あたらしい眼科

《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1309.1313，2017c涙道内視鏡洗浄滅菌方法の検討髙嶌祐布子＊1加藤久美子＊1天満有美帆＊1中村明子＊1新居晶恵＊2奥成子＊3田辺正樹＊2近藤峰生＊1＊1三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室＊2三重大学医学部附属病院医療安全・感染管理部＊3三重大学医学部附属病院中央材料部CAssessmentofWashingandDisinfectionTechniquesonSterilityofDacryoendoscopesYukoTakashima1）,KumikoKato1）,YumihoTenma1）,AkikoNakamura1）,AkieArai2）,NarikoOku3）,MasakiTanabe2）andMineoKondo1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofPatientSafetyandInfectionControl,MieUniversityHospital,3）DepartmentofCentralSterileSupply,MieUniversityHospital目的：抜去後の涙管チューブおよびガス滅菌後の涙道内視鏡からCCandidaCpalapsilosis（C.Cpalapsilosis）が培養され，涙道内視鏡を介した感染が疑われたことをきっかけに涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善したので報告する．対象および方法：対象はC2014年C9月.2015年C7月に三重大学医学部附属病院にて涙道内視鏡（ファイバーテックCR）を用いて涙道を開放した後，涙管チューブを挿入した患者C32名C32側（男性C5名，女性C27名，平均年齢C69.0歳）．術前に結膜.，鼻腔の培養検査を行い，2カ月後にチューブ抜去し，結膜.，鼻腔，涙管チューブの培養検査を行った．涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善，その後涙道内視鏡を用いて涙管チューブを挿入した患者C19名C19側（男性C4名，女性C15名，平均年齢C74.7歳）において，同様に涙管チューブの培養および術前術後の結膜.，鼻腔の培養検査を行った．結果：涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善する前では，13例の涙管チューブからCC.Cpalapsilosisが検出された．涙道内視鏡を介した感染が疑われたため，涙道内視鏡の培養検査を行ったところ，涙道内視鏡内のチャンネルからCC.Cpalapsilo-sisが培養された．涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善した後では，涙管チューブの培養検査においてCC.Cpalapsilosisの集簇は認められなくなった．結論：涙道内視鏡を介した感染を防ぐため，涙道内視鏡を適切に洗浄滅菌する必要があると考えられた．CPurpose：Toassessthee.ectofwashinganddisinfectiontechniquesondacryoendoscopesterility.Methods：CThirty-twoeyeswithlacrimalobstructionweretreatedbytheinsertionoflacrimalstentswithadacryoendoscope（FibertecR）.Wedeterminedthetypesofmicroorganismsinthefornixandnasalmucosabeforeandat2monthsaftertheprocedures.Wealsoculturedremovedlacrimalstents.Wechangedtheproceduresforwashingdacryoen-doscopesCbecauseCweCsuspectedCthatCtheyCwereCcontaminated.CAfterCtheCmodi.cation,C19CeyesCwithClacrimalCobstructionweretreatedandexaminedbythesamemethods.Results：Candidaparapsilosis（C.parapsilosis）wasdetectedin13stentsandin2dacryoendoscopes.Aftermodi.cationofthedacryoendoscopewashingtechniques,nomicroorganismsCwereCdetectedCinCdacryoendoscopeCcultures,CandCtheCrateCofCC.CparapsilosisCdetectionCinClacrimalCstentswassigni.cantlydecreased.Conclusion：Itisnecessarytodetermineguidelinesforwashinganddisinfect-ingdacryoendoscopes,soastopreventinfectionsbythedevice.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1309.1313,C2017〕Keywords：涙道内視鏡，涙管チューブ，洗浄，滅菌．dacryoendoscope,lacrimalstent,washing,disinfection.はじめに洗浄されず汚染が残存した内視鏡を使用したことが原因で，消化器内視鏡や気管支鏡に代表される内視鏡は，診断や治全身性の感染症を発症したという報告が散見される1.3）．涙療の手段として広く用いられている．しかしながら，適切に道内視鏡は他の内視鏡同様に，患者の体内に挿入するもので〔別刷請求先〕加藤久美子：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：KumikoKato,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174CEdobashi,Tsu-shi,Mie514-8507,JAPANあり，涙道内視鏡を介した感染が起こる可能性がある．消化管内視鏡，気管支鏡に関しては洗浄・滅菌あるいは消毒に関するガイドライン4,5）が存在するが，涙道内視鏡にはまだガイドラインが存在しない．今回筆者らは，涙管チューブから特定の真菌が続けて培養されたことをきっかけに，涙道内視鏡の洗浄・滅菌に関する問題が明らかになり，洗浄・滅菌方法を改善し，効果が得られたので報告する．CI対象および方法三重大学医学部附属病院（以下，当院）においてC2014年C9月.2015年C7月に涙道内視鏡（ファイバーテックCR）を用いて涙道を開放し，涙管チューブを挿入した患者C32名C32側（男性C5名，女性C27名，平均年齢C69歳）を対象とした．術前に結膜.，鼻腔の培養検査を行い，チューブ留置中は抗生物質点眼と低濃度ステロイド点眼を使用し，2週間にC1度涙.洗浄を行った．2カ月後にチューブを抜去し，結膜.，鼻腔，涙管チューブの培養検査を行った．その後，涙道内視鏡の洗浄・滅菌方法を改変し，2015年C10月.2016年C3月に涙道内視鏡を用いて涙道を開放し，涙管チューブを挿入できた患者C19例C19側（男性C4名，女性C15名，平均年齢C74.7歳）でも，抜去した涙管チューブの培養検査および術前術後の結膜.，鼻腔の培養検査を行った．涙道内視鏡の洗浄・滅菌方法について述べる．2015年C8月までは洗浄を外来で行い，中央材料部でCEOG滅菌を行った．外来で内視鏡使用後，10分以内に水道水C20Cml，蛋白除去剤（ピュアセーフCR）5Cml，さらに水道水C20Cmlを水チャンネルに通水し，送気を行い，内視鏡購入時に付属していたプラスチックケースに入れて中央材料部に搬送した．中央材料部では洗浄は行わず，プラスチックケースのままCEOG滅菌を行った．2015年C10月以降は，外来で内視鏡使用後，10分以内に蒸留水で湿らせたガーゼで内視鏡を清拭し，蒸留水外来ガーゼ清拭滅菌蒸留水20ml通水30分以内酵素洗浄剤60ml送液酵素洗浄剤浸漬（5分）中央材料部滅菌蒸留水60ml通水60ml送気エタノール3ml送液30ml送気EOG滅菌3.5時間図1涙道内視鏡の洗浄・滅菌に関するフローチャートメーカー推奨の酵素洗浄剤は，サイデックスプラスC283.5％液Rあるいはディスオーパ消毒液C0.55％CRである．20Cmlで水チャンネルをフラッシュした後，ビニール袋に入れてC30分以内に中央材料部に搬送した．中央材料部において，直ちに酵素洗浄剤（サイデザイムCR）を含ませたガーゼで内視鏡を清拭し，酵素洗浄剤C60Cmlを送液，内視鏡を酵素洗浄剤にC5分間浸漬し，蒸留水C60Cmlを送水した．同じシリンジでC60Cml以上送気し，内視鏡先端から水分が出なくなったことを確認した．その後無水エタノールC3Cmlを送液，再度C30Cml送気し，内視鏡全体の水分をガーゼで清拭したうえで，プラスチック製のカゴに入れてC3.5時間CEOG滅菌を行った（図1）．CII結果涙道内視鏡の洗浄・滅菌方法改変前では，抜去した涙管チューブC32例中，Candidapalapsilosis（以下，C.parapsilo-sis）がC13例で培養された（図2a）．結膜.の培養検査では，術後においてC2例でCC.parapsilosisが培養された．鼻腔の培養検査では，術前，術後ともにCC.parapsilosisが培養された症例はなかった（図3）．C.Cparapsilosisが原因と考えられる局所および全身の感染症状は認められなかった．C.Cparapsilosisは鼻腔内の培養検査では検出されにくい菌種であるため6），涙道内視鏡を介した感染が疑われ，洗浄・ガス滅菌後の涙道内視鏡の水チャンネル，ハンドピース先端，内視鏡ケース内の培養検査を行った．3本の内視鏡のうちC2本の水チャンネルからCC.parapsilosisが培養された．ハンドピース先端および内視鏡ケースからは菌は検出されなかった．原因を精査するためCC.parapsilosisが培養された涙道内視鏡C2本を含めた合計C3本をファイバーテック社で検査した．使用開始から約C3年が経過した涙道内視鏡先端部の水チャンネルの汚れは著しく，メーカーで洗浄を行ったが完全に汚れを除去することができなかった（図4a,b）．一方，使用開始から約C4カ月の涙道内視鏡の先端部には，水チャンネルを含めほとんど汚れは付着していなかった（図4c）．abC.palapsilosis培養陰性11％培養陰性5％n＝32Cn＝19C図2涙道内視鏡洗浄方法改変前・後の涙管チューブ培養結果aは改変前，bは改変後．CNS：CoagulaseCnegativeCstaphylo-coccus.CC.palapsilosis：Candidapalapsilosis.C結膜.術前C.palapsilosis6％術後その他6％CNS/C鼻腔術前培養陰性術後培養陰性13％13％図3涙道内視鏡洗浄方法改変前の結膜.，鼻腔内の培養結果CNS：Coagulasenegativestaphylococcus.CC.palapsilosis：Candidapalapsilosis.abc洗浄・払拭前洗浄・払拭後図4内視鏡先端部拡大写真（上段が洗浄前，下段が洗浄後）Ca,b：使用開始から約C3年経過した内視鏡．Cc：使用開始後約C4カ月の内視鏡．Ca,bは水チャンネルの汚れの付着が著しく，洗浄しても汚れは取りきれなかった．Ccは汚れの付着が少なかった．＊は水チャンネル，#はレンズ．C当院の医療安全・感染管理部および中央材料部と相談のう検出されなくなり，抜去した涙管チューブC19例の培養結果え，涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改変した．その後，涙管では，C.CpalapsilosisがC2例検出されたものの，洗浄法改良チューブ挿入術に使用した涙道内視鏡からCC.Cpalapsilosisは前と比較してCC.Cpalapsilosisは有意に減少していた（p＝0.02，結膜.術前C.palapsilosis5％術後CNS/CCorynebacteriumsp.26％C鼻腔その他5％C術前術後図5涙道内視鏡洗浄方法改変後の結膜.，鼻腔内の培養結果CNS：Coagulasenegativestaphylococcus.CC.palapsilosis：Candidapalapsilosis.c2検定）（図2b）．結膜.では，術後にCC.Cpalapsilosisが1例認められたが，鼻腔では，術前術後ともにCC.Cparapsilosisが培養された症例は認められなかった（図5）．また，術後の菌の検出率に関しては，滅菌・洗浄法改良前は結膜.C25％（8/32），鼻腔C100％（32/32），涙管チューブC93.8％（30/32）で，改良後は結膜.C52.6％（10/19），鼻腔C94.7％（18/19），涙管チューブC94.7％（18/19）であった．CIII考按涙道の閉塞病変に対して涙道内視鏡を用いて治療する考え方はC1979年のCCohen7）から始まり，その後もさまざまな涙道内視鏡による治療の報告がなされており，わが国では涙道内視鏡を用いた涙管チューブ挿入術が導入されて十数年が経過した8）．消化管内視鏡や気管支鏡に代表される内視鏡は，体腔内に挿入され，直接粘液や血液と接触するため，高レベルの汚染を受ける9）．小林10）は消毒あるいは滅菌は，有機物が付着したまま行うとその効果が著しく減弱すると報告しており，不適切な方法で洗浄された消化管内視鏡や気管支鏡を使用すれば，内視鏡を介した感染は必発である．内視鏡を介した感染症発症を機に1.3），海外で，またわが国でも消化器内視鏡，気管支鏡の洗浄滅菌方法のガイドラインが制定された4,5）．しかしながら涙道内視鏡の洗浄・滅菌ガイドラインはいまだ存在しない．以前の当院での涙道内視鏡洗浄滅菌方法は，涙道内視鏡使用後，外来看護師によりチャンネル内を蛋白除去剤，水道水でフラッシュして送気，そして中央材料部でCEOG滅菌を行っていた．しかしながら，添付文書で推奨された洗浄方法ではなかったため，内視鏡に付着した有機物を十分に除去することができていなかったのではないかと考えられた．また，100％エタノールの送液も行っておらず，水チャンネル内が十分に乾燥されず，エチレンオキサイドガスが十分に通らなかった可能性も考えられた．これらが原因となり，涙道内視鏡にCC.Cpalapsilosisが残存し，涙道内視鏡を介した涙管チューブ汚染が起こったものと考えられた．このため，当院では涙道内視鏡使用直後，血液などの有機物が乾燥する前にハンドピースに付着した血液などをガーゼで除去し，水チャンネル内を蒸留水でフラッシュした．さらに，中央材料部でCEOG滅菌を行う前に，添付文書どおりに酵素洗浄剤を用いてハンドピース，水チャンネル内を洗浄して有機物の除去に努め，またエタノールを送液，その後送気することで水チャンネル内を完全に乾燥させエチレンオキサイドガスが通過しやすいようにした．プラスチックケースはエチレンオキサイドガスが通過しない可能性があるため，内視鏡はプラスチック製のカゴに入れてCEOG滅菌を行った．また，洗浄・滅菌が適切に行われていることを確認するために，定期的に涙道内視鏡の培養検査を行っているが，現在のところCC.Cparapsilosisを含め菌の検出は認められていない．なお，全長わずかC13.5Ccmの涙道内視鏡の水チャンネルではあるが，内径はわずかにC0.3Cmmであり，添付文書どおりに洗浄剤と蒸留水各C60Cmlを通水するには想像以上の手間と時間を必要とし，当院ではC1本の涙道内視鏡を洗浄するのに約30分を要する．現在の洗浄方法を簡易化することが可能かどうか，洗浄方法を自動化することが可能かどうかを含め改善が期待される．涙管チューブの培養検査の菌検出率に関しては，寺西ら11）はC71％，大場ら12）はC72.8％，高橋ら13）はC97.1％と報告しており，筆者らの結果は高橋ら13）の報告と同じく，菌の検出率は高かった．寺西ら11），大場ら12）はCNST（ヌンチャク型シリコーンチューブ）を使用したのに対し，高橋ら13）はCPFカテーテルR（ポリウレタン製）を，筆者らはラクリファーストR（SIBT（スチレン・イソブチレン・スチレン共重合体）とポリウレタンの混合樹脂製）を使用したが，親水性が高いポリウレタン製チューブには細菌が付着しやすく，高橋ら13）や，筆者らの報告で菌検出率が高かったのは，涙管チューブの素材の差によるものではないかと考えられた．検出された菌種に関しては，寺西ら11），大場ら12）はCCoryneCbacteriumspp.とCCoagulaseCnegativeCstaphylococcus（CNS）がC58.62％であったと報告しており，これは筆者らの内視鏡洗浄方法改変後のチューブ培養結果と同様の結果であった（図2b）．今回，筆者らは涙道内視鏡の不適切な洗浄滅菌方法が原因で発生した，涙管チューブの汚染について報告した．涙道内視鏡を用いて診療する医師は，内視鏡を介した感染症発生を防ぐために，涙道内視鏡の洗浄・滅菌のそれぞれの工程の目的を理解し，遵守しなければならない．また，涙道内視鏡の洗浄・滅菌に問題がないか確認するために，定期的に涙道内視鏡の培養検査を行い，さらなる安全性の確保に努めなければならないと考えた．わが国において涙道内視鏡は涙道診療に必須の機械となっており，安全に涙道内視鏡検査を行うため，涙道内視鏡の洗浄，消毒・滅菌に関するガイドラインの作成が必要であると考えられた．利益相反：近藤峰生（カテゴリーCF：ノバルティスファーマ株式会社）文献1）AllenJI,AllenMO,OlsonMMetal：Pseudomonasinfec-tionofthebiliarysystemresultingfromuseofacontami-nateendoscope.GastroenterologyC92：759-763,C19872）SlinivasanCA,CWolfendenCLL,CSongCXCetCal：AnCoutbreakCofCPseudomonasCaeruginosaCinfectionsCassociatedCwithC.exiblebronchoscopes.NEnglJMed16：221-227,C20033）日本消化器内視鏡学会消毒委員会：消化器内視鏡検査とCB型肝炎ウイルス（HBV）感染の関連について（第C1報）．CGastroenterolEndoscC27：2727-2733,C19854）赤松泰次，石原立，佐藤公ほか：消化器内視鏡の感染制御に関するソサエティ実践ガイド．GastroenterolCEndoscC56：89-107,C20145）浅野文祐，大崎能伸，藤野昇三ほか：手引書─呼吸器内視鏡診療を安全に行うために．気管支学35：1-48,C20136）山口英世：真菌症の疫学と感染機序．病原真菌と真菌症，改訂C4版，p160，南山堂，20077）CohenCSW,CPrescottCR,CShermanCMCetCal：Dacryoscopy.COpthalmicSurg10：57-63,C19798）鈴木亨：内視鏡を用いた涙道手術（涙道内視鏡手術）．眼科手術41：485-491,C20039）RutalaWA,WeberDJ：Reprocessingendoscopes：UnitedStatesperspective.JHospInfect56：527-539,C200410）小林寛伊編：医療現場における滅菌保証のガイドライン2015．一般社団法人日本医療機器学会，201511）寺西千尋，高木史子，森秀夫：涙道留置ヌンチャク型シリコーンチューブの菌検査．臨眼53：1343-1346,C199912）大場久美子，高木郁江：涙小管閉塞に挿入・留置したヌンチャク型シリコーンチューブからの菌検出率と留置期間について．眼科手術21：269-271,C200813）高橋直巳，鎌尾知行，白石敦：涙管チューブ挿入術の術後成績と抜去時涙管チューブ培養菌種の検討．眼科手術C29：323-327,C2016＊＊＊

《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（8）：1206?1208，2016c涙小管断裂の断裂部位に関する治療成績佐久間雅史廣瀬浩士鶴田奈津子田口裕隆伊藤和彦服部友洋久保田敏信国立病院機構名古屋医療センター眼科TreatmentOutcomeofCanalicularLacerationwithRespecttoCanalicularTearSiteMasashiSakuma,HiroshiHirose,NatsukoTsuruta,HirotakaTaguchi,KazuhikoIto,TomohiroHattoriandToshinobuKubotaDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganization,NagoyaMedicalCenter目的：涙小管断裂の治療成績を涙小管断裂部位に基づき検討すること．方法：2009年9月?2015年1月に，名古屋医療センター眼科において涙小管断裂と診断され，手術を施行した26例を対象とした．涙点から断裂部位までの距離により，断裂部位が浅い群（14例）と，断裂部位が深い群（12例）に分類し治療成績を検討した．結果：成功率は，全体：22/26（85％），断裂部位の浅い群：12/14（86％），断裂部位の深い群：10/12（83％）であった．考按：涙小管再建術の治療成績と涙小管断裂の部位の間に，明らかな関連はみられなかった．手術にて涙小管断端を正確に同定し縫合すれば，断裂部位は術後結果に大きく影響しないと考えられた．Purpose：Toevaluatethetreatmentoutcomeofcanalicularlacerationwithrespecttothecanaliculartearsite.Methods：Wereviewed26patientsdiagnosedwithcanalicularlacerationwhounderwentreconstructionsurgeryinourhospitalfromSeptember2009toJanuary2015.Weexaminedtreatmentoutcomesbyclassifyingpatientsintotwogroups,basedonthedistancefromlacrimalpunctumtocanaliculartearsite：superficialteargroup（14patients）anddeepteargroup（12patients）.Results：Thesuccessrateswereasfollows：allpatients：85％（22/26）；superficialteargroup：86％（12/14）anddeepteargroup：83％（10/12）.Conclusion：Noclearrelationshipwasobservedbetweencanalicularreconstructionoutcomeandcanaliculartearsite.Itappearsthatwhenthecanalicularstumpsareaccuratelyidentifiedandsuturedduringsurgery,thetearsitedoesnothavesignificantcorrelationwithpostoperativeresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1206?1208,2016〕Keywords：涙小管断裂，断裂部位，涙管チューブ，ホルネル筋．canalicularlaceration,tearsite,lacrimaltube,Horner’smuscle.はじめに涙小管断裂は，眼瞼の内眼角付近の外傷により生じる．一般的に，性別は男性で，部位は下眼瞼で頻度が高く，鋭的外傷より鈍的外傷が原因となることが多い1～4）．鈍的外傷では殴打やボールなどによるものが多く，鋭的外傷では，金属片やガラス片などによるものが多い2,3）．涙小管は，上下涙点より垂直部・水平部を経て総涙小管につながり，内総涙点より涙?に開口する涙道の一部であるとともに，涙液のポンプ機能にも関与している．そのため，涙小管断裂は適切な治療を行わなければ，流涙症を引き起こすことがある．治療は観血的な再建法であり，断裂涙小管の断端の同定を行い，涙管チューブを挿入し，断端と周囲組織を縫合する．受傷部位により治療の難易度が異なるため，一次医療機関で涙小管断端が発見できず，涙小管の再建をせずに眼瞼の縫合のみで経過観察されることもある5）．筆者らは，涙小管断裂患者に対する涙小管再建術の治療成績と，涙小管断裂の部位についてretrospectiveに検討した．I方法症例は，2009年9月?2015年1月に，名古屋医療センター眼科にて涙小管断裂と診断され，手術を施行した26例であり，性別は男性が22例，女性が4例で，受傷時年齢は1～91歳（平均43.2歳）であった．受傷側は右側が10例，左側が16例で，上下側が4例，上側が3例，下側が19例であった．受傷原因は，鈍的外傷が21例，鋭的外傷が5例であり，重篤な合併症としては，眼球破裂が1例，眼窩壁骨折が3例であった．二重断裂は認めなかった．受傷から手術までの期間は，受傷当日から32日（平均3.1日）であった．手術は全身麻酔が7例，局所麻酔が19例で，局所麻酔では全例にて滑車下神経ブロックを施行した．はじめに涙点よりブジーを挿入し，涙点から断裂部位までの距離を計測した．涙小管の長さがおよそ10mmであるため，5mm以下を断裂部位が浅い群，5mm以上を断裂部位が深い群と2群に分類した．浅い群が14例（53.9％），深い群が12例（46.1％）であった．つぎに，牽引糸（multipletractionsuture：MTS）6）や釣針型開創鈎などを用いて術野を可能な限り展開し，止血を行い，涙小管の鼻側断端を同定した（図1）．受傷32日後に手術を施行した症例では，組織の瘢痕化により，断端の同定が困難であったため，涙?切開を行い，涙?より粘弾性物質（ビスコートR0.5眼粘弾剤）0.2mlほどを注入し，逆行性に涙小管断端を同定した．断裂涙小管の涙点側断端と鼻側断端を確認後，シリコーンチューブ（ヌンチャク型シリコンチューブR，PFカテーテルR：ショートtype）を挿入し，涙小管断端同士を10-0ナイロン糸にて1～3針縫合した．裂傷した眼瞼は外前方に偏移していることが多いため，Horner筋や眼輪筋などの再建を含め，全例必要な限り，7-0ナイロン糸にて，軟部組織，皮膚の縫合も行った．術後療法として，瘢痕抑制薬物は使用しなかった．挿入した涙管チューブは術後3週間?4カ月（平均1.9カ月）後に抜去した．術後結果は，涙管チューブの抜去後に通水テストの結果で判定した．II結果26症例の治療成績を表1に示す．受傷側は，断裂部位が浅い群では，上側が2例，下側が12例，上下側が0例で，断裂部位が深い群では，上側が1例，下側が7例，上下側が4例であった．成功例（成功率）は，断裂部位の浅い群にて12例（83％），断裂部位の深い群にて10例（86％），全体で22例（85％）であった．成功率と断裂部位に明らかな関連はみられなかった．再閉塞例は，断裂部位が浅い群（2例）では，下側が2例で，断裂部位が深い群（2例）では，下側が1例，上下側が1例であった．手術時間は，成功例で平均60.3分，再閉塞例で平均91.5分であった．また，受傷から手術までの日数は，成功例で平均3.2日，再閉塞例で平均2,7日であった．III考按杉田らは，受傷後10日前後までが，良好な治療結果が期待できる積極的な手術治療の適応期間であるが，受傷3週間以降では，組織の瘢痕化により予後不良であると報告し3），笛田らは，受傷後23日前後までは新鮮例として成功率は低下しないと報告している1）．また，佐藤らは，受傷後1週間で治癒率が低下し，受傷後1カ月以上で組織が瘢痕化することを報告しているが2），今回筆者らは，受傷後12日，32日の症例ともに良好な結果を得ることができた．今回の検討では，成功率と断裂部位に明らかな関連はみられなかった．また，最近の国内文献に認められた涙小管断裂の治療成績と比較しても，良好な結果が得られた（表2）．これらより，今回の検討では，涙小管断端を正確に同定し縫合することが重要であり，断裂部位は術後結果に大きく関連していないと考えられた．今後さらに症例を増加して検討する必要があると思われた．今回再閉塞した症例は4例で，1例に流涙症を認めた．再閉塞した4例の特徴としては，出血や外傷による組織の挫滅が強く（眼窩壁骨折が1例，眼球破裂が1例），手術時間が長くなったもの（2例が120分以上）が認められた．受傷から手術までの平均期間は成功例（3.2日）が閉塞例（2.7日）より長く，組織の瘢痕化などの明らかな影響は認めなかった．また，断裂部位，涙管チューブの抜去までの期間などにも明らかな関連は認めなかった．流涙症を認めた1例では，今後，涙小管涙?鼻腔吻合術，Jonestube挿入術も検討している．鼻側の涙小管断端の同定が困難な場合，健側の涙小管よりブジーを挿入したり，正常側の涙点や，涙?より粘弾性物質を注入して逆行性に露出点を探索した．粘弾性物質を使用することで，術野の視認性を阻害することなく，虚脱した涙小管断端の管空スペースを再現・維持することができた9）．涙小管はHorner筋により内後方に牽引されているため10），断裂部位が深いほど，鼻側の涙小管断端は，想定より深部方向で同定されることが多い．また，鈍的外傷に伴う涙小管断裂では，鋭的外傷によるものと比べ，断端が斜めで不整なことが多いため，周囲の組織をより十分に縫合する必要があると報告されている11）．涙小管断端が深部で十分な縫合が必要な場合，涙小管断端同士を先に縫合してしまうと，周囲の組織の縫合が困難になることが多いため，筆者らは，先に深部の組織に糸だけかけておき，涙小管断端の縫合後に，その糸を絞めることにより，涙小管断端と周囲組織の縫合をより強固にしている．涙小管が再建できても，眼瞼外反や，眼瞼の水平方向の緊張の低下により，流涙を生じることがあるため，外前方に偏移した眼瞼を内後方に戻し，Horner筋，眼輪筋，内眼角靭帯などを再建し，軟部組織を縫合することにより，涙小管の導管機構および眼瞼も可能な限り再建するべきである（図2）．IV結語今回筆者らは，涙小管断裂患者に対する涙小管再建術について良好な結果を得た．涙小管再建術の治療成績と涙小管断裂の部位について，明らかな関連はみられなかった．涙小管断端を正確に同定し縫合すれば，断裂部位は術後結果に大きく関連しないと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）笛田孝明，武田啓治：涙小管断裂再建術の成績に及ぼす因子の検討．眼臨8：1147-1149,19992）佐藤浩介，河井克仁：チューブ留置による涙小管断裂再建術80例．日眼会誌106：83-88,20023）杉田真一，大江雅子，木下太賀：外傷性涙小管断裂の手術時期と治療結果に関する検討．眼科手術19：575-578,20064）宮久保純子，岩崎明美：外傷性涙小管断裂．眼科52：1019-1924,20105）廣瀬浩士：外傷性涙小管断裂の治療について教えてください．あたらしい眼科30：210-212,20136）KurihashiK：Canalicularreconstructionfordifficultcases.Ophthalmologica209：27-36,19957）木内裕美子，黒田輝仁，小森秀樹ほか：外傷性涙小管断裂の検討．眼科手術11：121-124,19988）岡田宇広，松村一，田中浩二ほか：涙小管断裂の手術時間に関する検討．日本頭蓋顎顔面外科学会誌24：202-207,20099）矢部比呂夫：粘弾性物資値を用いる涙小管断裂再建術．臨眼50：1596-1597,199610）KakizakiH,ZakoM,MiyaishiOetal：ThelacrimalcanaliculusandsacborderedbytheHorner’smuscleformthefunctionallacrimaldrainagesystem.Ophthalmology112：710-716,200511）西尾佳晃：涙小管断裂．眼科47：1307-1312,2005〔別刷請求先〕佐久間雅史：〒460-0001愛知県名古屋市中区三の丸4丁目1番1号国立病院機構名古屋医療センター眼科Reprintrequests：MasashiSakuma,DepartmentofOphthalmology,NagoyaMedicalCenter,4-1-1Sannomaru,Naka-ku,Nagoya460-0001,JAPAN192100-61810/あ16た/図1術中所見釣針型開創鈎を用いて，術野を可能な限り展開した．表1断裂部位による治療成績表2最近の国内文献にみられた涙小管断裂の治療成績（125）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161207図2左下側涙小管断裂（75歳，男性）全身麻酔にて，涙小管再建術および可能な限り眼瞼の再建も施行した．1208あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016