《原著》あたらしい眼科37（1）：94?99，2020?涙丘・半月襞の耳側偏位に対する涙丘・半月襞切除の術後成績”憲吾横浜桜木町眼科E?ectivenessofLacrimalCaruncleandSemilunarFoldofConjunctivaResectioninTreatingEpiphoraCausedbyaLateralShiftoftheLacrimalCaruncleandtheSemilunarFoldKengoHayashiYokohamaSakuragichoEyeClinic目的：涙丘・半月襞の耳側偏位により涙点への導涙が障害されると，涙液メニスカスが高くなり，流涙症状を呈することがある．涙道の通水は良好で，かつ球結膜の弛緩が軽度で，涙丘・半月襞の耳側偏位が流涙の原因と考えられる症例がある．涙丘・半月襞切除を施行した術後成績を調査した．対象および方法：2018年10月?2019年3月に涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHとMunkスケールを用いた流涙の自覚症状の記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHは前眼部OCTを用いて瞳孔中央部で3回測定した中央値を採用した．流涙の自覚症状はMunkスケール（Grade0?5）の6段階で定量化した．結果：TMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月で241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月で1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の合併症はみられなかった．結論：球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除で自覚症状，他覚所見ともに有意な改善が認められた．Purpose：Alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivacanbothleadtoanobstructionofthelacrimalpathwaytothelacrimalpunctumthatcancauseaheightenedtearmeniscus,thusresultinginepiphora.However,evenincasesofmildconjunctivochalasisinwhichthelacrimaltractisunobstruct-ed,alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivamayresultinepiphora.Hereweinvestigatedthepostoperativeoutcomesofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresec-tionforthetreatmentofepiphora.PatientsandMethods：WeretrospectivelyreviewedmedicalrecordsofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresectionfromOctober2018toMarch2019forthetreatmentofepiphorasymptoms.Wecollecteddataon28eyesof20patientswitharecordedtearmeniscusheight（TMH）andsymptomsofepiphora.TMHwasdeterminedusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography,andthemedianofthreemeasurementsfromthecentralpartofthepupilwasusedastheTMHscore.Symptomsofepiph-oraweredeterminedusingthe6-stepMunkscale（graded0to5）beforesurgeryandat1-monthpostoperative.Casesofepiphoraduetolacrimalductoreyeliddiseasewereexcluded.Results：ThemeanTMHsigni?cantlydecreasedfrom451±184?m（range：201-952?m）beforesurgeryto241±62?m（range：156-432?m）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.ThemeanMunkscalescoresigni?cantlyreducedfromgrade3.1±0.8（range：grade2to5）beforesurgerytograde1.2±0.9（range：grade0to3）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.Postsurgery,patientsreportedthatsymptomsimprovedin25eyes（89％）,remainedunchangedin3eyes（11％）,andworsenedin0eyes（0％）.Therewerenopostoperativecomplications.Conclusions：Incasesofmildconjunctivitiswithsigni?cantlateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctiva,lacrimalcaruncle〔別刷請求先〕林憲吾：〒231-0066神奈川県横浜市中区日ノ出町1-200日ノ出サクアス205横浜桜木町眼科Reprintrequests：KengoHayashi,YokohamaSakuragichoEyeClinic,Hinodesakuasu205,Hinodecho1-200,Nakaku,Yokohamacity,Kanagawa231-0066,JAPAN94（94）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYはじめに流涙症のおもな原因として，涙道閉塞や狭窄がまず疑われるが，涙道以外に，眼瞼の内反や外反，結膜弛緩症が原因となることもある1）．涙道疾患や眼瞼疾患がなく，結膜弛緩症が導涙障害となっている場合は，結膜弛緩症に対して治療を検討する2）．結膜弛緩症は加齢性の皺襞状変化であり，結膜上皮下の線維組織を構成する膠原線維が疎となり，弾性線維が断片化することが原因である3）．今後の高齢化に伴い，結膜弛緩の症例は増加することが予想される4）．結膜弛緩症に対するおもな治療法としては，切除法5,6），縫着法7,8），焼灼法9,10）などがある．結膜弛緩症は結膜の弛緩のみが目立つ一般的な単純性結膜弛緩症と，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩による結膜円蓋部の挙上を伴う円蓋部挙上型結膜弛緩症の2病型に分かれる11）．一方，涙丘・半月襞が涙点を越えて耳側に偏位していることにより，涙液メニスカスの導涙障害となっている症例もある．この涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，球結膜の弛緩に対する切除法と合わせて，涙丘・半月襞の切除を併用することが報告されている11?13）．当院では，球結膜の弛緩と涙丘・半月襞の耳側偏位のそれぞれの程度から，①焼灼法，②涙丘・半月襞切除，③焼灼法＋涙丘・半月襞切除の術式を選択している．涙丘・半月襞切除のみ施行する割合は30％程度である．涙液メニスカスを他覚的に定量化する方法としてメニスコメトリー14）が報告されているが，市販されていないため特定の施設以外では入手困難である．近年，後眼部用の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）に前眼部観察用のアタッチメントを装着し，下方涙液メニスカスの断面の高さ（tearmeniscusheight：TMH）を簡便に調べることが可能となった．TMHの正常値は200?400?mで，ドライアイや流涙の指標として有用であることが報告されている15,16）．また，前眼部OCTを用いた計測により，結膜弛緩症の術後の結膜の断面積が有意に減少することが報告されている17）．自験例でも，焼灼法後の結膜弛緩が減少したことを前眼部OCTで確認することは可能であった（図1）．ただし，既報15）と同様に，球結膜の弛緩が著明な場合，被験者の瞬目のたびに結膜弛緩の状態と結膜上のTMHが大きく変化するため，TMHが測定不能となったり測定誤差が大きくなることがあり，術前後の客観的なデータとして信用性が低いと考えられた．そこで今回，球結膜の弛緩が少なく，涙丘・半月襞の耳側偏位がおもな導涙障害となっていると考えられる症例で，涙丘・半月襞切除のみを施行した術後成績として，自覚症状とTMHの変化を調査した．I対象および方法対象は，当院で同一術者（筆者）によって2018年10月?2019年3月の6カ月間で涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHと流涙の自覚症状としてMunkスケール18（）Grade0?5，0：流涙の自覚なし，1：1日1回涙を拭う，2：1日2?4回拭う，3：1日5?10回拭う，4：1日10回以上拭う，5：常に涙が出て拭う）の6段階で定量化した記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHはOptovue社のOCT（iVue-100）を用いて，瞳孔中央部で3回測定し，その中央値を採用した．OCTに付属の画像解析ソフトウェアでTMHを測定する際，涙液メニスカスが角膜・眼瞼に接する2点間の距離を単純に計測するのではなく，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測した16）．手術方法（涙丘・半月襞切除を図2に示す．エピネフリン添加2％リドカインを半月襞と涙丘下に合計約0.5ml注射した．耳側へ偏位した半月襞を2?3mm幅切除した．突出した涙丘を平坦になるように涙丘表面と涙丘下の線維組織（medialrectuscapsulopalpebralfascia）を部分切除した12）．この際，眼窩脂肪が脱出しないように切除した．切除部はバイポーラ凝固で止血し，表面を縫合せず，ステロイド眼軟膏を塗布して終了とした．術後，ステイロイド点眼と抗菌薬点眼およびステロイド眼軟膏を使用した．II結果対象の20名28眼の平均年齢は，75.7±5.5歳（65?85歳）であった．代表症例（図3,4）と前眼部OCTのTMHの変化例を示す（図5）．TMHは測定不能な例はなく，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意図1結膜弛緩症の術前後の前眼部OCTa：手術前．球結膜の弛緩の断層面と高い涙液メニスカスが確認できる．ただし，結膜弛緩の状態と涙液メニスカスは瞬目とともに容易に変化する．b：手術後．球結膜の弛緩が消失し，涙液メニスカスも低下している．図2涙丘・半月襞切除の術中写真a：術前．涙丘と半月襞の耳側偏位を認める．b：局所麻酔後，半月襞を2?3mm幅切除する．c：涙丘および涙丘下の線維組織を切除する．切除部位は凝固止血する．d：術直後．突出していた涙丘部が平坦化している．に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図6）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図7）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．III考按結膜弛緩症に対するおもな治療法として，切除法は単純型でも円蓋部挙上型でも対応ができ，もっとも理想的な術式である5,6）．涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，円蓋部を再建する切除法に涙丘，半月襞の切除を併用してトータルの涙液メニスカスを再建する術式が報告されている12）．当院では手術時間と簡便さから，球結膜の弛緩に対しては焼灼法をおもに施行しているが，球結膜の弛緩と涙丘半月襞の耳側偏位の両者とも著明な場合は焼灼法と涙丘・半月襞切除を併用しており，結膜弛緩症の手術の約半数はこの併施例である．涙丘・半月襞切除は治療のオプション12,13）として紹介されているが，涙丘・半月襞切除のみでの自覚的，他覚的所見の変化についての報告はない．耳側へ偏位した涙丘・半月襞を切除することで涙液メニスカスの流路のブロックを解除でき，また涙湖を占拠していた涙丘の容積を減少させることで涙湖の涙液貯留量も確保できるため，結果的に涙液メニスカスが低下し，流涙の自覚症状図3代表症例①（68歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙点を越える涙丘・半月襞の耳側偏位を認める（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路がブロックされている．c：術後．涙丘・半月襞が小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路のブロックが解除されている．図4代表症例②（77歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙丘の耳側偏位が著明で，涙湖を占拠している（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが非常に高い．c：術後．涙丘が著明に小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが低下し，正常化している．が軽減したものと考えられる12）．切開した創部は，凝固止血のみで縫合は行わなかったが，術後感染や創部の閉鎖不全もなく，1カ月後には結膜上皮が再生していた．今回，症例を球結膜の弛緩が少ない例に限定したため，TMHが正確に測定可能で，TMHは術前451±184?mから術後1カ月241±62?mへと有意に減少することが確認でき図5涙丘・半月襞切除前後の前眼部OCTでのTMHa：術前．球結膜の弛緩は軽度な症例のため，正確にTMHを測定可能である．TMHを測定する際，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測する．TMH＝522?mと高い状態である．b：術後．TMH＝318?mと正常化した．700600500400300200100054321術前術後＊：pairedt-test0図6術前後のTMH術前術後＊：pairedt-testTMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．図7術前後のMunkスケールMunkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．た．また，流涙の自覚症状についても89％の症例で改善を自覚し，Munkスケールを用いて，3.1±0.8から術後1カ月1.2±0.9へ有意に減少することが確認できた．今回の20名中，8名（40％）が両眼施行し，12名（60％）が片眼施行した．過半数が両眼施行したものと予想したが，片眼例が多かった理由として，流涙の自覚症状に左右差があり，自覚症状の強いほうに本術式を施行し，自覚症状が少ない他眼には手術を希望されなかった症例や，片眼は本術式のみで他眼は焼灼法を併施した症例があったためと考えられる．今回の28眼では，術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．自覚症状が悪化した症例もみられなかった．症例数が少ないが，本術式は比較的簡便で安全に施行できる術式であると思われる．なお，円蓋部挙上型結膜弛緩症に合併した涙丘・半月襞の耳側偏位に対しては，焼灼法と涙丘・半月襞切除を施行しているが，焼灼法では円蓋部挙上型結膜弛緩症の効果に限界があるため，横井らの報告による円蓋部を再建する切除法11）を今後検討する必要があると考えている．球結膜の弛緩が軽度な場合，前眼部OCTを用いてTMHは，容易に測定可能であった．球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除は，単独でも自覚症状，他覚所見ともに改善させる有用な術式であると考えられる．文献1）鈴木亨：流涙症の原因と包括的アプローチ．眼科手術22：143-147,20092）横井則彦，渡辺彰英，荒木美治：眼表面から見た流涙症．眼科手術22：149-154,20093）WatanabeA,YokoiN,KinoshitaSetal：Clinicopathologicstudyofconjunctivochalasis.Cornea23：294-298,20044）MimuraT,YamagamiS,UsuiTetal：Changesofcon-junctivochalasiswithageinahospital-basedstudy.AmJOphthalmol147：171-177,20095）YokoiN,KomuroA,MaruyamaKetal：Newsurgicaltreatmentforsuperiorlimbickeratoconjuctivitisanditsassociationwithconjunctivochalasis.AmJOphthalmol135：303-308,20036）横井則彦：単純性結膜弛緩症に対する手術?完全版?．眼科手術20：68-70,20077）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20008）永井正子，羽藤晋，大野建治ほか：結膜弛緩症に対する結膜縫着術．あたらしい眼科25：1557-1560,20089）鹿嶋友敬，三浦文英，秋山英雄ほか：バイポーラ凝固鑷子による熱凝固の短縮効果を利用した簡便な結膜弛緩症手術．あたらしい眼科27：229-233,201010）KashimaT,AkiyamaH,MiuraFetal：Improvedsubjec-tivesymptomsofconjunctivochalasisusingbipolardia-thermymethodforconjunctivalshrinkage.ClinOphthal-mol5：1391-1396,201111）横井則彦：結膜弛緩症．角結膜の手術と処置．眼科プラクティス19，外眼部手術と処置（大鹿哲郎編），p256-266,文光堂，200812）横井則彦：流涙症治療のための涙丘切除術．眼科手術22：214-216,200913）横井則彦：結膜弛緩症と流涙症の関係について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：52-54,201314）YokoiN,BronAJ,Ti?anyJMetal：Re?activemeniscom-etry：anon-invasivemethodtomeasuretearmeniscuscurvature.BrJOphthalmol83：92-99,199915）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,201316）鳥山浩二：OCTを用いた涙液メニスカス高の測定について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：148-150,201317）GumusK,CrockettCH,P?ugfelderSCetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：adiagnosticinstru-mentforconjunctivochalasis.AmJOphthalmol150：798-806,201018）MunkPL,LinDT,MorrisDC：Epiphora：Treatmentbymeansofdacryocystoplastywithballoondilationofnaso-lacrimaldrainageapparatus.Radiology177：687-690,1990◆＊＊