《原著》あたらしい眼科38（9）：1123.1126，2021c20年前に迷入したと考えられる涙.内異物の1例松下裕亮＊1上笹貫太郎＊1平木翼＊2谷本昭英＊2坂本泰二＊1＊1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻感覚器病学講座眼科学分野＊2鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻腫瘍学講座病理学分野CACaseofaLacrimal-SacForeignBodythatPossiblyIntrudedTwenty-YearsPreviousDuringTraumaYusukeMatsushita1）,TaroKamisasanuki1）,TsubasaHiraki2）,AkihideTanimoto2）andTaijiSakamoto1）1）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）DepartmentofPathology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciencesC外傷時に迷入したと考えられる涙.内異物の症例を報告する．症例はC34歳，男性．約C20年前に左眼下涙点付近を竹で受傷した既往がある．受傷後から慢性的に左鼻汁を自覚していた．最近になって左眼の眼脂を自覚し，近医で涙道閉塞を疑われ当科へ紹介となった．初診時に左眼内眼角部に外傷の痕跡はなかった．通水検査で左側の通水を認めなかった．単純CCT検査を行ったところ左眼涙.内にC10Cmm大で高信号の棒状陰影を認めた．涙道内視鏡検査では左眼涙.内の異物が疑われた．涙道内視鏡による摘出は困難と考え涙.鼻腔吻合術（DCR）鼻内法を行った．摘出した異物は，病理組織学的検査で放線菌が全周に付着した植物片と診断された．術直後より左眼の眼脂は消失し，通水は改善した．異物は涙小管や鼻涙管の通過が困難な大きさであり，また外傷の既往があることから，受傷時に涙.内へ迷入したものと考えられた．大型の涙.内異物であったがCDCR鼻内法で摘出が可能であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCaClacrimal-sacCforeignCbodyCthatCmayChaveCintrudedCduringCtrauma.CCase：A34-year-oldmalewhowasinjuredwithapieceofbamboonearhisleftlacrimalpunctumabout20-yearspreviousbecameCawareCofCleftCmildCrhinorrheaCandCrecentCdischargeCinChisCleftCeye,CandCwasCsubsequentlyCreferredCtoCourCdepartmentbyalocalphysicianduetosuspectedlacrimalductobstruction.Uponexamination,noevidenceoftrau-matohisleftinnereyelidwasobserved.However,forcedirrigationwasobstructed,andasimpleCTscanshowedaC10Cmm-size,Chigh-signal,Crod-shapedCshadowCinCtheCleftClacrimalCsac.CDacryoendoscopyCrevealedCaCforeignCbody,Canddacryocystorhinostomy（DCR）wasperformed.Histologicalexaminationoftheremovedtissuerevealedaplantpiecesurroundedbyactinomycetes.Postsurgery,therewasnolacrimaldischarge,andforcedirrigationwasnor-malized.Sincetheforeignbodywastoolargetoeasilypassthroughthecanaliculiandnasolacrimalduct,andsincetherewasahistoryoftrauma,wetheorizethatithadenteredthelacrimalsacatthetimeofinjury.Conclusion：COur.ndingsshowthatevenalargeforeignbodyinthelacrimalsaccanberemovedbyendonasalDCR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1123.1126,C2021〕Keywords：涙.内異物，涙道閉塞，涙道内視鏡，涙.鼻腔吻合術，植物片．lacrimalsacforeignbody,obstruc-tionoflacrimalpathway,dacryoendoscopy,dacryocystorhinostomy,plantpiece.Cはじめに涙道閉塞は先天性と後天性がある．後天性涙道閉塞は原因不明の原発性が多く，中年以降の女性に多く発症する1）．しかし，後天性涙道閉塞の原因のうち涙道内異物は涙道閉塞の6.18％に認められ2.4），若年者にも発症すると報告されている5,6）．涙.内異物のほとんどは涙石である．化粧品や涙管プラグ，チューブなど医療器具といった外因性異物は涙石の発生原因と示唆されているが7），これらは涙点，涙小管からの侵入が可能な大きさである．今回筆者らは，10Cmm大の涙.内異物を涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）鼻内法で摘出した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕松下裕亮：〒890-8520鹿児島県鹿児島市桜ケ丘C8-35-1鹿児島大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusukeMatsushita,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversity,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima,Kagoshima890-8520,JAPANCI症例患者：34歳，男性．主訴：左眼流涙，眼脂，左鼻腔からの慢性的な鼻汁．現病歴：X年C8月に左眼流涙，眼脂を主訴に近医を受診した．左眼涙点からの排膿から左眼涙道閉塞を疑われ，鹿児島大学病院眼科に紹介となった．既往歴：20年前に竹による左眼下涙点付近の刺傷，肝臓移植ドナーとして肝臓を一部切除．初診時所見：矯正視力は右眼C1.5（n.c.），左眼C1.5（n.c.）．眼圧は右眼C16CmmHg，左眼C15CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では両上下涙点は開放していたが，左側のCtearmeniscusの上昇を認めた．通水検査では右側は通水良好であったが左側は通水を認めなかった．両側とも明らかな排膿は認めなかった．左眼内眼角付近にC20年前の外傷の痕跡は認めなかった．左眼涙道閉塞を疑い単純CCTを撮影したところ，左涙.内にC10Cmm大の高信号の棒状陰影を認めた（図1）．経過：異物による涙.閉塞を疑い，異物摘出術を検討した．涙道内視鏡検査では，涙小管には上下とも異常所見を認めなかったが，涙.内に容易に可動する異物を認めた．異物の外径は涙.内径よりやや小さい程度であると考えられた．その大きさから，鼻涙管を経由した摘出は困難と判断し，DCR鼻内法での摘出を選択した．一般的な鼻内法の術式に従い鼻粘膜を.離し骨窓を作製，涙.を切開したところ黒色の異物を認めた（図2）．涙道内視鏡を用いて異物を鼻腔内へ押し出して摘出した．涙.内を十分に洗浄し，異物の残存がないことを確認したのち，涙管チューブをC2セット留置して手術を終了した．摘出された異物は硬く黒色を呈しており（図3），10CmmC×3Cmm×2Cmm大と単純CCTの所見と相違はなかった．病理組織学的検査では放線菌が表面に付着した細胞壁を有する植物片であった（図4）．術直後より流涙および眼脂は消失し，左側のCtearmeniscusは正常範囲に改善した．通水検査でも左側の通水は良好であった．一時左眼に軽度の点状表層角膜症を認めたが，速やかに改善した．術後C3カ月で施行した鼻腔内視鏡検査では，中鼻道にCDCR術後開口部を認め，周囲の粘膜腫脹はごく軽度であった．術後C3カ月で涙管チューブを抜去した．涙管チューブ抜去後C1.5カ月間の経過観察で涙道閉塞の再発は認めていない．CII考按涙道閉塞の原因の一つに涙.内異物がある．代表的なものは涙石である5,8）．涙石の発生原因は不明ではあるが，慢性炎症，涙液層の停滞，外因性異物などが示唆されている．外因性異物には化粧品や医療器具などの報告が散見されるが，これらに共通することは，涙点や涙小管を経由して涙道内に侵入しうる大きさである点である8,9）．迷入した異物をもとに涙石が涙.内で増大，巨大化して排出困難となる病態は珍しくないが，本症例のように異物そのものがC10Cmmを超える巨大なものであった例はまれである．その大きさから涙点からの迷入は否定的であり，さらにC20年前に竹で受傷した既往から，外傷時に迷入した竹の一部であったと考えられた．植物片のような異物は早期に感染を引き起こすと考えられ，また鼻涙管閉塞による涙液停滞が慢性涙.炎の原因となることが報告されている10）．本症例では左側の通水不良に加え左鼻腔からの慢性的な鼻汁を自覚していた．それらのことから，受傷により迷入した植物片は涙.内にちょうど納まり涙道は閉塞していたが，鼻涙管を経由して鼻内へ持続的に排膿されることで膿瘍形成や蜂窩織炎などを発症せず長期間残存しえたと考えられた．この植物片には放線菌が全周に付着していた．Perryらは涙液排泄システム内の結石をムコペプチドと細菌によるもののおもなC2種類に分類し，主要な位置と病理組織学的所見の相違を示している11）．細菌性の結石は放線菌により構成された大きな塊で，おもに涙小管に位置している．ムコペプチドの結石はまとまりのない無細胞の好酸性の素材により構成され，小さな空胞で区切られた薄板状の結石で涙.内にのみ発見された．本症例は放線菌の付着を認めたが，放線菌は土壌や動植物の病原菌として棲息しており，植物片とともに侵入した可能性が考えられた．従来は涙.内に涙石があり涙.内の観察を必要とする場合にはCDCR鼻内法の適応はないとされていたが12），最近ではDCR鼻内法により長軸長C35Cmm大の涙.内異物を摘出した症例も報告されている13）．本症例では単純CCTで異物は涙.内に納まっており，涙道内視鏡で可動性を認めたためCDCR鼻内法での除去が可能であると判断した．さらに若年男性であり整容的に顔面の皮膚切開を望まなかったことから，今回は外切開を加えず低侵襲で行える12）DCR鼻内法を用いて異物を摘出した．異物除去後の排膿を促し，涙.内を大きく開放するために骨窓を広く維持する必要があると判断し，涙管チューブをC2本留置した．DCR鼻内法の術後再閉塞はC10.20％とされるが14），本症例では術後の通水は良好に保たれており，鼻腔粘膜の炎症もごく軽度であったことから，植物片摘出により涙.内の感染は消失したと考えられた．ただし，経過観察期間が短いため，さらに長期間の観察が必要である．CIII結論外傷により迷入したと考えられる大型の涙.内異物をDCR鼻内法によって摘出したC1例を経験した．大型植物片に放線菌が付着する構造物であったが，強い急性の炎症を惹起することなく，慢性涙.炎の状態であった．10Cmmを超える巨大な異物であったが，DCR鼻内法による摘出が可能図1術前単純CT画像a,b：左涙.内にC10Cmm大の高信号の棒状陰影（.）を認めた．図3摘出した涙.内異物10Cmm×3Cmm×2Cmm大の黒色異物を摘出した．であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図2術中の鼻腔内視鏡所見涙.切開後に撮影した．涙.内に黒色異物（.）を認めた．図4涙.内異物の顕微鏡写真（ヘマトキシリン・エオジン染色）表層に放線菌（.）の付着した細胞壁を有する植物片（.）を認めた．文献1）坂井譲：後天性涙道閉塞の原因について教えてください．あたらしい眼科（臨増）C30：82-84，20132）YaziciCB,CHammadCAM,CMeyerCDRCetal：LacrimalCsacdacryoliths：predictivefactorsandclinicalcharacteristics.OphthalmologyC108：1308-1312,C20013）ReppCDJ,CBurkatCCN,CLucarelliCMJCetal：LacrimalCexcre-toryCsystemconcretions：canalicularCandClacrimalCsac.COphthalmologyC116：2230-2235,C20094）HawesMJ：TheCdacryolithiasisCsyndrome.COphthalCPlastCReconstrSurgC4：87-90,C19885）JonesLT：Tear-sacCforeignCbodies.CAmCJCOphthalmolC60：111-113,C19656）BerlinCAJ,CRathCR,CRichL：LacrimalCsystemCdacryoliths.COphthalmicSurgC11：435-436,C19807）BrazierCJS,CHallV：PropionibacteriumCpropionicumCandCinfectionsCofCtheClacrimalCapparatus.CClinCInfectCDisC17：C892-893,C19938）大野木淳二：鼻内視鏡による鼻涙管下部開口の観察．臨眼C55：650-654，20019）HeathcoteJG,HurwitzJJ：MechanismofstoneformationinCtheClacrimalCdranageCsystem.CTheC8thCInternationalCSymposiumConCtheCLacrimalSystem（JuneC25CtheC1994,Tronto）.DacriologyNewsNo.215,199410）MandalR,BanerjeeAR,BiswasMCetal：Clinicobacterio-logicalCstudyCofCchronicCdacryocystitisCinCadults.CJCIndianCMedAssocC108：296-298,C200811）PerryCLJ,CJakobiecCFA,CZakkaFR：BacterialCandCmuco-peptideCconcretionsCofCtheClacrimaldrainageCsystem：anCanalysisof30cases.OphthalPlastReconstrSurgC28：126-133,C201212）田村奈々子，垣内仁，山本英一ほか：ライトガイドを用いた内視鏡下涙.鼻腔吻合術の経験．耳鼻と臨床C47：393-397，200113）SungCTS,CJiCSP,CYongCMKCetal：AChugeCdacryolithCpre-sentingCasCaCmassCofCtheCinferiorCmeatus.CKorCJCOphthal-molC59：238-241,C201614）OlverJ：Colouratlasoflacrimalsurgery.p104-143,But-terworth-Heinemann,Oxford,2002C＊＊＊