あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（9）：1123.1126，2021c20年前に迷入したと考えられる涙.内異物の1例松下裕亮＊1上笹貫太郎＊1平木翼＊2谷本昭英＊2坂本泰二＊1＊1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻感覚器病学講座眼科学分野＊2鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻腫瘍学講座病理学分野CACaseofaLacrimal-SacForeignBodythatPossiblyIntrudedTwenty-YearsPreviousDuringTraumaYusukeMatsushita1）,TaroKamisasanuki1）,TsubasaHiraki2）,AkihideTanimoto2）andTaijiSakamoto1）1）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）DepartmentofPathology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciencesC外傷時に迷入したと考えられる涙.内異物の症例を報告する．症例はC34歳，男性．約C20年前に左眼下涙点付近を竹で受傷した既往がある．受傷後から慢性的に左鼻汁を自覚していた．最近になって左眼の眼脂を自覚し，近医で涙道閉塞を疑われ当科へ紹介となった．初診時に左眼内眼角部に外傷の痕跡はなかった．通水検査で左側の通水を認めなかった．単純CCT検査を行ったところ左眼涙.内にC10Cmm大で高信号の棒状陰影を認めた．涙道内視鏡検査では左眼涙.内の異物が疑われた．涙道内視鏡による摘出は困難と考え涙.鼻腔吻合術（DCR）鼻内法を行った．摘出した異物は，病理組織学的検査で放線菌が全周に付着した植物片と診断された．術直後より左眼の眼脂は消失し，通水は改善した．異物は涙小管や鼻涙管の通過が困難な大きさであり，また外傷の既往があることから，受傷時に涙.内へ迷入したものと考えられた．大型の涙.内異物であったがCDCR鼻内法で摘出が可能であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCaClacrimal-sacCforeignCbodyCthatCmayChaveCintrudedCduringCtrauma.CCase：A34-year-oldmalewhowasinjuredwithapieceofbamboonearhisleftlacrimalpunctumabout20-yearspreviousbecameCawareCofCleftCmildCrhinorrheaCandCrecentCdischargeCinChisCleftCeye,CandCwasCsubsequentlyCreferredCtoCourCdepartmentbyalocalphysicianduetosuspectedlacrimalductobstruction.Uponexamination,noevidenceoftrau-matohisleftinnereyelidwasobserved.However,forcedirrigationwasobstructed,andasimpleCTscanshowedaC10Cmm-size,Chigh-signal,Crod-shapedCshadowCinCtheCleftClacrimalCsac.CDacryoendoscopyCrevealedCaCforeignCbody,Canddacryocystorhinostomy（DCR）wasperformed.Histologicalexaminationoftheremovedtissuerevealedaplantpiecesurroundedbyactinomycetes.Postsurgery,therewasnolacrimaldischarge,andforcedirrigationwasnor-malized.Sincetheforeignbodywastoolargetoeasilypassthroughthecanaliculiandnasolacrimalduct,andsincetherewasahistoryoftrauma,wetheorizethatithadenteredthelacrimalsacatthetimeofinjury.Conclusion：COur.ndingsshowthatevenalargeforeignbodyinthelacrimalsaccanberemovedbyendonasalDCR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1123.1126,C2021〕Keywords：涙.内異物，涙道閉塞，涙道内視鏡，涙.鼻腔吻合術，植物片．lacrimalsacforeignbody,obstruc-tionoflacrimalpathway,dacryoendoscopy,dacryocystorhinostomy,plantpiece.Cはじめに涙道閉塞は先天性と後天性がある．後天性涙道閉塞は原因不明の原発性が多く，中年以降の女性に多く発症する1）．しかし，後天性涙道閉塞の原因のうち涙道内異物は涙道閉塞の6.18％に認められ2.4），若年者にも発症すると報告されている5,6）．涙.内異物のほとんどは涙石である．化粧品や涙管プラグ，チューブなど医療器具といった外因性異物は涙石の発生原因と示唆されているが7），これらは涙点，涙小管からの侵入が可能な大きさである．今回筆者らは，10Cmm大の涙.内異物を涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）鼻内法で摘出した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕松下裕亮：〒890-8520鹿児島県鹿児島市桜ケ丘C8-35-1鹿児島大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusukeMatsushita,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversity,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima,Kagoshima890-8520,JAPANCI症例患者：34歳，男性．主訴：左眼流涙，眼脂，左鼻腔からの慢性的な鼻汁．現病歴：X年C8月に左眼流涙，眼脂を主訴に近医を受診した．左眼涙点からの排膿から左眼涙道閉塞を疑われ，鹿児島大学病院眼科に紹介となった．既往歴：20年前に竹による左眼下涙点付近の刺傷，肝臓移植ドナーとして肝臓を一部切除．初診時所見：矯正視力は右眼C1.5（n.c.），左眼C1.5（n.c.）．眼圧は右眼C16CmmHg，左眼C15CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では両上下涙点は開放していたが，左側のCtearmeniscusの上昇を認めた．通水検査では右側は通水良好であったが左側は通水を認めなかった．両側とも明らかな排膿は認めなかった．左眼内眼角付近にC20年前の外傷の痕跡は認めなかった．左眼涙道閉塞を疑い単純CCTを撮影したところ，左涙.内にC10Cmm大の高信号の棒状陰影を認めた（図1）．経過：異物による涙.閉塞を疑い，異物摘出術を検討した．涙道内視鏡検査では，涙小管には上下とも異常所見を認めなかったが，涙.内に容易に可動する異物を認めた．異物の外径は涙.内径よりやや小さい程度であると考えられた．その大きさから，鼻涙管を経由した摘出は困難と判断し，DCR鼻内法での摘出を選択した．一般的な鼻内法の術式に従い鼻粘膜を.離し骨窓を作製，涙.を切開したところ黒色の異物を認めた（図2）．涙道内視鏡を用いて異物を鼻腔内へ押し出して摘出した．涙.内を十分に洗浄し，異物の残存がないことを確認したのち，涙管チューブをC2セット留置して手術を終了した．摘出された異物は硬く黒色を呈しており（図3），10CmmC×3Cmm×2Cmm大と単純CCTの所見と相違はなかった．病理組織学的検査では放線菌が表面に付着した細胞壁を有する植物片であった（図4）．術直後より流涙および眼脂は消失し，左側のCtearmeniscusは正常範囲に改善した．通水検査でも左側の通水は良好であった．一時左眼に軽度の点状表層角膜症を認めたが，速やかに改善した．術後C3カ月で施行した鼻腔内視鏡検査では，中鼻道にCDCR術後開口部を認め，周囲の粘膜腫脹はごく軽度であった．術後C3カ月で涙管チューブを抜去した．涙管チューブ抜去後C1.5カ月間の経過観察で涙道閉塞の再発は認めていない．CII考按涙道閉塞の原因の一つに涙.内異物がある．代表的なものは涙石である5,8）．涙石の発生原因は不明ではあるが，慢性炎症，涙液層の停滞，外因性異物などが示唆されている．外因性異物には化粧品や医療器具などの報告が散見されるが，これらに共通することは，涙点や涙小管を経由して涙道内に侵入しうる大きさである点である8,9）．迷入した異物をもとに涙石が涙.内で増大，巨大化して排出困難となる病態は珍しくないが，本症例のように異物そのものがC10Cmmを超える巨大なものであった例はまれである．その大きさから涙点からの迷入は否定的であり，さらにC20年前に竹で受傷した既往から，外傷時に迷入した竹の一部であったと考えられた．植物片のような異物は早期に感染を引き起こすと考えられ，また鼻涙管閉塞による涙液停滞が慢性涙.炎の原因となることが報告されている10）．本症例では左側の通水不良に加え左鼻腔からの慢性的な鼻汁を自覚していた．それらのことから，受傷により迷入した植物片は涙.内にちょうど納まり涙道は閉塞していたが，鼻涙管を経由して鼻内へ持続的に排膿されることで膿瘍形成や蜂窩織炎などを発症せず長期間残存しえたと考えられた．この植物片には放線菌が全周に付着していた．Perryらは涙液排泄システム内の結石をムコペプチドと細菌によるもののおもなC2種類に分類し，主要な位置と病理組織学的所見の相違を示している11）．細菌性の結石は放線菌により構成された大きな塊で，おもに涙小管に位置している．ムコペプチドの結石はまとまりのない無細胞の好酸性の素材により構成され，小さな空胞で区切られた薄板状の結石で涙.内にのみ発見された．本症例は放線菌の付着を認めたが，放線菌は土壌や動植物の病原菌として棲息しており，植物片とともに侵入した可能性が考えられた．従来は涙.内に涙石があり涙.内の観察を必要とする場合にはCDCR鼻内法の適応はないとされていたが12），最近ではDCR鼻内法により長軸長C35Cmm大の涙.内異物を摘出した症例も報告されている13）．本症例では単純CCTで異物は涙.内に納まっており，涙道内視鏡で可動性を認めたためCDCR鼻内法での除去が可能であると判断した．さらに若年男性であり整容的に顔面の皮膚切開を望まなかったことから，今回は外切開を加えず低侵襲で行える12）DCR鼻内法を用いて異物を摘出した．異物除去後の排膿を促し，涙.内を大きく開放するために骨窓を広く維持する必要があると判断し，涙管チューブをC2本留置した．DCR鼻内法の術後再閉塞はC10.20％とされるが14），本症例では術後の通水は良好に保たれており，鼻腔粘膜の炎症もごく軽度であったことから，植物片摘出により涙.内の感染は消失したと考えられた．ただし，経過観察期間が短いため，さらに長期間の観察が必要である．CIII結論外傷により迷入したと考えられる大型の涙.内異物をDCR鼻内法によって摘出したC1例を経験した．大型植物片に放線菌が付着する構造物であったが，強い急性の炎症を惹起することなく，慢性涙.炎の状態であった．10Cmmを超える巨大な異物であったが，DCR鼻内法による摘出が可能図1術前単純CT画像a,b：左涙.内にC10Cmm大の高信号の棒状陰影（.）を認めた．図3摘出した涙.内異物10Cmm×3Cmm×2Cmm大の黒色異物を摘出した．であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図2術中の鼻腔内視鏡所見涙.切開後に撮影した．涙.内に黒色異物（.）を認めた．図4涙.内異物の顕微鏡写真（ヘマトキシリン・エオジン染色）表層に放線菌（.）の付着した細胞壁を有する植物片（.）を認めた．文献1）坂井譲：後天性涙道閉塞の原因について教えてください．あたらしい眼科（臨増）C30：82-84，20132）YaziciCB,CHammadCAM,CMeyerCDRCetal：LacrimalCsacdacryoliths：predictivefactorsandclinicalcharacteristics.OphthalmologyC108：1308-1312,C20013）ReppCDJ,CBurkatCCN,CLucarelliCMJCetal：LacrimalCexcre-toryCsystemconcretions：canalicularCandClacrimalCsac.COphthalmologyC116：2230-2235,C20094）HawesMJ：TheCdacryolithiasisCsyndrome.COphthalCPlastCReconstrSurgC4：87-90,C19885）JonesLT：Tear-sacCforeignCbodies.CAmCJCOphthalmolC60：111-113,C19656）BerlinCAJ,CRathCR,CRichL：LacrimalCsystemCdacryoliths.COphthalmicSurgC11：435-436,C19807）BrazierCJS,CHallV：PropionibacteriumCpropionicumCandCinfectionsCofCtheClacrimalCapparatus.CClinCInfectCDisC17：C892-893,C19938）大野木淳二：鼻内視鏡による鼻涙管下部開口の観察．臨眼C55：650-654，20019）HeathcoteJG,HurwitzJJ：MechanismofstoneformationinCtheClacrimalCdranageCsystem.CTheC8thCInternationalCSymposiumConCtheCLacrimalSystem（JuneC25CtheC1994,Tronto）.DacriologyNewsNo.215,199410）MandalR,BanerjeeAR,BiswasMCetal：Clinicobacterio-logicalCstudyCofCchronicCdacryocystitisCinCadults.CJCIndianCMedAssocC108：296-298,C200811）PerryCLJ,CJakobiecCFA,CZakkaFR：BacterialCandCmuco-peptideCconcretionsCofCtheClacrimaldrainageCsystem：anCanalysisof30cases.OphthalPlastReconstrSurgC28：126-133,C201212）田村奈々子，垣内仁，山本英一ほか：ライトガイドを用いた内視鏡下涙.鼻腔吻合術の経験．耳鼻と臨床C47：393-397，200113）SungCTS,CJiCSP,CYongCMKCetal：AChugeCdacryolithCpre-sentingCasCaCmassCofCtheCinferiorCmeatus.CKorCJCOphthal-molC59：238-241,C201614）OlverJ：Colouratlasoflacrimalsurgery.p104-143,But-terworth-Heinemann,Oxford,2002C＊＊＊

《第8回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科37（4）：471.475，2020c複数の点眼剤を使用中に発症した涙.炎からの涙.結石を分析した1例久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科CACaseofaDacryoliththatDevelopedduetotheUseofMultipleEyeDropsMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospitalC目的：複数の点眼薬を使用中に涙.炎を発症した患者に涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）を施行し，摘出した涙.結石の成分分析と病理検査を行ったので報告する．症例：77歳，女性．30歳から関節リウマチがあり，10年前から近医にて低濃度ステロイド，ヒアルロン酸，レバミピド，オフロキサシンゲルの点眼で加療中に右涙.炎を発症，吹上眼科にてCDCRを施行した．手術時に涙.内より摘出した柔らかい白色結石について，病理検査と成分分析を行った．結果：赤外分光分析法（IR法）で，結石はレバミピドの成分・蛋白質と同様の吸収を認めた．顕微ラマン分析でレバミピド成分を確認し，液体クロマトグラフでレバミピド成分はC20.9％と判定した．原子吸光分析法でホウ酸は検出されず，病理検査で放線菌を認めた．考察：IR法などから，涙.内結石はレバミピド成分がC20.9％であると確認した．レバミピド点眼などの複数点眼を使用する際には，涙.結石に注意が必要である．CPurpose：Toreportacaseofadacryoliththatdevelopedduetotheuseofmultipleeyedrops.Casereport：CThisstudyinvolveda77-year-oldfemalewithdacryocystitisthatdevelopedafterundergoingtherapywithmulti-pleeyedrops,suchasrebamipideandlow-dosesteroids,ando.oxacingel-formingophthalmicsolutionfromthir-ty-yearsCold.CForCtreatment,CdacryocystorhinostomyCwasCperformedCunderClocalCanesthesia,CandCaCdacryolithCwasCobservedCandCremovedCfromCtheClacrimalCsac.CACsmallCportionCofCtheCdacryolithCwasCsentCoutCtoCaClaboratoryCforCpathologicalstudy,withtheremainingportionusedforchemicalanalysis.Results：Chemicalanalysisrevealedthattheprimarycomponentwasrebamipide,similartotheinfraredspectroscopy.ndings.Ourresultsshowedthat20.9％ofthedacryolithcompositionwasrebamipide.Conclusion：The.ndingsinthispresentcaseshowedthat20.9％CofCtheCdacryolithCwasCcomposedCofCtheCproteinCofCrebamipide,CandCrevealedCthatCtheCuseCofCmultipleCeyeCdropsCmaypresenttheriskofdacryolithformation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（4）：471.475,C2020〕Keywords：レバミピド点眼，赤外分光光度計，涙.鼻腔吻合術，涙.結石．rebamipide,infraredspectroscopy（IF），dacryocystorhinostomy,dacryolisths.はじめにレバミピド点眼などの複数の点眼薬を使用中に涙.炎を発症し，その涙.炎の治療のため涙.鼻腔吻合術鼻外法（dac-ryocystorhinostomy：DCR）を行った際に，白色の涙.内結石を認めたとの報告がある1,2）．しかし，その白色結石にレバミピドの成分を含んでいるかを調べた報告は少ない1,2）．筆者らは，レバミピド点眼などの複数の点眼薬を使用中に涙.炎を発症し，手術目的で吹上眼科に紹介となった患者のDCR中に，涙.内結石を認め除去した．この涙.内結石の成分分析を試みたので，結果を報告する．I症例症例はC77歳，女性．30歳から関節リウマチなどの膠原病があり，10年前より近医で上強膜炎，角膜びらん，ドライアイに対し，低濃度ステロイド点眼，ヒアルロン酸点眼，レバミピド点眼，オフロキサシンゲル点眼で加療していた．右〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上C2-10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10-5Fukiage,Hachinohe,Aomori031-0003JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（95）C471涙.炎を発症したため，手術目的で吹上眼科紹介となった．結膜培養を行い，涙.洗浄を行うと，涙.までは入れることができたが涙.以降の閉塞を認めた．CT（computedtomography：コンピュータ断層撮影）にて異常なく，局所麻酔にてCDCRを行った3）．涙.切開時に白色のおから状の柔らかい結石（図1）を摘出した．摘出した結石の一部にて病理検査を行い，残りは大塚製薬に分析を依頼し約C3.1C×1.7Cmm白色の結石を取出し，風乾後は淡黄白色で大きさが約C1.1C×2.2Cmmとなったものを結石分析の試料とした．1.IR（infraredspectroscopy）赤外分光分析法による有効成分の比較，2.IRによる蛋白質の比較，図1摘出した白色の結石赤色の円内の結石を分析に用いた．3.顕微ラマン分析装置での分析，4.液体クロマトグラフによるレバミピドの含量測定，5.原子吸光分析法によるホウ酸含量測定を行った．CII結果結膜培養では，コアグラーゼ陰性CStaphylococcus（CNS）が認められ，放線菌は確認できなかった．DCR術後は涙.炎の再発もなく経過良好で，3カ月後に涙小管チューブを抜去した．抜去後も再閉塞などなく，経過良好で外来観察中である．C1.IRによる有効成分の比較（図2）ムコスタ点眼液の有効成分のレバミピドは，波数①C3,280CcmC-1，C②C1,730Ccm-1，C③C1,644Ccm-1，C④C1,602Ccm-1，⑤C1,540Ccm-1および⑥C760CcmC-1付近に特異吸収があり，今回の結石は①C3,280cmC-1，C②C1,730CcmC-1，C③C1,644CcmC-1，④C1,602Ccm-1，⑤C1,540CcmC-1および⑥C760CcmC-1付近の特異吸収は同位置に示し，それ以外の吸収も似ていることから，レバミピドの有効成分を含んでいると考えられた．C2.本症例と蛋白質のIRチャート（図3）レバミピドの蛋白質は，波数①C3,270CcmC-1，②C1,640CcmC-1，C③C1,530Ccm-1に吸収があり，今回の結石は同様の位置に吸収を認め，レバミピドの蛋白を含んでいると考えられた．C3.顕微ラマン分析装置での分析（図4）本症例では，1,300CcmC-1付近にレバミピド特有の吸収を認め，レバミピドを含んでいると確認された．図2赤外分光分析法による結石の蛋白とレバミピド点眼の比較6カ所の特異吸収は同位置に示し，それ以外の吸収も似ていることから，レバミピドの有効成分を含んでいると考えられた．図3赤外分光分析法による結石の蛋白とレバミピド点眼の比較今回の結石は，3カ所で同様な吸収を認め，レバミピドの蛋白を含んでいると考えられた．図4顕微ラマン分析による結石の蛋白とレバミピド点眼の比較1,300Ccm-1付近にレバミピド特有の吸収を認め，レバミピドを含んでいると確認された．C4.液体クロマトグラフによるレバミピドの含量測定ていると考えられた．液体クロマトグラフ（highperformanceliquidchromatog-6.病理検査（図5）raphy：HPLC）でレバミピドの含量測定を行ったところ，グロコット染色で放線菌とみられる菌塊がみられた．中心レバミピドをC20.9％含んでいた．部に濃厚な染色があり，そこから表層部にわたってほぼ均一C5.原子吸光分析法によるホウ酸含量測定な放線菌感染を認めた結石を水C0.2Cmlで抽出し，原子吸光分析法によりホウ酸CIII考察含量の測定を行ったところ，ホウ酸は検出されなかった．よって結石にはレバミピド点眼の蛋白質成分がC20.9％含まれレバミピド点眼は，広くドライアイに用いられ，Sjogren図5グロコット染色バーはC500Cμm．症候群にも多用される点眼薬である1）．近年レバミピド点眼などの複数の点眼薬を使用中に涙.炎を発症し，DCR時に白色の涙.結石を発見し，涙.結石中にレバミピドが確認される例や確認されない例が報告されている1,2）．しかし，成分分析を具体的および詳細に報告はしている報告は少なく1,2）今回調査・報告した．発症時に，レバミピド点眼以外に，ヒアルロン酸ナトリウム，ジクアホソルナトリウム，オフロキサシンなどの点眼をしていたという症例の報告2）はあるが，オフロキサシンゲル点眼の報告は見つけることはできなかった．レバミピド点眼は滞留性がよく，レバミピドの粒子が涙.の壁に認められたとの報告がある4,5）．オフロキサシンゲル点眼は，点眼後は眼表面の温度によりゲル化し，眼軟膏と同様に長時間結膜.内に滞留する6）．涙.から鼻涙管に排出されるまでの滞留に関する報告は見当たらなかったが，粘性が高いことや結膜での滞留性が高いことを考慮すると，レバミピド点眼同様に涙.から鼻涙管で滞留することは予想される．また，年齢が高い患者や，Sjogren症候群による分泌低下がある場合は，さらにこれらの点眼の排出に時間がかかり，涙道閉塞および涙.炎の原因となりうると考えられた．今回の症例では，涙.炎および涙.結石の形成にオフロキサシンゲル点眼とレバミピド点眼が，それぞれ単独で関与したか，または相互作用により涙.結石が生じた可能性も考えられたが，以前の報告同様1,2）に明確な原因は不明だった．涙.内結石への細菌感染については，池田らの報告でもC2症例（100％）ともに放線菌感染を認め1），年齢とともに結石への細菌感染は高くなるとの報告7）もあり，今回も，放線菌感染を認め，以前の報告と同様だった．放線菌が確認された部位は，中心部に濃厚な染色が何個かあり，表層部にわたって均一な放線菌感染を認めた．初期の段階から持続的に感染を継続しつつ結石が増大した可能性と，ある程度大きくなった結石に放線菌感染が起こり中心部に拡大していった可能性が考えられた．病理の所見をみると，中心部に濃厚な放線菌感染があり表層に放線菌が薄いため，放線菌感染を濃厚に起こした小さい結石が集結し結石が大きくなり，大きくなった結石にさらに放線菌感染が起こったように思えた．しかし，調べた限りでは現在の結石の形成および感染の機序，順序などは不明だった．今回の症例は，涙.炎発症以前に，涙.内結石や鼻涙管閉塞があったかは不明であるが，推測される病態としては以下が考えられる1）．Sjogren症候群および年齢的変化で涙液量が少なく，涙道内にある異物の排泄効率が低下しており，さらにレバミピドの粒子や，粘性の高いオフロキサシンゲル点眼が滞留して小さな涙.結石の核を形成し，一時的な鼻涙管閉塞症および放線菌による涙.炎および涙.結石のへの感染を起こした．放線菌に感染した小さい涙.内結石同士が融合し，機械的な鼻涙管閉塞症を起こす程度まで結石が成長し，大きくなってからも放線菌感染が起きた．初期段階から涙.内結石と涙.炎および放線菌感染が相互に複雑に作用した．今回の症例はC77歳と高齢だった．杉本らの報告2）をみると，涙.炎の発症はC10例中C9例（90％）がC70歳以上と高率だった．また，池田らの報告1）もC70歳以上のC2症例で，涙.炎患者における涙.内結石の発生率は年齢ともに上昇するとの報告7）もあり，高齢が涙.炎および涙.内結石を生じやすい素因と考えられた．今回は，結石中にレバミピド成分がC20.9％含まれていた．池田らの報告1）と杉本らの報告2）を合わせると，IR法でのレバミピド定性については，11例中C6例（54.5％）がありで，4例（36％）がなしだった．3例のレバミピド定量結果は，43.8％，14.4％，11.7％だった．今回の測定ではC20.9％であり，いままでの報告と比較し，定性では多数派であり定量結果では中間に位置した．これ以上については，症例が少ないため詳細不明だった．IR法は，結石の粉末資料に赤外線を照射し，透過光を分光して得られる赤外線吸収スペクトルから結石成分を同定する8）．今回の波形と以前の報告8）の波形を比較すると，相違をはっきりと認めた．一方，レバミピド点眼の成分をC20％程度含むことでレバミピド点眼成分の波形に似てくることがわかった．なお，懸濁性点眼液を他の水溶性点眼液と併用する場合は，水溶性点眼液を先に点眼し，5分以上の間隔をあけて点眼することが推奨されている9）．また，レバミピド点眼が涙.内で固まらないようにするためにC2.3日間隔をおくことが推奨されている4）．以上のことを考えると，通常C1日に数回の点眼回数で，レバミピド点眼以外に粘性の高い点眼をすることは避けるべきと考えられる．高齢患者にレバミピド点眼などの複数の点眼薬を使用する際には，経過観察中は涙道・涙.疾患に注意が必要と考えられた．レバミピド点眼以外には，粘性の点眼を併用することは避け，涙.炎を認めた際には速やかに専門医受診を薦める必要があると考える．文献1）池田毅，平岡美紀，稲富周一郎ほか：量側涙.部に涙石を生じたシェーグレン症候群のC2例．臨眼C71：593-598,C20172）杉本夕奈，福田泰彦，坪田一男ほか：レバミピド懸濁点眼液（ムコスタCR点眼液CUD2％）の投与にかかわる涙道閉塞，涙.炎および眼表面・涙道などにおける異物症例のレトロスペクティブ検討．あたらしい眼科32：1741-1747,C20153）久保勝文，櫻庭知己：日帰り涙.鼻腔吻合術鼻外法C18例20眼の検討．眼科手術18：283-286,C20054）杉本学，野田佳宏：涙道内視鏡の基本─鼻涙管．眼科手術30：53-58,C20175）MimuraCM,CUekiCM,COkuCHCetal：E.ectCofCrebamipideCophthalmicCsuspensionConCtheCsuccessCofClacrimalCstentCintubation.CGrafesCArchCClinCExpCOphthalmolC254：385-389.C20166）岡本茂樹，加藤あずさ：オフロキサシンゲル化製剤について教えてください．あたらしい眼科26：197-199,C20097）KuboCM,CSakurabaCT,CWadaR：ClinicopathologicalCfea-turesCofCdacryolithiasisCinCJapanesepatietnts：frequentCassociationwithinfectioninagedpatients.ISRNOphthtal-molC2013,C406153,C20138）久保勝文，櫻庭知己：涙小管結石および涙.結石に対しての結石成分分析．あたらしい眼科35：529-532,C20189）大谷道輝：点眼剤の「実践編」．JINスペシャルC80：170-176,C2007C＊＊＊

《第6回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科36（1）：107.110，2019cデクスメデトミジンを用いた涙.鼻腔吻合術植田芳樹舘奈保子橋本義弘朝比奈祐一芳村賀洋子真生会富山病院アイセンターCEndoscopicDacryocystorhinostomywithDexmedetomidineSedationYoshikiUeta,NaokoTachi,YoshihiroHashimoto,YuichiAsahinaandKayokoYoshimuraCShinseikaiToyamaHospitalEyeCenterC目的：涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）におけるデクスメデトミジン（DEX）による静脈麻酔の安全性と有用性について検討する．方法：2014年C9月.2016年C9月に，DEXによる静脈麻酔を用いてCDCR鼻内法を施行したC21例C22側を対象とした．DEXは5.6Cμg/kg/時でC10分間初期負荷投与し，0.4Cμg/kg/時で維持投与した．局所への浸潤麻酔も併用した．手術中断例の有無，バイタルサイン，声かけへの応答，術中の疼痛をフェイススケールを用いC11段階で評価した．結果：手術を中断した症例はなく，声かけは全例応答可であった．3例でCSpOC2の低下，1例で血圧の低下を認めたが，維持量の減量により改善した．フェイススケールは平均C1.71（0.6）であった．結論：DEXを用いたCDCRは安全であり，局所麻酔も併用すれば疼痛コントロールも良好である．CPurpose：Toevaluatethesafetyande.ectivenessofendoscopicdacryocystorhinostomy（En-DCR）underlocalanesthesiawithdexmedetomidine（DEX）sedation.Method：22patientsunderwentEn-DCRunderlocalanesthesiawithDEX.DEXwasadministeredintravenouslyataloadingdoseof5.6Cμg/kg/hfor10minutesand0.4Cμg/kg/hsubsequently.Focalanesthesiawasalsoused.Vitalsigns,responsetocall,andintraoperativepainusingFacescalewereCnoted.CResult：TheCoperationCwasCsuccessfullyCperformedCinCallCpatients,CandCtheyCrespondedCtoCcall.CSpO2CwasCdecreasedCinC3patientsCandCbloodCpressureCwasCdecreasedCinC1patient.CTheCmeanCpainCscoreConCFaceCscaleCwas1.71（0.6）C.Conclusion：En-DCRwithDEXsedationisasafeandae.ectivepaincontrolprocedure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（1）：107.110,C2019〕Keywords：涙.鼻腔吻合術，デクスメデトミジン，鼻内法，局所麻酔，フェイススケール．Dacryocystorhinosto-my,dexmedetomidine,endoscopic,localanesthesia,facescale.Cはじめに涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）は，おもに鼻涙管閉鎖症に対して，涙道再建目的で行われる手術である．近年，鼻内法が広まり治癒率も高い1,2）．麻酔は，術中の疼痛や出血の管理のために全身麻酔で行う施設が多い．しかし全身麻酔では全身状態，入院期間，施設などに制約されることがあり，局所麻酔で行う施設もある3.6）．局所麻酔では静脈麻酔薬を用いて行う場合もある．近年新しい静脈麻酔薬としてデクスメデトミジン（DEX）が発売された．DEXはCa2受容体作動薬であり，脳橋の青斑核のCa2A受容体に結合してCagonistとして作用し，鎮静作用を発現する7）．また，脊髄に分布するCa2A受容体に作用し，鎮痛作用も発現する．鎮静は自然睡眠に類似し，呼吸抑制は弱いとされ，呼びかけで容易に覚醒し，意思疎通が可能といわれている．合併症として，血圧・心拍数低下，末梢血管の収縮による一過性血圧上昇などが報告されている．今回，DCRにおけるCDEXを用いた静脈麻酔の有用性と安全性を検討した．CI対象および方法2014年C9月.2016年C9月に当院で，DEXを用いて局所麻酔でDCRを施行した21例22側（男性2例2側，女性19例C20側，平均年齢C68.7C±11.0歳）を対象とした．全身麻酔か局所麻酔かは患者の希望により決定し，認知症症例と両側手術の症例は，原則，全身麻酔で施行した．DCR下鼻道法やCJonestube留置を行った症例は除外した．〔別刷請求先〕植田芳樹：〒939-0243富山県射水市下若C89-10真生会富山病院アイセンターReprintrequests：YoshikiUeta,ShinseikaiToyamaHospitalEyeCenter,89-10Shimowaka,Imizu,Toyama939-0243,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（107）C107表1結果表2痛みなし群とあり群の比較声かけ全例反応バイタルサインの異常CSpO2低下3例血圧低下1例あり1C1例記憶断片的8例なし2例フェイススケール平均1C.7C±1.910例は0痛みなし（10例）痛みあり（11例）63.5±12.3C73.1±8.02：80：12体重（kg）C51.4±7.9C47.3±8.537.1±7.3（26.45）C42.3C±12.7（23.67）記憶断片的5例3例あり3例8例表3疼痛の強かった症例性別年齢（歳）体重（kg）手術時間（分）フェイススケールバイタルサインその他症例C1CFC70C54.8C67C6CSpO2低下涙小管水平部閉塞合併症例2CFC65C53.8C56C5出血＋＋症例3CFC83C31.8C34C4CSpO2低下症例4CF75C50C45C4C手術法は，全例，鼻内法で施行した．粘膜除去にはCXPSCRのトライカットブレードを使用，骨窓形成にはCXPSCRのダイアモンドDCRバーを使用した．15°ナイフで涙.を切開し，ショートタイプの涙管チューブをC1本留置，メロセルヘモックスガーゼCRまたはべスキチンガーゼCRをC1枚挿入して終了した．DEXはC200Cμg（2Cml）を生理食塩水C48Cmlで希釈し，総量50Cml（4Cμg/ml）としてシリンジポンプで経静脈投与を行った．5.6Cμg/kg/時でC10分間初期負荷投与し，その後C0.4Cμg/kg/時で維持投与した．維持量は必要に応じ増減した（痛みがあれば増量し，バイタルサインの変化があれば減量）．直前の食事は絶食とした．術中は鼻カニューレでC2Clの酸素投与を行った．DEX以外の麻酔として，前投薬にペンタゾシンC15mg，ヒドロキシジン塩酸塩C25mgを筋注し，体重50Ckg未満の症例は，適宜減量した．また，滑車下神経麻酔，涙.下の骨膜，および鼻内の粘膜にC1％エピレナミン含有キシロカインで浸潤麻酔を施行した．評価方法は，手術中断例の有無，術中のバイタルサイン〔血圧，脈拍，経皮的動脈血酸素飽和度（SpOC2）〕の異常，呼びかけへの応答の有無，術翌日に術中の記憶の有無の問診と術中疼痛をフェイススケールを用いてC0.10のC11段階で評価した．診療録の参照に対して，当院の倫理委員会の承認を得た．CII結果結果を表1に示す．手術を中断した症例はなく，声かけは全例応答可であった．バイタルサインはC3例でCSpOC2の低下（89.95％），1例で血圧低下（70CmmHg）を認めたが，DEXの維持量の減量により改善した．術翌日の問診で，術中の記憶があった症例はC11例，断片的な記憶がC8例，術中の記憶がなかった症例はC2例であった．痛みの程度はフェイススケールで平均C1.7C±1.9（0.6）であった．10例はフェイススケールC0と回答した．術中の咽頭への流血，還流液が問題となる症例はなかった．フェイススケールがC0の痛みなし群と，フェイススケールがC1以上の痛みあり群に分けた比較では（表2），年齢，体重，手術時間に有意差を認めなかったが，バイタルサインの異常は痛みあり群のみで認めた．また，術中の記憶がない症例は痛みなし群のみであり，痛みあり群で記憶がある症例が多い傾向を認めた．フェイススケールC4以上の疼痛が強かったC4症例を表3に示す．フェイススケールがC5以上のC2症例は，手術時間が長い症例であった（症例C1は涙小管水平部閉塞の合併，症例C2は鼻出血のため）．このC2症例はともに，術終盤で強い疼痛を訴えた．また，4症例中C2症例にCSpOC2の低下を認めた．CIII考察これまで，手術や処置における鎮静には，ミダゾラムやプロポフォールなどの静脈麻酔薬が使用されてきた．これらの薬剤は，効果発現時間が早く，血中半減期が短いが，短時間の無麻酔や局所麻酔で実施される処置や検査の鎮静には適応外となっている．また，呼吸抑制などのために，使用の際には呼吸，循環の監視が求められる．Ca2アドレナリン受容体作動薬であるCDEXも，以前は集中治療における人工呼吸中および人工呼吸器からの離脱後の鎮静に適応が限定されていたが，2013年C6月から局所麻酔108あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019（108）における手術や処置，検査における鎮静の適応が追加された．DEXは，低用量の使用時には血管拡張による低血圧と副交感神経優位による徐脈が発現し，高用量時は，血管平滑筋収縮による血管収縮を引き起こすといわれる．呼吸抑制が軽微であり，呼名や軽微な刺激で速やかに覚醒する意識下鎮静の鎮静レベルを容易に達成し，自発呼吸が温存されるという点は，安全に手術を遂行するうえでは望ましい．これまでCDEXを用いた手術の報告は多くあり，Hyoらは，両眼白内障手術患者C31例でCDEX，プロポフォール，アルフェンタニルを比較検討し，DEX群が患者の満足度に優れ，心血管系が安定していたと報告している8）．また，Demir-aranらは，上部消化管内視鏡の鎮静で，DEX群のほうがミダゾラム群に比べ，検査中の嘔気・嘔吐が有意に少なく，内視鏡医の満足度が高く，合併症としては処置中のCSpOC2が92％まで低下したと報告している9）．西澤らも，消化器内視鏡におけるCDEXとミダゾラムの比較のメタ解析において，ミダゾラムに比較してより有効であり，合併症リスクに有意差を認めなかったと報告している10）．これらの結果からDEXは，プロポフォールやミダゾラムと比べ，合併症はほぼ同等，患者，術者の満足度は高い静脈麻酔薬であると考える．DCRに対してCDEXを用いた報告はないが，今回の検討において，SpOC2低下をC3例に，血圧低下をC1例に認めた．CSpO2の低下はフェイススケールがC6とC5の疼痛の強い症例にみられ，疼痛を抑えるためにCDEXを増量したことが影響したと思われるが，その後のCDEXの減量により，早期に改善が期待できる．また，翌日の問診で術中の記憶がない症例がC2例あった．それらの症例も術中の呼名に応答は可能であったが，フェイススケールはC0であり，鎮静が深すぎた可能性がある．DEXは健忘作用は弱いとされるが，鎮静が深いと健忘作用を呈することがあると考えられた．しかし，患者にとって手術は苦痛であり，記憶をなくしても満足度は高いと思われた．今回の手術はCXPSCRドリルシステムを用いており，骨削開時は灌流液が常に流れていたが，術中に灌流液を吐き出したり誤嚥する症例はなかった．DEXによる鎮静は自然睡眠に近いとされ，患者が灌流液を飲み込んでいるためと思われた．疼痛に関して，フェイススケールの平均はC1.7であった．CVisualanalogscaleを用いた検討で，網膜光凝固の疼痛は，従来の光凝固でC3.7.5.1，PASCALCRによるパターンレーザーでC1.4.3.3と報告されており11,12），DEXを用いたCDCRは網膜光凝固とほぼ同等の疼痛と考える．フェイススケールC0がC10例であり，約半数において，無痛で手術を行うことができた．疼痛のある症例，とくに疼痛の強かった症例は，涙小管水平部閉塞の合併や，鼻出血の止血に時間のかかった症例であり，術終盤の痛みが強かったことから，手術時間の延長により，浸潤麻酔の効果が減弱したと考える．したがって，DEXのみでの疼痛コントロールは困難で，適切な局所麻酔の併施が必須と考える．DCR鼻内法では，涙.を十分に展開することが重要であるが，上顎骨が厚い例では，骨削開の際に局所麻酔のみでは痛みも出やすい．しかし全症例，十分な骨窓を広げることができた．DEXの鎮痛作用は脊髄のCa2A受容体への作用によるといわれ，三叉神経支配の頭頸部手術で鎮痛作用を発現するか不明であるが，DEXの有用性は確認できた．本検討は，術前に麻酔の種類の希望を聞いたため，痛みに弱い症例は全身麻酔を選択したと思われること，より痛みに弱いと思われる男性がC2名であること，今後症例が増えるであろう認知症症例を除外していること，ミダゾラムや静脈麻酔薬なしとの比較を行っていないことから，さらなる検討が必要である．手術続行が困難と判断した場合はすみやかに，全身麻酔へ移行できるよう準備が必要と考える．その点から，全身麻酔の準備ができない施設での導入は慎重にすべきである．今回は一般に推奨される初期量，維持量で投与を開始し，術中の患者の疼痛の訴えと，バイタルサインの変化があったときのみ，DEXの量の増減を行った．鎮静が深すぎたと思われる症例もあり，鎮静スケールを用いればより適切な量を決めることができると考える．術中の疼痛は大きな問題であるが，全身麻酔に伴うリスク，手術枠や施設の限界，患者の全身状態などから，局所麻酔で行わなければならない場合がある．今回の検討から，DEXを使用したCDCRは適切な局所麻酔を併施すれば，安全で比較的疼痛も少ないと考える．CIV結論DEXを用いたCDCRは安全であり，局所麻酔の追加を適切に行えば疼痛コントロールは良好である．DEXの適切な量や，増加する認知症患者への対応は今後の検討を要する．文献1）WormaldPJ：PoweredCendscopicCdacryocystorhinostomy.CLaryngoscopeC112：69-72,C20022）孫裕権，大西貴子，中山智寛ほか：涙.鼻腔吻合術の手術適応と成績．臨眼C58：727-730,C20043）DresnerCSC,CKlussmanCKG,CMeyerCDRCetal：OutpatientCdacryocystorhinostomy.OphthalmicSurgC22：222-224,C19914）HowdenJ,mcCluskeyP,O’SullivanGetal：AssistedlocalanesthesiaCforCendoscopicCdacryocystorhinostomy.CClinCExperimentOphthalmolC35：256-261,C20075）CiftciF,PocanS,KaradayiKetal：LocalversusgeneralanesthesiaCforCexternalCdacryocystorhinostomyCinCyoungCpatients.OphthalmicPlastReconstrSurgC21：201-206,C20056）河本旭，嘉陽宗光，矢部比呂夫：涙.鼻腔吻合術を施行（109）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C109した高齢者C83例の手術成績．あたらしい眼科C23：917-921,C20067）稲垣喜三：局所麻酔時におけるデクスメデトミジン塩酸塩．循環制御C36：138-143,C20158）NaHS,SongIA,ParkHSetal：Dexmedetomidineise.ec-tiveCformonitoredanesthesiacareinoutpatientsundergo-ingCcataractCsurgery.CKoreanCJCAnesthesiolC61：453-459,C20119）DemiraranY,KorkutE,TamerAetal：ThecomparisonofCdexmedetomidineCandCmidazolamCusedCforCsedationCofCpatientsduringupperendoscopy：Aprospective,random-izedstudy.CanJGastroenterol27：25-29,C200710）西澤俊宏，鈴木秀和，相良誠二ほか：消化器内視鏡におけるデクスメデトミジンとミダゾラムの比較：メタ解析．日本消化器内視鏡学会雑誌57：2560-2568,C201511）須藤史子，志村雅彦，石塚哲也ほか：糖尿病網膜症における光凝固術．臨眼C65：693-698,C201112）西川薫里，野崎実穂，水谷武史ほか：PASCALstreamlineyellowの使用経験．眼科手術C26：649-652,C2013＊＊＊110あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019（110）

《第6回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科35（4）：529.532，2018c涙小管結石および涙.結石に対しての結石成分分析久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科CAnalysisofDacryolithsandCanalicularConcretionsbyInfraredSpectroscopyMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospital目的：尿管結石分析で用いられる赤外分光分析法（IS法）にて涙小管結石および涙石の結石成分分析を試みた．方法：対象は，涙.鼻腔吻合術および涙小管切開時に採取した結石を用い，IS法による結石成分分析を行い同時に病理検査も行った．結果：症例の年齢はC53.83歳，平均C68.2歳．涙小管炎症例の年齢が有意に高かった．涙.炎C2例，涙小管炎C4例で男性C2例，女性C4例の計C6例．手術後に抗菌薬＋消炎鎮痛薬の内服，2種類の点眼を行った．全例治癒し，検査不能の症例はなかった．IS法で，蛋白質型C4例，カルシウム型C1例および混合型C1例に分類された．病理検査では放線菌C3例，放線菌疑C1例，真菌（カンジタ疑）1例および感染なしがC1例だった．涙小管結石では，蛋白質型を一番多く認め，全例放線菌感染を確認した．結論：IS法により結石の成分分析が可能でC3型に分類できた．涙小管結石では蛋白質型を多く認め，放線菌の感染が多かった．CPurpose：ToCpresentCtheCcompositionCofCchemicalCanalysisCofCdacryolithsCandCcanalicularCconcretionsCusinginfraredspectroscopy（IS）C.Method：Thestudyincluded6patients（2male,4female）C.Agesrangedfrom53to83years.Weperformeddacryocystorhinostomy（DCR）in2patientsandoperatedon4consecutivepatientswithcan-aliculitis.CConcretionsCwereCdetectedCcompletelyCunderClocalCanesthesia.CACminimalCportionCofCtheCconcretionsCwasC.xedinformaldehydesolutionandsenttothelaboratoryforpathologicalstudy.TheremainingconcretionswereusedforIS.Result：ChemicalanalysisbyISwassuccessful.Concretionsweredividedinto3groups；1maleand3femaleswereclassi.edintheproteingroup,1femalewasclassi.edinthecalciumgroupand1malewasclassi.edinCtheCmixedCgroup.CConclusion：UsingCIS,CweCwereCableCtoCclassifyCdacryolithsCandCcanalicularCconcretionsCintoCthreegroups,theproteingroupbeingthemajorgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（4）：529.532,C2018〕Keywords：涙.鼻腔吻合術，涙小管結石，涙石，赤外分光光度計．dacryocystorhinostomy,canalicularconcre-tions,dacryolith,infraredspectroscopy.Cはじめに涙.鼻腔吻合術鼻外法（dacryocystorhinostomy：DCR）の約C10％に涙.結石（涙石）を認め1,2），涙小管炎には，結石が伴うことが多く，結石が感染の原因となっていることが考えられている2.4）．これらの涙小管結石および涙石の分析には，病理検査が用いられ報告され，細菌感染の有無および真菌を含む細菌の種類により分類されてきた2.4）．涙石の結石分析については，国内ではC1症例の報告があるのみで5,6），まとまった症例数の報告は海外のみだった7,8）．涙小管結石の成分分析を行っている報告も少なかった3）．今回筆者らは，尿道結石に用いられている赤外分光分析法（IS法）9,10）で涙小管結石および涙石の分析を行い，IS法の有用性および当院での涙石および涙小管結石の結石成分について結果を検討した．CI対象および方法対象は，2016年C08月.2017年C7月に当院で行ったCDCR2例および涙小管切開C4例中に採取した結石を用い，病理検査およびCIS法による結石成分分析を行った．〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上C2-10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10Fukiage,Hachinohe-shi,Aomori031-0003,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（111）C529表1結石成分による症例の内訳結石成分個数（個）男性：女性年齢（歳）場所（涙.：涙小管）病理検査蛋白型C41：353.C83（C69.3C±12.7）1：3放線菌：3感染無：1カルシウム型C11：0C641：0真菌（カンジタ疑）混合型C10：1C680：1放線菌疑表2結石の場所からの症例の内訳場所個数（個）男性：女性年齢（歳）蛋白型：カルシウム型：混合型病理検査真菌（カンジタ疑）：1涙.21：1C58.5±7.81：1：0感染無：1＊C放線菌：3涙小管C41：3C73.0±7.53：0：1放線菌疑：1＊統計学的に有意差を認めた．すべての患者に対し，局所麻酔下でCDCRおよび涙小管切60開を行った．前投薬は行わず，手術中に緊張が高い場合はドミタゾラム（10Cmg/2Cml：ドルミカムCR）およびペンタゾシン（15Cmg/1Cml：ソセゴンCR）の希釈溶液を，血圧が高い場合は，ニカルジピン塩酸塩（2Cmg/2Cml：ペルジピンCR）を側管より静注した．DCR鼻外法は，手術前に半切した深部体腔創傷被覆・保吸光度（％T）4020護剤（ベスキチンCR，ニプロ）とメロセル（スタンダードネイザルドレッシング，モデル番号C400400．メドロニック）を鼻内に留置した．高周波メス（エルマン）で皮膚切開を行い，骨窓はドリルおよび骨パンチで作製した．涙.および鼻粘膜は前弁，後弁をそれぞれ作製し吻合した．鼻内留置物はC1週間後に抜去した．全例シリコーンチューブ留置術を併用した11）．涙小管切開術は，涙点周囲を局所麻酔したあと，涙点から鼻側に粘膜と皮膚の境界に沿って高周波メスで切開し，涙小管内部を観察できるようにした．涙小管結石は鈍的鋭匙で除去し，すべて検査に提出した．シリコーンチューブの挿入や涙小管縫合は行わなかった12）．IS法には，蒸留水で洗浄し乾燥したC5Cmg以上の結石が必要なため，最小限を病理検査に提出し残りを成分分析に提出した．手術後より抗菌薬＋消炎鎮痛薬の内服のほかに，オフロキサシン＋トラニスト点眼を行い，全員流涙などの症状は軽減した．手術前検査として，涙.造影，涙道内視鏡検査は行わなかった．涙石症例と涙小管結石症例の年齢比較の統計処理に，対応のないCt検定を用いて検討し，p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．C04,0003,5003,0002,5002,0001,5001,000400波数（cm－1）図1蛋白質型蛋白質型では，波数C1,650CcmC.1の波数にピークを認めた．II結果症例は男性C2例，女性C4例の計C6例で女性が多かった．年齢はC53.83歳で，60歳代がC3例と一番多かった（表1）．涙小管結石の症例は，涙石の症例より有意に高齢だった（表2）．涙小管結石は，蛋白質型がC3例と多く．涙石は蛋白質型とカルシウム型がC1例ずつだった（表2）．涙.炎および涙小管炎は全例治癒した．結石分析では，蛋白質型C4例，カルシウム型C1例，混合型1例を認めた（表1）．蛋白質型では，波数C1,650CcmC.1（図1），1例のカルシウム型ではシュウ酸カルシウムの波数C1,600Ccm.1の波数にピークを認めた（図2）．1例の混合型では蛋白質型と波数C1,100CcmC.1にピークを認めるリン酸カルシウムと類似のピークを認めた（図3）．蛋白質型は，涙小管から530あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018（112）50706040吸光度（％T）吸光度（％T）30402020004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0004004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,000400波数（cm－1）波数（cm－1）図2カルシウム型図3混合型カルシウム型ではシュウ酸カルシウムの波数C1,600CcmC.1波数C1,100CcmC.1にリン酸カルシウムと類似のピークをの波数にピークを認めた．C認めた．CがC3例で涙.からC1例認めた．カルシウム型は涙.からC1例，混合型で涙小管からC1例を認めた（表1）．病理検査については，蛋白質型では，涙小管から摘出した3例全例で放線菌が確認され（図4a），1例は，細菌の感染を認めなかった．カルシウム型でC1例が真菌（図4b），混合型は放線菌疑い（図4c）だった．CIII考察尿管結石の結石成分の分析に，IS法，X線解析法，分光図4病理検査（グラム染色）Ca：蛋白質型Cb：カルシウム型Cc：混合型光度分析法や原子吸光分光法などが知られている9,10）．IS法は，結石の粉末試料に赤外線を照射し，透過光を分光して得られる赤外線吸収スペクトルから結石成分を同定する9,10）．利点は，比較的安価で感度や精度に優れていることで，欠点は，ヒドロキシアパタイトとリン酸水素カルシウムの区別がなくリン酸カルシウムと報告されること，またカーボネートアパタイトが誤って炭酸カルシウムと報告され，またシュウ酸カルシウム一水和物と二水和物の区分は困難である9,10）．C（113）あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018C531X線解析法は未知物質にCX線を照射し，回析が起きる角度と回析強度を調べ，未知物を同定する10）．ほかに分光光度分析法7）や原子吸光分光法8）などがあるが，X線解析法と同様に外注先を検索したが，みつけることはできなかった．研究所，大学レベルでのみ施行可能と考えられる．涙小管結石症例と涙石の症例の年齢を比較すると，涙小管結石の年齢が有意に高いこと，70歳代という点も以前の報告と同様3）だった．また，涙石症例の平均年齢もC50歳代で以前の報告と同様だった3）．Duke-Elderは，涙小管結石の種類は，異物の周囲に沈着したカルシウム，放線菌によるドルーゼの形成，無定形物質のC3種類があると述べられている14）．涙小管結石の成因は放線菌が原因・主成分とされている2.4,12,13）．放線菌が主成分であれば，成分分析で蛋白型を示すと考えられ，筆者らの涙小管結石成分分析でも，蛋白型がC3例，混合型がC1例で，従来の報告同様と考えられた1,2）．岩崎らはC2例が柔らかく，1例が固かったと報告しており，柔らかいC2例は蛋白質型で，固いC1例がカルシウム型もしくは混合型だったと推測している13）．涙石の主成分は，ムコペプチド2）と報告とされ，またほとんどが蛋白質やムコプロテインと報告されている1,7）．これらはCIS分析では蛋白質型に属するものと考えた．また，涙石へのカルシウムの沈着は病理学的には報告されているが，この症例が成分分析でカルシウム型になるかどうかは不明である．今までの報告から涙石では蛋白型が多く認められるはずだが，今回C2症例と少ないため結論は出なかった．さらに症例を集める必要があると考える．体内で形成される他の結石と比較した場合，尿路結石は，カルシウム含有結石がC90％以上占め10），鼻石でも，リン酸カルシウムがC90％以上と報告されている15）．蛋白質が多い涙石や涙小管結石と，尿路結石や鼻石では発症機序が違うと思われた．IS法による成分分析は，少ない結石量で全例施行可能だった．涙小管結石では蛋白質型が多く，従来と同様な結果が得られた．涙石では症例が少なく傾向は不明だった．健康保険の範囲内で行えるCIS法で涙石や涙小管結石の成分分析行うことは十分可能で，従来の報告と同様の結果が得られる可能性が高いと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KominekCP,CDoskarovaCS,CSvangeraCetCal：LacrimalCsacdacryoliths（86Csammples）：chmemicalCandCmineralogicCanalysis.GrafesArchClinExpOphthalmolC252：523-529,C20142）PerryCLJ,CJakobiecCFA,CZakkaCFR：BacterialCandCmuco-peptideCconcretionsCofCtheClacrimalCdrainageCsystem：anCanalysisof30cases.OphthalPlastReconstrSurgC28：126-133,C20123）ReppCDJ,CBurkatCCN,CLucarelliCMJ：LacrimalCexcretorysystemconcretions：canalicularandlacrimalsac.Ophthal-mologyC116：2230-2235,C20094）久保勝文，櫻庭知己，板橋智映子：涙小管炎病因で精査での涙小管結石の病理検査の有用性．眼科手術C21：399-402,C20085）坂上達志，有本秀樹，久保田伸枝：涙.結石のC1例．眼臨C72：1241-1243,C19786）岩崎雄二，陳華岳：停留チューブに形成された涙石を伴う涙.炎のC1例．眼科手術27：607-613,C20147）IlidadelisCE,CKarabataksCV,CSofoniouCM：DacryolithsCinchronicdacryocystitisandtheircomposition（spectrophto-metricanalysis）C.EurJOphthalmolC9：266-268,C19998）IlidadelisCED,CKarabatakisCVE,CSofoniouCMK：DacryolithsinCaCseriesCofCdacryocystorhinostomies：histologicalCandCchemicalanalysis.EurJOphthalmolC16：657-662,C20069）矢野一行，若松英男：赤外・近赤外分光法の臨床医学への応用．真興交易（株）医書出版部，p43-44，200810）山口聡：尿路結石症と臨床検査．生物試料分析C32：200-214,C200911）久保勝文，櫻庭知己：日帰り涙.鼻腔吻合術鼻外法C18例20眼の検討．眼科手術18：283-286,C200512）北田瑞恵，大島浩一：大きな涙小管結石の手術療法．臨眼C60：1313-1316,C200613）岩崎雄二，河野吉喜，宇土一成ほか：涙道内視鏡所見による涙小管炎の結石形成と治療の考察．眼科手術C24：367-371,C201114）Duke-ElderS：Lacrimal,orbitalandpara-orbitaldiseases.In：SystemCofCOphthalmology.CVolC13,CLondon,CHenryCKimpton,Cp768-770,C197415）蔵川涼世，井上博之，石田春彦ほか：鼻腔放線菌による鼻石の一例．日本鼻科学会会誌45：8-11,C2006＊＊＊532あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018（114）

《第3回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科32（8）：1205.1211，2015c唾液a-アミラーゼ活性測定による白内障手術と涙.鼻腔吻合術とのストレス評価比較久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科UseofSalivaryAmylasetoEvaluateSurgicalStressRelatedtoDacryocystorhinostomyandCataractSurgeryMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospital筆者らはココロメータ（ニプロ）を用い，超音波白内障手術（IOL）と涙.鼻腔吻合術鼻外法（DCR）患者の術前および術後のストレス値の測定を行い，周術期のストレス状態の比較検討と同時にココロメータの有用性を検討した．症例はIOL男性11例，女性17例，計28例，DCR男性13例，女性18例，計31例．手術30分前・後に血圧，心拍数測定およびココロメータでストレス値を測定した．IOL前後，DCR前後のストレス平均値は42.8から73.8KU/L．ストレス値が61KU/L以上の緊張の強い症例は20.40％台だった．手術前のストレス値は，手術中・後の血圧の上昇や心拍数亢進と相関せず，他覚的および患者の自覚症状とも一致しなかった．IOLとDCRの術前不安および術後疼痛は，ほぼ同等と考えられた．ココロメータの測定は簡便で，DCR女性群で手術前ストレス値が高い人に，手術前と術後の対策で苦痛軽減ができると考えられた．Purpose：Thepurposeofthisstudywastoinvestigatetheuseofsalivaryamylaseactivity（sAMY）toevaluatethechangesintheamountofpre-andpostoperativestressinpatientsundergoingdacryocystorhinostomy（DCR）andcataractsurgery（CS）.Methods：Inthisstudy,weevaluatedtheperioperativechangesinsAMYbyuseoftheCocoroMeter（NIPRO,Osaka,Japan）portablestressmeteratbeforeandaftersurgeryandassessedthebloodpressureandheartratein59patientsbeingtreatedattheFukiageEyeClinic,Hachinohe,Japan.TheDCRgroupincluded31cases（13malesand18females）,andtheCSincluded28cases（11malesand17females）.Results：ThelevelofsAMYrangedfrom42.8to73.8KU/L.ThehighersAMYgroup（＞61KU/L）occupiedfrom27-41％inbothgroups.NosignificantdifferencewasfoundbetweenthelevelofsAMYamongsexandtypeofsurgery.Conclusion：Wewereabletosuccessfullyreducesurgery-relatedpatientstressandpainbyuseofthesAMYlevel.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1205.1211,2015〕Keywords：白内障手術，涙.鼻腔吻合術，唾液アミラーゼ，心理ストレス，ココロメータ．cataractsurgery,dacryocystorhinostomy,salivaryamylase,psychologicalstress,cocorometer.はじめに近年，涙道手術が普及し涙.鼻腔吻合術鼻外法（dacryocystorhinostomy：DCR）が増加している．眼科で多く行われている超音波白内障手術（intraocularlens：IOL）と比較して，どちらが術後痛いのだろうかと患者に問われることも多い．これまで手術法の評価は，成功率や手術時間について論議されることが多く，患者の手術後の痛みについては客観的な評価が困難であり，考慮されることは少なかった．また，検索した限りでは，眼科手術において患者の疼痛評価を定量的に考察した報告はなかった．しかし，眼科医療の質の向上のためにも，患者の疼痛を軽減することは重要である．そのためには，患者の疼痛の状態を客観的に評価する必要があり，さらに定量的に評価可能であれば，治療法の選択などに有用〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上2丁目10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10Fukiage,Hachinohe,Aomori031-0003,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（139）1205と考える．周術期ストレスの主要因子の一つである痛み1,2）については，患者の主観的な感覚であるため，客観的に評価することはむずかしい．そのため，問診や視覚的評価スケール方法（VAS法）などの主観的な評価法3）や，血液や尿中のカテコラミンやコルチゾールを測定する客観的な生化学的方法などにより，間接的に痛みの状態を評価する方法が応用されてきた4）．近年，唾液a-アミラーゼが交感神経活動の指標になることがわかり，痛みを含めたストレスの有用な指標と考えられている4,5）．加えて近年，安価で簡便な唾液a-アミラーゼ活性の測定機器（以下，ココロメータ）が販売され，ストレスの数値化が簡便に行えるようになった5）．そこで，今回筆者らは，ココロメータを用いIOLおよびDCR患者の術前および術後のストレス値の測定を行い，周術期のストレス状態の比較検討をすると同時に，ココロメータの有用性を検討した．I対象および方法対象は2003年5月.2003年8月および2013年5月.2013年8月に，当院が手術を行ったIOL症例（男性13例，女性18例），DCR症例（男性16例，女性29例）を対象とした．両眼を行う症例では最初の症例眼のみを対象とし，他方眼は対象から除いた．涙液メニスカスが減少し，Sjogren症候群が明らかに疑われる症例はいなかった．ストレス値測定で手術前後に1回以上測定不能だったIOL男性2例（15％），女性1例（6％），DCR男性3例（19％），女性11例（38％）を除いた．IOL群で男性11例，女性17例，計28例，DCR群は男性13例，女性18例，計31例を検討対象とした．測定項目は性別，年齢，手術30分前・中・手術30分後の血圧と心拍数．手術前後30分のストレス値である．血圧は，収縮期血圧が165mmHg以上または拡張期血圧が95mmHg以上で高血圧とし，心拍数は90以上で異常とした．看護記録より，患者の緊張が他覚的に観察されたり，「緊張している」「緊張していた」とコメントがあれば，手術前・中・後に「緊張状態」ありとした．Schirmerテストは今回行っていない．ストレス値の測定後に血圧・心拍数測定を行い，指示がある症例で前投薬の筋肉注射を行った．DCR6）については，鼻にパッキングが入った状態で手術前，手術後の測定を行った．各群の検討項目は，①平均年齢，②手術時間とストレス値，③前投薬，術中の投薬，④術中の高血圧発生頻度，⑤心拍数亢進の発生頻度，⑥緊張状態の発生頻度，⑦各群のストレス平均値，⑧各群のストレス高値症例の比率，⑨手術前にストレス値が正常の症例，高い症例の2群の手術前・中・後の血圧・心拍数・緊張状態の変化，⑩測定不能例の出現頻度1206あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015である．平均値の比較は，t-testで行い，2群間の比率の比較はc2検定，Fishers’stestを行い検定有意水準p＜0.05で有意とした．すべての手術は，局所麻酔下で行った．外来処置中（白内障手術では，術前抗菌薬の涙.洗浄時，DCRでは鼻内のパッキング時）に，視診で患者の緊張度を判断して前投薬のアタラックスPRの筋肉下注射を指示した．手術中に緊張が高い場合は，ドルミカムRおよびソセゴンRの希釈溶液を側管より静注した．血圧が高い場合は，同様にペルジピンRを使用した．白内障手術の手順は以下のとおりである．11時部位の結膜を3.4mm程度切開し，止血後に2mlの2％キシロカインRでTenon.下麻酔を行った．2.65mmスリットナイフで強角膜にて前房に進入し，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成させた．ハイドロダイジェクション後にフェイコチョッパーにて白内障の核を除去し，皮質を吸引し，カートリッジなどを用いて眼内レンズを.内に挿入し，眼圧調整後に結膜を凝固し，エリスロマイシン・コリスチン眼軟膏で封入し眼帯した．DCR鼻外法は，手術前に半切したベスキチンFRとnasaldressingRを鼻内に留置した．高周波メスで皮膚切開を行い，骨窓はドリルおよび骨パンチで作製した．涙.および鼻粘膜は前弁，後弁をそれぞれ作製し，吻合した．鼻内に留置したものは1週間後に抜去した．全例シリコーンチューブ留置術を併用した6）．唾液アミラーゼ測定機器ココロメータ7）は，本体とアミラーゼ試験紙が付いた使い捨てのテストストリップで構成される．測定方法は，テストストリップの先端を舌下部に入れ，30秒間唾液を採取する．次に唾液を採取したテストストリップの後部を一段階引っ張り，ココロメータホルダー内に挿入する．ディスプレイの指示に従いレバーを操作すると，アミラーゼ試験紙が唾液採取紙に押し付けられ唾液が転写され，30秒後にストレス値の結果が数値とアイコンにて画面に表示される．ココロメータの測定精度については，R2＝0.988変動係数10.2％と報告され7），61KU/L以上を高値とした．また，測定時に唾液採取ができない場合は「エラー」の表示となり，今回は「測定不能」とした．II結果平均年齢はIOL群で男性75.4±5.71歳，女性69.4±9.49歳．DCR群で男性63.7±19.4歳，女性69.0±7.90歳だった．IOL男性群とIOL女性群との間に有意差を認めた（p＝0.037，unpairedt-test）．IOL群男性とDCR群男性との間にも有意差を認めた（p＝0.034，unpairedt-test）（表1）．（140）手術時間は，IOLでは結膜切開から最後の結膜凝固までとし，DCRでは，皮膚切開から最後の皮膚縫合終了までとした．IOL男性で15.1±2.1分，女性で17.5±6.0分だった．DCRでは男性44.2±6.5分，女性で41.8±6.4分だった，男女での手術時間には，有意差はなかった．IOL症例内およびDCR症例内では手術時間と手術後のストレス値との相関はなかった．手術前の前投薬と手術中の投薬は，DCR女性群でソセゴンRを多く使用している傾向があったが有意差は認めなかった（表2）．高血圧を示した症例数を表3に示した．IOL女性群で，手術中の高血圧の発生頻度が高く，手術前・後と比較して有意な差を認めた（手術中と手術前の比較でp＝0.027，手術中と手術後の比較でp＝0.004，Fisher’stest）．しかし，他の群では手術中の高血圧の発生率に，有意差を認めなかった．また，発生率が低いDCR女性群と，高いIOL女性群との間で有意差は認めなかった．心拍数が亢進した症例数を表4に示した．DCR女性群は手術中に心拍数の上昇を高い確率で示し，手術前との有意差を認めた（手術中と手術前の比較でp＝0.0076，Fisher’stest）．DCR女性群とIOL女性群との間に有意差は認めなかった．DCRの手術前の緊張状態は，男性女性ともに，IOLの緊張状態より有意に高かった．手術中・手術後については，有意差を認めなかった（表5）．ストレス値は，IOL群は手術前で男性46.8±41.8KU/L，女性54.5±55.1KU/L，手術後で男性38.4±41.7KU/L，女性55.6±44.1KU/Lで，手術前後，男女間で有意な差は認めなかった（図1）．DCR群では，手術前で男性73.8±49.7KU/L，女性50.3±42.1KU/L，手術後で男性53.5±33.5KU/L，女性50.8±47.7KU/Lだった．手術前後で有意な差を認めず，男女差も認めなかった．DCR男性群の手術前のストレス値が高かったが，IOL男性群との差は認めなかった（図2）．ストレス値が61KU/L以上，同未満で2群に分類すると2），手術前・手術後で高いストレス値の症例が占める割合は20.40％台で，IOL女性群が術前・術後ともに高値だったが，有意な差は認めなかった（表6）．手術前のストレス値を61KU/L以上，同未満で2群に分類し，手術前・中・後の血圧および心拍数が亢進した症例表1症例の平均年齢IOL群（歳）DCR群（歳）男性75.4±5.71＊63.7±19.4女性69.4±9.4969.0±7.90＊p＜0.05unpaired-ttest＊IOL男性群は，DCR男性群より有意に高齢であった．・女性群で，有意差を認めなかった．表2前投薬と手術中の投薬についてアタラックスPRドルミカムRソセゴンRペルジピンR合計（例）IOL群男性女性711121401121117DCR群男性女性712121413051318Fisher’stest・DCR女性群で，ソセゴンを多く使用している傾向があったが有意差は認めなかった．表3高血圧を示した症例手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）IOL群男性女性1147＊101117DCR群男性女性1645221318＊p＜0.05Fisher’stest＊IOL女性群の手術中の高血圧の発生頻度は手術前および手術後より有意に高かった（手術中と手術前でp＝0.027，手術中と手術後でp＝0.04）．・IOL女性群とDCR女性群との間に有意差を認めなかった．表4心拍数が亢進した症例手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）IOL群男性女性0204001117DCR群男性女性0027＊101318＊p＜0.05Fisher’stest・DCR女性群のの手術中の心拍数の上昇の発生頻度は手術前と比較すると手術前より有意に高かった（p＝0.076）．・DCR女性群は，IOL女性群と有意差を認めなかった．（141）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151207表5緊張状態を示した症例手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）IOL群男性00011女性00017DCR群男性52113女性74318＊＊＊＊p＜0.05,＊＊p＜0.05Fisher’stest＊男性群は，DCR群で緊張状態を示した症例が有意に多かった（p＝0.041）．＊＊女性群は，DCR群で緊張状態を示した症例が有意に多かった（p＝0.0076）．男性女性ストレス値180160140120100806040200ストレス値（KU/L）手術前手術後200180160140120100806040200手術前手術後（KU/L）手術前手術後男性73.8±49.7KU/L53.5±33.5KU/L有意差なし女性50.3±42.1KU/L50.8±47.7KU/L有意差なし図2DCR群の男性群と女性群のストレス値の手術前後の変化数，緊張状態となった症例数，手術後に高ストレス値を示した症例数を検討した（表7）．手術前ストレス値で，手術前の高血圧および心拍数亢進で有意差を認めなかった．手術前ストレス値と，手術中の投薬頻度，高血圧発生頻度・心拍数の亢進を認めた頻度に差を認めなかった．IOL男性群で前投薬を指示した比率と，DCR女性群で手術後も高ストレス値であった比率に有意差を認めた．手術前ストレス値の高い女性が，手術前に緊張状態を認めた割合がIOLよりDCRのほうが有意に高かった．各群でのココロメータの測定不能例の出現頻度は，DCR女性群が高く（38％），IOL女性群との有意差を認めた（p＝0.017．Fischer’stest）．また，IOL群とDCR群での比較で1208あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015男性女性ストレス値ストレス値050100150200250手術前手術後（KU/L）手術前手術後（KU/L）180160140120100806040200手術前手術後男性46.8±41.8KU/L38.4±41.7KU/L有意差なし女性54.5±55.1KU/L55.6±44.1KU/L有意差なし図1IOL群の男性群と女性群のストレス値の手術前後の変化表6手術前後で高いストレス値（61KU.L以上）を示した症例手術前手術後合計（例）IOL群男性3311女性7817DCR群男性5513女性5418Fisher’stest統計学的に有意な差は認めなかった．も，有意な差を認めた（p＝0.047．Fischer’stest）（図3）．測定不能例のDCR女性群内での年齢別頻度では（表8），年代別に有意差はなかった．測定不能だったDCR女性群（測定不能群）11例の内訳は，手術前のみ1例，手術後のみ8例，両方が2例だった．測定不能群とDCR女性群症例（測定可能群）18例の手術前・中・後の高血圧の発生頻度には有意差を認めなかったが，測定不能群は測定可能群に比較して手術中に高血圧が発生する傾向を示した（p＝0.057）（表9）．III考察生理学的にストレスという反応をみると，1）視床下部.下垂体.副腎皮質（hypothalamus-pitcitary-adrenal：HPA）系と2）交感神経.副腎髄質系（sympathetic-adrenal-medul-lary：SAM）系の2つがある（図4）．最近では，唾液a-アミラーゼの分泌は，交感神経活動の亢進とよく相関しているので，とくにSAM系の活動に依存していると考えられてい（142）表7手術前ストレス値の高い症例，低い症例の手術前・手術中，手術後の投薬・血圧変化・心拍数の変化，ストレス値および緊張状態の推移IOL男性手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態低い（＜60KU/L）高い（≧61KU/L）IOL女性8100＊＊p＝0.006000083220000121000単位（例）0083低い（＜60KU/L）高い（≧61KU/L）DCR男性5601110086432200420000単位（例）00107低い（＜60KU/L）高い（≧61KU/L）DCR女性5201003275311111322001単位（例）1085手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態手術前ストレス値手術前手術中手術後合計前投薬HTHR緊張状態投薬HTHR緊張状態高ストレス値HTHR緊張状態低い（＜60KU/L）104049243100113＊＊高い（≧61KU/L）2203＊533132025＊IOL女性手術前ストレス値が高い人と有意差ありp＝0.045＊＊p＝0.044単位（例）緊張状態：看護士が「患者は緊張している」と観察したり，自ら「緊張している」と言った場合．高ストレス値：ストレス値が61以上であれば高ストレス値とした．45表8DCR女性群内での年齢別の測定不能例40年齢40歳代50歳代60歳代70歳代80歳代35発生例（頻度）0325130症例数（例）066161Fisher’stest25・年齢によるエラー率に有意な差を認めなかた．2015表9DCR女性群内での測定可能群と測定不能群での高血圧の頻度10手術前（例）手術中（例）手術後（例）合計（例）測定可能群652185測定不能群472110IOLIOLDCRDCRc2検定男性群女性群IOL群男性群女性群DCR群測定不能群；ココロメーターでエラーが出た症例図3各群での測定不能率測定可能群：ココロメーターで測定可能だった症例＊DCR女性群は，IOL女性群より有意に測定不能率が高かった手術前・中・後で2群間に有意な差を認めなかった．（p＝0.017．Fischer’stest）．測定不能群は測定可能群に比較して手術中に高血圧が発生する★DCR群はIOL群より有意に測定不能率が高かった（p＝0.047．傾向を示した（p＝0.057）．Fischer’stestで有意な差を認めた）．ココロメータのエラー率（％）＊★（143）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151209心理的ストレス大脳皮質，大脳辺縁系身体的ストレス視床下部SAM系HPA系交感神経活動↑下垂体(ノルアドレナリン）（ACTH)副腎髄質副腎皮質（アドレナリン，ノルアドレナリン分泌↑）（コルチゾール分泌↑）唾液腺唾液a-アミラーゼ分泌↑直接神経作用ホルモン作用心理的ストレス大脳皮質，大脳辺縁系身体的ストレス視床下部SAM系HPA系交感神経活動↑下垂体(ノルアドレナリン）（ACTH)副腎髄質副腎皮質（アドレナリン，ノルアドレナリン分泌↑）（コルチゾール分泌↑）唾液腺唾液a-アミラーゼ分泌↑直接神経作用ホルモン作用図4ストレス応答系と唾液a-アミラーゼ分泌の関係る．SAM系を介した唾液a-アミラーゼ分泌促進には，カテコラミン分泌に伴うホルモン作用（間接作用）と交感神経からの直接神経作用によるものがある．以上のことから，唾液a-アミラーゼはSAM系の活動の指標とともに，間接的な交感神経活動の指標となっている．そのため，唾液a-アミラーゼを測定することにより，ストレスの強度を推測することが可能と考えられる．術者の視点で侵襲度という観点でストレスを考慮していたが，患者のストレスについて考察されることは少なかった．手術を受ける前の不安や手術後の痛みを主とするストレスは，ストレスにより上昇する唾液a-アミラーゼを簡便に測定できるようになったことで評価が可能となった．ココロメータでのストレス値測定は，簡便で，血圧や心拍数の変動に現れない患者のストレスを推測するのに有用であった．逆に交感神経系のマーカーと従来から重要視されている血圧および心拍数に異常が出なかった．理由としては，高血圧治療薬を服用している患者が多く，普段の内服薬により血圧上昇および心拍数の亢進が抑えられたためと考えた．ストレス値は，術前不安および術後創痛の程度を反映していると考えられる6,7）．ココロメータはストレスが加わって最大値を示すまでの時間は10分以内，復帰するのに20分程度であり，心拍などと比べてもストレス負荷に対して比較1210あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015的早い応答が観察される8）と報告されている．よって今回の手術前のストレス値は術前不安を，手術後30分経過して測定した術後のストレス値は，術後の創痛の程度を反映していると思われる．手術前のDCR鼻外法での鼻内処置には，ボスミンRを使用せず，手術中の止血用にボスミンR外用液0.1％を希釈して用いたが，それによる明らかな血圧上昇例はなくストレス値に影響はないと考えた．各手術のストレス値の平均値は，術前，術後，性別，手術別に有意な差を認めなかった．高ストレス値を示した症例の割合も，有意差を認めなかった．ストレス値が測定できた症例のなかでは，IOLとDCRのストレス値は同等と考えられ，ストレス値からは2つの手術の術前不安および手術後疼痛は同等であると考えられた．ココロメータによる唾液a-アミラーゼ測定の有用性は，術前のストレス度を測定することによって疼痛軽減を主にした術後ストレスケアへの準備を容易にする点にあると考える．理由として，手術前ストレス値が低いグループと高いグループで分けて手術前・中・後と経過を追うと，DCR女性群で，手術前にストレス度が高い症例は，IOL群に比べて，緊張状態が有意に高く，手術後のストレス度も高かった．つまり，DCR女性群で手術前ストレス値が高い人は，手術前に不安が強く，手術後に疼痛によりストレス度が高かったと（144）考えられ，このような症例に対しては手術前に不安対策を，手術後早期に疼痛対策を行えば，患者の苦痛軽減ができると考えられる．ココロメータは簡便にストレス度が測定でき，前述した有用性がみられるが，測定不能例が無視できない率でみられることが短所の一つである．ココロメータの測定不能率に関しての報告は，1報告9）のみで手術当日34例中13例（38％）が測定不能と報告されている．今回の測定でも，DCR女性群の測定不能率が38％と高く，手術当日の測定不能率が高いと思われた．測定不能群で高血圧の出現頻度が高い傾向を認め（p＝0.057）（表7），測定不能の原因は，強い緊張による唾液減少が強く関係すると考えた．麻酔導入中では，唾液a-アミラーゼ活性の変動は，平均血圧や心拍数の変動と同調，相関すると報告10）され，深い沈静の状態では，痛みにより最初に唾液a-アミラーゼ活性が上昇すると報告11）されているが，今回は，唾液a-アミラーゼ活性の変動と血圧および心拍数の変動とが相関しているかどうかは確認できなかった．ストレス測定をより頻回に行うか，連続的に測定可能となれば，何らかの関係性が明らかになると思われた．IOLとDCRの術前不安および術後疼痛は，ほぼ同等と考えられた．ココロメータの測定は簡便で，DCR女性群で手術前ストレス値が高い人に，手術前と術後の対策で苦痛軽減ができると考えられる．欠点として，手術後の測定不能率が高かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）本馬周淳：周術期ストレス緩和への取り組み（1）内視鏡下および開腹胆.摘出術前後のストレス度比較．バイオメディカル・ファジイ・システム学会誌14：65-70,20122）本馬周淳：周術期ストレス緩和への取り組み（2）整形外科手術にみる周術期ストレスの検討．バイオメディカル・ファジイ・システム学会誌14：1-5,20123）成田紀之，平山晃康：痛みの評価スケール．日本医師会雑誌143：88-89,20144）山口昌樹：唾液マーカーでストレスを測る．日薬理誌129：80-84,20075）廣瀬倫也，加藤実：唾液を検体とした新しいストレス評価法─唾液クロモグラニンAおよび唾液a-アミラーゼ活性によるストレス評価．臨床検査53：807-811,20096）久保勝文，櫻庭知己：日帰り涙.鼻腔吻合術鼻外法18例20眼の検討．眼科手術18：283-286,20057）山口昌樹，花輪尚子，吉田博：唾液アミラーゼ式交感神経モニタの基礎的性能．生体医工学45：161-168,20078）山口昌樹，金森貴裕，金丸正史ほか：唾液アミラーゼ活性はストレス推定の指標になり得るか．医用電子と生体工学39：234-239,20019）藤井宏二，石井亘，松村博臣ほか：疾患と侵襲：病態からみたストレスの比較─唾液アミラーゼ活性を測定して．診断と治療11：1884-1886,201010）廣瀬倫也，加藤実：唾液a-アミラーゼ測定器─唾液aアミラーゼの特性と疼痛評価への応用について─．麻酔58：1360-1366,200911）FujimotoS,NomuraM,NikiMetal：Evaluationofstressreactionsduringuppergastrointestinalendoscopyinelderlypatients：assessmentofmentalstressusingchromograninA.JMedInvest54：140-145,2007＊＊＊（145）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151211