《原著》あたらしい眼科36（6）：830.832，2019c新しい涙点形成パンチの開発高木麻衣＊1,2三村真士＊1,2植木麻理＊1,3佐藤文平＊2池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪回生病院眼科＊3高槻赤十字病院眼科CANewPunchforPunctoplastyMaiTakagi1,2）,MasashiMimura1,2）,MariUeki1,3）,BunpeiSato2）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedCrossHospitalC目的：現代の涙道治療のニーズに合った，安全かつ大きな涙点を形成するためのパンチを開発したので報告する．方法：八重式前.鑷子をベースとして，先端が鋭に設計されたストロークC0.7Cmmで直径C0.2Cmmのパンチを作製した．パンチで涙点の耳側および背側を数回切除し，目標の大きさまで涙点を形成する．涙道手術の際に開発したパンチを用いて涙点を形成し，使用時の患者の痛みや，術者の使用感，涙点の形状などを評価した．結果：大阪医科大学附属病院眼科外来に涙道閉塞で初診，涙道手術を施行した患者C12症例C18眼C31涙点に対し，涙点拡張目的に開発したパンチを使用した．全例でパンチによる涙点形成が可能であり，パンチ後の涙点の異常な形態変化は認めなかった．局所麻酔下での症例で疼痛の訴えはなく，パンチ使用後に誤道形成は認められず，大口径の器具の挿入も容易であった．1カ月後の診察ではC12症例C18眼C31涙点中C10症例C15眼C28涙点で開存を認め，開存していなかった症例はC2回目のパンチ後に良好な涙点開口状態となった．結論：今回開発したパンチは，誤道形成の心配なく安全に大きな涙点を形成できるため有用であると考える．CPurpose：ToCreportCaCnewCandCe.ectiveCpunchCforCcreatingCclinicallyCe.cientClacrimalCpunctaCthatCmeetCtheCdemandsCofClacrimalCexaminationCandCsurgicalCtreatmentCofClacrimalCpuncta.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC9patientsCwhoCpresentedCatCtheCDepartmentCofCOphthalmology,COsakaCMedicalCCollegeCHospital,CTakatsuki-City,CJapancomplainingoflacrimaldrainagesystemobstruction.In13eyes（23lacrimalpuncta）,weperformedpuncto-plastyusingournewlydesignedpunchwithakeentip（0.2Cmmdiameter×0.7Cmmstroke；madefromYAEmul-tipurposeCscissors,CInamiC&CCo.,Ltd.）toCenlargeCtheCpunctumCasCtheC.rstCstepCofClacrimalCdrainageCsurgery.CInCtreatingCeachCpunctum,CweCincisedCitsCtemporalCandCconjunctivalCsidesCseveralCtimes,CuntilCitCwasCsu.cientlyCenlarged.Inallcases,wepostsurgicallyevaluatedthepatients’surgery-relatedpain,thesurgeon’soverallimpres-sionofthesurgicaltechnique,shapeofthelacrimalpunctaandotheraspects.Results：Punctoplastywassuccess-fullyperformedinallpatients,withnosigni.canthistologicalchangeofthepunctapostsurgery.Nopatientsreport-edCpainCunderCtopicalCanesthesia,CandCnoClacrimalCcanaliculusCmalpositioningCoccurred.CMoreover,CotherClacrimalCdevicesCofClargeCdiameterCcouldCbeCinsertedCeasily.CAtC1monthCpostoperatively,C28ofCtheCtreatedC31punctaCwereCfoundCtoCbeCwellCenlarged,CwhileCreobstructionCwasCobservedCinCtheCotherC3puncta,CwhichCthereforeCrequiredCreopeningviaasecondpunctoplasty.Conclusion：TheC.ndingsofthisstudyshowthatournewpunchsafelyande.ectivelyenlargespunctawithoutlacrimalcanaliculusmalpositioning.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：830.832,C2019〕Keywords：涙点形成，涙点形成パンチ，涙点閉塞，涙点狭窄，涙道治療．punctoplasty,punchpunctoplasty,punctalobstruction,punctalstenosis,treatmentforlacrimaldrainagesystem.Cはじめにこれまでわが国では報告されておらず，一般的ではない．現パンチを用いた涙点形成法（punchpunctoplasty：PP）は代の涙道治療では径C1.5Cmmの太い涙管チューブやC18CGサ1960年代より海外で報告されている涙点形成法であるが，ーフローのシースを装着した内視鏡（径C1.3Cmm）を挿入する〔別刷請求先〕高木麻衣：〒532-0003大阪市淀川区宮原C1-6-10大阪回生病院眼科Reprintrequests：MaiTakagi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital,1-6-10Miyahara,Yodogawa-ku,OsakaCity,Osaka532-0003,JAPANC830（126）0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（126）C8300910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1パンチ（a）とその先端（b）図2パンチ前後の涙点の大きさの比較左よりパンチ前，パンチ施行時，パンチC5回後．出血は少量であり，パンチ前は膜性閉鎖していたが，パンチ後は良好に涙点形成されている．ことがあり，以前よりも涙点を大きく拡張する必要がある．しかし，涙点拡張針で大きな涙点を形成するためには涙小管垂直部を超えて水平部深くまで拡張針を挿入しなければならないが，その場合涙小管を損傷するリスクが高くなり，医原性の涙小管閉塞をきたす可能性が出てくる．今回筆者らは現代の涙道治療のニーズに合った大きな涙点を形成でき，かつ涙点形成時の涙小管損傷のリスクを解消するために，新しい涙点形成術用のパンチを開発したので報告する．CI方法1.開発したパンチの構造と涙点形成方法今回開発したパンチは八重式前.鑷子をベースとした柄に，ストロークC0.7Cmmで直径C0.2Cmmのギロチン式パンチで，先端が鋭な四角錐形状になっている（図1）．パンチのストローク部分がC0.7Cmmであるため，平均C1.2Cmmある涙小管垂直部を越え涙小管水平部まで干渉することなく涙点形成が行える．八重式前.鑷子をベースとしているため，掌内で取り回しやすく，360°自由に回転させて切除できる．そのため上下涙点に使用しやすく，少ない力でパンチできる．また，先端を鋭としたことで，涙点狭窄または膜性の涙点閉塞症例にも拡張針を用いずにパンチの先端を挿入することができる．切除断端ができるだけ挫滅しにくいように設計しており，パンチ自体も鋭利に加工し，痛みや出血が少なくなるよう考慮した．4％キシロカイン点眼後，パンチで涙点の耳側壁および背側壁を数回切除することで，調整しながら目標の大きさまで涙点を形成する．また，従来の八重式前.鑷子と同様に滅菌可能である．C2.評.価.方.法大阪医科大学附属病院眼科を受診した涙道閉塞患者に対して涙道手術を行う際に，涙点拡張および涙点形成目的に今回開発したパンチを使用し，その後通常の涙道手術（涙管チューブ挿入術および涙.鼻腔吻合術）を施行した．使用時の患者の痛みや術者の使用感，形成後の涙点の状態を評価した．CII結果2017年C7月.2018年C8月に大阪医科大学附属病院を流涙症にて受診し，涙点狭窄もしくは閉塞を合併した涙道閉塞症と診断されたC12症例C18眼C31涙点に対して，PPを併用した涙道手術を施行した．そのうち涙道チューブ挿入術はC2症例C3眼C6涙点，鼻腔涙.吻合術（鼻内法）はC5症例C7眼C14涙点，涙点形成術のみはC5症例C8眼C11涙点であった．全例で涙点パンチを使用した．点眼麻酔下にて行った手術症例（4症例C6眼C9涙点）では涙点形成時に強い痛みを訴えた患者はいなかった．涙点拡張針による涙点形成を経験している患者のなかにはCPPのほうがより痛みが少ないと主張する者もいた．複数の術者から，涙点の大きさを自由に調整でき，涙小管損傷の危険性を気にすることなく確実に涙点形成できる点で高評価を得た．また，snippunctoplastyによる涙点形成と比較し，PP後の出血は同程度からやや少ないとの評価であった．PP後は涙管チューブや大口径のシース付き涙道内視鏡が容易に挿入できた．通常の径C1Cmmの涙管チューブ挿入（127）あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C831図3パンチで切除した涙点組織およびパンチ後1カ月の涙点組織に挫滅は認められず，パンチ後の涙点の形状はとくに問題を認めない．には3.5回程度，径C1.5Cmmの涙管チューブ挿入の場合はC5.7回程度のパンチが必要であった（図2）．また，全症例で誤道（仮道）形成を認めなかった．涙点パンチを使用した涙点形成術後，涙点の異常な形態変化を認めなかった．もともと涙点に異常がない場合（7症例10眼C20涙点）は，1カ月後およびC6カ月後での涙点の再狭窄および再閉鎖を認めなかった．涙点閉塞を認め涙点形成のみを施行した場合（5症例C8眼C11涙点）は，1カ月後の診察時にC3症例C5眼8涙点で開存しており，残りC2症例3眼C3涙点は閉塞をきたしていた．閉塞したC3涙点に対し再度パンチによる涙点形成を施行したところ，2涙点でC1カ月後も開存したままであった．CIII考察今回開発したパンチは自由に涙点の大きさを調整でき，また，誤道を形成することなく安全に涙点形成できるため，涙道検査および涙道手術に有用であると考える．PPはC1967年にCHughesらが最初にCclipCprocedureとして報告しており1），約C84％（63例中C53例）でC1回目の施術で，残りC10例のうちC6例ではC2回目で寛解を得たと報告している．その後C1991年にCEldelstenらがCKellyCpunchを改良したCReisspunctualCpunchによる涙点形成を報告し2,3），95％（38例中C36例）で涙点開口，92％で症状が消失したとしている．また，涙点の再閉塞リスクが低く，漏斗状になることで涙液が流れやすくなると報告している．2017年にはWongらもCKellypunchを用いた涙点形成法を報告しており4），94％で涙点開口，92％で症状が消失したとしている．今回開発したパンチでは約C90％の症例（31涙点中C28涙点）がC1度目のCPPで涙点は開存し，2回目の成功例を含めると97％（31涙点中C30涙点）が開存，流涙などの症状も改善したこれまでの既報では涙点拡張針で涙点を拡張したのちにパンチを使用していたため，涙点拡張針での誤道形成の可能性は依然として残っていた．今回開発したパンチによる涙点形成では，涙点拡張針による誤道形成の可能性がないため，涙道手術初学者に対してはとくに有用であると考える．涙点拡張針を用いた涙点拡張時に涙点の鼻側壁が裂傷を起こす“チーズワイヤリング”が起こることもあるが，今回のパンチでは涙点耳側および背側を切除するため，涙点鼻側を温存でき，チーズワイヤリングを予防できると考えられた．また，PP時に切除した組織を精査すると断端は挫滅がなく，この新しいパンチによる操作は組織侵襲が低いと示唆された（図3）．一度目の涙点形成後再閉塞をきたしたC3涙点では，初回涙点形成時はパンチの先端がかなり鋭なため閉塞部も容易に穿破でき，いずれもパンチ直後は良好な涙点拡張を得られた．しかし，術後C1カ月後には閉塞しており，パンチだけでは持続的な涙点拡張は得られなかった．そのため再度パンチを用いて涙点形成を施行したところ，3涙点中C2涙点ではC1カ月後でも涙点は開存したままで，患者本人の症状も消失しており，良好であった．2回目のCPPであったため成功率が上昇した可能性が考えられるが，難治性の涙点再閉塞症例にはパンチ後に何らかのスペイサーを挿入するか，またはパンチによる涙点切除部位を工夫する必要があると考えた．今後さらに難治性の涙点閉塞症例を収集し，どの方法が効果的に涙点開口を維持できるか検討していく．今回開発したパンチは，誤道形成の心配なく安全に大きな涙点を形成でき，涙点が閉鎖していても使用できるため有用であると考える．また，患者が感じる痛みも少なく，涙点拡張針と比較し遜色ないと考える．おわりに今回開発した涙点形成パンチは，誤道形成の心配なく安全に大きく涙点を形成でき，涙点が閉鎖していても有効であるため，あらゆる術者が涙道手術を行う場合に有用であると考える．この新しい涙点形成パンチを用いたCPPは，患者の痛みも少なく今後の涙道検査および手術の際に役に立つと考える．文献1）HughesCWL,CMarisCSG：ACclipCprocedureCforCstenosisCandCeversionCofCtheClacrimalCpunctum.CTransCAmCAcadCOphthalmolOtolaryngolC71：653-655,C19672）EdelsteinCJP,CReissG：IntroducingCtheCReissCpunctalCpunch.ArchOphthalmolC109：1310,C19913）EdelsteinCJ,CReissG：TheCwedgeCpunctoplastyCforCtreat-mentCofCpunctalCstenosis.COphthalmicCSurg,C23：818-821,C19924）WongCES,CLiCEY,CYuenHK：Long-termCoutcomesCofCpunchpunctoplastywithKellypunchandreviewoflitera-ture.EyeC31：560-565,C2017（128）