耳側と鼻側でC2回ずつ内部キャリパーを用いて測定し（図1），そのC2回の平均を解析に用いた．眼圧はCGoldmann圧平式眼圧計を用いて測定した．統計発作眼と僚眼の比較には，StudentC’st-検定を用いてCp値がC0.05未満を有意であるとした．発作眼と僚眼の虹彩厚の差と，初診時の眼圧差，ならびに初診時眼圧C×発作期間との相関関係にはCSpearmanの順位相関係数検定を用いた．CII結果初診時ならびにCASOCT撮影時の眼圧，初診時の眼軸長や前房深度を表2に提示する．初診時の眼圧は発作眼が僚眼に比べて有意に高かったが（54.7C±12.7CmmHgCvsC15.8±5.7mmHg，p＜0.001），ASOCT撮影時には差がなかった（14.0C±4.4CmmHgCvsC13.9±4.0CmmHg，p＝0.932）．また，初診時の前房深度は発作眼で有意に狭かったが（1.55C±0.35vsC1.95±0.60Cmm，p＜0.001），眼軸長には差はなかった（22.5C±0.8vsC22.4±0.7Cmm，p＝0.619）．虹彩厚の比較では，耳側C1Cmmで発作眼がC0.47C±0.09Cmmに対して僚眼はC0.50C±0.10Cmm（p＝0.189）と有意な差はなかった．同様に耳側C2Cmmで発作眼がC0.44C±0.07Cmmに対して僚眼はC0.43C±0.08Cmm（p＝0.488），鼻側C1mmでは発作眼がC0.54±0.10Cmmに対して僚眼はC0.43C±0.08Cmm（p＝0.635），鼻側C2Cmmでは発作眼がC0.46C±0.08Cmmに対して僚眼はC0.47C±0.08Cmm（p＝0.680）とすべて有意な差はなかった．つぎに発作眼と僚眼の虹彩厚の差と，初診時の眼圧差，ならびに初診時眼圧C×発作期間との相関関係を調べた（表3）．いずれもrs＜0.2，p＞0.3と有意な相関はみられなかった．CIII考察今回これまで報告のない，APAC眼とその僚眼の虹彩厚図1ASOCTによる虹彩厚の測定左：発作眼，右：僚眼．瞳孔縁からC1CmmとC2Cmmのところで，内部キャリパーを用いてC2回ずつ，鼻側，耳側とにも測定した．表2発作眼とその僚眼の比較発作眼僚眼Cpvalue初診時眼圧（mmHg）C54.7±12.7（C28.C78）C15.8±5.7（6.38）＜C0.001前眼部撮影時眼圧（mmHg）C14.0±4.4（6.32）C13.9±4.0（6.23）C0.932初診時前房深度（mm）C1.55±0.35（C1.06.C2.51）C1.95±0.60（C1.03.C4.58）＜C0.001初診時眼軸（mm）C22.5±0.8（C20.5.C24.1）C22.4±0.7（C20.9.C24.1）C0.619虹彩厚耳側1CmmC0.47±0.09（C0.27.C0.64）C0.50±0.10（C0.25.C0.74）C0.189耳側2CmmC0.44±0.07（C0.26.C0.56）C0.43±0.08（C0.20.C0.67）C0.488鼻側1CmmC0.54±0.10（C0.36.C0.78）C0.52±0.11（C0.25.C0.75）C0.635鼻側2CmmC0.46±0.08（C0.28.C0.63）C0.47±0.08（C0.17.C0.65）C0.680両側1mmC0.50±0.10（C0.27.C0.78）C0.51±0.11（C0.24.C0.75）C0.566両側2mmC0.45±0.07（C0.26.C0.63）C0.45±0.08（C0.17.C0.67）C0.869pvalue：Student’st-test.表3初診時眼圧ならびに発作期間×眼圧値との関係初診時眼圧差（発作眼C.僚眼）初診時眼圧差（発作眼C.僚眼）C×発作期間（日）虹彩厚の差（発作眼C.僚眼）両側1CmmCrs＝0.07,Cp＝0.531Crs＝.0.05,Cp＝0.638虹彩厚の差（発作眼C.僚眼）両側2CmmCrs＝.0.01,Cp＝0.876Crs＝.0.10,Cp＝0.383Crs＝Spearman’srankcorrelationcoe.cient.を検討したが有意な差は認められなかった（allp＞0.1）．以前筆者らは，血管新生緑内障眼の虹彩厚を本研究とまったく同じ方法で計測し，病期のCstageで分類し検討した9）．その結果，360°隅角閉塞した血管新生緑内障眼では，隅角開放期の血管新生緑内障眼や健常人に比べて有意にどの測定点でも薄くなっており，健常人の約C60％の厚みであった．多変量回帰分析では病期の進行により虹彩厚が薄くなること以外に，1Cmmの部位の虹彩厚に関与する因子として汎網膜光凝固術（0.23），2Cmmの部位の虹彩厚に関与する因子としては汎網膜光凝固術（0.16），抗CVEGF注射（0.05）と眼圧（C.0.001）がパラメータとして残った9）．血管新生緑内障眼の場合，長期間の高眼圧が虹彩厚に影響を与えた可能性がある．したがって今回の研究目的であるCAPAC眼での数日間の眼圧上昇により，虹彩厚に変化を及ぼすのではと推測したが，結果として差はなかった．本研究では，一期的白内障手術により発作を解除されてから中央値でC19.5日空いて計測しているが，発作眼の虹彩厚の継時的な変化は今後の検討課題である．発作解除後で比べたCAPAC眼における脈絡膜厚の報告では，APAC眼のほうが僚眼に比べて有意に脈絡膜が厚いという報告3）と差がない7）という報告がある．これまでに落屑緑内障8），血管新生緑内障眼9）とCFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎10）において虹彩厚が菲薄することが報告されているが，本研究と同じく，継時的変化を追った報告はない．また，筆者らが用いたCASOCTの内部キャリパーを用いた虹彩厚の測定方法では，水晶体により前方に弧を描く虹彩の厚みを正確に測定することはできない．したがって全例，白内障手術を完了し虹彩が平坦になった状態での虹彩厚を測定している．CIV結論APACによる短期的な眼圧上昇や炎症は虹彩厚に影響を及ぼさないと推測された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）五味文：総説C74黄斑疾患と脈絡膜．日眼会誌C122：C341-353,C20182）SongCW,CHuangCP,CDongCXCetal：ChoroidalCthicknessCdecreasedCinCacuteCprimaryCangleCclosureCattacksCwithCelevatedintraocularpressure.CurrEyeResC41：526-531,20163）WangCW,CZhouCM,CHuangCWCetal：DoesCacuteCprimaryCangle-closureCcauseCanCincreasedCchoroidalCthickness?CInvestOphthalmolVisSciC54：3538-3545,C20134）KaraN,BazO,AltanCetal：Changesinchoroidalthick-ness,axiallength,andocularperfusionpressureaccompa-nyingCsuccessfulCglaucomaC.ltrationCsurgery.Eye（Lond）C27：940-945,C20135）ChenS,WangW,GaoXetal：Changesinchoroidalthick-nessCafterCtrabeculectomyCinCprimaryCangleCclosureCglau-coma.InvestOphthalmolVisSciC55：2608-2613,C20146）InvernizziCA,CGiardiniCP,CCigadaCMCetal：Three-dimen-sionalCmorphometricCanalysisCofCtheCIrisCbyCswept-sourceCanteriorsegmentopticalcoherencetomographyinaCau-casianCpopulation.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：4796-4801,C20157）LiX,WangW,HuangWetal：Di.erenceofuvealparam-etersCbetweenCtheCacuteCprimaryCangleCclosureCeyesCandthefelloweyes.Eye（Lond）C32：1174-1182,C20188）BaturCM,CSevenCE,CTekinCSCetal：AnteriorClensCcapsuleCandCirisCthicknessesCinCpseudoexfoliationCsyndrome.CCurrCEyeResC42：1445-1449,C20179）NakakuraS,KobayashiY,MatsuyaKetal：IristhicknessandCseverityCofCneovascularCglaucomaCdeterminedCusingCswept-sourceCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomog-raphy.JGlaucomaC27：415-420,C201810）InvernizziCA,CCigadaCM,CSavoldiCLCetal：InCvivoCanalysisCoftheiristhicknessbyspectraldomainopticalcoherencetomography.BrJOphthalmolC98：1245-1249,C2014＊＊＊

《原著》あたらしい眼科30（3）：397.400，2013c急性原発閉塞隅角緑内障に対する超音波乳化吸引術と虹彩切開術との比較高井祐輔佐藤里奈久保田綾恵松原明久野崎実穂安川力小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学ComparativeStudyofPhacoemulsificationandAspirationorLaserIridotomyforAcutePrimaryAngleClosureGlaucomaYusukeTakai,RinaSato,AyaeKubota,AkihisaMatsubara,MihoNozaki,TsutomuYasukawaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences急性原発閉塞隅角症を含む急性原発閉塞隅角緑内障に対する初回治療として，超音波乳化吸引術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）あるいは虹彩切開術を施行した症例について検討した．対象は，平成15年1月から平成20年7月までに当院を受診し，該当する21例23眼．内訳は，PEAを施行した群（PEA群）8例9眼，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）または周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）を施行した群（LI/PI群）13例14眼であった．これらの症例において，年齢，術前術後の視力，術前および術後の最終眼圧，術後使用した眼圧下降薬数，眼軸長，手術までの日数，追加手術を必要とした症例数について，PEA群とLI/PI群で比較検討した．平均年齢はPEA群では74.9±8.1歳，LI/PI群では72.5±4.5歳であった．術後に使用した眼圧下降薬の本数，追加手術を必要とした症例数に関しては，ともにLI/PI群のほうが多く，有意な差を認めた（p＜0.05）．年齢，術前と術後の平均視力および眼圧，眼軸長，手術に至るまでの日数には有意な差を認めなかった．Weevaluatedthefirsttreatmentof23eyes（21patients）withacuteprimaryangleclosureoracuteprimaryangleclosureglaucomathatunderwentphacoemulsificationandaspiration（PEA）orlaseriridotomy（LI/PI）duringa5-yearperiod（PEAgroup：9eyes；LI/PIgroup：14eyes）.Weanalyzedage,visualacuity,intraocularpressure,axiallength,dateofoperationandcasesundergoingadditionalsurgery.Averageagewas74.9±8.1yearsinthePEAgroupand72.5±4.5yearsintheLI/PIgroup.Thereweresignificantdifferencesbetweenthegroupsintermsofnumbersofeyedropsandcasesundergoingadditionalsurgery（p＜0.05）.Nocorrelationwasfoundwithage,visualacuity,intraocularpressure,axiallengthordateofoperation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：397.400,2013〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，急性原発閉塞隅角緑内障，超音波乳化吸引術，レーザー虹彩切開術，周辺虹彩切除術．acuteprimaryangleclosure,acuteprimaryangleclosureglaucoma,phacoemulsificationandaspiration,laseriridotomy,peripheraliridectomy.はじめに緑内障診療ガイドライン1）における急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangleclosure：APAC）を含む急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangleclosureglaucoma：APACG）の治療方針は，まず薬物治療による処置後，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を，LIが不可能な場合は周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）を施行するとなっている．しかし，近年ではLIを施行しても眼圧が下降しない症例に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsificationandaspiration＋intraocularlens：PEA＋IOL）を施行したところ眼圧下降を得たという報告2）や，LIやPIを施行せずに，PEAを第一選択として施行し，眼圧下降を得たという報告もみられる3.5）．さらに，LIを施行した群とPEAを施行した群での手術成績を比較したとこ〔別刷請求先〕高井祐輔：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：YusukeTakai,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（111）397ろ，PEA施行群のほうがLI施行群よりも眼圧下降にすぐれ，再手術例も少ないとの報告もある6,7）．今回，筆者らは，当院でAPACあるいはAPACGと診断され，D-マンニトール（マンニットールR）点滴，アセタゾラミド（ダイアモックスR）内服，ピロカルピン塩酸塩（サンピロR）点眼の薬物治療を行った後に初回手術としてLIあるいはPIを施行した群とPEAを施行した群について，その治療効果をレトロスペクティブに比較検討したので報告する．I対象および方法平成15年1月から平成20年7月までに名古屋市立大学病院眼科を受診し，APACあるいはAPACGと診断された21例23眼（2例の両眼同時発症を含む）について検討した．男性4例，女性17例，平均年齢は73.4±6.1歳（63.87歳）であった．内訳は，PEAを施行した群（PEA群）8例9眼，LIまたはPIを施行した群（LI/PI群）13例14眼であった（表1，2）．また，術者による偏りはみられたが，レトロスペクティブに検討したため，術式に関する明確な振り分け方はなかった．これらの症例において，年齢，術前術後の視力，術前および術後の最終眼圧，術後使用した眼圧下降薬数，眼軸長，手術までの日数，追加手術を必要とした症例数について，PEA群とLI/PI群で比較検討し（unpairedt-test），p＜0.05をもって有意差ありとした．II結果比較検討項目を表3に示す．経過観察期間はPEA群では7.5±1.0カ月（0.5.42カ月），LI/PI群では22.2±1.5カ月（0.5.83カ月）と若干の違いはみられたものの，有意な差を認めなかった．平均年齢はPEA群では74.9±8.1歳（63.87歳），LI/PI群では72.5±4.5歳（64.80歳）で有意差はなかった．術前の平均logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力はPEA群では0.56±0.64（.0.08.1.70），LI/PI群では1.39±1.04（0.22.2.70），術後の平均表1PEA群症例一覧症例年齢（歳）性別薬物治療後眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）術式術後眼圧（mmHg）最終眼圧（mmHg）術後使用薬剤数1右眼85女性3643PEA＋IOL1211─2右眼69女性3464PEA＋IOL1111─3右眼63男性2056PEA＋IOL1915─4右眼71女性1738PEA＋IOL1814─4左眼71女性1557PEA＋IOL1412─5右眼72女性4042PEA＋IOL＋GSL911─6右眼78女性966PEA＋IOL811─7左眼87女性N/A59PEA＋IOL168─8左眼74女性N/A36PEA＋IOL10152GSL：隅角癒着解離術，N/A：notavailable（データなし）．表2LI/PI群症例一覧症例年齢（歳）性別薬物治療後眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）術式術後眼圧（mmHg）最終眼圧（mmHg）術後使用薬剤数追加手術1右眼72女性1557LI1515─2右眼79男性N/A40LI111113右眼75男性2455LI1529─4右眼80女性3055LI1213─5左眼73男性2854LI242416右眼69女性1442LI99─7右眼74女性N/A56LI4418左眼73女性N/A46LIN/A143ECCE＋Vit＋GSL＋IOL（＊1）毛様体光凝固術9左眼76女性1846PI18182PEA＋IOL10左眼64女性N/A62PI41151PEA＋IOL11右眼70女性2060LI1016─PEA＋IOL11左眼70女性3160LI21132PEA＋IOL12左眼70女性3053LI1110─ECCE（＊2）13左眼67女性5868PI10101PEA＋IOLECCE：水晶体.外摘出術，N/A：notavailable（データなし）．＊1：後.破損，水晶体亜脱臼を認めた．＊2：毛様小体断裂を認めた．398あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（112）表3PEA群とLI/PI群間の比較検討項目第一選択としてLIあるいはPIを施行していたが，PEAをPEA群LI/PI群p値施行した症例もみられた．観察期間（月）7.5±1.022.2±1.5NS今回の筆者らの結果においても，レトロスペクティブの検年齢（歳）74.9±8.172.5±4.5NS討ではあるが，術後に使用した眼圧下降薬の本数，追加手術術前視力（logMAR）0.56±0.641.39±1.04NSを必要とした症例数において有意な差を認め，眼圧下降には術後視力（logMAR）0.29±0.300.18±0.21NS24.4±12.027.1±14.1NSPEAのほうが有用であるとの結果を得た．薬物治療後（mmHg）術前眼圧（mmHg）51.2±11.553.9±7.9NS今回の検討において，LI/PI施行後にも，なお眼圧コント最終眼圧（mmHg）12.0±2.314.7±6.4NSロールが不良な症例が50％に認められた．これらは，隅角術後使用した眼圧下降0.2±0.70.9±0.90.048閉塞が残存しており，PEAが必要となった症例と考えられ薬数（本）眼軸長（mm）21.6±0.9021.8±1.07NSる．PEAは，水晶体の容積を減らし，瞳孔ブロックを解除手術までの日数4.6±5.31.8±2.0NSする他に，毛様突起の前方移動を改善させるため8），閉塞隅追加手術を必要とした070.0032角を解除するために有効であり9），著明な高眼圧をきたすよ眼数うな隅角閉塞をきたしている症例にはより適していると考えNS：notsignificant（有意差なし）．られる．しかし，このような症例には，縮瞳薬やLI/PI術後の炎症による散瞳不良症例や，LI/PI後の術後の房水経路のlogMAR視力はPEA群では0.29±0.30（0.10.0.39），LI/PI変化による水晶体核硬化の急激な進行10）の他にも，水晶体群では0.18±0.21（.0.08.0.70）で，術前術後ともLI/PI亜脱臼，毛様小体断裂などを合併している例もあり，手術手群でやや不良であったが，統計学的有意差はみられなかっ技には注意を要する．一方で，急性緑内障発作後の初回手術た．初期の薬物治療後の眼圧はPEA群では24.4±12.0としてPEAをする際も，前房が非常に浅い，瞳孔ブロックmmHg（15.40mmHg），LI/PI群では27.1±14.1mmHgが残存し眼圧が高いため角膜混濁が強い，毛様小体の脆弱を（14.58mmHg），術前眼圧はPEA群では51.2±11.5認める，散瞳不良などの症例も多く，手術方法を選択するうmmHg（36.66mmHg），LI/PI群では53.9±7.9mmHg（40えで，術者の技量も十分考慮する必要がある．.68mmHg），最終診察時における眼圧はPEA群では12.0また，LI後に角膜内皮細胞障害による水疱性角膜症11）の±2.3mmHg（8.15mmHg），LI/PI群では14.7±6.4mmHg発症が報告されており，初回手術にPEAを行うほうが，こ（4.29mmHg）で眼圧に関して有意差はなかった．眼軸長のような合併症を減らすことができる可能性が考えられる．はPEA群では21.6±0.90mm（20.47.22.90mm），LI/PI今回，角膜内皮細胞密度の経過を追うことはできなかった群では21.8±1.07mm（20.44.23.38mm），手術に至るまでが，急性緑内障発作によっても角膜内皮細胞密度は減少するの日数はPEA群では4.6±5.3日（0.14日），LI/PI群ではうえに，PEAを施行することによってさらに減少し，術後1.8±2.0日（0.6日）で，これらの項目も有意な差はみられの炎症も強いため12），一長一短があると思われ，今後角膜内なかった．PEA群，LI/PI群ともに術施行時の合併症はな皮細胞密度の長期経過については検討を要すると思われる．かった．術後に使用した眼圧下降薬の本数は，PEA群ではPI後の合併症には，白内障の進行や瞳孔領虹彩後癒着の発0.2±0.7本（0.2本），LI/PI群では0.9±0.9本（0.3本）で生がある．そのため，すでに白内障を認める場合は，PI同あり統計学的に有意な差を認めた（p＜0.05）．PEA群では様観血的な処置としてPEAを選択するほうがよいと考えら追加手術を必要とした症例は認められなかったのに対して，れることもある13）．LI/PI群では7眼で追加手術を施行しており，有意な差を認今回の筆者らの検討では，APACあるいはAPACGに対めた（p＜0.05）．LI/PI群において14眼中7眼（50％）が術する初回手術として，PEAのほうが，LI/PIよりも眼圧下後の眼圧コントロール不良のため，追加でPEAあるいは水降には有用であるという結果であった．瞳孔ブロック解除を晶体.外摘出術を施行した．その際，合併症として，1眼に目的としたPEAにはいまだ賛否両論があるが，LI後に後.破損と水晶体亜脱臼，1眼に毛様小体断裂を認めた．PEAを施行された症例では，角膜内皮細胞密度は有意に減III考按少しているとの報告もあり14），近い将来に白内障手術を要する症例では，初回からPEAを選択したほうが侵襲も少なく，近年，APACあるいはAPACGに対する初回手術法とし適していると考えられた．てLIまたはPIと比較してPEAが有効であるという報告がみられるようになってきた2.7）．当院においてもAPACある文献いはAPACGのうち，高眼圧による角膜浮腫で視認性が悪い症例や，極度の浅前房のため手術操作が困難な症例では，1）阿部春樹，北澤克明，桑山泰明ほか：緑内障診療ガイドラ（113）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013399イン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）YoonJY,HongYJ,KimCY：Cataractsurgeryinpatientswithacuteprimaryangle-closureglaucoma.KoreanJOphthalmol17：122-126,20033）家木良彰，三浦真二，鈴木美都子ほか：急性緑内障発作に対する初回手術としての超音波白内障手術成績．臨眼59：289-293,20054）ImaizumiM,TakakiY,YamashitaH：Phacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangleclosurenottreatedorpreviouslytreatedbylaseriridotomy.JCataractRefractSurg32：85-90,20065）SuWW,ChenPY,HsiaoCHetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteprimaryangle-closure.PLoSOne6：e20056,20116）JacobiPC,DietleinTS,LukeCetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,20027）LamDS,LeungDY,ThamCCetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsificationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20088）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocessconfigurationaftercataractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalmology113：437-441,20069）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.Ophthalmology112：974-979,200510）LimLS,HusainR,GazzardGetal：Cataractprogressionafterprophylacticlaserperipheraliridotomy：potentialimplicationsforthepreventionofglaucomablindness.Ophthalmology112：1355-1359,200511）森和彦：レーザー虹彩切開術と角膜障害．医学のあゆみ234：278-281,201012）西野和明，吉田富士子，齋藤三恵子ほか：超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障．あたらしい眼科26：689-697,200913）北澤克明，白土城照：緑内障手術の合併症とその対策周辺虹彩切除術，アルゴンレーザー虹彩切開術の合併症とその対策．眼科25：1423-1430,198314）宇高靖，横内裕敬，木本龍太ほか：レーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響．あたらしい眼科28：553-557,2011＊＊＊400あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（114）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（109）861《第21回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科28（6）：861.864，2011c急性原発閉塞隅角症の僚眼に対する異なる治療後の角膜内皮細胞密度の変化西野和明吉田富士子新田朱里齋藤三恵子齋藤一宇医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科ComparisonofCornealEndothelialCellDensityafterDifferentTherapiesfortheFellowEyesinCasesofUnilateralAcutePrimaryAngle-ClosureKazuakiNishino,FujikoYoshida,AkariNitta,MiekoSaitoandKazuuchiSaitoKaimeidohOphthalmic&DentalClinic目的：急性原発閉塞隅角症（あるいは緑内障）＝APAC（G）の僚眼に対しては発作を予防する目的でレーザー虹彩切開術（LI）や超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）などが行われるが，それらの異なる治療後の角膜内皮細胞密度の変化を比較検討した．対象および方法：対象は過去23年間に回明堂眼科・歯科を受診し，片眼がAPAC（G）と診断された症例の僚眼で原発閉塞隅角症（疑いや緑内障も含む）と診断された53眼，男性6眼，女性47眼．発症時の平均年齢は69.4±8.3歳，APAC（G）発症からの平均観察期間は85.1±68.9カ月．症例を3群に分類，LIのみを施行したLI群（24眼），PEA＋IOLのみを施行したPEA群（9眼），LIを最初に施行し後日PEA＋IOLを行ったLI-PEA群（20眼）．計画的.外摘出術，周辺虹彩切除術など各種緑内障手術を施行した症例を除外した．それぞれの群で術前と術直後，術前と最終観察日の角膜内皮細胞密度を比較検討．LIとPEAに要したエネルギー量も比較検討した．結果：角膜内皮細胞密度の術前術後の変化で有意差が認められたのは，LI-PEA群の術前と最終観察日の比較のみで（p＜0.005），2,615.1±585.2cells/mm2から1,955.6±526.5cells/mm2へと減少した．LIに要したエネルギーは有意差はないが，LI-PEA群がLI群より多く（p＝0.083），PEAに要したエネルギーもLI-PEA群がPEA群より多かった（p＜0.05）．結論：APAC（G）の僚眼に対する治療としてLI-PEAが選択された場合，角膜内皮細胞密度はかなり減少した．これはLI-PEA群でLIやPEAに要したエネルギー量が他群より多かったためと考えられる．LIに多くのエネルギーを使用した症例でその後にPEA＋IOLが行われる場合，角膜内皮細胞の減少に注意する必要がある．Purpose：Toretrospectivelydeterminethelong-termoutcomeofcornealendothelialcelldensityafterdifferenttherapiesforthefelloweyesincasesofunilateralacuteprimaryangle-closure（APAC）.Methods：Subjectscomprised53individualswhowereexaminedatKaimeidohOphthalmic&DentalClinicduringthepast23years,atameantimepointof85.1±68.9monthsafteraunilateralepisodeofAPAC.Subjectswereclassifiedinto3groups：thelaseriridotomy-onlygroup（LI；24eyes）,thephacoemulsification,aspirationandintraocularlensimplantationgroup（PEA＋IOL；9eyes）andthePEAafterLIgroup（LI-PEA；20eyes）.Cornealendothelialcelldensitywascomparedineachgroupbetweenpreoperative,postoperativewithinonemonth,andfinalobservationday.LIandPEAenergywerealsocompared.Results：SignificantdecreaseincornealendothelialcelldensitywasfoundonlybetweenpreoperativeandfinalobservationdayinLI-PEAgroup（p＜0.005）,from2,615.1±585.2cells/mm2to1,955.6±526.5cells/mm2.NodifferenceinLIenergywasfoundbetweenLIgroupandLI-PEAgroup,buttotalamountofPEAenergywashigherinLI-PEAgroupthaninPEA＋IOLgroup（p＜0.05）.Conclusions：CornealendothelialcelldensitydecreasedafterLI-PEAbecausehigherenergywasusedinbothLIandPEA.IfhighenergyLIisusedasthefirsttreatment,subsequentPEA＋IOLmustbedonecarefullytoprotectcornealendothelialcelldensity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（6）：861.864,2011〕〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN862あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（110）はじめに急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangle-closure）あるいは急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangle-closureglaucoma）（以下，両者合わせて急性発作）の僚眼は，急性発作眼と同等な眼球構造を有するため急性発作が起こる可能性が高く，予防的な処置の必要性あるいは有効性が報告されている1,2）．また国内においても日本緑内障学会の診療ガイドラインで予防的なレーザー虹彩切開（laseriridotomy：LI）あるいは周辺虹彩切除（peripheraliridectomy：PI）は絶対的な適応とされている3）．しかしながら超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsification,aspirationandintraocularlensimplantation：PEA＋IOL）が急性発作眼の僚眼のみならず原発閉塞隅角症疑（primaryangle-closuresuspect：PACS），原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC），原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）などに対してLIより安全でかつ有効であるとの十分なエビデンスは得られていない4～6）．そこで今回筆者らは急性発作眼の僚眼に対するLIとPEA＋IOLの中長期の安全性を確認する目的で，術前術後の角膜内皮細胞密度を後ろ向きに比較検討したので報告する．I対象および方法1987年から2010年までの間，回明堂眼科・歯科を受診し，急性発作と診断された症例の僚眼でかつ，PACS，PACあるいはPACGと診断された眼球（以下，非発作眼）53眼，男性6眼，女性47眼．これら非発作眼は急性発作眼と比較し，屈折値，眼軸長，中心前房深度，水晶体厚のいずれも統計的な有意差を認めなかった7）．急性発作発症時の平均年齢は69.4±8.3歳，急性発作発症からの平均観察期間は85.1±68.9カ月．非発作眼をつぎのように3群に分類した．LIのみを施行したLI群（24眼），PEA＋IOLのみを施行したPEA群（9眼），最初にLIを施行し後日PEA＋IOLを施行したLI-PEA群（20眼）．治療方法の選択は厳密ではないものの，2007年以前は第一選択としてLIを優先し，それ以降はPEA＋IOLの選択が増加した．LI-PEA群において白内障手術の適応とした基準は，視力障害のほか眼圧の安定化などを目的とした総合的な判断による．各群の治療から角膜内皮細胞密度の最終観察日までの期間はLI群で68.6±51.2カ月，PEA群は12.6±5.5カ月，LI-PEA群は61.1±38.2カ月．ただし，LI-PEA群の期間はPEA＋IOL施行後から最終観察日までとし，LI施行後からPEA＋IOL施行までの平均期間は43.3±45.8カ月であった．このように経過観察期間が各群で異なることから，その治療の時期を，LI群はLI期，PEA群はPEA期，LI-PEA群はLI-PEA期と定義した．PEA群の1眼，LI-PEA群のLIの5眼を除く，LIおよびPEA＋IOLを同一術者（K.N.）が行った．LI-PEA群のなかで，5例はLI施行時にNd：YAGレーザーを使用していない．2000年以降は角膜内皮細胞保護を目的として，分散型粘弾性物質のヒアルロン酸ナトリウム/コンドロイチン硫酸エステルナトリウム（ビスコートR）を使用している（27眼/PEA＋IOL，総数29眼）．超音波白内障手術の使用装置は2006年11月からInfinitiRvisionsystem（Alcon）を使用しているが，それ以前は1991年8月から1995年10月まで10000MasterR（Alcon），その後2006年11月までは20000LegacyR（Alcon）を使用していた．計画的.外摘出術，周辺虹彩切除術を含む各種緑内障手術を施行した症例を除外した．それぞれの群でまず術前と術直後（術後約1カ月以内），ついで術前と最終観察日の角膜内皮細胞密度を比較検討（対応のあるt検定），その後各群の最終観察日の角膜内皮細胞密度をそれぞれの群間で比較した（Welchのt検定）．ただしLI-PEA群の術前とはLI施行前のことである．角膜内皮細胞密度の測定機種はスペキュラーマイクロスコープ（SP-1000TOPCON,SP2000PTOPCON,SP-3000PTOPCON）で，それぞれを発売順に使用した．LIの合計エネルギー（J）をアルゴンレーザーの出力（W）×照射時間（S）×回数（第1，第2段階のそれぞれの合計）＋追加Nd：YAGレーザー（J）として計算し，白内障手術時における超音波の累積使用エネルギー（cumulativedissipatedenergy：CDE）を平均超音波パワー（％）×使用時間（S）として計算した．そのうえで，LI群とLI-PEA群のLIに要したエネルギー量を比較，ついでPEA群とLIPEA群のPEAに要したエネルギー量を比較検討した（Welchのt検定）．いずれの統計的な検定もp＜0.05を有意差ありとした．II結果それぞれの治療前のベースラインとなる角膜内皮細胞密度には統計的な有意差を認めず各群はほぼ同等な状態であった．まず術前，術直後の比較においては，いずれの群も統計的な有意差は認めないが，LI-PEA群では約350cells/mm2と一番減少している（p＝0.07）（図1）．つぎに術前，最終観察日の比較においては，LI-PEA群で2,615.1±585.2cells/〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（6）：000.000,2011〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，僚眼，レーザー虹彩切開術，超音波白内障手術，角膜内皮細胞密度．acuteprimaryangle-closure,felloweye,laseriridotomy,phacoemulsificationaspirationandintraocularlensimplantation,cornealendothelialcelldensity.（111）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011863mm2から1,955.6±526.5cells/mm2へと有意に減少した（p＜0.005）．その他の群では有意差は認められなかった（図2）．それぞれの群の最終観察日で比較すると，LI群とPEA群では差はないが，LI-PEA群はPEA群に比べると角膜内皮細胞密度は少なく（p＜0.01），LI群に比べるとかなり少ない（p＜0.0001）．LIに要したエネルギーはLI群とLI-PEA群の群間で統計的な有意差はない（p＝0.083）が，LI-PEA群ではLI群の約2倍のエネルギーが使用されている（図3）．PEAに要したエネルギーはPEA群よりLI-PEA群が多かった（p＜0.05）（図4）．すべての群で術後から最終観察日までの間，急性発作を発症した症例はなく急性発作を予防するという意味ではいずれの群でも目的は達成されている．III考按急性発作眼に対する治療としては，従来LIあるいはPIが行われていた8）．しかし近年の白内障手術の技術的な進歩や急性発作のメカニズムをまとめて解決する目的あるいはLI後の重篤な合併症である水疱性角膜症を防ぐ目的から，PEA＋IOLを初回治療として選択し良好な結果が得られているとの報告が相次ぐようになってきた9～11）．筆者らも現在追試中である12）．しかしながら急性発作眼が治療前に受けた障害の程度はさまざまである．つまり自覚症状が軽症の充血，霧視から重症の眼痛，頭痛，吐気までさまざまであること，急性発作が発症してから来院するまでの日数にばらつきがあること，引き金となった要因が単一でないこと，プラトー虹彩形状の有無など虹彩根部の状況や周辺虹彩前癒着の程度がさまざまであること，さらには点眼薬，内服，点滴などによる効果も一様ではないことなど障害の程度は千差万別である．したがって治療方法を単純にLIあるいはPIだけと決められず，段階的あるいは同時に白内障手術（PEA＋IOL，計画的.外摘出術）あるいは緑内障手術（隅角癒着解離術，線維柱帯切除術）を選択することも念頭に置かなければならない．このように障害の程度が異なる急性発作眼に対しては，仮に同一の治療方法であってもその有効性や安全性を比較することはむずかしい．一方，急性発作眼の僚眼は急性発作眼のように大きな障害は受けていないため，異なる治療方法を選択した場合，その有効性や安全性を相対的に比較検討しやすい状況にあると考えられる．今回の検討で非発作眼に対する治療としてLI-PEA群が選択された場合，白内障手術直後に角膜内皮細胞密度はかなり減少し，それは5年以上の経過を経てさらに有意に減少した．この理由は，術者のLI-PEA期とLI期におけるLI施行方法が若干異なっていたためと考えられる．LIの使用エネルギー量はLI-PEA群とLI群で比較し統計的な有意差はみられないものの，LI-PEA群では約2倍のエ3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LI群PEA群LI-PEA群角膜内皮細胞密度（cells/mm2）■：術前■：術直後NSNSNS対応のあるt検定2,7072,7382,7052,5542,6152,258図1各群の術前と術直後の角膜内皮細胞密度の比較各群の術前，術後で統計的な有意差はみられない．LI-PEA群のLIとPEAまでの間隔は43.3±45.8カ月．3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LI群PEA群LI-PEA群角膜内皮細胞密度（cells/mm2）■：術前■：最終NSNSp＜0.005対応のあるt検定2,7072,6972,7052,5372,6151,944図2各群の術前と最終観察日の角膜内皮細胞密度の比較LI-PEA群のみに著明な減少がみられた．PEA群累積使用エネルギー（CDE）LI-PEA群p＜0.054035302520151050図4PEAに要したエネルギーの比較：PEA群とLI.PEA群（Welchのt検定）LI群使用エネルギー（J）LI-PEA群NS（p＝0.083）43.532.521.510.50図3LIに要したエネルギーの比較：LI群とLI.PEA群（Welchのt検定）864あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（112）ネルギーが使用されている．これはLI-PEA期には術者の20年くらい前の症例や術者以外がLIを実施した症例が含まれていることと関係している．LI-PEA期における術者の標準的なLIは，第2段階で使用した照射条件の1,000mW，0.05秒を穿孔した後もしばらく続け，虹彩に200μm程度の穴が開いたことを確認した後Nd：YAGレーザーに切り替えるという方法であった．さらにLI-PEA群のなかには術者以外がLIを実施したものも含まれ，その際にはNd：YAGレーザーが併用されず，より多くのエネルギー量が使用された．その後LI期になると第2段階で使用した前述と同じ照射条件をgun-smokeが認められたのち，ただちにNd：YAGレーザーに切り替えるようにしたため少ないエネルギー量で済むようになった．これらのことからLI-PEA群では相対的に多くのエネルギーを要したLIにより虹彩後癒着の合併，白内障の進行，Zinn小帯への侵襲などがあったと考えられる．したがってLI-PEA群ではPEA群に比べ白内障手術の手術手技が複雑化し，より多くのエネルギーが必要になり，相対的に多くの侵襲を受け，角膜内皮細胞密度が減少したと推定される．各群の経過観察期間にはばらつきがある．とりわけPEA群の術後の経過観察期間は他の群に比べ短く，すべての群を同等に比較することはできない．ただPEA群の角膜内皮細胞密度の減少幅が年率約20cells/mm2と少ないことから，もしこれが直線的に減少すると仮定すれば，5年でわずか約100cells/mm2の減少となり，LI-PEA群ほどの減少はみられないと推定される．このことを検証する意味でもPEA群の症例数をさらに加えるとともに長期の経過観察期間が必要になる．さらに今後はLI群のなかで白内障手術を施行しLI-PEA群に移行する症例も増加することが予想されるため，より長期で多数例の比較検討が可能となる．本研究は単一施設の少数例での検討であり，しかも研究デザインが後ろ向きであるためエビデンスレベルが高いとはいえない．さらに検討期間が23年と長期に及んだためスペキュラーマイクロスコープ，手術装置，粘弾性物質などが数回変更されたほか，症例の大半に対して同一術者が治療を担当したため，施行方法の変更や改善があり同一技量の手術であったともいえない．しかしながら今回の研究から少なくともLI後の白内障手術，とりわけLIに多くのエネルギーを要した症例では白内障手術時の侵襲が大きくなると考えられ，角膜内皮細胞密度の減少に注意する必要がある．以上のことから非発作眼の急性発作を予防する有効な治療方法で，かつ中長期的に角膜内皮細胞を保護するためには，屈折値や白内障の程度，隅角の状態などにもよるが，非発作眼に対しては最初からPEA＋IOLを選択するほうが望ましい症例もあると考えられる．さらに最終的には非発作眼のみならず急性発作に対する治療方針を決定するうえでも，今回の検討結果が参考になるかどうか，今後さらに症例を重ね検討していく予定である．さらに将来的には，よりエビデンスレベルの高い結果を得るために複数多施設による前向きで無作為なデザインによる研究が必要と考えた．文献1）LoweRF：Acuteangle-closureglaucoma.Thesecondeye：ananalysisof200cases.BrJOphthalmol46：641-650,19622）SawSM,GazzardG,FriedmanGS：Interventionsforangle-closureglaucoma.Anevidence-basedupdate.Ophthalmology110：1869-1879,20033）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20064）野中淳之：原発隅角閉塞緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：PEA＋IOL推進の立場から．あたらしい眼科24：1027-1032,20075）大鳥安正：原発隅角閉塞緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術か水晶体再建術（PEA＋IOL）か？あたらしい眼科24：1015-1020,20076）山本哲也：原発隅角閉塞緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：レーザー虹彩切開術擁護の立場から．あたらしい眼科24：1021-1025,20077）西野和明，吉田富士子，新田朱里ほか：急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障の両眼同時発症例と片眼発症例の比較．臨眼64：1615-1618,20108）AngLP,AungT,ChewPT：AcuteprimaryangleclosureinanAsianpopulation：long-termoutcomeofthefelloweyeafterprophylacticlaserperipheraliridotomy.Ophthalmology107：2092-2096,20009）JacobiPC,DietleinTS,LuekeCetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,200210）ZhiZM,LimASM,WongTY：Apilotstudyoflensextractioninthemanagementofacuteprimaryangleclosureglaucoma.AmJOphthalmol135：534-536,200311）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsificationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,200812）西野和明，吉田富士子，齋藤三恵子ほか：超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障．あたらしい眼科26：689-694,2009＊＊＊

———————————————————————-Page1（109）6890910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（5）：689694，2009c〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1回明堂眼科医院Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmicClinic,10-4-1,Tsukisamuchu-o-dori,Toyohiraku,Sapporo062-0020,JAPAN超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障西野和明＊1吉田富士子＊1齋藤三恵子＊1齋藤一宇＊1山本登紀子＊2岡崎裕子＊3木村早百合＊4＊1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科医院＊2山本内科・眼科クリニック＊3江別市立病院眼科＊4西岡眼科クリニックPrimaryPhacoemulsicationandAspirationandIntraocularLensImplantationforAcutePrimaryAngle-ClosureandAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomaKazuakiNishino1）,FujikoYoshida1）,MiekoSaitoh1）,KazuuchiSaitoh1）,TokikoYamamoto2）,HirokoOkazaki3）andSayuriKimura4）1）KaimeidohOphthalmicClinic,2）YamamotoInternalMedcine&OphthalmicClinic,3）DepartmentofOphthalmology,EbetsuCityHospital,4）NishiokaOphthalmicClinic目的：急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障に対し初回手術として，超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を行った症例について，手術の有効性と安全性につき検討した．対象および方法：急性原発閉塞隅角症4例6眼および急性原発閉塞隅角緑内障1例1眼の合計5例7眼（男性1例2眼，女性4例5眼）．平均年齢69.6±8.4歳．平均観察期間7.6±8.2カ月．術前，術後の眼圧，視力，角膜内皮細胞密度，周辺前房深度（vanHerick法）などを比較検討するとともに，術後の合併症についても検討した．結果：発作時の眼圧58.7±14.7mmHgは，術翌日14.7±4.0mmHgに低下，さらに最終観察日の眼圧も9.9±1.8mmHgと良好な結果が得られた．また，術前の矯正視力0.63±0.24は術後0.93±0.11に改善（p＜0.05）．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は，術前2,587.3±548.3が，術後2,278.4±657.9へと大きな減少は認められなかったものの（p＝0.25），54％の減少が1眼，20％の減少が1眼に認められた．周辺前房深度は十分に深くなり（p＜0.00005），隅角も開大した．しかしながら，手術時間が22±7.7分とやや長いこと，また眼内レンズ挿入後に円形の前切開の変形（楕円）が4眼に認められたほか，術後，中等度の角膜浮腫が2眼，前房内に中等度のフィブリン析出が2眼に認められた．結論：急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障に対する第一選択の超音波水晶体乳化吸引術は，前房深度や隅角の開大により眼圧を正常化する有用な方法の一つと考えられるが，角膜内皮細胞密度の減少や術後の炎症などに注意する必要がある．Toevaluatetheecacyandsafetyofprimaryphacoemulsicationandaspiration（PEA）andintraocularlens（IOL）implantationforacuteprimaryangle-closureandacuteprimaryangle-closureglaucoma,weanalyzed5eyesof4Japanesefemalepatientsand2eyesof1Japanesemalepatientwho,undertopicalanesthesia,hadundergoneprimaryPEA＋IOLforacuteprimaryangle-closure（6eyesof4patients）andacuteprimaryangle-closureglauco-ma（1eyeof1patient）,withoutlaseriridotomy.Averageagewas69.6±8.4；meanfollowupdurationwas7.6±8.2months.Outcomessuchasvisualacuity,intraocularpressure（IOP）,endothelialcelldensity,depthofperipheralanteriorchamber（vanHerick）andinammationwerecomparedpre-andpostoperatively.PreoperativeIOP,58.7±14.7mmHg,decreasedto14.7±4.0mmHgontherstpostoperativeday.ThenalobservedIOPwas9.9±1.8mmHg.Meanpreoperativebestcorrectedvisualacuity,0.63±0.24,improvedto0.93±0.11postoperatively（p＜0.05）.Meanpreoperativeendothelialcelldensityof2,587.3±548.3cells/mm2showedanon-signicantdecreaseto2,278.4±657.9cells/mm2postoperatively（p＝0.25）,but54％decreasein1eyeand20％decreasein1eyewere———————————————————————-Page2690あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（110）はじめに急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障は視神経に緑内障性の変化が認められるかどうかで区別される1）が，それぞれで治療が異なるわけではない．初期治療として点眼，点滴などを十分に行った後，レーザー虹彩切開術（laseriri-dotomy：LI）あるいは，観血的な虹彩切除術が行われるのが一般的である．急激な眼圧上昇を早期に改善する必要があるため，LIは比較的簡単でかつ有効な治療法であるが，施行した後に問題がないわけではない．軽症なものでは虹彩後癒着や白内障の進行から，重篤なものでは内皮細胞密度の減少から水疱性角膜症をきたし失明につながる疾患までさまざまである2,3）．また近年，急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障のメカニズムは，単純ではなく，相対的な瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，虹彩水晶体隔壁の前進などが複雑に絡み合って発症すると考えられるようになり4），LI単独だけでは，解決しない場合があることがわかってきた．つまり隅角を開大する目的のLI後にも，暗室うつむき試験が陰性化せず，機能的閉塞が残存し，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）の拡大が停止しないことなどは，それらの複雑なメカニズムによるものと思われる．そこで近年，十分に前房および隅角を開大することで，それらのメカニズムをまとめて解決する有用な方法として，最初から超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulsicationandaspiration：PEA）を選択する報告がみられるようになり，しかも良好な結果が得られている58）．しかし急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障は，極端な浅前房，Zinn小帯の脆弱性，散瞳が不十分，眼軸が短く度数の高い厚めの眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を挿入しなければならないなど，技術的にはむずかしい手術と考えられ，有効性はもちろんのこと，合併症の有無や頻度について冷静で詳細な検討が必要になる．そこで今回筆者らは，急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障に対し，LIを行わず，最初からPEAおよびIOL挿入術（PEA＋IOL）を施行した症例を経験したので，その安全性や有効性など臨床経過につき報告する．I対象および方法2006年12月から2008年9月までの間，回明堂眼科医院（当院）で，LIを行わず，PEA＋IOLを治療の第一選択とした，急性原発閉塞隅角症（4例6眼）および急性原発閉塞隅角緑内障（1例1眼）の合計5例7眼（男性1例2眼，女性4例5眼）．発作時の平均年齢は69.6±8.4（標準偏差）歳，平均観察期間7.6±8.2カ月．主訴，既往歴などについては表1に別記した．各眼の眼軸長の平均は22.13±0.62mm，等価球面度数の平均は0.75±1.79D（diopters）と軽度の近視であった．白内障の核硬度の程度はEmery-Little分類で平均2以下と軽度であった（表2）．眼圧（mmHg）は発作日，手術日，手術翌日，最終観察日に，矯正視力（少数視力）は手術日，最終観察日に，角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は手術前日，最終観察日に，周辺前房深度（vanHerick法）は手術日，最終観察日にそれぞれ測定し比較検討した．予想屈折度と術後屈折度の差についても検討した．使用機種はすべてAlcon社製INFINITITM（OZILTM）であるが，症例1の両眼と他の症例では，異なる超音波振動を用いたため，手術の侵襲を検討する際の超音波積算値（cumula-tivedissipatedenergy：CDE）をつぎのように計算した．従来の縦振動の超音波のみを使用した症例2から症例5では，CDE＝平均超音波パワー（％）×超音波使用時間（秒）として計算，症例1では縦振動の超音波とtorsional（横振動）を併用したので，CDE＝平均超音波パワー×超音波使用時間＋0.4×（torsionalパワー×torsional使用時間）として計算した．すべての患者にLIおよびPEA＋IOLの利点，合併症などを説明した後，PEA＋IOLを初回手術として選択することの同意を得た．手術はすべて同一術者（K.N.）により行われた．今回の対象となる症例数はごくわずかであり，統計学的な解析をするには不十分ではあるが，参考までに検討した．視力はWilcoxon符号付順位和検定，その他はそれぞれ対応のfound.Peripheralanteriorchamberdepthimprovedinalleyes（p＜0.00005）.Meanoperationtime,22±7.7minutes,wasslightlylong；continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）in4eyeswastransformedtoovalafterIOLimplantation.Middlecornealedemawasfoundin2eyesandmiddlebrinofanteriorchamberwasfoundin2eyes.PEA＋IOLmightbeaneectiveprimaryprocedureforacuteprimaryangle-closureandacuteprimaryangle-clo-sureglaucoma,butitisnecessarytopayattentiontoinammationoftheanteriorsegmentanddecreaseinendothelialcelldensity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（5）：689694,2009〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，急性原発閉塞隅角緑内障，第一選択の治療，超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術．acuteprimaryangle-closure,acuteprimaryangle-closureglaucoma,primaryprocedure,phacoemulsi-cationandaspiration（PEA）,intraocularlensimplantation（IOL）.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009691（111）あるt検定を用いた．危険率5％未満を有意差ありと判定した．II結果手術時のデータを表3に示した．手術は塩酸リドカインの局所麻酔下に，PEA＋IOLを行った．切開はやや角膜よりの強膜切開で行い，粘弾性物質は通常のヒアルロン酸ナトリウムのほか，角膜内皮細胞の保護を目的としてヒアルロン酸ナトリウム・コンドロイチン硫酸ナトリウム配合（ビスコートR）を使用した．Continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）の際には前染色としてindocyaninegreen（ICG）を全例に使用．散瞳不良の症例1の左眼と虹彩後癒着がみら表1患者の背景症例12345年齢（発作発症時）（歳）5678747268性別女性女性女性女性男性患眼両眼左眼右眼左眼両眼診断APACAPACAPACGAPACAPAC主訴頭痛眼痛視力低下頭痛充血充血充血違和感霧視嘔気霧視過去の発作様所見2カ月前3カ月前既往歴統合失調症左耳下腺腫瘍切除観察期間（月）226532APAC＝acuteprimaryangle-closure：急性原発閉塞隅角症．APACG＝acuteprimaryangle-closureglaucoma：急性原発閉塞隅角緑内障．表2各眼の術前のデータ症例1右1左2左3右4左5右5左等価球面度数（D）0.880.2540.9201.25術前中央前房深度（mm）2.12n.r.2.322.062.442.082.09水晶体厚（mm）5.36n.r.5.345.865.275.895.71眼軸長（mm）21.621.622.922.721.322.522.3白内障の核硬度1.51.522.521.51.5術前中央前房深度や眼軸長は角膜後面からの距離．使用機種はTOMEY社製AL-1000．n.r.＝記録なし．白内障の核硬度はEmery-Little分類を用いた．表3手術時のデータ症例1右1左2左3右4左5右5左手術日06.12.1206.12.1908.4.2208.5.708.7.208.8.608.8.19発作から手術日までの日数（日）6370172114ICG使用使用使用使用使用使用使用瞳孔拡張せず施行せずせずせず癒着解除せず超音波振動横と縦横と縦縦縦縦縦縦CDE31.0719.8017.2211.749.745.4IOLパワー（D）2727.523.523.525.525.524.5手術時間（分）14151919223233ICG＝indocyaninegreen．縦＝従来の縦振動の超音波（phaco）．横＝横振動の超音波（torsional）．CDE＝cumulativedissipatedenergy（超音波積算値）．———————————————————————-Page4692あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（112）れた症例5の右眼に対しては機械的に瞳孔を拡張した．手術時間が22±7.7分と通常よりやや長めであった．各眼の術前術後の眼圧の推移（図1a）およびその平均値と標準偏差（図1b）を示した．観察期間が2カ月から22カ月とばらつきがあり，しかも平均観察期間が7.6±8.2カ月と短かったため，最終受診日を最終観察日とした．発作日の高眼圧（58.7±14.7mmHg）は点眼などの初期処置により，術直前には正常化した（12.9±2.7mmHg）．術翌日は術後の炎症などでやや眼圧が上昇したものの（14.7±4.0mmHg），最終観察日には落ち着いている（9.9±1.8mmHg）．症例3のみ緑内障で，視野がAulhorn分類Greve変法のstage5と進行した緑内障であったため，ラタノプロストを点眼中である．各眼の術前術後の視力を比較した結果を図2に示した．手術前の矯正視力0.63±0.24は，手術後0.93±0.11と有意に改善している（p＜0.05：Wilcoxon符号付順位和検定）．症例3は緑内障による暗点が中心部まで及んでいるためか，視力の回復が十分でない．各眼の術前術後の角膜内皮細胞密度を比較した結果を図380706050403020100眼圧（mmHg）発作日術直前術翌日最終観察日経過観察：症例1右：症例1左：症例2左：症例3右：症例4左：症例5右：症例5左図1a各眼の眼圧の推移術後術前図2各眼の白内障手術前後の矯正視力の比較術前術後の少数視力をlogMARに換算して比較検討した．（p＜0.05：Wilcoxon符号付順位和検定）80706050403020100眼圧（mmHg）発作日術直前術翌日最終観察日経過観察図1b眼圧の推移（平均値と標準偏差）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000術後（cells/mm2）05001,0003,5002,5003,0002,0001,500術前（cells/mm2）#1#2図3白内障手術前後の角膜内皮細胞密度の比較#1：症例3の右眼（約54％減少），#2：症例5の左眼（約20％減少）．表4周辺前房深度（vanHerick法）の術後の比較1右1左2左3右4左5右5左術前1111111術後4443343周辺前房深度はvanHerick法により，Grade0からGrade4までに分類．手術直前のvanHerickは1/4未満であったので，Grade1として統計処理した．周辺前房深度は十分に深くなり隅角も開大した（p＜0.00005：対応のあるt検定）．表5術後の合併症症例1右1左2左3右4左5右5左角膜浮腫なしなしなし少中中少前房フィブリンなしなしなし少中中少CCCの変形なしなしなし楕円楕円楕円楕円瞳孔変形なしなしなしなしなし散大なし角膜浮腫の少は，その程度が角膜の1/3以下，中は角膜の1/32/3と定義した．フィブリンの少は，その程度が瞳孔領域内，中は瞳孔領域を超えるが全体に及んでないと定義した．CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）の変形とは，ほぼ円形であったCCCが，IOL挿入後に，CCCが楕円形に変形したことを意味する．症例5の右眼の瞳孔変形は，左眼に対して2mm以上の麻痺性散大していることを意味する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009693（113）に示した．術前の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は2,587.3±548.3で，術後2,278.4±657.9と全体では大きな減少は認められなかった（p＝0.25：対応のあるt検定）．しかし症例3では約54％，症例5の左眼では約20％減少している．各眼の術前術後の周辺前房深度（vanHerick法）を比較した結果を表4に示した．術後の合併症を表5に，予想屈折度と術後屈折度の比較を表6に示した．III考按急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障に対する治療は従来，LIあるいは観血的な虹彩切除術が一般的であった．ところが近年，初回手術としてPEA＋IOLを行い良好な結果が得られているとの報告が相ついでいる59）．これは白内障手術の技術的な進歩にもよるが，超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）などの各種検査機器の発達により，急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障のメカニズムが単純ではなく，相対的な瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，虹彩水晶体隔壁の前進などが複雑に絡み合って発症すると考えられようになり4），LI単独では，解決しない場合があるという考え方が大きな背景となっている．今回の筆者らの経験では，すべての症例で周辺前房深度や隅角が広がり，眼圧も翌日には，正常化するという良好な手術成績が得られた．さらに視力が改善しただけでなく，術後の屈折度も予想と変わらず，軽度の近視が得られたことで，副産物的な患者の満足感も得られた．そのなかで一番重要なのは，術後に多少の角膜浮腫や前房の炎症は認められたものの，早期に眼圧下降という目的が達成されたということである．しかしその一方で，角膜内皮細胞密度がかなり減少する症例も経験した．症例3では約54％，症例5の左眼では約20％の減少で，短期間にこのような合併症を経験し，急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障に対する手術の危険性を改めて痛感した．ただいずれの症例も，とりわけトラブルのない手術であっただけに，角膜内皮細胞密度のほとんど減少していない症例と減少した症例のどこに違いがあったのか疑問が残る．そこでその要因として，中央前房深度，水晶体厚，眼軸長，白内障の核硬度（表2）や発症から手術までの期間，CDE，手術時間（表3）などを考え，角膜内皮細胞密度の減少との関係についても検討してみた．その結果，症例3と症例5の左眼で，中央前房深度が2.1mm以下，水晶体厚が5.7mm以上という共通点がみられた．症例5の右眼も同様の共通点をもつが，減少はみられない．これは症例3で角膜内皮細胞密度の減少という経験をし，術者がビスコートRを増量して使用するなど工夫したためと思われる．もちろん角膜内皮細胞に及ぼす影響は単一ではなく，白内障の核硬度，CDE，手術時間などが複合的に関与すると思うが，とりわけ術前の検査で中央前房深度が2mm近く，水晶体厚が6mm近い症例では手術の侵襲が，角膜内皮細胞に及ぼす影響が大きいと考え，相当の注意が必要であると考えた．術後の隅角鏡検査で，症例3以外の4例6眼ではPASを認めなかったことから，LIも眼圧を正常化させるという目的では結果的には成功したと思われる．しかしながら症例3のように3/4以上のPASが存在するような症例では，長期的にみればLI単独では十分な効果は得られなかったであろう．一方，このようなPASの多い症例に対しては，白内障手術だけでは不十分で，PEA＋IOLと同時に隅角癒着解離術の併用を行うことが有効であるとの報告もある9）．今回の症例3では，術前かなりのPASを認めたが，その詳細な範囲がはっきりせず，術後に詳細な隅角鏡検査をしたうえで，隅角癒着解離術の適否を検討することにしたため，最初から併用を行わなかった．また，隅角癒着解離術そのものにも，前房出血やそれに伴う一過性の眼圧上昇など，合併症が発症する可能性もあると考えたことも併用しなかった理由である．仮に解除しないPASが存在しても，術後の眼圧が安定していれば，経過観察するか，あるいは眼圧の推移をみながら，追加の手術として隅角癒着解離術を検討してもよいと思われる．症例3は，今後の眼圧の推移を注意深く見守りながら，隅角癒着解離術の適否を検討していきたい．今後は手術の技術的な議論だけでなく，手術をしなければわからない急性発作のメカニズムも検討していく必要があると思われる．今回の手術で感じたのは「Zinn小帯の脆弱性も急性発作に関与しているのではないか」ということである．今回のすべての症例でCCCの際，水晶体表面の張りが少なく，また7眼中4眼で，ほぼ円形であったCCCがIOL挿入後に楕円形に変形した事実は，Zinn小帯が脆弱であったことを意味すると思う．この脆弱性は急性発作の後遺症と考えることもできるが，発作以前からZinn小帯が何らかの原因で脆弱化していたとすれば，その結果，水晶体が前方に移動し，瞳孔ブロックをひき起こしたと考えることもでき，メカニズムを知るうえで貴重な経験であったと思う．急性ではない原発閉塞隅角症あるいは原発閉塞隅角緑内障に対してでさえ，LIとPEA＋IOLのいずれを選択するべきか，議論の多いところである1012）．なぜならこのような症例に対するPEA＋IOLは，利点は多いものの，やはりLIと比較すれば，危険性も高く，ある程度以上の技術が必要にな表6予想屈折度（D）と術後屈折度（D）の比較症例1右1左2左3右4左5右5左予想屈折度（D）1.471.21.311.370.941.631.61術後屈折度（D）111.251.750.751.752術前の予想屈折度（D）は1.36±0.24Dで，術後は1.35±0.24Dと有意差を認めなかった（p＝0.97：対応のあるt検定）．———————————————————————-Page6694あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（114）るためと思われる．ましてや症例が急性である場合や，白内障がわずかな症例であれば，初回手術としてPEA＋IOLを選択するという考え方に対する批判は多くなるかもしれない．もちろん筆者らが経験した症例数はわずかであり，しかも短期間の経過観察であったので，どちらの立場を支持するというレベルにはない．急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障の発症機序は複雑であり，しかも来院時の状況は千差万別である．今後さらに症例を追加し，長期の経過観察をするとともに，従来，当院で行っていた，「LIを治療の第一選択とした群や，LIを最初に施行し，後日白内障が進行した場合にPEA＋IOLを行った群」と比較検討する予定である．そのうえで急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内症に対するより安全でかつ有効な治療法につきさらに検討していきたい．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）島潤：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症─国内外の状況─．あたらしい眼科24：851-853,20073）澤口昭一：レーザーか手術か：古くて新しい問題─レーザー虹彩切開術の問題点と白内障手術（clearlensectomyを含む）─．あたらしい眼科23：1013-1018,20064）上田潤：閉塞隅角の画像診断：瞳孔ブロックと非瞳孔ブロックメカニズム．あたらしい眼科24：999-1003,20075）ZhiZM,LimASM,WongTY：Apilotstudyoflensextractioninthemanagementofacuteprimaryangle-clo-sureglaucoma.AmJOphthamol135：534-536,20036）JacobiPC,DietleinTS,LuekeCetal：Primaryphaco-emulsicationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,20027）MiuraS,IekiY,OginoKetal：Primaryphacoemulsi-cationandaspirationcombinedwith25-gaugesingle-portvitrectomyformanagementofacuteangleclosure.EurJOphthamol18：450-452,20088）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsicationversusperipheraliridoto-mytopreventintraocularpressureriseafteracuteprima-ryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20089）大江敬子，秦裕子，塩田洋ほか：ヒーロンVRを用いた隅角癒着解離術の成績．眼科手術21：251-254,200810）野中淳之：原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：PEA＋IOL推進の立場から．あたらしい眼科24：1027-1032,200711）大鳥安正：原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術か水晶体再建術（PEA＋IOL）か？．あたらしい眼科24：1015-1020,200712）山本哲也：原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：レーザー虹彩切開術擁護の立場から．あたらしい眼科24：1021-1025,2007＊＊＊