《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（8）：1201?1205，2016c機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果越智進太郎井上康井上眼科EffectofLacrimalIntubationforFunctionalNasolacrimalDuctObstructionShintaroOchiandYasushiInoueInoueeyeclinic目的：涙道閉塞および狭窄のない機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果を検討した．対象および方法：2014年10月10日?2015年6月10日に流涙症を主訴に井上眼科を受診し，機能性流涙と診断された9名13側（男性3名4側，女性6名9側，年齢77.3±5.7歳，範囲70.0～85.4歳）に対し涙管チューブ挿入術を施行した．術前に，通水試験，涙道内視鏡にて閉塞や涙石がないことを確認し，sheath-guidedintubation（SGI）にてPFカテーテル（TORAY）11mmを挿入し，8週後に抜去した．術前，術後4週，術後8週のPFカテーテル抜去前および抜去後に，流涙の自覚症状（VAS），tearmeniscusheight（TMH），涙液クリアランス率，fluoresceindyedisappearancetest（FDDT）を測定し，比較検討した．結果：涙管チューブ挿入術は全例で完遂され，合併症は認められなかった．13側全例で涙管チューブ挿入中のVAS，TMH，涙液クリアランス率，FDDTは有意に改善していた．涙管チューブ抜去後のVAS，TMH，涙液クリアランス率，FDDTは涙管チューブ挿入術前との間に有意な差を認めなかった．結論：機能性流涙患者に対する涙管チューブ挿入術は容易かつ有効であるが，涙管チューブの長期留置について検討が必要である．Purpose：Toinvestigatetheeffectoflacrimalintubationforfunctionalnasolacrimalductobstruction.SubjectsandMethods：Of9patientsdiagnosedwithfunctionalnasolacrimalductobstructionfromOctober10,2014toJune10,2015,13sideswereincluded.Themaincomplaintswereepiphora,withnoobstructionordacryolithsinsyringingordacryoendoscopy.PFcatheters（TORAY11mm）,insertedusingSheathGuidedIntubation（SGI）,wereremoved8weeksaftersurgery.Visualanalogscaleofepiphora（VAS）,tearmeniscusheight（TMH）,tearclearancerateandfluoresceindyedisappearancetest（FDDT）weremeasuredbeforesurgery,at4and8weeksaftersurgery,andafterremovalofPFcatheters,andwerethencompared.Result：Lacrimalintubationwascompletedandhasshownnoadverseeventsinallcases.Duringtubeindwelling,VAS,TMH,tearclearancerateandFDDTimprovedinallcases.Also,therewerenosignificantdifferencesbetweenVAS,TNH,tearclearancerateandFDDTafterPFcatheterremovalandpreoperativemeasurements.Conclusion：Lacrimalintubationforfunctionalnasolacrimalductobstructionissafeandeffective.However,theneedforlong-termindwellingoflacrimaltubeshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1201?1205,2016〕Keywords：機能性流涙，涙管チューブ挿入術，涙液クリアランステスト，涙道内視鏡．functionalnasolacrimalductobstruction,lacrimalintubation,tearclearancetest,dacryoendoscopy.はじめに流涙を生じる原因疾患は多様であり，涙道閉塞や狭窄，下眼瞼弛緩をはじめとする眼瞼疾患もしくは結膜弛緩などの眼表面疾患があげられる．それぞれの疾患に対する治療法はほぼ確立されつつあるが，明らかな原因疾患が認められず，涙道のポンプ機能低下によると考えられる機能性流涙の症例も少なからず存在し，治療方針について悩まされることも多い．Kimら1）は涙?鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）術後に流涙を訴える症例に対し涙管チューブを挿入し，改善が得られたと報告しており，涙管チューブは涙小管に直接作用するか，または涙?の導涙機能を補?している可能性があると結論づけている．涙管チューブに導涙機能を高める作用があるとすれば，機能性流涙にも同様の効果が期待できると考えられる．従来，涙管チューブ挿入術は涙道閉塞および狭窄に対し国内では広く施行されてきたが，近年，テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術（sheath-guidedintubation：SGI）を用いることにより，涙管チューブ挿入の際の盲目的操作がなくなり，涙管チューブ挿入術の全過程が内視鏡直視下で行えるようになった2）．その結果，涙管チューブ挿入術における合併症はきわめてまれとなっている．閉塞が認められない症例に対する涙管チューブ挿入術は閉塞を認める症例に比べ手技が容易で，効果が得られなかった場合でも，涙管チューブを抜去することにより術前の状態に復することが可能である．今回筆者らは，涙道ポンプ機能低下と考えられる機能性流涙に対し涙管チューブ挿入術を行い，導涙機能に対する効果を検討した．効果検討には従来から行われている涙管通水検査，涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH），Schirmer試験紙を用いたfluoresceindyedisappearancetest（FDDT），流涙に関する自覚症状評価（visualanalogscale：VAS）に加え，レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）による涙液クリアランステスト（以下，レバミピド涙液クリアランステスト）を用いた3）．I対象および方法本研究は眼科康誠会倫理審査委員会の承認を受け，患者に十分な説明を行い，同意を得た後に行われた．2014年10月10日?2015年6月10日に流涙症を主訴に井上眼科を受診した症例のうち，2006年ドライアイ診断基準によるドライアイ疑い・確定例4），明らかな眼瞼外反，眼瞼内反，眼瞼下垂，その他結膜疾患症例を除外し，涙管通水試験にて通水があり，涙道内視鏡所見にて涙道閉塞，狭窄および涙石を認めない症例を機能性流涙と診断し，今回の対象とした．機能性流涙と診断されたのは9名13側（男性3名4側，女性6名9側，両眼性4名8側，片眼性5名5側，年齢77.3±5.7歳，範囲70.0～85.4歳）であった．後眼部光干渉断層計RS-3000（NIDEK）に前眼部アダプタを装着し測定したTMHおよびレバミピド涙液クリアランステスト，FDDTおよびVASを術前，術後1カ月，術後2カ月，涙管チューブ抜去後1カ月の時点で測定し，比較検討した．涙管チューブ挿入術は1％塩酸リドカイン（キシロカイン）による滑車下神経ブロック，4％キシロカイン，0.1％エピネフリン（ボスミン）混合液による鼻粘膜表面麻酔，16倍希釈ポビドンヨード（イソジン）による涙?洗浄を行い，涙道内視鏡にて涙道閉塞・狭窄および涙石がないことを確認し，SGIにてPFカテーテル（TORAY）11mmを挿入した．II結果術前時の角結膜フルオレセインスコアは0.1±0.3，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）は5.0±2.8秒，SchirmertestI法値は15.9±10.4mm，下眼瞼弛緩程度を示すpinchtestは5.2±1.1mmであり正常範囲内であった．全例涙管通水検査にて通水を認め，涙道内視鏡所見では涙道閉塞，狭窄および涙石を認めなかった．全例において合併症を認めず，安全に涙管チューブを挿入することができた．TMHは術前0.64±0.33mmに対し，術後1カ月では0.28±0.12mm，術後2カ月では0.23±0.09mmと有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では0.63±0.36mmとなり術前との間に差はなかった（図1）．5分間のレバミピド涙液クリアランス率は術前21.20±7.48％/minに対し，術後1カ月では46.30±17.43％/min，術後2カ月では48.37±16.70％/minと有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では19.55±20.16％/minとなり術前との間に差はなかった（図2）．FDDTの結果も同様に，術前13.88±21.24倍に対し，術後1カ月では82.37±69.26倍，術後2カ月では77.74±72.35倍と有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では15.38±14.66倍となり，術前との間に差はなかった（図3）．流涙に関する自覚症状評価も術前に比べ，術後1カ月，術後2カ月の時点では有意に改善していた（p＜0.01）．涙管チューブ抜去後1カ月では術前との間に差はなかった（図4）．症例別に検討すると，症例1?11では涙管チューブ抜去後にTMH，レバミピド涙液クリアランス率，FDDT，自覚症状評価項目のうち3項目以上が術前の状態に戻っていた．症例12，症例13では涙管チューブ抜去後にTMH，レバミピド涙液クリアランス率，FDDT，自覚症状評価の4項目すべてにおいて改善した状態が維持されていた．III考察今回，13側とも涙管チューブ挿入中の自覚症状，FDDT，レバミピド涙液クリアランス率，TMHの改善が認められ，とくに合併症を生じることはなかった．したがって，原因疾患が特定できず，機能性流涙が強く疑われる症例に対する治療として，涙管チューブ挿入術は有力な選択肢となりうると考えられる．また，13側中11側（84.6％）では涙管チューブ抜去により各測定値は術前の状態に戻っていた．これら11側では涙道内視鏡所見で涙道閉塞・狭窄，涙石などの所見はなかったことからも，流涙の原因が機能性流涙であることが確認された．一方，13側中2側（15.4％）では涙管チューブ抜去後も改善が維持されていた．これらの症例では，涙管チューブによる涙道の拡張効果による改善の可能性があり，涙道内視鏡検査ではとらえられなかった涙道狭窄による流涙であったと考えられる．従来，導涙機能の評価には主として通水試験，FDDT，Jonesテスト1，2が行われてきた．涙管通水試験陽性，Jonesテスト1陰性，Jonesテスト2陽性であれば機能性流涙もしくは涙道狭窄による流涙と診断されるが5,6），涙道狭窄と機能性流涙を鑑別することはできない．DuttonらもJonesテスト1陰性，Jonesテスト2陽性を生理的もしくは部分的な解剖学的機能不全としている7）．したがって，従来の方法により診断された機能性流涙に対するDCRの有効性を示した報告には，涙道狭窄による流涙の症例が含まれている可能性を否定できない8～10）．今回の結果から，涙管チューブ挿入術は涙道狭窄による流涙と機能性流涙を鑑別するための診断的治療という側面をも有しているといえる．Kimら1）やMoscatoら11）は涙管チューブの効果を上下涙点のアライメントの矯正，涙小管や総涙小管の屈曲および湾曲の補正，涙管チューブの毛細管現象によるものと考察している．上下涙点のアラインメントが矯正され，上下涙点がぴったりと接触すれば，閉瞼中の涙小管内に陰圧が発生しやすくなり，開瞼直後の導涙機能は亢進することが考えられる．また，Tuckerらは涙小管の通水抵抗は全涙道の通水抵抗の54％を占めることを報告しており12），涙管チューブによる涙小管の屈曲および湾曲の矯正が涙小管内の通水抵抗を軽減する可能性もある．もっとも注目すべき点は，涙管チューブ挿入による涙小管内腔表面積の増加は毛細管現象を増強させ，涙小管内に涙液を満たしやすくすることである．涙小管内が涙液により完全に満たされれば，その後サイフォンの原理によって開瞼中も持続的に涙液が排出されることが考えられる13）．機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術は安全かつ有効であり，従来の検査法ではできなかった涙道狭窄による流涙と機能性流涙の鑑別を可能にする．ただし，機能性流涙の治療には涙管チューブの長期留置もしくは定期交換が必要となると考える．今後涙管チューブの素材，形状，表面処理および親水性など涙管チューブの汚染や感染を抑制できるか検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KimNJ,KimJH,HwangSWetal：Lacrimalsiliconeintubationforanatomicallysuccessfulbutfunctionallyfailedexternaldacryocystorhinostomy.KoreanJOphthalmol21：70-73,20072）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,20083）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,20144）島﨑潤：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20075）JonesLT：Thecureofepiphoraduetocanaliculardisorders,traumaandsurgicalfailuresonthelacrimalpassages.TransAmAcadOphthalmolOtoraryngol66：506-524,19626）DcmirciH,ElnerVM：Doublesiliconetubeintubationforthemanagementofpartiallacrimalsystemobstruction.Ophthalmology115：383-385,20087）DuttonJJ,WhiteJJ：Imagingandclinicalevaluationofthelacrimaldrainagesystem.EdbyCohenAJ,MecandettiM,BrozzoBG,NewYork,Springer,p74-95,20068）WormaldPJ,TsirbasA：Investigationandendoscopictreatmentforfunctionalandanatomicalobstructionofthenasolacrimalductsystem.ClinOtolaryngolAlliedSci29：352-356,20049）O’DonnellB,ShahR：Dacryocystorhinostomyforepiphorainpresenceofapatentlacrimalsystem.ClinExperimentOphthalmol29：27-29,200110）ChoWK,PaikJS,YangSW：Surgicalsuccessratecomparisoninfunctionalnasolacrimalductobstruction：simplelacrimalstentversusendoscopicversusexternaldacryocystorhinostomy.EurArchOtorhinolaryngol270：535-540,201311）MoscatoEE,DolmetshAM,SikissRZetal：Siliconintubationforthetreatmentofepiphorainadultswithpresumedfunctionalnasolacrimalductobstruction.OphthalPlastReconstrSurg28：35-39,201212）TuckerSM,LinbergJV,NguyenLLetal：Measurementoftheresistancetofluidflowwithinthelacrimaloutflowsystem.Ophthalmology102：1639-1645,199513）長島孝次：炭素粒子導涙試験─涙の流れ，とくにKrehbielflowについて．臨眼30：651-656,1976〔別刷請求先〕越智進太郎：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：ShintaroOchi,Inoueeyeclinic,1-14-31Uno,TamanoCity,Okayama706-0011,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY1202あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（120）（121）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161203図1Tearmeniscusheightの経時変化図25分間のレバミピド涙液クリアランス率の経時変化図3Fluoresceindyedisappearancetestの経時変化図4自覚症状の経時変化1204あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（122）（123）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161205