0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（77）1709《原著》あたらしい眼科27（12）：1709.1713，2010cはじめに涙道内視鏡の導入によって正確な涙管チューブ挿入を行うことが可能になり，より少ない侵襲で涙道を再建することができるようになった1,2）．流涙が改善することによる患者満足度は非常に高く，視機能（qualityofvision：QOV）の改善を自覚する症例もまれではない．涙道閉塞による過剰な涙液貯留は流涙の原因となるだけでなく，不均一な涙液層の形成によりQOVが低下する可能性もある．しかし現在まで涙道閉塞とQOVとの関連に着目した報告はない．近年，波面センサーの眼科領域への導入により，波面収差の定量的かつ動的な測定が可能となり，さまざまな涙液動態における高次収差の変化について検討が行われている3～5）．これらのなかに，ドライアイに対する涙点プラグ挿入により，涙液貯留量は増加し角膜上皮病変は改善したが，逆に高次収差の増加を認めた症例の報告がある6）．この結果は，涙道閉塞に対して本手術を行うことにより，涙液貯留量が減少すれば，高次収差が減少する可能性を示している．今回，涙道閉塞が視機能に与える影響を調査する目的で，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術前後の高次収差の変化について検討した．〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoue,M.D.,InoueEyeClinic,1-14-31Uno,Tamano,Okayama706-0011,JAPAN涙道閉塞に対する涙管チューブ挿入術による高次収差の変化井上康＊1下江千恵美＊2＊1井上眼科＊2藤田眼科EffectofBinocularLacrimalPathwayIntubationonOcularHigh-orderAberrationsYasushiInoue1）andChiemiShimoe2）1）InoueEyeClinic,2）FujitaEyeClinic目的：涙道閉塞の治療が視機能に与える影響を調べるために，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する，涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術前後の眼高次収差の変化について検討した．対象および方法：2009年8月から2010年2月までの間に井上眼科にて涙管チューブ挿入術を行った，総涙小管閉塞群25例26側，鼻涙管閉塞群17例19側を対象とした．Landolt環を用いた視力検査，自覚的な見え方に関するアンケート調査，涙液メニスカス高，短焦点高密度波面センサー（トプコン）により測定した総高次収差，コマ様収差および球面収差について比較した．結果：涙液メニスカス高，全高次収差とコマ様収差の最大値は両群において有意に低下していた（p＜0.01）．結論：総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対して，涙管チューブ挿入術を行うことによって，高次収差は減少した．本手術が視機能の改善に寄与する可能性を示すことができた．Toinvestigatetheeffectoflacrimalpathwayreconstructiononqualityofvision,ocularhigh-orderaberrationsweremeasuredin26eyesof25caseswithcommoncanalicularobstructionsand19eyesof17caseswithnasolacrimalductobstructions,beforeandafterbicanalicularlacrimalpathwayintubationusingalacrimalendoscope.Totalhigh-orderaberrations,coma-likeaberrations,sphericalaberrationsmeasuredwithawavefrontsensor,visualacuity,tearmeniscusheightandsubjectiveimprovementofvisionbasedonquestionnaireswereanalyzed.Tearmeniscusheight,totalhigh-orderaberrationsandcoma-likeaberrationsweresignificantlyreducedpostsurgery（p＜0.01）.Ourresultssuggestthatbicanalicularlacrimalpathwayintubationcanprovidebetterqualityofvision.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1709.1713,2010〕Keywords：涙管チューブ挿入術，眼高次収差，波面センサー，総涙小管閉塞，鼻涙管閉塞．bicanalicularintubation,ocularhigh-orderaberrations,wavefrontsensor,commoncanalicularobstruction,nasolacrimalductobstruction.1710あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（78）I対象および方法2009年8月から2010年2月までの間に，井上眼科にて総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞に対して涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術を施行した症例を対象とした．総涙小管閉塞群は25例26側（男性4例4側，女性21例22側），平均年齢66.6±10.1歳，鼻涙管閉塞群は17例19側（男性2例3側，女性15例16側），平均年齢67.7±8.0歳であった．閉塞部の開放はシース誘導内視鏡下穿破法（sheathguidedendoscopicprobing：SEP）1）を用いて，チューブ挿入はシース誘導チューブ挿入法（sheathguidedintubation：SGI）2）を用いて行った．チューブはポリウレタン製PFカテーテルR（東レ）を使用した．術前後の視力の比較はLandolt環を用いた視力検査結果と，自覚的な見え方に関するアンケート調査の結果について行った．また，フォトスリットにて記録した術前後の涙液メニスカス高を比較した（図1）．高次収差の測定は，術前と術後に短焦点高密度波面センサー（トプコン）を用いて10秒間の開瞼の間，連続的に行った．瞳孔径4mmにおける術前後の総高次収差，コマ様収差および球面収差の最大値，高らの報告に従い術前後のfluctuationindex（高次収差のばらつき）および高次収差の経時的変化を，「安定型」，「動揺型」，「のこぎり型」，「逆のこぎり型」に分類し，術前後で比較した7）．術後検査はすべて涙管チューブ挿入術の4週間後，チューブ留置中に行った．比較には対応のあるt-検定を用いた．II結果視力検査の結果は総涙小管閉塞群において術前1.38，術後1.30，鼻涙管閉塞群において術前1.30，術後1.36であった．対数視力は，総涙小管閉塞群において術前.0.11±0.04logMAR，術後.0.11±0.04logMAR，鼻涙管閉塞群において術前.0.10±0.07logMAR，術後.0.12±0.06logMARであり，術前後で有意差を認めなかった（図2）．自覚的な見え方に関するアンケート調査では，見え方が改善したという回答が総涙小管閉塞群において63.16％，鼻涙管閉塞群において64.71％で得られた（図3）．涙液メニスカス高は総涙小管閉塞群においては，術前0.55±0.20mmから術後0.32±0.18mm，鼻涙管閉塞群においては術前0.64±0.24mmから術後0.33±0.18mmと有意に低下していた（p＜0.01）（図4）．全高次収差とコマ様収差の最大値は，総涙小管閉塞群において術前0.255±0.117μm，0.216±0.110μmに対し，術後0.203±0.106μm，0.171±0.096μmと有意に減少していた（p＜0.01）．鼻涙管閉塞群においても術前0.253±0.099μm，0.216±0.092μmに対し，術後0.210±0.080μm，0.178±図1フォトスリットにより記録した涙液メニスカス高（左：術前，右：術後）0－0.05－0.1－0.15－0.2logMAR0－0.05－0.1－0.15－0.2logMAR術前術後術前術後NSNS総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）図2視力検査結果（79）あたらしい眼科Vol.27，No.12，201017110.071μmと有意に減少していた（p＜0.01）．球面収差の最大値は，総涙小管閉塞群においては術前0.054±0.011μm，術後0.057±0.011μmと有意な減少を認めなかったが，鼻涙管閉塞群においては術前0.067±0.006μmから，術後0.056±0.005μmと有意に減少していた（p＜0.01）（図5）．高次収差の経時的変化については，術前には瞬目後数秒でピークを示し，その後徐々に低下する「逆のこぎり型」を，総涙小管閉塞群の42.31％に，鼻涙管閉塞群の31.58％に認めた6）．術後「逆のこぎり型」を示した症例は，総涙小管閉塞群の7.69％，鼻涙管閉塞群の10.53％であった．また，術後は「安定型」を示す症例が，総涙小管閉塞群では0％から34.62％に，鼻涙管閉塞群では5.26％から31.58％に増加していた（図6）．全高次収差のfluctuationindexについては，総涙小管閉塞群において術前0.027±0.015μmから術後0.015±0.011μmに（p＜0.01），鼻涙管閉塞群において術前0.023±0.014μmから術後0.016±0.009μmに有意に低下していた（p＜0.05）（図7）．III考按Kohらは涙点プラグ挿入後，視力低下を訴えたドライアイ症例を報告している6）．この症例では，プラグ挿入前には瞬目後の高次収差の変化は軽微であったのに対し，プラグ挿入後は「逆のこぎり型」パターンを示していた．全高次収差の変化は，球面収差よりコマ様収差との関連が強く，涙液層の厚みの上下非対称性によることが示唆されている．今回，総涙小管閉塞群においては，全高次収差とコマ様収差の最大値はともに術前に比べ術後では有意に減少してい10.750.50.250（mm）術前術後10.750.50.250（mm）術前術後総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）＊＊図4涙液メニスカス高（＊p＜0.01pairedt-test）00.10.20.30.4μmμmTotalComalikeSphericallike＊＊＊＊総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）□：術前■：術後00.10.20.30.4TotalComalikeSphericallike□：術前■：術後＊図5各高次収差の最大値（＊p＜0.01pairedt-test）31.58％35.29％36.84％17.65％26.32％47.06％0％50％100％□：著明に改善した■：改善した■：不変■：悪化した■：著明に悪化した鼻涙管閉塞群（n＝19）総涙小管閉塞群（n＝26）5.26％図3アンケート結果1712あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（80）た．球面収差に関しては有意差を認めず，高次収差の変化は球面収差よりもコマ様収差と連動していることが確認された．涙液メニスカス高と涙液メニスカス曲率半径の間には相関があり8），さらに涙液メニスカス曲率半径は涙液貯留量と相関することが報告されている9）．今回の結果では，涙液メニスカス高は術後有意に低下しており，総涙小管閉塞による涙液の過剰な貯留を解消することによって，瞬目直後の非対称な涙液層に起因するコマ様収差を主とした全高次収差の最大値を減少させることができたと考えられる．連続測定による高次収差の経時的変化については，術前には「逆のこぎり型」を示す症例が多かったが，術後は安定型を示す症例が増加しており，高次収差のばらつきを示す指標であるfluctuationindexについても術後は有意に低下していた．総涙小管閉塞を開放することで，開瞼中の安定した高次収差を得ることができたと考えられる．鼻涙管閉塞群においても同様に，涙液メニスカス高，全高次収差およびコマ様収差の最大値，全高次収差のfluctuationindexに関しては有意な減少が認められた．また高次収差の経時的変化についても，術前は「逆のこぎり型」を示すものが多かったが，術後は安定型を示す症例が増加していた．総涙小管閉塞群と同様に，過剰な涙液の貯留を解消することで，瞬目直後のコマ様収差を主とした全高次収差の最大値を減少させ，開瞼中の安定した高次収差を得ることができたと考えられる．また，総涙小管閉塞群では球面収差に変化を認めなかったが，鼻涙管閉塞群では術後に有意な球面収差の減少を認めている．鼻涙管閉塞群では，術前の涙液に粘液および膿が含まれており，総涙小管閉塞群の涙液と比較して粘性が高いことが推測される．チモロールイオン応答性ゲル化製剤（チモプトールRXE）の正常眼への点眼により，全高次収差および球面収差が有意に増加することが報告されていることから10），今回の球面収差の減少は涙液の粘性の低下による可能性が考えられる．波面センサーを用いた今回の検討では，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する涙管チューブ挿入術後の高次収差は術前に比べ減少していた．本手術がQOVの改善に寄与する可能性を示すことができたと考えている．文献1）杉本学：シースを用いた新しい涙道内視鏡下手術．あたらしい眼科24：1219-1222,20070.050.040.030.020.0100.050.040.030.020.010＊＊＊術前術後術前術後総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）（μm）（μm）図7Fluctuationindex（＊p＜0.01，＊＊p＜0.05pairedt-test）46.15％57.69％42.31％7.69％11.54％34.62％0％50％100％10.53％5.26％31.58％52.63％57.89％31.58％10.53％0％50％100％■：逆のこぎり型■：動揺型■：安定型□：のこぎり型総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）図6高次収差の経時的変化（81）あたらしい眼科Vol.27，No.12，201017132）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,20083）KohS,MaedaN,KurodaTetal：Effectoftearfilmbreak-uponhigher-orderaberrationsmeasuredwithwavefrontsensor.AmJOphthalmol134：115-117,20024）KohS,MaedaN,HirobaraYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginnormalsubjects.InvestOphthalmolVisSci47：3318-3324,20065）KohS,MaedaN,HirobaraYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginpatientswithdryeye.InvestOphthalmolVisSci49：133-138,20086）KohS,MaedaN,NinomiyaSetal：Paradoxicalincreaseofvisualimpairmentwithpunctualocclusioninapatientwithmilddryeye.JCataractRefractSurg32：689-691,20067）高静花：涙液と高次収差．あたらしい眼科24：1461-1466,20078）OguzH,YokoiN,KinoshitaS：Theheightandradiusofthetearmeniscusandmethodsforexaminingtheseparameters.Cornea19：497-500,20009）YokoiN,BronAJ,TiffanyJMetal：Relationshipbetweentearvolumeandtearmeniscuscurvature.ArchOphthalmol122：1265-1269,200410）平岡孝浩：点眼薬と高次収差．あたらしい眼科24：1489-1495,2007＊＊＊