《原著》あたらしい眼科C38（1）：91.96，2021c白内障手術を契機に実質型に移行した両眼性角膜ヘルペスの1例池田悠花子佐伯有祐岡村寛能内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofHerpeticStromalKeratitisthatTransitionedfromEpithelialTypeFollowingBilateralCataractSurgeryYukakoIkeda,YusukeSaeki,KannoOkamuraandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC皮膚疾患に合併した両眼上皮型角膜ヘルペス治癒後に白内障手術を行い，実質型ヘルペスが発症したC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，男性．毛孔性紅色粃糠疹にて福岡大学病院皮膚科に入院中，プレドニンC40Cmg内服時に左眼の痛みを訴えたため眼科を受診した．左眼細菌性角膜潰瘍を認め抗菌薬頻回点眼を開始した．加療C14日目，左眼の細菌性角膜潰瘍は消失するも両眼の下方角膜から下方眼球結膜を中心にターミナルバルブを伴う小樹枝状潰瘍の多発を認めた．両眼上皮型角膜ヘルペスと診断し，アシクロビル眼軟膏，バラシクロビル内服にて加療を行い治癒に至ったが，2カ月後，両眼の後.下白内障を認め右眼の白内障手術を施行した．術後C2日目，右眼矯正視力は（1.5）に改善したが，術後C14日目，右眼の角膜中央実質混濁，浮腫を認め矯正視力は（0.7）と低下していた．実質型角膜ヘルペスと診断し，ベタメタゾン点眼，プレドニン内服，アシクロビル眼軟膏にて加療し徐々に軽快した．左眼手術時は術翌日よりルーチンでベタメタゾン点眼，アシクロビル眼軟膏を使用し，術後角膜混濁は軽度であった．角膜ヘルペスは原則的に片眼性であるが，皮膚疾患合併症例には両眼性に認められることがある．また，手術侵襲により角膜ヘルペスの病型が変化することがあり，術後に詳細な細隙灯顕微鏡による観察が必要である．CPurpose：WeCreportCaCcaseCofCherpeticCstromalCkeratitisCthatCtransitionedCfromCepithelialCtypeCafterCbilateralCcataractsurgery.Case：Thepatient,a59-year-oldmalewhowasdiagnosedaspityriasisrubrapilaris,wastreatedwith40CmgoralprednisoloneatFukuokaUniversityHospital.Afterpresentingatourcliniccomplainingofright-eyeCpain,CheCwasCdiagnosedCasCbacterialCcornealCulcer,CandCwasCtreatedCwithCantibacterialCeyeCdrops.CAtC2-weeksCposttreatment,smalldendriticulcerswithterminalbulbswereobservedinbothcorneasandconjunctivabulbi.HewasCdiagnosedCasCbilateralCherpeticCepithelialCkeratitis,CandCtreatedCwithCacyclovirCeyeCointment.CAtC1-weekCpostCtreatment,thesymptomsdisappearedandthedrugsweretapered.At2-monthsposttreatment,bilateralposteriorsubcapsularcataractswereobserved,andcataractsurgerywasperformedinhisrighteye.Followingsurgery,thebest-correctedvisualacuityintherighteyewas（1.5）C.At2-weekspostoperative,stromalopacityandedemawasobservedintheright-eyecornea,andvisualacuityworsenedto（0.7）C.Wediagnosedherpeticstromalkeratitis,andtheCconditionCgraduallyCimprovedCafterCtreatmentCwithCbetamethasoneCeyeCdrops,CoralCprednisolone,CandCacyclovirCeyeointment.Thattreatmentwasusedroutinelyaftercataractsurgeryinthepatient’slefteye,andthepostopera-tiveCcourseCwasCgood.CConclusion：BilateralCherpeticCkeratitisCisCrarelyCobservedCwithCcomplicatedCskinCdiseases.CSincethetypeofherpetickeratitiscanchangeaftercataractsurgery,detailedpostoperativeslit-lampobservationofthecorneaisimportant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（1）：91.96,2021〕Keywords：角膜ヘルペス，再発，白内障手術，毛孔性紅色粃糠疹．herpessimplexkeratitis,recurrence,cataractsurgery,pityriasisrubrapilaris.C〔別刷請求先〕佐伯有祐：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusukeSaeki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANC図1全身皮膚所見顔面，手掌，全身に鱗屑を伴う紅斑の多発が認められる．a：顔面，b：手掌，c：体幹胸部．図2左眼前眼部所見左眼角膜上方に円形の潰瘍を認める．潰瘍底に小さな膿瘍を併発している．はじめに単純ヘルペスウイルス（herpesCsimplexvirus：HSV）I型はヘルペス性角膜炎の原因ウイルスであり，初感染後，三叉神経に潜伏し，寒冷，外傷，精神ストレスや手術侵襲などの誘因により再賦活化され，再度角膜病変を生じる．ヘルペス性角膜炎の病変はその首座により上皮型，実質型，内皮型に分類されるが，再発時，そのいずれかの形態をとりうる1）．また，ヘルペス性角膜炎は通常片眼性であり，両眼性のものはまれであるが，免疫抑制状態やアトピー性皮膚炎合併症例にはしばしば認められる2）．今回筆者らはまれな皮膚疾患に合併し，白内障手術後にその病型が変化した両眼角膜ヘルペス症例を経験したので報告する．I症例患者：59歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：2014年C5月初旬より突然胸腹部に小紅斑が出現し，近医受診のうえ，ステロイド外用，内服にて軽快せず福岡大学病院（以下，当院）皮膚科を紹介受診した．顔面，体幹，四肢の鱗屑を伴う紅斑を認め（図1），皮膚病理所見より毛孔性紅色粃糠疹と診断され，7月初旬当院入院となった．PUVA療法を行うも全身は紅皮症を呈し，鱗屑は悪化，両下腿浮腫が出現し，血液検査で炎症反応高値（WBC：13,200,CRP：3.2）であり腎機能低下（Cr：1.2）と発熱を認め，cap-illaryCleaksyndromeと判断しヒドロコルチゾンC200Cmgよりステロイド投与を行った．プレドニゾロンC40Cmg内服中に左眼痛の訴えありC2014年C8月中旬に当院眼科外来を紹介受診した．初診時所見：VD＝0.15（1.5C×sph.4.50D（cyl.1.0DAx95°）．VS＝0.15（1.5C×sph.4.50D（cyl.0.50DCAx25°）．眼圧：右眼C19CmmHg，左眼C14CmmHg．前眼部：右眼には異常所見は認められず，左眼は角膜上方に小さな膿瘍を伴う潰瘍あり（図2）．眼底：両眼視神経乳頭陥凹の拡大あり（C/D比：右眼0.8，左眼C0.6）．臨床経過C1：左眼の細菌性角膜潰瘍と診断し，レボフロキサシン，セフメノキシムの頻回点眼を開始した．病巣の擦過培養にてCS.aureusが検出された．加療C14日後のC8月下旬に角膜潰瘍は消失するも，両眼の角膜，結膜にターミナルバルブを伴う大小の樹枝状潰瘍が多発していた（図3）．また，同図3角膜ヘルペス発症時の前眼部所見両眼角膜ならびに眼球結膜にターミナルバルブを伴う大小の樹枝状潰瘍が多発している．Ca：右眼角膜上方，Cb：右眼角膜下方，c：左眼角膜上方，d：左眼角膜下方．2014年8月9月10月11月12月図4臨床経過1時期に原因不明の小丘疹が顔面を中心に全身に認められた．両眼上皮型角膜ヘルペスと診断し，また眼所見より皮疹もKaposi水痘様発疹症と皮膚科にて診断された．9月初旬に施行された血清ウイルス抗体価（EIA法）は抗CHSV-IgG：696.0，抗CHSV-IgM：0.28であった．アシクロビル眼軟膏を両眼にC5回使用し，バラシクロビルC1,000Cmg/日内服を行ったところC7病日で軽快し，14病日で樹枝状潰瘍は消失した．以後再発は認めず，静的量的視野検査にて両眼の鼻側視野欠損を認めたためラタノプロスト，チモロール点眼を開始した．両眼の点状表層角膜びらんが経過中に認められ，皮膚科にてステロイド内服を継続されていたため，アシクロビル眼軟膏をゆっくりと漸減した（図4）．臨床経過C2：以後，上皮型角膜ヘルペスの再発は認めず，両眼水晶体後.下に混濁を認めたため，ステロイド白内障と診断し，2015年C10月下旬に右眼の白内障手術を施行した．手術前日よりアシクロビル眼軟膏を右眼にC2回使用し，白内障手術はC3Cmm強角膜切開による水晶体超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行った．術翌日，右眼角膜は透明であり視力はC1.2（矯正不能）であった．術後点眼は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用せず，0.1％フルオロメトロン点眼，レボフロキサシン点眼をC4回使用し，アシクロビル眼軟膏をC2回継続した．手術C14日後，外来受診時，右眼のかすみの訴えがあり，右眼矯正視力は（0.6）と低下していた．前眼部所見は角膜中央の実質の淡い混濁と浸潤，ならびに強い浮腫が認められた（図5）．右眼の実質型角膜ヘルペスと診断し，バラシクロビルC1,000mg/日内服ならびにプレドニンC30Cmg/日内服を追加したが，角膜浮腫は悪化し，手術C28日後，右眼矯正視力が（0.1）と低下したためC0.1％フルオロメトロン点眼をC0.1％ベタメタゾン点眼C4回に変更した．変更後，右眼角膜浮腫は軽快し矯正視力は（0.8）に改善したが，手術C56日後，上皮型ヘルペス発症を疑う小潰瘍を認めたため（図6），0.1％ベタメタゾン点眼C3回をC0.1％フルオロメトロン点眼C4回に変更したと図5右眼白内障術後14日目の前眼部所見a：角膜中央の実質の淡い混濁と浸潤ならびに浮腫を認める．Cb：角膜中央部に点状表層角膜びらんの多発がみられ，その周囲に角膜浮腫を反映した同心円状の皺襞が認められる（.）．明らかな樹枝状潰瘍は認められない．図6右眼白内障術後56日目の前眼部所見a：角膜全体にびまん性の浮腫が認められる．Cb：同心円状の皺襞は軽快傾向である．Cc：bの拡大所見．点状表層角膜びらんの多発ならびに上皮型ヘルペスの発症を疑う小潰瘍が散見される．FLM：0.1％フルオロメトロン点眼BET：0.1％ベタメタゾン点眼2015年10月11月12月2016年1月2月図7臨床経過2ころC2週間で潰瘍は消失し，再度C0.1％ベタメタゾン点眼C2回に変更した．以後，右眼の角膜浮腫は軽快し，実質型ならびに上皮型ヘルペスの再発は認められなかった．2016年C1月下旬，左眼白内障手術を施行した．術前よりアシクロビル眼軟膏をC3回使用し，術後点眼としてC0.1％ベタメタゾン点眼とレボフロキサシン点眼をC4回使用した．手術C10日後より角膜傍中心部に実質型ヘルペスを疑う混濁と浮腫を認めたが，右眼の発症時と比較し軽度であった．点眼を継続したところC2カ月で治癒した（図7）．以後，両眼の角膜ヘルペスの再発は認められず，右眼手術11カ月，左眼手術C8カ月後の最終所見では，両眼視力は矯正C1.5であり，両眼の角膜実質浮腫，上皮病変はみられなかった．0.005％ラタノプロスト点眼をC1回，0.5％チモプトール点眼をC2回，0.1％ブリモニジン酒石酸塩点眼をC2回，アシクロビル眼軟膏をC1回両眼に使用し，右眼眼圧はC13CmmHg，左眼眼圧はC11CmmHgに保たれている．CII考按今回筆者らは，毛孔性紅色粃糠疹という比較的まれな皮膚疾患に合併した両眼同時発症の上皮型角膜ヘルペスを経験した．毛孔性紅色粃糠疹は毛孔一致性の角化性丘疹，手掌，足底のびまん性紅斑と過角化を特徴とする炎症性疾患であり，現在のところ病因は不明とされている．治療は外用薬としてビタミンCDC3，ステロイド，尿素軟膏を使用し，内服薬はレチノイド，免疫抑制薬などが報告されている3）．今回の症例では，毛孔性紅色粃糠疹にCcapillaryCleaksyndromeを合併していた．CapillaryCleaksyndromeは皮下の毛細血管透過性亢進に伴う浮腫，脱水を認め，重症例では多臓器不全に至る疾患であり，ステロイド全身投与を必要とする．今回の症例でもヒドロコルチゾンC200Cmgが投与された．本症例は原疾患である毛孔性紅色粃糠疹にCcapillaryCleaksyndrome，ステロイド全身大量投与といった上皮のバリア機能を低下させる要因が重なったため，HSVの感染もしくは再燃が誘発されたと考えられた．単純ヘルペス角膜炎は片眼に発症することが多く，両眼性は比較的まれであるが，免疫抑制状態や皮膚疾患の合併例に認められる2,4,5）．升谷ら4）は両眼に初感染をきたしたヘルペス角結膜炎のC2例を報告しており，初感染の根拠として両眼性，眼瞼皮疹，結膜炎，発熱と咽頭痛といった全身症状をあげている．また，奥田ら5）は，輪部病変と周辺角膜に樹枝状病変を伴った両眼性ヘルペス性結膜炎の1例を報告し，皮疹ならびに輪部から周辺角膜に樹枝状の上皮病変を認めたこと，抗CHSV-IgM抗体価が上昇したことから初発感染としている．また，大久保ら6）は唐草状の角膜上皮炎といった非定型な単純ヘルペス性角膜炎が，健常者であるにもかかわらず両眼性に認められたまれな症例を報告し，抗CHSV-IgMが上昇していたため，初感染であると考察している．今回の症例においては初発時の両眼上皮型ヘルペス病変が，結膜にも樹枝状潰瘍を認めたこと，Kaposi水痘様発疹症を疑う皮疹を全身に合併していたことから，HSVの初感染が疑われた．しかし，抗CHSV-IgM抗体の上昇は認められず抗CHSV-IgG抗体の著明な上昇を認めており，ステロイド内服およびCcapillaryCleaksyndromeといった重篤な皮膚疾患を有していたことから，HSVの既感染が両眼性に顕在化した可能性が考えられた．手術侵襲とステロイド投与における角膜ヘルペス発症についての報告は，鈴木ら7）による角膜移植後の免疫抑制薬やステロイド使用時に角膜ヘルペスが発症した報告や，谷口ら8）による実質型角膜ヘルペスが上皮型として白内障手術後に再発した報告，三田ら9）による角膜ヘルペスにC20年前罹患した症例が白内障術後に再発により角膜穿孔をきたした報告など多数認められる．今回の右眼白内障術後のヘルペス再発においても，これらの報告同様，手術侵襲・ステロイド局所投与が原因と考えられた．角膜ヘルペスの既往歴を有する症例において白内障手術を施行する際に，0.1％ベタメタゾン点眼液を使用している間は必ず予防的にアシクロビル眼軟膏点入をC1.2回行い，ステロイド点眼はできるだけ早く中止することが推奨されている10）．今回の症例ではアシクロビル眼軟膏の予防投与を行い，比較的弱いC0.1％フルオロメトロンの投与を行っていたため，上皮型は再発しなかったが実質型という形で再燃した．既報に角膜ヘルペス治癒C2年後の白内障手術においてベタメタゾン点眼を使用することにより再発を認めたC2症例8），治癒よりC10年後に白内障手術を契機として再発した症例9）が認められるが，それらの報告と比較し，筆者らの症例は治癒よりC1年と比較的短期間での白内障手術であったことが原因と考えられた．また，角膜ヘルペス初発時に両眼性かつ比較的重篤な臨床症状を有していたことも関与していると推測した．また，今回の症例は実質型ヘルペスとして再発したため難治であった．白内障術後に実質型ヘルペスが認められた症例の治療として，抗ウイルス薬の併用とステロイドの漸減が推奨されている10）．筆者らも当初ステロイド点眼を強いものに変更することは病態が悪化するおそれがあると判断し，ステロイドならびにバルガンシクロビルの全身投与を行った．しかし，角膜浮腫が悪化したため，0.1％フルオロメトロン点眼をC0.1％ベタメタゾンに変更することにより角膜浮腫の軽快が認められ治癒に至った．今回，術後の実質型ヘルペスの治療においてフルオロメトロン点眼投与で改善しない場合，さらに強いステロイドであるベタメタゾンの局所投与が有用である可能性が示唆された．とはいえ，経過中に上皮型ヘルペスの再燃もきたしており，アシクロビル眼軟膏のカバーが必要であることと，詳細かつ短時間での経過観察ならびに角膜ヘルペスの病型にあわせた抗ウイルス薬やステロイドの変更が必要であることが示唆された．以上をふまえ，左眼の手術時には手術直後よりベタメタゾン点眼ならびにアシクロビル眼軟膏を使用した．術後に実質型角膜ヘルペスとして再発したものの，右眼に比較し混濁は軽度であり，速やかに治癒させることができた．以後角膜ヘルペスの再発は認めていないが，毛孔性紅色粃糠疹再発時や，緑内障点眼の上皮障害性より今後の再発が危惧されるため，以後の経過観察において詳細な角膜の観察，ならびに必要時にはアシクロビル眼軟膏とステロイドの局所投与が必要となる可能性があると考えられた．CIII結語今回，白内障手術を契機に上皮型角膜ヘルペスが実質型角膜ヘルペスへと移行した両眼性の角膜ヘルペス症例を経験した．毛孔性紅色粃糠疹といったまれな皮膚疾患には両眼性角膜ヘルペスを併発することがあり，また手術侵襲やステロイド投与によりその病型も多彩に変化するため，経過中，詳細な前眼部の観察ならびに適切な治療が必要と考えられた．文献1）下村嘉一，松本長太，福田昌彦ほか：ヘルペスと戦ったC37年．日眼会誌119：145-166,C20142）PaulaCMF,CEdwardCJH,CAndrewJW：BilateralCherpeticCkeratoconjunctivitis.OphthalmologyC110：493-496,C20033）小谷晋平，大森麻美子，小坂博志ほか：シクロスポリンが著効した毛孔性紅色粃糠疹のC1例．臨皮71：216-220,C20174）升谷悦子，北川和子，藤沢綾ほか：両眼に初感染のヘルペス性角膜炎と思われる症状を示したアトピー性皮膚炎患者のC2例．眼紀56：498-502,C20055）奥田聡哉，宮嶋聖也，松本光希：輪部病変と周辺角膜に樹枝状病変を伴った両眼性ヘルペス性角膜炎のC1例．あたらしい眼科18：651-654,C20016）大久保俊之，山上聡，松原正男：唐草状の角膜上皮炎を呈した両眼性単純ヘルペス性角膜炎のC1例．臨眼C66：653-657,C20127）鈴木正和，宇野敏彦，大橋裕一：局所免疫不全状態において経験した非定型的な上皮型角膜ヘルペスのC3例．臨眼C57：137-141,C20038）谷口ひかり，堀裕一，柴友明ほか：白内障術後に上皮型角膜ヘルペスを発症したC2症例．眼臨紀C6：363-367,C20139）三田覚，篠崎和美，高村悦子ほか：白内障術後に角膜ヘルペスの再発から角膜穿孔に至ったC1例．あたらしい眼科C24：685-687,C200710）藤崎和美：白内障術後感染症（ヘルペスを含む）．IOL&RSC29：344-349,C2015＊＊＊