《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：814.817，2022c緑内障患者支援システムACTPack導入前後の緑内障患者通院継続率の変化髙田幸尚＊1住岡孝吉＊1田中公子＊1,2雑賀司珠也＊1＊1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学＊2南和歌山医療センター眼科CTheChangeinGlaucomaPatientsVisitContinuationRateBeforeandAftertheIntroductionofthe“ACTPack”GlaucomaPatientSupportSystemYukihisaTakada1）,TakayoshiSumioka1）,HirokoTanaka1,2）andShizuyaSaika1）1）DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,MinamiWakayamaMedicalCenterC目的：緑内障患者向け通院継続支援システムCAimingforContinuousTreatment（ACT）Pack（参天製薬）の導入前後における緑内障患者の診断からC12カ月間の受診状況に関して検討を行った．症例：2018年C4月.2019年C3月に南和歌山医療センター眼科でCACTPackを用いたC46例C46眼（導入後群）と，2017年C4月.2018年C3月のCACTPackを用いていないC22例（導入前群）を対象とした．連続症例とし，死亡・転居・転院した患者は除外とした．方法：緑内障治療開始C6，12カ月後に受診した割合をCc2検定で比較検討した．また，治療開始C12カ月における治療継続率をKaplan-Mayer法で検討した．通院脱落を死亡としてClog-rank検定で比較した．結果：緑内障治療開始6，12カ月後の受診率は導入前群でC90.9％，77.3％，導入後群でC100％，96.2％でありC12カ月後に有意差があった（p＜0.05）．また，log-rank検定より，ACTPack導入後のほうが治療開始C12カ月後の生存率は有意に高かった（p＜0.05）．結論：ACTPack導入により，治療開始C12カ月の時点で治療継続率は高まった．CPurpose：ToCexamineCtheCstatusCofCconsultationCforC12CmonthsCfromCtheCdiagnosisCofCglaucomaCbeforeCandCafterCtheCintroductionCofCtheCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）.CPatientsandMethods：ThisCstudyinvolved46ACTPackpatientsand22nonACTPackpatientsseenattheMinamiWakayamaMedicalCen-ter.Theproportionsofpatientswhovisitedthehospitalat6and12monthsafterthestartoftreatmentwerecom-paredandexaminedbythec2Ctestineachofthetwogroups.Moreover,thevisitcontinuationrateat12monthswasexaminedusingtheKaplan-Mayermethod,andvisitdropoutswerede.nedasdeathsandcomparedbyuseofthelog-ranktest.Results：Theconsultationratesat6and12monthswere90.9％Cand77.3％,respectively,inthenon-introducedCgroupCand100％Cand96.2％,Crespectively,CinCtheCintroducedgroup（p＜0.05）.CTheCsurvivalCrateCafterC12CmonthsCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheCinductiongroup（p＜0.05）.CConclusion：TheCintroductionCofCACTCPackincreasedtherateoftreatmentcontinuationat12monthsafterthestartoftreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：814.817,C2022〕Keywords：緑内障，通院継続率，患者支援システム．glaucoma,visitcontinuationrate,patientsupportsystem.はじめに緑内障は進行性の疾患で眼圧下降が唯一エビデンスのある治療であり1），長期にわたる継続した治療が必要な疾患である．しかし，現実には約C4割の患者が治療開始からC1年で治療を中断している2）．患者の治療中断を防ぐためには，副作用の少ない点眼薬の選択，正しい緑内障に対する知識の習得，患者のアドヒアランス向上が不可欠である．そこで，医師だけでなく，薬剤師，看護師といった医療従事者が確実な点眼や患者のアドヒアランス向上のために，これまでさまざまな取り組みを行い，成果を報告してきた3.5）．また，各医療機関は独自の方法でアドヒアランス向上のために患者教育を行ってきた．〔別刷請求先〕髙田幸尚：〒641-8509和歌山市紀三井寺C811-1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学Reprintrequests：YukihisaTakada,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,811-1Kimiidera,WakayamaCity641-8509,JAPANC814（118）2017年C4月より参天製薬会社が作成したCDVD・冊子・資料を用いた通院継続を支援するための緑内障患者通院継続支援システムCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）をどの医療機関でも使用可能となった．南和歌山医療センター（和歌山県田辺市）では，2018年C4月C1日から緑内障と診断，治療開始した全患者に対してCACTPack導入した．CACTPackは，検査と診療で緑内障と診断された患者向けの「緑内障教育CDVD」，資料「病状の説明」「眼圧記録カード」，帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」などで構成されている．アドヒアランスと通院継続率向上のためのCACTPack導入による緑内障患者の受診状況を含めた緑内障治療への影響について検討した報告は少ない．クリニックでの導入成果の報告はあるが6），眼科外来担当の看護師を含めたスタッフが他科と兼務で人材配置が一定でない総合病院でのCACTPack導入成果について検討した報告はない．そこで，今回筆者らは総合病院におけるCACTPack導入前と導入後で緑内障患者のC12カ月にわたる通院継続率について検討を行った．CI対象対象は2017年4月1日.2019年3月31日に南和歌山医療センター眼科（和歌山県田辺市）を受診し，緑内障と診断後，点眼加療を開始した連続症例C68例C68眼である．2018年C4月C1日より南和歌山医療センター眼科で緑内障と初めて診断したすべての患者に対してCACTPackを導入しており，ACTPack導入後の症例数はC46例C46眼（以下，導入後群）であった．平均年齢はC74.7C±8.0歳，男女比は男性C28例，女性C18例であった．2018年C4月C1日以前のCACTPackを導入前の症例数はC22例C22眼（以下，導入前群），平均年齢はC77.2C±9.8歳，男女比は男性C12例，女性C10例であった．導入前群と導入後群のC2群間で年齢（studentt検定），男女比（Cc2検定），治療開始時の緑内障点眼薬スコア（Mann-WhitneyU検定），治療開始前の静的視野検査CHumphreyのCMD値（Mann-WhitneyU検定）に統計学的有意差はみられなかった（表1）．両眼が検討対象となる症例については対象を左眼に統一した．CII方法1.眼圧変化両群間で緑内障治療開始前，点眼開始C6カ月後，12カ月後の眼圧を対応あるCt検定で比較検討した．C2.通院継続率（1）両群間で緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率をCc2検定で比較検討した．（2）緑内障治療開始からC12カ月間における治療継続率を両群間で比較検討した．Kaplan-Mayer法で通院脱落を死亡として生存率を算出し，log-rank検定で比較検討した．診察予定日や検査予定日に受診がなかった場合は通院脱落とし，転居・死亡・転院した症例は除外した．今回の検討はカルテベースの後ろ向き研究であり，南和歌山医療センターの倫理委員会の承認を受けて行った（承認番号C2021-12）．CIII結果1.眼圧変化導入前群の緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC14.6C±3.0CmmHg，12.9C±2.6CmmHg，C12.4±3.2CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.05），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた．導入後群では緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC15.2C±3.5CmmHg，13.2C±2.9CmmHg，12.9C±3.0CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.01），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた（図1）．表1両群の患者背景導入前群導入後群p値期間.C2018年3月31日2018年4月1日.性別男12例C/女10例男28例C/女18例C0.620§年齢C77.2±9.8歳C74.7±8.0歳C0.298#治療開始時の緑内障点眼薬スコアC1.05±0.21点C1.02±0.15点C0.875$静的視野検査（平均偏差値）C.5.99±5.52CdBC.6.48±4.74CdBC0.465$§：c2検定，#：Studentt検定，$：Mann-WhitneyU検定．＊＊＊＊＊＊2020眼圧（mmHg）151051510500開始前6カ月後12カ月後開始前6カ月後12カ月後図1ACTPack導入前後の眼圧変化対応あるCt検定＊：p＜0.05＊＊：p＜0.01．n.s.＊2.通院継続率（1）導入前群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれC90.9％，77.3％であり，導入後群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれ100％，96.2％であった．治療開始C6カ月後では両群間で通院継続率に統計学的有意差はなかったが，治療開始C12カ月後では導入後群で有意に通院継続率が高かった（p＜0.05）（図2）．（2）緑内障治療開始C12カ月後の生存率は導入後群で有意に高値であった（p＜0.05）．CIV考察緑内障は長期にわたる継続した治療が必要である．しかし，現実的にはさまざまな要因により治療を中断する患者が少なくない2）．治療継続のためには，患者の治療に対する主体性が重要であり，患者が治療内容を理解し，治療に参加することでアドヒアランスが向上すると考えられている．緑内障患者ではアドヒアランス不良により視野障害が重篤化するとの報告もある7）．そのため，副作用やアドヒアランスの低下について早期から対応が必要である．緑内障患者のアドヒアランス向上，通院継続率向上のために参天製薬が作成した緑内障患者通院継続支援システムCACTPackがC2017年C4月から全国の医療機関で使用可能となった．ACTPackはCDVDや冊子，資料を用いた緑内障教育と通院継続を支援するシステムである．南和歌山医療センターは常勤眼科医C1名，視能訓練士C1名，固定制ではない外来看護師C1名で診療を行っている総合病院である．ACTPackの運用は具体的には，検査と診療で緑内障と診断したのちに，「緑内障教育CDVD」の視聴（コメディカルと眼科医対応），DVD視聴後の補足説明（眼科医対応），資料「病状の説明」の配布（眼科医対応），「眼圧記録カード」に記載・配布（眼科医対応），次回予約票配布（眼科医対応），帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」配布（眼科医対応）をして，診察終了としている（図3）．CACTPack導入前後で南和歌山医療センターの眼科外来のコメディカルの配置状況は不変であり，ACTPack導入前は緑内障診断と診断した後に，緑内障について口頭で説明し，次回予約表配布して診療終了としていた．検査以外のすべてを眼科医で対応していた．ACTPack導入により「緑内障教育CDVD」の視聴をコメディカルと眼科医が担当することでディスカッションをする機会が生まれ，相互の疾患に対する理解と知識の共有が進むことが期待された．緑内障の治療は，緑内障診療ガイドラインを元に，緑内障と診断後は目標眼圧を設定して，それに向けて点眼薬治療を開始，適宜調整が必要である．今回の検討では，ACTPack導入前後ともに，通院を継続できた症例に限定すると眼圧は治療開始前に比してC6，12カ月後で有意に低下していた．図3ACTPackの内容a：「緑内障教育CDVD」の視聴．Cb：緑内障とその検査について理解を深めるための資料「あなたの目を守るために」．c：「眼圧記録カード」．d：現在の病状を説明するための資料「病状の説明」．このことから，患者の通院を継続させることが重要であることが示唆された．田中らの報告6）では，眼科クリニックでCACTPack導入によって緑内障治療開始からC180日間の通院継続率が向上していた．しかし，今回の検討ではCACTPack導入前後で治療開始C6カ月後の通院継続率に有意差がなかったが，治療開始C12カ月後の通院継続率はCACTPack導入により有意に高値であったことから，長期的な通院継続においてもCACTPackは有効であることが示唆された．Kashiwagiらの報告2）では，治療開始C6カ月後の時点で通院継続率は約C70％，12カ月後の時点で通院継続率は約C60％であったが，今回の検討ではCACTPack導入前でも同報告より通院継続率は高値であったことから地域性など母集団の特性が影響していた可能性がある．今回の検討では，ACTPack導入前で治療開始からC12カ月後の通院継続率はC77.3％であったが，ACTPack導入後ではC96.2％と通院継続率は有意に高値であり，CACTPack導入により，患者の緑内障に対する理解が深まり，通院継続の動機づけとなった可能性もある．CV結論ACTPackの導入の有無にかかわらず，通院継続ができれば眼圧下降がみられたことから通院継続は重要である．既報の眼科クリニックだけではなく総合病院でもCACTCPack導入により通院継続率は向上しており，ACTPackは緑内障診療において有効なツールとなる可能性が示唆された．【利益相反】髙田幸尚，雑賀司珠也：利益相反有興和住岡孝吉，田中公子：利益相反無文献1）CassonCRJ,CChidlowCG,CGoldbergCICetal：De.nitionCofglaucoma：ClinicalCandCexperimentalCconcepts.CClinCExpCOphthalmolC40：341-349,C20122）KashiwagiCT,CFuruyaT：PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmol58：68-74,C20143）谷戸正樹：点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果．あたらしい眼科C35：1675-1678,C20184）石塚友一，川村和美，兵頭明由美ほか：薬剤師と看護師との協働による点眼アドヒアランス向上への取り組み．日病薬誌C51：861-865,C20155）古沢千晶，安田典子，中元兼二ほか：緑内障一日教育入院の実際と効果．あたらしい眼科C23：651-653,C20066）田中敏博，近藤美鈴，渕上あきら：緑内障患者通院継続システム導入による緑内障患者の通院継続率に及ぼす影響．眼科C62：801-807,C20207）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCSCetal：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtech-nique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C2011＊＊＊