《第9回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科39（9）：1245.1248，2022c経皮的切開が必要だった大きな涙小管結石を伴った涙小管炎久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科CACaseofGiantCanalicularConcretionTreatedwithTranscutaneousRemovalMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospitalC目的：涙小管炎の根本的治療である涙点鼻側切開で治癒せず，結石部の皮膚切開を要したC1例を報告する．症例：66歳，女性．右眼充血，眼脂で近医を受診したが点眼で治癒せず吹上眼科を紹介受診した．涙道閉塞および右側上涙小管近傍の腫瘤を認め，右側上涙小管炎と診断した．涙点鼻側切開を行い，膿と少量の結石を排出したが，結石を完全に除去できず，手術はいったん終了した．自覚症状は少し改善したが，結石部分の大きさは不変で石様の塊を触知できるように変化した．2回目の手術では，結石部の皮膚切開を行い，多量の膿とC9C×7×3Cmmの巨大な緑色涙小管結石を排出した．結膜炎は改善し，涙小炎の再発は認められない．細菌培養は陰性で，結石の病理検査で放線菌を認め，結石周囲に涙小管上皮を認めず，線維化した結合組織が確認され，結石が皮下に脱出したものと考えた．結論：涙小管近傍の巨大涙小管結石が予想される涙小管炎の場合は，結石部分の皮膚切開も考慮した治療方針も必要と考えられる．CPurpose：Toreportacaseofgiantcanalicularconcretioninthecanaliculitisthatrequiredtranscutaneoussur-gicalapproach.CaseReport：Thisstudyinvolveda66-year-oldfemalewhopresentedwithchronicconjunctivitisinherrighteyeandacanalicularobstructionandtumornearthelacrimalcanaliculi.Uponexamination,wediag-nosedherasrightsuperiorcanaliculitis.Fortreatment,canaliculotomywas.rstperformed,andasmallamountofpusswasremoved.However,wewereunabletocompletelyremovetheconcretion.Thus,weperformedasecond-aryoperationviaatranscutaneousapproach.Thespace.lledbyalargeamountofyellowpusswasdilated,andagiantCcanalicularconcretion（i.e.,C9×7×3Cmm）wasCremoved.CTheCresultsCofCaCbacterialCcultureCwereCfoundCtoCbeCnegative.However,apathologicalexaminationledtothediagnosisofalacrimalstoneduetoActinomycesspecies.PostCsurgery,CtheCoutcomeCwasCdeemedCsatisfactory.CConclusion：InCcasesCwithCaClargeCconcretionCtumorClocatedCnearthecanaliculi,atranscutaneoussurgicalapproachshouldbeconsideredforremovaloftheconcretion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1245.1248,C2022〕Keywords：涙小管炎，涙小管結石，病理検査，皮膚切開，治療．canalolithiasis,canalicularconcretion,stoneanalysis,transcutaneousremoval,therapy.Cはじめに涙小管炎は，涙道疾患のなかではまれな疾患である1.3）．涙小管炎自体が見落とされ，慢性結膜炎と診断され治療されていることも多い疾患でもある1.5）．治療は，涙小管内の結石を完全除去排出することが必要である1.5）．逆に涙点鼻側切開を行えば涙小管結石を除去でき，治療できると考えられる．しかし，今回涙点鼻側切開で涙小管結石を排出できず，皮膚切開を要した症例を経験したので報告する．I症例患者はC66歳，女性．右眼充血，眼脂にて近医を受診した．点眼薬を変えながらC1カ月間加療するも変化せず，他院を受診し涙道閉塞および右側上涙小管近傍に腫瘤を認めるとの診断で，吹上眼科（以下，当院）を紹介受診した．当院初診時は，右側上涙点より膿が排出し，涙小管周囲の発赤腫脹を認め，上涙小管上方に腫瘤を認めた．腫瘤は膿が大量に存在している緊慢性で，圧迫すると涙点より膿が排出され涙小管炎〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上C2-10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10-5Fukiage,Hachinohe,Aomori031-0003,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C1245図1初診時の前眼部写真a：右眼上眼瞼の内上側に腫瘤を認めた．b：涙点周囲の発赤と腫脹を認め，涙点から膿が排出された．図22回目の手術前a：涙小管結石は少し小さくなり，固いものを触れるように変化した．b：結石を圧迫すると，膿が排出された．と診断した（図1）．右側上涙点より涙管通水検査を行った．通水はなく，上涙点からわずかな膿と直径C0.5Cmm程度の細かい結石がC2.3個が混じった逆流を認めた．上下交通はなかった．垂直部から水平部に移行したところで閉塞していて，涙洗針で測定すると約C3Cmmだった．右側上涙小管の涙点鼻側切開をC3Cmm行い，少量の膿と直径C1.2Cmmの涙小管結石をC4.5個排出し，結石は若干小さくなった．涙小管の状態は，手術前の検査と同様に垂直部までは問題なく，水平部が始まったところで閉塞していた．結石を強く圧迫し排出を試みるもできず，涙点より鋭匙を入れて結石を取り出そうとしたが，水平部の閉塞部に膜様の厚い壁があり取り出すことはできなかった．結石の完全除去を断念して手術をいったん終了とした．閉塞部位より涙.側の涙小管以降の状態は検査は行わなかった．手術後は自覚症状が少し良くなったが（図2），涙点からの膿の排出は持続した．結石の大きさは変化なく，石様の塊を触知するようになった．約C1カ月後にC2回目の手術を行った．結石部分の皮膚切開を行うと，皮下に線維化した被膜があり，切開し多量の膿とC9C×7×3Cmm程度の緑色の巨大な涙小管結石を排出した（図3）．結石周囲の内腔は平滑な組織で，皮膚創口より観察したが涙小管との交通の有無は不明だった．内腔と涙小管の交通を確認するため，上涙小管よりブジーを入れたがC1Cmm程度で閉塞し，涙小管と内腔との交通は確認できなかった．涙小管閉塞の穿破は過度な侵襲と考え，それ以上は行わなかった．内腔が涙小管の拡張か否かを病理学的に検索するため，結石を覆っていた組織をC2カ所切除し（図3d）病理検査を行った．創を縫合して終了した．翌日から結膜炎や涙小管からの膿の排出は消失し，結石も消失した（図4）．涙小管結石の病理検査で放線菌を認め（図5a,b），膿からの細菌発育はなく，結石周囲の組織は，線維化した結合組織であり（図5c），涙小管上皮は確認できなかった．術後経過は良好で，涙小管炎の再発は確認されていない．CII考按涙小管炎は，結膜炎と症状が似ているため見落とされがちな疾患である1.5）．いったん診断がつき菌石を除去すれば，治療は容易と考えられてきた1.5）．結石が少量の場合は，圧1246あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（88）図32回目手術の術中写真a：被膜が観察される．Cb：多量の膿を排出した．Cc：大きい結石が見える．Cd：厚い被膜断面．.の部分を切除し，病理検査を行った．図42回目手術翌日の前眼部写真a：涙小管炎は消失した．b：涙点の発赤・腫脹および膿の排出も消失した．出や掻把でも治癒可能である疾患である5）．しかし，今回は涙小管鼻側切開を行ったほかに，皮膚切開の手術を要した．今回の症例は，涙点からの膿の排出や涙点周囲発赤，腫瘤を圧迫すると膿の排出があり，涙小管炎の診断は容易であった1.5）．触診では結石そのものは触れず，膿などで満たされていると考えた．涙小管鼻側切開を行えば大量に膿と結石が排出されて治癒できると考えた．涙道造影CCTは当院では施設がなく，MRIは近くの公立病院で可能だったが予約時間が長く，現実的でなく断念した．涙道内視鏡検査は炎症悪化の可能性もあり行わなかったがやってみてもよかったと反省している．また，Bモード超音波検査で腫瘤内を調べれば，さらに治療に役立つ情報が得られた可能性もあった．初回手術後に結石は石様のものを触れるように変化した．周囲の膿などの液性の物質が出たため，膿の中心部に浮かんでいた大きな涙小管結石が触れるように変化したものと考えた．涙小管結石の病理検査では放線菌が確認され以前の報告と同様だった6）．涙小管内にできた結石が，強い炎症や長い経（89）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C1247過のため涙小管を破り憩室を作り7），その憩室の壁も破り皮下に飛び出し，周囲組織が線維化したものと考えられた．結石を圧迫すると，残った交通路を経由して涙点より膿が出てきたものと考えられた．涙小管結石の治療は，涙点鼻側切開による菌石の完全除去が原則である1.5）．しかし，今回のように涙点切開では治癒に至らなかった症例の報告もある8）．皮膚切開を行い治癒した症例報告は少なく，珍しい症例と考えた7,9,10）．廣瀬の文献に，「まれに巨大な霰粒腫様の腫瘤があり，治療で皮膚側から横切開皮膚切開すると多量の菌石が確認される」とある2）．手術治療を行ったあと涙小管炎・涙小管結石が判明したという報告もあり10），涙小管および涙小管近傍の腫瘤の治療について再考されられた．涙小管近傍の大きい涙小管結石が予想される涙小管炎の場合は，涙点鼻側切開による治療のほかに，腫瘤部分の皮膚切開の可能性を考慮し手術に臨む必要があると考えられる．文献1）岡島行伸：眼感染症レビュー涙.炎・涙小管炎．OCU-図5病理検査の結果a,b：涙小管結石の病理検査（a：HE染色，b：Grocott染色）．.部分に放線菌が確認される．Cc：結石周囲の組織（HE染色）．上部が結石側で，強い出血と炎症が認められる．下部は皮膚側で，線維化した結合組織が観察される．barは，Ca：50Cμm，Cb：100μm，Cc：200Cμm．倍率はそれぞれC10C×40倍，10C×20倍，10C×10倍．CLISTAC72：66-71,C2019002）廣瀬浩士：エキスパートに学ぶ眼科手術の質問箱涙小管炎の診断と治療方針について教えてください．眼科手術C34：106-107,C20213）鶴丸修士：涙小管疾患の治療-涙小管再建できる場合．COCULISTAC35：30-36,C20164）AnandCS,CHollingworthCK,CKumarCVCetal：Canaliculitis：CtheCincidentCofClong-termCepiphoraCfollowingCcanaliculoto-my.OrbitC23：19-26,C20045）後藤聡：感染性涙道疾患の臨床．日本の眼科C89：25-29,C20186）久保勝文，櫻庭知己，板橋智映子：涙小管炎病因精査での涙小管結石の病理検査の有用性．眼科手術C21：399-402,C20087）水戸毅，児玉俊夫，大橋裕一：憩室を形成した涙小管放線菌症のC1例．眼紀56：349-354,C20058）SerinCD,CKarabayCO,CAlagozCGCetal：MisdiagnosisCinCchroniccanaliculitis.OphthalPlastReconstrSurgC23：255-256,C20079）北山瑞恵，大島浩一：大きな涙小管結石の手術療法．臨眼C60：1313-1316,C200610）小嶌洋和，藤村貴志，松本美千代：霰粒腫の涙小管炎への波及として治療した涙小管炎の一例．眼臨紀C12：650-650,C2019C＊＊＊1248あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（90）
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経皮的切開が必要だった大きな涙小管結石を伴った涙小管炎
2022年9月30日 金曜日涙小管結石の組成についての検討─細菌学的検査，組織化学的および元素分析的解析
2019年9月30日 月曜日《第7回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科36（9）：1183.1187，2019c涙小管結石の組成についての検討─細菌学的検査，組織化学的および元素分析的解析児玉俊夫＊1大城由美＊2首藤政親＊3＊1松山赤十字病院眼科＊2松山赤十字病院病理診断科＊3愛媛大学学術支援センターCAnalysisofConcretionintheCanaliculus─Microbiological,HistochemicalandElementAnalysisToshioKodama1），YumiOshiro2）andMasachikaShudo3）1）DepartmentofOphthalmology,MatsuyamaRedCrossHospital,2）3）IntegratedCenterforScience,EhimeUniversityCDepartmentofPathology,MatsuyamaRedCrossHospital,目的：細菌学的，組織学的検査および元素分析による涙小管結石の解析．対象および方法：対象は涙小管結石を摘出したC22例で，膿性分泌物の好気性，嫌気性細菌培養を行った．摘出された結石はグラム染色，コッサ染色，過ヨウ素酸シッフ（PAS）染色による組織化学的解析，走査型電子顕微鏡（SEM）による微細構造の検討，およびエネルギー分散型蛍光CX線分析による構成元素の解析を行った．結果：細菌学的検査で放線菌が検出できたのはC22例中C6例で，病理組織標本では菌糸を有すグラム陽性桿菌がC15例で認められた．結石の中心部は好酸性の無構造物質がみられ，PAS陽性のムコ多糖類が層状構造を示し，塊状のカルシウム沈着がみられた．SEMにより結石の表面にはフィラメント様線維がみられ，元素分析により結石表面の主要な元素として炭素，塩素，酸素，リン，カルシウムが認められた．結論：涙小管結石は肉芽腫から漏出したムコ多糖類などが放線菌菌糸に絡みつき，さらにカルシウムが沈着することにより涙小管結石を形成したと考えられた．CPurpose：Toreportthecharacteristicsofmicrobiological,histochemicalandelementanalysisofconcretioninthecanaliculus.Methods：Thisstudywasconductedon22casesoflacrimalcanaliculitiswhounderwentsurgicalremovalCofCconcretions.CPurulentCdischargeCwasCexaminedCbyCaerobicCandCanaerobicCcultures.CConcretionsCwereCexaminedusinghistopathologicalstainingwithhematoxylinandeosin,gram,Kossaandperiodicacid-Schi.（PAS）C.Westudiedtheconcretionsurfacebyobservationwithscanningelectronmicroscopy（SEM）andenergydispersiveX-rayCspectrometry（EDX）C.CResults：InCbacteriologicalCexamination,CpurulentCdischargeCshowedCActinomycesCin6outCofC22Ccases.CHistopathologicalCexaminationCrevealedC15CcasesCofC.lamentousCgram-positiveCorganisms.CEosino-philicCamorphousCmatrixCwasCobservedcentrally；PAS-positiveCmucopeptideCmaterialsCshowingClaminarCstructureCandcalciumdepositionwerescatteredintheconcretions.SEMshowed.lamentousorganismsonthesurfaceoftheconcretion,CtheCfrequentCelementsCbeingCcarbon,Cchlorine,Coxygen,Cphosphorous,CcalciumCasCdemonstratedCbyCEDX.CConclusion：Wesupposeaconcretiondevelopmentalprocessinwhichmucopeptidesecretedfromgranulationtis-suesinthecanaliculitismayconglutinatetothe.lamentousgram-positiveorganismsandthatcalciumdepositionmayfollow.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（9）：1183.1187,C2019〕Keywords：涙小管炎，涙小管結石，放線菌，石灰化，エネルギー分散型CX線分析．lacrimalcanaliculitis,concre-tioninthecanaliculus,Actinomyces,calci.cation,energydispersiveX-rayspectrometry.C〔別刷請求先〕児玉俊夫：〒790-8524愛媛県松山市文京町1松山赤十字病院眼科Reprintrequests：ToshioKodama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MatsuyamaRedCrossHospital,1Bunkyo-cho,Matsuyama,Ehime790-8524,JAPANCはじめに涙小管炎は比較的まれな疾患で，亀井らによると抗菌点眼薬では改善しない片眼性の難治性結膜炎として治療されていることが多く，涙点の拡大や涙小管部の眼瞼腫脹あるいは硬結，および大量の粘液膿性眼脂などの臨床症状がみられる1）．涙小管炎には菌塊ともよばれる涙小管結石を生じることがあるが，なぜ涙小管炎に結石形成がみられるのか，その異所性石灰沈着の機序はいまだ明らかではない．本報告では手術によって摘出した涙小管結石について細菌学的検査，組織化学的解析，走査型電子顕微鏡および元素分析を行って結石の石灰化メカニズムについて検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2004年4月1日.2019年1月C31日の14年10カ月間に松山赤十字病院眼科（以下，当科）において手術により涙小管結石を摘出したC22例である．涙小管炎の起炎微生物の同定については，涙点部の圧迫を行って排出された膿性分泌物を用いて塗抹標本のグラム染色と細菌培養を行った．培養条件として好気性菌および通性嫌気性菌検出のための好気的培養は大気中で行った．偏性嫌気性菌検出のための嫌気的培養は試料を採取して即座に当科と同じ階にある微生物検査室に運び，窒素C80％，水素C10％，二酸化炭素C10％の混合ガスに満たされたグローブ付きボックスの中で培養を行った．涙小管結石は，涙点拡張後に鋭匙により炎症を生じている涙小管内を掻爬するか，涙小管を切開して周囲の肉芽組織とともに採取した（図1）．なお，涙小管の再建のため涙小管切開後，涙管チューブを留置して涙小管断端同士を縫合した．涙管チューブは涙管通水試験で涙小管が閉鎖していないことを確認して約C3カ月後に抜去した．図1涙小管切開による涙小管結石の摘出下涙小管部で硬結を触れる部位で皮膚切開を加え，結石（.）と周囲の肉芽組織を露出した．摘出した涙小管結石はホルマリン固定，アルコール脱水，パラフィン包埋を行ってC3Cμmの薄切切片を作製した．薄切切片はヘマトキシリン・エオジン（HE）染色，グラム染色，カルシウム染色であるコッサ染色，ムコ多糖類の染色である過ヨウ素酸シッフ（PAS）染色を行い，結石の性状について検討した．涙小管結石表面の微細構造の解析は，摘出した結石をC3％グルタールアルデヒド・リン酸緩衝液で固定後，臨界点乾燥を行って走査型電子顕微鏡（SEM）で観察し，さらにエネルギー分散型CX線分析（energyCdispersiveCX-rayspectrometry：EDX）により結石表層の構成元素を特定した．涙小管結石のおもな構成元素のピーク高と涙.鼻腔吻合術で切除した前涙.稜の骨組織の構成元素と比較した．本研究は松山赤十字病院医療倫理委員会の承認を受けて行った（NoC657）．CII結果涙小管結石を摘出した患者の平均年齢はC72.7C±9.2歳（平均±標準偏差，57.87歳）で男性C5例，女性C17例と女性に多かった（図2）．膿性分泌物の細菌学的検査を行ったC22例中，放線菌が分離されたのはC6例で，そのうちCActinomycesisraeliiと同定できたのはC2例のみであった．放線菌以外の検出菌はC52株で，好気性菌および通性嫌気性菌では多い順にCStreptococ-cusanginosusが8株，Corynebacterium属とCStapylococcusepidermidisが5株，StapylococcusaureusがC4株であった．偏性嫌気性菌ではCPropionibacteriumacnesが9株，Fusa-bacterium属がC3株であった．細菌培養により放線菌が検出できなかったC16症例では摘出した結石のパラフィン切片を用いて病理組織検査を行った．グラム染色で結石の表層に放線菌と考えられる菌糸を有すグラム陽性桿菌が認められたのはC15例であった．残りC1例では菌糸の直径がC2Cμmを超えており放線菌より直径が大きいために，真菌染色であるグロコット染色を行って真菌と確認した．（例）181614121086420男性女性図2性別による涙小管炎の頻度結石を伴う涙小管炎の頻度は女性に多かった．図3涙小管結石の組織化学的所見a：HE染色．結石の表層には炎症細胞浸潤がみられ，結石の中心部は好酸性の無構造物質が存在していた．バーはC10Cμm．Cb：PAS染色．結石内部にはCPAS陽性のムコ多糖類からなる物質が層状構造（.）をとっていた．C→はCcにおける塊状の石灰化物で，PAS染色標本でもみられた．バーはC10Cμm．Cc：コッサ染色．結石内に塊状の石灰化物（C→）がみられ，その付近に微小な石灰沈着が認められた（⇒）．バーはC10Cμm．Cd：グラム染色．結石の表層部に菌糸を有するグラム陽性桿菌（☆）が多数認められた．バーはC10Cμm．図4涙小管結石の微細構造a：グラム染色．フィラメント状の菌糸を有するグラム陽性桿菌が多数みられ放線菌と考えた．バーは1Cμm．Cb：SEM．析出した線維素あるいは菌糸と考えられる微細なフィラメント状物質と，桿菌と思われる長さ1.2Cμmの菌体類似構造（.）が認められた．バーはC10Cμm．つぎに涙小管結石の性状を明らかにするために組織化学的な石灰沈着が認められた（図3c）．グラム染色では結石の表検討を行った．HE染色において最表層には炎症細胞浸潤が層部に菌糸を有するグラム陽性桿菌が多数認められた（図みられ，結石の中心部は好酸性の無構造物質が存在していたC3d）．さらにグラム染色標本のグラム陽性桿菌は，高倍率で（図3a）．PAS染色では結石内部にCPAS陽性のムコ多糖類詳細を観察するとフィラメント状の菌糸を有しており，放線から成り立つ物質が層状構造をとっていた（図3b）．コッサ菌と考えた（図4a）染色では結石内に塊状の石灰化物がみられ，その周囲に微小SEMにより結石表面の微細構造を観察すると，析出したab図5涙小管結石と骨組織表面のEDXの比較a：涙小管結石（90歳，女性）．Cb：骨組織（71歳，女性）．涙.鼻腔吻合術時に切除した前涙.稜の骨壁．EDXによる分析では，涙小管結石の表層のおもな元素は炭素，塩素，酸素，リン，カルシウムで，骨組織も同様であった．涙小管結石では骨組織と比較するとリン（①）のピークが高く，塩素（②）とカルシウム（③）のピークが減少していた．線維素あるいは菌糸と考えることもできる微細なフィラメント状物質と桿菌と思われる長さC1.2Cμmの菌体類似構造が認められた（図4b）．同部位をCEDXにより計測して結石表層の構成元素を分析したところ，炭素，塩素，酸素，リン，カルシウムが結石表層の構成元素として同定された．比較のため涙.鼻腔吻合術で切除した骨組織を分析したところ，結石の構成元素と同様の組成を示した．今回使用したCEDXでは定量的測定ができないためにピーク高での単純比較しかできないが，涙小管結石では骨組織と比較するとリンのピークが高く，塩素とカルシウムのピークが減少していた（図5）．CIII考按涙小管炎は比較的まれな疾患であるが，抗菌点眼薬では改善しない膿性の眼脂を伴った片眼性の難治性結膜炎をみたら涙小管炎を鑑別診断にあげる必要がある．臨床所見として噴火状に突出した涙点を中心に眼瞼の発赤を認め，圧迫すると膿が排出される．起炎病原微生物の同定には細菌培養検査が不可欠であるが，起炎菌としてグラム陽性嫌気性菌である放線菌の検出率は低い．膿性分泌物を用いた嫌気培養による放線菌の検出率を比較すると，DemantらはC12例中C3例（25％）2），亀山らはC32例中C12例（38％）1）とその検出率は高いとはいえない．本報告でもその検出率はC27％であった．そのため亀山らやCVeirsは細菌培養による検出が放線菌の診断には必要ではなく，塗抹標本で菌糸を有すグラム陽性桿菌が証明されれば涙小管放線菌症と診断可能としている1,3）．本報告では涙小管結石C16例のパラフィン切片を作製して，グラム染色を行い結石の表層に放線菌と考えられる菌糸を有すグラム陽性桿菌が検出できたのはC15例であった．Reppらはフィラメント様構造物がより明瞭に染色できるゴモリ・メセナミン銀溶液を用いて涙小管結石C11例を染色したところ放線菌の菌糸を検出できたのはC10例で，病理組織化学的手法が放線菌の検出に有用としている4）．涙小管結石は硬度が低くもろいために結石を押しつぶして塗抹標本を作製することがあるが，手間はかかっても結石をホルマリン固定，パラフィン切片を作製してグラム染色を行ったほうが微生物の形状が保たれるために放線菌の検出には有利である5）．問題点として塗抹標本および病理組織標本ともフィラメント状の菌糸をもつグラム陽性桿菌である放線菌目の細菌を検出できても，嫌気性のアクチノミセス属か好気性のノカルジア属かを同定することは不可能であり，やはり菌種の同定には細菌培養検査が不可欠である6）．なぜ放線菌の検出率が低いか，その理由を考えてみたい．膿性分泌物の細菌学的検査による放線菌以外のおもな検出菌は，好気性および通性嫌気性菌ではCStreptococcusanginosus，Corynebacterium属，StapylococcusCepidermidis，Stapylococ-cusaureusの順に多かった．偏性嫌気性菌ではCPropionibac-teriumacnesとCFusabacterium属が多かった．Stapylococcusepidermidis，Stapylococcusaureus，Corynebacterium属細菌は結膜.常在細菌叢を形成しており，Propionibacteriumacnesはマイボーム腺や皮膚の毛根部に生息している7）．一方，口腔内にも多数の微生物が生息しており放線菌，StreptococcusanginosusやCFusabacterium属細菌は口腔内細菌叢の一員として定住している8）．これらの常在菌が混在していると発育の遅い放線菌の生育が抑制されるために細菌培養での検出率が低下すると考えられる．涙道結石の形成機序について，Iliadelisらは炎症の起きている涙道粘膜において涙液の再吸収が生じて塩類，とくにカルシウムの過飽和が生じることにより結石形成が促進されるとしている．さらに高濃度の塩類は水可溶性蛋白質の凝集をもたらし，その結果，変性した蛋白質が結石の核になりうるという仮説を提唱している9）．この仮説を踏まえたうえで，結石形成のメカニズムを本報告では組織化学的および電子顕微鏡的に検討した．結石の中心部はCHE染色にて好酸性の無構造物質で，凝集した変性蛋白質と考えることができる．PAS染色ではCPAS陽性のムコ多糖類が凝集して層状構造を示しており，少しずつ凝集して結石を形成したと考えられる．同時に結石内部の放線菌の菌体は吸収されて無構造化したと思われる．結石の表層ではコッサ染色で示されたカルシウム沈着が認められ，グラム染色で放線菌が同様に結石の表層に分布していたことを考えると，放線菌と石灰沈着の間には何らかの関連があると思われる．Perryらは涙道結石をムコペプチド型と細菌型のC2種類に分類し，ムコペプチド型結石は涙.に局在し，細菌型結石は大多数が涙小管から採取されたと報告し，細菌型結石ではカルシウムの含有量が少ないために石のような硬度を示すことはまれであるとしている10）．本報告でも涙小管結石C16例中C15例に放線菌が検出され，涙小管結石は放線菌が増殖した細菌型の結石に分類される．涙小管炎は女性に多いという特徴があるが，本報告でも男性C5例に対して女性はC17例と女性に発症することが多いことがわかった．前述のように結石形成は核となる物質が存在すれば，結石の成長が促進される．すなわち，女性では化粧品のパウダーが涙小管に貯留するために涙小管結石の核となるというメカニズムも考えられている11）．EDXによる分析では涙小管結石の表層は炭素，塩素，酸素，リン，カルシウムで構成されていたが，いずれもカルシウム塩の構成元素である．今回使用したCEDXでは定量的分析は困難である12）が，涙.鼻腔吻合術時に切除された骨組織の構成元素を強度で比較すると，涙小管結石ではリンの量が高かったが，塩素とカルシウムの量が多かった理由として，涙小管結石でカルシウム量が少なく，リンの量が高かったのは骨組織に比較すると涙小管結石では骨密度が低く，蛋白質などの有機物の量が多いためと考えられる．組織学的検討より涙小管結石はCPerryらが提唱した涙道結石の分類では細菌型の特徴を備えていたが，EDXの結果もこの所見を支持するものである．涙小管結石の生成機序として涙小管炎に伴う肉芽腫血管から漏出したムコ多糖類や，おそらく結膜杯細胞由来のムチンなどが放線菌の菌糸に絡みついてバイオフィルムを形成し，さらにカルシウムが沈着することにより涙小管結石を形成したと考える．文献1）亀井和子，中川尚，内田幸男：放線菌による涙小管炎の臨床所見．あたらしい眼科7：1783-1786,C19902）DemantCE,CHurwitzJ：Canaliculitis：ReviewCofC12Ccases.CCanJOphthalmolC15：73-75,C19803）VeirsER：TheClacrimalCsystem.Canaliculus.：In：Exter-naldiseasesoftheeye（WilsonLA,ed）C.p134-138,Harper&Row,Hagerstown,19794）ReppCDJ,CBurkatCCN,CLucarelliMJ：LacrimalCexcretoryCsystemconcreations：canalicularCandClacrimalCsac.COph-thalmologyC116：2230-2235,C20095）石川和郎，児玉俊夫，島村一郎ほか：菌塊を形成した涙小管感染症の細菌学的検討．臨眼62：467-472,C20086）水口康雄：アクチノミセス，ノカルジア．戸田新細菌学改訂32版（吉田眞一，柳雄介編），p669-673，南山堂，20027）桑原知巳：結膜.常在細菌叢．眼科58：157-165,C20168）中山浩次：口腔微生物と感染症．戸田新細菌学改訂C32版（吉田眞一，柳雄介編），p178-180，南山堂，20029）IliadelisCED,CKarabatakisCVE,CSofoniouMK：DacryolithsCinCaCseriesCofdacryocystorhinostomies：HistologicCandCchemicalanalysis.EurJOphthalmolC16：657-662,C200610）PerryCLJP,CJakobiecCFA,CZakkaFR：BacterialCandCmuco-peptideCconcretionsCofCtheClacrimaldrainageCsystem：AnCanalysisof30cases.OphthalPlastRecostrSurgC28：126-133,C201211）MarthinJK,LindegaardJ,PrauseJUetal：LesionsofthelacrimaldrainageCsystem：aCclinicopathlogicalCstudyCofC643CbiopsyCspecimensCofCtheClacrimalCdrainageCsystemCinCDenmarkC1910-1999.CActaCOphthalmolCScandC83：94-99,C200512）星野玲子：蛍光CX線分析の原理と機器を利用した比較研究．鶴見大学紀要52：77-89,C2015＊＊＊
涙小管結石および涙囊結石に対しての結石成分分析
2018年4月30日 月曜日《第6回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科35（4）：529.532，2018c涙小管結石および涙.結石に対しての結石成分分析久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科CAnalysisofDacryolithsandCanalicularConcretionsbyInfraredSpectroscopyMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospital目的：尿管結石分析で用いられる赤外分光分析法（IS法）にて涙小管結石および涙石の結石成分分析を試みた．方法：対象は，涙.鼻腔吻合術および涙小管切開時に採取した結石を用い，IS法による結石成分分析を行い同時に病理検査も行った．結果：症例の年齢はC53.83歳，平均C68.2歳．涙小管炎症例の年齢が有意に高かった．涙.炎C2例，涙小管炎C4例で男性C2例，女性C4例の計C6例．手術後に抗菌薬＋消炎鎮痛薬の内服，2種類の点眼を行った．全例治癒し，検査不能の症例はなかった．IS法で，蛋白質型C4例，カルシウム型C1例および混合型C1例に分類された．病理検査では放線菌C3例，放線菌疑C1例，真菌（カンジタ疑）1例および感染なしがC1例だった．涙小管結石では，蛋白質型を一番多く認め，全例放線菌感染を確認した．結論：IS法により結石の成分分析が可能でC3型に分類できた．涙小管結石では蛋白質型を多く認め，放線菌の感染が多かった．CPurpose：ToCpresentCtheCcompositionCofCchemicalCanalysisCofCdacryolithsCandCcanalicularCconcretionsCusinginfraredspectroscopy（IS）C.Method：Thestudyincluded6patients（2male,4female）C.Agesrangedfrom53to83years.Weperformeddacryocystorhinostomy（DCR）in2patientsandoperatedon4consecutivepatientswithcan-aliculitis.CConcretionsCwereCdetectedCcompletelyCunderClocalCanesthesia.CACminimalCportionCofCtheCconcretionsCwasC.xedinformaldehydesolutionandsenttothelaboratoryforpathologicalstudy.TheremainingconcretionswereusedforIS.Result：ChemicalanalysisbyISwassuccessful.Concretionsweredividedinto3groups；1maleand3femaleswereclassi.edintheproteingroup,1femalewasclassi.edinthecalciumgroupand1malewasclassi.edinCtheCmixedCgroup.CConclusion：UsingCIS,CweCwereCableCtoCclassifyCdacryolithsCandCcanalicularCconcretionsCintoCthreegroups,theproteingroupbeingthemajorgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（4）：529.532,C2018〕Keywords：涙.鼻腔吻合術，涙小管結石，涙石，赤外分光光度計．dacryocystorhinostomy,canalicularconcre-tions,dacryolith,infraredspectroscopy.Cはじめに涙.鼻腔吻合術鼻外法（dacryocystorhinostomy：DCR）の約C10％に涙.結石（涙石）を認め1,2），涙小管炎には，結石が伴うことが多く，結石が感染の原因となっていることが考えられている2.4）．これらの涙小管結石および涙石の分析には，病理検査が用いられ報告され，細菌感染の有無および真菌を含む細菌の種類により分類されてきた2.4）．涙石の結石分析については，国内ではC1症例の報告があるのみで5,6），まとまった症例数の報告は海外のみだった7,8）．涙小管結石の成分分析を行っている報告も少なかった3）．今回筆者らは，尿道結石に用いられている赤外分光分析法（IS法）9,10）で涙小管結石および涙石の分析を行い，IS法の有用性および当院での涙石および涙小管結石の結石成分について結果を検討した．CI対象および方法対象は，2016年C08月.2017年C7月に当院で行ったCDCR2例および涙小管切開C4例中に採取した結石を用い，病理検査およびCIS法による結石成分分析を行った．〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上C2-10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10Fukiage,Hachinohe-shi,Aomori031-0003,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（111）C529表1結石成分による症例の内訳結石成分個数（個）男性：女性年齢（歳）場所（涙.：涙小管）病理検査蛋白型C41：353.C83（C69.3C±12.7）1：3放線菌：3感染無：1カルシウム型C11：0C641：0真菌（カンジタ疑）混合型C10：1C680：1放線菌疑表2結石の場所からの症例の内訳場所個数（個）男性：女性年齢（歳）蛋白型：カルシウム型：混合型病理検査真菌（カンジタ疑）：1涙.21：1C58.5±7.81：1：0感染無：1＊C放線菌：3涙小管C41：3C73.0±7.53：0：1放線菌疑：1＊統計学的に有意差を認めた．すべての患者に対し，局所麻酔下でCDCRおよび涙小管切60開を行った．前投薬は行わず，手術中に緊張が高い場合はドミタゾラム（10Cmg/2Cml：ドルミカムCR）およびペンタゾシン（15Cmg/1Cml：ソセゴンCR）の希釈溶液を，血圧が高い場合は，ニカルジピン塩酸塩（2Cmg/2Cml：ペルジピンCR）を側管より静注した．DCR鼻外法は，手術前に半切した深部体腔創傷被覆・保吸光度（％T）4020護剤（ベスキチンCR，ニプロ）とメロセル（スタンダードネイザルドレッシング，モデル番号C400400．メドロニック）を鼻内に留置した．高周波メス（エルマン）で皮膚切開を行い，骨窓はドリルおよび骨パンチで作製した．涙.および鼻粘膜は前弁，後弁をそれぞれ作製し吻合した．鼻内留置物はC1週間後に抜去した．全例シリコーンチューブ留置術を併用した11）．涙小管切開術は，涙点周囲を局所麻酔したあと，涙点から鼻側に粘膜と皮膚の境界に沿って高周波メスで切開し，涙小管内部を観察できるようにした．涙小管結石は鈍的鋭匙で除去し，すべて検査に提出した．シリコーンチューブの挿入や涙小管縫合は行わなかった12）．IS法には，蒸留水で洗浄し乾燥したC5Cmg以上の結石が必要なため，最小限を病理検査に提出し残りを成分分析に提出した．手術後より抗菌薬＋消炎鎮痛薬の内服のほかに，オフロキサシン＋トラニスト点眼を行い，全員流涙などの症状は軽減した．手術前検査として，涙.造影，涙道内視鏡検査は行わなかった．涙石症例と涙小管結石症例の年齢比較の統計処理に，対応のないCt検定を用いて検討し，p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．C04,0003,5003,0002,5002,0001,5001,000400波数（cm－1）図1蛋白質型蛋白質型では，波数C1,650CcmC.1の波数にピークを認めた．II結果症例は男性C2例，女性C4例の計C6例で女性が多かった．年齢はC53.83歳で，60歳代がC3例と一番多かった（表1）．涙小管結石の症例は，涙石の症例より有意に高齢だった（表2）．涙小管結石は，蛋白質型がC3例と多く．涙石は蛋白質型とカルシウム型がC1例ずつだった（表2）．涙.炎および涙小管炎は全例治癒した．結石分析では，蛋白質型C4例，カルシウム型C1例，混合型1例を認めた（表1）．蛋白質型では，波数C1,650CcmC.1（図1），1例のカルシウム型ではシュウ酸カルシウムの波数C1,600Ccm.1の波数にピークを認めた（図2）．1例の混合型では蛋白質型と波数C1,100CcmC.1にピークを認めるリン酸カルシウムと類似のピークを認めた（図3）．蛋白質型は，涙小管から530あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018（112）50706040吸光度（％T）吸光度（％T）30402020004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0004004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,000400波数（cm－1）波数（cm－1）図2カルシウム型図3混合型カルシウム型ではシュウ酸カルシウムの波数C1,600CcmC.1波数C1,100CcmC.1にリン酸カルシウムと類似のピークをの波数にピークを認めた．C認めた．CがC3例で涙.からC1例認めた．カルシウム型は涙.からC1例，混合型で涙小管からC1例を認めた（表1）．病理検査については，蛋白質型では，涙小管から摘出した3例全例で放線菌が確認され（図4a），1例は，細菌の感染を認めなかった．カルシウム型でC1例が真菌（図4b），混合型は放線菌疑い（図4c）だった．CIII考察尿管結石の結石成分の分析に，IS法，X線解析法，分光図4病理検査（グラム染色）Ca：蛋白質型Cb：カルシウム型Cc：混合型光度分析法や原子吸光分光法などが知られている9,10）．IS法は，結石の粉末試料に赤外線を照射し，透過光を分光して得られる赤外線吸収スペクトルから結石成分を同定する9,10）．利点は，比較的安価で感度や精度に優れていることで，欠点は，ヒドロキシアパタイトとリン酸水素カルシウムの区別がなくリン酸カルシウムと報告されること，またカーボネートアパタイトが誤って炭酸カルシウムと報告され，またシュウ酸カルシウム一水和物と二水和物の区分は困難である9,10）．C（113）あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018C531X線解析法は未知物質にCX線を照射し，回析が起きる角度と回析強度を調べ，未知物を同定する10）．ほかに分光光度分析法7）や原子吸光分光法8）などがあるが，X線解析法と同様に外注先を検索したが，みつけることはできなかった．研究所，大学レベルでのみ施行可能と考えられる．涙小管結石症例と涙石の症例の年齢を比較すると，涙小管結石の年齢が有意に高いこと，70歳代という点も以前の報告と同様3）だった．また，涙石症例の平均年齢もC50歳代で以前の報告と同様だった3）．Duke-Elderは，涙小管結石の種類は，異物の周囲に沈着したカルシウム，放線菌によるドルーゼの形成，無定形物質のC3種類があると述べられている14）．涙小管結石の成因は放線菌が原因・主成分とされている2.4,12,13）．放線菌が主成分であれば，成分分析で蛋白型を示すと考えられ，筆者らの涙小管結石成分分析でも，蛋白型がC3例，混合型がC1例で，従来の報告同様と考えられた1,2）．岩崎らはC2例が柔らかく，1例が固かったと報告しており，柔らかいC2例は蛋白質型で，固いC1例がカルシウム型もしくは混合型だったと推測している13）．涙石の主成分は，ムコペプチド2）と報告とされ，またほとんどが蛋白質やムコプロテインと報告されている1,7）．これらはCIS分析では蛋白質型に属するものと考えた．また，涙石へのカルシウムの沈着は病理学的には報告されているが，この症例が成分分析でカルシウム型になるかどうかは不明である．今までの報告から涙石では蛋白型が多く認められるはずだが，今回C2症例と少ないため結論は出なかった．さらに症例を集める必要があると考える．体内で形成される他の結石と比較した場合，尿路結石は，カルシウム含有結石がC90％以上占め10），鼻石でも，リン酸カルシウムがC90％以上と報告されている15）．蛋白質が多い涙石や涙小管結石と，尿路結石や鼻石では発症機序が違うと思われた．IS法による成分分析は，少ない結石量で全例施行可能だった．涙小管結石では蛋白質型が多く，従来と同様な結果が得られた．涙石では症例が少なく傾向は不明だった．健康保険の範囲内で行えるCIS法で涙石や涙小管結石の成分分析行うことは十分可能で，従来の報告と同様の結果が得られる可能性が高いと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KominekCP,CDoskarovaCS,CSvangeraCetCal：LacrimalCsacdacryoliths（86Csammples）：chmemicalCandCmineralogicCanalysis.GrafesArchClinExpOphthalmolC252：523-529,C20142）PerryCLJ,CJakobiecCFA,CZakkaCFR：BacterialCandCmuco-peptideCconcretionsCofCtheClacrimalCdrainageCsystem：anCanalysisof30cases.OphthalPlastReconstrSurgC28：126-133,C20123）ReppCDJ,CBurkatCCN,CLucarelliCMJ：LacrimalCexcretorysystemconcretions：canalicularandlacrimalsac.Ophthal-mologyC116：2230-2235,C20094）久保勝文，櫻庭知己，板橋智映子：涙小管炎病因で精査での涙小管結石の病理検査の有用性．眼科手術C21：399-402,C20085）坂上達志，有本秀樹，久保田伸枝：涙.結石のC1例．眼臨C72：1241-1243,C19786）岩崎雄二，陳華岳：停留チューブに形成された涙石を伴う涙.炎のC1例．眼科手術27：607-613,C20147）IlidadelisCE,CKarabataksCV,CSofoniouCM：DacryolithsCinchronicdacryocystitisandtheircomposition（spectrophto-metricanalysis）C.EurJOphthalmolC9：266-268,C19998）IlidadelisCED,CKarabatakisCVE,CSofoniouCMK：DacryolithsinCaCseriesCofCdacryocystorhinostomies：histologicalCandCchemicalanalysis.EurJOphthalmolC16：657-662,C20069）矢野一行，若松英男：赤外・近赤外分光法の臨床医学への応用．真興交易（株）医書出版部，p43-44，200810）山口聡：尿路結石症と臨床検査．生物試料分析C32：200-214,C200911）久保勝文，櫻庭知己：日帰り涙.鼻腔吻合術鼻外法C18例20眼の検討．眼科手術18：283-286,C200512）北田瑞恵，大島浩一：大きな涙小管結石の手術療法．臨眼C60：1313-1316,C200613）岩崎雄二，河野吉喜，宇土一成ほか：涙道内視鏡所見による涙小管炎の結石形成と治療の考察．眼科手術C24：367-371,C201114）Duke-ElderS：Lacrimal,orbitalandpara-orbitaldiseases.In：SystemCofCOphthalmology.CVolC13,CLondon,CHenryCKimpton,Cp768-770,C197415）蔵川涼世，井上博之，石田春彦ほか：鼻腔放線菌による鼻石の一例．日本鼻科学会会誌45：8-11,C2006＊＊＊532あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018（114）