あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科32（9）：1345.1348，2015c最大開瞼時間（MBI）および最大開瞼時間と涙液破壊時間の差（MBD）はドライアイ患者の複合的な角結膜知覚を鋭敏に反映する指標である鳥山直樹村戸ドール遠藤安希子冨田大輔葛西梢平山裕美子山口剛史島﨑聖花佐竹良之島﨑潤東京歯科大学市川総合病院眼科MaximalBlinkInterval（MBI）andMaximumBlinkInterval-BreakupDifference（MBD）asIntegralIndicatorsofCornealSensitivityinDryEyePatientsNaokiToriyama,DogruMurat,AkikoEndo,DaisukeTomida,KozueKasai,YumikoHirayama,TakeshiYamaguchi,SeikaDen-Shimazaki,YoshiyukiSatakeandJunShimazakiDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeIchikawaHospital目的：最大開瞼時間（maximumblinkinterval：MBI）はドライアイ診療における有用な指標である．筆者らはMBIを利用し，乾燥環境が涙液機能に与える影響とその評価法としての有用性を検討した．対象および方法：ドライアイ疑い例13名26眼（男性：4名，女性：9名；平均年齢：34.5歳）および正常人8名16眼（男性：4名，女性：4名；平均年齢：36歳）を対象に送風機を用い風に10分間曝露させた．曝露前後でMBI,瞬目回数測定，涙液層破壊時間（BUT），角膜知覚を施行した．また，MBIとBUTの差（MBD）との関連についても検討した．結果：風負荷後では正常人においてMBIの有意な差を認めなかったがドライアイ群ではMBI値が有意に低下した（p＜0.01）．MBDにおいて正常人に有意な変化がなかったが（p＝0.19）ドライアイ群では有意差を認めた（p＜0.0002）．結論：MBIおよびMBDはドライアイ診療のパラメータとして乾燥環境が眼表面および涙液機能に及ぼす影響の評価に有用であると考えられた．Toevaluatetheinfluenceofadryenvironmentontearfunctions,weemployedthe“maximumblinkinterval”（MBI）andassessedtheusefulnessofMBIasadry-eyeexaminationmethod.Inthisstudy,weexposed26eyesof13probabledryeyepatientsand16eyesof8normal,healthycontrolsubjectswithoutdryeyestowind.Ineachsubject,MBI,blinkfrequency,andtear-filmbreakuptime（BUT）wasexaminedandCochet-Bonnetcornealesthesiometrywasperformed.WealsoexaminedtheMBI-BUTdifference（MBD）ineachsubject.Ourfindingsshowedthatwithexposuretowind,theMBIdidnotchangeinthenormalcontrolsubjectsbutsignificantlydecreasedinthedry-eyepatients（p＜0.01）.MBDsignificantlydecreasedinthedry-eyepatients（p＜0.0002）,yetnosignificantchangeswereobservedinthenormalcontrolsubjects（p＝0.19）.ThefindingsofthisstudyshowthatMBIandMBDcanbeusefulexaminationparametersfortheevaluationoftheeffectsofexposuretoadryenvironmentontearfunctionsandtheocularsurface.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（9）：1345.1348,2015〕Keywords：最大開瞼時間，乾燥環境，涙液．maximumblinkinterval,dryenvironment,tears.はじめにとも指摘されているが，臨床応用可能な検査法はなかった．ドライアイでは自覚症状と他覚症状が相関しない症例がし筆者らは最大開瞼時間（maximumblinkinterval：MBI）ばしばみられる．この相違には角結膜知覚が関連しているこおよびMBIと涙液層破壊時間（breakuptime：BUT）の差〔別刷請求先〕鳥山直樹：〒272-8513千葉県市川市菅野5-11-13東京歯科大学市川総合病院眼科Reprintrequests：NaokiToriyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeIchikawaGeneralHospital,5-11-13Sugano,Ichikawa,Chiba272-8513,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（117）1345（MBI-BUTdifference：MBD）が角結膜知覚と関連すると推測し，ドライアイ診療において簡便に施行可能な指標として有用であると考えている．MBIは1997年に中森らによって初めて提唱された1）．MBIに関しては今回が初めての論文報告となる．これまで人工的に乾燥環境を負荷するcontrolledadversechamberenvironment（CACE）を用いた研究が知られている．湿度や温度，送風などの乾燥環境負荷により，自覚症状や涙液蒸発量，BUT,染色スコアなどの涙液機能に関するパラメータを悪化させ，その変化の程度で薬剤やコンタクトレンズのドライアイに対する作用を調べるといったものである2.4）．今回，筆者らは，同一湿度，温度下の環境で，送風負荷を一定時間行うことで乾燥負荷を与え，ドライアイと正常人の比較を行うこととした．比較を行ううえでのパラメータとして，MBIおよびMBDを利用し，送風負荷による乾燥環境が涙液機能に与える影響とその評価法としての有用性を検討した．I対象および方法対象は日本ドライアイ研究会診断基準にてドライアイ疑い例と診断された13名26眼（男性：4名，女性：9名）で，平均年齢は34.5歳であった．また，全身疾患，眼疾患，眼科手術歴，点眼使用とマイボーム腺機能不全を有しない正常人8名16眼（男性：4名，女性：4名）をコントロール群とした．正常人の平均年齢は36歳であった．下記の①から⑧の順でMBIを含む眼科学的な検査を行った．また，同一環境下で一定の風速による風負荷を試行した直後に①から⑧の検査を再度行った後，Schirmer試験を最後に行った．検査はドライアイワークショップの指針2）に従い，侵襲性の低いものから順に行った．①VisualAnalogScaleによる各症状の評価乾燥感，眼精疲労，異物感に関して，100点満点のVisualAnalogScaleで評価した．0点を症状がもっとも軽いとして，もっとも耐えがたい状態を100点とした．②瞬目回数1分間の瞬目回数を調べた．測定は被験者に瞬目を意識させずに行い，3回計測し平均値を求めた．③涙液蒸発量TEROSRを用いて，涙液蒸発量を測定した5）．装置を被験者の顔に密着させ3回測定し，平均値を求めた．④最大開瞼時間（MBI）無理をしない程度にできるだけ開瞼させ，眼不快感が出現したときに閉瞼してもらい，開瞼の持続時間を測定した．測定は同一環境下で行い，温度は27℃，湿度は42％であった．開瞼の際は5m先の視標を見てもらった．測定は送風前後1346あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015で1回ずつ測定を行った．⑤涙液貯留量検査ストリップメニスコメトリーを用いて，涙液の貯留量を測定した．ストリップメニスコメトリーはメニスカスの定量に有用である6）．⑥涙液層破壊時間の検査（BUT）1μlの1％フルオレセインナトリウム染色液を球結膜6時方向より滴下し，まばたきをさせた．その直後，開瞼から涙が破壊しはじめる時間を測定した．細隙灯顕微鏡を用いて，涙液層が破綻するまでの時間を3回測定し，その平均値を求めた．5秒以下をドライアイ陽性所見とした7）．⑦フルオレセイン生体染色BUT測定1分後に角膜上皮におけるフルオレセイン染色の程度を評価した．9点満点で評価し，3点以上をドライアイ陽性所見とした8）．⑧角膜知覚検査Cochet-Bonnet知覚計を用いて，角膜知覚を評価した．以上，①.⑧の順に検査を試行し，下記の条件で送風負荷を行った．送風負荷5m先の指標を固視したうえで送風負荷を行った．送風曝露時間は10分とし，風速は7m/secとした．温度は27℃，湿度は42％であった．送風負荷後すぐに再度①.⑦の順に検査を再度試行した後，Schirmer試験I法を行った．各検査項目の統計解析はWilcoxonの符号付順位和検定を行った．有意水準は両側1％とした．II結果異物感自覚症状スコアは，送風前後において，ドライアイ疑い群は有意に増加している（p＜0.01）が，正常人においては有意差がみられなかった．涙液蒸発量は，ドライアイ疑い群において有意な増加がみられた（p＜0.01）．涙液貯留量は，ドライアイ疑い群，正常人ともに有意差がなかった（p＞0.01）．平均BUT値はドライアイ群では有意に短縮したが（p＜0.0003），正常人では有意差がなかった（p＝0.06）．フルオレセイン染色スコアの比較においては，ドライアイ疑い群も正常群も有意差がなかった（p＞0.01）．正常人においてMBIの有意な差を認めなかったが，ドライアイ群ではMBI値が有意に低下した（p＜0.01）．MBDにおいて正常人に有意な変化がなかったが（p＝0.19），ドライアイ群では有意差を認めた（p＜0.0002）．瞬目回数は正常人ならびにドライアイ例では有意に増加した（p＜0.01）．角膜知覚はドライアイ群では有意に低下したが（p＜0.002），正常人では変化を認めなかった（p＞0.05）．以上の結果を表1に示し，有意差についての結果のまとめを表2に示す．（118）表1送風負荷前後でのドライアイ群および正常人における各パラメータ変化ドライアイ群ドライアイ群送風前後での有意差正常人正常人送風前後での有意差異物感スコア（％）13.8±6.31.2±3.529.6±11.3p＜0.0116.2±27.2p＞0.01閉瞼回数（回/分）22.4±8.339.1±16.4p＜0.0128±1236.8±15.7p＜0.01涙液蒸発量3.8±3.66.1±4.0（10.7g/cm2/秒）10.1±6.2p＜0.017.4±4.0p＞0.01MOT（秒）27.5±3.07.6±4.0p＜0.0124.6±15.314±10.6p＞0.01涙液貯留量（mm）1.4±1.21.5±1.1p＞0.012.6±1.93.2±2.5p＞0.01BUT（秒）4.7±1.83.5±1.1p＜0.00037.6±2.06.1±1.8p＝0.06フルオレセイン0.19±0.560.06±0.25スコア（点）0.3±0.6p＞0.010.12±0.34p＞0.01角膜知覚（mm）58.6±2.255.3±3.7p＜0.00259.3±1.759.2±1.7p＞0.05MBD（秒）27±153.9±4.1p＜0.000217±167.9±9.2p＝0.19III考按今回の研究において，送風負荷前後において正常人で有意に変化したのは瞬目回数のみであったが，ドライアイ群では，瞬目回数，異物感スコア，涙液蒸発量が増加し，角膜知覚，BUT，MBI，MBDが有意に減少していた．送風負荷後に瞬目回数が増えたのは，乾燥環境に対する代償作用であり3），眼表面の刺激を増すことにより瞬目回数が増加した1）と考えられた．ドライアイ群では，瞬目回数の他にMBI，MBDを含む7個のパラメータの変化を認め，正常人よりも乾燥環境の影響を受けやすいことが示唆された．ドライアイ群において，乾燥負荷により角膜知覚が低下したにもかかわらず，異物感スコアは増加している．これは，異物感スコアが，Cochet-Bonnet知覚計によって測定される角膜の痛覚だけでなく，温度感覚や浸透圧変化などによって生じる複合的な角結膜知覚を反映するためと思われる．また，正常人よりも知覚過敏状態にあると思われるドライアイ群では，乾燥環境を負荷することで，正常人より多くの反射性分泌が生じ，涙液の分泌量が増えたものと考えられる．涙液の分泌量は増えたが，涙液蒸発量も亢進したため，涙液貯留量にはさほど変化を及ぼさなかった．また，今回の実験では送風による乾燥負荷の時間が短時間であったこと，そして，今回の実験でのドライアイ群にはもともと角膜上皮障害の少ないタイプが多かったため，送風前後においてフルオレ（119）表2送風負荷前後でのドライアイ群および正常人における各パラメータ変化と有意差瞬目回数異物感スコア涙液蒸発量涙液貯留染色スコア角膜知覚BUTMBIMBDドライアイ群正常人↑↑↑→↑→→→→→↓→↓→↓→↓→送風前後で↑：有意差を認めて増加→：有意差なし↓：有意差を認めて低下セイン染色スコアに有意差が生じなかったと考えられる．より長時間の負荷を与えた場合，送風前後において，すべてのパラメータに変化が生じた可能性もあると思われた．MBIおよびMBDは，フルオレセイン染色や涙液貯留量の変化としてとらえることのできない程度の乾燥負荷を反映して変化すると推測される．乾燥環境負荷など眼表面の刺激が増えることにより，瞬目回数が増え，逆にMBIは減少すると中森らはすでに指摘している1）が，今回の実験ではドライアイ群ではそのとおりになったものの正常人ではMBIの有意な変化がなかった．まあたらしい眼科Vol.32，No.9，20151347た，ドライアイ群の乾燥負荷前後の変化量については，瞬目回数の変化よりも，MBIとMBD，とくにMBDの変化量が著しかった．このことは，おそらくドライアイ群の痛覚を除く複合的な角結膜知覚が正常人よりも過敏であることがMBIそしてとくにMBDにおいて，鋭敏に反映されたものと思われる．ドライアイ群において乾燥負荷前後で変化量がもっとも多いパラメータはMBDであり，その次にMBIであった．このことはMBIおよびとくにMBDが自覚症状と他覚症状が相関しないドライアイ症例において，両者をつなぐ有用な検査法であることを示唆している．今回の臨床研究により，最大開瞼時間（MBI）および最大開瞼時間と涙液破壊時間の差（MBD）はドライアイ患者の複合的な角結膜知覚を鋭敏に反映する指標であると考えられた．文献1）NakamoriK,OdawaraM,NakajimaTetal：Blinkingiscontrolledprimarilybyocularsurfaceconditions.AmJOphthalmol124：24-30,19972）ReportoftheClinicalTrialsSubcommitteeoftheInternationalDryEyeWorkShop：Designandconductofclinicaltrials.OculSurf5：153-162,20073）KojimaT,MatsumotoY,IbrahimOMetal：Effectofcontrolledadversechamberenvironmentexposureontearfunctionsinsiliconhydrogelandhydrogelsoftcontactlenswearers.InvestOphthalmolVisSci52：8811-8817,20114）OuslerGW3rd,AndersonRT,OsbornKEetal：TheeffectofsenofilconAcontactlensescomparedtohabitualcontactlensesonoculardiscomfortduringexposuretoacontrolledadverseenvironment.CurrMedResOpin24：335-341,20085）EndoK,SuzukiN,HoshiMetal：Theevaluationofepoxyresincoatedquartzcrystalhumiditysensorandthemeasurementofwaterevaporationfromhumansurfaces.JSurfFinishSocJpn52：708-712,20016）DogruM,IshidaK,MatsumotoYetal：Stripmeniscometry：anewandsimplemethodoftearmeniscusevaluation.InvestOphthalmolVisSci47：1895-1901,20067）KaidoM,IshidaR,DogruMetal：Efficacyofpunctumplugtreatmentinshortbreak-uptimedryeye.OptomVisSci85：758-763,20088）GotoE,EndoK,SuzukiAetal：Tearevaporationdynamicsinnormalsubjectsandsubjectswithobstructivemeibomianglanddysfunction.InvestOphthalmolVisSci44：533-539,2003＊＊＊1348あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（120）