《原著》あたらしい眼科37（9）：1157.1160，2020c有水晶体眼の肺炎球菌性角膜炎が眼内に波及した1例福澤憲司＊1,2吉川大和＊1福岡秀記＊1永田健児＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2町田病院CACaseofPhakicEyewithPneumococcalKeratitisinWhichEndophthalmitisDevelopedKenjiFukuzawa1,2）C,YamatoYoshikawa1）,HidekiFukuoka1）,KenjiNagata1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）MachidaHospitalC目的：有水晶体眼にもかかわらず肺炎球菌性角膜炎が眼内に波及したC1例を報告する．症例：77歳の男性．左角膜ヘルペスのため近医通院中であった．2017年C12月中旬に眼痛が出現．角膜病変部の突出を生じ，京都府立医科大学病院に紹介となった．初診時，左眼角膜中央部に角膜穿孔と虹彩嵌頓，穿孔周囲に膿瘍を認めた．細菌性角膜炎を疑いモキシフロキサシンのC1時間毎点眼を開始した．初診後C2日に高度の球結膜浮腫が出現，Bモードで硝子体混濁を認め眼内炎が疑われた．同日角膜移植術と水晶体摘出術を施行し眼内を観察すると，網膜下膿瘍を認め硝子体切除術を施行した．術前に採取した眼脂，術中に採取した硝子体からCStreptococcusCpneumoniaが検出され，初診後C4日よりセフメノキシムの点眼，7日よりアンピシリンの点滴を開始した．速やかに感染は鎮静化したが，視力は光覚弁となった．結論：有水晶体眼でも肺炎球菌性角膜炎が眼内に波及し，重篤な眼内炎へ進展することがあり注意を要する．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCaCphakicCeyeCwithCsevereCpneumococcalCkeratitisCinCwhichCendophthalmitisCdeveloped.Case：A77-year-oldmalewithahistoryofherpetickeratitisinhislefteyewasreferredtoourhospi-talCinCmid-DecemberC2017CafterCexperiencingCpainCandCaCprotrudedCcornealClesion.CUponCexamination,ChisCleftCeyeCshowedcornealperforationandirisprolapse.Wesuspectedbacterialkeratitis,andimmediatelystartedhourlytopi-calCinstillationCofCmoxi.oxacin.CTwo-daysClater,CbulbarCconjunctivalCedemaCdeveloped,CandCultrasoundCindicatedCinfectiousCendophthalmitisCwithCvitreousCopacity.CKeratoplastyCcombinedCwithCcataractCextractionCandCparsCplanaCvitrectomyCwereCperformed.CCulturesCofCaCpreoperativeCeye-dischargeCsampleCandCvitreousCbodyCobtainedCduringCsurgeryCrevealedCStreptococcusCpneumoniae.COnCDayC4,CtopicalCcefmenoximeCwasCstarted,CwithCsystemicCampicillinCaddedonDay7.Endophthalmitisresolved,yetthe.nalvisual-acuityoutcomewaslightperception.Conclusion：CAttentionshouldbepaidtobacterialkeratitis,asendophthalmitiscanrapidlydevelop,eveninphakiceyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（9）：1157.1160,C2020〕Keywords：有水晶体眼，細菌性角膜炎，角膜穿孔，眼内炎，肺炎球菌．phakiceye,bacterialkeratitis,cornealperforation,endophthalmitis,Streptococcuspneumonia.Cはじめに感染性眼内炎を原因からみてみると術後眼内炎が多く1），角膜炎からの二次的な発症，さらには有水晶体眼における眼内への波及はまれである．今回，有水晶体眼にもかかわらず肺炎球菌性角膜炎が眼内炎に波及したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：77歳，男性．主訴：視力低下，眼痛．現病歴：左眼壊死性角膜炎のため，2014年C2月に京都府立医科大学眼科（以下，当院）にて治療され，その後は近医にて経過観察されていた．左眼にヘルペス性角膜炎が何度か再発したがアシクロビル眼軟膏で改善した．その後はベタメタゾン点眼C2回/日，トロピカミド点眼C2回/日にて経過観察されていたが，2017年C12月CX日に左角膜潰瘍を生じ，角膜ヘルペスの再燃を疑われた．アシクロビル眼軟膏点入C5回/日を追加されるも改善せず，12月CX＋2日に眼痛が出現し〔別刷請求先〕福澤憲司：〒780-0935高知市旭町C1-104町田病院Reprintrequests：KenjiFukuzawa,MachidaHospital,1-104Asahimachi,Kouchi780-0935,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（117）C1157図1初診時前眼部写真図3a初診後2日：前眼部写真図4術中所見虹彩裏面に膿瘍を認める．病変部の突出を認め眼脂も増加したため，同日当院に紹介となった．初診時所見：左眼視力は指数弁であった．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部の穿孔を認めた．虹彩が嵌頓し，穿孔部周囲に膿瘍を認めた（図1）．同日撮影された前眼部光断層計検査（CASIA）では穿孔部の角膜構造は破綻し，浅前房となっ図2初診時前眼部光断層計検査図3b初診後2日：超音波検査図5術後所見ていた（図2）．初診後経過：前日まで使用されていたベタメタゾン点眼を中止した．角膜擦過物の検鏡でグラム陽性球菌を認め，眼脂培養を行った．細菌性角膜炎を疑いモキシフロキサシンのC1時間ごとの点眼を開始し，ヘルペスとの混合感染も考えられることからアシクロビル眼軟膏点入C5回/日を継続した．初1158あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020（118）点眼モキシフロキサシンレボフロキサシンセフメノキシム点滴バンコマイシンセフタジジムアンピシリンStreptococcuspneumonia（術中硝子体）図6治療経過0C1C2C3C4C5C6C7C8C9101112131415C初診後日数診後C1日に感染巣の悪化を認めなかったため，眼脂培養の結果次第で角膜移植を施行する方針とした．しかし，初診後C2日の朝に高度の眼瞼浮腫，眼球結膜浮腫が出現し（図3a），超音波検査で硝子体混濁を認め眼内炎が疑われた（図3b）．同日全層角膜移植術と水晶体摘出術，硝子体手術を施行した．手術ではまず角膜表面の病巣部を除去し，粘弾性物質で前房を形成．トレパンで角膜を打ち抜き，剪刀で切り取った．虹彩裏面が広範囲に水晶体前面と癒着し，フィブリンを含む多くの膿瘍を認めたため，これらを可能な限り吸引，除去し，水晶体を.外摘出した（図4）．移植片を縫合し，その後硝子体手術に移行した．眼内に大量の膿瘍があり，それらを硝子体とともに切除，網膜の色調は白色であった．バンコマイシン，セフタジジムを灌流しながらの硝子体手術および，バンコマイシン，セフタジジムの硝子体内注射を行った．網膜.離を起こしている部位を認めたためレーザー照射を施行．シリコーンオイルを注入し手術を終了した．術後，レボフロキサシン点眼C6回/日，ベタメタゾン点眼4回/日，アシクロビル眼軟膏C1回/日で局所治療を開始し，バンコマイシン，セフタジジムの点滴を開始した．術前に採取した眼脂培養からCStreptococcusCpneumoniaが術後C2日に検出され，セフメノキシムC6回/日の点眼を追加した．また，術後C4日に，術中に採取した硝子体の培養からもCStreptococ-cuspneumoniaが検出され点滴をアンピシリンに変更した．術後C4日の段階で網膜電図にて左眼の反応はみられなかった．移植片に感染の再燃なく経過したが，眼内にフィブリンによる混濁が残存したため，初回手術後C10日に再び硝子体手術を施行した．その後フィブリンは消失し，感染，炎症の再燃なく経過したため，初診後C19日で退院となった（図5）．2019年C7月，術後C5カ月時点で状態は安定しているが，視力は光覚弁となった．治療経過は図6のとおりである．CII考按感染性眼内炎は，原因によって外因性と内因性に分けられる．外因性眼内炎は白内障手術などの眼内手術，穿孔性眼外傷，感染性角膜炎などによって起炎菌が直達的に波及して生じる1）．内因性眼内炎は遠隔臓器から起炎菌が血行性に移行して生じる2）．内因性眼内炎のリスクファクターとしては，糖尿病，高齢者，臓器膿瘍があげられる．膿瘍では肝膿瘍，肺炎，中枢神経系感染，心内膜炎，腎尿路感染の順に頻度が多い3）．本症例は，全身の感染精査も行ったが，明らかな感染巣はなく，内因性眼内炎は否定的であった．術前に採取した眼脂培養および術中に採取した硝子体からCStreptococcuspneumoniaが検出されたことから，感染性角膜炎から二次的に眼内炎に波及した外因性眼内炎であると考えられた．本症例では，角膜ヘルペスの治療としてベタメタゾン点眼が長期に使用されていた．ベタメタゾン点眼により易感染性となり，感染が成立しやすい環境であったと考えられる．また，角膜感染症におけるステロイド投与は感染所見をマスクして感染を悪化させる可能性がある4）．原因菌はCStreptococcusCpneumoniaであった．Streptococ-cuspneumoniaは上気道などに存在するグラム陽性双球菌である．莢膜を有し，好中球による貪食に抵抗するため，StreptococcusCpneumoniaによる角膜炎は重篤になりやすく，深部まで進展して穿孔しやすいといわれている5）．感染性角膜炎から眼内炎に波及する例は少ないが，角膜穿孔すると眼内炎発生のリスクとなりうる6）．感染性角膜炎から穿孔に至った原因としては，StreptococcusCpneumoniaが重篤になりやすいという理由が主であると考える．早期発症の眼内炎では，急激な視力低下，眼痛などの自覚症状を伴う7）が，角膜（119）あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C1159ヘルペスによる視力低下がもともと存在したこと，角膜知覚低下も生じていたことなども診断が遅れた一因をなしていると推察された．有水晶体眼であったにもかかわらず眼内へ波及した経路としては，瞳孔を含む領域に角膜感染巣が存在していたことを考えると，角膜穿孔に至り虹彩嵌頓したため，角膜感染巣から直接虹彩上皮側を伝い硝子体側へ病原体が侵入した可能性がある．硝子体手術中に虹彩裏面に著明な膿瘍を認めたことからも，このことが推察される．また，Cloquet管を通る経路も考えられる．毛様体で産生された房水は，胎生期の一次硝子体遺残物と考えられるCClo-quet管を通り，黄斑前の硝子体ポケットに流入することが報告されており8），Cloquet管を通り黄斑前の硝子体ポケットに流入する房水の流れに乗って眼内へと波及した可能性がある．以上，筆者らは眼内炎に進展した肺炎球菌性角膜炎を経験した．有水晶体眼でも角膜穿孔から眼内炎に至る可能性があり注意を要する．文献1）DurandML：BacterialCandCfungalCendophthalmitis.CClinCMicrobiolRevC30：597-613,C20172）喜多美穂里：転移性眼内炎．あたらしい眼科C28：351-356,C20113）JacksonCTL,CEyKynCSJ,CGrahamCEMCetal：EndogenousCbacterialendophthalmitis：AC17-yearCprospectiveCseriesCandCreviewCofC267CreportedCcases.CSurvCOpthalmolC48：C403-423,C20034）外園千恵：角膜感染症の治療におけるステロイドの扱い．眼科グラフィック4：297-301,C20155）感染性角膜炎診療ガイドライン第C2版作成委員会：感染性角膜炎の診断．感染性角膜炎のガイドライン（第C2版）．日眼会誌117：472-483,C20136）HenryCR,FlynnHWJr,MillerDetal：Infectiouskerati-tisCprogressingCtoendophthalmitis：aC15-yearCstudyCofCmicrobiology,CassociatedCfactors,CandCclinicalCoutcomes.COphthalmologyC119：2443-2449,C20127）上野千佳子，五味文：硝子体注射後眼内炎．あたらしい眼科28：357-361,C20118）岸章治：黄斑と硝子体．日眼会誌C119：117-143,C2015＊＊＊1160あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020（120）