《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（6）：857.861，2017cAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitisの1例熊野誠也＊1武田篤信＊1,2仙石昭仁＊1清武良子＊1,3川野庸一＊3園田康平＊1＊1九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊2国立病院機構九州医療センター眼科＊3福岡歯科大学総合医学講座眼科学分野ACaseofAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitisSeiyaKumano1）,AtsunobuTakeda1,2）,AkihitoSengoku1）,RyokoKiyotake1,3）,YoichiKawano3）andKoh-HeiSonoda1）1）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyushuMedicalCenter,3）SectionofOphthalmology,DepartmentofGeneralMedicine,FukuokaDentalCollegeAcutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）は梅毒性ぶどう膜炎のなかでもまれな病型である．眼所見，画像所見，血清および前房水の梅毒抗体価上昇からASPPCと診断した1例を報告する．症例は39歳，女性．1週間前からの左眼視力低下を主訴に来院した．左眼黄斑部に網膜下黄白色扁平病変がみられた．光干渉断層計では，左眼黄斑部では視細胞内節エリプソイドと外境界膜の消失，また網膜色素上皮から外顆粒層へ突出した結節性病変がみられた．血清および前房水の梅毒抗体価上昇からASPPCと診断した．髄液中の梅毒抗体価上昇から神経梅毒の合併も考慮しペニシリン点滴治療を開始した．治療に速やかに反応し，以後再燃はみられていない．ASPPCが疑われた場合には血清および前房水の梅毒抗体価測定が診断に有用なことがある．A39-year-oldfemalewasreferredtoourhospitalduetoseveresuddenvisuallossinherlefteyeforaweek.Ophthalmicexaminationshowedyellowishplacoidlesionsinvolvingthemaculainthelefteye.Opticcoherencetomographyrevealedthatbothellipsoidzoneandouterlimitedmembranehaddisappeared,andthattherewerenodularlesionsprojectingbetweentheretinalpigmentepitheliumandoutergranularlayerattheyellowishplacoidlesions.Thepatientwasdiagnosedashavingacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）,basedonpositiveresultsofserologyforsyphilisinserumandaqueoushumor.Thepatientwassuccessfullytreatedwithhigh-doseintravenouspenicillin,inviewofpositiveserologyresultsforsyphilisinthespinal.uid.Serologictestingofocular.uids,aswellasserum,isusefulfordiagnosingASPPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：857.861,2017〕Keywords：梅毒，acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis，光干渉断層計，前房水，梅毒血清反応．syph-ilis,acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis,opticalcoherencetomography,ocular.uids,serologyforsyphi-lis.はじめに近年，わが国の梅毒患者報告数は2014年で1,671人，2015年で2,698人と急増しており，とくに若年女性の増加が顕著である1）．梅毒性ぶどう膜炎はおもに梅毒第2期以降でみられ，その臨床像は多彩で特徴的な眼所見に乏しい2）．Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）は1988年，第2期にみられた中心性網脈絡膜炎としてdeSouzaらによって報告され3），黄斑部に大型の円板状黄白色病変を呈する特徴から1990年にGassらによりASPPCと命名された4）．筆者らはASPPCと診断した1例を経験したので報告する．I症例患者：39歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：2015年2月，甲状腺乳頭癌摘出術を受けた．術〔別刷請求先〕熊野誠也：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：SeiyaKumano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka-shi,Fukuoka812-8582,JAPAN前に梅毒感染は検出されなかった．現病歴：2016年1月に左眼視力低下を自覚し1週間後に近医受診．左眼後部強膜炎と診断され，左眼トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射を施行されるも改善がみられず，精査加療のため九州大学病院眼科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.08（1.2×sph.3.00D），左眼Vs＝0.03（0.04×sph.2.50D）．眼圧は右眼15mmHg，左眼16mmHg．両眼とも前眼部に炎症所見はみられず，中間透光体にSUN分類で1＋の硝子体混濁がみられた．眼底は両眼に視神経乳頭の軽度の発赤腫脹がみられ，左眼には黄斑部を中心に約6乳頭径大の円板状黄白色病変がみられた（図1）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では，左眼黄斑部に視細胞内節エリプソイド（photoreceptorinnersegmentellipsoid：ellipsoidzone）と外境界膜の消失，および，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）から外顆粒層へ突出した結節性病変がみられた（図2）．右眼黄斑部にOCT上特記すべき所見はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinfundusangiography：FA）では，右眼アーケード上方と左眼黄斑部で造影初期には顆粒状の過蛍光がみられ，造影後期にはその増強を認めた．右眼は検眼鏡的にはみられなかった病変が蛍光眼底造影ではみられ，左眼と同様に造影初期には顆粒状の過蛍光，造影後期にはその増強がみられた．インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyaninegreenfundusangiography：IA）では，両眼とも同部位で造影初期には低蛍光，造影後期にはFAの過蛍光部位に一致した蛍光漏出を認めた（図3a）．眼底自発図1眼底写真両眼に視神経乳頭の軽度の発赤腫脹，左眼黄斑にかけて約6乳頭径大の円板状黄白色病変がみられた．図2光干渉断層計左眼黄斑部では視細胞内節エリプソイドと外境界膜の消失，網膜色素上皮から外顆粒層へ突出した結節性病変（白矢印）がみられた．図3蛍光眼底検査，眼底自発蛍光検査a：（FA）右眼アーケード上方と左眼黄斑部で造影初期には顆粒状の過蛍光がみられ，造影後期にはその増強を認めた．（IA）両眼とも同部位で造影初期には低蛍光，造影後期にはFAの過蛍光部位に一致した蛍光漏出を認めた．b：（FAF）両眼とも同部位で過蛍光がみられた．図4Goldmann視野検査右眼は明らかな視野異常はみられなかったが，左眼は中心暗点がみられた．蛍光検査（fundusauto-.uorescence：FAF）においても同部位で過蛍光がみられた（図3b）．中心フリッカー値は右眼39.8Hz，左眼22.8Hzであった．Goldmann視野検査（Gold-mannperimeter：GP）では，右眼には異常はみられず，左眼に中心暗点がみられた（図4）．全身検査所見：胸部X線では異常所見がなく，ツベルクリン反応は弱陽性であった．血液検査ではCRP0.64mg/dlと軽度上昇，また梅毒血清反応では，ラテックス凝集法（Treponemapallidumlatexagglutinationtest：TPLA）1,662.0TU，rapidplasmareagintest（RPR）18.0RUと陽性を示した．ヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.-ciencyvirus：HIV）抗体検査は陰性であった．前房水の梅毒抗体価はTPLA8倍と上昇していた．髄液検査では糖108mg/dl，蛋白65mg/dl，白血球数20/mm3，蛍光トレポネーマ抗体吸収試験（.uorescenttreponemalantibody-absorptiontest：FTA-ABS）8倍と上昇していた．発熱およびリンパ節腫脹や皮疹，粘膜疹などはみられなかった．治療経過：眼所見および全身検査所見よりASPPCと診断図5治療開始後の光干渉断層計，Goldmann視野検査a：治療開始前にみられた外境界膜の一部消失や網膜色素上皮から突出した結節性病変は消失していた．b：治療開始1カ月（右）から3カ月（左）後と中心暗点領域の改善を認めた．し，神経梅毒の合併を考慮しベンジルペニシリンカリウム2,400万単位/日の経静脈投与を14日間行った．治療開始1カ月後，左眼視力は（1.0）まで改善した．治療開始3カ月後，OCTで初診時にみられた外境界膜の一部消失やRPEからの結節性突出は消失していた（図5a）．FAFでは右眼で過蛍光は消失し，左眼では一部残存するもその後増悪はみられなかった．GPでは左眼で中心暗点が縮小していた（図5b）．梅毒血清反応ではTPLA28.5TU，RPR1.5RUまで低下し，眼底病変の再発はみられていない．II考按ASPPCの特徴として，半数は片眼性で平均年齢は40歳，約80％に前房や硝子体に炎症がみられ，黄斑部に大型の円板状黄白色病変がみられる5）．画像所見では，spectral-domainOCTにてellipsoidzoneと外境界膜の消失，RPEの肥厚や結節性突出などが報告されており6.8），本症例でも過去の報告と一致していた．また，FAで病変部は初期で低蛍光，後期にかけて増強する過蛍光とleopardspottingとよばれる部分的な低蛍光を呈すると報告されており4,5），本症例でも同様であった．ASPPCの病変の主座については，過去の報告における画像所見から脈絡膜毛細血管板.RPE.網膜視細胞層にあると考えられている3,4）が，さらに本症例ではFAFで過蛍光を呈していたことから機能的にRPEレベルの異常も考えられた．鑑別診断として，画像所見からは急性帯状潜在性網膜外層症や多発消失性白点症候群，また片眼性急性特発性黄斑症などがあげられたが6），臨床所見のみでは鑑別が困難であった．本症例では眼所見や画像所見に加え，血清および前房水中の梅毒抗体価が上昇したことからASPPCと診断した．梅毒性ぶどう膜炎は眼内にTreponemapallidum（TP）が直接浸潤して生じるとされている．神経梅毒では髄液中の梅毒抗体価上昇や細胞数，蛋白増多などの炎症所見が検出されるが，これは中枢神経系にTPが直接浸潤し炎症が励起されることに起因する9）．本症例では前房水中の梅毒抗体価が上昇したことから，ASPPCの病態にTPの眼内直接浸潤の関与が示唆された．また，polymerasechainreaction（PCR）を利用した眼微量検体での迅速で網羅的な病原体遺伝子検索法が開発されており10），今回のような症例に用いることで診断がより迅速で効率的になる可能性について，今後検討が必要であると考えられた．梅毒は性感染症であり，海外では20.70％にHIV感染との合併が報告されている11）．HIV感染合併例では梅毒性ぶどう膜炎の頻度が高く，非典型的であり，重篤化することがある12）．本症例では発症約1年前の血液検査では梅毒感染は検出されておらず，その後の性交渉による感染が疑われている．HIV感染は検出されなかったが，ASPPCの症例ではHIV感染の検索を進めると同時に，パートナーを含めた感染拡散や再感染の防止に努める必要があると考えられた．また梅毒は感染症法により全数把握対象疾患の5類感染症に定められており，診断した医師は7日以内に最寄りの保健所に届け出ることが義務づけられている．梅毒性ぶどう膜炎では第2期以降に出現するため，治療は一般の駆梅療法第2期に準じて行う13）．また，ASPPCの患者の約25％に神経梅毒の合併があると報告されている9）．本症例では髄液中の蛋白増多，細胞数増多，梅毒抗体価上昇がみられたため，神経梅毒に準じた治療を行った．治療によく反応したものの，初診時OCTにみられたellipsoidzoneと外境界膜の消失は治療開始3カ月後にも一部残存していた．そのためASPPCの治療では，神経梅毒の合併がなくても長期的な神経網膜の保護を考慮した強力な治療を行う必要性があると考えられた．また，駆梅療法としての抗生物質投与にステロイドを併用した報告がある14）．本症例では前医でステロイド局所投与が行われていたこともあり，ステロイド全身投与は行わなかった．しかし，抗炎症による神経保護の観点からASPPCに対してはステロイド全身投与についても検討する必要があるかもしれない．以上，梅毒性ぶどう膜炎のなかでもまれな病型であるASPPCの1例を報告した．本症例では短期間で重篤な視力低下がみられたが，眼所見よりASPPCを疑い，血液検査や眼内液の梅毒抗体価の測定を行うことで早期に診断，治療を行うことが可能であった．RPE障害を伴うぶどう膜炎において梅毒検査は重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩橋千春，大黒伸行：梅毒．あたらしい眼科33：953-956,20162）八代成子：梅毒性ぶどう膜炎．所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編）：p226-231，医学書院，20133）deSouzaEC,JalkhAE,TrempeCLetal：Unusualcen-tralchorioretinitisasthe.rstmanifestationofearlysec-ondarysyphilis.AmJOphthalmol105：271-276,19884）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.Ophthalmology97：1288-1297,19905）EandiCM,NeriP,AdelmanRAetal：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis：reportofacaseseriesandcomprehensivereviewoftheliterature.Retina32：1915-1941,20126）関根裕美，八代成子，大平文ほか：画像所見よりacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitisを疑い駆梅療法が奏効した1例．日眼会誌119：266-272,20157）PichiF,CiardellaAP,CunninghamETJretal：Spectraldomainopticalcoherencetomography.ndingsinpatientswithacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinopathy.Retina34：373-384,20148）BurkholderBM,LeungTG,OstheimerTAetal：Spectraldomainopticalcoherencetomography.ndingsinacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.JOphthalmicIn.ammInfect4：2,20149）松室健士，納光弘：炎症性疾患スピロヘータ感染症梅毒トレポネーマ．別冊領域別症候群シリーズ神経症候群1，日本臨躰26：615-619,199910）SugitaS,OgawaM,ShimizuNetal：Useofacompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularinfectiousdiseases.Opthalmology120：1761-1768,201311）LeeSY,ChengV,RodgerDetal：Clinicalandlaboratorycharacteristicsofocularsyphilis：anewfaceintheeraofHIVco-infection.JOphthalmicIn.ammInfect5：26,201512）ChessonHW,He.el.ngerJD,VoigtRFetal：EsimatesofprimaryandsecondarysyphilissrateinpersonswithHIVintheUnitedStates,2002.SexTransmDis32：265-269,200513）後藤晋：疾患別くすりの使い方梅毒性ぶどう膜炎．眼科診療プラクティス11，眼科治療薬ガイド（本田孔士編），p138-139，文光堂，199414）原ルミ子，三輪映美子，佐治直樹ほか：網膜炎として発症した梅毒性ぶどう膜炎の1例．あたらしい眼科25：855-859,2008＊＊＊
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Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitisの1例
2017年6月30日 金曜日後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併した梅毒性ぶどう膜炎の1症例
2016年2月29日 月曜日《原著》あたらしい眼科33（2）：309.312，2016c後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併した梅毒性ぶどう膜炎の1症例中西瑠美子石原麻美石戸みづほ木村育子迫野卓士山根敬浩中村聡水木信久横浜市立大学大学院医学研究科視覚器病態学講座ACaseofSyphiliticUveitiswithAcquiredImmunodeficiencySyndromeRumikoNakanishi,MamiIshihara,MizuhoIshido,IkukoKimura,TakutoSakono,TakahiroYamane,SatoshiNakamuraandNobuhisaMizukiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）に梅毒性ぶどう膜炎を合併した症例を経験した．症例は39歳の同性愛者男性で，左眼飛蚊症を主訴に受診した．左眼底に網膜血管炎，黄斑部近傍に黄白色滲出斑・出血がみられた．梅毒血清反応陽性，ヒト免疫不全ウイルス（humanimmunodeficiencyvirus：HIV）抗体陽性，カリニ肺炎・カポジ肉腫の合併により，AIDSに合併した梅毒性ぶどう膜炎と診断した．ペニシリンG大量点滴によりぶどう膜炎は改善した．高活性抗レトロウイルス療法（highlyactiveanti-retroviraltherapy：HAART）導入後，CD4数の回復とともに軽い硝子体炎が出現したが，ステロイド点眼にて改善した．梅毒性ぶどう膜炎の臨床像は多彩であるため，梅毒血清反応はルーチンに行うことが必須である．また，梅毒性ぶどう膜炎ではHIVなどの合併感染の可能性を念頭に置く必要があると考えられた．Wereportacaseofsyphiliticuveitiscomplicatedwithacquiredimmunodeficiencysyndrome（AIDS）.Thepatient,a39-year-oldhomosexualmale,presentedocularfloatersinhislefteye.Theeyeshowedretinalvasculitis,yellowish-whiteexudatesandhemorrhagearoundthemacula.GivencomplicationsofPneumocystiscariniipneumoniaandKaposisarcoma,withpositiveresultsofserologictestingforsyphilisandhumanimmunodeficiencyvirusantibody,hewasdiagnosedwithsyphiliticuveitiscomplicatedbyAIDS.AlargevolumeofpenicillinGintravenousdripinducedimprovementintheuveitis.Afterhighlyactiveanti-retroviraltherapy（HAART）initiation,mildvitritisoccurredwithrecoveryofCD4number,butwasrelievedbyocularsteroidadministration.Becausetheclinicalimageofsyphiliticuveitisisvariegated,itisimportanttoroutinelyperformstandardserologictestingforsyphilisandtoconsiderthepossibilityofmergerinfection,suchaswithHIV,whendiagnosingsyphiliticuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（2）：309.312,2016〕Keywords：後天性免疫不全症候群（AIDS），梅毒性ぶどう膜炎，梅毒血清反応，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）．acquiredimmunodeficiencysyndrome（AIDS）,syphiliticuveitis,serologictestforsyphilis,humanimmunodeficiencyvirus（HIV）.はじめに梅毒性ぶどう膜炎の頻度は低い1）が，梅毒は網脈絡膜炎，網膜血管炎，視神経乳頭炎，硝子体炎，虹彩毛様体炎など多彩な臨床所見を呈し，眼所見からでは診断はできない．以前はヒト免疫不全ウイルス（humanimmunodeficiencyvirus：HIV）感染患者における眼梅毒の発症率は0.6％程度と報告されていたが2），HIV感染症と梅毒の合併感染例が世界的に増加している3.5）．今回，眼症状を契機に，梅毒とHIVの合併感染が判明し，後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）と梅毒性ぶどう膜炎の診断がついた症例を経験したので報告する．この報告に関しては対象者に十分な説明を行い，同意を得た．〔別刷請求先〕中西瑠美子：〒236-0064神奈川県横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学大学院医学研究科視覚器病態学講座Reprintrequests：RumikoNakanishi,YokohamaCityUniversityHospital,3-9Fukura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa2360064,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（149）309 I症例患者：39歳，男性，同性愛者．主訴：左眼飛蚊症．既往歴：淋菌およびクラミジア感染症．現病歴：2014年3月，近医眼科で左眼部帯状疱疹にて加療後，同年7月，左眼飛蚊症を自覚した．近医にて左眼に網膜滲出斑および出血，網膜血管炎を認めたため，2014年7月上旬に横浜市立大学附属病院眼科を受診した．初診時眼所見：視力は右眼1.2（1.5×0.00D（cyl.0.50DAx90°），左眼0.6（0.7×.0.00D（cyl.0.50DAx80°）．眼圧は右眼15mmHg，左眼11mmHg，左眼に前部硝子体細胞とびまん性硝子体混濁がみられた．左眼底には黄白色滲出斑と出血がおもに黄斑近傍に散在し，視神経乳頭の発赤がみられた（図1A）．蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では造影のごく初期から，左眼の視神経乳頭および網膜動脈からの旺盛な蛍光色素漏出がみられ，時間とともに増強した（図1B）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では，左眼に網膜出血と黄斑浮腫による網膜厚の増加を認めた（図1C）．Goldmann視野検査では，左眼に中心からMariotte盲点につづく暗点を認めた．右眼には異常を認めなかった．検査所見（表1）：左眼部帯状疱疹の既往があり，眼底所見からサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎も鑑別にあがったため，前房水PCRによる遺伝子および抗体検査を行った．単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV），CMVはすべて陰性であった．全身検査では梅毒抗体検査陽性，RPR定量128倍，TPHA定量81,920倍であり，梅毒と診断された．T-SPOTおよび抗トキソプラズマ抗体は陰性であった．また，末梢血リンパ球数は775/μl（基準値1,000.4,500/μl）と減少，CD4数は49.6/μlと著明な減少を認めたため，HIV感染を疑った．血清抗HIV抗体は陽性，HIV-RNA量は1.8×105と高値であり，HIV感染が判明した．初診から9日目に施行した髄液検査にて，トレポネーマ抗体吸収試験（FTA-ABS）陽性となり，神経梅毒と診断された．また，胸部CT画像で網状顆粒影がみられたため，気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolarABC図1初診時（左眼）A：眼底所見．硝子体混濁，視神経乳頭発赤，黄斑近傍に散在する黄白色滲出斑および出血，網膜動脈炎がみられた．B：蛍光眼底造影所見．造影のごく初期から，視神経乳頭および網膜動脈から旺盛な蛍光色素漏出がみられた．C：OCT画像．網膜出血と黄斑浮腫による網膜厚の増加がみられた．表1初診時検査所見血液検査：リンパ球775/μl，CD449.6/μl血清抗HIV抗体陽性HIV-RNA量1.8×105/ml梅毒抗体検査STS法陽性，TPHA法陽性梅毒定量検査STS128倍，TPHA81,920倍結核検査陰性前房水検査：遺伝子PCR検査HSV1.0×1.02未満，VZV1.0×102未満，CMV1.0×102未満抗体価率（Q値）＊HSV0.76，VZV0.70，CMV4.24髄液検査：トレポネーマ抗体吸収試験（FTA-ABS）陽性＊抗体価率（Q値）＝（眼内液ウイルス抗体価÷眼内炎中の総IgG濃度）÷（血清ウイルス抗体価÷血清中の総IgG濃度）310あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（150） ABC図2駆梅療法後（初診後40日）（左眼）A：眼底所見．視神経乳頭発赤は消失し，黄斑近傍の滲出斑と出血は吸収した．B：蛍光眼底造影．視神経乳頭の過蛍光，網膜動脈.細動脈からの蛍光色素漏出は残るものの，治療前に比べて改善がみられた．C：OCT画像．黄斑浮腫は消失したが，IS/OSラインを含むスリーラインは一部不明瞭.消失し，網膜の菲薄化がみられた．表2HAART導入前後のリンパ球数，CD4数，HIV.RNA量の変化初診時HAART開始48日目4カ月目8カ月目リンパ球数OD4数HIV-RNA量775/μl49.6/μl1.8×105/ml3,585/μl333.4/μl2.0×102/ml2,970/μl356.4/μl6.5×10/ml3,223/μl464.2/μl4.7×10/mllavagefluid：BALF）のPCRを施行したところ，ニューモシスチス陽性となり，ニューモシスチス肺炎と診断された．さらに，初診時よりみられた両下腿内側の皮疹を生検したところ，カポジ肉腫と診断された．以上，全身検査とFA所見から他のぶどう膜炎やHIV網膜炎は否定され，AIDSに合併した梅毒性ぶどう膜炎と診断された．治療経過：初診から7日目より，梅毒性ぶどう膜炎および神経梅毒に対し，ペニシリンG2,400万単位/日が14日間点滴投与された．左眼の硝子体混濁および視神経乳頭発赤は消失し，黄斑近傍の滲出斑と出血は消失した（図2A）．FAでは視神経乳頭の過蛍光，網膜動脈.細動脈からの蛍光色素漏出は残るものの，駆梅療法前に比べ改善がみられた（図2B）．OCTでは黄斑浮腫は消失したが，IS/OSラインを含むスリーラインは一部不明瞭.消失し，網膜の菲薄化がみられた（図2C）．初診から32日目より，高活性抗レトロウイルス療法（highlyactiveantiretroviraltherapy：HAART）が開始され，8日目にはCD4数は333/μlに上昇し，HIV-RNA量は2.0×102/mlとなった（表2）．HAART開始後14日目，軽度の前部硝子体細胞と硝子体混濁が出現したが，ステロイド点眼にて3カ月で消炎した．8カ月後，CD4数は464/μlとなり（表2），カポジ肉腫とニューモシスチス肺炎は軽快した．現在まで眼炎症の再燃はみられていないが，黄斑部は萎縮病巣となり，左眼最終矯正視力は0.5となった．（151）II考按最近，欧米では，MSM（menwhohavesexwithmen）の間で梅毒が増加していることが報告されている3）．梅毒性ぶどう膜炎のケースシリーズでは，MSMかつHIV陽性例は，17/50例（34％）4）や13/13例（100％）5）であり，梅毒とHIVの合併感染例は非常に多い．両者は，同じ性感染症であるため，梅毒はHIVの感染効率を上げ，HIV感染における免疫不全状態が梅毒への感染性や再発性を高めるとされる．したがって，梅毒感染では血清HIV抗体を調べることは必須であると考えられる．一方，わが国では，梅毒性ぶどう膜炎は少なく，全ぶどう膜炎の原因疾患のなかでは0.4％に過ぎない1）．しかし，多数例のHIV感染患者にみられる眼病変を調べた報告では，梅毒性ぶどう膜炎の占める割合は以前は0/31例（0％）6），0/51例（0％）7），と非常に低かったが，最近の報告では2/64例（3.1％）8）と増加している．実際，わが国でも梅毒性ぶどう膜炎とHIV感染の合併の報告が散見されている9.12）．本症例では眼所見からCMV網膜炎，帯状疱疹の既往から急性網膜壊死などが鑑別にあがった．これらヘルペス属ウイルスは前房水PCR検査で否定され，梅毒血清反応高値，さらに髄液検査により神経梅毒が確認されたことより，梅毒性ぶどう膜炎と確定診断された．HIV感染症に合併した梅毒では，非合併感染例と比較して神経梅毒の頻度が高く，HIV感染非合併例では10％であるが，合併例では23.5％と報告されている13）．とくにCD4あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016311 陽性リンパ球数が低く，梅毒血清反応定量値が高い場合は高リスクとされており，本症例は合致している．本症例は神経梅毒に準じたペニシリンG大量点滴療法で治療したが，米国疾病予防管理センター（CentersforDiseaseControlandPrevention：CDC）はすべての眼梅毒患者は神経梅毒に準じた治療をすること，髄液検査を受けることを推奨している14）．HAARTの導入に伴い病勢のコントロールが可能になったが，CMV網膜炎の再燃や，免疫能が回復することで生じる免疫回復ぶどう膜炎（immunerecoveryuveitis：IRU）が問題となっている15）．IRUの初期病変は虹彩炎や硝子体炎で始まるため，CMV，結核，梅毒などの感染症との鑑別が困難なこともある．IRUの機序として，HAARTによりウイルスに特異的なT細胞が増えると眼内に残存するウイルス抗原に対して炎症反応を生じ，炎症が出現することが考えられている16）．筆者らの症例ではHAART導入後に軽度の硝子体炎がみられた．導入前に，前房水PCRにてCMV感染は否定されていたが，初診時にはすでに沈静化していたCMV網膜炎があった可能性もあり，これがIRUである可能性は否定できない．おわりに本症例は眼科受診を契機に，梅毒感染とHIV感染が明らかになった．梅毒性ぶどう膜炎の頻度は低いが1），特徴的な臨床所見は存在しないため，ぶどう膜炎患者におけるルーチン検査としての梅毒血清反応は必須である．また，梅毒感染者では，HIV合併感染の可能性を常に念頭に置き，血清HIV抗体検査をするべきであると考えられた．文献1）OhguroN,SonodaK,TakeuchiMetal：The2009prospectivemulti-centerepidemiologicsurveyofuveitisinJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,20122）ShalabyIA,DunnJP,SembaRDetal：Syphiliticuveitisinhumanimmunodeficiencyvirus-infectedpatients.ArchOphthalmol115：469-473,19973）SavageEJ,MarshK,DuffellSetal：RapidincreaseingonorrheaandsyphilisdiagnosesinEnglandin2011.EuroSurveeill17：pii20224,20124）FonollosaA,Maetinez-IndartL,ArtarazJetal：Clinicalmanifestationsandoutcomesofsyphilis-associateduveitisinNorthernSpain.OculImmunolInflamm14：1-6,20145）LiSY,BirnbaumAD,TesslerHHetal：Posteriorsyphiliticuveitis：Clinicalcharacteistics,co-infectionwithHIV,responsetotreatment.JpnJOphthalmol55：486-494,20116）上村敦子，八代成子，武田憲夫ほか：ヒト免疫不全ウイルス感染者における眼病変．日眼会誌110：698-702,20067）宮本千絵，八代成子，永田洋一ほか：エイズ治療・研究開発センターを受診したヒト免疫不全ウイルス感染者の眼病変．日眼会誌105：483-487,20018）濱本亜裕美，建林美佐子，上平朝子ほか：ヒト免疫不全ウイルス（HIV）患者のHAART導入前後の眼合併症．日眼会誌116：721-729,20129）山本香子，菊池雅史，川本未知ほか：梅毒性視神経炎と網脈絡膜炎を合併したHIV感染症患者の1例．あたらしい眼科21：1273-1276,200410）佐村雅義，中西徳昌，河田博ほか：HIV感染と合併した梅毒性ぶどう膜炎の2例．臨眼49：979-983,199511）池田宏一郎，渡瀬誠良，川村洋行ほか：Humanimmunodeficiencyvirus感染を合併した梅毒性ぶどう膜炎の1例．臨眼53：193-196,199912）菱矢直邦，中村ふくみ，山田豊ほか：HIV感染症に合併した梅毒性ぶどう膜炎の1例と神経梅毒の1例．感染症学雑誌87：276,201313）KinghornGR：Syphilis.In：InfectiousDiseases（CohenJ,PowderlyWG,eds）,2nded,Mosby,p807-816,200414）DavisJL：Ocularsyphilis.CurrOpinOphthalmol25：513-518,201415）NguyenQD,KempenJH,BoltonSGetal：ImmunerecoveryuveitisinpatientswithAIDSandcytomegalovirusretinitisafterhighlyactiveantiretroviraltherapy.AmJOphthalmol129：634-639,200016）NussenblattRB,LaneHC：Humanimmunodeficiencyvirusdisease：changingpatternsofintraocularinflammation.AmJOphthalmol125：374-382,1998＊＊＊312あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（152）