あたらしい眼科

《第50回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科31（4）：581.586，2014c白内障術前患者における結膜.内常在菌の薬剤感受性の比較港一美＊1飯田悠人＊1須田謙治＊2石原健二＊2遠藤みう＊1矢坂幸枝＊1倉員敏明＊1＊1公立豊岡病院組合日高医療センター眼科＊2京都大学眼科学教室AntimicrobialSusceptibilityofNormalConjunctivalFloraofCataractSurgeryKazumiMinato1）,YutoIida1）,KenjiSuda2）,KenjiIshihara2）,MiuEndo1）,YukieYasaka1）andToshiakiKurakazu1）1）DepartmentofOphthalmology,ToyookaHospitalHidakaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：白内障術前患者の結膜.内常在菌の薬剤感受性を最小発育阻止濃度（minimuminhibitoryconcentration：MIC）にて比較した．対象および方法：2010年8月.2011年12月の間で外眼部感染症を有しない，白内障手術予定患者150例150眼の結膜.内常在菌およびそれらの薬剤感受性をレボフロキサシン（LVFX），ガチフロキサシン（GFLX），セフメノキシム（CMX），トブラマイシン（TOB），バンコマイシン（VCM）のMICにて比較検討した．結果：150眼中126眼（84％）に細菌が検出され，検出菌182株の内訳はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）37.9％，コリネバクテリウム36.3％，アクネ菌6.3％の順であった．CNSに対するMIC90はGFLX・VCM＜LVFX＜CMX・TOBであり，コリネバクテリウムに対するMIC90はTOB＜CMX＜VCM＜＜GFLX＜LVFXであった．コリネバクテリウムは第三・第四世代ニューキノロンに耐性を獲得しており，CNSに対するニューキノロンのMIC分布が二峰性を呈したことから耐性化が進行していると考えられた．Purpose：Toevaluatetheantimicrobialsusceptibilityofbacteriaisolatedfromconjunctivalsacsofpatientsundergoingcataractsurgery.Methods：Preoperatively,bacterialisolateswerecollectedfromtheconjunctivalsacsof150eyesatHidakaMedicalCenterfromAugust,2010toDecember,2011.Minimuminhibitoryconcentrations（MIC）oflevofloxacin（LVFX）,gatifloxacin（GFLX）,cefmenoxime（CMX）,tobramycin（TOB）andvancomycin（VCM）weremeasuredtodeterminesusceptibility.Results：Atotalof182strainswereisolatedfrom126eyes.Themostfrequentlyisolatedbacterialspecieswerecoagulase-negativeStaphylococci（CNS）,37.9％,followedbyCorynebacteriumspp.,36.3％andPropionibacteriumacnes,6.3％.VCMandGFLXhadthelowestMIC（90）sforCNS,followedbyLVFX,CMXandTOB.ForCorynebacteriumspp.,TOBhadthelowestMIC（90）,followedbyCMX,VCM,GFLXandLVFX.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：581.586,2014〕Keywords：白内障手術，結膜.内常在菌，薬剤感受性，抗菌点眼薬，最小発育阻止濃度（MIC）．cataractsurgery,bacterialflorainconjunctivalsacs,drugsensitivity,antibioticophthalmicsolution,minimuminhibitoryconcentration（MIC）.はじめに眼科で使用頻度の高いフルオロキノロン系抗菌薬は強力な殺菌作用と広い抗菌スペクトルを持ち，周術期の感染予防目的に日常的に使用されている．術後眼内炎の起因菌は，術眼の結膜.常在菌によるものが多いといわれており1.4），近年，メチシリン耐性やフルオロキノロン耐性菌による眼内炎の報告もある5.11）．公立豊岡病院組合日高医療センター（以下，当院）でも，白内障術後のレボフロキサシン耐性表皮ブドウ球菌による眼内炎を経験し，周術期の抗菌薬点眼を再検討する目的で白内障術前患者における結膜.内常在菌の薬剤感受〔別刷請求先〕港一美：〒669-5302兵庫県豊岡市日高町岩中81公立豊岡病院組合日高医療センター眼科Reprintrequests：KazumiMinato,DepartmentofOphthalmology,ToyookaHospitalHidakaMedicalCenter,81Iwanaka,Hidaka,Toyooka-city,Hyogo669-5302,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（103）581性を最小発育阻止濃度（minimuminhibitoryconcentration：MIC）にて比較検討した．I対象2010年8月.2011年12月の間，当院眼科を受診した20歳以上の白内障手術を予定し同意を得られた150例150眼で男性66例，女性84例，平均年齢は74.7±9.0歳であった．ただし，術前に明らかな外眼部感染症を認める者，検体採取日の1週間以内に抗菌剤の投与を受けている者，対象眼にコンタクトレンズを装用していた者については除外した．II方法手術の1カ月前以内に術眼の結膜.から検体を採取した．0.4％塩酸オキシブプロカインで表面麻酔した後，下眼瞼結膜.を滅菌綿棒で擦過し，カルチャースワブにて三菱化学メディエンス社に搬送した．羊血液寒天培地M58・クロムアガーオリエンテーション寒天培地・チョコレートⅡ寒天培地・アテネコロンビアウサギ血液寒天培地にて直接分離培養を，GAM半流動高層培地にて増菌培養を行い，検出されたすべての分離菌に対するレボフロキサシン（LVFX），ガチフロキサシン（GFLX），塩酸セフメノキシム（CMX），トブラマイシン（TOB），バンコマイシン（VCM）のMICを微量液体希釈法で測定した．MICの結果は累積発育阻止曲線としてまとめ，薬剤間の差異を検討した．III結果150眼中126眼（検出率84％）に182株の菌が検出された．その内訳は表皮ブドウ球菌（Staphylococcusepidermidis：S.epidermidis）を含むコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）69株（37.9％），Corynebacteriumspp.66株（36.3％），Propionibacteriumacnes（P.acnes）11株（6.0％），腸球菌（Enterococcusfaecalis：E.faecalis）7株（3.8％），黄色ブドウ球菌（Staphylococcusaureus：S.aureus）4株（2.2％）であった（図1）．検出された全182株中MICが測定できた181株についてMIC別の菌株割合および累積発育阻止曲線を図2，3に示す．全菌株に対する薬剤感受性をMIC90で比較するとVCM（2μg/ml），CMX（8μg/ml），GFLX（16μg/ml），TOB（32μg/ml），LVFX（64μg/ml）の順で感受性が高かった．次に，グラム陽性菌153株に対するMIC別の菌株割合および累積発育阻止曲線を図4，5に示す．グラム陽性菌に対する薬剤感受性はMIC90でVCM（2μg/ml），CMX（8μg/ml），GFLX・TOB（16μg/ml），LVFX（128μg/ml）の順であった．一方，グラム陰性菌17株に対する薬剤感受性はMIC90でGFLX（0.5μg/ml），LVFX（1μg/ml），TOB（4μg/ml），CMX（16μg/ml），VCM（128μg/ml）の順であった（図6，7）．主要な菌種別についてみると，CNSに対する薬剤感受性504540350：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM≦0.060.120.250.51248163264128＞128割合（％）割合（％）その他グラムS.aureus,2.2％30陰性菌，9.3％図1検出菌182株の内訳25グラム陽性菌，CNS2015103.8％（S.epidermidisを含む）37.9％P.acnes,6.0％5S.pneumoniae,Corynebacterium0.5％spp.,36.3％MIC（mg/ml）図2検出菌182株のMIC別菌株割合E.faecalis,3.8％：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM≦0.060.120.250.51248163264128＞12850450：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM100900≦0.060.120.250.51248163264128＞12840累積（％）3530252015105MIC（mg/ml）MIC（mg/ml）図3検出菌182株のMIC累積分布図4グラム陽性菌153株のMIC別菌株割合582あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（104）6050：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM≦0.060.120.250.51248163264128＞12880700：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM100900≦0.060.120.250.51248163264128＞128割合（％）割合（％）累積（％）累積（％）累積（％）40504030302010MIC（mg/ml）MIC（mg/ml）図5グラム陽性菌153株のMIC累積分布図6グラム陰性菌17株のMIC別菌株割合：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM100900≦0.060.120.250.51248163264128＞128：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM≦0.060.120.250.51248163264128＞128800708060705060504040303020201010MIC（mg/ml）MIC（mg/ml）図7グラム陰性菌17株のMIC累積分布図8CNS（S.epidermidisを含む）68株のMIC別菌株割合：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM100900≦0.060.120.250.51248163264128＞128：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM100900≦0.060.120.250.51248163264128＞1288080割合（％）7070606050504040303020201010MIC（mg/ml）図9CNS（S.epidermidisを含む）68株のMIC累積分布MIC（mg/ml）図10Corynebacteriumspp.66株のMIC別菌株割合：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM100900≦0.060.120.250.51248163264128＞128：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM100900≦0.060.120.250.51248163264128＞1288080累積（％）累積（％）70706060505040302010MIC（mg/ml）MIC（mg/ml）図11Corynebacteriumspp.66株のMIC累積分布図12P.acnes11株のMIC累積分布（105）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014583：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM累積（％）1009080706050403020100≦0.060.120.250.51248163264128＞128：GFLX：LVFX：CMX：TOB：VCM累積（％）1009080706050403020100≦0.060.120.250.51248163264128＞128MIC（mg/ml）図13E.faecalis7株のMIC累積分布LVFXとGFLXのMIC差■：0管■：1管■：2管■：3管302520151050（菌株）≦0.06≦0.060.1250.250.51248164160.251GFLXはMIC90では，GFLX・VCM（2μg/ml），LVFX（4μg/ml），CMX・TOB（8μg/ml）の順であったが，MIC値の分布をみるとGFLX・LVFXは二峰性の分布を呈しており，CNSのなかでのフルオロキノロン低感受性株の増加がうかがわれた（図8，9）．Corynebacteriumspp.についてはMIC90で，図14CNS68株のGFLX・LVFXのMIC値の比較討する目的で今回の調査を行うこととした．術前の結膜.からの検出菌は薄井ら9）の報告と同様，CNS，Corynebacteriumspp.，P.acnesの順であった．CNSTOB（≦0.06μg/ml），CMX（0.25μg/ml），VCM（0ml），GFLX（16μg/ml），LVFX（128μg/ml）の順となり，フルオロキノロンに対する高度な薬剤耐性を獲得しているとμg/5.の薬剤感受性はMIC90ではGFLX＜VCM＜LVFX＜CMX＜TOBであったがMICの分布をみると，星23）や片岡ら24）と同様，GFLX，LVFX共に二峰性の分布を示していた．思われた（図10，11）．遅発性眼内炎の起因菌とされているP.acnesについては，MIC90はCMX（＜0.25μg/ml），GFLX（0.25μg/ml），VCM（0.5μg/ml），LVFX（0.75μg/ml），TOB（128μg/ml）であり，TOB以外は感受性が高い結果であった（図12）．E.faecalisについてはMIC90で，VCM（0.75μg/ml），GFLX（8μg/ml），LVFX（32μg/ml），TOB・CMX（＞128μg/ml）の順であった（図13）．IV考按白内障手術の主流が小切開手術となった現在，わが国の白内障手術後眼内炎の発症率は0.05％程度と考えられている9）．一度起こってしまうと最悪失明に至るこの合併症を限りなくゼロに近づけるべく，ハイリスク患者の確認，術前結膜.細菌叢の把握，減菌化を目的とした抗菌薬の点眼，術直前の洗眼，ドレーピング法など，さまざまな検討がなされてきた11）．術後眼内炎に限らず感染症の起因菌は微生物＝準種性（quosispesisnature）を持つ集まりである以上，耐性の出現を止めることはできない12）．これまでにも臨床状態が良好な患者にも耐性菌の保菌者がいること13.16），眼科領域で汎用されているキノロンの耐性率が年々増加傾向にあることといった報告がなされてきた17.22）．術野の減菌化目的で抗菌薬の点眼を使用する以上，すべての手術対象者に対し術前に結膜.培養検査と分離菌の薬剤感受性検査を行い適切な薬剤を術前処置に使用することが大切といえる．当院でも，2007.2009年の間近隣からの紹介例も含め白内障術後眼内炎が増加し，LVFX耐性表皮ブドウ球菌が起因菌である症例を経験した．これをきっかけに周術期の抗菌薬点眼を再検584あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014Fukudaら25），Barnardら26），Hooper27）らによると，S.aureus同様，S.epidermidisはトポイソメラーゼIV（parC）→DNAジャイレース（gyrA）→parC→gyrAと変異を積み重ねるたびにより高度なフルオロキノロン耐性を獲得していく．このうちDNAジャイレースの変異を得るとGFLXへの耐性を獲得するとされ26），LVFXに対する低感受性群には第4世代フルオロキノロン耐性の予備軍が存在していることになり，このことは星23）の報告でも指摘されている．そこで個々のCNSについてGFLXとLVFXのMIC値の相関をみたところ図14のようになり，GFLX・LVFXともにMIC値の高い株のなかには少なくとも1回以上の遺伝子変異を起こしている株が存在すると考えられ，CNSのフルオロキノロンに対する段階的な耐性獲得を予想させる結果となった．一方Corynebacteriumspp.にはparCに相当するホモログが存在せず，DNAジャイレースの変異のみでキノロン高度耐性化を獲得することができるとされ28），筆者らの調査でも感受性の低い株が多かった．Corynebacteriumspp.による眼内炎は海外で散見され29.31），わが国では角膜炎が増加傾向にある．Eguchiら32）によるとフルオロキノロン耐性を持つのはCorynebacteriummaginleyであり，その耐性率はキノロンを乱用した日本に多いとされ，今後術後眼内炎についても注意が必要と思われる．P.acnesは遅発性眼内炎の起因菌とされ11,33），皮膚深部やマイボーム腺・結膜円蓋部の皺襞に埋もれて存在し，手術前の消毒・洗眼後にその検出率が増加し，他の術前常在菌が消失した例に多いとの報告もある34）．わが国では現在のとこ（106）ろ，アミノ配糖体系の薬剤以外は有効とされ当院の調査でも同様の結果を得た．片岡ら24）や宮永ら35）も術前点眼によるP.acnesの耐性化はほとんどみられなかったとしているが，Horiら36）はCNS，S.aureus，Corynebacteriumspp.，P.acnesについては，LVFXに耐性を持つ株はMICが低くともGFLX，moxifloacinに対して耐性化していくと述べており，今後の動向を見張っていく必要があると思われる．E.faecalisによる眼内炎は1990年頃から増加しはじめ7），2002年度白内障術後眼内炎全国症例調査9）ではCNS，MRSAに次ぎ全体の12％を占め，MRSAとともに視力予後不良と報告されている．今回検出されたE.faecalis7株のMIC90はVCM以外は大きく，有効な抗菌薬の選択肢の少なさが，E.faecalisによる眼内炎の重症化の一因とも考えられた．術後眼内炎予防のために周術期減菌化目的で抗菌点眼薬を使用する場合，術眼の結膜.常在菌を把握し，そのMICに応じて術前抗菌点眼薬を選択すること，点眼薬の薬物動態37.39）を理解しておくことが大切である．そのためには，藤ら40）が報告した眼科用薬剤感受性測定オーダープレートのような眼科に特化した判定方法の開発が待たれるところである．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）EggerSF,Huber-SpitzyV,ScholdaCetal：BacterialcontaminationduringECCE.Prospectivestudyon200concesutivepatients.Ophtalmologia208：77-81,19942）AriyasuRG,NakamuraT,TrousdaleMDetal：Intaraoperativebacterialcontaminationoftheaqueoushumor.OphthalmicSurg24：367-374,19933）SpeakerMG,MilchFA,ShahMKetal：Roleofexternalbacterialflorainthepathogenesisofacutepostoperativeendophthalmitis.Ophthalmology98：639-650,19914）BannermanTL,RhodenDL,McAllisterSKetal：Thesourceofcoagulase-negativestaphylococciintheEndophthalmitisVitrectomyStudy.ArchOphthalmol115：367-361,19975）BarryP,SealDV,GettinbyGetal：ESCRSstudyofprophylaxisofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgery：preliminaryreportofprincipalresultsfromaEuropeanmulticenterstudy.theESCRSEndophthalmitisStudyGroup.JCataractRefractScug32：407-410,20066）JensenMK,FiscellaRG,CrandallASetal：Aretrospectivestudyofendophthalmitisratescomparingquinoloneantibiotics.AmJOphthalmol139：141-148,20057）原二郎：起炎菌の変遷と術前消毒の効果．眼科手術11：159-164,19988）秦野寛：白内障術後眼内炎：起炎菌と臨床病型．あたら（107）しい眼科22：875-879,20059）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,200610）DeramoVA,LaiJC,FasteningDMetal：Acuteendophthalmitisineyestreatedprophylacticallywithgatifloxacinandmoxiflxacin.AmJOphthalmol142：721-725,200611）子島良平，宮田和典：術後眼内炎を予防する白内障手術．IOL&RS22：137-141,200812）宮永嘉隆，山田尚，塩田洋：眼科．耐性菌感染症とその緊急具体策3.対策編化学療法の領域16：278-287,200013）大鹿哲郎：白内障術後眼内炎：発症因子と危険因子．あたらしい眼科22：315-338,200514）屋宜友子，須藤史子，森永将弘ほか：糖尿病患者における白内障手術前の結膜.細菌叢の検討．あたらしい眼科26：243-246,200915）荒川妙，太刀川貴子，大橋正明ほか：高齢者におけるマイボーム腺および結膜.内の常在菌についての検討．あたらしい眼科21：1241-1244,200416）岩崎雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜.内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,200617）MillerD,FlynnPM,ScottIUetal：Invitrofluoroquinoloneresistanceinstaphylococcalendophthalmitisisolates.ArchOphthalmol124：479-483,200618）IiharaH,SuzukiT,KawamuraYetal：Emergingmultiplemutationsandhigh-levelfluoloquinoloneresistanceinMRSAisoratedfromocularinfections.DiagnMicrobiolInfectDis56：297-303,200619）JhanjiV,SharmaN,SatpathyGetal：Forth-gene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