《第45回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科29（2）：239.243，2012cP-ANCA（抗好中球細胞質抗体）が高値を示した壊死性強膜炎の1例中安絵理横山利幸順天堂大学医学部附属練馬病院眼科ACaseofNecrotizingScleritiswithPositiveP-ANCAEriNakayasuandToshiyukiYokoyamaDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospitalP-ANCA（抗好中球細胞質抗体）が高値を示した壊死性強膜炎の1例を経験した．症例は71歳，女性，左眼の強膜に充血と無血管領域の壊死性病変を観察した．P-ANCAは63EUと高値を示した．ステロイドの局所投与を試みたが，黄斑浮腫，網膜血管炎，硝子体混濁が併発したためステロイドの内服投与を追加したところ，強膜所見，後眼部所見ともに改善しP-ANCA値も正常化した．Weobservedacaseofnecrotizingscleritiswithpositiveperinuclearanti-neutrophilcytoplasmicantibody（P-ANCA）.Thepatient,a71-year-oldfemale,hadhyperemiaandanonvascularnecrotizinglesionatthesclerainherlefteye.ThetiterofP-ANCArevealed63EU.Despitetreatmentwithtopicalsteroid,macularedema,retinalvasculitisandvitreousopacitywerecomplications.Thepatientthereforeunderwentoraladministrationofsteroid,whichimprovedthescleritisandposterioreyelesions,andnormalizedtheP-ANCAtiter.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（2）：239.243,2012〕Keywords：抗好中球細胞質抗体，壊死性強膜炎，黄斑浮腫，ANCA関連血管炎．ANCA（anti-neutrophilcyto-plasmicantibody）,necrotizingscleritis,macularedema,ANCAassociatedvasculitis.はじめに非感染性強膜炎の発症には，免疫複合体による血管炎とそれに伴う強膜組織の破壊壊死を主体とする自己免疫機序の関与が示唆されており，非感染性強膜炎患者の約半数に膠原病，全身的血管炎性疾患の合併がある．関節リウマチ，Wegener肉芽腫症，顕微鏡的多発性血管炎，全身性エリテマトーデスなどはその代表的疾患である．一方，1982年Daviesら1）によって発見された抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibody：ANCA）が腎や肺の細小血管，毛細血管の壊死性および肉芽腫性血管炎の原因抗体であることが見出され，これらの疾患はANCA関連血管炎症候群と総称されている2.4）．ANCAは間接蛍光抗体法で好中球細胞質にびまん性に染色されるcytoplasmicANCA（C-ANCA）と核周辺のみに染色されるperinuclearANCA（P-ANCA）に分類される．C-ANCAの対応抗原はproteinase3であり，P-ANCAの対応抗原の大部分はmyeloperoxidaseであることから，C-ANCAをPR3-ANCA，P-ANCAをMPO-ANCAとよぶこともある5.7）．今回筆者らは，全身性血管炎の合併は明らかではないもののP-ANCAが高値を示した強膜炎に網膜血管炎，黄斑浮腫を併発した比較的まれな1例を経験したので報告する．I症例患者：71歳，女性．現病歴：前医にて平成20年1月左眼，同年2月右眼の白内障手術を施行された．術後の経過は良好であったが，平成21年3月頃左眼に充血を認め，左眼上強膜炎の診断にてリン酸ベタメタゾン点眼を1日4回，4カ月間処方された．しかし，改善を認めないため精査加療目的にて平成22年7月7日当院紹介受診となった．既往歴：高血圧．家族歴：特記すべきことなし．〔別刷請求先〕中安絵理：〒177-8521東京都練馬区高野台3-1-10順天堂大学医学部附属練馬病院眼科Reprintrequests：EriNakayasu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,3-1-10Takanodai,Nerima-ku,Tokyo117-8521,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（91）239初診時検査所見：視力は右眼0.5（0.8×IOL（＋1.00D（cyl.1.75DAx90°）．左眼0.3（0.7×IOL（cyl.2.75DAx95°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼22mmHg．前眼部は左眼の強膜上方に深在性強膜血管の充血と浮腫を認めた．鼻側には，白色無血管領域と思われる所見を認めた（図1）．また，前房内に軽度の炎症細胞を認めたが，眼底には黄斑を含め，特記すべき所見は認めなかった．眼位，眼球運動にも異常は認めなかった．全身的には末梢血液検査，生化学検査ともに異常は認めなかったが，赤沈29mm/hr（基準値20mm/hr以下）および抗核抗体80倍（基準値40倍未満）の軽度亢進を認めた．さらにP-ANCAが63EU（基準値20EU未満）図1初診時左眼前眼部写真上方の強膜血管の充血，結膜浮腫，鼻側に無血管領域を認める．と上昇していた．一方，C-ANCAは正常であった．尿検査では潜血（1＋）であった．膠原病内科にANCA関連血管炎の検査を依頼したところ，明らかな内科的所見は認めなかったので，糸球体腎炎などの発症に十分考慮しながら，2カ月ごとの定期観察となった．経過：当院初診時7月7日より左眼前部壊死性強膜炎の診断のもと，リン酸ベタメタゾン点眼を左眼6回/日に増量した．さらにブロムフェナクナトリウム点眼を左眼2回/日追加した．約1週間後の7月16日，虹彩炎の他，硝子体混濁，網膜血管炎，黄斑浮腫を発症（図2）し，左眼矯正視力（0.4）に低下した．フルオレセイン蛍光眼底造影では造影後期に黄斑部の過蛍光と網膜血管からの漏出を認めた（図3）．コンピュータ断層撮影（CT）では後部強膜の肥厚は認めず，強膜厚に左右差もなかった．網膜血管炎および黄斑浮腫に対し7月26日トリアムシノロンアセトニド20mgのTenon.下注射を施行したが，改善は認められなかった．また，強膜炎に対し初診時よりリン酸ベタメタゾン点眼とブロムフェナクナトリウム点眼を投与するも改善なく8月9日よりシクロスポリン点眼を追加した．しかし，依然として改善傾向は認めなかった．そこで，9月17日より約1カ月間プレドニゾロン1日30mgの内服投与をしたところ，強膜の一部は菲薄化したものの強膜の充血所見は著明な改善を認めた．10月22日よりプレドニゾロンを5mg/週で漸減し12月3日中止とした．その後はリン酸ベタメタゾン点眼とブロムフェナクナトリウム点眼のみで強膜の充血はさらに改善をし，黄斑浮腫も改善傾向を認めた（図4，5）．これらの所見，症状の改図27月16日左眼光干渉断層計（OCT）写真黄斑浮腫を発症．240あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（92）図37月16日フルオレセイン蛍光眼底造影造影後期に黄斑部の過蛍光と網膜血管からの漏出を認めた．善に伴いP-ANCAも10単位未満と正常化した．その後，強膜炎，虹彩炎，網膜血管炎，黄斑浮腫などの再発は認めず，ブロムフェナクナトリウム点眼も中止し，リン酸ベタメタゾン点眼1日4回のみで経過良好である．また，平成23年2月に後発白内障に対し両眼YAGレーザー後.切開を施行し，左眼矯正視力（0.7）と改善されている．II考察ANCA関連血管炎について，C-ANCAはWegener肉芽腫に特異性が高く，P-ANCAは壊死性半月体形成腎炎，顕図412月24日左眼前眼部写真プレドニゾロン中止約3週間後強膜の充血は改善を認めた．微鏡的多発性動脈炎との関連性が高いと報告されている5）．しかし，Matsuo8）はP-ANCA陽性で眼疾患および全身疾患をともに有する自験例4例および過去の文献例27例の合計31症例についての報告でP-ANCAとともにC-ANCAも陽性の重複例1例，Wegener肉芽腫1例を示している．また，Laniら9）はC-ANCA陽性患者7例中5例がWegener肉芽腫と診断されていたが，P-ANCA陽性患者7例中にも2例のWegener肉芽腫症例があったと報告している．以上のようにC-ANCA，P-ANCAともに陽性となる重複例がみられる点，全身疾患との対応が必ずしも100％ではなく，特にWegener肉芽腫はC-ANCAのみならずP-ANCA陽性例に図512月24日左眼光干渉断層計（OCT）写真黄斑の視細胞内節外節接合部（IS/OS）.外顆粒層にかけてやや肥厚しているものの，黄斑浮腫は改善傾向を認めた．（93）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012241黄斑厚（μm）6784330.7視力（左眼）2％シクロスポリン点眼（回／day）0.1％ブロムフェナクナトリウム点眼（回／day）プレドニゾロン（mg／day）0.1％リン酸ベタメタゾン点眼（回／day）も認められる点などに留意する必要があると考えられた．P-ANCA陽性患者の眼科的合併症について，これまで結膜炎，上強膜炎，強膜炎，網膜静脈閉塞症，周辺部角膜潰瘍，視神経症，乳頭血管炎，後部強膜炎などの症例報告10）がある．Matsuo8）は31症例のP-ANCA関連血管炎のうち強膜炎は6例，視神経疾患は7例，網膜疾患は7例であったと報告している．また，奥芝ら11）はMPO（P）-ANCA関連血管炎の8症例の眼所見を検討し，4例に網膜綿花状白斑，5例に結膜炎，1例に上強膜炎を認めたとし，強膜炎は1例も確認していない．これらの報告からP-ANCA陽性患者の眼合併症として強膜炎は少なく後眼部疾患が比較的多いと考えられた．なお，C-ANCAとの関連の強いWegener肉芽腫の眼合併症では強膜炎が最も多く16.38％と報告されている12,13）．本症例でも壊死性強膜炎の加療中に硝子体混濁，網膜血管炎，黄斑浮腫の後眼部所見を観察した．CT検査で後部強膜の肥厚はみられず後部強膜炎は否定的であり，これらの所見は前眼部壊死性強膜炎に併発した網膜血管炎による後眼部合併症と推測された．強膜炎のタイプについて，Laniら9）はP-ANCA陽性例の強膜炎は7例全例前眼部びまん性強膜炎であったとしている．長田らの報告14）したP-ANCA関連腎炎に併発した症例も壊死性ではなくびまん性強膜炎と思われる．本症例のような壊死性強膜炎の合併はこれまでの報告には見当たらず，まれなタイプと思われる．しかし，ANCA関連血管炎の発症機序を考えると壊死性タイプの強膜炎が合併することは十分に考えられることであり，今後症例を重ねて検討すべきと思われた．1992年Stankusら15）が，また1993年Dolmanら16）が抗甲状腺薬であるプロピオチルウラシル（PTU）の副作用としてP-ANCA関連血管炎を報告している．その後，同じく抗371360↑0.70.6後.切開術図6全体の治療経過プレドニゾロン内服投与後，視力も黄斑浮腫も改善している．TAsubT：トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射．甲状腺薬であるチアマゾール（MMI）でもP-ANCA関連血管炎を発症することが報告され，わが国においても現在までにPTUおよびMMIによると思われるP-ANCA関連血管炎症例が多数報告されている．筆者らの症例では，既往症として高血圧があり降圧剤を内服していたものの甲状腺疾患はなく，上記のような薬剤の服用歴はなかった．しかし，P-ANCA関連血管炎の原因を考えるうえで薬剤の服用歴の聴取も重要と思われた．また，本症例では，強膜炎発症の約1年前に両眼の白内障手術を施行されている．眼科手術後に発症する壊死性強膜炎（surgicalinducednecrotizingsclero-keratitis：SINS）の可能性も示唆される．SINSは手術翌日から数十年後に発症し，何らかの自己免疫疾患に伴うことが多いとされている17,18）．SINSの発症原因としてANCAが関与していることも考えられ，今後検討する必要があると思われた．本症例では，高齢であること，全身合併症が認められなかったことから当初ステロイド薬，非ステロイド性消炎薬および免疫抑制薬（シクロスポリン）の局所投与を施行した．しかし，十分な効果が得られず，プレドニゾロン30mgから漸減内服投与を試みたところ強膜炎所見，黄斑浮腫ともに軽快し，視力も改善した．P-ANCAも正常に復した．全身的なANCA関連血管炎を発症している症例に対しては生命予後の悪い疾患もあり，ステロイド薬，免疫抑制薬などの長期にわたる全身投与が必須8,9,11）である．しかし，本症例のように全身合併症の発症していない症例に対してもANCA陽性である場合には，早期からステロイド薬などの全身投与を試みるべきであった．近年，ANCA関連血管炎に伴う眼科疾患の報告は，疾患概念の普及により増加している．しかし，その多くは全身疾患を伴うものであり，本症例のように全身疾患に先立って眼242あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（94）科疾患が最初に発症した症例は少ない．強膜炎を診断した場合，その原因としてANCA関連血管炎の可能性を考え，早期にANCAを測定すべきと思われた．文献1）DaviesDJ,MoranJE,NiallJFetal：Segmentalnecrotis-ingglomerulonephritiswithantineutrophilantibody：Pos-siblearbovirusaetiology.BrMedJ285：606,19822）FalkRJ,JennetteJC：ANCAsmall-vesselvasculitis.JAmSocNephrol17：254-256,19973）吉田耕治：ANCA関連血管炎症候群．リウマチ科19：575-586,19984）長沢俊彦：ANCA関連血管炎．病理と臨床16：262-266,19985）有村義宏，長沢俊彦：抗好中球細胞質抗体．臨床病理41：866-875,19936）Ho.manGS,SpecksU：Antineutrophilcytoplasmicanti-bodies.ArthritisRheum41：1521-1537,19987）SavigeJ,GillisD,BensonEetal：Internationalconsensusstatementontestingandreportingofantineutrophilcyto-plasmicantibodies（ANCA）.AmJClinPathol111：507-513,19998）MatsuoT：Eyemanifestationsinpatientswithperinucle-arantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvascu-litis：Caseseriesandliteraturerevieu.JpnJOphthalmol51：131-138,20079）LaniTH,LyndellLL,BrianVetal：Antineutrophilcyto-plasmicantibody-associatedactivescleritis.ArchOphthal-mol126：651-655,200810）月花環，渡辺朗，神前賢一ほか：脈絡膜新生血管が認められたP-ANCA関連血管炎に併発した後部強膜炎の一例．眼臨100：688-691,200611）奥芝詩子，竹田宗泰，阿部法夫ほか：ミエロペルオキシダーゼ抗好中球細胞質抗体関連血管炎に伴う眼所見の検討．眼紀51：138-142,200012）FauciAS,HaynesBF,KatzPetal：Wegener’sgranulo-matosis：Prospectiveclinicalandtherapeuticexperiencewith85paitientsfor21years.AnnInternMed98：76-85,198313）ThorneJE,JabsDA：Ocularmanifestationsofvasculitis.RheumDisClinNorthAm27：761-769,200114）長田敦，篠田和男，小林顕ほか：MPO-ANCA関連腎炎に併発した強膜炎の一例．眼臨98：878-881,200415）StankusSJ,JohnsonNT：Propylthiouracil-inducedhyper-sensitivityvasculitispresentingasrespiratoryfailure.Chest102：1595-1596,199216）DolmanKM,GansRO,VervantTJetal：Vasculitisandantineutrophilcytoplasmicautoantibodiesassociatedwithpropylthiouraciltherapy.Lancet342：651-652,199317）O’DonoghueEO,LightmanS,TuftSetal：Surgicallyinducednecrotizingsclerokeratitis（SINS）-precipitatingfactorandresponsetotreatment.BrJOphthalmol76：17-21,199218）SainzdelaMazaM,FosterCS：Necrotizingscleritisafterocularsurgery：aclinicopathologicstudy.Ophthalmology98：1720-1726,1991＊＊＊（95）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012243