《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：841.844，2013c角膜病変を初発とした眼部帯状ヘルペス梅屋玲子＊1,3木村泰朗＊1,2深尾真理＊1,2木村千佳子＊1＊1上野眼科医院＊2順天堂大学附属順天堂医院眼科＊3順天堂東京江東高齢者医療センター眼科CaseReportofHerpesZosterOphthalmicusOnsetwithOcularPainandAtypicalCornealLesionReikoUmeya1,3）,TairoKimura1,2）,MariFukao1,2）andChikakoKimura1）1）UenoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,JyuntendoTokyoKotoGeriatricMedicalCenter点状表層角膜症（superficialpunctatekeratopathy：SPK）で発症し，遅れて水疱が生じた眼部帯状ヘルペス（herpeszosterophthalmicus：HZO）を経験した．40歳，男性．頻回交換型ソフトコンタクトレンズ装用中，右眼異物感を主訴に来院した．右眼角膜にSPKを1カ所認めた．2日後眼痛が著明となり，SPKの増加を認めたが偽樹枝状病変はみられなかった．4日後鼻根と鼻背に2カ所水疱が出現し，その後広がったため眼部帯状ヘルペスと診断した．抗ウイルス薬の投与で角膜所見は軽快したが，2週間後に虹彩炎，2カ月後に上強膜炎，5カ月後に角膜実質浅層の混濁を合併しステロイド薬で治療した．HZOは典型的皮膚所見を伴えば診断が比較的容易であるが，病初期に皮膚所見を伴わない場合もあり，SPKのみで眼痛が著明な場合もHZOを考慮に入れ注意深い頻回診察が必要である．Anatypicalcaseofherpeszosterophthalmicus（HZO）withsuperficialpunctatekeratopathy（SPK）astheprimarysymptomwasexperienced.A40-year-oldmalevisitedourclinicbecauseofforeignbodysensationinhisrighteye.Hewasadailydisposablecontactlensuser,andhisrighteyeexhibitedsuperficialcorneallesion.Ontheseconddayhisocularpainbecamesevere,withsomeSPK.Onthefourthday,2blistersappearedonhisnose；HZOwasdiagnosed.Althoughanantiviralagentwasprescribed,hedevelopedlimbitis,uveitisandanteriorstromalinfiltratesonhiscorneaduringthefollowing5months.HZOdiagnosisisnotverydifficult,becauseofthetypicalskinlesion.Withoutthetypicalskinlesioninthefirststage,however,wemustconsidersevereocularpainaspossiblyrelatingtotheprimarysymptomofHZO；carefulobservationisthereforerecommendedinsuchinstances.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：841.844,2013〕Keywords：眼部帯状ヘルペス，点状表層角膜症，水疱，角膜実質混濁．herpeszosterophthalmicus,superficialpunctatekeratopathy,blister,anteriorstromalinfiltrates.はじめに水痘帯状ヘルペスウイルス（varicellazostervirus：VZV）は初感染で水痘を起こした後，宿主の神経節に潜伏する．眼部帯状ヘルペス（herpeszosterophthalmicus：HZO）では約50％の頻度で眼症状をひき起こすことが知られている1）．臨床診断は通常皮疹により容易であるが，ときに無疹性のVZV感染症であるzostersineherpeteの病態を呈することがあり，その診断に苦慮する場合がある．今回筆者らは，非定型的な角膜病変で初発し，皮疹が遅れて出現したHZOを経験したので報告する．I症例患者：40歳，男性．主訴：右眼異物感．家族歴・既往歴：特記すべきことなし．現病歴：平成23年7月，頻回交換型ソフトコンタクトレンズを使用中に，前日からの右眼異物感を訴え受診した．初診時所見：視力は右眼0.06（1.2×.4.50D（cyl.1.50DAx155°），左眼0.08（1.2×.4.25D（cyl.0.50DAx40°），眼圧は右眼15mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部で〔別刷請求先〕梅屋玲子：〒110-0015東京都台東区東上野3-15-14上野眼科医院Reprintrequests：ReikoUmeya,M.D.,UenoEyeClinic,3-15-14Higashiueno,Taito-ku,Tokyo110-0015,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（119）841 図12日後の右眼前眼部写真フルオレセイン染色陽性の点状表層角膜症（矢印）を認めた．図34日後の右眼前眼部写真（強拡大）角膜輪部周辺に浸潤とフルオレセイン染色陽性の上皮障害，輪部炎を認めた．は，右眼角膜周辺部2時方向にフルオレセインに染色される1カ所の上皮障害を認め，結膜充血を軽度伴っていた．中間透光体，眼底に異常所見を認めず，左眼には異常はみられなかった．経過：以上からコンタクトレンズによる角膜上皮障害と診断し，0.1％ヒアルロン酸ナトリウムを処方し経過観察とした．しかし2日後の再診時，眼痛の自覚は悪化し，夜間は市販の鎮痛薬を内服しないと就眠できなかった．右眼角膜周辺部の上皮障害が耳側と上方にも散在．3.4カ所のフルオレセイン染色陽性の点状表層角膜症を呈し（図1），結膜充血はやや増強していた．Thygeson点状表層角膜炎を疑い，0.1％フルオロメトロンを追加処方した．この時点では眼瞼を含む皮膚症状を認めなかった．4日後，眼痛の自覚は変わらず，鼻根部と鼻背に2カ所水疱形成が認められ（図2），右結膜充842あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013図24日後の皮膚所見鼻根部と鼻背に2カ所水疱（矢印）を認めた．血の増強と角膜輪部周辺に浸潤を伴う角膜上皮障害と輪部炎（図3）を認めたが，偽樹枝状病変は認めなかった．フルオレセインに染色された上皮の周囲はやや盛り上がっていた．単純ヘルペスまたは帯状疱疹ヘルペスによる所見を疑い，0.1％フルオロメトロン点眼を中止．アシクロビル眼軟膏の1日5回投与と0.5％レボフロキサシン点眼の1日4回投与を開始した．その時点での採血で得られたVZVの補体結合反応（complementfixation：CF）値は32倍であった．6日後，三叉神経第1枝領域に水疱を伴う広範な皮疹が出現，その臨床所見よりHZOと診断．同日より塩酸バラシクロビル3g/日の内服と眼瞼，鼻部にビタラビン軟膏（2回/日）の塗布を追加した．塩酸バラシクロビルは7日間投与した．図4に急性期の経過を示す．次第に右角膜上皮障害と結膜充血は改善し，疼痛も消退を認めたが，14日後，右前房内炎症細胞の出現と角膜裏面沈着物を認め，虹彩炎を呈していた．0.1％ベタメタゾンと塩酸トロピカミド・フェニレフリン点眼を1日4回開始．炎症の軽快に伴い点眼回数を減らし，虹彩炎発症後ほぼ2週間で軽快した．初診から2カ月後，3時と6時に上強膜炎を呈したため，0.1％フルオロメトロン点眼を処方．それから約2カ月後に治癒した．初診から5カ月後，右眼の霧視を自覚し再受診した際に，右角膜実質の浅層に大小さまざまな斑状の角膜実質浅層混濁（anteriorstromalinfiltrates）（図5）を認めた．特に，初診時に角膜上皮障害が認められた部位には混濁が強く認められた．前眼部OCT（光干渉断層計）では，混濁に一致して角膜実質浅層に高反射が認められ，反射の輝度は混濁の強いところで高く，混濁が淡いところで弱く検出された（図6）．0.02％フルオロメトロン点眼により，混濁も次第に減少し霧視の自覚も消失したため，点眼を中止したが，現在まで角膜炎や虹彩炎の再燃を認めていない．初診から9カ月後に，2回目のCF値は8倍で低下を確認している．（120） 塩酸バラシクロビル3g/日治療角膜炎皮疹虹彩炎症状病日1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738フルオロメトロンヒアルロン酸ナトリウム0.5％レボフロキサシン3回/日トロピカミド・塩酸フェニレフリン4回/日ビタラビン軟膏0.1%ベタメタゾン4回/日３回/日アシクロビル眼軟膏異物感眼痛VZV補体結合値32倍図4急性期の経過図55カ月後の前眼部写真（強拡大）角膜実質に大小さまざまな斑状上皮下混濁が散在してみられた．図6前眼部OCTでの右眼角膜実質混濁所見角膜実質浅層に混濁（矢印）がみられた．II考按HZOは通常三叉神経第1枝領域の皮疹を伴うため診断が容易であるが，当症例は，皮疹より先に角膜病変が初発し，偽樹枝状病変を伴わなかったため，初診時の診断が困難であった．角膜病変は，従来指摘されている偽樹枝状角膜炎の所見ではなく，単なる点状表層角膜症であった．偽樹枝状以外の角膜病変のみが初発したHZOの報告は少なく2），今回の症例のように点状表層角膜症で初発したHZOの報告はない．中年男性で，片眼発症であり，Thygeson点状表層角膜炎と（121）しては非典型的であったが，小さい点状の病変が集合したような所見からそれを疑い，0.1％フルオロメトロン点眼を追加投与した．一方で，皮疹を欠く眼部帯状ヘルペス（zostersineherpete：ZSH）の場合は診断が困難である．ZSHの報告における眼症状は，偽樹枝状角膜炎，円盤状角膜炎，虹彩毛様体炎，強膜炎，網膜炎などがあり，特に報告が多いのは虹彩毛様体炎で，ステロイド薬点眼治療に反応せず続発緑内障になり線維柱帯切除術が施行されている例もある3）．ZSHに角膜症状を伴うもの，伴わないもの両者が報告されており，角膜所見が存在しない場合には，片眼性の疼痛の既往に注意してあたらしい眼科Vol.30，No.6，2013843 問診することが重要である．Silversteinらはエイズ患者に発症した角膜浮腫のみを呈した症例にて前房水からpolymerasechainreaction（PCR）法によりVZVDNAを確認しZSHと診断している2）．皮疹が出現していても，単純ヘルペスウイルスに起因する皮疹でHZOの皮疹に類似するzosteriformherpessimplexの報告があるので注意が必要である4）．Uchidaらは偽樹枝状角膜病変が皮疹に先行したHZOを帯状ヘルペスウイルス抗原蛍光抗体法により証明し報告している5）．Kandoriらは皮膚病変の既往がないぶどう膜炎患者の治療中に，後から角膜中央部に巨大な偽樹枝状病変および角膜浸潤が出現し，角膜上皮擦過物からPCRでVZV角膜ぶどう膜炎と診断した症例を報告している6）．HZOの確定診断にはウイルス分離が重要であるが，涙液や前房水からウイルスを分離培養するのは施設や費用の点で日常臨床では困難である．また，PCR法は病因ウイルスを推定するのに大変有用であり，この方法によりZSHと診断された円板状角膜炎2）や虹彩毛様体炎7）の症例が報告されている．しかし，PCRも常時施行できる施設は限られ，PCR検査の外注は可能であるが保険適用がないため費用の問題がある．CF値の高値は診断価値があるとされており8），本症例では32倍と高値であったため，VZVの診断において有用な一助となった．角膜所見の程度に比して強い右眼周囲の疼痛を伴ったことも本症例の特徴であった．三叉神経領域に限らず，皮膚症状を欠き，疼痛のみでVZVの感染を疑うことは早期治療のために必要である．VZVの場合，帯状ヘルペス後神経痛（postherpeticneuralgia：PHN）が問題となり，発疹出現から72時間以内の抗ウイルス薬投与がPHNの軽症化と期間短縮につながるとされている9）．しかし，多くの症例では水疱発症後2日以上経過して受診することが多くPHNの一因になっている可能性が指摘されている10）．今回の症例では当初VZVは考えにくかったが，頻回の診察により水疱を鼻根部と鼻背に観察しHZOを強く疑い，水疱発症とほぼ同日に抗ウイルス薬の治療が開始できた．現在PHNの訴えはない．HZOにおいては，皮疹が先行するもの，皮疹を伴わないもの，皮疹が遅れて出てくるものと種々想起する必要がある．本症例の特徴的臨床所見を以下に示して要約する．1）点状表層角膜症を初発とし，皮疹が遅れて出現したHZOを経験した．2）角膜所見に比して強い眼部痛を認めた．経過中に鼻根部と鼻背に2カ所水疱形成が認められ，さらに皮疹は三叉神経第1枝領域に広がり典型的皮疹を呈し，HZOと診断した．皮疹出現と同日に採血したCF値は32倍で，診断の有用な一助となった．HZO罹患後は，発症後1週目には全例16倍844あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013以上に血清CF値の上昇が認められた，との報告11）もあり，今回の結果はCF値検査の適応時期を検討するのに重要な情報であると思われる．3）経過中，4日後に輪部炎，2週間後に虹彩炎，2カ月後に上強膜炎を併発し，5カ月後に角膜実質浅層に小円形浸潤が出現，VZVの多彩な病変を呈した．4）前眼部OCTは角膜実質浅層の混濁病変の部位と広がりの判定に有用であった．5）前眼部所見で説明できない強い眼部疼痛を有する症例においては，HZOも考慮に入れ注意深い頻回な診察が必要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LiesegangTJ：Herpeszosterophthalmicusnaturalhistory,riskfactors,clinicalpresentation,andmorbidity.Ophthalmology115：S3-12,20082）SilversteinBE,ChandlerD,NegerRetal：Disciformkeratitis：acaseofherpeszostersineherpete.AmJOphthalmol123：254-255,19973）吉貴弘佳，相馬実穂，中林條ほか：眼部帯状疱疹に先行して発症したヘルペス性ぶどう膜炎の1例．眼紀58：219221,20074）YamamotoS,ShimomuraY,KinoshitaSetal：Differentiatingzosteriformherpessimplexfromophthalmiczoster.ArchOphthalmol112：1515-1516,19945）UchidaY,KanekoM,OnishiY：Ophthalmicherpeszosterwithouteruption.ActaXXIVInternationalCongressofOphthalmology：876-879,19836）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：Twocasesofvaricellazosterviruskeratitiswithatypicalextensivepseudodendrites.JpnJOphthalmol53：549-551,20097）YamamotoS,TadaR,ShimomuraYetal：Detectingvaricella-zostervirusDNAiniridocyclitisusingpolymerasechainreaction：Acaseofzostersineherpete.ArchOphthalmol113：1358-1359,19958）下村嘉一：水痘帯状ヘルペスウイルス感染症．眼の感染・免疫疾患：正しい診断と治療の手引き（大野重昭，大橋裕一編），p58-61，メジカルビュー社，19979）GalluzziKE：Managingstrategiesforherpeszosterandpostherpeticneuralgia.JAmOsteopathAssoc107：S8-13,200710）川島眞，鈴木和重，本田まりこほか：帯状疱疹患者の受診時期に影響を与える疾患認知と受診までの行動．帯状疱疹患者アンケート調査結果．臨皮65：721-728,201111）田中康夫，張野正誉，檀上真次ほか：眼部帯状ヘルペス診断における血清補体結合反応の有用性．眼紀34：23542357,1983（123）